hydrops fetalis -...
TRANSCRIPT
HYDROPS FETALIS
Eleonor Tiblad
Centrum för fostermedicin
Kvinnokliniken
Karolinska universitetssjukhuset
2012-02-14 1 Eleonor Tiblad
Vad är hydrops?
2012-02-14 Eleonor Tiblad 2
Ansamling av serös vätska i huden och kroppshåligheter
– ascites, perikardvätska, pleuravätska, hudödem,
placentamegali
Ökad mängd vätska i minst två lokaler
Vad är hydrops?
2012-02-14 Eleonor Tiblad 3
Ett symtom på en mängd olika sjukdomstillstånd!
Hydrops fetalis
Hjärtsvikt Hjärtfel
Arytmi
Kardiomyopati
Recipient vid TTTS
Myokardit Coxsackie
Parvovirus B19
Anemi Erytrocytimmunisering
Parvovirus B19
CMV
Alfa-thalassemi
Fetomaternell blödning
G6PD brist
Arteriovenös shunt Tumör
Vena Galena
Placentärt chorioangiom
TRAP (akardisk tvilling)
Kompression mediastinum Skelett dysplasier
Diafragmabråck
CCAM/sekvester
Larynx obstruktion
Hypoproteinemi Njursjukdom
Gastrointestinal sjukdom
Fetal infektion CMV
Toxoplasma
Rubella
Syfilis
Hepatit
Metabol sjukdom Mucopolysackaridos Gaucher´s sjukdom
Hurler´s sjukdom
Gangiosidos
Sialidos
Neuromuskulär Fetal akinesia deformation sequence
Kromosomal Trisomi 13, 18, 21
Turner
Triploidi
Osv… mer än 120 orsaker!
2012-02-14 4 Eleonor Tiblad
Vad är hydrops?
Hjärtsvikt
Ökat centralvenöst
tryck ökad kapillär
permeabilitet och
minskat lymfatiskt
återflöde
Lymfflöde
Osmotiskt plasmatryck
– hypoproteinemi
2012-02-14 Eleonor Tiblad 5
Ascites
2012-02-14 Eleonor Tiblad 6
ascites
2012-02-14 Eleonor Tiblad 7
Hydrothorax/pleuravätska
2012-02-14 Eleonor Tiblad 8
2012-02-14 Eleonor Tiblad 9
Perikardvätska
> 2 mm
2012-02-14 Eleonor Tiblad 10
Hudödem
2012-02-14 Eleonor Tiblad 11
Placentamegali
2012-02-14 Eleonor Tiblad 12
Hydrops fetalis
Immun – hemolytiska maternella antikroppar
Icke immun
2012-02-14 Eleonor Tiblad 13
Immun hydrops
Prevalensen av erytrocytantikroppar som kan
orsaka hemolytisk sjukdom (HFDN – hemolytic
disease of the fetus and neonate) hos gravida
kvinnor är ca 0.4% (1a trimestern).
Allvarlig anemi som kräver fetal blodtransfusion
ca 3-4%.
2012-02-14 14 Eleonor Tiblad
Immun hydrops
2012-02-14 Eleonor Tiblad 15
Erytrocytantikroppar
som kan orsaka fetal hemolys
2012-02-14 Eleonor Tiblad 16
Konsekvenser
Anemi
Hjärtsvikt med utveckling av hydrops fetalis
Hyperbilirubinemi
Kernicterus: bilirubin deponeras i basala ganglier och
hippocampus cerebral pares med varierande grad av
utvecklingsstörning.
IUFD eller neonatal död
2012-02-14 17 Eleonor Tiblad
Ascites
2012-02-14 18 Eleonor Tiblad
Hepatosplenomegali
Hudödem
2012-02-14 19 Eleonor Tiblad
Immun hydrops
Hydrops ovanligt om Hb >50 g/L (110g/L v18 – 160 g/l v40)
Anemi uppstår om de kompensatoriska mekanismerna är
otillräckliga. Vid allvarlig fetal anemi uppkommer hypoxi, nedsatt
leverfunktion och hjärtverksamhet, vilket resulterar i generella
ödem, ascites, pleura- och perikardexsudat (hydrops fetalis) och
slutligen intrauterin död. Generellt kan man säga att allvarliga
tecken på anemi inte ses med ultraljud förrän
hemoglobinkoncentrationen har sjunkit med mer än 50 procent.
Hepatosplenomegali
Ascites, pleuravätska
Vidgad navelven
Generella ödem/anasarca
Cardiomegali
Utslätad haustrering och förstorad placenta
2012-02-14 Eleonor Tiblad 20
2012-02-14 Eleonor Tiblad 21
Prov på barnafader och ev foster.
Följ antikroppstitrar/koncentration. Anti-D, -K (Kell) och -lilla c är
antikroppar med hög aktivitet och medför större sannolikhet för svår
immunisering. Här bör tätare prover tas redan vid signifikant
titerstegring lägre än titer 64.
Tidig svår immunisering är ovanlig och berör nästan alltid K- eller D-
immunisering. Här kan man undantagsvis se svår immunisering redan i
v. 19-20.
Flödesmätningar i a. cerebri media från ca v.20 med 1-2 veckors
intervall. Vid tecken på fetal anemi utförs kordocentes med bestämning
av Hb-koncentrationen. Om fetalt Hb<90g/l övervägs intrauterin
transfusion eller förlossning. Fördelaktigt om graviditeten kan bevaras
intrauterint fram till v.36.
Behandla fetal anemi före graviditetsvecka 34.
Handläggning
2012-02-14 Eleonor Tiblad 22
Falskt pos i 12%
Med cut-off på 1.5 MoM hittas 100% av foster med moderat och
uttalad anemi.
Flödeshastigheten ökar med graviditetslängd
2012-02-14 Eleonor Tiblad 23
Osäkerheten ökar
från graviditetsvecka
35 p.g.a. ökad andel
falskt positiva värden
2012-02-14 Eleonor Tiblad 24
Hur mäta MCA flöde?
A.cerebri media
Tvärsnitt strax nedom BPD planet –
circulus Willisi
Mät nära kärlavgången
Vinkel så nära 0° som möjlig
Helst utan fosterrörelser eller
fosterandning
2012-02-14 Eleonor Tiblad 25
Hyperdynamisk cirkulation (ökad hjärtminutvolym/CCO)
och nedsatt blodviskositet ökad flödeshastighet
2012-02-14 Eleonor Tiblad 26
Intrauterin blodtransfusion
År 1963 utförde William Liley de första intrauterina
transfusionerna till ett humant foster.
Transfusionen gavs intraabdominellt och gjordes
då med hjälp av röntgengenomlysning.
Introduktion av anti-D profylax i början av 1970-
talet
1993 Daffos beskriver ultraljudsledd chordocentes
1994 Bang gör intravaskulära fetala transfusioner
Behandlas fram till v 34-35 och induktion i v 36-37
2012-02-14 Eleonor Tiblad 27
2012-02-14 Eleonor Tiblad 28
2012-02-14 Eleonor Tiblad 29
Intrauterin blodtransfusion – är det bra?
2012-02-14 Eleonor Tiblad 30
Study No of IUTs Perinatal survival PR complications
Van Kamp 2005
Leiden, Netherlands
740 89% 3.1% (1.6% fatal)
Somerset 2006
Birmingham UK
221 85% 7.6% (2.5% fatal)
Schumacher, Moise
Review 1996 (1982-
1994)
708 84% (2.0% fatal)
Tiblad et al,
Stockholm, 2011
284 92% 4.9% (1.4% fatal)
IVIG?
2012-02-14 Eleonor Tiblad 31
Överlevnad av hydropa foster (78%) signifikant lägre än
foster utan hydrops (92%). Lägst överlevnad av foster
som hade hydrops redan före graviditetsvecka 20 (55%).
Chansen att hydrops går tillbaka efter iut är korrelerat till
hur uttalad hydrops är vid första transfusionen.
Långtidsuppföljning?
The LOTUS study – long-term follow up after intrauterine
transfusions
2011
3-17 år
85% täckning
Normal utveckling i > 95%
Trots svår anemi sällan hypoxisk hjärnskada
< 5% utvecklingsstörning, CP, dövhet
Dåligt utfall ökad risk vid hydrops (OR ca 4), många IUT, svår
neonatal morbiditet, låg utbildningsnivå hos föräldrar
2012-02-14 Eleonor Tiblad 32
NIHF – non immune hydrops fetalis
ca 80%
Kardiovaskulär orsak 25%
Kromosomavvikelser 10%
Thorax lesioner 9%
Twin to twin transfusion 8%
Nonimmun fetal anemi 6%
Infektion 4%
Andra orsaker 16%
Oklar orsak 22%
Machin GA 1989
2012-02-14 Eleonor Tiblad 33
Kardiovaskulära orsaker
Strukturella hjärtfel
Hjärtsvikt/high output
failure
AV-fistlar/hypercirkulation
anemi
arytmi
Kompression
Aorta stenos/atresi
Coarctatio
AV commune
Truncus arteriosus
Hypoplastiskt vä kammar
hjärta
Pulmonalisatresi/insufficiens
Ebstein
2012-02-14 Eleonor Tiblad 34
Teratom
2012-02-14 Eleonor Tiblad 35
Chorioangiom
2012-02-14 Eleonor Tiblad 36
Godartad vaskulär tumör i placenta. Fungerar som
arteriovenös fistel.
AV block III
2012-02-14 Eleonor Tiblad 37
1: 15.000-20.000 levande födda
Uttalad bradykardi med ventrikelutlöst rytm
Dilaterad kardiomyopati (fibroelastos)
Associerat antingen med strukturella hjärtfel (1/3) eller SS-A och
SS-B antikroppar hos moder (2/3) icke infektiös myokardit
Gravida med SLE och Sjögrens syndrom kontrolleras för dessa ak.
Vid förekomst av ak är risken 1-5% för AV block III under
graviditeten.
Antikroppsmedierat AV-block III utvecklas successivt under andra
trimestern och ses oftast inte på RUL –majoriteten v 18-30
Hjärtrytm < 55 bpm associerat med fetal hydrops och intrauterin död
Behandling: steroider transplacentärt ????
Takyarytmier
Supraventrikulär takykardi (oftast AV re-entry) –
66-90%
Hjärtrytm 220-240 bpm
Förmaksfladder 10-30%
Hjärtrytm 220-240 bpm (ofta dubbel förmaksrytm
med AV-block II)
Sinustakykardi ovanligt
Fetal tyreotoxikos
Strukturella hjärtfel ovanligt, 1-5%
Mortalitet utan hydrops 0-4%
Mortalitet vid hydrops 25-30%
2012-02-14 Eleonor Tiblad 38
Takyarytmier
Mortaliten vid hydrops kan sänkas till 5-10% med behandling
Direkt administration till fostret kan övervägas vid uttalad
hydrops och placentamegali, annars transplacentär behandling.
Digoxin – minskad transplacentär transport vid hydrops
Flecainid (Tambocor)
Sotalol
Mfl..
Eller förlossning beroende på gestationslängd
2012-02-14 Eleonor Tiblad 39
Kromosomavvikelser
Beckwith-Wiedemann syndrome (trisomy
11p15)
Cri-du-chat syndrome (chromosomes 4 and 5)
Dehydrated hereditary stomatocytosis (16q23-
qter)
Opitz G syndrome (5p duplication)
Pallister-Killian syndrome (isochrome 12p
mosaicism)
Trisomy 10, mosaic
Trisomy 13
Trisomy 15
Trisomy 18
Trisomy 21 (Down syndrome)
Turner syndrome (45, X)
Hydrops finns ofta tidigt vid
kromosomavvikelser
T18
T21
2012-02-14 40 Eleonor Tiblad
Thorax lesioner
CCAM
Sekvester
Mediastinalt teratom
Diafragmabråck
Hydrothorax
Rabdomyosarkom
Cystiskt hygrom/lymfangiom
Trakealatresi
Mediastinal förskjutning –
kompression av hjärtat och
minskat venöst återflöde
2012-02-14 41 Eleonor Tiblad
Hydrothorax - isolerad
Incidens 1/15.000 graviditeter
Genes oftast kongenital
chylothorax (lymfatisk
missbildning)
Lunghypoplasi, hjärtsvikt
(hydrops),
esofaguskompression
(polyhydramnios)
Mycket dålig prognos om
hydrops utvecklas
Vid hydrops indikation för
behandling.
Shunt kan öka överlevnaden till
drygt 60%
2012-02-14 Eleonor Tiblad 42
Twin-to-twin transfusion
2012-02-14 Eleonor Tiblad 43
Icke immun fetal anemi
Hemolys (G6PD mfl)
Defekt erytropoes eller hemoglobinopatier (alfa-thalassemi,
parvovirus B19)
Blödning –fetal, fetomaternell, feto-fetal, AV-fistlar, hemangiom
2012-02-14 44 Eleonor Tiblad
Parvovirus infektion B19
- ”femte sjukan”
Ca 50% av gravida är mottagliga
Utbrott var 3-4:e år, vårvinter
Hematopoetiska precursor celler,
endotelceller, fetala myocyter,
trofoblast hämmad blodbildning
och nedsatt hjärtmuskelfunktion pga
myokardit
Vertikal transmissionsrisk ca 30%
med störst risk för fetal anemi och
hydrops om infektion sker i andra
trimestern
2-4 veckors inkubationstid
Feber, ledvärk, exantem 2012-02-14 Eleonor Tiblad 45
Parvovirus infektion B19
- ”femte sjukan”
Serologi moder IgM och IgG antikroppar
Om bekräftad serokonversion hos
infekterad kvinna i andra trimestern:
MCA-PSV flöde veckovis i 8-12 veckor
Om cordocentes PCR för B19 virus hos
foster
Behandling: oftast räcker det med en IUT
– nedsatt hematopoes, inte hemolys
Trombocytopeni vanligt och trombocyter i
kombination med erytrocytkoncentrat kan
behöva transfunderas
2012-02-14 Eleonor Tiblad 46
Alfa-thalassemi
α -thalassemia är fömodligen den vanligaste monogena
sjukdomen i världen.
Defekt hemoglobinsyntes
Ökad frekvens av hydrops i Sydostasien
Medelhavsområdet, Afrika
Homozygot alfa thalassemi är ej förenligt med överlevnad
Blodtransfusionskrävande
2012-02-14 47 Eleonor Tiblad
Infektion
Parvovirus B19
Cytomegalovirus (CMV)
Syphilis
Herpes simplex
Toxoplasmosis
Hepatitis B
Adenovirus
Ureaplasma urealyticum
Coxsackievirus type B
Listeria monocytogenes
Enterovirus
Myokard, benmärg, lever,
endotel…
2012-02-14 48 Eleonor Tiblad
Andra orsaker
- metabola sjukdomar/inlagringssjukdomar
Metabola sjukdomar
Enzymdefekter i lipidmetabolismen (Gaucher, Niemann-Pick,
Hurler). Leder till inlagring av metaboliter i olika vävnader.
Glykogeninlagring
Karnitin brist
Hypo- och hypertyroidism
2012-02-14 49 Eleonor Tiblad
Andra orsaker
- genetiska syndrom
Achondrogenesis, type IB (Parenti-Fraccaro
syndrome)
Achondrogenesis, type II (Langer-Saldino
syndrome)
Arthrogryposis multiplex congenita, Toriello-
Bauserman type
Arthrogryposis multiplex congenita, with
congenital muscular dystrophy
Beemer-Langer (familial short-rib syndrome)
Blomstrand chondrodysplasia
Caffey disease (infantile cortical hyperostosis;
uncertain inheritance)
Coffin-Lowry syndrome (X-linked dominant)
Cumming syndrome
Eagle-Barrett syndrome (prune-belly syndrome;
since 97% males, probably X-linked)
Familial perinatal hemochromatosis
Fraser syndrome
Fryns syndrome
Greenberg dysplasia
Lethal congenital contracture syndrome
Lethal multiple pterygium syndrome (excess of
males, so probably X-linked)
Lethal short-limbed dwarfism
McKusick-Kaufman syndrome
Myotonic dystrophy (autosomal dominant)
Nemaline myopathy with fetal akinesia sequence
Noonan syndrome (autosomal dominant with
variable penetrance)
Perlman/familial nephroblastomatosis syndrome
(inheritance uncertain)
Simpson-Golabi-Behmel syndrome (X-linked
[Xp22 or Xp26])
Sjögren syndrome A (uncertain inheritance)
Smith-Lemli-Opitz syndrome
Tuberous sclerosis (autosomal dominant)
Yellow nail dystrophy with lymphedema
syndrome (autosomal dominant
2012-02-14 50 Eleonor Tiblad
Varför viktigt med diagnos?
Prognos!
Behandling?
Utredning
Anamnes (tidigare IUFD? Infektion? Kusingifte?)
Ultraljud
Missbildningar?
Hjärta och hjärtrytm, hjärteko
MCA flöde
Blodprov moder
Erytrocytantikroppar, f-Hb,TORCH, parvovirus
Amniocentes
QF-PCR och kromosomodling
PCR TORCH, parvovirus, adenovirus, enterovirus
Fibroblaster (metabol sjd)
Chordocentes?
Oklar hydrops – CGH array??
2012-02-14 Eleonor Tiblad 53
Vad kan vi behandla?
Intrauterin blodtransfusion (erytrocytimmunisering, fetal
blödning, parvovirus, thalassemi)
Shunt (hydrothorax, makrocystisk CCAM)
Laserkoagulation/RFA (TTS, TRAP)
Transplacentär medicinsk behandling (takyarytmier, AV-block
III?)
Fetal kirurgi – SCT, CCAM, CDH
Intrauterin stamcellstransplantation??
Genterapi??
2012-02-14 Eleonor Tiblad 54
Graviditetskomplikationer
Symtomgivande polyhydramnios
PTL
PPROM
Mirror syndrome/Ballantyne syndrome
Undvik prematuritet
2012-02-14 Eleonor Tiblad 55