hypertransaminémies de diagnostic difficile
DESCRIPTION
Hypertransaminémies de diagnostic difficile. Paul Calès. Introduction. Sujet peu fréquent Medline : une seule RG ! Sujet limité à l’adulte, cytolyse chronique Exclusion : pathologies tropicales Tranplantation hépatique. Biblio. « unexplained transaminases » - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hypertransaminémies de diagnostic difficile
Paul Calès
Introduction
• Sujet peu fréquent• Medline : une seule RG !• Sujet limité à l’adulte, cytolyse chronique• Exclusion :
– pathologies tropicales– Tranplantation hépatique
Biblio
• « unexplained transaminases »• Medline : n = 144 dont 7 reviews dont 2 en
français• Vital Durand D, Lega JC, Fassier T, Zenone T,
Durieu I.[Unexplained, subclinical chronically elevated transaminases]. [Article in French]. Rev Med Interne. 2013 Aug;34(8):472-8.
Plan
• Liste des diagnostics : classique• CAT
Diagnostics
• 1/ Hépatopathies• 2/ Voies biliaires• 3/ Hors foie et VB
1/ Hépatopathies
• 3 niveaux de diagnostic étiologiques• Les pièges • Les situations complexes • Les nouvelles maladies
3 niveaux de diagnostic étiologiques
• Hépatopathies fréquentes• Hépatopathies rares (pas pour l’hépatologue)• Hépatopathies exceptionnelles
Causes d’une cytolyse chronique isolée (en dehors de tout contexte infectieux, inflammatoire et tumoral)
Découverte fortuite AST ou ALT modéremment augmenté : hépatite chronique ?
ALAT
Hépatite aiguë
Jours
N
Hépatite chronique
Evolution de l’ALAT au cours de l’hépatite chronique C
ALATContage
Jours
N
Evolution du rapport ASAT /ALAT :hépatites virales, auto-immunes
Années
N
ALAT
ASAT
FO F1 F2 F3 F4
ASAT > ALAT en faveur d’une fibrose sévère
Exclusion
Niveau décroissant de probabilité
Pathologies Eléments du diagnostic
Commentaires
Diagnostics d’élimination
Infarctus du myocardeEmbolie pulmonaireMyopathies, polymyositeEffort musculaire intense
Créatine kinase, troponine, D-diméresAldolase, LDH
ASAT-ALAT< 2N
Niveau 1Niveau 1Très fréquent
Alcool Signes clinico-biologiquesArguments
échographiquesPBH
ASAT>ALAT et ASAT<3N
Stéatose macrovacuolaire
Bilan lipidiqueGlycémieEchographie abdominale
surcharge pondérale
Autres causes de stéatose macrovacuolaire et de NAFLD, NASH :
Hypercorticisme, corticoïdes, amiodarone, tamoxiféne, œstrogènes de synthèse,
malnutrition
Hépatite B, D, C Ag HBs, IgM anti-HBs, Ag ou Ac delta, Ac anti-VHC ARN (PCR)
Médicaments et toxiques
Critères d’imputabilitéLivertox
Cytolyse fréquente (30% des cas) au cours des traitements par héparine et HBPM
Niveau 2Niveau 2 Peu fréquent Hépatite auto-
immune(HAI)
Ac anti muscle lisse, anti-nucléaire, anti-réticulum endoplasmique Ac anti-SLA
Incidence : 0,7/100 000 /an
Hémochromatose Coefficient de la transferrine, ferritine
Prévalence : 1 à 2/1000HFE 1
Dysthyroïdie T4 et TSH Elévation modérée des ASAT en cas hyperthyroïdie (<2N) en dehors atteinte cardiaque et auto-immune
Maladie cœliaque Syndrome de malabsorptionAc anti-endomysium, anti
gliadine et anti-transglutaminase
Prévalence : 1/300 à 1/1000ALAT élevée dans 20-53% des
cas90% de normalisation après
régime sans gluten
Niveau 3Niveau 3Rare
Maladie de Wilson Cuivre urinaireCéruloplasminePBH (cuivre hépatique)
Prévalence : 1/30 000
Maladie d’Addison Cortisolémie à 8 hTest au Synacthène
immédiat
Evoquer devant une cytolyse modérée associée à une anorexie, un amaigrissement, des nausées.
Normalisation après traitement
Déficit en 1 anti-trypsine
Electrophorèse des protides1 anti-trypsine PBH
Manifestations cliniques chez 20% des phénotypes PiZZ
Porphyrie cutanée tardive
Uroporphyrine urinaire Assez rare mais atteinte cutanée très évocatrice (alcool ou VHC)
Cirrhose biliaire primitive (CBP)
Ac antimitochondrie de type M2
Cholestase très souvent associée
Prévalence : 19-151/million
Cholangite Sclérosante Primitive (CSP)
p ANCA HypergammaglobulinémieImagerie: bili IRM, PBH
Syndrome de chevauchementCSP-HAI
Niveau 4
Niveau 4Très rare
Macro-ASAT Complexe IgG-ASATTechnique de
précipitation par PEG
Souvent la femme<50 ans
Parfois ASAT> 30NBénignité
Porphyrie aiguë intermittente
Augmentation :Acide -
aminolévuliniquePhorphobilinogèneUroporphyrine
urinaire
Syndrome abdominal aigu
Fréquent chez la femme
Manifestations psychiatriques (20-30%)
Niveau 5Niveau 5Exceptionnel
Maladie de Gaucher type I
Augmentation phosphatase acide sérique
Déficit en glucocérébrosidase leucocytaire
Triade : hépatomégalie+splénomégalie+
lacunes osseuses
Galactosémie Déficit en galactose-1-phosphate uridyl transférase dans les érythrocytes
Pathologie de l’adulte jeuneRisque d’hépatocarcinome
à long terme
Tyrosinémie TyrosinémieSuccinylacétone urinaire
Pathologie de l’adulte jeuneEvolue vers
l’hépatocarcinomeTransplantation hépatique
Abêtalipoprotéinémie Diminution :Apoprotéine BVLDL cholestérolLDL cholestérol
Evolue vers la cirrhose
Hypofibrinogénémie Fibrinogène sérique
Les pièges
• Absence de lésion :– Hépatopathie à foie normal à l’examen histologique– Anomalies fonctionnelles
• Signification différente des transaminases• Normale des transaminases• Situations multifactorielles• Situations complexes• Causes cachées
Hépatopathie à foie normal à l’examen histologique
Cas clinique # 1
• Notion de maelena avec Hb à 5-6 g/dl • 32 ans – Suspicion de thrombose portale
ATCD LMC en 1986Splénectomie en 1987 (phenoxymethylpenicilline 3 million IU)Allogreffe de moelle en 1988Décollement de la rétine (Arovit)Examen clinique normal (pas d'HTP)Cytolyse ASAT 5NTP 100%Albumine 34 g/l
• VO stade III
Foie d'architecture normale à faible x
Cellules stellaires hyperplasiques à faible x
Autofluorescence de cellules stellaires
Fibrose perisinusoïdale au picrosirius
Absence de tronc porte
Aspect de cavernome ?
Conséquence : hypertension portale
Anomalies fonctionnelles
• Macro ASAT
Signification différente des transaminases
• Atteinte des voies biliaires– Cholestase gravidique– Angiocholite
Situations multifactorielles
• Hépatopathie significative : causes multiples– Gènes– Facteurs environnementaux :
• SM• Xénobiotique : alcool
• Problème de définition de nombreuses maladie :– Exclusion des autres causes : problématique car on
le retrouve dans de multiples définitions : NAFLD par exemple
Cas clinique # 2
• Hépatite C• Alcool • Négativation de l’ARN mais persistance de la
cytolyse
PBH avant tt hépatite C
Cas clinique # 3
• Homme né le 03/11/1941• BMI normal• Antécédents personnels:
– Alcoolisme chronique 40 g/j, sevré en 1996– Amygdalectomie 1946– Ménisque genou droit 1965– Fracture malléole de la jambe gauche 1982– Hémorroidectomie 1985– Coloscopie de dépistage 1992
• Antécédents familiaux– polype colique – SEP
Phase 1
Evolution biologique (ensemble)ju
il-82
juil-
84
juil-
86
juil-
88
juil-
90
juil-
92
juil-
94
juil-
96
juil-
98
juil-
00
juil-
02
juil-
04
juil-
06
juil-
08
juil-
10
0
200
400
600
800
1000
1200
UI/ml
Suivi de la cytolyse hépatique
ASAT
ALAT
354
1038
314
194
234232
184
92
277
328
48
225
79 74 6588 87
128 140109
127 113
46
368
177150
812
367
697
489473
363 360
198
586
541
77
544
113110 98
140 143
181209
157
199 203
74
952
379
247
0
200
400
600
800
1000
1200ja
nv.-
08
mar
s-0
8
mai
-08
juil.
-08
sept
.-08
nov.
-08
janv
.-09
mar
s-0
9
mai
-09
juil.
-09
sept
.-09
nov.
-09
janv
.-10
mar
s-1
0
mai
-10
juil.
-10
sept
.-10
nov.
-10
janv
.-11
mar
s-1
1
mai
-11
juil.
-11
sept
.-11
nov.
-11
janv
.-12
mar
s-1
2
mai
-12
juil.
-12
sept
.-12
UI/m
l
Cytolyse hépatique
ASAT
ALAT
Ciclosporine A 200mg/j 100mg/j 75mg/j
VHC=6.15 log
VHC=6.51 log
VHC=6.67 log
VHC=6.62 log
VHC=3.73 log
VHC=4.83 log
150mg/j
Phase 5
Synthèse diagnostique
• Hépatite C G2 avec 2 aspects inhabituels– Hépatite aiguë C symptomatique avec évolution vers
la chronicité– Acutisation : pas décrit dans le VHC
• Hépatite C avec 2 périodes– Classique pendant 26 ans avec cytolyse < 200 et gg
faiblement augmentées ; faible progression voire régression de la fibrose sous traitement
– Acutisations multiples depuis 5 ans :• HAI VHC, (SM)
Situations complexes
• Hématologie• Cancérologie• Médicaments et auto-médication
Cas clinique # 4
Antécédents
• 20 ans• Lymphome T anaplasique ALK de stade IV
neuroméningé en 2010• Rémission complète après 5 lignes
thérapeutiques.– TEP scanner le 24/10/13 : Rémission métabolique
• Allogreffe de moelle début mai 2013• Pas d’intoxication alcoolo-tabagique/toxique
Traitement
• CLAMOXYL : prophylaxie primaire bactérienne• ZELITREX : prophylaxie primaire virale• Daily Gé : pilule oestro-progestative introduite
le 4 octobre 2013 après consultation gynécologique
Histoire de la maladie
• Bilan biologique de suivi début 25/10/2013– ASAT/ALAT (UI/L) : 208/378– PAL/GGT (UI/L) : 284/54– Bilirubine totale :13 µmol/L
• Une semaine plus tard:– Ictére cutanéo-muqueux et prurit– Bilirubine totale : 106 µmol/L
• Pas de voyage / pas d’autre traitement / pas de toxiques / menstruations 5 jours avant l’hospitalisation / pas de relation sexuelle
Évolution biologique
PBH + Arrêt des progestatifs
178µmol/L
espace porte inflammatoire avec un canal biliaire dystrophique
infiltrat lymphocytaire dans le lobule avec un hépatocyte nécrosé
Traitement
• Corticothérapie 1 mg/kg/J
Causes cachées
• Penser aux xénobiotiques :– Prise volontaire– Prise involontaires– ↗ incidence hépatotoxicité aux USA chez les
culturistes
Cas clinique # 5
• Palefrenier le jour et croupier la nuit• MOF dont atteinte hépatique sévère• PBH : peu anomalies, quelques mitoses
Cas clinique # 6
• Barwoman,• Hépatite granulomateuse, • ACAM 1,
Les nouvelles maladies
• LPAC : cas sévères avec cirrhose• CASH• Retinyl esters (CESD)• SAS• Anorexie• Cholangopathies
– Post hépatite médicamenteuse– Post soins intensifs
2/ Voies biliaires
• Dysfonction oddienne• Anomalies post CPRE• Cholangite IgG4
3/ Hors foie et VB
S’agit t-il d’un syndrome de cytolyse d’origine hépatique ?
• Lors d’une élévation franche et conjointe des aminotransférases, l’origine hépatique de la cytolyse n’est pas difficile à suspecter, mais lorsque l’élévation des aminotransférases est modérée et prédominante sur l’aspartate aminotransférase (ASAT), il importe d’éliminer une cytolyse d’origine musculaire ou cardiaque en mesurant l’activité de la créatine kinase.
CAT
• Contexte : Hypertransaminémies de diagnostic difficile
Etape 1 : Plusieurs anomalies hépatiques ?
• Enzymes Cytolyse + Cholestase• Ou Enzymes + imagerie (notamment stéatose
dont élastométrie / CAP, IRM)• atteinte hépatique
Etape 2 : Evaluation degré lésionnel
• Si diagnostic non-invasif disponible : Fibroscan ± test sanguin
• 2 cas :– F <2 PBH non indispensable : à évaluer en
fonction du contexte : âge, comorbidités, souhait + suivi tests pour progression
– F ≥2 PBH souhaitable • Si diagnostic non-invasif indisponible :
– Test simple : Fib-4 !– PBH souhaitable
Etape 3 : PBH
• Lésions histologiques :– Aspécifiques– Orientatrices– Caractéristiques
• Lésions usuelles : ex • Lésions rares :
– granulomes : écarter les causes fréquentes : CBP, BK, médicaments, brucellose, fièvre Q
• Lésions exceptionnelles : vit A, arsenic
An Unusual Cause of Elevated Liver Enzymes in a Diabetic Patient
Etape 4 : suivi
• Progression des lésions : intérêt des tests non invasifs
• 2e avis• Par exemple : centres de compétence ou
référence maladies rares• Staff / RCP
Cas clinique # 7
• Homme 49 ans• Anomalies neurologiques (dysarthrie)• AST 54 UI/l• ALT 101 UI/l• Céruloplasmine <0,06 g/L
Conclusion
• Adapter l’enquête à la sévérité lésionnelle et sa progression
• Intérêt de la PBH• Procéder par étapes• Privilégier les causes à traiter• CAT différente dans les hépatites aiguës et
chroniques
Question
• Mais pourquoi vous n’avez pas citer la maladie…?