Mia Furebring 11 maj 2011Mia Furebring 11 maj 2011Infektionskliniken Infektionskliniken

Hur handlägger vi bäst Hur handlägger vi bäst patienter med svår patienter med svår

sepsis/septisk chock sepsis/septisk chock eller meningit ?eller meningit ?

Fall Fall

17-årig flicka, tidigare väsentligen frisk. Insjuknade med smärtor i 17-årig flicka, tidigare väsentligen frisk. Insjuknade med smärtor i benen vid 19-tiden. Kl 22 frossa och feber. Under natten benen vid 19-tiden. Kl 22 frossa och feber. Under natten tilltagande smärtor i kroppen och kräkningar. Framför allt ont i hö tilltagande smärtor i kroppen och kräkningar. Framför allt ont i hö ben.ben.

Inkommer till barnakuten ca kl 6. I sjuksköterskeanteckning från Inkommer till barnakuten ca kl 6. I sjuksköterskeanteckning från ankomst:ankomst:BT 100/48, puls 122, temp 40,8 och saturation 97%.BT 100/48, puls 122, temp 40,8 och saturation 97%.

Status i intagningsjournal: Status i intagningsjournal: Högfebril och lite orolig men helt adekvat. Rodnad i svalg, går lite Högfebril och lite orolig men helt adekvat. Rodnad i svalg, går lite vingligt, stramar över m.quadriceps hö men inspektion av ben ua.vingligt, stramar över m.quadriceps hö men inspektion av ben ua.

Fall Fall

PBD: Möjligen influensa, flickan förefaller inte allvarligt sjuk. PBD: Möjligen influensa, flickan förefaller inte allvarligt sjuk. Kvarstannar och får dropp och ny observation om några timmar Kvarstannar och får dropp och ny observation om några timmar av pågående jour.av pågående jour.

Lab kl 6.18: CRP 49, TPK 91 och LPK 2,1.Lab kl 6.18: CRP 49, TPK 91 och LPK 2,1.

Fall Fall Vid toalettbesök vid lunchtid ser mamma att hon har fått prickar Vid toalettbesök vid lunchtid ser mamma att hon har fått prickar på kroppen och armarna och hämtar ansvarig sjuksköterska som på kroppen och armarna och hämtar ansvarig sjuksköterska som direkt larmar jourläkare. direkt larmar jourläkare. Konstateras att patienten har utbredda petekier och echymoser. Konstateras att patienten har utbredda petekier och echymoser. Tas omgående till CIVA kl 12.50. Tas omgående till CIVA kl 12.50.

Ankomststatus på CIVA:Ankomststatus på CIVA:Syst BT 75 och puls 125. Varm om händer, sval om tårna. Helt Syst BT 75 och puls 125. Varm om händer, sval om tårna. Helt vaken. God syrsättning med 60% mask. vaken. God syrsättning med 60% mask.

Lab kl 12.55: Lab kl 12.55: CRP 84 (49) , LPK 0,9 (2,1)CRP 84 (49) , LPK 0,9 (2,1)TPK 23 (91), INR 1,6, APT-tid 130, D-dimerer >20TPK 23 (91), INR 1,6, APT-tid 130, D-dimerer >20Antitrombin 43Antitrombin 43kreatinin 203kreatinin 203

Artärgas: pH 7,41, BE -7,6, pCOArtärgas: pH 7,41, BE -7,6, pCO22 3,4, laktat 5,0 3,4, laktat 5,0

Fall Fall

Behandlas med Claforan, Nebcina och plasmaferes.Behandlas med Claforan, Nebcina och plasmaferes.

Under närmsta timmarna snabb progress av purpura och Under närmsta timmarna snabb progress av purpura och tilltagande kyla och svullnad i samtliga extremiteter.tilltagande kyla och svullnad i samtliga extremiteter.

Lab kl 17.09:Lab kl 17.09:TPK 11 (91-23)TPK 11 (91-23)INR 2,1 (1,6)INR 2,1 (1,6)APT-tid 170 (130) APT-tid 170 (130) D-dimerer >20 (>20)D-dimerer >20 (>20)Antitrombin 32 (43)Antitrombin 32 (43)

Fall Fall

Fasciotomier görs i underarmar och underben och nya Fasciotomier görs i underarmar och underben och nya fasciotomier görs även dag 3.fasciotomier görs även dag 3.

Dag 4 bilateral underbensamputation och underarms-Dag 4 bilateral underbensamputation och underarms-amputation vänster.amputation vänster.

Följande veckan upprepade revisioner men dag 16 även Följande veckan upprepade revisioner men dag 16 även underarmsamputation höger.underarmsamputation höger.

Blododlingar visar meningokocker typ B.Blododlingar visar meningokocker typ B.

Utskriven till rehab efter 5 mån och från rehab till hemmetUtskriven till rehab efter 5 mån och från rehab till hemmetefter ytterligare 4 mån.efter ytterligare 4 mån.

Svår sepsis Svår sepsis och och

septisk chockseptisk chock

Sepsis eller verifierad infektionSepsis eller verifierad infektion

OrgandysfunktionOrgandysfunktion HypoperfusionHypoperfusion HypotensionHypotension

Svår sepsisSvår sepsisKvarvarande hypotension trotsKvarvarande hypotension trotsadekvat vätsketillförseladekvat vätsketillförsel

OrgandysfunktionOrgandysfunktion HypoperfusionHypoperfusion

Septisk chockSeptisk chock

Hypotension (Hypotension (>>1 timme)1 timme)

HypoperfusionHypoperfusion

• systoliskt BT <90 mm Hgsystoliskt BT <90 mm Hg• medelartär BT <70 mm Hgmedelartär BT <70 mm Hg

• metabol acidos: BE <-5 mmol/l metabol acidos: BE <-5 mmol/l • laktat >3 mmol/l alt. >1 mmol/l över normalgränsenlaktat >3 mmol/l alt. >1 mmol/l över normalgränsen

RespiratoriskRespiratorisk PaOPaO22/FiO/FiO22 <33 (eller <27 om pneumoni) <33 (eller <27 om pneumoni)(PaO(PaO2 2 <7,0 kPa (luftandning och ej pneumoni))<7,0 kPa (luftandning och ej pneumoni))

RenalRenaloliguri: oliguri: <<0,5 ml/kg och timme i minst 2 tim trots adekvat 0,5 ml/kg och timme i minst 2 tim trots adekvat vätsketillförselvätsketillförsel

HematologiskHematologisk TPK <100 x 10TPK <100 x 1099/l eller/l eller INR >1,5 eller APT-tid >60 sINR >1,5 eller APT-tid >60 s

CNSCNSakut förändring av mentalt status, t ex konfusionakut förändring av mentalt status, t ex konfusion

HepatiskHepatisk bilirubin >45 bilirubin >45 µµmol/lmol/l

OrgandysfunktionOrgandysfunktion

Har denna indelning en praktisk betydelse?Har denna indelning en praktisk betydelse?

Mortalitet (%)Mortalitet (%)

SepsisSepsis 1616

Svår sepsis Svår sepsis 2020

Septisk chockSeptisk chock 4646

Progress från svår sepsis Progress från svår sepsis →→ septisk chock septisk chock Hos de flesta inom första dygnet – Hos de flesta inom första dygnet – majoriteten inom 6 timmar majoriteten inom 6 timmar

Rangel-Frausto, JAMA 1995Rangel-Frausto, JAMA 1995

Anamnes (1)Anamnes (1)

• feberfeber• frossafrossa• muskelvärkmuskelvärk

• illamående, kräkningarillamående, kräkningar• buksmärtorbuksmärtor• diarréerdiarréer

• huvudvärkhuvudvärk• hostahosta• halsonthalsont• urinvägsbesvärurinvägsbesvär• urinproduktionurinproduktion

• lokala smärtor med eller utan rodnadlokala smärtor med eller utan rodnad• hudutslaghudutslag

• mental påverkanmental påverkan• ” ”ramlat ihop”ramlat ihop”

• andra sjukaandra sjuka• nylig utlandsresanylig utlandsresa• läkemedel (steroider?, antibiotika?)läkemedel (steroider?, antibiotika?)

Anamnes (2)Anamnes (2)

StatusStatusExtra observandumExtra observandum

• temp temp <36<36°°• puls puls >90>90• blodtryckblodtryck systoliskt <90systoliskt <90• andningsfrekvensandningsfrekvens >25>25• saturationsaturation <90%<90%• nagelbäddnagelbädd >3-4 sek>3-4 sek• hudutslaghudutslag petekierpetekier• mental påverkanmental påverkan• nackstelhetnackstelhet• urinproduktionurinproduktion <0,5 ml/kg och tim<0,5 ml/kg och tim

Lars Ljungström Lars Ljungström InfektionsklinikenInfektionsklinikenSkövdeSkövde

• SyrgasSyrgas

• VätskaVätska

• Blodprover inklusive blodgas med laktatBlodprover inklusive blodgas med laktat

• Mikrobiologisk diagnostik Mikrobiologisk diagnostik

• Antibiotika senast inom 60 minAntibiotika senast inom 60 min

• Övrig behandlingÖvrig behandling

• ÖvervakningÖvervakning

Omedelbart omhändertagande!Omedelbart omhändertagande!

Ur Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogramUr Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram””Svår sepsis och septisk chock - tidig identifikation och initial handläggning”Svår sepsis och septisk chock - tidig identifikation och initial handläggning”

SyrgasbehandlingSyrgasbehandling

Saturation 91-95%Saturation 91-95% Näsgrimma:Näsgrimma: 2-3 liter syrgas2-3 liter syrgas

Saturation Saturation <<90%90% Syrgasmask: 5-15 liter syrgasSyrgasmask: 5-15 liter syrgas

MålMålNormaliserad saturation eller Normaliserad saturation eller >>93%93%

VätskebehandlingVätskebehandling

Ordna med perifera 2 perifera (grövre) nålarOrdna med perifera 2 perifera (grövre) nålar

Vätsketillförsel under 30 min:Vätsketillförsel under 30 min:(500–)1000 ml kristalloid (Ringer-Acetat)(500–)1000 ml kristalloid (Ringer-Acetat)eller eller (300–)500 ml kolloid (t ex Hesra, Voluven)(300–)500 ml kolloid (t ex Hesra, Voluven)

Upprepa beroende på svar och tolerans tills Upprepa beroende på svar och tolerans tills cirkulationsmålen (systoliskt BT >90 mm Hg/cirkulationsmålen (systoliskt BT >90 mm Hg/MAP >65-70 mm Hg) är uppnåddaMAP >65-70 mm Hg) är uppnådda

Övriga odlingar Övriga odlingar OBS! Får ej fördröja insättande av OBS! Får ej fördröja insättande av antibiotika!antibiotika!

Odla från urinOdla från urinOdla från misstänkt fokus:Odla från misstänkt fokus: t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleuraabscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura

Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urinÖverväg pneumokock- och legionellaantigen i urin (pneumoni) (pneumoni)

ALLTID: Blododla (aerob + anaerob) x 2 före första ALLTID: Blododla (aerob + anaerob) x 2 före första antibiotikados (kan tas vid samma tillfälle)antibiotikados (kan tas vid samma tillfälle)

Mikrobiologisk diagnostikMikrobiologisk diagnostik

• blodstatus (Hb, EVF, LPK, TPK)blodstatus (Hb, EVF, LPK, TPK)• CRP CRP • elektrolyterelektrolyter• kreatininkreatinin• leverstatusleverstatus• APT-tid, INR (om stark misstanke om koagulopati tas även APT-tid, INR (om stark misstanke om koagulopati tas även

antitrombin III, D-dimerer och fibrinogen) antitrombin III, D-dimerer och fibrinogen)• P-glukosP-glukos

• ejej procalcitonin som rutin procalcitonin som rutin

• artärblodgas inklusive laktat (alt. venös blodgasartärblodgas inklusive laktat (alt. venös blodgas ellereller venöst laktat)venöst laktat)

Övrig provtagningÖvrig provtagning

Laktat provtagningLaktat provtagning

Artärblodgas om möjligt! Artärblodgas om möjligt!

Jämfört med arteriell (i regel)Jämfört med arteriell (i regel)Venös blodgasVenös blodgas laktat ca 10% högrelaktat ca 10% högre

pCOpCO2 2 <1 kPa högre <1 kPa högre

pH ca 0,01 högrepH ca 0,01 högrebikarbonat ca 1 mmol/l högrebikarbonat ca 1 mmol/l högre

Antibiotikabehandling vid septisk chockAntibiotikabehandling vid septisk chock

Retrospektiv kohortstudie 1989-2004, n=2731 med septisk chock varav 2154 fick Retrospektiv kohortstudie 1989-2004, n=2731 med septisk chock varav 2154 fick effektiv antibiotika efter debut av hypotension.effektiv antibiotika efter debut av hypotension.

ÖverlevnadÖverlevnadAntibiotika inom 30 min: Antibiotika inom 30 min: 83% 83%Antibiotika inom 1 tim:Antibiotika inom 1 tim: 80% 80%

Antibiotika efter 6 tim: Antibiotika efter 6 tim: 42% 42%

Kumar, Crit Care MedKumar, Crit Care Med 20062006

Mediantid till insättande av Mediantid till insättande av antibiotika: 6 tim antibiotika: 6 tim

För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande sjönk För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande sjönk överlevnaden med 8%!överlevnaden med 8%!

AminoglykosidAminoglykosid

GensumycinGensumycin , Garamycin, Garamycin , Nebcina, Nebcina , Netilyn, Netilyn

5-7 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations-5-7 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations-bestämning efter 8 tim eller ev på morgonen bestämning efter 8 tim eller ev på morgonen nästföljande dag)nästföljande dag)

Okänt primär fokusOkänt primär fokus Om infektionen ej misstänks utgå från en urinvägsinfektion Om infektionen ej misstänks utgå från en urinvägsinfektion eller från buken: Claforaneller från buken: Claforan /Cefotaxim/Cefotaxim 2 g + 2 g + aminoglykosidaminoglykosid

Vid misstanke om pneumoniVid misstanke om pneumoni ClaforanClaforan /Cefotaxim/Cefotaxim 2 g + makrolid (t ex Azitromax 500 mg x 1 2 g + makrolid (t ex Azitromax 500 mg x 1) eventuellt + aminoglykosid+ aminoglykosid

Antibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chockAntibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chock

Skall sättas in senast inom 60 min!Skall sättas in senast inom 60 min!

Vid misstanke om urosepsis eller vid misstanke om infektion Vid misstanke om urosepsis eller vid misstanke om infektion utgången från bukorgan eller genitaliautgången från bukorgan eller genitalia

Claforan/Cefotaxim 2 g (endast vid urosepsis)Claforan/Cefotaxim 2 g (endast vid urosepsis)alt alt TazocinTazocin 4 g 4 g alt alt TienamTienam /Meronem/Meronem 1 g 1 g

+ aminoglykosid + aminoglykosid

Antibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chockAntibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chock

Skall sättas in senast inom 60 min!Skall sättas in senast inom 60 min!

Vid misstanke om toxic shock syndrome/nekrotiserande Vid misstanke om toxic shock syndrome/nekrotiserande fasciitfasciit Bensylpc (om ”säker” Bensylpc (om ”säker” ββ -streptokock) 3 g -streptokock) 3 g alt Tienamalt Tienam /Meronem/Meronem 1 g 1 g + + KlindamycinKlindamycin /Dalacin/Dalacin 600 mg 600 mg

eventuellt + aminoglykosideventuellt + aminoglykosid

Antibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chockAntibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk chock

Skall sättas in senast inom 60 min!Skall sättas in senast inom 60 min!

””Source control”Source control”

Vid sårinfektion - behov av debridering?Vid sårinfektion - behov av debridering?

Misstanke om djupare abscess: kontakta kirurg. Misstanke om djupare abscess: kontakta kirurg.

Misstanke om nekrotiserande fasciit: kontakta Misstanke om nekrotiserande fasciit: kontakta

plastikkirurg/kirurg/ortoped.plastikkirurg/kirurg/ortoped.

Misstanke om avstängd pyelit/empyem: Röntgen?Misstanke om avstängd pyelit/empyem: Röntgen?

Misstanke om kateterrelaterad infektion: ta bort katetern när ny Misstanke om kateterrelaterad infektion: ta bort katetern när ny

infart är säkrad.infart är säkrad.

Övrig initial behandling?Övrig initial behandling?

SteroiderSteroiderOm Prednisolon >5 mg eller om nyligen nedtrappad Om Prednisolon >5 mg eller om nyligen nedtrappad steroidbehandling: Solu-Cortefsteroidbehandling: Solu-Cortef 50-100 mg 50-100 mgx 1 ivx 1 iv

BuffringBuffringBuffra ej om pH >7,15: Bikarbonat har ej visats ha någon positiv Buffra ej om pH >7,15: Bikarbonat har ej visats ha någon positiv effekt effekt

DiuretikaDiuretikaDet saknas bevis för att diuretika förbättrar utgången hos Det saknas bevis för att diuretika förbättrar utgången hos patienter med septisk njurpåverkanpatienter med septisk njurpåverkan

FebernedsättandeFebernedsättandeEndast om patienten är kliniskt påverkad av sin temperaturEndast om patienten är kliniskt påverkad av sin temperaturEj NSAID!Ej NSAID!

Övervakning under de första 24 tim av patienter Övervakning under de första 24 tim av patienter som inte kräver intensivvårdsom inte kräver intensivvård

• blodtryck blodtryck • hjärtfrekvens hjärtfrekvens • andningsfrekvens andningsfrekvens • saturationsaturation• mentalt status mentalt status • urinproduktion (KAD!)urinproduktion (KAD!)

• initialt minst 1-2 ggr/timinitialt minst 1-2 ggr/tim• vid förbättring glesas vid förbättring glesas

kontrollerna utkontrollerna ut

Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 timmarNy läkarbedömning och labprover efter 4-6 timmar• blodgas inklusive laktatblodgas inklusive laktat• TPK, PK, APTTTPK, PK, APTT

>2500 ml

Ca 1000 ml

Ca 500 ml

Ingen diures

Urin

Reagerar ej

Reagerar på smärtstimulering

Reagerar på tilltal, ej adekvat

AdekvatNytillkommen förvirring

CNS

>38,538,1-38,5

36,1-38

35,1-36

<35Temp ° C

>200101-199

81-100

71-80<70Syst BT

>130111-129

101-110

51-100

41-50<40Puls/min

>3021-2915-2010-14<9Resp

3210123Score

Modified Early Warning Score (MEWS)Modified Early Warning Score (MEWS)

Akademiska sjukhusetAkademiska sjukhuset

Ca 1500 ml

Cirkulatorisk indikationKvarstående hypotension (SBT<90 mmHg, MAP<70 mm Hg) Kvarstående hypotension (SBT<90 mmHg, MAP<70 mm Hg) efter adekvat vätskebolusefter adekvat vätskebolus

Metabol indikationOförändrat högt (Oförändrat högt (>>4 mmol/l) eller stigande laktat eller 4 mmol/l) eller stigande laktat eller oförändrad eller ökande metabol acidos (BE< -5 mmol/l) oförändrad eller ökande metabol acidos (BE< -5 mmol/l) efter adekvat vätskebolusefter adekvat vätskebolus

Respiratorisk indikation Saturation <90% och/eller andningsfrekvens >30/min vid 15 l OSaturation <90% och/eller andningsfrekvens >30/min vid 15 l O22

Annan organdysfunktion Medvetandepåverkan, anuri, grav koagulopatiMedvetandepåverkan, anuri, grav koagulopati

När skall IVA kontaktas?När skall IVA kontaktas?

MEWS 5-6 poängMEWS 5-6 poäng används på många sjukhus för kontakt med används på många sjukhus för kontakt med MIG (mobile intensive group)MIG (mobile intensive group)

Diagnossättning svår sepsis/septisk chockDiagnossättning svår sepsis/septisk chock

Fysiologiska effekter av en infektion, dvs inte förekomst Fysiologiska effekter av en infektion, dvs inte förekomst av bakteriemi!av bakteriemi!

R65.1 Tilläggskod för svår sepsis hos vuxna >18 årR65.1 Tilläggskod för svår sepsis hos vuxna >18 årKodar för ”Systemiskt inflammatoriskt svarssyndromKodar för ”Systemiskt inflammatoriskt svarssyndromav infektiöst ursprung med organsvikt”. Diagnostextav infektiöst ursprung med organsvikt”. Diagnostextändras till ”Svår sepsis”. Används som tilläggskodändras till ”Svår sepsis”. Används som tilläggskodtill infektionsdiagnos för att beteckna svårighetsgraden.till infektionsdiagnos för att beteckna svårighetsgraden.

R57.2 Tilläggskod för septisk chock hos vuxna >18 årR57.2 Tilläggskod för septisk chock hos vuxna >18 årTilläggskod till infektionsdiagnos för att betecknaTilläggskod till infektionsdiagnos för att beteckna””Septisk chock”, med eller utan positiv blododling.Septisk chock”, med eller utan positiv blododling.

Bakteriell Bakteriell meningitmeningit

Initial handläggningInitial handläggning

Initial bedömning av patientenInitial bedömning av patienten

• medvetandegradmedvetandegrad• pulspuls• BTBT• saturationsaturation• andningsfrekvensandningsfrekvens

Ge syrgas (om <96% i saturation).Ge syrgas (om <96% i saturation).

Sätt iv infart och sätt Ringer-Acetat, infusionhastighet Sätt iv infart och sätt Ringer-Acetat, infusionhastighet beroende på om samtidig svår sepsis/septisk chock. Vid beroende på om samtidig svår sepsis/septisk chock. Vid ”ren” meningit: långsam infusion.”ren” meningit: långsam infusion.

Anamnes

• hur snabbt insjuknande• HV• feber, frossa• illamående, kräkningar• ljus- och/eller ljudkänslighet• nackstelhet• fokala neurologiska symtom• kramper• förvirring, oro, agitation, motorisk oro, hyperventilation

• föregående ÖLI• tidigare meningit, skalltrauma

Ca 95% har minst två av huvudvärk, feber, nackstyvhet, medvetandepåverkan

Status Status (dokumentera tid i journal)(dokumentera tid i journal)

• Allmänpåverkan och feberAllmänpåverkan och feber• Nackstyvhet - EJ obligat! (Om RLS >3b kan den försvinna)Nackstyvhet - EJ obligat! (Om RLS >3b kan den försvinna)• Mental påverkan - OBS! Dokumentera RLS-grad eller GCSMental påverkan - OBS! Dokumentera RLS-grad eller GCS• puls puls ↑↑ • BT BT →↓→↓

- OBS! om BT OBS! om BT ↑↑ , puls , puls ↓↓• Motorisk oro, agitation, förvirring, hyperventilationMotorisk oro, agitation, förvirring, hyperventilation• Petekier, echymoser, septiska embolier?Petekier, echymoser, septiska embolier?• Fokalneurologiska symtom? Ex abducenspares, Fokalneurologiska symtom? Ex abducenspares,

okulomotoriuspares, hemiparesokulomotoriuspares, hemipares• Eventuell pneumoni, otit, sinuit? Blåsljud?Eventuell pneumoni, otit, sinuit? Blåsljud?

Diagnostik (1)Diagnostik (1)LumbalpunktionLumbalpunktion

• Får ej fördröja insättande av behandling (inom 30 min)!Får ej fördröja insättande av behandling (inom 30 min)!

• 0,9 eller 0,7 mm nål (vuxna), 0,7 mm (barn)0,9 eller 0,7 mm nål (vuxna), 0,7 mm (barn)

• Tryckmätning (normalt 6-22 cm HTryckmätning (normalt 6-22 cm H22O)O)

• Helst 2 rör à 2 ml och 1-2 rör med 1 ml (spara 1-2 i Helst 2 rör à 2 ml och 1-2 rör med 1 ml (spara 1-2 i

kylskåp) kylskåp)

+ 1 heparinrör på is (ca 1 ml) (UAS)+ 1 heparinrör på is (ca 1 ml) (UAS)

• Vid ev misstanke om subarachnoidalblödning:Vid ev misstanke om subarachnoidalblödning:

1 rör ca 2 ml inlindat i folie (UAS)1 rör ca 2 ml inlindat i folie (UAS)

Likvor till klinisk kemi (1 ml + 1ml + ev 1 ml)Likvor till klinisk kemi (1 ml + 1ml + ev 1 ml) 1) antal celler (normalt LPK <4x101) antal celler (normalt LPK <4x1099/l; poly+mono)/l; poly+mono)2) likvor/plasma-glukoskvot (normalt >0,4)2) likvor/plasma-glukoskvot (normalt >0,4)3) albumin (normalt <0,3 g/l)3) albumin (normalt <0,3 g/l)4) laktat (i Uppsala normalt <2,3 mmol/l)4) laktat (i Uppsala normalt <2,3 mmol/l)(5) Csv-Hemoglobin och Bilirubin)(5) Csv-Hemoglobin och Bilirubin)

BlodproverBlodproverblodstatus, CRP, blodstatus, CRP, elstatus, ALAT, ALPelstatus, ALAT, ALPP-glukos, P-glukos, ev INR, APT-tidev INR, APT-tidev blodgas med laktatev blodgas med laktat

Diagnostik (2)Diagnostik (2)

Likvor till mikrobiologen (>1,5 ml)Likvor till mikrobiologen (>1,5 ml): :

direktmikroskopi direktmikroskopi (75-90% positiva om >10(75-90% positiva om >1055 bakterier/ml) bakterier/ml)

odlingodlingev pneumokockantigen (om behandling innan)ev pneumokockantigen (om behandling innan)

ev PCR om neg odlingev PCR om neg odling

Om antibiotika har givits före LP är ca 70% positiva om LP-Om antibiotika har givits före LP är ca 70% positiva om LP-odlingen tas inom 2 tim. Spruta då gärna i en pediatriskodlingen tas inom 2 tim. Spruta då gärna i en pediatriskblododlingsflaska (alt vanlig aerob).blododlingsflaska (alt vanlig aerob).

Diagnostik (3)Diagnostik (3)

Diagnostik (4)Diagnostik (4)

Övriga odlingar:Övriga odlingar:

Alltid:Alltid:

Blod x 2Blod x 2NasopharynxNasopharynxSvalgSvalg

Om indikation:Om indikation:urinurinöra öra sputumsputumsårsår

Varför är det viktigt med LP före behandling sätts in?Varför är det viktigt med LP före behandling sätts in?

• Fördröjd behandling pga CT – sämre prognosFördröjd behandling pga CT – sämre prognos

• Risk att etiologisk diagnos missas (ca 1/3 neg blododling)Risk att etiologisk diagnos missas (ca 1/3 neg blododling)

• Differentialdiagnos försenas Differentialdiagnos försenas (onödig aciclovirbehandling – njurtox)(onödig aciclovirbehandling – njurtox)

• Kraftigt förhöjt likvortryck kan missas – försenad intensiv-Kraftigt förhöjt likvortryck kan missas – försenad intensiv- vårdvård

• Normal CT utesluter inte risk för inklämningNormal CT utesluter inte risk för inklämning

CT är ofta associerad med försenad CT är ofta associerad med försenad antibiotikabehandlingantibiotikabehandling

22/123 patienter med bakteriell meningit i Canada skickades på 22/123 patienter med bakteriell meningit i Canada skickades på CT utan antibiotika före och det var associerat med en ökad risk CT utan antibiotika före och det var associerat med en ökad risk för död (O.R 5.6)för död (O.R 5.6) Proulx, Q J Med 2005Proulx, Q J Med 2005

337/696 holländska patienter med bakteriell meningit skickades 337/696 holländska patienter med bakteriell meningit skickades på CT före LP och bara 35% fick insatt behandling före.på CT före LP och bara 35% fick insatt behandling före.

van de Beek, N Engl J Med 2004van de Beek, N Engl J Med 2004

Av 86 patienter fick 40% antibiotika före CT och 38% efter, uppgift saknades i 22%.

Svenska meningitregistret 2010

Försenad antibiotikabehandlingFörsenad antibiotikabehandling

Försenad antibiotikaadministrering är förenat med ökadFörsenad antibiotikaadministrering är förenat med ökadmortalitetmortalitet

Varje timmes försening av antibiotikainsättandeVarje timmes försening av antibiotikainsättandeökade mortaliteten med 30%ökade mortaliteten med 30%

Køster-Rasmussen J Infect 2008Køster-Rasmussen J Infect 2008

>3 timmar från ankomst till sjukhus = starkaste>3 timmar från ankomst till sjukhus = starkasteindikatorn för mortalitet (O.R 14)indikatorn för mortalitet (O.R 14)

Auburtin, Crit Care Med 2006Auburtin, Crit Care Med 2006

>6 timmar signifikant associerat with mortalitet (O.R 7)>6 timmar signifikant associerat with mortalitet (O.R 7) Proulx, Q J Med 2005Proulx, Q J Med 2005

Absoluta kontraindikationer för akut LP –Absoluta kontraindikationer för akut LP –SÄTT IN BEHANDLING OMGÅENDESÄTT IN BEHANDLING OMGÅENDE

• Kliniska tecken till pågående inklämning Kliniska tecken till pågående inklämning - medvetslös patient med sträckkramper- medvetslös patient med sträckkramper

• Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process (lång anamnes, atypisk anamnes) – centralnervösa (lång anamnes, atypisk anamnes) – centralnervösa bortfallssymtom alternativt bortfallssymtom alternativt motoriska bortfallssymtom (hemipares) vid kortmotoriska bortfallssymtom (hemipares) vid kort anamnesanamnes

• Lokal infektion vid stickställetLokal infektion vid stickstället

• RLS RLS >>4 eller snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2-3)4 eller snabbt sjunkande medvetandegrad (RLS 2-3) eller GCS eller GCS <<8, eller kraftig motorisk oro8, eller kraftig motorisk oro

• Pågående kramperPågående kramper

• Ökad blödningsbenägenhet (INR >1,6, TPK <30x10Ökad blödningsbenägenhet (INR >1,6, TPK <30x1099/l)/l) (i praktiken: petekier/echymoser, Waranbehandling)(i praktiken: petekier/echymoser, Waranbehandling)

• Misstänkt ryggmärgskompressionMisstänkt ryggmärgskompression

• Barn med stark misstanke om intrakraniell tryckstegring Barn med stark misstanke om intrakraniell tryckstegring

Indikationer för behandling innan LP (”fördröjd LP”)Indikationer för behandling innan LP (”fördröjd LP”)

OBS! OBS!

Alltid övriga odlingar samt adekvat behandling innan CT!Alltid övriga odlingar samt adekvat behandling innan CT!

OBS! OBS!

Alltid övriga odlingar samt adekvat Alltid övriga odlingar samt adekvat behandling innan CT!behandling innan CT!

SteroiderSteroider

Betametason (BetapredBetametason (Betapred ) 0,12 mg/kg x 4 i 4 dygn ) 0,12 mg/kg x 4 i 4 dygn (maxdos 8 mg)(maxdos 8 mg)

(Licens: Dexametason (Decadron (Licens: Dexametason (Decadron ) 0,15 mg/kg x 4 i 4 dygn ) 0,15 mg/kg x 4 i 4 dygn (maxdos 10 mg))(maxdos 10 mg))

OBS! Ge första dosen före antibiotikaterapi!OBS! Ge första dosen före antibiotikaterapi!

Om meningokocketiologi alternativt om patienten snabbt förbättras Om meningokocketiologi alternativt om patienten snabbt förbättras kan steroidernakan steroiderna sättas ut efter 2 dygn.ut efter 2 dygn.

Tid till adekvat antibiotikabehandlingTid till adekvat antibiotikabehandling

Svenska meningitregistret 1994-2007Svenska meningitregistret 1994-2007

I många publicerade studier är mediantiden från ankomst I många publicerade studier är mediantiden från ankomst till insättande av antibiotika behandling 3-4 timmar. till insättande av antibiotika behandling 3-4 timmar.

Auburtin, Crit Care Med 2006; Proulx, Q J Med 2005; Aronin, Ann Int Med 1998Auburtin, Crit Care Med 2006; Proulx, Q J Med 2005; Aronin, Ann Int Med 1998

2010 i Sverige:2010 i Sverige:28% inom 1 tim28% inom 1 tim25% >6 tim25% >6 tim

cefotaxim 3 g x 3-4 iv cefotaxim 3 g x 3-4 iv ++ eller eller meropenem 2g x 3 ivmeropenem 2g x 3 iv

ampicillin 3 g x 3-4 iv ampicillin 3 g x 3-4 iv

Vid misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighetVid misstanke om pneumokocker med nedsatt känslighetför pc: lägg till vancomycin 1 g x 3 (15 mg/kg x 3)för pc: lägg till vancomycin 1 g x 3 (15 mg/kg x 3)+ rifampicin 600 mg x 1 iv+ rifampicin 600 mg x 1 iv

Ges på vårdcentral om lång transporttid (dvs >30 min)Ges på vårdcentral om lång transporttid (dvs >30 min)

Skall ges inom 30 minSkall ges inom 30 min

AntibiotikaAntibiotika

AntibiotikaAntibiotika

Vid typ-1 allergi mot betalaktamantibiotikaVid typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika

moxifloxacin 400 mg x 1 iv eller kloramfenikol 1g x 3 (licens)moxifloxacin 400 mg x 1 iv eller kloramfenikol 1g x 3 (licens)

+ +

vancomycin 1 g x 3 (15 mg/kg x 3)vancomycin 1 g x 3 (15 mg/kg x 3)

+ ev+ ev

trimetoprim sulfametoxazol 20 ml x 2 ivtrimetoprim sulfametoxazol 20 ml x 2 iv

Om stark misstanke om listeria: alltid trimetoprim sulfametoxazolOm stark misstanke om listeria: alltid trimetoprim sulfametoxazol

Övrig handläggningÖvrig handläggning

• Höjd huvudända 30Höjd huvudända 30°°

• Adekvat smärtlindring - i regel opiaterAdekvat smärtlindring - i regel opiater

• Lugn och ro och dämpad belysningLugn och ro och dämpad belysning

• Frikostigt med sedativa om orolig: benzodiazepiner, (thiopental)Frikostigt med sedativa om orolig: benzodiazepiner, (thiopental)

• Eventuellt respiratorbehandling – normoventilationEventuellt respiratorbehandling – normoventilation

• Normovolemi – för patienten normalt MAP (medelartärtryck)Normovolemi – för patienten normalt MAP (medelartärtryck)

• Normalt P-glukos, P-albumin, elstatusNormalt P-glukos, P-albumin, elstatus

• Normal temperatur (paracetamol, eventuellt kyltäcke)Normal temperatur (paracetamol, eventuellt kyltäcke)

• Om kramper: antiepileptikaOm kramper: antiepileptika

Intensivvård är indiceradIntensivvård är indicerad

• Kraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusionKraftig psykomotorisk oro/agitation/konfusion

• Snabbt sjunkande medvetandegradSnabbt sjunkande medvetandegrad

• RLS RLS >>3, GCS 3, GCS <<1010

• Progredierande fokala cerebrala symtomProgredierande fokala cerebrala symtom

• Kramper av epileptisk naturKramper av epileptisk natur

• Lumbalt likvortryck >40 cm HLumbalt likvortryck >40 cm H22OO

• Cirkulatorisk påverkan/chockCirkulatorisk påverkan/chock

Antibiotikaprofylax vid fall av meningokocksjukdom:Antibiotikaprofylax vid fall av meningokocksjukdom:

Ges till närkontakter = de som delat hushåll/rum veckan innan Ges till närkontakter = de som delat hushåll/rum veckan innan insjuknandet eller ”kysskontakter”insjuknandet eller ”kysskontakter”

Ciprofloxacin 500 mg i engångsdos (vuxna och barn >20 kg)Ciprofloxacin 500 mg i engångsdos (vuxna och barn >20 kg) barn <20 kg: 20mg/kgbarn <20 kg: 20mg/kg

Vid kinolonallergi: Vid kinolonallergi: Vuxna och barn >12 år: rifampicin 600 mg x 2 x IIVuxna och barn >12 år: rifampicin 600 mg x 2 x II

eller ceftriaxon 250 mg x 1 iv/imeller ceftriaxon 250 mg x 1 iv/im

Barn <12 år: ceftriaxon 125 mg x 1 iv/im ellerBarn <12 år: ceftriaxon 125 mg x 1 iv/im eller rifampicin 10 mg/kg x 2 x II (1 mån-12 år)rifampicin 10 mg/kg x 2 x II (1 mån-12 år)

5 mg/kg x 2 x II (<1 mån)5 mg/kg x 2 x II (<1 mån)

Gravida: ceftriaxonGravida: ceftriaxon 250 mg x 1 iv/im250 mg x 1 iv/im

WebadresserWebadresser

Nationella vårdprogram om tidig handläggning avNationella vårdprogram om tidig handläggning avsvår sepsis/septisk chock samt bakteriella CNS-infektionersvår sepsis/septisk chock samt bakteriella CNS-infektionerwww.infektion.netwww.infektion.net

Surviving Sepsis Campaign:Surviving Sepsis Campaign:www.survivingsepsis.orgwww.survivingsepsis.org

Tre sepsisartiklar i Läkartidningen nummer 6 2011Tre sepsisartiklar i Läkartidningen nummer 6 2011www.lakartidningen.sewww.lakartidningen.se

Workshop sepsis 2004:Workshop sepsis 2004:www.lakemedelsverket.se/www.lakemedelsverket.se/uploadupload/Hälso-%20och%20sjukvård//Hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/sepsis.pdfbehandlingsrek/sepsis.pdf