hypertensive emergenciesem.md.chula.ac.th/.../2020/09/hypertensive-aha-2017.pdfhypertensive...

Hypertensive Emergencies:Drugs and dose

Guideline watchpowered by

Emergency Medicine Chula Conference 2020

http://em.md.chula.ac.th/advanced-em-2020/

Class I – Strongประโยชน์ >>> ความเส่ียง

Class IIa – Moderateประโยชน์ >> ความเส่ียง

Class IIb – Weakประโยชน์ > ความเส่ียง

Class III : No benefitประโยชน์ = ความเส่ียง

Class III : Harmประโยชน์ < ความเส่ียง

Guideline แนะน ำ ให ้“ท ำตำม”ในทกุเคสทีไ่ม่มขีอ้หำ้ม

“น่ำจะท ำ”

“ควรท ำ”

“ไม่ควรท ำ”เพรำะไม่มปีระโยชน์

“ไม่ควรท ำ”เพรำะอำจเกดิโทษ

2017 AHA/ACC Hypertension guidelines

Definition: sBP > 180 and/or dBP>120 mmHg+ Target organ damage new/progressive/worsening

ค ำแนะน ำ Class I- Admit ICU- ลด sBP ใหอ้ยู่ที ่< 140 mmHg ใน ชม.แรก ใน Severe preeclampsia or Eclampsia, Pheochromocytomacrisis- ลด sBP ใหอ้ยู่ที่ < 120 mmHg ใน Aortic dissection

ใน organ damage อืน่- ลด sBP ลดไม่เกนิ 25% ใน ช ัว่โมงแรกและ ลด BP ถงึ 160/100-110 mmHg ใน 2-6 ชม

และ เป็นปกตใิน 24-48 ชม

Hypertensive Emergency


1. Ischemic stroke, rTPA candidateลดควำมดนั BP ใหเ้หลอื < 185/110 mmHg กอ่นใหย้ำ rTPA (Class I)และ รกัษำระดบั BP ที ่< 180/105 ไปอกี 24 hยำ: ใชไ้ดท้ัง้ Nicardipine IV และ Labetalol IV

2. Ischemic stroke, no rTPA candidateถำ้ BP > 220/110 (Class IIb) เอำลง 15% ใน 24 h แรกถำ้ BP < 220/110 (Class III: No Benefit) 48-72 h แรก ไม่ตอ้งใหย้ำลดควำมดนั

ใน Acute Ischemic Stroke กำรลดควำมดนัโลหติมำกไป อำจไม่เป็นผลด ีเน่ืองจำก เป็นกำรลด cerebral perfusion pressure ดว้ย

กำรเลอืกใชย้ำตำม Organ damage

Ischemic Stroke

https://www.freepik.com/



ในผูป่้วยทีม่อีำกำรมำแลว้ มำกกวำ่ 72 ชม

กำรรกัษำ เนน้กำรใหย้ำรบัประทำนเพือ่ลด BP ให ้<

130/80 mmHg (Class IIb) เป็น Secondary

prevention

โดยในกรณีทีม่ยีำเดมิ ใหเ้ร ิม่จำกยำเดมิกอ่น (Class

I)


Ischemic Stroke




ใน Non traumatic ICH ระดบั BP ทีส่งูเกนิไป ท ำใหข้นำดของกอ้นเลอืดในสมองใหญ่เพิม่ขึน้ไปดว้ย ซ ึง่จะท ำใหเ้พิม่อตัรำกำร

เสยีชวีติ และทุพลภำพ

ในผูป่้วย ผูใ้หญ่ ทีม่อีำกำรใน 6 ชม

- ถำ้ sBP > 220 mmHg (Class IIa) ควรใหย้ำลดควำมดนั IV - ถำ้ BP 150-220 ไม่ควรลด sBP ลงเหลอื < 140 mmHg(Class III:Harm) เน่ืองจำกไม่เพิม่ อตัรำรอด แตก่ลบัเพิม่ Renal adverse event

นอกจำก กำรควบคมุควำมดนัแลว้

Emergent NeuroSx consult ก็ชว่ยเพิม่อตัรำรอดใหผู้ป่้วยได ้


Acute Intracerebral Hemorrhage

https://radiopaedia.org/



- ควรลด sBP ลดใหเ้หลอื < 120 mmHg ภำยใน 20 นำที

โดยเนน้กำรลด HR ใหเ้หลอื 60-70/นำท ีดว้ย เพือ่ลด shearing force- ยำทีแ่นะน ำ คอื Beta-blocker (Class I)ไดแ้ก ่Esmolol, labetalol เน่ืองจำก เพิม่ Survival rate- ควรให ้Beta-blocker กอ่น vasodilator (เชน่ Nicardipine, Nitroprusside) เพือ่ป้องกนั reflex tachycardia

- Esmolol -Bolus dose 0.5-1 mg/kg over 1 นำทีIV drip 0.05 mg/kg/min , สำมำรถให ้bolus dose และ titrate เพิม่ทลีะ 0.05 mg/kg/min ทุก 4 นำที

Max 0.2 mg/kg/min.

- Labetalol -Bolus 0.3–1.0 mg/kg(แตไ่ม่เกนิ 20 mg) IV slow push ทุก 10 นำที


Aortic Dissection




- ลด sBP ลดไม่เกนิ 25% ใน ช ัว่โมงแรกและ ลด BP ถงึ 160/100-110 mmHg ใน 2-6 ชม

และ เป็นปกตใิน 24-48 ชม- ยำทีแ่นะน ำ คอื Clevidipine, Nitroglycerin, Nitroprusside- หำ้มให ้Beta blocker เพรำะท ำให ้HF แย่ลง- ใหย้ำ Diuretic รว่มดว้ย เพือ่ลดอำกำร volume overload

- Nitroglycerin -IV drip 5 mcg/min เพิม่ทลีะ 5 mcg/min ทุก 3–5 min จน ถงึ 20 mcg/min ถำ้ยงัไม่ตอบสนอง เพิม่ทลีะ 10 mcg/min every 3–5 min, จนถงึ 200 mcg/min- ใน HT emergency อำจเร ิม่ยำทีโ่ดสสงู เป็น 50-100 mcg/min

- Sodium nitroprusside -เร ิม่ 0.3–0.5 mcg/kg/min เพิม่ทลีะ 0.5 mcg/kg/min MAX 10 mcg/kg/min; หำกใหย้ำ 4–10 mcg/kg/min หรอื >30 min ควร

ให ้ thiosulfate รว่มดว้ยเพือ่ป้องกนั Cyanide toxicity.


Pulmonary edema




- ลด sBP ลดไม่เกนิ 25% ใน ช ัว่โมงแรกและ ลด BP ถงึ 160/100-110 mmHg ใน 2-6 ชม

และ เป็นปกตใิน 24-48 ชม

- ยำทีแ่นะน ำ คอื Esmolol และ Nitroglycerin

* หำ้มใหย้ำ Nitrates ในผูป่้วยทีใ่ชย้ำ PDE-5 inhibitors เพรำะท ำใหเ้กดิ hypotension.

* หำ้มใหย้ำ Beta-blacker ในผูป่้วย moderate-to-severe LV failure with pulmonary edema, bradycardia (<60 bpm), hypotension (SBP <100 mm Hg), poor peripheral perfusion, heart block, and reactive airways disease

ใน ผูป่้วย ACS จ ำเป็นตอ้งพจิำรณำควำมเรง่ดว่นของกำรสง่ผูป่้วย

ไป ท ำ PCI ดว้ย


Acute coronary syndromes




- Renal failure ถอืเป็น End organ ทีว่นิิจฉัยยำก และมคีวำม

คลมุเครอื ของ onset เน่ืองจำกอำกำรเร ิม่ตน้ไม่ชดัเจน

- ในผูป่้วยควำมดนัโลหติสงู รว่มกบั new/worsening renal

failure อำจตอ้งสงสยั ภำวะ Hypertensive Emergency

- ยำทีแ่นะน ำ คอื Clevidipine, Fenoldopam, Nicardipine

- Nicardipine -

เร ิม่ 5 mg/h เพิม่ทลีะ 2.5 mg/h ทุก 5 min MAX 15 mg/h.


Acute Renal failure




- ยำทีแ่นะน ำ คอื Hydralazine, Labetalol, Nicardipine

- MgSO4 ก็เป็นยำอกีตวัทีจ่ ำเป็นตอ้งใหเ้พือ่ป้องกนักำรชกัซ ำ้ โดย

Loading dose 4 g ใน 5-10 นำท ีควรใหผ่้ำน infusion pump

Then 1 g/h จนครบ 24 ชม นับจำก ชกั คร ัง้หลงัสดุ

**ACE inhibitors, ARBs, renin inhibitors และ nitroprusside

มขีอ้หำ้มในกำรใชใ้นหญงิตัง้ครรภ ์


Eclampsia or preeclampsia

https://www.pexels.com/

https://www.pexels.com/


Labetalol- Bolus 0.3–1.0 mg/kg(แตไ่ม่เกนิ 20 mg) IV slow push ทุก 10นำท ี

หรอื

- IV drip 0.4–1.0-mg/kg/h up to 3 mg/kg/h- Dose รวมไม่เกนิ 300 mg ในทุก 4-6 ชม

ตวัอย่ำงกำรใหย้ำ ผูใ้หญ่ หนัก 50 kgBolus 15 mg = 3 ml (Labetalol 5 mg/ml) IV over 2 minหรอื 20 mg/h IV drip up to 150 mg/h

** เป็น combined Alpha1 and nonselective Beta receptor antagonistระวงักำรใชใ้น เพรำะท ำให ้HF, Bradycardia, Heart block, reactive airways disease, COPD แย่ลงได ้

*** เป็นยำที ่Half-life ยำว คอื 5.5 ชม ท ำให ้titrate ไดล้ ำบำก


Labetalol




Esmolol- Bolus dose 0.5-1 mg/kg over 1 นำที- IV drip 0.05 mg/kg/min- สำมำรถให ้bolus dose และ titrate เพิม่ทลีะ 0.05 mg/kg/min ทุก 4 นำที

Max 0.2 mg/kg/min.

ตวัอย่ำงกำรใหย้ำใน ผูใ้หญ่ หนัก 50 kg ผสม 5 mg : 1 mlBolus 30 mg = 5 ml over 1 minThen 30 ml/h titrate ทลีะ 30 ml/h upto 120 ml/h

**เป็น Beta1 receptor selective antagonist ระวงักำรใชใ้น เพรำะท ำให ้HF, Bradycardia แย่ลง

*** Half-life สัน้ (9 min) สำมำรถ titrate ได ้


Esmolol


Nicardipine

เร ิม่ 5 mg/h เพิม่ทลีะ 2.5 mg/h ทุก 5 min MAX 15 mg/h.

ตวัอย่ำงกำรใหย้ำใน ผูใ้หญ่ ผสม 1 mg : 5 mlเร ิม่ที ่25 ml/h titrate ทลีะ 12 ml/h up to 75 ml/h

** ควำมเขม้ขน้ทีพ่บบอ่ยในไทย คอื 10mg/10ml ผสม 2 amp

ในสำรละลำย 100 ml (5DW, NSS, 5DN/2)

Onset 10-20 min, Half-life 2-4 hr

*** พจิำรณำ titrate นอ้ยกวำ่ 2.5 mg/h หำก BP ลดมำกเกนิไป


Nicardipine




Nitroglycerin (dose ปกต)ิ

IV drip 5 mcg/min เพิม่ทลีะ 5 mcg/min ทุก 3–5 min จน ถงึ

20 mcg/min ถำ้ยงัไม่ตอบสนอง เพิม่ทลีะ 10 mcg/min every 3–

5 min, จนถงึ 200 mcg/min

ใน HT emergency อำจเร ิม่ยำทีโ่ดสสงู เป็น 50-100 mcg/min

ตวัอย่ำงกำรผสม

- NTG 50 mg + 5D/W 250 ml (1:5) IV เร ิม่ที่ 15-30 ml/h

Titrate เพิม่ทลีะ 3 ml/h ทุก 3 นำที

Half-life 1-4 min


Nitroglycerin

https://www.accp.com/docs/bookstore/ccsap/ccsap2018b1_sample.pdf


Sodium nitroprusside

- เร ิม่ 0.3–0.5 mcg/kg/min เพิม่ทลีะ 0.5 mcg/kg/min

MAX 10 mcg/kg/min; หำกใหย้ำ 4–10 mcg/kg/min หรอื >30

min ควรให ้ thiosulfate รว่มดว้ยเพือ่ป้องกนั Cyanide toxicity.

*** พจิำรณำ titrate นอ้ยกวำ่ทีแ่นะน ำโดยเฉพำะในผูส้งูอำยุ

Half-life 2 min

เกดิภำวะ Tachyphylaxis

ควรระวงั Cyanide toxicity เพรำะท ำใหเ้กดิ neurological

changes และ cardiac arrest ได ้


Sodium nitroprusside

hypertensive emergenciesem.md.chula.ac.th/.../2020/09/hypertensive-aha-2017.pdfhypertensive...

Documents