İ a tıp fakültesi sürekli tıp e itimi etkinlikleri 85 İye’de sik ... · 11. normal...

Demans sözcüğü latince olup, kişinin aklının yitirilmesi anlamına gelmektedir. Sözcük bir sendrom karşılığı olarak kullanılmakta ve açık bir bilinç düzeyinde başta bellek olmak üzere zihinsel ve sosyal yeteneklerin kişinin günlük yaşam aktivitelerini etkileyecek dere-cede yıkılması şeklinde tanımlanmaktadır.

Kişide, belirttiğimiz gibi başta bellek bozulurken dikkat, lisan, görsel–alansal (vizyo-spasyel) beceriler, algılama, problem çözme gibi fonksiyonlar da bozulur. Tabloya kişilik değişiklikleri, davranış ve psikiyatrik semptomlar (hezeyanlar, hallusinasyonlar, duygulanım bozuklukları vs.) eklenir.

Demansların sınıfl andırılması

Primer dejeneratif demanslar: Alzheimer hastalığı (fronto-parietal tutulum ön planda), frontotemporal demanslar (Pick hastalığı, frontal lob dejenerasyonu, frontotemporal de-mensla amyotrafi k lateral sklerozun birlikte olması) diğer yerleşimli demanslar (Lewy ci-simcikli demans; parkinson hastalığı ile birlikte olan demans). Sınıfl andırmanın ikinci ana başlığını vasküler demanslar oluşturur (multiinfart demans, stratejik bir alanda oluşmuş büyük bir infarkt sonucu demans, subkortikal küçük damar hastalığı). Vasküler demans ve Alzheimer Hastalığı birlikte de görülebilir. Demansların % 10-15’i tedavi edilebilir demanslar başlığı altında toplanır. Demans tanısı konan bir hastada Alzheimer hastalığı tanısı konmadan önce diğer demanslar ve tedavi edilebilir demansa neden olabilecek sendromları aramak gerekir (Tablo 1).

Dr. Alois Alzheimer 1907’de ilk vakası 51 yaşındaki Auguste D (eter)’ yi yayınlamasından sonra hastalığa “Alzheimer” adını klinik şefi Dr. Emil Kraepelin vermiştir. Alzheimer’in bu ilk olgusunda kocası ile ilgili aşırı kıskançlık hezeyanları bulunmaktaydı. Daha sonra bellek başta olmak üzere yüksek beyin fonksiyonlarında bozukluk saptanmıştı. 4,5 yıl yaşayan bu olgunun otopsisinde beyinde günümüzde tanımlanan değişiklikler görüldü .

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 85 TÜRKİYE’DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLARSempozyum Dizisi No:62 •Mart 2008 S:85-110

ALZHEİMER HASTALIĞI

Prof. Dr. Engin Eker

Alzheimer Hastalığı 86

Yaşlanan toplumumuzda Alzheimer hastalığının (AH) erken ve doğru tanısı zorunlu hale gelmiştir. Alzheimer hastalığı gelişmiş ülkelerde kalp hastalıkları, kanser ve inmeden sonra ölüme neden olan hastalıklar arasında dördüncü sıradadır. AH’lığı yaşlıda görülen demans tablolarının yaklaşık % 60’ını oluşturmaktadır.

Epidemiyoloji

Hastalığın 65 yaşından sonra prevalensı yaşla belirgin şekilde arttığını ve değişmez şekilde - her 5 yılda ikiye katlandığını biliyoruz. EURODEM projesi (Rocco ve ark.,1991)(3,4) standardize tanı kriterleri ve epidemiyolojik yöntemler kullanarak, çeşitli Avrupa ül-kelerinden elde ettikleri değerleri bir havuzda toplayarak tablo: 2 ve 3’de gösterilen genel demans ve Alzheimer hastalığındaki prevalens sonuçlarını vermiştir.

Tablo: 1 Erken tanı konulduğunda geriye dönebilen demanslar

1. Tedavi amacıyla verilen çeşitli ilaçlarla oluşmuş entoksikasyonlar (örn., analijezikler, antikolinerjikler) 2. Metabolik bozukluklar (azotemi, Hiponatremi, hipoglisemi). 3. Endokrin hastalıklar (örn: hipotiroidizm) 4. Kronik enfeksiyonlar 5. Konjestif kalp yetmezliği 6. Kronik kardiak aritmiler 7. Serebrovasküler olaylar 8. Subdural hematom 9. Kronik beyin enfeksiyonu 10. Beyin tümörü. 11. Normal basınçlı hidrosefalus 12. Kronik anemi 13. Malign olaylar 14. Hipoksi ile birlikte olan kronik akciğer hastalığı 15. B12 vitamini ve folat eksikliği 16. Kimyasal entoksikasyonlar 17. Alkolizm

Tablo: 2 EURODEM demans prevalens oranları (Rocco ve ark. 1991) (3,4)

Yaş Dağılımı %

65 - 67 1 70 - 74 4 75 - 79 6 80 - 84 13 85 - 89 22 90 - 94 32 99 - 99 35

Prof. Dr. Engin Eker 87

Demans ensidansına gelince, bu oran 75 yaşına kadar % 0,5 olarak verilmiştir. 90 yaşında bu oran yaklaşık % 1-3 arasında değişir (3,4).

Hastalığın kadınlarda daha sık olduğu bilinmektedir. Ayrıca ırk ve toplum farkları bildirilmiştir.

Alzheimer Hastalığında Genetik ve Diğer Risk Faktörleri

AH’de hem çevresel ve hem de genetik faktörlerin önemli rol oynadığını biliyo-ruz. Alzheimer hastalığının % 2- 5 oranında, hastalık 21., 14., ve 1. kromozomlardaki mutasyonların sonucu olarak otosomal dominan bir geçiş söz konusudur. AH’da söz ko-nusu diğer risk faktörlerini bir tablo halinde verebiliriz (Tablo:4).

AH’na karşı koruyucu rol oynadığı bilinen non-genetik faktörlerde bilinmektedir. Örneğin erken dönemnde menapoza girip, östrojen alan kadınların AH’lığı açısından düşük risk taşıdığı bilinmektedir. Bu konu son yıllarda tartışılmaktadır. Öte yandan AH’nın patolojisinde önemli bir komponent infl amasyondur. Non-steroid antiinfl amma-tuar bileşiklerin AH’nın gelişme riskini azalttığından söz edilmektedir.

Alzheimer Hastalığında Nöropatoloji

Alzheimer hastalığının kesin tanısı ancak nöropatolojik inceleme ile konabilir. Hastaların beyinlerinin makroskopik incelenmesinde tüm beyinde atrofi , sulkuslarda genişleme, gi-ruslarda küçülme (en belirgin frontotemporal alanlarda ve parahipokampal girusta) ve

Tablo: 3 EURODEM Alzheimer hastalığı prevalens oranları

Yaş Dağılımı %

60 - 69 % 0,370 - 79 %380 - 89 %20

Tablo: 4 AH’da Olası Risk Faktörleri

YaşApolipoprotein E4 allel DiabetKadın cinsiyeti Beyinde ak madde lezyonlarıKafa travması HipotiroidizmDüşük eğitim düzeyi Sık sık uzun süreli genel anesteziErken histerektomi Alkol alışkanlığıHipertansiyon Myokard infarktüsü Atrial fi brilasyon


doku kaybına bağlı olarak ventrikül genişlemesi gözlenir. Elektron mikroskopik bulgular arasında hücre içine yerleşmiş nörofi briler yumaklar (NFY), hücre dışı yerleşimli senil plaklar (SP), granülovaküoler dejenerasyon, nöron ve dolayısıyla sinaps kaybı ve amiloid anjiopatiler vardır. Nörofi briler yumaklar Alzheimer hastalarında karakteristik bulgulardan biridir. Ancak Alzheimer hastalarına özgü değildir. Diğer dejeneratif demans hastalarında da bulunmuştur. Yumaklar çift sarmal iplikçikten (fi lament) oluşu NFY’lar tau protein-den oluşur. NFY’lar hücre iskeletinde değişikliğe, aksonal taşımanın bozulmasına ve nöronal işlevlerde bozukluğa yol açarlar. NFY’lerin çoğu uzun yıllar süren bir sürecin so-nunda nöronların ölümlerini tetikler. Alzheimer hastalarında döneme bağlı nöropatolojik değişiklikler oluşur. Konu ile ilgili bir model ileri sürülmüştür. Bu modelde NFY’lerin başlangıçta özellik transentorinal bölgede lokalize olduğunu, sonra paralimbik bölgeye ve hipokampusa ve son olarak da isokortikal bölgeye (neokorteks) uzandığını bilmekteyiz. Transentorinal dönem epizodik bellekte defi sitle karakterizedir. Limbik dönemde sözel yetenekler, görsel-alansal fonksiyonlar, dikkat ve yönetsel işlevler bozulur. Primer bellek ise isokortikal bölgenin tutulmasıyla bozulur (Mesulam, 2000) (5).

Senil plaklar ise hücre dışında bulunup,21. kromozom 771 amiloasitli amiloid β prekür-sor protein (APP)’den kaynaklanan 40-42 aminoasitlik santral yerleşimli β−amiloid (βA) peptid çekirdeği içerir. Bu çekirdeğin çevresinde distrofi k nöritler (dendritler ve aksonal terminaller) bulunan küresel bir yapı bulunur. Reaktif astrositler ve mikroglia hem plağın içinde hem de çevresinde bulunur. Plaklar striatumun serebral neokortekte, limbik olmayan (kaudat ve putamen) kesimlerinde de, limbik kesimlerindeki kadar çoktur. AH’nın kesin tanısı için serebral neokortekste bol veya orta yoğunlukta nöritik plak varlığının gösterilm-esi gerekmektedir. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda senil plaklardan çok nörofi briler yumakların yoğunluğu ile demans derecesi arasında yakın ilişki olduğu saptanmıştır.

Superfi siyal korteksteki büyük nöronlarda kayıp ile birlikte, sinaps kaybı ve leptome-ningeal ve superfi siyal kortikal damarlarda amiloid birimi ve granulovakuoler dejenera-syon diğer histopatolojik bulgulardır.

Alzheimer Hastalığında Nörotransmitterler

AH’da bölgesel farklılıklarda olmasına ragmen, kortikal kolinerjik innervasyon kaybının özellikle subtansiya innominata çok kesin olarak bulunduğunu biliyoruz(6). Burada çok aşırı miktarda nöritik plaklar ve nörofi briler yumaklar bulunur.

Alzheimer hastalığında belirğin nörotransmitler bozukluk asetilkolin sentezinde görü-lür. Bu nörotransmitter öğrenme ve bellek gibi yüksek beyin fonksiyonlarında önemli rol oynar. Asetilkolin sentezinde kolin asetil transferaz (ChAT) enzimi sorumludur. Bu enzimin başlıca kaynağı Meynert’in bazal ön beyin bölgesidir. Bu bölge hastalığın erken evrele-rinde tutulur ve önemli derecede asetilkolin sentezini etkiler. Beynin çeşitli alanlarında, özellikle temporal loblarda daha fazla olmak üzere ChAT belirgin şekilde azalmıştır. Bu azalmanın derecesi ile demansın şiddeti arasında korelasyon vardır. Asetilkolin asetilko-linesteraz enzimi ile parçalanır. Tedavi bölümünde ayrıntılı şekilde açıklayacağımız gibi hastalığın tedavi yaklaşımları arasında en yararlı olanı asetilkolinesteraz inhibisyonudur.


Alzheimer Hastalığında Klinik

Alzheimer hastalığının klinik belirtilerinden söz etmeden önce yaşa bağlı kognitif azalmadan ve hafi f bilişsel bozukluk (HBB) kavramlarından söz edilecektir.

Yaşa bağlı normal kognitif azalmada epizodik bellek performasında bir azalma vardır. 70’li yaşlardan sonra kendini belli eden bu kognitif defi sit Alzheimer hastalığında belir-gindir. Epizodik bellek kişisel olarak yaşanmış zamanı ve yeri belli spesifi k olayları içerir. Semantik bellek uzun süre depo edilmiş ansiklopedik bilginin tanınması, hatırlanmasıdır. Semantik bellek objeleri tanıma, kayıt olan kelimenin anlamını anlama, kazanılmış bilgiyi kelimelere dökmeyi içeren kognitif süreçtir. Semantik bellek performansı ipucu vermekle düzelir.

Normal yaşlanmada epizodik bellekten başka daha az şiddette olmak üzere diğer kognitif fonksiyonlarda da defi sitler görülür. Bu defi sitler sözel akıcılıkta, isimlendirme ve kelime bulmada azalma gibi lisan alanında olduğu gibi, özellikle 80 yaşından sonra görsel - alansal yeteneklerde ve yönetsel işlevlerde bozukluk (tasarlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama gibi) şeklinde görülür. Oysa implisit bellek ve okuma yeteneği korunmuştur. Eğitim düzeyi yüksek olanlar sekonder bellek bozukluğuna ve dilde akıcılığın bozulmasına direnç gösterirler. Eğitimin dikkat ve görsel-alansal yetenekleri üzerinde etkisi yoktur.

Alzheimer Hastalığının Klinik Öncesi Dönemi

Son bir kaç yıl içinde araştırmacılar AH’nın preklinik dönemi üzerinde yoğunlaşmışlardır. Hastalığın preklinik dönemi yıllarca sürebilir. Bu dönemde minor, ancak nöropsikolojik testlerle ortaya konulabilen kognitif defi sitler saptanır. Araştırmacılar özellikle sözel epi-zodik bellek üzerinde dururlar. Bu bellek hastalığın çok erken döneminde bozulur.

Hafi f Bilişsel Bozukluk (HBB) kavramı tanı kriterleri, prevalensi ve demansa dönme oranı açısından incelenmesi gereken bir kavramdır. Bu tabloyu gösteren yaşlılarda süb-jektif bellek yakınmaları vardır. Yaş ve eğitimle eşleşmiş tamamen normal yaşlılara göre bellek testlerinde özellikle sözel epizodik bellekte normalin dışında sonuçlar saptanır. Genel kognitif performans normaldir. Bu kişiler günlük yaşam aktivitelerini normal şekilde sürdürürler ve klinik olarak demans belirtileri göstermezler(7 ).

HBB prevalensi 60 yaş üzerinde % 13,5 ile % 45,7 arasında değiştiğine ait yayınlar vardır. Bu hastalar global yıkım ölçeğinde 2 veya 3 puan az alırlar. Bu hastaların tümünün demans olacak diye bir kaide yoktur. Ancak bunların demansa dönme olasılıkları genel populasyona oranla 10 kat daha fazladır. Araştırmacılar bu hastaların çoğunun AH’nın preklinik döneminde saymanın uygun olacağını bildirmektedirler. Sonuç olarak HBB’lı hastalar heterojen bir gruptur. Bu vakaların bir kısmı demansa dönecek bir kısmı dön-meyecektir. Sözel epizodik bellekte yıkımın saptanması HBB’nun preklinik AH’dan ve yaşa bağlı kognitif defi sitten ayırmak için yeterli değildir. Sözel epizodik bellek her iki durumda da yıkılmıştır. Lisan, dikkat ve yönetsel işlevlerde defi sitler ayırıcı tanı açısından daha önemli olabilir (7).


Şimdi Alzheimer hastalığının kliniğinden söz edebiliriz (1,2,9-12)Hastalık çoğunlukla 65-70 yaş dolaylarında başlar. Hastalık genellikle sinsi bir seyir

gösterir.Başlangıç döneminden sonra AH’da klinik belirtilerin başında amnezi, afazi, apraksi

ve agnozi gelmektedir.

Amnezi:

Alzheimer hastalığında ilk semptom çoğu kez yeni bilgileri öğrenme yeteneğinin kaybıdır (amnezi). Epizodik belleğin kaybı AH’da ana belirtidir. Epizodik bellek özel-likle hipokampus ilgilidir Başlangıçta hasta unutkan olur, aynı şeyleri tekrarlar, eşyalarını kaybeder. Randevularını unutur. Sonunda epizodik belleğin depo edilmesi ve hatırlanması ileri derecede yıkılır. Bellekteki bozulma seçici bir şekilde yakın zamandaki olaylarla il-gilidir.

Hasta yaşamın erken dönemleri ile ilgili, yaşanmış olayları ve emosyonel yükü fazla yakın zaman olaylarını hatırlayabilir. Başlangıçta en belirgin sorun sistemli hatırlamaya özgüdür. Hastaya ip uçları ve çoktan seçmeli sorularla ilişkili bilgi verildiğinde hatırlama kolaylaşır.

Semantik bellek daha önce belirttiğimiz gibi, oluşmuş olaylar ve genel bilgi ile il-gili bellektir. AH’nın erken döneminde epizodik bellek kadar belirgin şekilde yıkılmaz. Hastalık ilerledikçe semantik bellekte yıkım başlar. Semantik bellekte tarihi gerçeklerin veya isimlerin hatırlanmasında yıkım oluşur. Semantik bellek özellikle sol anterior tem-poral neokorteksin fonksiyon yapmamasına bağlıdır. AH’da bu alanda belirgin patolojik değişiklikler oluşur

Afazi:

Alzheimer hastalarında sık rastlanan bir bozukluktur. Spontan konuşmada kelime bul-mada zorluk ve objeleri isimlendirme yeteneğinde bozukluk ilk görülen dil bozukluklarıdır. Patolojik bozukluklar Wernicke alanının ön yüzüne yayılır ve Wernicke afazisi görülür. Hastalık ilerledikçe hastaların sözcük bulma ve konuşma becerilerindeki kayıplar mutizm boyutuna ulaşabilir.

Apraksi:

Apraksi: Sonradan öğrenilen, pratik olarak yapılan ve motor beceri gerektiren hareketleri uygulama becerisinin bozulmasıdır.

Apraksi genellikle hastadan bir şekli kopya etmesi sırasında (örneğin kesişen iki altıgen veya üç boyutlu cisimleri çizme) veya biri biri ardısıra yapılması gereken bir iş istendiğinde ortaya çıkar. Hastalığın erken döneminde anamnezden hastanın teknik ya da yeni öğrenilmiş bilgi gerektiren karmaşık beceriler bozulur (yeni adresleri bulamazlar, ara-ba kullanmada riskler artar). Hastalık ilerledikçe elbiselerinin belli bir sırada giyemediği veya bıçak ve çatal kullanarak doğru şekilde yemeğini yiyemediği öğrenilir. Sol parietal disfonksiyon apraksi nedenidir.


Agnozi:

Agnozi de hastanın bedeninin çeşitli bölümlerini tanıyamadığı görülür. Agnozinin özel bir şekli olan Gerstman sendromunda parmak agnozisi sağ-sol disorientasyonu, akal-küli (basit hesapları yapamama) ve agrafi (yazı yazamama) bulunur. Yüzleri tanıyamama (prosopagnozi) hastada yakınlarının gerçek olmadığını, yakınlarının kopyaları ile diğerini değiştirdiği inancına yol açar (Capgras sendromu).

Diğer belirtiler arasında soyut kavramları kullanma becerisi bozulur. Hasta günlük, mali ve mesleki sorunları çözmede yetersiz kalır. Karar verme yetisinde ve yargıda belir-gin bozukluk görülür.

Pratik açıdan hastalığı hafi f, orta ve ileri evre olmak üzere 3 döneme ayırabiliriz.Bu dönemler tablolar halinde aşağıda özetlenmiştir.

Hafi f Alzheimer Hastalığı (süre: 2-4 sene)

Kısa süreli bellekte bozukluk. Uzak bellek genellikle etkilenmemiştir.Objeleri yanlış yere koymaDaha önce bildiklerinin isimlerini unutmaBildik objelerin isimlerini unutma (çatal, kalem)Daha önce bildik yerleri bulamamaÇevreye ilgi kaybı, mesleksel, sosyal aktivitelerden uzaklaşmaHavaya uygun şekilde giyinememeLisan yeteneklerinin bozulmasıSoyut düşüncede bozuklukZaman ve yerle ilgili orientasyon bozukluğu, ancak kişileri tanımaMini Mental Skor genellikle 20-25 arasında değişir.BBT veya MRI genellikle normal

Orta Derecede Alzheimer Hastalığı (süre: 2-5 sene)

Belleğin bozulması belirginLisan kusurları (afazi), muhakeme, alan orientasyon, yürütücü işlevlerde bozukluklar belirginleşir.Davranış sorunları (çabuk irrite olma, tartışma)Hezeyanlar ve hallüsinasyonlarUyku-uyanıklık döngüsünde bozukluk, akşam üstleri kognitif ve davranışsal belirtilerde kötüleşme (gün batımı sendromu)Bir aşağı yukarı dolaşmaEnkontinansHastaya çoğu kez günlük aktivitesi (banyo yapma, elbise giyme, yemek yeme vs.) için yardım etmek gerekir. Sağlıklı eşe (veya bakıcıya) gittikçe bağımlı olmaMini Mental Skor 12-20 arasında değişir.BBT veya MRI normal veya hafi f atrofi gösterir.

İleri Derece Alzheimer Hastalığı (süre: 2-4 yıl)

Aile bireylerini emosyonel olarak tanıyabilir, ama kişiliğin kesin olarak belirlenmesi ve isimlerinin söylenmesi mümkün değildir. Konfüzyon / ajitasyon artmasıHezeyanlar, hallüsinasyonlarEnkontinans şiddetlenmesiHareket yeteneğinin azalmasıİletişim kurulamama, konuşma kısa cümleler veya kelimelerin tekrarı şeklinde kısıtlanır. Myoklanı, rijidite, dişli çark, bradimimi ve dengesizlik gibi ekstrapiramidal belirtiler. Günlük yaşam aktiviteleri için tamamen yardımın gereksimesiHastanın sürekli bakım için bir kuruma yerleştirilmesi gerekir.Mini Mental Skore 12’den aşağıdır.BBT veya MRI atrofi

Alzheimer tip demansın DSM IV’e göre tanı kriterleri aşağıda verilmiştir (Tablo 5).

Tablo: 5 Alzheimer tipi demans için DSM-IV tanı kriterleri (DSM-1994) (8)

A. Aşağıdakilerden her ikisinin bulunması ile belirli çoğul kognitif defi sitin gelişmesi

1) Bellek bozukluğu (yeni bilgiler öğrenme ya da daha önceden öğrenilmiş bilgileri anımsama yetisinde bozulma) 2) Aşağıdaki kognitif bozukluklardan birinin (ya da daha fazlasınıın) bulunması:

a) Afazi (dil bozukluğu)b) Apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine getirme yetisinde bozulma)c) Agnozi (duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama ya da

tanımlayamama)d) Yönetsel işlevlerde bozukluk (yani, tasarlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama)

B. A1 ve A2 Tanı Ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozuklukların her biri toplumsal ya da mesle-ki işlevsellikte belirgin bir bozukluğu neden olur ve önceki işlevsellik düzeyinde belirgin bir düşme olur.

C. Aşama aşama başlar ve sürekli kognitif bir düşme görülür.D. A1 ve A2 Tanı Ölçütlerinde sözü edilen kognitif bozukluklar aşağıdakilerden herhangi

birine bağlı değildir:1) Bellekte ve bilişte ilerleyici bozukluklara neden olan merkezi sinir sistemini ilgilendiren diğer

durumalr (örn. serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, subdural hematom, normal basınçlı hidrosefali, beyin tümörü)

2) Demansa neden olduğu bilinen sistemik durumlar (örn. hipotiroidizm, vitamin B12 ya da folik asit eksikliği, niasin eksikliği, hiperkalsemi, nörosifi liz, HIV infeksiyonu)

3) Madde kullanımının yol açtığı durumlarE. Bu bozukluklar sadece deliriumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.F. Bu bozukluk başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz (örn. Majör Depresif Bozukluk, Şizofreni) Hastalığın seyri oldukça fazla değişkenlik gösterir. Hastalığın başlangıcından itibaren ölüme

kadar geçen süre 8-10 senedir. AH’nın seyri bilişsel bozuklukların, fonksiyonel kayıpların veya temel özelliklerinin izlenmesi ile ölçülebilir. İlerlemeye etki eden diğer faktörler arasında ekstrapiramidal faktörler, psikoz ve lisan bozukluklarıdır. Ölüm sıklıkla pnömoni, pulmoner emboli, ürosepsis ve dekübitus ülserleri ve beslenememe sonucu olur.



“Alzheimer Hastalığında bir takım davranış ve psikiyatrik semptomlar görülür (13,17). Bu davranış ve psikiyatrik semptomlar ayrı bir başlık halinde verilecektir.

Demansta Tanı ve Ayırıcı Tanı

Demans tanısı klinik değerlendirme ile konulabilir. Kesin tanı otopsi ile yapılır. Radyolojik, nöropsikolojik değerlendirmeler ve diğer laboratuvar incelemeleri yapılır.

İncelemelerin, hastanın mental durumunu değerlendirirken yararı çok fazladır. Erken demansın tanısı özellikle sosyo-kültür düzeyi yüksek yaşlılarda zordur. Bazen ilk görüş-mede tanı koymak zor olabilir. Belli aralıklarla yapılacak mental muayene ve testler tanıyı koydurur.

Demans sendromlarının tanısı iki basamaklıdır. Her şeyden önce sendrom belirtileri-nin iyi tanınması gerekir. İkinci basamakta spesifi k organik etiyoloji ortaya konulmalıdır. Çeşitli hastalıklar demansa neden olurlar (tablo: 1). Önceden tanı konulup, tedavi edile-bilen demans vakaları tüm demans hastalarının % 10-15’ini oluştururlar. Tedavi edilebilir demans sendromlarının nedenleri, alınabilinirse, hastadan ve özellikle yakın akrabalardan alınacak ayrıntılı bir anemnezden, fi ziksel ve nörolojik muayeneden, rutin laboratuvar ve özel tetkiklerden yararlanarak ortaya konulabilir. Demansta yapılması gereken tetkikler tablo 6’da gösterilmiştir.

Hekim daha önce çok sık bedensel şikayetleri olmayan ve son zamanlarda bir fi zik-sel hastalığın bilinen belirtilerine uymayan yakınmaları olan bir yaşlıda demanstan şüphelenmelidir. Aynı şekilde daha önce psikiyatrik hastalık anemnezi vermeyen, ancak son zamanlarda belli bir psikiyatrik tabloya sokulamayan belirtiler gösteren yaşlı da de-mans açısından araştırılmalıdır.

Tablo: 6 Demans Hastalarında Muayene ve Yapılması Gereken Laboratuvar Araştırmaları

- Ayrıntılı anamnez hem hastadan, hem de aileden; fi zik, nörolojik muayene ve mental durum muayenesi- Kullanılan ilaçların araştırılması ve mümkünse kandaki düzeylerinin saptanması- Kan düzeyi değerlendirmeleri: Rutin olarak Sedimantasyon dahil rutin kan tablosu Kanda üre, şeker kreatinin, elektrolitler, bilurubin, albümin/globülin Karaciğer fonksiyon testleri B12 vitamini ve folat düzeyi Tiroid fonksiyonlarının araştırılması Sifi liz ve AIDS testleri-Elektrokardiografi ve akciğer grafi si-KT (endikasyon yoksa kontrast madde vermeden) veya MR-EEG ve endikasyon varsa lomber ponksiyon-Psikometrik değerlendirme (demansı ortaya koyan çeşitli ölçekler ve yüksek entellektüel fonksiyon bozukluklarını ortaya koyan özel testler) (Mini-Mental durum muayenesi (MMDM) testi gibi)


Demansın tanısı kognitif fonksiyonlar, davranış, kişilik veya günlük yaşam akti-vitelerinde, tercihen bağımsız bir gözlemci tarafından doğrulanan, kalıcı ve ilerleyici bozulma hikayesi nöropsikolojik testler veya minimental durum muayenesi (MMDM), Blessed Demans Ölçeği veya Klinik Demans Değerlendirme Ölçeği veya Klinik Demans Değerlendirme Ölçeği gibi tarama ölçeklerinden bir veya daha fazlasından yaşa ve eğitime göre ayarlanmış aralıkların 2 SD altına düşen skorlar alınması ilk skorlar normal sınırlar içinde olsa bile, 6-12 ay aralıklarla yapılan iki testte herhangi bir alana ait alınan skorlar arasındaki farkın SD’yi aşması ile desteklenir.

Klinik özellikler dikkate alınıp Alzheimer hastalığını diğer demanslardan ayıran özellikler aşağıda özetlenmiştir :

Zaman ve alan orientasyon bozukluğu Alzheimer Hastalığının erken dönemlerinde yıkılır. Oysa diğer demans türlerinde nisbeten iyi korunmuştur.

Bellek yıkımı demansın tanısında klasik olarak bulunması gereken bir bulgu-dur. Epizodik bellek Alzheimer Hastalığının erken döneminde bozulduğunu daha önce vurgulamıştık. Oysa semantik belleğin yıkılması bazı Alzheimer hastalığı dışındaki de-manslarda başlangıçtan itibaren belirgindir.

Yönetsel işlevlerde bozukluk özellikle fronto temporal demanslarda (FTD) ve subko-rtikal-frontal demanslarda görülür.

Kognitif defi sitler Alzheimer hastalığında ön sıradadırlar. Buna karşın kişisel bakım eksikliği ve disinhibisyon, FTD’nin ana özellikleridir. Benzer şekilde hezeyanlar ve özel-likle görsel hallüsinasyonlar Lewy Cisimciği Demansın (LCD) erken semptomlarıdır.

Başlangıçta demens tanısı konulan, fakat daha sonra hastaların izlenmesiyle bu tanısının terk edildiği olgular için psödodemans sözcüğü kullanılmıştır . Günümüzde psödodemans sözcüğü, bir fonksiyonel psikiyatrik hastalığı (depresyon) olan yaşlıda zihinsel yıkımın varlığını tanımlamak için kullanılmıştır. Zihinsel yıkımın özellikleri, kısmen beyinlerinde nöropatolojik değişiklikler olan demans hastalarında görülene benzer. Gerçekten nöropsi-kolojik yıkım geriye dönüşebilir ve hastaların beyinlerinde bu klinik tabloyu oluşturacak nöropatolojik yıkım yoktur. Günümüzde psödodemans sözcüğü yavaş yavaş terk edilmek-tedir.

Klinik olarak psödodemans olgularını tanımlamadaki güçlüklerin başında, ilerleyici demans hastalarında, özellikle başlangıç dönemlerinde, belirgin depresif semptomların görülmesidir. Tablo 7 psödodemansın demastan nasıl ayrılabileceğini göstermektedir.

Deliryumun demanstan ayrılması ise tablo 8’de gösterilmiştir.

Demansta (Alzheimer Hastalığında) Tedavi

Bir demans tablosu içinde olan yaşlının belleği ve diğer yüksek zeka fonksiyonları yıkıldığından, günlük hayatla ilgili sorunları anlaması ve çözmesi zorlaşır. Yaşlının kendi başına yaşamını sürdürmesi zor olur. Yaşlı başkalarına bağımlı hale gelir. En hafi f geçe-bilecek beden hastalıklarına karşı dirençsizdir. İlaçlarını muntazam alamaz, hastalık i-lerledikçe beslenme ve elbiselerini giyip, çıkarma gibi en basit günlük faaliyetlerde bile başkalarının yardımına ihtiyaç duyar.


Bunamalı hastaya destek aile üyelerinden, akrabalardan, komşulardan gönüllü yardımda bulunmak isteyen kişilerden gelir. Hastanın yakınları ve çevresi mümkün olduğu kadar bunamalı yaşlı hastayı evde tutmaya çalışmalı, bakımını evde yapmalıdırlar. Özellikle hafi f ve orta derecede bunama tablosu olan bir yaşlıyı sürekli olarak bir hastaneye veya yaşlılar evine yatırmak, hastalığın artmasına neden olmakta, yaşlının kalmış olan yeteneklerinin kısa zamanda kaybolmasına yol açmaktadır. Bu durumda bunamalı hasta başkalarına daha bağımlı hale gelmektedir. Ancak demans hastasına evde yapılmayan bazı tanı ve araştırma yöntemleri uygulanacaksa ya da hastada bunama durumuna ilaveten tedavisi ev ortamında yapılamayan bir beden hastalığı ortaya çıkmışsa veya hasta sürekli saldırgan davranışlarda bulunuyorsa geçici olarak bir kuruma yatırılır.

Tablo: 7 Klinik seyir ve anamnez

Psödodemans Demans

Aile her zaman fonksiyon bozukluğunun Aile çoğu kez fonksiyon bozukluğu vefarkındadır. şiddetinin farkında değildir.Başlangıç, aşağı yukarı belli bir tarihte Başlangıç için kesin bir tarih söylenemez.başlar.Tıbbi yardım aramadan önce kısa süreli Tıbbi yardım aramadan önce uzun sürelisemptomlar vardır. semptomlar vardır.Başlangıçtan sonra semptomlar hızla ilerler. Bütün seyir boyunca semptomlar yavaş iler-ler.Çoğu kez daha önce psikiyatrik fonsiyon Sıklıkla daha önce psikiyatrik fonksiyonbozukluğunun bulunduğuna ait anamnez bozukluğu bulunmaz.vardır.

Tablo: 8 Deliryum’dan Demansın Ayrılması

Demans Deliryum

Yavaş ve tedrici başlangıç Akut ve birden başlangıç

İlerleyici seyir; aylar ve yıllar Kısa süre; saatleröncesine giden başlangıç veya günler içinde hastalık belirtilerinin görülmesiBilinç düzeyinde dalgalanma yok. Bilinç düzeyinde dalgalanma; gündüzleri çoğu kez hafi f uyku hali, geceleri aktif.Hiç olmazsa başlangıçta Hallusinasyonlar sık.hallusinasyonlar nadir.İlerleyici durum; ancak hemen Yaşamı tehdit eden durum.yaşamı tehdit eden durumlar yok. Kötü prognoz. Hastalık geriye dönmez. Çoğu kez klinik tablo geriye döner.


Alzheimer Hastalığında Bellek ve Diğer Kognitif Fonksiyonları Düzeltmeye Yönelik Tedavi

Alzheimer hastalığının tam nedeni bilinmemesine rağmen hastalığın tedavisinde koli-nerjik ajanların kullanılmasının nedeni, hastalıkta en belirgin nörotransmitter eksikliğinin asetilkolin olmasından kaynaklanmaktadır. Kolinerjik nöronlarda azalmalar, kortikal a-lanlarda plak yoğunluğu ve demans değerlendirme ölçek sonuçları ile parelellik göster-mektedir. Kolinerjik eksiklik anormal amiloidin yapının oluşmasında da rol oynayabilir. Ancak Alzheimer hastalığında diğer nörokimyasal ve yapısal bozuklukları da olabileceği unutulmamalıdır.

Kolinesteraz Inhibitörleri

Asetilkolinesteraz inhibitörleri: Farklı kimyasal sınıfa ait ve farmakolojik özellikleri farklı 3 yeni kuşak AChE inhibitörü vardır: Donepezil (1996), galantamin (2000) selektif AchE inhibitörü, rivastigmin (1998) – hem AchE ve hem de BuChE inhibitörü”dür. Galan-tamin beyinde kana oranla daha az AchE aktivitesini bastırmakta; donepezil ve rivastig-min periferik enzimlerden çok beyin için daha selektiftirler.

Kolinesteraz inhibisyonunda yan etkiler: Donepezil, özellikle nöromüsküler son plakta bulunan G4 isoformunu etkiler Donepezil alanlarda kramplar daha sıkca görülür donepezil tedavisi gören hastalarda idrar enkontinansı da bildirilmiştir. Galantamin tedavisinde sıkça bradikardi bildirilmiştir. Rivastigmin daha sık mide-barsak şikayetlerine neden olur. Daha önce var olan Parkinsonizm belirtilerinin kötüleşmesi, uyku bozuklukları, donepezil ve galantamin tedavisinde bildirilmiştir (REM latensi azalır, slow wave uykusu inhibe olur). Rivastigminle uyku bozuklukları az görülür, REM latensini değiştirmez Rivastigminin beyin sapı kolinerjik nükleuslara etkisi azdır.

Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin kullanımında dikkat edilecek noktalar: Mide asidi-tesini arttırırlar, gastrointestinal kanamalara neden olurlar kolinomimetik etkileri nedeniyle mide ülseri olan olgulara verilirken dikkat edilmelidir. Bronkospazma neden olabildikle-rinden astımlılarda dikkatle kullanılmalıdır. Mesane obstruksiyonuna yol açtıklarından prostat hipertrofi sinde olan hastalar dikkatle izlenmelidir.

Asetilkolinesteraz inhibitörleri ile tedaviye başlarken ve tedaviyi sonlandırırken dikkat edilmesi gereken noktalar: AH tanısı bir uzman hekim tarafından konulmalıdır. Hastaların tedavisi ve izlenmesi uzman hekim tarafından yapılmalıdır. Hastalar her 3 ayda bir kog-nitif fonksiyonlar, günlük yaşam aktiviteleri ve davranış ve psikiyatrik semptomlar ve yan etkiler açısından değerlendirilmelidir. 6 ayda bir MMDM testi uygulanabilir. Hasta tedaviden yararlanmadığı veya başta görülen yararın artık görülmediğinde, yeni bir AchE geçmeyi düşünmek gerekir.

Kolinesteraz inhibitörleri hafi f ve orta derecede kognitif yıkım gösteren Alzheimer hastalarında yararlı oldukları gösterilmiştir. Bu ilaçlar kognitif fonksiyonu düzelttikleri gibi, hastaların günlük yaşam aktivitelerini artırırlar ve davranış ve psikiyatrik semptom-lar üzerinde de etkilidirler. Aşağıda kolinesteraz inhibitörleri ile ilgili olarak kısa bilgiler bulunmaktadır:


Son Yıllarda Alzheimer Hastalığında Diğer Tedaviler

Bioaminerjik sisteme yönelik tedaviler (örn. Selegilin) Selegilin gerek monoaminook-sidaz - β enzimini inhibe ederek, gerekse antioksidan özelliği nedeniyle yararlı olmaktadır. Antioksidan tedavi önerilmektedir (örn.Selegilin, E vitamin) .

AH patogenezinde β-amiloid parçanın kendi preküssörü olan proteinden ayrılmasından sekretazların rolü olduğunu biliyoruz. β ve alfa sekretazların β amiloidi prekürsöründen ayırdığına inanıldığı için amiloidojenik molekülün oluşumunu azaltmaya yönelik seçici sekretaz inhibitörleri geliştirilmektedir. Bu anti-amiloidlerin semptomların başlangıcından önce veya amnezik HBB’ta daha etkin olacağı düşünülebilir. Amiloid-β’nın agresyonunu önleyen ajanlar (Alzhemed), fi brillojenik, Aβ 42 oluşumunu azaltanlar (Flurizan) veya pasif aşılama ile Aβ-42’yi beyinden uzaklaştıran. girişimler ilerisi için umut vermektedir. Bu yaklaşımlarla birlikte çevresel ve bireysel risk faktörlerini azaltmak gerekir. Bunlar arasında;a) kolesterol ve homosistein düzeylerini kontrol altında tutmak b) özellikle orta yaştan itibaren tansiyonu normal düzeylerde tutmak c) diabeti kontrol altına almak d) muntazam ekzersiz ve beyni uyarıcı aktiviteyle meşgul etmek.

Demansta psikolojik tedaviler

Psikolojik tedavilerin temelinde iki ana yaklaşım vardır: Yaşlının uyum yetenekleri-ni değiştirmek veya çevreye uyum sağlamasına çalışmaktır. Bunamalı hastanın yeni bir şeyi öğrenmesi mümkün değilse de, hastaya kendisine bakabilmesi için yeni bir şeyler öğretilebilir. Pratik olarak söylenirse hafi f ve orta derecede demans belirtileri gösteren-ler mental uyarılmayı içeren durumlarla karşı karşıya bırakıldıklarında kognitif açıdan bir iyileşme gösterebilecekleri ortaya konmuştur. Bu tedavi şekline “realite orientasyon” (RO) denir. Yaşlıya zaman, yer ve kişilerle ilgili orientasyonu artırıcı uyarıların tekrar tekrar öğretilmesi temeline dayanır. Bu öğretme işlemine çevrede tanıdığı ve kullandığı eşyaların isimleri de eklenebilir.

Evde bakılan bunamalı hastalara, aile bireyleri hastanın orientasyonunu artırıcı tüm uyarıları sürekli olarak verebilirler. Aile albümleri, fotoğrafl ar, belleği canlandırıcı diğer eşyalar hastanın odasına konulabilir. Hafi fçe açık olan bir pencereden gelecek olan ses-ler, kuş cıvıldamaları, çocukların oynarken çıkardığı sesler yaşlı bunamalı hastaya yalnız olmadığını hissettirebilir, güven içinde olmasına yardım edebilir.

Kaynaklar

1. Jacques A. Understanding Dementia, London, Churchill Livingstone, 1994.2. Selekler K. Alzheimer Hastalığı: patoloji, klinik, tanı ve ayırıcı tanı. Modern Tıp

Semineri. 26. Alzheimer ve diğer demanslar. Ed. Kaynak Selekler. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara, 2003.

3. Rocco A. Hofman A, Brayne C. Et al. Frequency and Distribution of Alzheimer’s Disease in Europe. Annals of Neurology 1991; 30: 81-90.

4. Jorm A. (1990) The Epidemiology of Alzheimer’s Disease an Related Disorders. London. Chapman and Hall.


5. Mesulam M. M Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri. Çeviri edit. I.Hakan Gürvit Oxford University press. Inc. 2000. Türkçe yayınlayan. Yelkovan yayıncılık, Ocak 2004.

6. Geula C & Mesulam MM. Alzheimer Hastalığında kolinerjik sistemler. Eds. Rob-ert D. Terry, Robert Koteman, Katherine L. Bick, Sangram S. Sisodia. Çeviri ed. I. Hakan Gürvit. Lippincott. Williams & Wilkins (ABD). 1999. Türkçe Yayınlayan Yelkovan Yayıncuılık. 2001.

7. Celsis P. (2000) Age-related cognitive-decline, mild cognitive impairment or pre-clinical Alzheimer’s diease, Ann Med. 32:6-14.

8. Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıfl andırılması El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncüa Baskı

(DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000’den çeviren Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 200l.9. Burns A, Hope T. Clinical aspect of the dementia of old age. Edited by Jacoby R,

Oppenheimer C. Oxford University Press, 1997.10.Marris JC. Alzheimer Hastalığının Klinik Sunum ve Seyri. Eds. Robert D. Terry,

Robert Katzman, Katherine L.Bick, Sangram S.Sisodia Çeviri Ed. I. Hakan Gürvit. Lippincott Wilkins &Willins (ABD). 1999. Türkçe Yayınlayan Yelkovan Yayıncılık. 2001.

11.Raskind ER, Raskind MA. Cognitive disorders. Edited by Busse EW, Blazer Dan G. Washington, American Psychiatric Press, Inc, 1996. p.213-34.

12.Thal IJ. Alzheimer Hastalığında Klinik Çalışmalar. Eds. Robert D.Terry, Robert Katzman, Katherine L.Bick, Sangram S. Sisodia Çeviri Ed. I.Hakan Gürvit. Lippin-cott Williams & (ABD). 1999. Türkçe Yayınlayan Yelkovan Yayıncılık. 2001.

13.Burns A, Jocoby R, Levy R (1990). Psychiatric phemomena in Alzheimers’s dis-ease. 157:76-86.

14.Eker E, Ertan T. Behavioral and psychological symptoms in Turkish Alzheimer’s patients in. Contemporary Neuropsychiatry ed K. Miyoshi C.M.Shapiro, Gaviria, Morita Y. Springer – Verlag Tokyo. 2001, Pp:34-37.

15.Gelder M, Gatl D, Mayou R and Cowen P. Oxford Textbook of Psychiatry Third Ed. Oxford University Press, 1996. p.308-41.

16.Goldman HH. Review of General Psychiatry Fifth ed. The Mc Graw-Hill Compa-nies New-York. 2000. p.204-7.

17.Reisberg B, Borenstein J, Salob SP. et al. Behavioral symptoms in Alzheimer’s dis-ease: phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry 1987; 48:9-15.

18.18. Hatchinsk VC, Illif LD, Zihka E, et al. Cerebral fl ow in dementia. Arch. Neurol, 1975;32, 632-7.

19.Bingöl A.& Ergün M. Alzheimer Hastalığında Kognitif Semptomların Medikal Tedavisi. Modern Tıp Seminerler: 26. Alzheimer ve Diğer Demanslar. Ed. Kaynak Selekler. Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara, 2003.

20.Lovestone S, Gauthier S. Management of Dementia, Martin Dunitz Ltd, 2001.


ALZHEMER HASTALIĞINDA DAVRANIŞ VE PSİKOLOJİK SEMPTOMLAR VE TEDAVİLERİAlzheimer hastalığında davranış bozuklukları genellikle başkaları tarafından gözlene-

bilen, genellikle dışa dönük davranışlardır. Hasta bu değişikliklerden şikayet etmeyebilir, hatta bu semptomları tanımayabilir. Kişilik değişiklikleri demansın en erken belirtileri olabilir. Hastalar başlangıçta anhedonya, iritabilite, dikkat bozuklukları gösterirler. Apa-tik görünüm içinde, yakınları ile duygusal bağlantı kaybolmuştur. Yakın zamanda yapılan demans çalışmalarında psikopatolojinin nokta prevalensi % 60, yaşam boyu psikopatoloji riski ise % 100’e yaklaşır. Bu oranlar bir demans hastasında davranış bozuklukları ve psikolojik semptomların tanı ve tedavisinin önemini vurgulamaktadır.

Demansta davranışsal ve psikolojik semptomlar oldukça heterojendir ve kişiler arasında çok belirgin farklılık vardır. Aynı kişide zaman içinde değişebilirler. Örneğin Devanand ve arkadaşları affektif semptomların aylar ve yıllar boyunca oldukça belirgin dalgalanma gösterdiğini, psikotik semptomların bir dereceye kadar az görüldüğünü ve ajitasyonun hastalık ilerledikçe artma meyilinde olduğunu vurgulamışlardır. Bizim olgularımızda da benzer sonuçlar bulunmuştur (Eker ve ark. 2004). Hastalığın erken dönemlerinde depre-syon ve anksiete semptomları belirgindir. Çevreden çekilme ve girişkenlikte azalma depre-syon belirtilen olarak yorumlanabilir. Ancak bu semptomları apati olarak değerlendirmenin daha doğru olacağını kabul etmek gerekir.

Hastalığın orta döneminde sıklıkla paranoid yapıda olmak üzere hezeyanlar, huzursuz-luk, bir aşağı bir yukarı gezinme ve ajitasyon belirgindir. Hastalığın ileri durumlarında hastalar sosyal olarak kabul edilemeyecek bir disinhibisyon, amaçsız, tekrarlayıcı davra-nışlar veya belirgin apati gösterirler.

Davranış ve psikolojik semptomların etyolojsinde eksojen faktörlerden söz edilebilir. Bu başlık altında çevre faktörleri (bakıcıların tutum ve davranışları, uygunsuz duyusal uyarılar) vardır. Ayrıca sistemik hastalıklar, komorbid bozukluklar (dehidratasyon, su-tuz denge bozuklukları, enfeksiyonlar), hastanın kullandığı ilaçlar (antikolinerjikler, benzo-diazepinler, trisiklikler, antihistaminikler) vardır. Endojen nedenler ise beyindeki nöropa-tolojik değişikliklerdir.

Alzheimer hastalığında görülen davranış bozukluklarını ve psikolojik semptomları bir tablo halinde verebiliriz (tablo 1).

Alzheimer Hastalığında Psikoz Bulguları

Alzheimer hastalığında hezeyanlar daha önce vurguladığımız gibi hastalığın erken ve orta evresinde ortaya çıkarlar ve demansın ağır olduğu dönemde genellikle ortadan kay-bolurlar. Hezeyanlar hastanın yakını ile iletişimini bozan agresyona yol açabilirler.

Demans hastalarında, özellikle Alzheimer hastalarında, beş tipik hezeyan vardır.İnsanların eşyalarını çaldıklarına ait hezeyan. Hastalar günlük eşyalarını nereye

koyduklarını tam olarak hatırlayamazlar. Hezeyan çok şiddetli ise, hastalar başkalarının eve girdiklerini eşyalarını sakladıklarını veya çaldıklarına inanırlar.


Evin kendi evleri olmadığına ait hezeyan. Aynı zamanda bu semptom misidenti-fi kasyon olarak sınıfl andırılabilir.. Bu yanlış inanışın oluşmasına tesir eden başlıca fak-tör hastanın artık evini hatırlayamaması veya tanıyamamasıdır. Hezeyan haline gelen bu semptom, bazı demans hastalarında, eski eve gitmek eylemine, evini terketme girişimlerine yol açar. Bu nedenle hasta sürekli ev içinde bir aşağı bir yukarı dolaşmaya başlar.

Eşin (veya bakıcının) gerçek olmadığı, onun yerine bir kopyasının geldiğine ait hezeyan. Bu sıkça rastlanan bir hezeyandır. Bazı hallerde sahte olarak algılanan kişiye karşı şiddet, saldırganlık oluşur. Tabiiki bu durum zaten bir demans hastasına bakma sıkıntısını yaşayan yakınları, tanınmama nedeniyle, aşırı şekilde huzursuz eder.

Terkedilme hezeyanları. Demans hastası sıklıkla terkedileceğine veya bir kuruma yatırılacağına inanır. Hakkında kuruma yatırılması için bir takım komplolar yapıldığını düşünür. Demans tablosu ilerledikçe, entellektüel fonksiyon azalsa da hastalar durumları konusunda bir dereceye kadar içgörüleri vardır. Hasta bir yük olmaya başladığını farkına vardığında bu terkedilme hezeyanları ortaya çıkmaya başlar .

Sadakatsizlik hezeyanları. Bazen demans hastaları eşlerinin kendilerini aldattığına inanırlar (Alzheimer’in ilk tanımladığı kadın hasta başlıca semptom olarak kıskançlık hezeyanları göstermiştir).

Tariot ve Blazina (1993) en sık rastlanan hezeyanın, “insanların eşyalarını çaldığına ait” hezeyanlar olduğunu bildirmişlerdir. Hastaların % 18-43’ünde görülür. “Terkedildiğine ait hezeyanlar’da oldukça sıktır. Saptanan değerler % 3-18 arasında değişir. Sadakatsizlik hezeyanı” ise % 1 ile % 9 arasında değişen bir oranda saptanır .

Alzheimer hastalığında hallusinasyonlar % 12-49 arasında değişen oranda görüldüğü bildirilmiştir. Görsel hallusinasyonlara en sık rastlanır. Hastaların % 30’unda görülecek kadar yüksek oranda saptanır. Hafi f veya ileri derecede demans vakalarından çok, orta derecede demans vakalarında görülür. Lewy cisimciği demansta görsel hallusinasyonlar % 80’e varacak kadar yüksek oranda görülür. İşitsel hallusinasyonlar vakaların %10’unda saptanır. Ancak koku ve dokunma hallusinasyonları çok seyrektir.

Alzheimer hastalarında hastalığın ortalarına doğru yanlış identifi kasyonlar da görülür. Hastalar aynadaki kendi imajlarını başka birisi olarak algılayıp onunla konuşurlar. Evde aile bireylerinin dışında başka insanların olduğuna inanırlar. Bildik yüzleri tanıyamazlar. Bildik kişinin diğer özelliklerini tanıma yeteneği sağlam kalabilir. Hastalar bildik kişilerin sahteleri ile yer değiştirdiğine inanırlar. TV’daki insanlarla konuşurlar.

Depresif semptomlar demans hastalığının seyri esnasında oldukça belirgin oran-da görülür. Cumming ve ark. (1995) ( 9)’rı depresif mizacın görülme oranını % 40-50 olarak vermişlerdir. Bir depresif hastalık tablosunun görülme oranı daha azdır(% 10). Beş yıllık bir izleme çalışmasında Alzheimer hastalarında bir yılı aşan süre içinde depresif semptomların nüks oranı % 85 olarak bulunmuştur. Multiinfarkt demans vakalarında depresif semptomların görülme olasılığı daha fazladır. Frontal lob demans vakalarında di-sinhibe davranışlar, subkortikal demanslarda ise enerji yokluğu ve psikomotor retardasyon belirtileri görülür.


Depresyon tanısı, özellikle orta ve ileri derecede demans vakalarında zor olabilir. Demansın başlangıcında depresif mizaç ve semptomlar hasta ile görüşme sırasında DSM-IV kriterlerine göre ortaya konulabilir. Ancak demans ilerledikçe, depresyon tanısı dil ve iletişim zorlukları, apati, kilo kaybı, uyku bozuklukları ve ajitasyon semptomları ortaya çıktığında zorlaşır. Çünkü bu semptomlar demansın belirtileri olarak görülür. Hastada sürekli depresif mizaç ve zevk alma kaybı varsa, sürekli kendini kınıyor ve suçluyorsa ve ölmek istediğine ait cümleler sıkça duyuluyorsa ve demansın başlangıcından önce aile-sel veya kişisel depresyon anamnezi varsa depresyon tablosundan şüphelenmelidir (Eker, 1999)

Alzheimer’de mani semptomları da görülebilir. Bu hastalar fazla girişken, gürültücü, agresif, bazen hiperseksüel, fazla kendinden emindirler. Sıklıkla hastalığın erken evrele-rinde irritabilite ve öfke görülmesi kural gibidir. Hastalar gayet iyi olduklarını, kendi başlarına dışarı çıkmak istediklerini ve herhangi birisinin kendilerini yönlendirmeleri için bir gerekçe olmadığını söylerler.

Tarafımızdan yapılan bir çalışmada, (Eker, Ertan 2000) 190 Alzheimer vakasında (% 66’sı kadın), Reisberg ve arkadaşlarının Alzheimer hastalarındaki davranış patolojisi ölçme skalası (BEHAVE-AD) (12) ile en sık rastlanan davranış ve psikolojik semptomlar sırasıyla amaçsız aktivite (% 45,3) “insanların eşyalarını çaldıklarına ait hezeyan (% 44,7), sürekli dolaşma (% 42,6) ağlama hali (% 41,1), yalnız kalma korkusu % 40,5 depresif duygudurumu (% 38,9) dur

Alzheimer Hastalığında Davranış Bozuklukları

Alzheimer hastalarında davranış bozukluklarının üzerinde çok az durulmuştur. Oysa davranış bozuklukları hastaya bakanlar üzerinde büyük bir yüktür. Hastanın uzun süre kalacakları bir kuruma sevk edilmesine neden olurlar. Aynı oranda bulunabilen tıbbi hastalıklar bu semptomları artırırlar.

Çalışmalar kognitif yıkım gösterenleri barındıran kurumlardaki (nursing home) yaşlıların %42 ile %62’sinde ve demans polikliniklerine başvuranların en az %50’sinde başta agresyon, ajitasyon, öfke nöbetleri olmak üzere davranış bozukluklarının bulunduğunu göstermiştir.

Ajitasyon belirgin bir neden olmadan, konfüzyon, tıbbi durum veya sosyal, çevre-sel bozuklukla açıklanmayan, ortama uygun olmayan sözel, vokal veya motor aktivite-dir. Agresyon ise kişinin çevresindekilere, kendine ve objelere yönlendirdiği düşmanca davranışlardır. Agresyon sözel, fi ziksel, vokal ve cinsel olabilir.

Demansta ajitasyon/agresyonu başlatan en sık nedenler arasında deliryum (ilaçlar, en-feksiyon), akut/kronik tıbbi sorun (ağrı), psikoz, duygu durum bozukluğu (ajite depres-yon), anksiete bozukluğu, psikososyal /çevresel değişiklikler vardır. Demans ilerledikçe davranış bozukluklarının görülme olasılığı artar.

Demansta davranış ve psikolojik semptomların tanı ve değerlendirilmesiFenofemoloji tanıda temel oluşturur. Bunun için de hasta ile yapılabildiği kadar


görüşme, hastanın gözlenmesi, yakınlarından ve bakıcılardan bilgi alma, çeşitli ölçeklerin kullanımı vardır.

Alzheimer Hastalığında Psikolojik ve Davranış Bozukluklarının Tedavisi

Alzheimer hastalığında her psikolojik ve davranış bozukluğu farmakolojik tedavi-ye cevap vermez. Farmakolojik tedaviye yatkın olanları bir tablo halinde sunabiliriz (Tablo 3).

Tablo 3. Alzheimer Hastalığında Farmakolojik Tedaviye Yatkın Olan Psikolojik ve Davranış Bozuklukları

• Huzursuzluk, endişe, yerinde duramama, ajitasyon, kendine zarar verici davranışlar.• Ağlama, keder hali, anoreksia, uykusuzluk, suçluluk, paranoid fi kirler, ölme ve ölümle aşırı meşgul olma, psikomotor retardasyon.• Çevreden çekilme, apati hali, negatif tutum, kooperasyon kuramama, stupor hali. •Belirgin derecede acayip veya regresif davranış.• Aşırı neşe hali, uykusuzluk, psikomotor hiperaktivite, dezorganize düşünce.• Çevreye aşırı tahakküm etme, aşırı fi ziksel ve sözel saldırıda bulunma. •Hezeyanlar, hallüsinasyonlar.

Gerçekten de demastaki davranış ve psikiyatrik semptomları değerlendirirken olayı başlatan nedenleri araştırmalı hastanın premorbid kişiliğine, psikiyatrik ve aile anam-nezine dikkat etmeli, daha önceki tedavileri gözden geçirmeli ve uygun değerlendirme ölçekleri kullanılmalıdır.(örneğin Demanstaki Davranış ve Psikolojik Semptomlar Ölçeği (BEHAVE-AD) Reisberg, 1987.

Davranış ve psikolojik semptomların tedavisinde eksojen faktörlerin değerlendirilmesi yapılır. Örneğin çevre koşulları düzeltmek, bakıcıları eğitmek, varsa sistemik hastalıkları tedavi etmek, hastanın aldığı çeşitli sistemlerle ilgili ilaçları gözden geçirmek, gereksiz olanları kesmek (antikolinerjik, trisiklik antidepresifl er, benzodiazepinler) gibi.

Her semptomun ilaçla tedavi edilecek diye bir kural yoktur. Non-farmakolojik yaklaşımları denemek gerekir.

Demanstaki Davranış ve Psikolojik Semptomların Farmakolojik Tedavisi:

Her bir psikotropik ilaçtan söz etmeden önce, demanstaki davranış ve psikolojik semptomların farmakolojik tedavisinde göz önüne alınması gereken genel prensiplerden söz etmek yararlı olacaktır.

İlaçlara düşük dozda başlayıp dozu yavaş yavaş artırmak gerekir. Etkili en düşük doz saptanmalıdır. Toksisiteden kaçınma önemlidir. Uygun bir süre sonunda ilacı kesmek ve relaps açısından hastayı izlemek gerekir. Bazen birbiri ardına ilaç denemeleri yapılır. Te-daviyi sürdürmek önemlidir. Tedavi edici dozun altında ilacın verilmesi amaçsız ve zararlı


olur. Semptomların devam etmesine neden olur. Bir hastaya yararlı olan bir ilacın diğer bir hastaya yararlı olacak diye bir kural yoktur.

Agresif demans vakalarında farmakolojik tedavi ilkelerine özellikle dikkat edilmelidir.: Zorunlu olmadıkça polifarmasiden kaçınmalıdır. Zaman içinde ilacın etkinliği iyi izlenme-lidir. Hastanın genel durumu (beden yapısı, genel sağlığı), yaşı, ilaçla birlikte özel diyet gerekip gerekmediği, akut veya kronik bir hastalığı olup olmadığı dikkate alınmalıdır.

İlaç Seçilmesi

Belirgin semptom veya semptomlarla onlara eşlik eden semptomlara göre yapılır. Örneğin ajitasyon, çalma hezeyanları ile birlikte ise bir antipsikotik seçilebilir. Ancak tab-lo ağlama, çevreden çekilme veya ölme ve ölümle ilgili düşüncelerden oluşuyorsa tabiiki antidepresifl er akla gelecektir. Impulsif davranış, agresyon, duygu durumunda irritabilite veya aşırı motor aktivite tabloya hakimse bir duygu durum düzenleycisi verilir.

Klasik Antipsikotikler

Klasik antipsikotikler Alzheimer hastalığında oldukça iyi araştırılmıştır. Bütün nörolep-tiklerin orta derecede etkili olduğu, seçimlerinin yan etki profi llerine bakarak yapıldığını biliyoruz Bir nöroleptiğin diğerinden daha üstün olduğunu söylemek zordur. Yüksek potensli nöroleptikler arasında örneğin, haloperidol’a 0,5-1mg ile başlanmalı, hastanın vereceği yanıta göre doz artırılmalıdır. Yan etki olarak, bilindiği gibi, akatizi, tardiv dizki-nezi, parkinsonyen semptomlar ve ufak dozlarda bile (0,5-0,75 mg/gün) kognitif fonksi-yonlarda bozulma görülebilir.

Schneider ve ark. meta-analiz çalışması ile klasik antipsikotiklerin davranış bozukluklarını ve psikotik semptomları düzeltici etkisini de %59, plasebonun ise %41 olarak saptamışlardır. Lanctot ve ark. yakın zamanda yaptıkları meta-analiz çalışmasında antipsikotiklerin % 20 etkili olduklarını bildirmişlerdir.

Atipik Antipsikotikler

Atipik antipsikotikler etkin, güvenilir ve tolere edilir ilaçlardır.

Klozapin

Atipik antipsikotiklerden klozapin bu hastalarda etkilidir. Günde 6,25 ile 75 mg arasında verilir. Ancak ilaç belirgin sedatif ve antikolinerjik etkilere sahiptir. Deliryuma neden olabilir ve en önemlisi agranulositoza yol açar. Ancak prolaktin sekresyonunu uy-armaz. Tardiv dizkinezi gelişme olasılığı çok azdır. İlaç, diğer atipiklere cevap vermeyen ekstrapiramidal belirtilen olan hastalarda kullanılır. Ancak son yıllarda klozapin yerini ketiapin’e bırakmıştır.

Atipik antipsikotik ilaçlar arasında yeni olanlar arasında risperidon, olanzapin, ketiapin ve ziprasidondur. Bunlar arasında ülkemizde olan ve bizim de geropsikiyatri pratiğimizde sıkça kullandığımız risperidon ve olanzapin, ketiapin’den söz etmek isteriz.


RisperidonRisperidonun düşük dozlarda (0,5-2 mg/günde) demans hastalarındaki ajitasyon ve

hezeyanlar üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Olası yan etkileri postural hipotansiyon, sedasyon ve ekstrapiramidal semptomlardır. Prolaktin sekresyonunu stimüle eder.

Katz (1999)’ın başkanlığında yapılan bir çalışmada günde 0,5 mg risperidon alan de-mans hastaları 12. hafta sonunda plaseboya oranla anlamlı bir düzelme göstermişlerdir. Günde 1 mg alanlarda bu düzelme daha anlamlıdır. Günde 2 mg alanlarda daha fazla yan etkiler görülmüştür. Doza bağlı en sık görülen yan etkiler ekstrapiramidal semptomlar, som-nalans ve hafi f periferik ödemdir. Günde 1 mg alanlardaki ekstrapiramidal semptomların frekansı plasebo hastalarında görülenden anlamlı olarak fazla değildir. Araştırmacılar sonuç olarak ileri derecede demans hastalarında psikoz ve agresif davranışın tedavisinde günde 1 mg risperidonun belirgin yan etkiler oluşturmadan çok yararlı sonuçlar verdiğini vurgulamışlardır.

Olanzapin

Olanzepin ile ilgili çalışmalar gözden geçirilirse ilacın 2,5 –10mg/gün arasında değişen dozlarda ajitasyon ve psikoz üzerinde etkisinin belirgin olduğunu görüyoruz. Başlıca yan etki doza bağlı olarak sedasyon, postural hipotansiyon, kilo alınımıdır.

Ketiapin

Düşük doz yeterlidir (25-100 mg/gün). İlaç iyi tolere edilir. Ekstrapiramidal semptomların ensidansı çok düşüktür. Lewy cisimciği demansta, parkinson tablolarında kullanılabilir. En sık yan etkiler, somnalans, baş dönmesi, ortostatik hipotansiyondur.

Alzheimer hastalarında davranış ve psikolojik semptomların atipik antipisikotiklerle tedavisini aşağıdaki gibi özetleyebiliriz (Tariot et al. 2001),

Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde atipikler, tipik antipsikotiklere oranla daha iyi tolere edilir ve onlar kadar etkilidirler.

Atipiklerin kendi aralarında klinik açıdan orta derecede etkileri vardır. Ancak bu ilaçların hem güvenirlilik ve hem de etkinlik açısından kendi aralarında karşılaştırılmaları gerekir.

Yaşlılarda nöroleptik tedavisi sırasında tardiv diskinezi çıkma oranı yüksektir. Jeste ve ark. (2000) 330 demans hastasında 273 gün boyunca günde 1 mg risperidon verildiğinde tardiv dizkinezi ensidans oranının % 2.6 bulmuşlardır. Bu oran klasik anti-psikotiklerle tedavi edilmiş olanlara oranla daha düşüktür.

Benzodiazepin’ler

Antipsikotiklerle karşılaştırmalı araştırma çok azdır. Uzun süreli araştırmalar da çok azdır. Konfüzyon, anterograd amnezi sedasyon, ışığa, duyarlılık, tolerans ve kesilme sendromları oluştuğu bilinir. Bu açıdan benzodiazepinlerin akut olgularda en düşük doz-larda kullanılması uygundur. Daha basit metabolizması ve yarılanma süresi kısa olan lorazepamın günde 1-4 kez 0,5 verilmesi önerilir.


Buspiron

Buspiron’la yapılan çalışmalardan ilacın etkinliği için birkaç hafta (2-4 hafta) geçme-si ve dozun yüksek tutulması gerektiğini (40-60 mg/günde) ve ilacın hafi f ajitasyon vakalarında etkili olduğunu biliyoruz. İlaç güvenilir, iyi tolere edilir; çok seyrek ilaç-ilaç interaksiyonları görülür. Huzurevlerinde kalanlarda kullanılır.

Antidepresifl er

Trazodan’un günde 50-400 mg verilmesi irritabilite, anksiete, huzursuzluk ve depresif duygu durumunda düzelmeye yol açtığı, yan etki olarak sedasyon ortostatik hipotansiyon ve ara sıra deliryum oluşturacağı bilinir.Trazodan’un günde 50-400 mg verilmesi irrita-bilite, anksiete, huzursuzluk ve depresif duygu durumunda düzelmeye yol açtığı, yan etki olarak sedasyon ortostatik hipotansiyon ve ara sıra deliryum oluşturacağı bilinir.Trazodan özellikle uyku bozukluklarında, hafi f ajitasyon durumlarında ikinci veya üçüncü sırada düşünülmesi gereken bir ilaçtır İlacın başlangıç dozu günde 25 mg’dır. En yüksek doz 100 – 250 mg olarak düşünülebilir.

Demansta serotonerjik fonksiyonun bozulduğu bilinir ancak SSRI’larla yapılan çalışmalar ç azdır. Örneğin çeşitli demans hastalarında Sitolapram’ın 10-20 mg dozlar halinde ajitasyon anksiete ve depresif semptomlar üzerinde etkili olduğu görülmüştür. SSRI’ların sedasyona, uykusuzluğa ve cinsel fonksiyon bozukluğuna ve daha az sıklıkla paradoksal ajitasyona neden olacaklarını unutmamak gerekir.Ayrıca parkinsonyan belirtil-ere ve hiponatremiye neden olabilirler e gibi yan etkiler gözlenebilir. Ayrıca saç dökülm-esi, nadir olarak hepatik veya pankreatik fonksiyon kaybı görülebilir.

Tariot ve ark. (1994)’rı plasebo kontrollü 12 hafta süren çapraz çalışmasında 25 demans hastasında karbamazepin’in ajitasyon üzerinde etkisi olduğu görülmüş, ancak diğer psiko-patoloji üzerinde bir etki görülmemiştir.

51 hastadan oluşan ve 6 hafta süren paralel çalışmada günde 300 mg karbamazepinin ajitasyon üzerinde belirgin etkisi görülmüştür. Bu çalışmalarda sedasyon ve ataksı en be-lirgin yan etkidir. Olguların % 8’i yan etkiden dolayı çalışmadan çıkarılmıştır. Ciddi yan etkiler olan döküntüler, ciddi sedasyon, hematolojik bozukluklar karaciğerde fonksiyon bozukluğu, ve elektrolit balansındaki değişiklikler yaşlılarda daha sıklıkla görülebilir. Bu açıdan ilacın kullanımı sınırlıdır.

Valproik asit, Sodyum Divalproeks

Valproik asit, sodyum divalproeks ile açık çalışmalar gözden geçirildiğinde vakaların 2/3’sinde ajitasyon düzeldiği görülmüştür. Doz günde 500 mg ile 1500 mg arasında değişmektedir. Kan titrasyonu 20-100 ug/ml’dır.

İlaca tolerabilite genellikle iyidir. Sedasyon, hafi f mide-barsak şikayetleri, trombosit sayısında hafi f düşme gibi yan etkiler gözlenebilir. Ayrıca saç dökülmesi, nadir olarak hepatik veya pankreatik fonksiyon kaybı görülebilir.


Demanstaki ajitasyon için lityum nadiren kullanılır. Plasebo kontrollu çalışma çok azdır. Lityum’da terapotik dozda bile nörolojik yan etkiler görülebilir. Lityum düzeyleri 0,3 – 0,6 mg/L yeterlidir.

Yeni Antikonvulsifl er

Haloperidol’dan daha yararlı olduğunu vurgulayan olgu sunumlarından başka, yeni an-tikonvulsifl erden lamotrojin, gabapentin ve topiramatla ilgili kontrollü çalışmalar yoktur.

Demanstaki Depresif Semptomların Tedavisi

Spesifi k bir antidepresifi n diğerlerinden üstün olduğu söylenemez. Demansta görülen yan etkiler diğer hasta grubunda görülenlere benzer. Trisiklik antidepresifl erden ülkemiz-de bulunmayan nortriptilin ve desipraminin yan etkisi en azdır. Sitalopram, fl uvoksamin, paroksetin, moklopemid’le tedaviye düşük dozda başlamalı, doz yavaşça artırılmalıdır. EKT depresif semptomların çok belirgin olduğu antidepresifl ere cevap alınmadığı veya ilaçların tolere edilmediği durumlarda kullanılmalıdır. Hafi f demansiyel semptom-larla birlikte, şiddetli depresyon bulguları olan ve intihar riski yüksek olanlarda EKT düşünülebilir.

Uyku Bozuklukları

Hastalarda uyku paterninde değişiklik erken uyanmalar, total uyku süresinde azalma görülür. Demansın şiddeti ile bu parametreler arasında çok belirgin olmayan bir ilişki vardır.

Uyku bozukluklarının tedavisinde öncelikle uyku hijyenine dikkat etmelidir, kafeinli içecekleri azaltma, uyku – uyanıklık süresine dikkat edilmelidir. Çevresel uyaranları azalt-ma ve gün içinde ekzersiz yararlıdır.

Uyku bozuklukları vasküler demanslar ve supranuklear paralizi gibi bazı demanslarda Alzheimer hastalığına oranla daha sık görülür. Öte yandan demansta görülen sirkadian ritm bozuklukları suprakiazmatik nukleustaki fonksiyonel ve anatomik değişiklikler nedeniyle olur. Serum melatonin günlük ritim bozukluklarının değişikleri Alzheimer hastalığındaki uyku bozuklukları ile korelasyon gösterdiği bilinmektedir. Bu açıdan sinkadyen ritm bozukluklarının farmakolojik tedavisinde melantonin kullanılmıştır. Ayrıca benzodi-azepinler, nonbenzodiazepin hipnotikler örneğin zipiclone kısa süre kullanılır. Uyku bozukluğunun tedavisinde mianserin, trazodon ve mirtazepin sıklıklıkla kullanılır.

Hasta benzodiazepinlerden yararlanır, ancak yan etkiler fazladır. Benzodiazepinler çok kısa süre verilmelidir.

Şimdiye kadar anlattığımız ilaçların başlangıç dozlar ve önerilen en yüksek dozlarla ilgili bilgiler tablo 4’te gösterilmiştir.

FDA 2005 Nisan tarihinde yayınladığı bildirisinde atipik antipisikotiklerin de-mansta kullanılımları ile ilgili dört tarafsız yayını değerlendirmiş, atipiklerin plesebo,


ile karşılaştırıldığında demans hastalarında 1.6-1.7 daha fazla ölüme neden olduğunu bildirmiştir. Ölüm nedenleri arasında kardiyovasküler sistem hastalıkları ve enfeksiyonlar da vardır.

Alzheimer Hastalarında Psikolojik Yaklaşımlar

Terapiye başlamadan önce hastadan ve yakınlarından ayrıntılı bilgi almak önemlidir. Tanı ile birlikte hasta yakınlarından oluşabilecek emosyonel değişikliklere dikkat etmek (panik, yadsıma, kabul etme) gerekir.

Tablo 4. Alzheimer Hastalarında Kullanılan Psikotropikler (Tariot ve ark. 2001)

İlaç ve Sınıf Önerilen Başlangıç Önerilen en yüksek doz(mg/gün) d Total doz (mg/gün) Günlük Doz (mg/gün)

AntipsikotiklerTipik Haloperidol 0,5 2-3 Atipik Klozapin 6,25-12,5 25-100 Olanzapin 2,5 5-10 Ketiapin 25 100-200 Risperidon 0,5 1-2Antidepresifl erSSRIs Sitalopram 10 20 Fluoksetin 10 20 Sertralin 25-5 0 100-200 Trazodon 25 150-250

Antikonvulsifl er Karbamazepin 50-100 300-500 Valproat 250-375 750-1500Anksiolitik ve Sedatifl erBenzodiazepinler Alprazolam 0,5 1-2 Lorazepam 0,5 1-2Non-benzodiazepinler Buspiron 10 30-60 Zolpidem 5 10Kolinesteraz inhibitörleri Donepezil 5 10 Rivastigmin 6 12


SONUÇ

Alzheimer hastalığında psikolojik ve davranış bozuklukları semptomları sıktır. Hete-rojen görünümleri vardır. Bellek kaybı ve diğer yüksek beyin fonksiyonlarının kaybı bu semptomların tam olarak değerlendirilmesini zorlaştırır. Hastaya tam bir mental du-rum muayenesi yapılması ve hasta yakınlarından yeterli bilgi almak gerekir. Davranış bozuklukları hastalık ilerledikçe daha sık görülür. Alzheimer hastalığında psikolojik davranış bozukluğu kognisyonu daha da bozarlar. Hastanın uzun süre kalacakları bir kuruma yerleşmesine neden olurlar. Hasta ve yakınları üzerinde büyük bir yük oluştururlar. Bu semp-tomlar tedaviye oldukça iyi cevap verirler. Bu semptomları gösteren Alzheimer hastalarına nöroleptikler verilirken etki-yan etki arasındaki dengenin dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Nöroleptiklerin seçimi yan etki profi llerine göre yapılır. Klasik nöroleptiklerle birlikte antikolinerjikleri kullanmaktan özellikle kaçınmak gerekir. Psikolojik ve davranış sorunları olan her Alzheimer hastası kendine özgü tıbbi sorunları olabilir ve hasta değişik ilaçlar alıyor olabilir. Verilecek ilacın hastanın daha önce kullandığı ilaçlarla etkileşim gösterebileceklerini unutmamak gerekir. Nöroleptiklerin günlük dozları ve kullanım süresi vakaya göre değişir. Tedavi boyunca hedef semptomları iyi izlenmelidir. Hastalarda tedavi boyunca oluşabilecek yan etkilere, kognitif fonksiyondaki değişikliklere, günlük yaşam aktivitelerine ve tardiv dizkinezi oluşumuna dikkat edilmelidir. İlaç tedavisine başlamadan önce tüm ilaç dış yaklaşımları denemek gerekir. Alzheimer tanısı konmuş her vakanın ilaçla tedavi edilecek diye bir kaide yoktur. Bir personel serviste yaşlı demans hastasıyla başedemediğini söylediğinde hemen reçeteye sarılmamak gerekir.

Kaynaklar1. Finkel SI. (project editor): BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) Educa-

tional pack. Gardiner – Caldwell Communication Limited. Cheshire U.K. 1998.2. Burns A, Jacoby R, Levy R. Psychiatric phenomenuo in Alzheimer’s disease. Br J Psychiatry 1990;

157:72-6.3. Cummings J, Victoroff. J.Non-cognitive neuropsychiatric syndromes in Alzheimer’s disease. Neu-

ropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 1990;3:140-58.4. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz JT, et al. Mental and behavioral disturbances in dementia: Find-

ings from the Cache County Study on Memory in Aging. AmJ Psychiatry 2000;157:708-14.5. Devanand DP, Jacobs DM, Tang MX, et al. The course of psychopathologic features in mild to

moderate Alzheimer’s disease. Arch Gen Psychiatry 1997;54:257-63.6. Eker E, Ertan T. Behavioral and psychological symptoms of dementia in Eastern and Southeastern

Europe and the Middle East. International Psychogeriatrics, 2000;12, (Suppl) 409-15.7. Tariot PN, Blazina L. The psychopathology of dementia. In: Morris J, ed. Handbook of Dementing

Illnesses. New York: Dekker, 1993. p.461-75.8. McKeith IG, Perry RH, Fairbairn AF, et al. Operational criteria for senile dementia of Lewy body

type (SDLT), Psychol Med. 1992;22:911-22.9. Cummings J, Victoroff. JL, Ross W, Absher J. Depressive symptoms in Alzheimer’s disease assess-

ment and determinants. Alzheimer Dis. Assoc Disord. 1995;9:87-93.10. Levy ML, Fairbanks LA, et al. Longitudinal assessment of symptoms of depression, agitation, and

psychosis in 181 patients with Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry. 1996;153:1438-43.


11.Eker E. Demansta Depresyon. Nöropsikiyatri Arşivi 1999;36 (2):110-4.12.Reisberg, B., Bronsteen J., Sabb, Setal. Behavioral symptoms in Alzheimer’s disease: phenomenol-

ogy and treatment. Journal of Clinical Psychiatry 1998;48 (suppl) 9-15.13.Cohen-Mansfi eld, J. Agitated behaviours in the elderly. Journal of the American Geriatrics Society

1981;34:722-7.14.Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ, et al. Conventional vs newer antipsychotics in elderly patients. Am

J Geriatr Psychiatry, 1999;7:70-6.15.Schneider LS, Pollock VE. Lyness SA. A meta-analysis of controlled trials of neuroleptic treatment

in dementia. J Am Geriatr Soc 1990;38:553-63.16.Lanctot KL, Best TS, Mittmann N, et al. Effi cacy and safety of neuroleptics in behavioral disorders

associated with dementia. J Clin Psychiatry 1998;59:550-56l.17.Oberholzer AF, Hendriksen C, Monsch AV, et al. Safety and effectiveness of low-dose-clozapine in

psychogeriatric patients: A preliminary study. Int. Psycogeriatr 1992;4:187-95.18.Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, et al. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and be-

havioral disturbances associated with dementia: a randomized, double blind trial J. Clin Psychiatry. 1999;60:107-15.

19.Zarate CA. Baldessarini RJ, Siegel AJ, et al. Risperidone in the elderly; a pharmacoepidemiology study. J Clin Psychiatry. 1997;58:311-7.

20.De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A. Et al. A randomized trial of risperidone, placebo, and halo-peridol for behavioral symptoms of dementia. Neurology, 1999;52:946-55.

21.Satterlee WG, Reams SG, Burns PR, et al. A clinical update in olanzapine treatment in schizophrenia and in elderly Alzheimer’s disease patients. Psychopharmacol Bull 1995;31-38.

22.Street J. Mitan S, Tamura R, et al. Olanzapine in the treatment of psychosis and behavioral distur-bances associated with Alzheimer’s disease. Eur J Neurol 1998;5:39-45.

23.Tariot PN, Salzamar C, Young PP, et al. Long-term use of quantiapine in elderly patients with psy-chotic disorders. Clin.ther. 2000;22;1068-1084.

24.Tariot PN, Ryan M, Porsteinsson AP et al. Pharmacologic therapy for behavioral symptoms of Al-zheimer’s disease. Clinics in Geriatric Medicine. 200l;17:359-76.

25.Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JUS, et al: Risk of tardive dyskinesia in older patients: A prospective longitudinal study of 266 outpatients. Arch Gen Psychiatry 1995;52:756-65.

26.Jeste DV, Okamoto A, Napolitano J, et al. Low incidence of persistent tardive dyskinesia in elderly patients with risperidone. Am J Psychiatry 2000;257:1150-5.

27.Christensen DB, Benfi eld WR. Alprazolam as an alternative to low-dose haloperidol in older, cogni-tively impaired nursing facility patients. J Am Geriatr Soc 1998;46L620-5

28.Coccaro EF, Kramer E, Zemishlany Z, et al. Pharmacologic treatment of noncognitive behavioral disturbances in elderly demented patients. Am J.Psychiatry, 1990;147:1640-5.

29.Pollock BG, Rosem J, Mulsant B)H, et al. Treatment of behaviors in dementia with Citalopram. APA New Research 2000;281:5-16.

30.Ragneskog H, Eriksson S, Karlsson I, et al. Long-term treatment of elderly in dividuals with emotional disturbances: An open study with citalopram. Int Psychogeriatr 1996;8:659-68.

İ a tıp fakültesi sürekli tıp e itimi etkinlikleri 85 İye’de sik ... · 11. normal...

Documents