i) at9 teste diagnsticos
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Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Ciências da Saúde
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva –NESC/ Faculdade de Medicina
Disciplina de Epidemiologia2005
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DIAGNÓSTICOProcesso de decisão clínica que baseia-se,
conscientemente ou não, em probabilidade
Uso dos testes diagnósticosIdentificar/confirmar a presença de doença ou situação relacionada à saúdeAvaliar a gravidade do quadro clínicoEstimar o prognósticoMonitorar a resposta a uma intervenção
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AS APARÊNCIAS PARA A MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS
• As coisas são o que parecem ser,• ou são e não parecem ser;• ou não são, mas parecem ser,• ou não são, nem parecem ser.
Epictetus, Séc. II D.C.
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A Relação entre Parecer e Ser
Ser-
As coisas são o que parecemser
+Não são masparecem ser+
ParecerSão mas nãoparecem ser
Não são e nemparecem ser
-
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A Relação entre Teste e Doença
Doença-
Verdadeiropositivo
+Falso
positvo+Teste
Verdadeironegativo
Falsonegativo
-
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Sensibilidade e Especificidade
DOENÇA PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Sensibilidade = a / (a + c)Especificidade = d / (b + d)
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Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da
doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está
presente.
S = ca
a+
Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da
doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está
ausente.
E = db
d+
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Uso dos testesSensíveis
Necessário para o diagnóstico de doença potencialmente grave
Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico
O resultado negativo é mais útil: melhor VPN
EspecíficosParticularmente necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo
Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados
O resultado positivo é mais útil: melhor VPP
Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening)de doenças em grupos populacionais
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Valor preditivoDOENÇA
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
VPP = a / (a + b)VPN = d / (b + d)
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Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre
todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um
paciente com o teste positivo ter a doença.
VPP = ba
a+
Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre
todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um
paciente com o teste negativo não ter a doença.
VPN = dc
d+
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DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO
sensibilidade
especificidade
prevalência da doença na população → probabilidade pré-teste
valores preditivos positivo e negativo → probabilidade pós-teste
P)(1 E)(1 P)(S PS VPP
−×−+××
=
P)(1 EP S)(1P)(1 EVPN
−×+×−−×
=
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Valor preditivo positivo em função da prevalência
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Prevalência
VP+
S=99%; E=99% S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%
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Valor preditivo negativo em função da prevalência
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Prevalência
VPN S=99%; E=99%
S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%
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Valor Preditivo
Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doençaPara um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPNFaixa ideal de uso do teste: prevalência intermediária (entre 25% e 65%)Quanto mais sensível, melhor o VPNQuanto mais específico, melhor o VPP
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Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença
Valor PreditivoPrevalência% Positivo Negativo
1,0 8,3 99,9
10,0 50,0 98,8
50,0 90,0 90,0
70,0 95,5 80,0
90,0 98,8 50,0
99,0 99,9 50,0
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TE para diagnóstico DC, meta-análise:sensibilidade = 70% e especificidade = 80%
Clínica Probabilidadepré-teste
VP positivo VP negativo
Fem, jovemdor atípica
5% 16% 98%
Masc, 40 anosdor atípica
50% 78% 73%
Masc, 45–55 anosangina típica
90% 97% 23%
Gianrossi et al, 1989
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Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos
grupos populacionais*
Sexo Idade Dor torácica nãoanginosa
Anginaatípica
Angina pectoristípica
Mulher 30-39 anos 1 4 26
Mulher 60-69 anos 19 54 91
Homem 30-39 anos 5 22 70
Homem 60-69 anos 28 67 94*Adaptado de Sackett et al.6
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Razão de VerossimilhançaChance ou Odds
= p / 1-p DOENÇA
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Razão de verossimilhança pos: a / a + c b / b + d
Razão de verossimilhança neg: c / a + c d / b + d
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RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
É definida como a razão entre a probabilidade de um determinadoresultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doençae a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença
Para um teste dicotômico (positivo/negativo):
Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantasvezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoasdoentes quando comparado com pessoas não doentes
RV+ = E 1
S−
Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantasvezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoasdoentes quando comparado com pessoas não doentes
RV- = E
S- 1
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Outras medidasDOENÇA
PRESENTE AUSENTE
Total
POS
a verdadeiro
positivo
b falso positivo a + b
TESTE NEG
c falso negativo
d verdadeiro negativo
c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Prevalência: a + c a + b + c + d
Acurácia: a + d a + b + c + d
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Distribuição dos valores sangüíneos de glicoseem uma população normal e diabética
Hipotética
Real
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Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo
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Ponto de corte com o mínimo erro possível
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Trade-off entre sensibilidade e especificidadeno diagnóstico de diabetes
Glicemia pós-prandial (2h)mg/100mL
Sensibilidade(%)
Especificidade(%)
70 98,6 8,880 97,1 25,590 94,3 47,6
100 88,6 69,8110 85,7 84,1120 71,4 92,5130 64,3 96,9140 57,1 99,4150 50,0 99,6160 47,1 99,8160 47,1 99,8170 42,9 100,0180 38,6 100,0190 34,3 100,0200 27,1 100,0
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Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL
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Curva ROCSe
nsib
ilida
de(P
ropo
rção
de
verd
adei
ro p
ositi
vo)
1-especificidade(Proporção de falso positivo)
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TESTES EM PARALELO
Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergênciaO resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo
+++ = BATp U
onde,Tp+ = teste em paralelo positivoA+ = resultado positivo do teste AB+ = resultado positivo do teste B
Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras parao cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes:
Sp = SA + SB – SA x SBonde,Sp = sensibilidade combinada dos testes em paraleloSA = sensibilidade do teste ASB = sensibilidade do teste B
O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testesresultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidadecondicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como:
Ep = EA x EBonde,Ep = especificidade combinada dos testes em paraleloEA = especificidade do teste AEB = especificidade do teste B
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Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação
em paralelo de A e B
Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)
A 80 70 22,86 96,92
B 90 90 50 98,78
A e B 98 63 22,74 99,65
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TESTES EM SÉRIE
Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes deambulatórios ou internados para investigação diagnósticaUsados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem riscopara o pacienteOs testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicadose o primeiro resultar positivo
+++ = BATp I
onde,Tp+ = teste em série positivoA+ = resultado positivo do teste AB+ = resultado positivo do teste B
A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se asregras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos:
Ss = SA x SBonde,Ss = sensibilidade combinada dos testes em sérieSA = sensibilidade do teste ASB = sensibilidade do teste B
A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-seas regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma:
Es = EA + EB - EA x EBonde,Es = especificidade combinada dos testes em sérieEA = especificidade do teste AEB = especificidade do teste B
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Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivoe negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B
Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)
A 80 70 22,86 96,92
B 90 90 50 98,78
A e B 72 97 72,73 96,89
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“Medicina é a arte da incertezae a ciência da probabilidade”
William Osler