hyperthyroidism presenting as a diarrheic syndrome
DESCRIPTION
One of the first persons I attended as an independent Physician on my third year of Internship. I found the clinical feature extremely vague, since data collected before the admission were focused on diarrhea, weight loss, anemia, and blood tests suggesting a mild liver dysfunction with an INR of 5 at admission. All these data, together with the fact of the patient being 56yo, made me think in an intestinal neosplasm. results of Thyroid function tests were avalaible after an important part of the workup had been done. The case, besides presenting clinical interest, is the startpoint of a polemic about the need of considering delay of the resultsof tests when a diagnostic process is going to be initiated.TRANSCRIPT
CASO CLÍNICO
Varón con Sd diarreico e hipertransaminasemia
Antecedentes Personales
• Bebedor 3 cervezas/día.• No enfermedades de base
conocidas• En Estudio por Digestivo de Zona
por Hipertransaminasemia detectada en analítica rutinaria.
Enfermedad actual
• Sd diarreico de dos semanas de evolución.
• Características: – Blandas, no malolientes.– No relacionadas con la ingesta.– No productos patológicos– No cede con antidiarreicos.– Pérdida de 6 Kgs de peso en 2
semanas.
Exploración física
• Normocoloreado. Bien hidratado• AC: ritmico a 90 spm. • AR: BMV.• Abdomen: normal, con RHA aumentados.• MMII: Normales• No lesiones cutáneas ni FR
epidemiológicos.• No fiebre. No adenopatías.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE
INGRESO
• Hemograma: normal• Bioquímica: GPT 76, GOT 71. Resto
normal.• Rx abdomen: normal
Primer enfoque sindrómico• Sd diarreico crónico
• Cumple criterios de diarrea osmótica (mejora con el ayuno).
• El paciente no es bebedor y no refiere haber tenido hepatitis. No toma Fármacos.
• Entre los diagnósticos, se barajan como probables: – Insuficiencia pancreática exocrina– Sd asa ciega.– Enfermedad celiaca– EII– Lifangiectasia intestinal.
Actitud inicial
• Diagnóstica: – Coprocultivos– Ecografía abdominal– Colonoscopia– Test D-Xilosa– Grasa oculta en heces– Analítica de rutina
Terapéutica:
Dieta absoluta
Resultados
• Analítica de rutina: – Coagulación: Acusado déficit de complejo
protrombínico (TP ratio 2.0)– VSG: 17– Bioquímica: GPT 73, GOT 80, GGT 113, FA
326.
• Coprocultivos: negativos• Colonoscopia: normal.• Proteinograma: normal.• Marcadores hepatitis: negativos.
Actitud frente al paciente
• 1. Dieta absoluta y NPT: las deposiciones disminuyen en número
• 2 Diagnóstica: Se barajan– A)Obstrucción de vía biliar en
enfermedad hepática grave con colostasis. Explica la alteración de coagulación a través de malabsorción Vit K dependientes.
– B)Esprue, Whipple
• Se consideran además como posibilidades:– Cirrosis biliar primaria– Colangitis esclerosante primaria.– Ductopenia– Enfs infiltrativas
• Se realiza colangiorresonancia, que resulta normal
• Grasa en heces y D-Xilosa: negativos.
¡Es necesario seguir buscando!
• Se realiza interrogatorio exhaustivo al paciente, por todas las veces que ha acudido a consulta de médicos...
• Comenta que hace 20 años, un médico le dijo “que padecía del tiroides”
• Se solicitan hormonas tiroideas:– T4 libre 5.57 (0.93-1.70)– TSH<0.005
• Hipertiroidismo primario
¿Puede justificar un hipertiroidismo una
diarrea?
• Sí: – De hecho, produce aumento la
velocidad del tránsito intestinal
¿Puede un Hipertiroidismo producir
hipertransaminasemia?• Aplicamos Herramientas de MBE:
– MEDLINE• Transaminases[MESH] AND Hyperthyroidism[MESH]• LIMITS: NO
– Obtenemos 69 entradas y 3 arts guía:•
Rosillo Gonzalez A, Cepeda Rodriguez MG, Molero Barroso MC, Sanchez Calso A.Related Articles
[Hypertransaminemia secondary to hyperthyroidism].Aten Primaria. 1999 May 15;23(8):505-7. S
• : Encinas Sotillos A, Zufia Garcia J, Cano Lopez JM.Related Articles [Gastrointestinal symptoms and hypertransaminasemia as the
principal clinical manifestations of hyperthyroidism].An Med Interna. 1995 Apr;12(4):207. Spanish.
: Huang MJ, Li KL, Wei JS, Wu SS, Fan KD, Liaw YF.Related Articles
Sequential liver and bone biochemical changes in hyperthyroidism: prospective controlled follow-up study.Am J Gastroenterol. 1994 Jul;89(7):1071-6.
–8-76% hay alts BQ Hepática
•Mecanismo:
–hipermetabolismo con destrucción de aa
–Insuf Cardiaca subclínica
¿Puede un hipertiroidismo producir alts de la coagulación?
• Busqueda en MEDLINE:– MeSH: coagulation AND Hypertiroidism– Limits: Review AND English AND Abstact
• Resultado: 8 arts:– QJMed 1986: “Problems of anticoagulation with warfarin in
hypertiroidism”: Warfarina produce un aumento del TP ratio en los pacientes hipertiriodeos por aumento del catabolismo de Facts Vit K dependientes
¿Ha sido publicado un caso similar en la literatura?
• MEDLINE:– MeSH: hypertiroidism
– Not MesH: gastrointestinal AND Hypertransaminasemia
– Do not Explode. Review
• Obtenemos 7 artículos Guía. Entre ellos:– “Gastrointestinal Symptoms and
Hypertransaminasemia as the principal clinical manifestations of hypertiroidism” An Med Interna 1995
¿se puede llegar al diagnóstico por la clínica?
• diarrhea[MESH] AND "Blood Coagulation Disorders"[MESH] AND Transaminases[MESH]: 1 sólo articulo:– Jones RB.
Diarrhea and vomiting with bleeding. An unusual presentation of celiac disease.
Clin Pediatr (Phila). 1973 Oct;12(10):24A-25A
• ¿Y solo diarrhea[MESH] AND "Blood Coagulation Disorders"[MESH] ?....
Se obtienen 13 entradas. Ninguna hace referencia a
la función tiroidea
Los resultados son similares con otras
combinaciones