hypertonia gyermekkorban - gyermekklinika.semmelweis.hu · hypertonia gyermekkorban (v ázlat ) 1)...

Hypertonia gyermekkorbanHypertonia gyermekkorban

Reusz GyReusz Gyöörgyrgy

I. sz. GyermekklinikaI. sz. Gyermekklinika

2/1/20102/1/2010 Reusz: hypertoniaReusz: hypertonia 22

A tA tééma jelentma jelentıısséégege�� FelnFelnııttkori ttkori hypertoniahypertonia gyakorisgyakorisáága, szerepe a ga, szerepe a

morbiditmorbiditáásban sban éés mortalits mortalitáásban sban �� Gyermekkori Gyermekkori hypertoniahypertonia

–– SokSokááig kizig kizáárróólag szekunder, lag szekunder, renalisrenalis éés ritks ritkáán endokrin n endokrin eredeteredetőőnek tartottuknek tartottuk((prevalenciaprevalencia<0.5%)<0.5%)

–– ÚÚj j „„epidemiaepidemia”” gyermekkorban:gyermekkorban:a a hypertoniahypertonia az az asthmaasthma éés azs azobesitobesitááss ututáán a harmadik n a harmadik leggyakoribb krleggyakoribb króónikus betegsnikus betegséégggyermekkorbangyermekkorban

((prevalenciaprevalencia 33--6% !)6% !)

Hypertonia Hypertonia gyermekkorbangyermekkorban(v(váázlat )zlat )

1) 1) A vA véérnyomrnyomááss vizsgvizsgáálata, lata, mméérrééstechnikastechnika, , normnormáálléértrtéékekkek, ABPM , ABPM helyehelye

2) hypertonia 2) hypertonia elelııfordulforduláássáánaknak gyakorisgyakorisáágaga ééssokaiokai gyermekkorbangyermekkorban

etioletiolóógiagia azaz ééletkorletkor ffüüggvggvéénynyéébenben

33) ) TerTeráápiapia

terteráápipiááss elvekelvek

gyermekkorbangyermekkorban hasznhasznááltlt gygyóógyszerekgyszerek


A vA véérnyomrnyomááss vizsgvizsgáálata, lata, mméérrééstechnikastechnika, , normnormáálléértrtéékekkek, ,

ABPM ABPM helyehelye


TisztTisztáázandzandóó kkéérdrdééseksek (1)(1)

�� FennFennáállll--ee valvalóóbanban hypertonia?hypertonia?–– ha ha igenigen, , milyenmilyen mméértrtéékkőő

�� MMéérréésese–– HagyomHagyomáányosnyos, higanyos m, higanyos méérrııvelvel

–– OscillometriOscillometriááss elvenelven

–– VVéérnyomrnyomáás monitorral (=s monitorral (=ABPMABPM--elel))

�� NormNormáálléértrtéékekkek–– mmóódszerfdszerfüüggggıı

–– ééletkorfletkorfüüggggıı


TisztTisztáázandzandóó kkéérdrdééseksek (2)(2)

�� VannakVannak--ee rizikrizikóó--faktorokfaktorok–– ááltalltaláánosnos:: familiaritfamiliaritáás/obesits/obesitáás/dohs/doháányznyzáás/s/ééletmletmóódd

((éétkeztkezéésisi szokszokáásoksok, , stresszstressz))–– ritkritkáábbbb egyegyéénini: : kiskis szszüületletéésisi ssúúlyly, , egyegyéébb (?) (?) –– hyperlipidaemiahyperlipidaemia–– diabetesdiabetes

�� vanvan--e e mmáásodlagossodlagos ccéélszervlszerv kkáárosodrosodááss??

–– szemfenszemfenéékiki elteltéérrééss–– coronariacoronaria, , cardiovasculcardiovasculáárisris–– renalisrenalis

MMóódszer dszer –– normnormáálléértrtéékk

•• Magyar Magyar HypertoniaHypertonia TTáársasrsasáág irg iráányelveinyelveiHypertoniabetegsHypertoniabetegséégg felnfelnııttkori ttkori éés gyermekkori s gyermekkori

kezelkezeléésséének szakmai nek szakmai éés szervezeti irs szervezeti iráányelvei 2008. nyelvei 2008. janujanuáárr

http://www.hypertension.hu/upload/hypertension/document/hypertonhttp://www.hypertension.hu/upload/hypertension/document/hypertonia_protia_protokoll_2008.pdfokoll_2008.pdf

•• Report of the second task force on blood pressure control in chiReport of the second task force on blood pressure control in childrenldren——19871987. Pediatrics 79:1. Pediatrics 79:1––2525

•• National High Blood Pressure Education Program Working Group on National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents High Blood Pressure in Children and Adolescents The fourth report on The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in in children and adolescentschildren and adolescents.. Pediatrics Pediatrics (2004)(2004) 114(2 114(2 SupplSuppl 4th Report): 4th Report): 555555––576 576


TechnikaTechnika, n, normormáálléértrtéékekkek, ,

NormNormáálléértrtéékekkek, , technikatechnika

�� úújszjszüüllöötttt ééss kisdedkorbankisdedkorban a a hagyomhagyomáányosnyosvvéérnyomrnyomáásmsméérréésisi technikatechnika nemnem alkalmazhatalkalmazhatóóbiztonsbiztonsáággalggal, , tehteháátt–– a a mméérrııeszkeszkööztzt, , valamintvalamint a a

–– mméérréésisi techniktechnikáátt adaptadaptáálnilni kellkell a a gyermekgyermek testmtestmééreteihezreteihez

�� a a vvéérnyomrnyomááss normnormáálléértrtéékeke azaz ééletkorralletkorral ((ééss a a testmtestmééretekkelretekkel) ) ppáárhuzamosanrhuzamosan vvááltozikltozik, ,

SBP

DBP


NormNormáálléértrtéékekkek, , technikatechnika (2)(2)

�� MandzsettaMandzsetta: : szszéélesslesséégege a a felkarfelkar kerkerüületletééneknek4040--44%44%--a, a,

�� azazazaz a a felkarfelkar szszéélesslessééggééneknek mintegymintegy 2/32/3--áát t kellkell fedjefedje. .

�� KeskenyebbKeskenyebb mandzsettmandzsettáávalval a a valvalóósnsnáállmagasabbmagasabb, , szszéélesebblesebb mandzsettmandzsettáávalvalalacsonyabbalacsonyabb éértrtéékeketkeket kapunkkapunk. .

NormNormáális lis éés ks kóóros vros véérnyomrnyomáásséértrtéékek kek 18 18 éév feletti felnv feletti felnııttekbenttekben

Csoport Systole Diastole Nomális Magas-normál Hypertonia I. (enyhe) II. (középsúlyos) III. (súlyos) IV. (igen súlyos)

<130 130-139 140-159 160-179 180-209 >210

<85 85-89 90-99 100-109 110-119 120

MHT 2008 ajánlása alapján


VascularisVascularis halhaláálozlozáás s éés vs véérnyomrnyomáássNık Férfiak

kum

ulat

ív in

cide

ncia

%

évek évek

Magas-normális

normális

optimális

Magas-normális

normális

optimális

Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usualblood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data forone million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.

kum

ulat

ív in

cide

ncia

%


KorfKorfüüggggıı normnormáálléértrtéékekkek -- csecsemcsecsemııkk

Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book. 2002. Budapest.

KorfKorfüüggggıı normnormáálléértrtéékekkek

Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book. 2002. Budapest.

Testmagassagpercentilis

MagassMagassáágfgfüüggggıı normnormáál l éértrtéékk

Szisztolés

Diasztolés

Vérnyomás

ÉletkorMagasság percentil

FiúkMagasság percentil

lányok

5 25 75 95 5 25 75 95

Hgmm Hgmm

The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment ofThe fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure high blood pressure in children and adolescentsin children and adolescents .. Pediatrics Pediatrics (2004)(2004) 114(2 114(2 SupplSuppl 4th Report): 5554th Report): 555––576 576 nyomnyomáánn

év


A hypertonia definA hypertonia definíícicióója ja éés ss súúlyosslyossáági fok szerinti gi fok szerinti osztosztáályozlyozáása gyermekekben sa gyermekekben éés serds serdüüllııkbenkben

SysSyséés/vagy dia:s/vagy dia:>99 >99 percentilpercentil+ 5 + 5 Hgmm felettHgmm felett

HypertHypert óóniania2. fokozat2. fokozatúú

(s(súúlyos)lyos)

SysSyséés/vagy dia:s/vagy dia:95 95 percentiltpercentiltııll 99 99 percentilpercentil+ 5 Hgmm+ 5 Hgmm--igig

HypertoniaHypertonia1. fokozat1. fokozat

SysSyséés/vagy dia: s/vagy dia: 90 90 percentiltpercentiltııll 95 95 percentiligpercentilig

serdserdüüllııkben, ha a vkben, ha a véérnyomrnyomáás s meghaladja a 120/80 Hgmmmeghaladja a 120/80 Hgmm--t t

PrehypertoniaPrehypertonia(Kor(Kor áábban: bban:

hathatáárr éértrt éék k hypertonia)hypertonia)

SysSyséés dia: s dia: < 90 < 90 percentilpercentilNormNormáál l


24 24 óórráás vs véérnyomrnyomáásmsméérrééssABPMABPM


24 24 óórráás vs véérnyomrnyomáásmsméérréés (s (ABPMABPM))indikindikáácicióójaja gyermekkorbangyermekkorban

a) A hypertonia a) A hypertonia diagndiagnóóziszisáánaknak igazoligazoláásasa; ;

b) a b) a „„rendelrendelııii hypertoniahypertonia”” ill. a ill. a „„fehfehéérkrkööpenypeny effektuseffektus”” kiszkiszőőrréésese;;

c) c) vvéérnyomrnyomááss napszakinapszaki ritmusritmusáánaknakmegmegííttéélléésese (mind hypertoni(mind hypertoniáás, mind s, mind normotnormotóóniniááss vesebetegekbenvesebetegekben indokoltindokolt));;

d) A d) A gygyóógyszeresgyszeres kezelkezeléés s hathatáássáánaknakellenellenıırzrzéésese;;


HyperkinetikusHyperkinetikus keringkeringééss


StresszhelyzetStresszhelyzet ééss hyperkinhyperkinééziszis


HypertHypertóóniania ididüültlt veseelveseeléégtelensgtelenséégbengben


A A hypertoniahypertonia gyakorisgyakorisáága ga gyermekkorbangyermekkorban


A kA köövvéér gyermekek arr gyermekek aráánynyáának nak vvááltozltozáása 1963 sa 1963 éés 2004 ks 2004 köözzöött tt

1999–2000 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)BMI>95 PC


AzAz egyesegyes kkóórokokrokok gyakorisgyakorisáágagaserdserdüüllııkorkor elelııtttt

AzAz egyesegyes kkóórokokrokok gyakorisgyakorisáágaga serdserdüüllııkorkor elelııtttt(Still and Cotton (1967), Gill et al. (1976), Uhari and Koskimies (1979), André et al. (1980), Loirat et al.

(1982), Dillon (1987), Wyszynska et al. (1992), Arar et al. (1994) adatai nyomán)

Renoparenchimás (%) 75

Renovascularis (%) 10

Coarctatio aortae (%) 10

Endocrin & egyéb (%) 5

A A gyermekkorigyermekkori hypertonia hypertonia okaoka azaz ééletkorletkorffüüggvggvéénynyéébenben ((gyakorisgyakorisáágigi sorrendbensorrendben))

ÚÚjszjszüüllöötttt arteriaarteria vagyvagy vena vena renalisrenalis thrombosisthrombosisarteriaarteria renalisrenalis szszőőkküületletvesefejlvesefejlııddéésisi rendellenessrendellenesséégekgekcorarctatiocorarctatio aortaeaortaebronchopulmonarisbronchopulmonaris dysplasiadysplasia

A A gyermekkorigyermekkori hypertonia hypertonia okaoka azaz ééletkorletkorffüüggvggvéénynyéébenben

11--10 10 éévv renoparenchymrenoparenchymááss okokrenovascularisrenovascularis okokcoarctatiocoarctatioiatrogiatrogéénn ((gygyóógyszergyszer: steroid, : steroid, ββ--mimeticummimeticum))essentialis hypertoniaessentialis hypertoniaendocrinendocrin, tumor, tumor ((ritkaritka))

1212--18 18 éévv essentialis hypertoniaessentialis hypertoniaobesitasobesitasiatrogiatrogéénn ((gygyóógyszergyszer: steroid, : steroid, ββ --mimeticummimeticum, , anticoncipiensanticoncipiens, drog, , drog, coffeincoffein))renoparenchymrenoparenchymááss ok (ok (ritkritkáábbbb))endocrinendocrin ((ritkaritka))coarctatiocoarctatio ((ritkaritka))


A A hypertoniahypertonia kivizsgkivizsgáálláásasa


A A hypertoniahypertonia kivizsgkivizsgáálláása:sa:anamnanamn ééziszis

-- a csala csaláádban eldban elııfordulfordulóó magasvmagasvéérnyomrnyomááss, , szszíívbetegsvbetegséég, gyg, gyóógyszerszedgyszerszedééss

-- PerinatalisPerinatalis ellellááttáás (ks (kööldldöökk--artartééria ria kankanüülláállááss), hasi ), hasi vagy fejet vagy fejet éért traumart trauma

-- korkoráábbi betegsbbi betegséégekgekvesebetegsvesebetegsééggphacomatosisphacomatosis, , endocrinendocrin betegsbetegséég, g, ssúúlygyarapodlygyarapodáás, ss, súúlyvesztlyvesztééssdiabetes mellitus, diabetes mellitus, hyperlipoproteinaemiahyperlipoproteinaemia, , immunbetegsimmunbetegséégg


A A hypertoniahypertonia kivizsgkivizsgáálláása,sa,fizikfizik áális vizsglis vizsg áálatlat

–– ObesitasObesitas

–– AnaemiaAnaemia

–– RachitisRachitis

–– Fokozott Fokozott virilizvirilizáácicióó

–– CafCaféé au au laitlait foltok, foltok, neurofibromneurofibromáákk

–– CushingoidCushingoid kküüllemllem

–– Pulzus kPulzus küüllöönbsnbséég a felsg a felsıı éés az alss az alsóóvvéégtag kgtag köözzöötttt


A A hypertoniahypertonia kivizsgkivizsgáálláásasa

ElsElsıı lléépcspcsııben vben véégzendgzendıı vizsgvizsgáálatoklatok

-- vizelet:vizelet:

vizeletvizsgvizeletvizsgáálat, pH, bakteriollat, pH, bakteriolóógia, gia,

24 24 óórráás elektrolit kivs elektrolit kiváálasztlasztáás, GFRs, GFR

-- szszéérum:rum:

CN, kreatinin, Na, K, Cl, hCN, kreatinin, Na, K, Cl, húúgysav, pH, pCOgysav, pH, pCO22,,

ééhezhezééses vses véércukor, koleszterin, trigliceridek, vrcukor, koleszterin, trigliceridek, véérkrkéép p

obesitobesitáásbansban: v: véércukor terhelrcukor terheléés, inzulin, hs, inzulin, húúgysavgysav

-- hasi ultrahanghasi ultrahang


A A hypertoniahypertonia kivizsgkivizsgáálláásasaMMáásodik lsodik léépcspcsııben ajben ajáánlott vizsgnlott vizsgáálatoklatok

–– renalisrenalis Doppler UH,Doppler UH,–– Dinamikus Dinamikus éés statikus s statikus vesescintigrafiavesescintigrafia, , pharmacoscintigraphiapharmacoscintigraphia–– mictiosmictios cystourethrografiacystourethrografia

–– EKG, EKG, echoecho--kardiogrkardiográáfiafia–– SzemSzeméészeti vizsgszeti vizsgáálatlat

SpeciSpeciáális vizsglis vizsgáálatoklatok–– ReninRenin meghatmeghatáározrozááss–– CTCT--MR MR angiografiaangiografia–– AngiografiaAngiografia–– vesebiopsziavesebiopszia

EndocrinEndocrin éés s monogmonogéénesnes hypertonihypertoniáákk vizsgvizsgáálatalata


Steroid toxicitás nephrosis syndromában


Oedema nephritis syndromában


Zsugorvese

Chr.Glomerulonephritis


Polycystás vesebetegségtöbbszörös bevérzett cystákkal


Sclerosis tuberosa

cysták (C) ésangiomyolipoma


DMSA scintigrafiaHegesedés a jobb felsı póluson VUR következtében


Színes Doppler ultrahangaz aorta és az arteria renalisok eredése

AO

A.ren.sin.


Arteria renalis stenosis

Digitalis substractiosangiografia

I(131) hippuran scintigrafiaa: captopril elıtt b: 1 mg/kg captopril után

30 perccel


Angio-MR fibromusculáris dysplasiában


A hypertonia A hypertonia kköövetkezmvetkezm éényeinyei

•Szemfenék

•Cardiovascularis

•Renalis


RetinopathiaRetinopathiaEnyhe retinopathia-keresztezıdési tünet

Súlyos retinopathia-keresztezıdési tünet “vatta-tépés”foltok (akut ischaemiás necrosis aneuralis rétegben)

Malignus hypertensio-papillaoedema, “cotton wool”folt, macularis exsudatum, haemorrhagia


Aorta dilatació és balkamra hypertrophia

Aortia ív

Aorta ascendens


Concentricusbalkamrahypertrophia

septum

Posterior wall


VeseVeseéérintettsrintetts éégg„Benignus” nephrosclerosis

•Fehérje ürítés ellenırzése (mikroalbuminuria)

•GFR kontrollja (kreatinin nem elegendı!)

Hypertonia terHypertonia teráápipiáájaja

NemNem farmakolfarmakolóógiaigiai terteráápiapia


NemNem farmakolfarmakolóógiaigiai terteráápiapia

�� SSóóbevitelbevitel

�� teststestsúúlyly

�� stresszstressz

�� Ca, Mg, K Ca, Mg, K bevitelbevitel


Yanomamo Yanomamo indiindi áánoknok , Venezuela, Venezuela

(Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel 2-300 mmol/nap, Hypertonia = 0,0)


A A vvéérnyomrnyomááss korfkorfüüggggıı vvááltozltozáásasafelnfelnııttekbenttekben -- a a ssóóbevitelbevitel hathatáásasa

=130 mmol Na

= 60 mmol Na

Nem farmakológiai terápia

Vér

nyom

ás-c

sökk

enés

(Hgm

m)

vérnyomássystolediastole

A: súly-; B: só-; C: stresszredukció; D: Ca bevitel; E: Mg bevitel;F: K bevitel

FarmakolFarmakolóógiaigiai terteráápiapia elveielvei�� A kezelA kezeléés s felfelééppííttéésese lléépcspcsıızeteszetes legyenlegyen�� SzekvenciSzekvenciáálisanlisan adhatunkadhatunk elselsıı vonalbelivonalbeli

szereketszereket -- specispeciáális indiklis indikáácicióók figyelembe vk figyelembe véételetele�� A A legkevlegkevéésbsbéé toxicustoxicus szerrelszerrel kezdjkezdjüükk a a terteráápipiáátt�� KKéétt kisebbkisebb adagadagúú kombinkombináácicióó hathatáásosabbsosabb lehetlehet, ,

ééss kevesebbkevesebb mellmelléékhatkhatáássalssal bbíírr, mint a , mint a nagyadagnagyadagúú monotermonoteráápiapia

�� KombinKombináácicióóbanban adottadott gygyóógyszerekgyszerekttáámadmadááspontjaspontja kküüllöönbnböözzıı legyenlegyen

�� A kezelA kezeléés "s "individualizindividualizáálláásasa" a " a betegbeteg szociszociáálislishhááttertterééneknek felmfelméérréésséétt is is jelentijelenti

Javasolt gyakorlatJavasolt gyakorlat

�� Tekintettel a gondozottak viszonylag kis szTekintettel a gondozottak viszonylag kis száámmáára ra adott gyadott gyóógyszer csoporton belgyszer csoporton belüül nl nééhháány, jny, jóól ismert l ismert gygyóógyszer rendszeres haszngyszer rendszeres hasznáálata javasoltlata javasolt

–– DiuretikumDiuretikum�� hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid, (, (indapamidindapamid))

–– BBééta blokkolta blokkolóó�� metoprololmetoprolol ((retardretard), ), carvedilolcarvedilol

–– ACEIACEI�� enalaprilenalapril, , ramiprilramipril, ,

–– CCBCCB�� amlodipinamlodipin

–– ARBARB�� candeasartancandeasartan, , valsartanvalsartan


KezelKezeléés monitorozs monitorozáásasa

�� VVéérnyomrnyomáás ellens ellenıırzrzéése se –– naplnaplóó, ABPM, ABPM

�� EgyEgyüüttmttmőőkkööddéés ellens ellenıırzrzéésese

�� SzSzöövvııdmdméények idnyek idııszakos felmszakos felméérréésese

�� ÁÁtadtadáás felns felnııtt gondoztt gondozáásbasba


AntihypertensivAntihypertensiv terteráápiapia ééss napszakinapszakiritmusritmus (1)(1)


AntihypertensivAntihypertensiv terteráápiapia ééss napszakinapszakiritmusritmus (2)(2)

ÖÖsszefoglalsszefoglaláás s �� A gyermekkori A gyermekkori hyperthypertóóniania a harmadik a harmadik

leggyakoribb krleggyakoribb króónikus betegsnikus betegsééggggéé lléépett elpett elıı�� MMéérrııeszkeszköözzöök k éés norms normáálléértrtéékek standardizkek standardizáálláásasa�� EtiolEtiolóógiagia: :

–– serdserdüüllııkor elkor elııtt: elstt: elsıısorban vesebetegssorban vesebetegséégg–– SerdSerdüüllııkor utkor utáán: n: essenciessenciáálislis –– obesitobesitááss

�� KivizsgKivizsgáálláás: s: etioletiolóógiagia ááltal meghatltal meghatáározottrozott�� TerTeráápiapia

–– Nem farmakolNem farmakolóógiai: giai: ééletmletmóód d –– sport, sport, éétrend, teststrend, testsúúlyly–– FelnFelnııtt ajtt ajáánlnláások sok áátvtvéételetele

�� SpeciSpeciáális lis áállapotok terllapotok teráápipiáája ja �� Alacsonyabb cAlacsonyabb céélléértrtéékekkek

hypertonia gyermekkorban - gyermekklinika.semmelweis.hu · hypertonia gyermekkorban (v ázlat ) 1)...

Documents