HUSHÅLLA MED KNAPPA RESURSER

Tvenne lagar styra detta liv.Förmågan att begära är den första.Tvånget att försaka är den andra.Adla du till frihet detta tvång……

StagneliusSuckarnes mystär 1821

Pengar är inte allt……….

• Dialog (Budgetprocess, överenskommelser, avtal)• Professionell styrning (vårdprogram mm)• Utbud – regler (strukturbeslut, remisskrav)• Efterfrågan (information, patientavgifter)• Ersättningar (resursfördelning, incitament)

”Anslagstänket”

personal :-

lokaler :-material :-osv :-osv :-

ANSLAG för att täcka SUMMA KOSTNAD

Svag koppling till vad som utförs….men kontroll över ”produktionsmedlen”

”Säg aldrig till människor hur de skautföra en uppgift. Tala om för dem vad det är de skall uppnå, så kommer de att överraska dig med sin uppfinningsrikedom”

General George S Patton

”Ersättningstänket”

Definierade tjänster,Insatser, prestationer,………

TJÄNSTERSÄTTNING för en utförd

Ersättningen kopplat till det som utförs, men innebär också att det finns svagare kontroll över ”produktionsfaktorerna”

”Vad är det värt – tänket”

ERSÄTTNING EFFEKT/RESULTAT

INSATSER som leder till

I det gamla Kina fick läkarna bra betalt så länge människorna i byn var friska. Blev många sjuka fick han mindre betalt. Då ansågs han, helt enkelt, ha gjort ett sämre arbete.

Effekt av olika ersättningsformer

Bidra till hälsa

Tillgänlighet Flexibilitet Kostnadskontroll

Anslag + - +/- +++

Kapitering +++ - + +++

DRG + ++ ++ ++

Per styck +/- +++ +++ --

Fritt efter www.hopitalmanagement.net

STOR ANDELRÖRLIG ERSÄTTNING

Fee for Service (FFS)

STOR ANDEL ANSLAGBUDGETSTYRNING

Blockkontrakt

MixadeModeller

”Kvalitet- , Servicemål”

Produktivitetsmål

Särskilda åtaganden

Fast ersättning

MIXADE MODELLER

ErsättningssystemNÅGRA PRINCIPER…..

Den som gör ska ha……vårdtyngdsbaserade ersättningar….Grunder för åldersviktning och utveckling av alternativ som DRG (DiagnosRelaterade Grupper) och ACG (Adjusted Cilnical Groups)

Vård utifrån behov och jämlikhet……socioekonomi…Värdera och utveckla socioekonomiska index som CNI (Care Need Index)

Vården ska vara tillgänglig…produktion….arbete med besöksersättningar, täckningsgrad, etc

Vården ska vara av hög kvalitet och evidensbaserad… ..målrelaterad….Styrande och hållbara indikatorer

”Åldersviktad”

Kapitation – Listning per poäng

Ålder Poäng

0-4 1.355-19 0.5020-49 0.7450-69 1.0870-79 1.9180- 2.39

”Vårdtyngd”

Utifrån en beskrivning av ”viktad” vårdkonsumtion utifrån hur befolkningen har kontakt med vården (baserat på diagnoser)

DRG

ACG

Baserat på ”vårdkonsumtion”

Socioekonomi

Inte utgå från vad tjänster, insatser, produkter kostar

Utgår från befolkningens risk för ohälsa

Syfte:- att ge ny information om behov- att ge kunskap för förebyggande insatser- att skapa utrymme för att utjämna skillnader och lyfta eftersatta behov

• ensamstående äldre än 64 år 6,15

• Utlandsfödda (Syd- och Östeuropa, Asien,Afrika och Sydamerika)

5,72

• arbetslösa 5,13

• ensamstående föräldrar 4,19

• individer som flyttat sista året 4,19

• lågutbildade 3,97

• barn under fem år 3,23

Variablerna och deras relativa vikter :

Man kan bli bättre…om man vet vad bättre är!

Utveckling av indikatorer för..

Vilken typ av mål/indikatorer används nu i vårdval?

• Läkemedel (13 av 19 landsting/regioner)• Tillgänglighet (11)• Hälsofrämjande insatser (11)• Täckningsgrad (9)• Register/diagnosregistrering (8)• Patientsäkerhet/samverkan/rutiner (5)• Patienterfarenheter (4)• Åtgärd inom diabetes eller astma/KOL (3)• Kontinuitet (3)• Övrigt (6)

Struktur, process eller resultat?

• De flesta mål/indikatorer utgör direkt påverkbara struktur/processmått– Några mål avser riktad ersättning per åtgärd

• Hälsofrämjande insatser, Läkemedelsgenomgångar

• Indirekt påverkbara resultatmått inom några områden– Patienterfarenheter, täckningsgrad (delvis)

• Grad av påverkan beror på närmare utformning– T ex ‘antal förskrivna recept på fysisk aktivitet’ eller

‘antal följsamma efter 3 månader’

Vilken nivå på ersättningen?

• 2-5% målrelaterad ersättning i landsting/regioner– Kring 3% vanligast– >3% i Uppsala, Östergötland, Örebro, Västerbotten

• 2-9% P4P i amerikansk vård– Kring 5% vanligast1

– Effekt verkar inte korrelera med ersättningsnivå2

• +20% i brittiska NHS för primärvård– Relativt blygsamma effekter trots nivån

1. Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. Health Affairs; 28 (5): 1498-15082. Conrad & Perry (2009) Quality-Based Financial Incentives in Health Care: Can We Improve Quality by Paying for It? Annu. Rev. Public Health; 30: 357-71.

Erfarenheter från landstingen

• Mycket erfarenhet – men tyvärr dåligt dokumenterad

• Ingen ersättningsprincip är perfekt• Kostnadskontroll är det dominerade

perspektivet

• Blandning av olika ersättningsprinciper• Resultat baserad ersättning på toppen

Fredric Jacobsson CMTLinköpings Universitet

Flyttat oss mentalt

Vad kostar verksamheten KvalitetsjämförelserNyckeltalProduktivitet

Toyota och öppna jämförelser!

I varje Toyotafabrik över hela världen finns ett snöre vid det löpande bandet. Om en montör upptäcker något fel på en bil, har han inte bara rätt - utan skyldighet - att dra i snöret för att stoppa bandet och rätta till felet direkt. Målet är att aldrig producera en felaktig produkt. Vägen dit är att öka ansvarskänslan hos varje individ, dels så att de gör rätt och inte slarvar, men ännu viktigare, så att de påtalar fel när de uppstår. Istället för att söka syndabockar betraktar vi fel som möjligheter till lärande. Om inte felen kommer upp till ytan kan ju ingen förbättring ske

Måluppfyllelse• Både inom egna verksamheter och när någon anlitas

för att utföra ett uppdrag finns mål. Det gäller således att få de som är engagerade i verksamheter eller uppdrag att bete sig på ett sätt som främjar dessa mål.

Fredric Jacobsson CMTLinköpings Universitet

En reell utmaning!

Matematik Pyramiderna

Pengar

1850-tal Skattmas

Ekonomi

Lower officeBudget

1950-tal

1960 -1980…….den eviga tillväxtens tid!Antalet läkare och sjukskö-terskor ökade med c:a 250%(Anell & Svavar 1995)

”if you can´t measure it, you can´t manage it”

Kaplan o Norton Balanced Scorecard 1996

”Man kan bli bättre om man vet vad bättre är!”

Robert Ragneklint2002

• Ekonomi och verksamhetsstatistik• WebOr• Sjukvårdsdata i fokus• Rådet för främjande av kommunala analyser• Öppna kvalitetsregister• Jämförelseprojektet• KPP – databas• Sjukvårdsdata i fokus• Kvalitetsprojektet/nätverket• Öppna jämförelser• Etc, etc

• Individualiserade krav• Alternativa utförare• Skarpare ansvarsutkrävande• Etc

P4P – Vad säger litteraturen?

• Syftet med litteraturöversikten var att klarlägga det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende resultatbaserad ersättning eller pay-for-performance såsom det beskrivs i publicerade artiklar eller rapporter.

2009-12-14 Målrelaterad ersättning HSN förvaltningen, SLL: M Högberg 32

KÄNNETECKEN FÖR BETALNINGSSYSTEM I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENKälla: You Get What You Pay For: A Global Look at Balancing Demand, Quality and Efficiency in Healthcare Payment Reform.

PriceWaterhouseCoopers, Health Research Institute, 2008

KOSTN.-KONTR.

ENKEL ADM

INCIT. FÖR EFF.

INCIT. FÖR PROD

INCIT. FÖR KVAL.

INCIT. FNÖJDA KUNDER

SPECIELLA KÄNNETECKEN

LÖN JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ LÄKARNA KAN INTE UNDVIKA KOMPLEXA PATIENTER

PER CAPITA JA JA JA NEJ NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA UNDER-ANVÄNDNING AV VÅRD

DRG NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA TILL FLER INTAGNA OCH KORT V-TID

BETALT PER PRE-STATION

NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA ONÖDIG VÅRD

BUDGET JA JA NEJ NEJ NEJ NEJ BEROENDE AV MEDELSTILLDELNING, INCIT. ATT SPENDERA HELA BUDGETEN

P4P NEJ NEJ JA NEJ JA JA INCIT. KAN MOTVERKAS OM DE BLIR FÖR KOMPLEXA

PER VÅRDDAG VID SJUKH

NEJ JA NEJ NEJ NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA TILL FLER INTAGNA OCH LÄNGRE VÅRDTID

ARVODE NEJ NEJ JA JA NEJ NEJ KAN UPPMUNTRA ONÖDIGA KAPITALINVESTERINGAR

Över 90 procent av Pay-for-Performance programmen kommer från USA och Storbritannien.

Det finns några översikter från Australien , Kanada, Tyskland, Nederländerna, Spanien och Nya Zeeland.

Exempel på program som prövar P4P

USA• Integrated Healthcare Association (IHA)• Bridges to excellence• Medicare/Medicaid (CMS)• m.fl.

UK• Quality and Outcomes Framework (QOF)

Karen Davis , president vid Commonwealth Fund i New York framhåller att betalning per prestation (fee-for-service, FFS) hindrar utvecklingen att uppnå effektiv, koordinerad och kostnadseffektiv patientvård. FFS bidrar till överanvändning av vårdresurserna, dubblering av vårdtjänster och involverandet av många olika läkare för att behandla individuella patienter. Det förebygger inte inläggning på sjukhus eller återintagning, belönar inte prevention och koordinerar inte vården av patienter med kroniska sjukdomar.

36

Healthcare expenditure as percentage of GDP in Sweden and U.S.A.1970-2005.

Source: OECD Health Data, October 2006.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

USASweden

16,0

9,0

• Quality and Outcomes Framework (QOF)

Innehållet utgörs av fyra huvudkomponenter (domäner)

Klinisk (80 indikatorer, 655 poäng)

Organisatorisk (43 indikatorer, 181 poäng)

Patienterfarenheter (4 indikatorer, 108 poäng)

Spec tjänster (8 indikatorer, 36 poäng)

”Helhetssyn” (20 poäng)

Totalt: 1000 poäng

Har vi några egna erfarenheter?

Målrelaterad ersättning stimulerar arbete med livsstilsfrågor i Uppsala

I undersökningen Liv & Hälsa 2008 har andelen invånare som uppger att de fått frågor om alkoholvanor när de besökt primärvården ökat i alla de fem deltagande länen. Men i Uppsala är ökningen mycket större än i övriga län. En stor del av förklaringen heter troligtvis ”målrelaterad ersättning”.

RiskbruksprojektetFolkhälsoinstitutet

MÅLRELATERAD ERSÄTTNING 2010

• Akademiska sjukhuset 158 Mkr (4 %)

• Lasarettet i Enköping 13 Mkr (4 %)

• Vårdcentralsuppdraget inom 5 % av förväntad Primärvården kapitering (ca 27

mkr)• Habilitering och Hjälpmedel 2 Mkr (1 %)

• TOTALT: 200 mkr

Never Event Policy – ”Aldrighändelser”

Ingen ersättning när:- Främmande föremål kvar efter operation- Emboli- Trycksår- Fall och trauma- Olika infektioner……under debatt!- Etc

Vaaasch e´ mååååle!?!!!

020406080

100120140160180200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Serie1

- Bäst och/eller förbättra sig.- Hålla sig till reglerna och fokusera på målet- Allt eller det viktigaste- Prestera bra…….men fokus på målen…..vilka mål?

Jobbet fortsätter

111 Ischemisk hjärtsjukdom

Rökning - Isch. hjärtsjd.

Läsbar uppgift om rökning - ischemisk hjärtsjukdom

Listade individer med Ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna rökning de senaste 450 dagarna

Samtal om rökvanor viktigt inslag i Ischemisk hjärtsjukdom -behandling.

Mått på hur rökvanor hanteras. Kräver inte bara att rökning dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram

ASAK-filen

Kan följas upp månatligen men speglar registreringar ett år bakåt i tiden

Ja , Gräns 70-90 %

Kunsk Kvalitet

112 Ischemisk hjärtsjukdom

Längd och vikt - Isch. hjärtsjd.

Läsbar uppgift om längd och vikt - ischemisk hjärtsjukdom

Listade individer med Ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och längd och vikt de senaste 450 dagarna

BMI centralt för bedömning av patienter riskprofi vid hjärt- kärlsjukdom.

Mått på att nutritionsproblematik hanteras. Kräver inte bara att längd och vikt dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram

ASAK-filen

Kan följas upp månatligen men speglar registreringar ett år bakåt i tiden

Ja , Gräns 70-90 %

Kunsk Kvalitet

113 Ischemisk hjärtsjukdom

Blodtryck - Isch. hjärtsjd.

Läsbar uppgift om blodtryck - ischemisk hjärtsjukdom

Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och blodtrycksuppgift de senaste 450 dagarna.

Förekomst av regelbunden blodtrycksmätning viktigt kvalitetsmått.

Kräver inte bara att blodtryck dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram

  ASAK-filen

Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden

Ja , Gräns 80-95 %

Kunsk Kvalitet

114 Ischemisk hjärtsjukdom

LDL-kol. - Isch. hjärtsjd.

Läsbar uppgift om LDL-kolesterol - ischemisk hjärtsjukdom

Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och uppgift om LDL-kolesterol de senaste 900 dagarna

Blodfettrubbningar viktigt mått för bedömning av kardiovaskulär risk

Kräver inte bara att lipider dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram. Kontrollintervall inte fastställt i riktlinjer. Mycket gles provtagning kan ske hos patienter med dokumenterat normala värden

  ASAK-filen

Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden

Ja , Gräns 50-80 %

Kunsk Kvalitet

115 Ischemisk hjärtsjukdom

Midjeomfång - Isch. hjärtsjd.

Läsbar uppgift om midjeomfång - ischemisk hjärtsjukdom

Listade individer med ischemisk hjärtsjukdom -diagnos (I10* - I15*) under de senaste 900 dagarna och midjeomfång de senaste 450 dagarna.

Midjeomfång en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom..

Kräver inte bara att midjeomfång dokumenteras utan på ett sätt som kan läsas av uttagsprogram

ASAK-filen

Kan följas upp månatligen men speglar registreringar drygt ett år bakåt i tiden

Ja , Gräns 20-40 %

Kunsk Kvalitet

600146

14041

15

PÅVERKAN - GENOMSLAGDet mesta är prövat……….ibland med positiva resultat, men lika ofta (kanske oftare) utan de effekter vi eftersträvar……….???

Finansieringskälla…eller...Ersättning