1

I. AZ EGÉSZSÉGHEZ VALÓ JOG; AZ ÁLLAMI EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYRENDSZER FELÉPÍTÉSE

1. Alapvetı – az egészséggel összefüggı – jogok Mind az egészséges, mind a beteg ember önálló, független állampolgár, aki sajátos állapota, igényei miatt kerülhet kapcsolatba az egészségügyi ellátórendszerrel. A Magyar Köztársaság Alkotmánya1 kimondja, hogy minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, ezektıl senkit sem lehet önkényesen megfosztani. Az Alkotmány azt is leszögezi, hogy tilos emberen a hozzájárulása nélkül orvosi, vagy tudományos kísérletet végezni. További alkotmányos alapjog, hogy a Magyar Köztársaság területén élıknek joguk van a legmagasabb szintő testi és lelki egészséghez. Ennek feltételeit többek között az egészségügyi intézményrendszer fenntartásával és az orvosi ellátás megszervezésével biztosítja. Alaptörvényi szinten megfogalmazott jogosultság: a szociális biztonsághoz való jog; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibán kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetéshez szükséges ellátáshoz való jogosultság. Ezt az állam a társadalombiztosítási és a szociális intézményrendszeren keresztül garantálja, annak mindenkori színvonalán. A fent deklarált alkotmányos alapjogok megvalósítására számos jogszabály született. Ezek együttesen biztosítják az állampolgári alapjogok garanciáit. Az egészségügyrıl szóló 1997. évi CLIV. törvény2 VII. fejezete határozza meg az állam felelısségét, valamint fı vonalaiban rögzíti az egészségügy szervezését és irányítását.

2. Az állam felelıssége a lakosság egészségi állapotáért Az egészségügyi törvényben meghatározott keretek között az állam felelıssége úgy fogalmazható meg, hogy kialakítja azokat a feltételeket, amelyek útján lehetıvé válik a közösségek és egyének számára az egészségi állapotuk megırzése, védelme és fejlesztése, illetve szükség esetén lehetséges mértékő helyreállítása. A felelısség tartalma az alábbi relációkban jelölhetı meg: - az egyén egészségügyi ellátáshoz való joga gyakorlásához az

ellátórendszer megfelelı mennyiségő, minıségő, összetételő és hatékonyságú mőködtetésének biztosítása;

- az egészségügyi ellátáshoz való jog gyakorlásához a kötelezı egészségbiztosítási rendszer mőködtetése;

- az emberi méltóság és az önrendelkezési jog teljes körő védelme és biztosítása az intézményrendszer mőködése során;

- az egészségpolitikai cél-, feladat-, eszközrendszer meghatározása és érvényesítése.

1 1949. évi XX. tv. 2 A továbbiakban Eütv.

2

A fenti általános tartalmi körben a törvény nevesíti azokat az állami kötelezettségeket, amelyek az egészségügy egésze szempontjából a legnagyobb relevanciával bírnak. Alapelvi jelentıségő annak a tételes meghatározása, hogy melyek azok az ellátások és feladatok, amelyeknek pénzügyi fedezetét a központi költségvetésben kell biztosítani. Az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony elızetes igazolása nélkül, az e törvényben és a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – az alapcsomag részeként – kell biztosítani a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy részére: − a járványügyi ellátások közül:

• a kötelezı védıoltást (kivéve a külföldre történı kiutazás miatt szükséges védıoltást),

• a járványügyi érdekbıl végzett szőrıvizsgálatot, • a kötelezı orvosi vizsgálatot, • a járványügyi elkülönítést, • a fertızı betegek szállítását, • a mentést, amennyiben az adott személy azonnali ellátásra szorul,

− sürgıs szükség esetén a külön jogszabályban3 meghatározott ellátásokat, − a Magyarországon lakóhellyel rendelkezı várandós és gyermekágyas anya

részére a család- és nıvédelmi gondozás keretében: • az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges

fejlıdésének ellenırzését szolgáló szőrıvizsgálatok, • a magzat egészséges fejlıdését biztosító életmódról való tájékoztatás, • a szülésre, szoptatásra és csecsemıgondozásra való felkészítés,

− az állami érdekbıl végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások,

− a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy elhalálozását követıen a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggı ellátások,

− a vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása, − népegészségügyi feladatok, − az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési

tanácsadás, − a katasztrófa-egészségügyi ellátás, − a Magyarországon lakóhellyel rendelkezı személy részére nyújtott, a

sürgısségi és kötelezı gyógykezelés máshonnan meg nem térülı, − az egészségügyi szakképzésre és kötelezı továbbképzésre vonatkozó

állami támogatás, − az e törvény alapján az államot terhelı kártalanítási kötelezettségek

teljesítése, − az e törvény alapján az államot terhelı megtérítési kötelezettségek

teljesítése, valamint

3 Lásd az 52/2006. (XII. 28.) EüM rendeletet.

3

− a külön törvényben vagy törvényi felhatalmazás alapján kormányrendeletben meghatározott feladatok

költségének fedezetét. Deklarálja továbbá a törvény, hogy az állam a központi költségvetésben és az egészségbiztosítási alap költségvetésében fedezetet biztosít a megfelelı szintő és minıségő egészségügyi ellátások rendszerének mőködéséhez. 3. Az egészségügy szervezése és irányítása Az alábbiakban a központi és helyi szervek szerinti feladatmegosztást mutatjuk be, a legfontosabb elemeken keresztül. 3.1. Az Országgyőlés feladatai Az általánosságban megfogalmazható feladatkörön - melynek során figyelembe veszi és érvényesíti a lakosság egészségének megırzéséhez főzıdı érdekeket, és ennek kapcsán érvényesíti az egészségpolitikai célokat - túl kiemelkedı fontosságú a Nemzeti Egészségfejlesztési Program (NEP)4 meghatározásával, és végrehajtásával kapcsolatos feladatok nevesítése. Az egészségügyi tervezés alapjaként definiált NEP tartalmazza a lakosság egészségi állapotának bemutatását, a fejlesztési célok meghatározását, az elvégzendı feladatokat, és a megvalósításhoz szükséges eszközöket. Fontos garanciális szabály, hogy a NEP-et az országgyőlés fogadja el. 3.2. A Kormány feladatai Fı vonalaiban az egészségüggyel kapcsolatos tevékenysége emelhetı ki: - a NEP elıkészítése, és annak országgyőlés elé terjesztése;

4 A Nemzeti Egészségfejlesztési Program Etv. 146. § (1) A Nemzeti Egészségfejlesztési Program (a továbbiakban: NEP) az egészségügyi tervezés alapja. A NEP-ben foglaltakat a gazdaságpolitikai, a terület-, illetıleg településfejlesztési, továbbá valamennyi állami tervezés körébe tartozó döntés meghozatala, illetıleg végrehajtása során érvényre kell juttatni. (2) A NEP tartalmazza a) a lakosság egészségi állapotának bemutatását különös figyelemmel a kiemelkedıen kritikus területekre, b) a megvalósítani kívánt egészségfejlesztési, egészségvédelmi célok meghatározását, c) a kitőzött célok megvalósításához szükséges feladatokat, azok végrehajtási sorrendjét, d) a kitőzött célok megvalósításához szükséges eszközöket, különös tekintettel a pénzügyi forrásokra, e) a lakosság egészségi állapota és az azt meghatározó tényezık alapján várható egészségügyi ellátási szükségletet és annak változásait, f) az egészségügyi rendszer – ideértve a finanszírozást és a szakmai irányítást is – fejlesztési irányait, g) az egészségügyi ellátórendszer szerkezetében indokolt változásokat, h) a fejlesztési prioritásokat, i) a humán erıforrással kapcsolatos fejlesztési irányokat és az ehhez szükséges eszközöket, j) a stratégiai jelentıségő gép-, mőszerfejlesztést, k) az ágazat kutatás-fejlesztési irányait, l) a szakmai szabályozás és a minıségbiztosítás fejlesztési tervét. (3) A NEP-et a – az országos középtávú fejlesztési, stratégiai tervekkel összhangban – az ott meghatározott középtávú tervezési idıszakokhoz igazodva kell kidolgozni, illetve felülvizsgálni. (4) A NEP elıkészítése során a miniszter javaslatot kér a) a Regionális Egészségügyi Tanácsoktól, b) a fıvárosi és a megyei önkormányzatoktól, továbbá a helyi önkormányzati szövetségektıl, c) az egészségügyben mőködı szakmai kamaráktól és más szakmai és érdekképviseleti szervektıl. (5) A NEP tervezetét véleményezi a Nemzeti Egészségügyi Tanács. A NEP-et az Országgyőlés fogadja el.

4

- az egészséget támogató kormányzati politika, ezen belül az egészségpolitika elveinek és céljainak és fıbb irányainak meghatározása;

- az egészségügyet érintı államigazgatási feladatok végrehajtásának irányítása és összehangolása;

- az egészségügyet érintı nemzetközi szerzıdések teljesítése; - az államot terhelı kártalanítási és megtérítési kötelezettségek teljesítése; - a katasztrófa-egészségügyi ellátás feltételeinek biztosítása és irányítása. Ezeken túl a Kormány törvényességi felügyeletet gyakorol az egészségbiztosítási szervek tevékenysége felett. A Kormányt – az egészségüggyel kapcsolatos - feladatainak ellátásában a Nemzeti Egészségügyi Tanács5, mint kezdeményezı, javaslattevı véleményezı, tanácsadó testület segíti. 3.3. A miniszter feladatai A miniszter az Eü.tv-ben foglaltaknak, valamint a Kormány egészségpolitikai döntéseinek megfelelıen ellátja az egészségügy ágazati irányítását. A törvény csak a stratégiai jelentıségő feladatköröket emeli ki:

- ellátja a NEP által meghatározott ágazati feladatokat,

5 Nemzeti Egészségügyi Tanács Eü. tv. 148. § (1) A Kormány egészségügyi szervezéssel és irányítással kapcsolatos feladatainak ellátását a Nemzeti Egészségügyi Tanács (a továbbiakban: Tanács) segíti. (2) A Tanács a) a kormányzati egészségpolitika kialakításában és az ezzel összefüggı döntések meghozatalában kezdeményezı, javaslattevı, véleményezı és tanácsadó, b) a kormányzati egészségpolitikai döntések végrehajtásának folyamatában, elemzı és értékelı tevékenységet végez. (3) A Tanács közremőködik: a) a NEP kialakításában és végrehajtásában, b) a lakosság egészségét támogató és fejlesztı kormányzati szintő társadalompolitika kialakításában és a döntések elıkészítésében, c) az egészségpolitika cél- és eszközrendszerének kidolgozásában és érvényre juttatásában, d) a népegészségügyi feladatok és azok végrehajtási sorrendjének meghatározásában. 149. § (1) A Tanács tagjai: a) az egészségügy területén mőködı országos szakmai kamarák egy-egy képviselıje, b) az egészségügyben dolgozók országos érdekképviseleti szervezetei által delegált három fı, c) a betegek országos érdekképviseleti szervezetei által delegált tíz fı, d) a helyi önkormányzatok országos érdekszövetségei által delegált három fı, e) az egészségügyi szolgáltatók országos szövetségei által delegált három fı, f) az egészségügyi oktatási intézmények által delegált három fı, g) az egészségügyi szolgáltatót fenntartó minisztériumok által delegált egy-egy fı, h) a munkavédelmi hatóság által kijelölt egy fı, i) a Magyar Tudományos Akadémia által kijelölt egy fı, valamint j) az egészségügy területén mőködı tudományos társaságok által delegált két fı. (2) A Tanácsnak e törvény erejénél fogva tagja, továbbá a) miniszter, b) egészségügyi államigazgatási szerv képviselıje c) egészségbiztosítási szerv vezetıje. (3) A Tanács a tagjai sorából elnököt választ. A Kormány képviseletében a miniszter e törvény erejénél fogva társelnöki tisztséget tölt be. (4) A Tanács mőködésének költségeit a központi költségvetésben kell biztosítani. (5) A Tanács feladataira, szervezetére, illetıleg mőködésére vonatkozó további részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

5

- ellátja az egészségügyi képzéssel, szakképzéssel, szakirányú szakképzéssel és továbbképzéssel összefüggı szakmai feladatokat,

- meghatározza az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelmény rendszerét,

- támogatja és összehangolja az egészségügyi ágazat feladatkörét érintı tudományos kutatótevékenységet,

- irányítja az egészségügyi tevékenység ágazati irányításához és egységes mőködéséhez szükséges nyilvántartási és információs rendszert,

- irányítja az egészségügy területén mőködı országos intézeteket, - meghatározza és összehangolja a gyógyszerek, gyógyászati

segédeszközök elıállításával, forgalmazásával és rendelésével kapcsolatos tevékenységeket.

A miniszter ágazati irányító jogköre kiterjed minden egészségügyi tevékenységre, illetıleg – jogállásától függetlenül – minden egészségügyi szolgáltatóra. Az egészségügyi miniszter tevékenységét az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT), a szakmai kollégiumok, valamint az országos intézetek segítik. Az Egészségügyi Minisztérium által felügyelt intézmények: - Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) - Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) - Országos Mentıszolgálat

322/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet az Országos Mentıszolgálatról

Az Országos Mentıszolgálat (a továbbiakban: Mentıszolgálat) az egészségügyi miniszter irányítása alatt álló, önállóan gazdálkodó, az elıirányzatai felett teljes jogkörrel rendelkezı költségvetési szerv. A Mentıszolgálatot fıigazgató vezeti. A Mentıszolgálat a hatáskörébe tartozó feladatokat az ország területére kiterjedı illetékességgel látja el. A Mentıszolgálat székhelye Budapest.

- Országos Vérellátó Szolgálat

323/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet az Országos Vérellátó Szolgálatról

Az Országos Vérellátó Szolgálat (a továbbiakban: OVSZ) az egészségügyi miniszter irányítása alatt álló, önállóan gazdálkodó, az elıirányzatai felett teljes jogkörrel rendelkezı költségvetési szerv. Az OVSZ-t fıigazgató vezeti. Az OVSZ székhelye Budapest.

- Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ - Fodor József Országos Közegészségügyi Központ 3.4. Az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenység Az 1991. évi XI. törvény alapján a közegészségügyi (különösen a környezet- és település-, élelmezés- és táplálkozás-, gyermek- és ifjúság-, illetıleg sugáregészségügyi, kémiai biztonsági), a járványügyi, az egészségfejlesztési (egészségvédelmi, egészségnevelési és egészségmegırzési), az egészségügyi igazgatási tevékenységek irányítása, koordinálása és felügyelete, valamint az egészségügyi ellátás felügyelete (a továbbiakban együtt: népegészségügy) állami feladat, amelyet az egészségügyi államigazgatási szerv lát el.

6

Ezeket a feladatokat a törvény a részletes szabályozza. 3.4.1. Az alábbiakban - néhány – az egészségügyi államigazgatási szerv egészségügyi igazgatási és koordinációs feladatát emelem ki:

− felügyeli az egészségügyi intézmények mőködésére vonatkozó szabályok érvényesülését, és szakmai felügyeletet gyakorol az egészségügyi szolgáltatók és a lakossági gyógyszerellátást nyújtók tevékenysége felett;

− szakmai javaslatot tesz egészségügyi intézmények létesítése, fejlesztése, megszüntetése kérdésében a tulajdonos, illetıleg a finanszírozó számára;

− engedélyezi – ha jogszabály másként nem rendelkezik – az egészségügyi szolgáltató tevékenységének végzését, ellenırzi a tevékenységet és nyilvántartja az engedélyeket;

− az egészségügyi szolgáltatók bejelentése alapján nyilvántartja, szükség esetén összehangolja, illetıleg az érintett egészségügyi szolgáltatók és fenntartóik véleményének kikérése után megállapítja és közzéteszi a megye (fıváros) ügyeleti, készenléti ellátásának és betegbeutalásának területi rendjét, ideértve a gyógyszertári ügyeletet és készenlétet is;

− ellátja a gyógyhelyek, gyógyfürdı intézmények és a természetes gyógytényezık vonatkozásában a külön jogszabályban meghatározott feladatokat;

− ellátja a gyógyszerellátással és a kábítószerekkel kapcsolatos szakfelügyeletet, ennek keretében biztosítja, hogy a forgalomból kivont gyógyszerkészítmények ne kerüljenek további felhasználásra;

− kijelöli azokat a gyógyszertárakat és egészségügyi intézményeket, amelyek az egészségügyért felelıs miniszter által meghatározott gyógyszereket és immunbiológiai készítményeket kötelesek készletükben tartani;

− a helyi önkormányzatokat rendszeresen, szükség esetén alkalomszerően tájékoztatja a lakosság egészségi állapotáról, az egészség romlását kiváltó vélelmezett okokról és a szükséges tennivalókról;

− közvetlenül intézkedik, ha azt rendkívüli körülmény (járvány, természeti csapás és egyéb katasztrófák, hirtelen fellépı orvoshiány stb.) szükségessé teszi;

− közvetlenül intézkedik súlyos, tömeges, illetıleg ismétlıdı egészségkárosodás elıfordulása, vagy annak gyanúja esetén a kiváltó okok megszüntetése, illetıleg az esemény megelızése érdekében;

3.4.2. Az egészségügyi államigazgatási szerv hatósági jogkört gyakorol valamennyi természetes és jogi személyre, valamint jogi személyiséggel nem rendelkezı társaságra kiterjedıen Az egészségügyi államigazgatási szerv ellenırzése során minden munkahelyre, bármely emberi tartózkodásra szolgáló helyre beléphet, az ellenırzött személy köteles az ellenırzést tőrni és az ahhoz szükséges anyagokat, adatokat, eszközöket és munkaerıt ellenszolgáltatás nélkül az ellenırzı rendelkezésére bocsátani.

7

Az ellenırzésrıl jegyzıkönyvet kell készíteni, amelynek a ténymegállapításokon kívül tartalmaznia kell a felelıs személy ezekre vonatkozó nyilatkozatát is. A jegyzıkönyv egy másolati példányát a felelıs személynek át kell adni. Ha az ellenırzésen a felelıs személy nem volt jelen, a jegyzıkönyv másolati példányát tértivevénnyel meg kell küldeni részére azzal, hogy nyilatkozatát a kézbesítéstıl számított 15 napon belül megteheti. Az egészségügyi államigazgatási szerv jogosult az ellenırzéshez szükséges vizsgálatokat elvégezni, illetve külön jogszabályban meghatározottak szerint elvégeztetni. Az ellenırzött mulasztása miatt szükségessé váló, illetıleg a közegészségügyi követelményeknek meg nem felelı eredményre tekintettel megismételt vizsgálatok költségét – jogszabály eltérı rendelkezése hiányában – az ellenırzött köteles megtéríteni. Az egészségügyi államigazgatási szerv

− eljár a hatáskörébe tartozó szabálysértés esetén, ennek keretében helyszíni bírságot szabhat ki, egyéb szabálysértés miatt pedig az eljárásra illetékes szervnél feljelentést tehet;

− kisebb súlyú cselekmény (mulasztás) esetén a felelıs személyt figyelmeztetésben részesítheti;

− fegyelmi vétséget megvalósító magatartás felfedésekor kezdeményezheti a fegyelmi jogkör gyakorlójánál a fegyelmi eljárás lefolytatását;

− bőncselekmény észlelése esetén feljelentést tesz az illetékes szervnél.

Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben jelölje ki az egészségügyi államigazgatási szervet vagy szerveket. A Kormány a 362/2006. (XII. 28.) Korm. rendeletben az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (a továbbiakban: ÁNTSZ) jelöli ki egyik ilyen szervként. 3.5. Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: Szolgálat) központi hivatal. A Szolgálatot az egészségügyi miniszter (a továbbiakban: miniszter) irányítja.

3.5.1. A Szolgálat szervezete A Szolgálat központi szervei

− az önállóan gazdálkodó és teljes jogkörrel rendelkezı központi költségvetési szervként, budapesti székhellyel mőködı Országos Tisztifıorvosi Hivatal (OTH), amelynek vezetıje az országos tisztifıorvos, valamint

− az alábbiakban felsorolt, részjogkörrel rendelkezı, részben önállóan gazdálkodó költségvetési szervként mőködı, az OTH irányítása alá tartozó országos intézetek. Az országos intézet vezetıje a fıigazgató.

Országos Alapellátási Intézet (OALI), Budapest Országos Egészségfejlesztési Intézet (OEFI), Budapest Országos Epidemiológiai Központ (OEK), Budapest Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI), Budapest

8

Országos „Frederic Joliot Curie” Sugárbiológiai és Sugáregészségügyi Kutató Intézet (OSSKI), Budapest Országos Kémiai Biztonsági Intézet (OKBI), Budapest Országos Környezetegészségügyi Intézet (OKI), Budapest Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (OSzMK), Budapest Országos Gyermekegészségügyi Intézet (OGYEI)

A központi szervek a hatáskörükbe tartozó feladatokat az ország területére kiterjedı illetékességgel látják el. A Szolgálat területi szervei az OTH közvetlen irányítása alatt mőködı regionális intézetek. A regionális intézet részjogkörrel rendelkezı, részben önállóan gazdálkodó költségvetési szerv. A regionális intézet vezetıje a regionális tisztifıorvos.6 Régiónk vonatkozásában: Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat Dél-alföldi Regionális Intézete, székhelye: Békéscsaba. Illetékességi területe: Bács-Kiskun megye, Békés megye, Csongrád megye. A Szolgálat helyi szerve a regionális tisztifıorvos közvetlen irányítása alá tartozó kistérségi, illetve fıvárosi kerületi intézet (a továbbiakban együtt: kistérségi intézet). A kistérségi intézet a regionális intézet jogi személyiséggel nem rendelkezı, önálló feladatkörrel felruházott szervezeti egysége. A kistérségi intézet vezetıje a kistérségi tisztifıorvos, akit – az országos tisztifıorvos egyetértésével – a regionális tisztifıorvos nevez ki. A kistérségi tisztifıorvos gyakorolja a munkáltatói jogokat a kistérségi intézet alkalmazottai felett.7 Kistérségünk vonatkozásában: ÁNTSZ Szegedi, Mórahalomi Kistérségi Intézete8. Székhely: Szeged

A miniszter a regionális intézet alapító okiratában meghatározhatja a területi és helyi szervek kirendeltségeit, ügyfélszolgálati irodáit és azok székhelyét. 3.5.2. A Szolgálat hatósági eljárása, illetékessége Ha jogszabály másként nem rendelkezik, a Szolgálat hatáskörébe tartozó közigazgatási hatósági ügyekben az elsı fokú eljárás a Szolgálat kistérségi intézetének hatáskörébe tartozik. A másodfokú eljárás

− amennyiben elsı fokon a kistérségi intézet járt el, a regionális intézet, − amennyiben elsı fokon a regionális intézet, illetıleg – ha jogszabály

másként nem rendelkezik – országos intézet járt el, az OTH,

6 A Szolgálat regionális intézetei körét, székhelyét és illetékességi területét a 2. számú melléklet tartalmazza. 7 Szolgálat helyi szervei körét, székhelyét és illetékességi területét a 3. számú melléklet tartalmazza. 8 Mórahalomi Kistérség: Ásotthalom, Bordány, Forráskút, Mórahalom, Öttömös, Pusztamérges, Ruzsa, Üllés, Zákányszék Szegedi Kistérség: Algyı, Deszk, Dóc, Domaszék, Kübekháza, Röszke, Sándorfalva, Szatymaz, Szeged, Tiszasziget, Újszentiván, Zsombó

9

− amennyiben elsı fokon az OTH vagy az országos tisztifıorvos járt el, a külön jogszabály szerinti jogorvoslati hatóság hatáskörébe tartozik.

Helyszíni ellenırzésre a Szolgálat fényképes igazolvánnyal ellátott köztisztviselıje jogosult. 4. A helyi önkormányzatok feladatai Az egészségügyi szolgáltatásra kötelezett az állam által fenntartott egészségügyi ellátás esetén a kórházat (klinikát), szakrendelıt, házi orvosi ellátást, stb.-t fenntartó szerv. Ez a szerv országos intézményeknél az Egészségügyi Minisztérium, helyi szolgálatoknál az önkormányzat. A helyi önkormányzatokról szóló törvény9 értelmében kötelezı feladat az egészségügyi alapellátás biztosítása és a helyi közszolgáltatások körében nyújtandó feladatként jelöli meg az egészségügyi ellátásról való gondoskodást. Az Eütv. alapján a települési önkormányzat az egészségügyi alapellátás körében gondoskodik:

- a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátásról, - a fogorvosi alapellátásról, - az alapellátáshoz kapcsolódó ügyeleti ellátásról, - a védınıi ellátásról, - az iskola-egészségügyi ellátásról.

A részletes szabályokat a védınıi mőködés vonatkozásában a területi védınık tevékenységérıl10, az iskola-egészségügyi ellátásról11, valamint a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységrıl12 szóló rendeletek tartalmazzák. A települési önkormányzat képviselı-testülete megállapítja és kialakítja az egészségügyi alapellátások körzeteit, több településre is kiterjedı ellátás esetén a körzet székhelyét. A helyi önkormányzat feladata a tulajdonában, ill. használatában levı járóbeteg-szakellátás, ill. fekvıbeteg szakellátást nyújtó egészségügyi intézmény mőködésének (mint fenntartónak) a biztosítása is.

9 1990. évi LXV. tv. a helyi önkormányzatokról 8. § (4) A települési önkormányzat köteles gondoskodni az egészséges ivóvízellátásról, az óvodai nevelésrıl, az általános iskolai oktatásról és nevelésrıl, az egészségügyi és a szociális alapellátásról, a közvilágításról, a helyi közutak és a köztemetı fenntartásáról; köteles biztosítani a nemzeti és etnikai kisebbségek jogainak érvényesülését. 97. § A miniszter: b) rendeletben szabályozza a helyi önkormányzatok által fenntartott intézmények mőködésének szakmai követelményeit, az intézmények dolgozóinak képesítési elıírásait, ellenırzi az elıírások érvényesülését; 10 49/2004. (V. 21.) ESZCSM. rend. a területi védınıi ellátásról 11 26/1997. (IX. 3.) NM. rend. az iskola-egészségügyi ellátásról 12 4/2000. (II. 25.) Eü.M. rend. a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységrıl

10

Tekintettel arra, hogy az önkormányzatnak lényegében „feladat-ellátási kötelezettsége” van az ellátások vonatkozásában, ezért nem kizárt, hogy gazdálkodó szervezettel (vállalkozóval, Kht.-vel), vagy civil, esetleg egyházi fenntartóval kössön szerzıdést egy konkrét feladat, vagy tevékenység ellátására. (Ez a szociális ellátások területén ma már viszonylag gyakori.) 5. Az egészségbiztosítási szervek feladatai A bevezetıben említett alkotmányos alapjogok biztosításának egyik fı letéteményese a társadalombiztosítási rendszer. 1989-ben a társadalombiztosítás leválasztásra került az állami költségvetésrıl. 1991-ben létrejött az önálló Nyugdíjbiztosítási és az önálló Egészségbiztosítási Alap és azok irányító szervei. 1998-ig az alapokat önkormányzatok irányították, majd a felügyelet a kormány hatáskörébe került. 5.1. Az Egészségbiztosítási Alap kezelését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) végzi.

317/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet az Országos Egészségbiztosítási Pénztárról

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) központi hivatal. Az OEP-et az egészségbiztosításért felelıs miniszter (a továbbiakban: miniszter) irányítja. Az OEP önállóan gazdálkodó, az elıirányzatok felett teljes jogkörrel rendelkezı költségvetési szerv. Az OEP költségvetését a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak költségvetésében kell meghatározni. Az OEP-et fıigazgató vezeti. Az OEP a hatáskörébe tartozó feladatokat az ország egész területére kiterjedı illetékességgel látja el. Az OEP székhelye Budapest.

Az OEP igazgatási szervei a fıvárosi és megyei egészségbiztosítási pénztárak, valamint a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság (a továbbiakban: VTI). Az igazgatási szervek az OEP irányítása alatt állnak. Az igazgatási szervek önállóan gazdálkodó részjogkörő költségvetési szervek. Az igazgatási szervet igazgató vezeti.

A Kormány egészségbiztosítási szervként – ha kormányrendelet eltérıen nem rendelkezik – az OEP-et jelöli ki. Amennyiben közigazgatási hatósági ügyben elsı fokon az OEP jár el, a másodfokú eljárás az Egészségbiztosítási Felügyelet hatáskörébe tartozik.

A fıvárosi és megyei egészségbiztosítási pénztárak – témánk szempontjából legfontosabb – feladatai az alábbiak: - egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó megállapodások megkötése

az egészségügyi szolgáltatókkal (alap-, járó-, fekvıbetegellátás, stb.), - az egészségbiztosítási ellátásokra vonatkozó szerzıdések megkötése

(megállapodás egészségbiztosítási ellátásokra), - táppénz hozzájárulás megállapítása (a foglalkoztató által fizetendı

1/3), - a jogalap nélkül felvett ellátások visszafizetésének, megtérítésének

elrendelése,

11

- az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásainak megállapítása, valamint folyósítása,

- az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása az elızetesen kötött szerzıdések alapján.

Az Egészségbiztosítási Alapból kerül finanszírozásra, mint természetbeni társadalombiztosítási ellátás az egészségügyi szolgáltatás. Tehát lényegében arról van szó, hogy a tulajdonosok (önkormányzat, vállalkozás, egyházak, alapítványok, stb.) biztosítják az egészségügyi szolgáltatás tárgyi és személyi feltételeit. Az Egészségbiztosítási Pénztárak pedig, mint a szolgáltatások finanszírozói „megvásárolják” az intézmények szolgáltatásait az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak számára. 5.2. Egészségbiztosítási Felügyelet Ellátja az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevık jogainak védelmét, az egészségügyi szolgáltatást nyújtók ellenırzését, az önkéntes egészségpénztárak szakmai felügyeletét.

365/2006. (XII. 28.) Korm. rendelet az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság kijelölésérıl

A Kormány egészségbiztosítási felügyeleti hatóságként az Egészségbiztosítási Felügyeletet jelöli ki. Az Egészségbiztosítási Felügyelet országos illetékességgel jár el.

12

II. AZ ÁLLAMI SZOCIÁLIS ELLÁTÁSOK RENDSZERE Az állami szociális ellátás a javak nyújtásának sokféle formájával valósítható meg.13 Az egyik lehetséges elméleti modell a megoldásokat alapvetıen 3 csoportba sorolja. 1. Állampolgári (vagy ennek részjogosítványaival rendelkezı személy) jogo/á/n járó rendszerek. (universalis) Az ebben a körben nyújtott ellátások sajátossága, hogy a társadalom léte, illetve mőködése szempontjából kiemelten többlet terheket vállalókat részesíti juttatásban. Ha a jogosult megfelel a jogszabályi feltételeknek, akkor az ellátás folyósításához nem szükséges elızetesen hozzájárulás fizetés, illetve nem kerül sor a rászorultság vizsgálatára sem. A mai szociális ellátórendszerek szinte mindegyike ilyen szisztémával támogatja a gyermeket vállaló családokat. Az általános gyakorlat egy fix összegő ellátás folyósítása, melyen belül a differenciálás különbözı módon valósul meg (pl. gyermekszám, a gyermekek kora, a gyermek tartós betegsége vagy fogyatékossága, stb.) Finanszírozása adóeszközökbıl történik. [Ilyen ellátás ma Magyarországon a terhesgondozás, családtámogatások, fogyatékossági támogatás.14] 2. Biztosítási (kommutatív) típusú rendszerek Ez azokra a személyekre koncentrál, akik saját munkájuk (ill. esetlegesen tıkejövedelmeik) révén szerzik meg a megélhetésükhöz szükséges javaikat. Az alaptétel az, hogy a munkájából élı személy elveszítheti munkaképességét, így fenyegeti az a veszély, hogy élete során megélhetési zavarral kell szembenéznie. Emiatt elvárható tılük, hogy már akkor felkészüljenek erre a helyzetre, amikor munkát végeznek. A szociális ellátási rendszer feladata, hogy az e körbe tartozóktól elvonja az általuk létrehozott javak egy részét és az így képzett alapból olyan mértékő támogatást nyújtson az ugyanezen személyi körhöz tartozó, de az adott idıpontban önmaguk fenntartásához szükséges javak megszerzésére éppen képtelen egyéneknek, amely lehetıvé teszi az életvitelük nagyobb törés nélküli folytatását. 13 Ajánlott irodalom: Czúcz Ottó: Szociális jog I. Unió Lap- és Könyvkiadó Kereskedelmi Kft. 2001. 14 Ebbe a körbe sorolható még a fogyatékossági támogatás, amely jövedelemtıl függetlenül annak jár, aki a törvényben részletesen szabályozott fogyatékos [1998. évi XXVI. törvény a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlıségük biztosításáról, 141/2000. (VIII. 9.) Korm. rendelet a súlyos fogyatékosság minısítésének és felülvizsgálatának, valamint a fogyatékossági támogatás folyósításának szabályairól.] A fogyatékossági támogatás a súlyosan fogyatékos személy részére az esélyegyenlıséget elısegítı, havi rendszerességgel járó pénzbeli juttatás. A támogatás célja, hogy – a súlyosan fogyatékos személy jövedelmétıl függetlenül – anyagi segítséggel járuljon hozzá a súlyosan fogyatékos állapotból eredı társadalmi hátrányok mérsékléséhez

13

E rendszer jellemzıi: - a védett személyek köre mindenkor pontosan meghatározott, - ahhoz, hogy a rendszer mőködni tudjon az állam nem bízza az egyén

döntésére, hogy csatlakozni kíván-e ehhez a szisztémához, hanem kötelezı biztosítást ír elı,

- elıre pontosan rögzítik, hogy milyen esetekben kell az egyént a munkavégzésre képtelennek tekinteni (ezek a tipikus megélhetési zavarok),

- elıre meghatározzák, hogy a dolgozó a korábbi jövedelmének mekkora hányadára jogosult,

- az ellátást a megélhetési zavar idején annak vizsgálata nélkül folyósítják, hogy az egyén rászorult-e arra, s nem tudná-e magát egyén forrásból származó javakkal ellátni,

- az ellátás folyósítása jogi úton kikényszeríthetı. Ez a rendszer a védett személyek köré vonja a biztosított családtagjait is (anélkül, hogy többletjárulékot kellene fizetni) s így pl. a biztosított hátra maradt családtagjairól is gondoskodik (árvaellátás, özvegyi nyugdíj). Másrészt a rendszerek finanszírozása érdekében a kedvezményezetteken kívül terhet rónak a munkáltatóra is. [Ilyenek ma Magyarországon a társadalombiztosítás keretében nyújtott pénzbeli ellátások, és a álláskeresési járadék.] 3. Segélyezési (disztributív) típusú rendszerek Az alapgondolata az, hogy nemcsak a munkavállalókat fenyegeti veszély, hanem bárkivel megtörténhet, hogy olyan helyzetbe kerül, hogy a puszta léte is fenyegetetté válik. (Ez lehetséges azért, mert születésétıl olyan fogyatékossága van, amely miatt nem tud munkát végezni. Elıállhat olyan helyzet is, hogy hosszabb-rövidebb biztosításban töltött idı után kikerül a biztosítási rendszerbıl és nincsenek megfelelı anyagi forrásai megélhetése biztosításához.) Ezekben az esetekben a szociális ellátást nyújtó rendszereknek fel kell lépniük, függetlenül attól, hogy a megélhetési zavart mi váltotta ki. Ennek a rendszernek olyan mértékő ellátást kell nyújtani, ami az adott idıszakban az adott országban a lét fenntartásához nélkülözhetetlen.

Felmerül a kérdés, hogy hogyan lehet ezt „jogilag” értelmezni. � Az egyik lehetséges megközelítés, hogy a létminimumot15 vesszük alapul. A

létminimum hivatalos definíciója: Tartalmát tekintve olyan megélhetési szint, amely biztosítja a folyamatos életvitellel kapcsolatos, igen szerény, de társadalmi szinten még elfogadható szükségletek kielégítését. A létminimum tehát nem azt jelzi, hogy normális megélhetésünk mennyit emészt föl minimálisan, hanem a még éppen elégséges, valóságban nagyon szőkösen fedezhetı költségeink alsó határa. A különbözı háztartástípusokra érvényes egy fıre számított értékek 2008-ban a 40.000,- és az 50.000,- Ft közötti sávban szóródtak. Ez viszonylag elfogadhatónak tőnik azonban csak statisztikailag értelmezhetı, jogilag nem.

15 A Központi Statisztikai Hivatal (KSH) évente közzéteszi a létminimum számításokat.

14

� Viszonyíthatnánk a létfenntartási szükségletet a kötelezı legkisebb munkabérhez. Ez 2009-ben bruttóban 71,500,- Ft. Ebbıl a közterhek levonása után, nettóban kb. 55.000,- Ft marad. Ez jogilag értelmezhetı, hiszen minden évben kihirdetik a Magyar Közlönyben.

� Végül viszonyítási alap lehet az adott évben érvényes öregségi nyugdíj legkisebb összege. Ez 2009-ben 28.500,-, amit semmi nem terhel. Ez is jogilag értelmezhetı, tehát számunkra használható.

A mai magyar segélyezési típusú rendszer az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 70-100%-át tekinti alapnak mind a rászorultság vizsgálatánál, mind az általa folyósított pénzbeli ellátások összeghatáránál. E rendszer jellemzıi: - a védett személyek köre nincs körülhatárolva, - a segítségnyújtás szubszidiaritása (az önsegéllyel és a másoktól

származó segéllyel szemben alárendelt), - a segítségnyújtás individualizálása (az ellátás mértékét úgy határozzák

meg, hogy megvizsgálják a segélyt kérı személy milyen forrásokkal rendelkezik, s ezeket egészítik ki a megélhetéshez szükséges szintig),

- az adóeszközökbıl történı finanszírozás (az ellátás igénybevevıjének semmiféle elızetes ellenszolgáltatást nem kell fizetnie).

[Ilyen típusú ellátásokat nyújtanak az önkormányzatok az 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és ellátásokról (Sztv.) alapján, valamint az 1997. évi XXXI. tv. a gyermekek védelmérıl és gyámügyi igazgatásról (Gyvt.) alapján.] 4. A magyar állami szociális ellátások A jogszabályokban biztosított egyes ellátások felsorolásával, lényegében az elıbbi elméleti modell leképezése a magyar ellátórendszerre.

4.1. Az univerzális ellátások körébe sorolhatók a Családtámogatási ellátások16 (Cst.) Családi pótlék Gyermekgondozási ellátások

- gyermekgondozási segély (gyes) - gyermeknevelési támogatás (gyet)

Anyasági támogatás

4.2. A kommutatív típusú ellátások a Társadalombiztosítási ellátások17 Egészségbiztosítási ellátások18

- egészségügyi szolgáltatás - pénzbeli ellátások

� táppénz (tp) � terhességi-gyermekágyi segély (tgys) � gyermekgondozási díj (gyed)

- baleseti ellátások � baleseti egészségügyi szolgáltatás

16 1998. évi LXXXIV. tv. a családok támogatásáról (Cst.) 17 1997. évi LXXX. tv. a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérıl (Tbj .) 18 1997. évi LXXXIII. tv. a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól (Ebt.)

15

� baleseti táppénz � baleseti járadék

Nyugdíjbiztosítási ellátások19

- társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás � öregségi nyugdíj � rokkantsági nyugdíj � baleseti rokkantsági nyugdíj

- hozzátartozói nyugellátás � özvegyi nyugdíj � árvaellátás � szülıi nyugdíj � baleseti hozzátartozói nyugellátások

- rehabilitációs járadék 4.3. A disztributív ellátások körében a Rászorultság alapján járó ellátások és intézmények20 Szociális rászorultságtól függı pénzbeli ellátások

- idıskorúak járadéka - rendszeres szociális segély(♣) - lakásfenntartási támogatás(♣) - ápolási díj - átmeneti segély(♣) - temetési segély(♣) A (♣)-al megjelölt ellátások természetben is nyújthatók a helyi önkormányzati rendelet szabályozásának függvényében.

Természetben nyújtott szociális ellátások Az Szt. által szabályozottak

- köztemetés - közgyógyellátás - egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság - adósságkezelési szolgáltatás

Helyileg megállapítandó:

- élelmiszer, tankönyv, tüzelısegély, - közüzemi díjak, gyermekintézmények térítési díjának kifizetése - családi szükségletek kielégítését szolgáló gazdálkodást segítı támogatások

Személyes gondoskodást nyújtó ellátások Szociális alapellátások

- Falugondnoki, tanyagondnoki szolgáltatás - Étkeztetés (☼) - Házi segítségnyújtás (☼) - Családsegítés - Jelzırendszeres házi segítségnyújtás - Közösségi ellátások - Támogató szolgáltatás - Utcai szociális munka - Nappali ellátás A (☼)-al megjelölt ellátásokat minden településen helyben kell biztosítani.

Szakosított ellátások

- Ápolást-gondozást nyújtó intézmények

19 1997. évi LXXXI.tv. a társadalombiztosítási nyugellátásról (Tbny.) 20 Az 1993. évi III. tv a szociális igazgatásról és ellátásokról (Sztv.)

16

� Idısek otthona � Fogyatékos személyek otthona

� Pszichiátriai betegek otthona � Szenvedélybetegek otthona � Hajléktalanok otthona

- Rehabilitációs intézmények

� Pszichiátriai ill. szenvedélybetegek intézménye � Fogyatékosok személyek intézménye � Hajléktalan személyek intézménye

- Nappali ellátást nyújtó intézetek

� Idısek klubja � Fogyatékosok nappali intézete � Szenvedélybetegek nappali intézménye � Pszichiátriai betegek nappali intézménye � Nappali melegedı

- Átmeneti elhelyezést nyújtó intézetek

� Idıs korúak gondozóháza � Fogyatékosok gondozóháza � Pszichiátriai és szenvedélybetegek átmeneti otthona � Hajléktalanok éjjeli menedékhelye és átmeneti szállása

- Lakóotthonok - Gondozási központ - Egyéb speciális ellátást nyújtó intézmények

4.4. A disztributív ellátásokat gyermekek vonatkozásában a Gyermekvédelmi ellátások és intézmények21 biztosítják Pénzbeli ellátások

- rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény - rendkívüli gyermekvédelmi támogatás - kiegészítı gyermekvédelmi támogatás - óvodáztatási támogatás - gyermektartásdíj megelılegezése - otthonteremtési támogatás

Természetben nyújtott ellátások

Általános iskolás gyermekeknek - tankönyv-, tanszerellátási támogatás - gyermekintézmények térítési díj kedvezménye - tandíj álvállalás - egészségügyi szolgáltatásért fizetendı térítési díj átvállalása - egyéb ellátás kifizetésének átvállalása

Személyes gondoskodást nyújtó ellátások Gyermekjóléti alapellátások

- gyermekek napközbeni ellátása (bölcsıde, családi napközi, házi gyermekfelügyelet)

- gyermekek átmeneti gondozása (helyettes szülı, gyermekek átmeneti otthona, családok átmeneti otthona)

Gyermekvédelmi szakellátások

- otthont nyújtó ellátás (nevelıszülı, gyermekotthon) - területi gyermekvédelmi szakszolgáltatás

21 1997. évi XXXI. tv. gyermekek védelmérıl és a gyámügyi igazgatásról (Gyvt.)

17

III. A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI JOGVISZONY, BIZTOSÍTOTTAK, EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSRA

JOGOSULTAK 1. A társadalombiztosítási (a továbbiakban: tb.) jogviszony jellegzetessége, hogy ún. három pólusú jogviszony. Társadalombiztosítási szerv, foglalkoztató, biztosított. A biztosított a tb. összes ellátására jogosult. Vannak olyan személyek is, akik csak egyes ellátásokra jogosultak. (pl. baleseti ellátások22, kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás, kizárólag egészségügyi szolgáltatás.) A társadalombiztosítás 1989-tıl vált le az állami költségvetésrıl.23 Majd Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Alapra választották szét 1991-ben. (Az európai országokban külön van balesetbiztosítási alap.) 2. A biztosítottak [Tbj.24 5. § ] - a munkaviszonyban (ideértve az országgyőlési képviselıt, európai

parlamenti képviselıt is), közalkalmazotti, illetıleg közszolgálati jogviszonyban, ügyészségi szolgálati jogviszonyban, bírósági jogviszonyban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban, hivatásos nevelıszülıi jogviszonyban álló személy, a Magyar Honvédség, a rendvédelmi szervek, valamint a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos állományú tagja, a Magyar Honvédség szerzıdéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítı tartalékos katona, az önkéntes tartalékos katona, továbbá az ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy (a továbbiakban: munkaviszony), tekintet nélkül arra, hogy foglalkoztatása teljes vagy részmunkaidıben történik,

- a szövetkezet tagja – ide nem értve az iskolai szövetkezet25 nappali rendszerő oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját –, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közremőködik,

- a kiegészítı tevékenységet folytatónak nem minısülı egyéni vállalkozó26, - a kiegészítı tevékenységet folytatónak nem minısülı társas vállalkozó,

22 Baleseti egészségügyi szolgáltatás; baleseti táppénz; baleseti járadék; baleseti rokkantsági nyugdíj; baleseti hozzátartozói ellátások. 23 1988. évi XXI. törvény a társadalombiztosítási alapról 24 1997. évi LXXX. tv. a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetérıl [végrehajtására a 195/1997. (XI. 5.) Korm. rend.] 25 1992. évi I. törvény a szövetkezetekrıl A szövetkezet a szövetkezés szabadsága és az önsegély elvének megfelelıen létrehozott közösség, amely a tagok személyes közremőködésével és vagyoni hozzájárulásaival, demokratikus önkormányzat keretében a tagok érdekeit szolgáló vállalkozási és más tevékenységet folytat. A szövetkezet jogi személy. Szövetkezetet legalább öt tag, oktatási intézményben mőködı szövetkezetet (a továbbiakban: iskolai szövetkezet) legalább tizenöt tag alapíthat. Iskolai szövetkezetben a tanulókon kívül felvett tagok száma nem haladhatja meg a taglétszám tizenöt százalékát. 26 Kiegészítı tevékenységet folytatónak minısül az az egyéni, vagy társas vállalkozó, aki vállalkozói tevékenységet saját jogú nyugdíjasként folytat, valamint az özvegyi nyugdíjban részesülı személy, aki a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte. A vállalkozók (egyéni, vagy társas) közé tartoznak a szabadalmi ügyvivık is.

18

- a tanulószerzıdés alapján szakképzı iskolai tanulmányokat folytató tanuló,

- az álláskeresési támogatásban részesülı személy, - a díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében

(különösen a bedolgozói, megbízási szerzıdés alapján, egyéni vállalkozónak nem minısülı vállalkozási jellegő jogviszonyban, segítı családtagként) személyesen munkát végzı személy – a külön törvényben27 meghatározott közérdekő önkéntes tevékenységet végzı személy kivételével –, amennyiben az e tevékenységébıl származó, tárgyhavi járulékalapot képezı jövedelme eléri a minimálbér havi összegének harminc százalékát, illetıleg naptári napokra annak harmincad részét,

- munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében munkát végzı személynek kell tekinteni azt is, aki: alapítvány, társadalmi szervezet, társadalmi szervezetek szövetsége, társasház közösség, egyesület, köztestület, közhasznú társaság, kamara, gazdálkodó szervezet választott tisztségviselıje; szövetkezet vezetı tisztségviselıje, továbbá a Munkavállalói Résztulajdonosi Program szervezeteinek, az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak, a magánnyugdíjpénztárak választott tisztségviselıje, a helyi (települési) önkormányzat választott képviselıje (tisztségviselıje), társadalmi megbízatású polgármester, amennyiben járulékalapot képezı jövedelemnek minısülı tiszteletdíja eléri az elıbbi pontban említett összeget,

- mezıgazdasági ıstermelı, ha a reá irányadó nyugdíjkorhatárig hátralevı idı és a már megszerzett szolgálati idı együttes összege legalább 20 év28,

- egyházi szolgálatot teljesítı egyházi személy, szerzetesrend tagja (továbbiakban együtt: egyházi személy), kivéve a saját jogú nyugdíjast.

A természetes személyt biztosítási kötelezettség terheli, ha valamely foglalkoztatóhoz főzıdı biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyára tekintettel vagy azzal összefüggésben járulékalapot képezı jövedelmet külföldi illetıségő jogi vagy természetes személytıl, illetıleg külföldi illetıségő más személytıl szerez. A biztosítás (biztosítási jogviszony) az alapját képezı jogviszony kezdetétıl annak megszőnéséig áll fenn. Az egyidejőleg több biztosítással járó jogviszonyban álló személy biztosításának fennállását mindegyik jogviszonyában külön-külön kell elbírálni. A biztosítottak a társadalombiztosítás valamennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek. 3. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak (kizárólag erre!) Az alábbiakban felsoroltak legnagyobb részének nincs biztosítási jogviszonya, azonban a egészségbiztosítás természetbeni ellátásaként nyújtott egészségügyi szolgáltatásra jogosultak, az alábbi jogcímek valamelyike alapján. 27 Lásd a 2005. LXXXVIII. törvényt 28 E fıszabály alól vannak kivételek. (lásd.a TBj. 5.§ (1) bek. i) 1-3 pontjait.

19

Jogosultságukat a „TAJ-kártya” bemutatásával igazolják. Egészségügyi szolgáltatásra jogosult [Tbj. 16.§ (1)]: a) táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban, b) saját jogán nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban, rehabilitációs járadékban, c) mezıgazdasági járadékban (öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegő öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, átmeneti járadékban), átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadékban, egészségkárosodási járadékban, fogyatékossági támogatásban, rokkantsági járadékban részesül, házastársi pótlékban, házastársi jövedelempótlékban, d) nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban, e) bányászati keresetkiegészítésben, f) gyermekgondozási segélyben, g) Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettıl nyugdíjban, a Magyar Alkotómővészeti Közalapítványtól öregségi nyugdíjban vagy rendszeres rokkantsági segélyben h) rendszeres szociális segélyben, idıskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban részesül, i) a közoktatási törvény hatálya alá tartozó középfokú nevelési-oktatási vagy a felsıoktatásról szóló törvény hatálya alá tartozó felsıoktatási intézményben nappali rendszerő oktatás keretében tanulmányokat folytató nagykorú magyar állampolgár, valamint az a külföldi állampolgár, aki nemzetközi szerzıdés vagy az oktatásért felelıs miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll29, j) megváltozott munkaképességő, illetve egészségkárosodást szenvedett, és munkaképesség-változásának mértéke az 50%-ot, illetve egészségkárosodásának mértéke a 40%-ot eléri, és az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezik, k) a reá irányadó nyugdíjkorhatárt betöltötte, és jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át, l) a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel, illetve magyar állampolgár

esetén a lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezı kiskorú személy, m) személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt), a gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülı 18–24 éves fiatal felnıtt, továbbá az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy, n) fogvatartott, o) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény alapján szociálisan rászorult, p) egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján jogosult,

29 Ezek a tanulók és hallgatók a tanulói és hallgatói jogviszony kezdetétıl a diákigazolványra jogosultság megszőnéséig jogosultak egészségügyi szolgáltatásra, ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének idıtartamát is.

20

r) a 39. § (2) bekezdése szerint30 egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett, s) nevelıszülıi tevékenységet folytat, és az e tevékenységébıl származó tárgyhavi járulékalapot képezı jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át, naptári napokra annak harmincad részét, t) hajléktalan. Az i) pontban említett tanuló és hallgató a tanulói jogviszony, illetıleg a hallgatói jogviszony kezdetétıl a diákigazolványra való jogosultság megszőnéséig jogosult egészségügyi szolgáltatásra, ideértve a tanulói, hallgatói jogviszony szünetelésének idıtartamát is. Az a)–k), továbbá o), s) pontok alattiak esetében az egészségügyi szolgáltatásra jogosultság további feltétele, hogy az érintett személy belföldinek minısüljön. Külföldi személy külön jogszabály, vagy nemzetközi egyezmény szerint jogosult egészségügyi szolgáltatásra. Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó igényjogosultságot egyszerre csak egy jogcímre tekintettel lehet megállapítani. Amennyiben a jogosultság egyszerre több jogcím alapján is megállapítható, akkor a jogcímek felsorolása jogosultsági sorrendet jelent.

30 Tbj. 39.§ (2) Az a belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra a 16. § (1) bekezdésének a)–p) és s)-t) pontja, illetıleg külföldiként külön jogszabály, vagy nemzetközi egyezmény alapján sem jogosult, köteles havonta egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni. (Ennek összege 2009-ben 4500,-ft/hó, 150,-ft/nap.)

21

IV. A KÖTELEZİ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAINAK RENSZERE

1. Az egészségügyi szolgáltatás (Ebt.31 szolgáltatása) Az állampolgárok egészségük megırzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához egészségügyi szolgáltatást vehetnek igénybe. Az egészségügyi szolgáltatások – a törvény keretei között, az esélyegyenlıség biztosítása érdekében – a beteg egészségi állapota által indokolt mértékben vehetık igénybe. Azokat, akik jogosultak egészségügyi szolgáltatásra, azonos szakmai tartalommal illeti meg a nyújtott szolgáltatás. A szolgáltatások finanszírozási módja függ attól, hogy a jogosult a védett személyek körébe tartozik-e, vagy sem. További különbséget jelent a finanszírozásban, hogy az egészségbiztosítóval finanszírozási szerzıdést kötött szolgáltatónál veszi-e igénybe az ellátást.

A fentieknek megfelelıen az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele történhet járulékfizetés ellenében részben vagy egészben az egészségbiztosító által, vagy egyénileg közvetlenül finanszírozottan.

2. Védett személyek köre A védett személyek köre három fı csoportot fog át. A biztosítottak saját jogon jogosultak egészségügyi szolgáltatásra. A társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatására jogosultak - akik a kedvezményezettek második csoportját alkotják (III. fejezet 5.2.3. alfejezet)– az egészségügyi szolgáltatásokat szintén saját jogon vehetik igénybe. Akik megállapodást kötöttek32 egészségügyi szolgáltatásra az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral – maguk, vagy egy kedvezményezett részére -, azok saját jogon, vagy kedvezményezettként válnak jogosulttá. Egészségügyi szolgáltatásra az Európai Gazdasági Térség polgárai, valamint a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó külföldi állampolgár is jogosult a közösségi rendeletek, illetve az egyezményben foglaltak szerint.

Az alábbiakban részletesen ismertetésre kerülı valamennyi egészségügyi szolgáltatás tekintetében a biztosítottal azonos ellátás illeti a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat is, és fı szabályként a megállapodás alapján jogosultakat is. (A továbbiakban együtt: jogosult.) Az ettıl eltérı szabályokat, kivételeket a részletes kifejtésnél jelezzük.

31 1997. évi LXXXIII. tv. a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól; 217/1997. (XII.1) korm. rend. a végrehajtásáról 32 IV. fejezet 3.3. alfejezet alattiak.

22

3. Jogosultsági feltételek Az egészségügyi szolgáltatóhoz33 fordulóról az egészségügyi törvény34 azt a vélelmet állítja fel, hogy beteg. Amennyiben a beteg az Ebt. hatálya alá tartozó szolgáltatást kíván igénybe venni, be kell mutatnia a társadalombiztosítási azonosító jelét (taj-szám) igazoló okmányt.35 Az Ebt. által szabályozott szolgáltatásokat - a jogosult - csak egészségi állapota által indokolt mértékig veheti igénybe, melyrıl az ellátó orvos dönt. Ezt fı szabály szerint a beutalási rend szerinti igénybevétel határozza meg. [Egészségügyi intézmények igénybevételére vonatkozó ábrát, kérem áttekinteni a mellékletben!] További feltétel, hogy az Ebt. szolgáltatásai az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerzıdéssel rendelkezı (finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetık igénybe. 4. Az ellátások típusai Az igénybe vehetı szolgáltatások széles skálája tartozik ide. Ezek besorolása történhet: - orvos-szakmai tartalmi (prevenció36 – kuráció37 – rehabilitáció38), - intézményi ellátási szint szerinti (alap-, járó-, fekvıbeteg ellátás), - térítési díj fizetési kötelezettség alapú (térítés nélkül, részleges-, teljes

térítési díj fizetés), - árhoz nyújtott támogatás alapú (gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök), - finanszírozó intézmény/személy szempontok szerint. Az alábbiakban az Ebt. szerinti, a fenti szempontokat – minden esetben - didaktikusan szét nem választó felosztásban tárgyaljuk a szolgáltatásokat.

33 Egészségügyi szolgáltató: a külön jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet. 34 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrıl 35 Igénylésének részletes rendjére késıbb térünk vissza. 36 A prevenció célja az egészségi állapot és az életminıség javítása, az egészség védelme, a betegségek, sérülések megelızése. Elsıdleges megelızés: egészséges személyek egészségi állapotának megırzését, az ellenállóképesség fokozását, a szervezet edzését, betegségekkel szembeni fogékonyság csökkenését (védıoltások), a rizikóhelyzetekre való felkészülést foglalja magába. Az egészségvédelem elsıdleges eszközei a betegségek és sérülések megelızése, valamint az egészségnevelés. Másodlagos megelızés: a betegség korai felismerését, a rizikótényezık korai kiküszöbölését jelenti. A kóros folyamatok kialakulásához vezetı tényezık idıbeni felismerésén és gondozásán alapul. A másodlagos prevenció fı eszközei a szőrıvizsgálatok. Harmadlagos prevenció: betegségek kezelését, rehabilitációját, az állapotromlás megakadályozását, terápiás eljárásokat jelent. 37 gyógyítás 38 utókezelés

23

4.1. Térítésmentesen igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások Az itt részletezett szolgáltatások igénybevételekor a jogosultnak közvetlenül nem kell fizetnie az ellátásokért. 4.1.1. A betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások Az ebben a körben igénybe vehetı szolgáltatások az életkorhoz kötötten differenciáltak. Ezek jelentik a másodlagos prevenció fı eszközeit. Az újszülött az egészséges fejlettségét ellenırzı, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szőrıvizsgálatokra jogosult. A 0–6 éves korosztály jogosultsága kiterjed: - életkoruknak megfelelıen az anyagcserére, az érzékszervek mőködésére,

az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körő fizikális szőrıvizsgálatra,

- a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére,

- az életkornak megfelelı fejlıdésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra,

- a környezeti tényezık rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelızését és korai felismerését célzó szőrıvizsgálatokra.

A 6–18 éves korosztály – ideértve a 18 év feletti nappali rendszerő iskolai oktatásban részt vevı személyeket is – a fentieken túl az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében végzett szőrıvizsgálatokat vehet igénybe. A 18 éven felüli korosztály - az életkornak és nemnek megfelelı rizikófaktorok által indukált

betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében nevesített szőrıvizsgálatokat az ott meghatározott gyakorisággal,

- a környezeti tényezık rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelızését és korai felismerését célzó szőrıvizsgálatokat, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat, és az ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásásokat,

- évente egy alkalommal fogászati szőrıvizsgálatot igényelhet. Életkortól függetlenül vehetık igénybe a sportegészségügyi vizsgálatok, kivéve a hivatásos sportoló sportegészségügyi ellátását. A jogosult a fentieken túl elvégeztetheti a betegsége várható következményeinek, illetve szövıdményeinek korai felismerését célzó vizsgálatokat is.

24

A térítésmentes ellátásra való jogosultság az eddig felsorolt szőrıvizsgálaton való részvételhez, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggı ellátások igénybevétele részleges térítési díjhoz köthetı. Az eddig felsorolt szolgáltatások - az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal39 - a jogosult kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelıorvos beutalása, továbbá a szőrıvizsgálatot végzı egészségügyi szolgáltató értesítése alapján vehetık igénybe. A népegészségügyi célú, célzott szőrıvizsgálatok esetében az értesítést a szőrıvizsgálatot végzı egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki.

A szőréseken való részvétel önkéntes, elsısorban a lakosság saját érdekét szolgálja. A járványügyi okból végzett szőrıvizsgálatokat - pl. tüdıszőrés - külön jogszabály írja elı. Tekintettel arra, hogy az általuk kiszőrhetı megbetegedések fertızıek, így a közösség egészségvédelme érdekében azokon a részvétel általában kötelezı.

4.1.2. Gyógykezelés céljából végzett ellátások

A leghatékonyabb egészségmegırzés mellett sem zárható ki, hogy az emberek megbetegedjenek. Az egészség idıleges, vagy tartós megromlása miatt gyógykezelést, ápolást, gondozást vehetnek igénybe. Ilyen esetekben az egészség helyreállításáról a háziorvos, a járóbeteg ellátáson rendelı szakorvos, illetve súlyosabb esetben kórház szakorvosai gondoskodnak. Sürgıs szükség esetén az ilyen ellátásra kijelölt ügyeletet, vagy mentıszolgálatot lehet igénybe venni. A beteget elıször ellátó egészségügyi szolgáltató tovább utalhatja a járó és fekvıbeteg szakellátás egyes szakrendeléseire, ahonnan a szükséges vizsgálatokat kérve befejezett ellátás biztosítható, vagy szakmailag magasabb szintő ellátással folytatható.

Az alábbiakban részletezett ellátások – lényegében – az egészségügyi intézményi ellátás szintjei szerinti besorolást veszik figyelembe. Az utóbbi két évtized törekvése, hogy az alapellátási szint igénybevételével kezdıdjön „a beteg útja” az egészségügyi szolgáltatásban. A következı szintekre csak akkor kerüljön, ha az alapellátásban nem látható el, vagy nem megfelelı szintő a gyógyítás. Így lenne elérhetı, hogy a háziorvos mindent tudjon a hozzá tartozó lakosság egészségi állapotáról. 4.1.2.1. Háziorvosi ellátás

A háziorvosi ellátás feltételeinek megteremtése, az ellátandó terület meghatározása, a rendelési idı elfogadása az illetékes önkormányzat feladata. A háziorvos az illetékes önkormányzattal kötött megállapodás alapján látja el a feladatait, de tevékenységének szakmai, tartalmi feladatait, személyi és tárgyi feltételeit jogszabályok írják elı40. A háziorvos tevékenységét mőködési engedély alapján végzi, melyet az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) állít ki. A háziorvosi szolgálat mőködését az egészségbiztosító finanszírozza.

A jogosult a háziorvosi/házi gyermekorvosi (háziorvosi) ellátás keretében az alábbiakat veheti igénybe:

39 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szőrıvizsgálatok igazolásáról 40 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységrıl

25

- az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadás és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérése,

- betegsége esetén a háziorvosi rendelıben, illetve amennyiben egészségi állapota indokolja az otthonában történı orvosi vizsgálat és gyógykezelés – ideértve az ellátás során felhasznált, az elsısegély keretében alkalmazott gyógyszert, illetve kötszert is,

- a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történı szakorvosi vizsgálat és vélemény,

- krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozás, életvezetési tanácsadás és a gyógykezeléshez szükséges, a jogosult vagy a gondozását végzı személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítása,

- a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolás, - keresıképességének elbírálása41, - egyéb orvos szakértıi vizsgálat és szakvélemény, amennyiben az

társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.

A fenti ellátásokat, a választott háziorvosnál kell igénybe venni, illetve amennyiben ez nem lehetséges annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosnál, amelynek ellátási területén a jogosult tartózkodási helye van.

A háziorvos személyes és folyamatos ellátást nyújt a hozzá bejelentkezett lakosok számára. A betegek fogadása naponta, meghatározott rendelési idıben történik, ahol mód van elıre egyeztetett idıpontot kérni. A háziorvos hetente legkevesebb 15 órát, de munkanapokon legalább 2 órát rendel. Rendelési idın kívül (munkaidıben) az ügyelet kezdetéig elérhetıséget kell biztosítania (pl. telefonon). A munkaidın kívüli folyamatos ellátás érdekében ügyeletet kell szervezni. A háziorvos köteles ellátni az ellátási területén lakókat, a hozzá bejelentkezett és általa elfogadott személyeket, továbbá rendelési idıben a körzetébe nem tartozó, de nála megjelent betegeket. Vannak olyan háziorvosok, akik területi ellátási kötelezettséget nem vállalnak, de ha egyéb feltételekkel rendelkeznek, mőködési engedély birtokában az egészségbiztosítóval szerzıdést kötve a bejelentett, és az ıket választó betegek számára biztosítják a folyamatos háziorvosi ellátást. Lehetıség van választott háziorvos helyett - évente egy alkalommal indoklás nélkül – másik háziorvost választani. Ezen túl indokolt esetben lehet átjelentkezni másik háziorvoshoz.

4.1.2.2. Fogászati ellátás A fogászati ellátás szakmai szempontok alapján szakellátás, de hazánkban a legtöbb településen alapellátási szintként nyújtják a jogosultak számára.

A fogorvos az önkormányzattal kötött megállapodás alapján területi ellátási kötelezettséggel (körzet), vegyes ellátású praxisban (felnıtt és gyermek), vagy felnıtt praxisban (14. vagy 18. életévtıl) látja el feladatait. Mőködési engedély alapján dolgozik, az engedélyt az ÁNTSZ illetékes intézete adja ki.

41 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet a keresıképtelenség és keresıképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenırzésérıl

26

Az alapellátási szintként nyújtott ellátások mellett az óvodákkal, más közoktatási intézményekkel a tanulói létszámtól függıen gyermek- és iskola fogorvosi ellátás is szervezhetı.

Az alábbi ellátások térítésmentesen akkor illetik meg a jogosultat, ha a fogászati ellátást nyújtó az egészségbiztosítóval finanszírozási szerzıdést kötött. Az alább említésre kerülı technikai költségek lényegében gyógyászati segédeszközöknek minısülnek, így azok részeleges térítési díj fizetése mellett vehetık igénybe, ebbıl következıen társadalombiztosítási támogatással magánorvos által is rendelhetık.

A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyek kivételével az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak az alábbi fogászati ellátásokat vehetik igénybe térítésmentesen: - 18 éves életkorig, ezt követıen a középiskola, szakképzı iskola nappali

tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követı 90 napig teljes körő alap- és szakellátást, ide nem értve a technikai költségeket,

- 18 éves életkor felett sürgısségi ellátást, fogsebészeti ellátást, fogkı-eltávolítást és az ínyelváltozások kezelését,

- 60 éves életkor felett teljes körő alapellátást és szakellátást (amely magában foglalja a sürgısségi ellátást, fogsebészeti ellátást, fogkı-eltávolítást és az ínyelváltozások kezelését is), ide nem értve a technikai költségeket,

- az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelését, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresést,

- fogmegtartó kezelést42. Az egészségbiztosítóval kötött megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében kizárólag sürgısségi ellátásra jogosult térítésmentesen. 4.1.2.3. Járóbeteg-szakellátás

Az egyes betegségek gyakorisága alapján meghatározott lakosságszámra, területi egységenként (elsısorban városokban) biztosítottak a fıként önkormányzatok által fenntartott járóbeteg-szakellátás különféle formái. Az ellátás rendelési idıben biztosított, melynek során az intézmény önállóan, vagy más intézménnyel együtt, mőködési engedély alapján tevékenykedik. Amennyiben szükséges, a beteg vizsgálatát követıen a befejezett ellátás érdekében más szakellátó-helyre, speciális szakellátásra, vagy fekvıbeteg intézménybe küldik a beteget. Az ellátást követıen a vizsgálati eredményekrıl a beutaló orvost, illetve a beteg háziorvosát értesíteni kell.

Betegsége esetén az egészségügyi szolgáltatásra jogosult a járóbeteg-szakellátás keretében veheti igénybe a vizsgálatot, gyógykezelést, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – gyógyszert, illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményt, gondozást és keresıképesség elbírálását. Jogosult továbbá egyéb orvosszakértıi vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben az, társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális

42 48/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı fogászati ellátásról

27

juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenırzésére irányul. Az igénybevételhez fı szabály szerint szükséges a beutaló orvos (háziorvos, járóbeteg szakellátás orvosa), vagy más orvos beutalása. Nincs szükség beutalásra, amennyiben a jogosult egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, vagy beutaló nélkül is igénybe vehetı szakellátásról van szó.

Beutalás nélkül igénybe vehetı ellátások - szakorvosi rendelı által nyújtott szakellátások

� bırgyógyászati, � nıgyógyászati, � urológiai, � pszichiátriai, és addiktológiai, � fül-, orr-, gégészeti, � szemészeti, � általános sebészeti és baleseti sebészeti, � onkológiai, szakellátás.

- Az elsı alkalommal beutalás alapján igénybevett bır- és nemibeteg-gondozó,

tüdıgondozó és onkológiai gondozó, valamint kúraszerő ellátás keretében a gondozásba vett jogosultak részére nyújtott ellátás.

4.1.2.4.Fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás

A fekvıbeteg szakellátás különféle formáit a kórházak, klinikák, országos intézetek, szanatóriumok és egyéb intézmények látják el. Ezeket az egyes betegségek gyakorisága alapján meghatározott lakosságszámra, területi egységenként (elsısorban város, megye, esetleg régió) biztosítják. A kórházakban, klinikákon a fekvıbeteg ellátás módja többféle lehet, például benntartózkodás melletti diagnosztikai, gyógykezelési, rehabilitációs, vagy ápolási célú. Ezek történhetnek folyamatosan, vagy meghatározott napszakban, de lehetnek egyszeri, vagy kúraszerő beavatkozások, amelyeket bizonyos ideig még megfigyelés is követhet.

Betegsége esetén a jogosult orvosi beutalás alapján fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást vehet igénybe.

Az egészségügyi ellátás keretében a jogosult a kezelıorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségügyi miniszter által az adott finanszírozott ellátásra meghatározott vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai indokolják, a kezelıorvos a gyógyítás eredményessége érdekében a vizsgálati és terápiás rendben foglaltaktól eltérhet. Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségügyi miniszter nem határoz meg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelıorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának helyreállításához szükséges.

Ennek keretében jogosult - a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra, - az orvos elıírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a mőtéti

beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellátásra,

28

- a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is –, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,

- a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történı távozást követı idıre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra,

- étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is, - a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek

megfelelı színvonalú elhelyezésre arra az idıtartamra, amíg az ellátás fekvıbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt. A fekvıbeteg-gyógyintézet a jogosultat – kérésére kezelése során, de legkésıbb elbocsátásakor – az általa igénybe vett, az egészségbiztosító által finanszírozásra kerülı összeg mértékérıl írásban tájékoztatja.

A beteg jogosult továbbá igénybe venni a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolást43 és az otthoni hospice ellátást.

Az otthoni szakápolás nem tévesztendı össze a háziorvosi ellátásnál említett szakápolással. Ez külön - erre a célra szervezett - szolgáltató, külön elrendelt, és finanszírozott vizitszám, valamint meghatározott szakképzettségő egészségügyi dolgozó44 által biztosítható szolgáltatás. A szolgáltatás keretében nyújtható ellátások akkor vehetık igénybe térítésmentesen, ha a kezelıorvos – a kórházba utalás, vagy további ott tartózkodás helyett – elrendelte. További feltétel még, hogy az ellátást olyan szakápolási szolgáltató biztosítja, akivel az egészségbiztosító a feladat ellátására szerzıdést kötött, és a beteg lakhelye, vagy tartózkodási helye a szolgáltató mőködési területén van. Az otthoni szakápolási szolgáltatók a finanszírozási szerzıdésben rögzített keret mértékéig területi ellátási kötelezettséggel mőködnek. Ez azt jelenti, hogy minden hozzájuk érkezı, kereten belüli rendelést kötelesek elfogadni. A kereten felül érkezett igényrıl tájékoztatniuk kell a kezelıorvost, hogy annak ellátásáról más szolgáltatónál, vagy fekvıbeteg intézeti ellátással gondoskodni lehessen. Az otthoni szakápolás keretében a térítésmentesen nyújtott ellátás naponta egy vizit, melynek idıtartama a három órát nem haladja meg. A jogosult azonos idıszak alatt más szolgáltatónál fekvıbeteg ellátást kiváltó szolgáltatást nem vehet igénybe. Az otthoni szakápolás keretében az ellátás idıszaka nem lehet hosszabb, mint az adott betegség miatti kórházi ápolás idıtartama. A folyamatos ápolást a kezelıorvos 56 vizit mértékig rendelheti el. Amennyiben a beteg állapota hosszabb ellátást igényel, az egészségbiztosító ellenırzı fıorvosának engedélyével egyedileg meghatározott további vizitszám rendelhetı el. Otthoni szakápolást csak arcképes igazolvánnyal rendelkezı személy végezhet.

Jogosult még az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevı olyan kivizsgálásra, melynek célja, hogy orvosszakértıi véleményt alapozzon meg, amely - társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való - jogosultság megállapítására, annak ellenırzésére irányul.

43 20/1996. (VII. 26.) NM rendelet az otthoni szakápolási tevékenységrıl 44 Diplomás ápoló, gyógytornász, szakápoló, logopédus, stb.

29

A fekvıbeteg intézeti ellátás igénybevételéhez szükség van orvosi beutalásra, vagy ennek hiányában olyan egészségi állapotra, amely indokolja az azonnali ellátást. 4.1.3. Egyéb egészségügyi szolgáltatások Ezeket a szolgáltatásokat is ugyanaz az intézményrendszer nyújtja, mint amelyeket eddig ismertettünk, de a szolgáltatások specialitása okán az Ebt. külön tárgyalja. 4.1.3.1. Szülészeti ellátás A szülészeti ellátás a várandósság idején nyújtott ellátásra, a szüléssel kapcsolatos szolgáltatásokra, valamint az újszülött, illetve csecsemı részére járó anyatejellátásra terjed ki. Az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevı - a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás rendelkezései szerint - jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére45, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történı megszakítására46. Igénybe vehetı továbbá anyatejellátás, meghatározott feltételek szerint térítésmentesen. 47 Orvosi indikáció alapján - külön feltételekkel - a jogosult meddıség kezelésre is igényt tarthat.48 4.1.3.2. Orvosi rehabilitáció A rehabilitáció komplex tevékenység, melynek célja a gyógyult személy olyan utókezelése, hogy életét – lehetıleg – a megbetegedés elıtti szinten folytathassa.

A rehabilitáció célja, hogy az egészségileg károsodott, vagy fogyatékos személyeknél a meglévı képességeik fejlesztésével, illetve pótlásával elısegítsék, hogy önállóságukat minél teljesebb mértékben visszanyerjék, és ezáltal képessé váljanak a családba, munkahelyre, vagy más közösségbe való beilleszkedésre.

Ennek a komplex tevékenységnek egyik eleme az orvosi rehabilitáció, melynek keretében a jogosult igénybe veheti: - az orvos elıírása szerinti vizsgálatokat, gyógykezelést, gyógyászati ellátást

és foglalkoztatás-terápiát, - az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében meghatározott

esetekben szanatóriumi ellátásokat,49

45 Ennek elızményeként genetikai tanácsadásra és az ehhez szükséges diagnosztikai vizsgálatokra, melyet szülész szakorvos beutalása alapján vehet igénybe. 46 1992. évi LXXIX. törvény a magzati élet védelmérıl 6.§; 12.§ (1)-(4) bekezdések alapján. 47 A csecsemı 8 hónapos koráig az egészségügyi, szociális és családügyi miniszter rendeletében meghatározott esetekben fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátása során, továbbá járóbeteg-szakellátása során a gyermekgyógyász szakorvos, illetve házi(gyermek)orvos rendelése alapján jogosult térítésmentesen anyatej ellátásra. [47/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében járó anyatejellátás feltételeirıl; 8/2002. (X. 4.) ESZCSM rendelet az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapját képezı áráról, valamint a támogatás elszámolásának módjáról] 48 Ez szülész-nıgyógyász, vagy urológus szakorvos beutalása alapján vehetı igénybe. [49/1997. (XII. 17.) NM rendelet a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı meddıségkezelési eljárásokról]

30

A szanatórium olyan fekvıbeteg ellátó intézet, amely a más intézményben már kivizsgált, vagy elızıleg már gyógykezelt betegek számára további ellátást nyújt. Ennek során gyógyszeres, pszichoterápiás eljárást vagy természetes gyógytényezıket, illetve ezeket együtt alkalmazzák. A szanatóriumi ellátás célja a károsodott funkciók minél teljesebb helyreállítása, vagy a további romlás megakadályozása olyan betegeknél, akik járóbetegként lakóhelyükön nem rehabilitálhatók. Az orvosi rehabilitáció keretében társadalombiztosítási támogatással csak az arra kijelölt intézményekben vehetı igénybe szanatóriumi ellátás. Ide a rehabilitáció alapjául szolgáló megbetegedés gyógykezelésre jogosult szakorvosa utalhatja a beteget. Bár a szanatórium hagyományosan fekvıbeteg gyógyintézmény, a krónikus beteg állapotrosszabbodásának megelızése céljából lehetıség van a késıi rehabilitáció keretében a szanatóriumi ellátást járóbetegként igénybe venni. Ezek a betegek térítési díj fizetés ellenében intézeti elhelyezést kérhetnek, ha a szanatórium rendelkezik szabad kapacitással.

- amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvıbeteg-gyógyintézetben, illetve szanatóriumban kerül sor gyógyszerre, ápolásra, diétára, és gyógyászati ellátásra,

- szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátásokra.

Jogosult továbbá - az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevı - egészségügyi beavatkozást követı rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a járóbeteg-szakellátás, illetve a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás keretében. 4.1.3.3. Betegszállítás A mentéstıl elkülönítendı egészségügyi szolgáltatás a betegszállítás, melyet a jogosult akkor veheti igénybe, ha – beutalás szerinti intézményben végzendı – orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézménybıl tartózkodási helyére történı elbocsátása céljából ez indokolt.

A betegszállítást meg kell különböztetnünk a mentéstıl, amelyet a balesetet szenvedettek, vagy sürgıs beavatkozást igénylı állapotban lévık vehetnek igénybe, illetve különbözik a késıbb tárgyalandó utazási költségtérítéstıl is.

Betegszállításra akkor kerülhet sor, ha - egészségi állapota miatt, szállítása másként nem oldható meg, és a

szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor, vagy - a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszerő kezelés (pl. mővese

kezelés, kötözés, stb.) céljából történik. Betegszállítást a mőködési engedéllyel rendelkezı – az egészségbiztosítóval finanszírozási szerzıdést kötött – szervezet végezhet. Betegszállítást az orvoson kívül ápoló és asszisztens, a beteg, vagy hozzátartozója kérhet. Rendelésénél meg kell határozni, hogy milyen kísérettel (mentıápoló, kíséretet nem igénylı), milyen betegszállító jármővön (mentı, fekvı vagy ülıbeteg szállítás), egyénileg, vagy más beteggel együtt történhet a szállítás. A betegszállító elsısorban a sürgısebb eseteket teljesíti, de kérhetı a szállítás meghatározott idıpontra is.

49 20/1995. (VI. 17.) NM rendelet az orvosi rehabilitáció keretében történı szanatóriumi ellátás rendjérıl

31

4.1.4. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele50 A térítésmentesen igénybe vehetı egészségügyi szakellátásra finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa jogszabályban meghatározott beutalási rendje szerint utalhatja be a beteget. A beutaló orvos – saját szakmai javaslata és a beteg kérésének figyelembevétele alapján – a vizsgálatot és gyógykezelést a beteg egészségi állapota által indokolt progresszivitási szinten szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatónál kezdeményezheti. A jogosult ellátását nem tagadhatja meg az a szolgáltató, amelynek ellátási területéhez tartozik a jogosult tartózkodási helye, továbbá az, amely a beutaló orvos elızetes jelzése alapján az ellátást vállalta. A területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha

- a területi ellátási kötelezettségő feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti (azoknak az ellátása nem biztosítható, akik a területén élnek), és

- a feladat ellátására az egészségbiztosító által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik (a jogszabályban rögzített ellátottak száma határozza meg a kapacitást).

A gyógyító céllal rendelhetı finanszírozott ellátások keretében – az alábbi kivételekkel – valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhetı. A finanszírozási szerzıdés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató a járóbeteg-szakellátás és a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás elvégzését – amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását – intézményi várólista alapján teljesíti. Amennyiben a kezelıorvos a biztosított részére a kizárólag várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történı felkerülés idıpontja szerint jogosult. Ettıl eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, továbbá az ellátás várható eredménye alapján lehet. Az eltérés lehetıségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletben szabályozza. 4.1.5. Utazási költségtérítés A járóbeteg-szakellátásra, a fekvıbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutaltat utazási költségeihez támogatás illeti meg, amennyiben:

• orvosszakértıi vizsgálatra utalták vagy rendelték be; vagy • ha a beutalás olyan egészségügyi szolgáltatóhoz történik,

- amely a jogosult területi ellátására kötelezett, vagy - a jogosult lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) közelebb esik, ha az

oda történı beutalásba beleegyezett; vagy

50 Ld.:Egészségügyi intézmények igénybevétele ábrát az 1. sz. mellékletben!

32

• a megfelelı feltételekkel rendelkezı, bármely más – a jogosult lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb esı – egészségügyi szolgáltatóhoz történı beutalás esetén, ha az egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátás biztosítására az elıbbi egészségügyi szolgáltatók szakmai indokok alapján nem alkalmasak.

Ezekben az esetekben az oda- és visszaútra is jár a támogatás. Amennyiben a jogosult a fent említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történı utazási költségeihez való támogatásra jogosult. A beteg gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb esı, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerzıdött forgalmazónál szerzi be.

Támogatás jár még:

• A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztı felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez.

• A betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló szervezett szőrıvizsgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költséghez. A támogatás csak akkor jár, ha a jogszabályban meghatározott szőrıvizsgálatot behívás alapján vette igénybe.

Az utazási költséghez nyújtott támogatás az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevıvel azonos módon illeti meg

• a 16 éven aluli gyermek kísérıjét, • a 16 éven felüli jogosult kísérıjét, amennyiben egészségi állapota miatt a

kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja. Csak a beteget ténylegesen az egészségügyi intézménybe oda és vissza kísérı számára fizethetı ki.

Nem jár támogatás helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez. Az utazási költségtérítés mértéke megegyezik az adott távon menetrend szerint közlekedı közforgalmú közlekedési eszközök igénybevételére megszabott51 menetjegy árával. A hely- és pótjegyek árához nem jár utazási költségtérítés. Az utazási költségtérítést a biztosított beutalására jogosult orvos által kiállított és a megjelenés helyén igazolt utazási utalvány és a menetjegy együttes benyújtása alapján készpénzben fizeti ki (személyesen vagy postán) a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosító.

51 A helyközi járatokon érvényes, a biztosított által igénybe vehetı, a személyszállítási utazási kedvezményekrıl szóló jogszabályban meghatározott kedvezmény összegével csökkentett legolcsóbb.

33

4.2. Nem vehetık igénybe az Egészségbiztosítási Alap terhére Az alábbi ellátások fedezetére vagy a központi költségvetésben vannak meg a források, vagy a munkáltató finanszírozza, vagy az igénybevevı saját költségére történik.

a) az egészségügyi törvényben szabályozott (ezeket a központi

költségvetés fedezi) − a járványügyi ellátások közül:

• a kötelezı védıoltás (kivéve a külföldre történı kiutazás miatt szükséges védıoltást),

• a járványügyi érdekbıl végzett szőrıvizsgálat, • a kötelezı orvosi vizsgálat, • a járványügyi elkülönítés, • a fertızı betegek szállítása,

− a Magyarországon lakóhellyel rendelkezı várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nıvédelmi gondozás keretében:

• az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlıdésének ellenırzését szolgáló szőrıvizsgálatok,

• a magzat egészséges fejlıdését biztosító életmódról való tájékoztatás,

− a szülésre, szoptatásra és csecsemıgondozásra való felkészítés, − az állami érdekbıl végzett orvosbiológiai kutatások keretén

belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások, − a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy elhalálozását

követıen a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggı ellátások,

− vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása, − népegészségügyi feladatok, − az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a

családtervezési tanácsadás, − a katasztrófa-egészségügyi ellátás,

b) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szőrı- és ellenırzı vizsgálatok, c) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás- egészségügyi

alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellátást igénybevevı biztosított foglalkozási megbetegedése, illetıleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé, d) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértıi vizsgálatok és

szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor, e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém)

sportolás közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások, f) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása, g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott

egészségügyi szolgáltatás,

34

h) a nem egészségügyi indokból végzett mővi meddıvé tétel, i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetıen nem befolyásoló,

szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás, j) a g)–i) pontban meghatározott ellátások következményeinek

elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, k) a méltányosságból igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások kivételével

a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérı alkalmazása, l) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások, m) a biztosított kísérıjének részére az egészségügyi szolgáltató által

biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlıségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minısül, n) a jármővezetıi alkalmassági vizsgálatok, o) a lıfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok, p) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás, q) alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett

vérvizsgálatok, r) látlelet kiadása, s) a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban:

Pp.) 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés, t) a nem kötelezı védıoltással a biztosított immunizálás, u) az a)–t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként

kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások. 4.3. Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetı szolgáltatások Az e körbe tartozó szolgáltatásokat a jogosult csak akkor veheti igénybe, ha megtéríti a szolgáltatás árának – az egészségbiztosító által nem fedezett – részét. Járóbeteg-ellátás keretében a beteg gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszer, gyógyászati segédeszköz, és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatást vehet igénybe. Fekvıbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt a számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra jogosult. A fogpótlás és fogszabályozó készülék, illetve hallásjavító készülék és tartozékai árához nyújtott támogatásra fentieken túl a beteg akkor jogosult, amennyiben ezek kiszolgálására fogorvosi (fogszakorvosi) rendelésen, illetve audiológiai szakrendelésen kerül sor. Ezekben az esetekben az egészségügyi szolgáltatásra jogosult az igénybevételkor közvetlenül részleges díj fizetésére kötelezett.

35

4.4. Részleges térítés mellett igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult részleges térítési díj fizetése mellett veheti igénybe az alábbi ellátásokat: - 18 éves életkor alatt fogszabályozó készüléket, - a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és szülészeti ellátás kivételével

az ellátást végzı orvos megválasztása, - a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott

típusú fogpótlás, - fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást, ha beutaló nélkül veszi igénybe, kivéve

a sürgıs szükségbıl történı igénybevétel, - fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást, ha a beutalási rendtıl eltérıen veszi

igénybe, kivéve a sürgıs szükségbıl történı igénybevétel, - saját kezdeményezésére, a kezelıorvos javaslatától eltérı tartalmú,

többletköltséget okozó szolgáltatás, - amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál

ápolás céljából történı elhelyezést és ápolást, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is,

- az egészségbiztosításért felelıs miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatóriumi ellátás,

- az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatások,

- külsıleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozást, kivéve, ha fejlıdési rendellenességek miatt a genetikailag meghatározott nem külsıdleges jegyek kialakítása a cél.

A térítés díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a jogosult részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyet a jogosult térítésmentesen vehet igénybe. A rágóképesség helyreállítása érdekében nyújtott fogpótlások térítési díját 15%-al csökkenteni kell, amennyiben a jogosult részt vett idıszakos fogászati szőrıvizsgálaton. Beutaló nélkül, vagy más helyre szóló beutalóval igénybevett fekvıbeteg-ellátás, valamint választott orvos esetén a részleges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30%-a, ami az adott ellátásért az egészségbiztosító felé elszámolható, azzal, hogy az igénybevevı által fizetett térítési díj összege nem haladhatja meg a külön jogszabályban meghatározott összeget. Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyen kell kifüggeszteni azoknak a szolgáltatásoknak a jegyzékét, melyek térítési díj fizetése mellett vehetık igénybe. Fel kell tüntetni a térítési díj mértékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése elıtt a jogosultat tájékoztatni kell az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.

36

5. Méltányosságból igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások Az egészségügyi szolgáltatások keretén belül a méltányossági kérelmek leggyakrabban a különbözı implantátumok, lézer kezelések költségeinek és a fogpótlások díjának térítésére irányulnak. A kérelmet minden esetben az ellátás igénybevételét megelızıen kell benyújtani.

Az egészségbiztosító – az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból - a Magyarországon szakmailag elfogadott, de finanszírozásba még be nem

fogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérı alkalmazása, illetve a jogosult által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehetı egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja,

Nem vállalható át azoknak a szolgáltatásoknak a térítési díja, amelyeket a jogosult finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál térítésmentesen vehet igénybe, ezért elızetes tájékozódás szükséges, hogy a kívánt gyógykezelés elvégezhetı-e térítésmentesen valamelyik egészségbiztosító által finanszírozott intézménynél. Fontos tudnivaló, hogy csak az egészségbiztosítóval szerzıdésben álló szolgáltatónál végzett beavatkozás esetén lehet méltányossági támogatást igényelni.

- a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhetı gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszer és gyógyászati ellátás árához a megállapított támogatási mértéket meghaladó támogatást nyújthat,

Gyógyszer árához nyújtandó méltányossági támogatást minden magyar állampolgár, vagy törvényes képviselıje, valamint a beteg kezelıorvosa is kérhet. A méltányossági támogatás csak a járóbeteg ellátás alkalmazásában használt gyógyszerekre, egyedi import készítményekre, különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszerekre terjed ki. Méltányosság alapján támogatás adható - a társadalombiztosítás által egyébként nem támogatott gyógyszerek

támogatására, - már támogatott készítmények esetén az eredeti támogatásnál magasabb összegő

támogatási kulcsra. Nem adható támogatás azokra a termékekre, amelyek csak fekvıbeteg gyógyintézetben használhatók, valamint a gyógyszernek nem minısülı gyógyhatású készítményekre, táplálék-kiegészítıkre. A méltányossági kérelmeket elsısorban orvos-szakmai szempontok szerint bírálják el, ezért az egészségbiztosító a kérelem elbírálásakor az adott szakterületen jártas szakorvos szakvéleményét veheti igénybe. Amennyiben a kérelmezı megkapja a támogatást, tájékoztatják arról is, hogy ez milyen idıtartamra szól.

- a társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással

nem rendelhetı allopathias gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítı tápszer árához, valamint a méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához támogatást nyújthat,

- a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérı gyakorisággal támogatást nyújthat.

37

6. Külföldön történı gyógykezelés A külföldi gyógykezelés tekintetében meg kell különböztetni a harmadik államban52, az EGT területén, vagy a kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá esı állam területén végzett ellátást.

6.1. Amennyiben a jogosult – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - harmadik állam területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen, és - fogászati ellátást, - járóbeteg-szakellátást, - fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátást, - a meddıségkezelés kivételével szülészeti ellátást a feltétlenül szükséges mértékig, valamint sürgısségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén levı tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, a MEP a felmerült és igazolt költségeket megtéríti. A megtérítés mértéke az igénybevétel idején érvényes belföldi költségnek megfelelı összegnek, - sürgısségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek - a Magyar Nemzeti Bank Rt. által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított

forint értéke.

Ilyen módon a harmadik állambeli költségeknek csak egy része kerül megtérítésre. Ezért ezekbe az országokba történı utazás elıtt célszerő valamelyik üzleti biztosítóval szerzıdést kötni, mert csak térítés ellenében lehet egészségügyi szolgáltatást igénybe venni. A sürgısségi betegszállítás esetén a harmadik állambeli mentıszolgálat a helyszínrıl a legközelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz szállítja a beteget. Ekkor a kiállított számla szerinti összeg kerül megtérítésre itthon.

A fenti módon történik a harmadik állambeli gyógykezelés költségeinek megtérítése, ha biztosított munkáltatója - a Tbj. szerinti biztosítási jogviszony fenntartása mellett - egybefüggıen három hónapot meghaladó idıtartamra a jogosultat harmadik állam területén foglalkoztatja, és ez alatt az idı alatt a jogosult, illetve a vele együtt harmadik állam területén tartózkodó házastársa és gyermeke a fent felsorolt egészségügyi szolgáltatást, az ott részletezett feltételek mellett, indokoltan veszi igénybe.

Ebben az esetben az egészségügyi ellátás akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a nem Magyarországon történı munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.

Amennyiben tartósan harmadik államban foglalkoztatott, közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló jogosultról, házastársáról, vagy gyermekérıl van szó, a költség 85 százalékát, téríti meg az illetékes MEP. 6.2. A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó jogosult az EGT tagállam területén egészségügyi szolgáltatást a Közösségi rendelet rendelkezései szerint vehet igénybe.

Az azonos elbírálás uniós elvére tekintettel a másik tagállamból érkezett állampolgárnak a helyben lakó biztosított állampolgárokkal azonos ellátásban kell részesülnie (1408/71. és a végrehajtásáról szóló 574/72. EGK tanácsi rendeletek) Ha az igénybe vett ellátásért a helyben biztosított állampolgárnak fizetnie kell, a tagállamból érkezı biztosítottat is ezek a költségek, hozzájárulások terhelik. Azon költségek, amelyek a helyben biztosított állampolgárok esetében a biztosítójukat terhelik, a tagállamokból érkezı biztosítottak számára is ingyenesek.

Amennyiben a jogosult53 nem a Közösségi rendelet alapján veszi igénybe az EGT tagállam területén a

52 Harmadik állam: az Európai Gazdasági Térség (EGT), illetve az Európai Közösséggel vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerzıdés alapján az EGT tagállamával azonos jogállást élvezı állam (EGT tagállam) területén kívüli állam. 53 Ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat.

38

- háziorvosi ellátást a háziorvosi rendelıben, vagy otthonában, illetve szakorvosi vizsgálatot otthonában,

- fogászati ellátást, - beutalás alapján, vagy sürgısség miatt járóbeteg-szakellátást a MEP a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség, legfeljebb azonban a tényleges költség mértékének megfelelı összegben megtéríti. 6.3. A kétoldalú nemzetközi egyezményt (szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény) kötött országokban végzett sürgısségi ellátásokért nem kell térítési díjat fizetni.

A Magyarországon nem hozzáférhetı gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a jogosultaknak - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - az E. Alap terhére támogatás nyújtható. A támogatás rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.54

Az engedélyhez kötött külföldi gyógykezeléshez a szakmailag illetékes országos intézet javaslata szükséges. Ezt a betegnek vagy a kezelıorvosának kell beszereznie. A pozitív döntés feltétele, hogy külföldön már eredményesen alkalmazzák a gyógymódot, legyen esély a sikeres beavatkozásra, illetve, hogy a magyar egészségügyi szolgáltatók nem alkalmazzák ezt a gyógymódot, valamint a hazai kezelés külföldi szakember meghívásos közremőködésével sem oldható meg. A külföldi gyógykezeléssel kapcsolatos utazási költségeket az egészségbiztosító elılegezi meg. A külföldi gyógyintézet által elrendelt kontrollvizsgálat költségeinek átvállalását külön kell kérelmezni. Ha a kontroll egy éven túli, csatolni kell a szakmai bizottság ismételt javaslatát.

7. Igényérvényesítés Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát - a jogosult - a társadalombiztosítási azonosító jelét (TAJ-szám) igazoló okmány bemutatásával veheti igénybe.

A TAJ számot egy Hatósági Igazolvány igazolja, melyen az azonosító kódon kívül a személy neve és születési adatai is szerepelnek. A TAJ szám kilenc számjegybıl álló, az egészségügyi, a nyugdíj, valamint a szociális-rendszerrel kapcsolatos nyilvántartásokban használt személyi azonosító kód. Ennek alapján közhitelesen megállapítható az ellátásra jogosultak személyazonossága.

Az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehetı ellátásokra való jogosultságát - a gyógyászati ellátások tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi

rendelvény és kezelılap bemutatásával, - gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály

szerinti orvosi rendelvény bemutatásával, igazolja a jogosult. Az utazási költségekhez nyújtott támogatásra való jogosultságot a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra – azonnali ellátás szükségessége miatt – beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolás igazolja.

54 227/2003. (XII. 13.) Korm. rendelet a külföldi gyógykezelésekkel kapcsolatos egyes kérdésekrıl

39

A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy - ha TAJ-számmal nem rendelkezik - a Közösségi rendelet szerinti hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult az egészségügyi szolgáltatásra.

Az Unióban egységes társadalombiztosítási kártyával vehetık igénybe a sürgısségi ellátások. A hatósági igazolvány térítésmentesen igényelhetı a MEP-nél.

A Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ) igénylése

Annak érdekében, hogy az ellátásokat csak az arra jogosultak vehessék igénybe, a foglalkoztatókat, az egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat, illetve a nagykorú hozzátartozót ellátó személyeket meghatározott adatokra vonatkozó bejelentési kötelezettség terheli.

A TAJ kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatvány kiállításával lehet kezdeményezni. A belföldi személy kezdeményezésére a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes egészségbiztosító „Hatósági Igazolvány”-on igazolja. Az anya vagy a gyermek törvényes képviselıje az újszülött osztályon rendelkezésére bocsátott nyomtatvány kiállításával kezdeményezheti az újszülött számára a TAJ kiadását. A kiállított nyomtatványt az intézmény a születés bejelentésével együtt megküldi a területileg illetékes anyakönyvvezetınek. Ha a születés nem intézményben vagy orvos közremőködésével történik, az anyakönyvezetı az anyának, illetve a gyermek törvényes képviselıjének a rendelkezésére bocsátja a TAJ szám kiadását igénylı nyomtatványt. Az egészségbiztosító az anyakönyvvezetı adatszolgáltatása alapján soron kívül kiadja, és az anya vagy a gyermek törvényes képviselıjének lakcímére postán megküldi az újszülött TAJ számát tartalmazó „Hatósági Igazolvány”-t. Az egészségügyi szolgáltatást, valamint az árhoz nyújtott támogatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés55 a)–o) és s) pontjaiban meghatározott jogosultsági feltételeknek a megszőnését követıen további 45 napig fennmarad. Ha a biztosítási jogviszonynak vagy a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjai szerinti jogosultsági feltételek fennállásának az idıtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor a megszőnést követıen az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság ezen idıtartammal hosszabbodik meg.

55 Lásd. a III. fejezetben a 3. alfejezetben.

40

V. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS PÉNZBELI ELLÁTÁSAI56 1. Általános rendelkezések

1. Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejőleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, illetıleg gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe. 2. Az, aki egyidejőleg gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra (a továbbiakban együtt: gyermekgondozási támogatás) és az 1. pont szerinti ellátásokra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal és keresıképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult. 3. A szülık közös háztartásában élı gyermeke után egyidejőleg csak az egyik szülı jogosult táppénzre, gyermekgondozási díjra. Ha a szülık a közös háztartásban élı gyermek(ek) után egyidejőleg jogosultak lennének az 1. pont szerinti ellátások és a gyermekgondozási támogatás bármelyik formájára, úgy – kivéve a 4. pontban foglalt esetet – pénzbeli ellátást választásuk szerint csak egy jogcímen és csak az egyik szülı részére lehet megállapítani. 4. Ha a közös háztartásban élı gyermek után az egyik szülı az 1. pont szerinti ellátást, vagy gyermekgondozási támogatást vesz igénybe, úgy a másik szülı gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot, feltéve, hogy az ellátások nem ugyanazon gyermek után kerülnek megállapításra. Az 1–4 pont alatt említett ellátások között a biztosított, illetıleg a szülı a jogosultság fennállása alatt választhat. A táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, valamint a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt választott újabb ellátást a választás napjától – a korábban folyósított ellátás folyósításának megszüntetésével – lehet megállapítani és folyósítani.

2. Táppénz (tp) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszőnését követı elsı, második vagy harmadik napon keresıképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékő pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. Egyidejőleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresıképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok idıtartamát, az ellátás mértékét, illetıleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megszőnt biztosítása és a keresıképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult. Keresıképtelen a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni; b) aki terhessége, illetıleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult; c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja; d) az a szülı, nevelıszülı és helyettes szülı, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja; e) aki fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül;

56 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól, a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet

41

f) akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetıleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható. A betegség okozta keresıképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetıleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresıképtelenségét közvetlenül megelızıen dolgozott. A keresıképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerzıdésben nevesített orvosa és a keresıképesség elbírálására jogosító szerzıdést kötött orvos jogosult. A keresıképtelenség a vizsgálatra jelentkezés idıpontjától eltérıen, legfeljebb öt napra visszamenıleg is igazolható. Táppénz a keresıképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a) a biztosítási jogviszony fennállásának idıtartama alatt egy éven át, a biztosítási jogviszony megszőnését követıen 30 napon át; b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetıleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig; c) egyévesnél idısebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át; d) háromévesnél idısebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettı, egyedülállónak57 nyolcvannégy naptári napon át; e) hatévesnél idısebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át. Az elıbbiektıl eltérıen a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság58 jár, a betegsége, vagy fekvıbetegintézeti kezelése esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követı naptól jogosult. Az, aki keresıképtelenségét közvetlenül megelızı egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelı idın át kaphat.

57 Egyedülálló az, aki hajadon, nıtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Az egyedülállóság szempontjából különélınek kell tekinteni azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban. Különélınek kell tekinteni (egyedülállóság szempontjából) azt is, aki házastársával ugyanabban a lakásban lakik, ha a házasság felbontása iránt bírói eljárás van folyamatban. Egyedülállónak kell tekinteni továbbá, - azokat a házastársakat, akik a vakok személyi járadékában részesülnek, vagy arra egyébként jogosultak, - akinek a házastársa

� munkaképtelen és a Szakértıi Intézet szakvéleménye szerint I. vagy II. csoportos rokkant, � elızetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti.

E rendelkezéseket megfelelıen alkalmazni kell az élettársakra is. 58 Szabályozza az 1992. évi XXII. tv. a Munka Törvénykönyvérıl (ld.: A foglalkoztatási jogviszonyok tantárgyban tanultakat!)

42

Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki a) tizennyolc éves kora elıtt válik keresıképtelenné, vagy b) iskolai tanulmányai megszőnését követı 180 napon belül biztosítottá válik, és keresıképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. Ha a biztosított a keresıképtelenség elsı napját közvetlenül megelızı egy éven belül már táppénzben részesült, ennek idıtartamát az újabb keresıképtelenség alapján járó táppénz folyósításának idıtartamába be kell számítani. (Ez az ún. elızmény.) Az elıbbi rendelkezés alkalmazásában nem számít elızménynek az az idı, amely alatt a biztosított a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, b) beteg gyermek ápolása, c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi, illetıleg állategészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. A biztosításban töltött idı akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás idıtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, ill. a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje. A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenınapot és a munkaszüneti napot is. Nem jár táppénz a) a keresıképtelenségnek arra az idıtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, illetıleg, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követı szabadnapra és heti pihenınapra, ha az azt követı munkanapon (munkaszüneti napon) a keresıképtelenség már nem áll fenn, b) a keresıképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után, c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellett végzett munka alapján járó táppénzt, d) az elızetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára e) a saját jogú nyugdíj folyósításának idıtartamára. A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresıképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenırzı (fı)orvos vizsgálatához nem járult hozzá. A táppénz folyósítását meg lehet szüntetni, ha a táppénzre jogosult a gyógyulását tudatosan késlelteti.

43

A táppénz napi összegének megállapítása 1. A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdı napját közvetlenül megelızı naptári évben elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képezı jövedelem (a továbbiakban: jövedelem) naptári napi átlaga alapján kell megállapítani. 2. Ha a biztosított az 1. pontban megjelölt idıtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdı napját megelızı 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdı napját közvetlenül megelızı naptári év elsı napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idı folyamatos. A folyamatos biztosítási idı megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelızı jövedelmet nem lehet figyelembe venni. 3. Ha a biztosított az 1 és 2. pont alatti idıszakban (irányadó idıszakban) táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét – 4. pontban foglaltak kivételével – a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a szerzıdés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerzıdés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem. 4. Ha a biztosítottnak azért nem volt az 1. és 2. pont alatti idıszakban figyelembe vehetı jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képezı összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az a 3. pont alatti összegnél kedvezıbb. A táppénz összege folyamatos; legalább kétévi biztosítási idı esetében a figyelembe vehetı napi átlagkereset hatvan százaléka, ennél rövidebb biztosítási idı esetében, vagy a fekvıbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt ötven százaléka azzal, hogy a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér 400 százalékának, a biztosítási jogviszony megszőnését követıen a minimálbér 150 százalékának harmincad részét. 3. Terhességi-gyermekágyi segély (tgys) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelızıen két éven belül 180 napon át [365 napon át]59 biztosított volt, és a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszőnését követı negyvenkét napon belül szül, vagy b) a biztosítás megszőnését követı negyvenkét napon túl táppénz, illetıleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megszőnését követı huszonnyolc napon belül szül. A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges elızetes 180 napi [365 napi]60 biztosítási idıbe be kell számítani

59 Hatályos: 2010-05-01-tıl 60 Hatályos: 2010-05-01-tıl

44

a) a biztosítás megszőnését követı táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósításának az idejét, b) közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejét,

[b) közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideje folytatott tanulmányok idejébıl 180 napot,]61

c) a rehabilitációs járadék folyósításának idejét. A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelı idıtartamra62 jár. A terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság még hátralevı tartamára annak a nınek is jár, aki a csecsemıt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha az elıbbiekben foglalt feltételek a gondozásba vétel napján fennállnak. Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja, b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás – ide nem értve a szerzıi jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó mentes tiszteletdíjat – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresıtevékenységét személyesen folytatja. Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély. A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a. A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. Amennyiben a biztosítottnak az irányadó idıszakban nincs legalább 180 napi járulékköteles rendszeres jövedelme, akkor a terhességi-gyermekágyi segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képezı jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni. 4. Gyermekgondozási díj (gyed) Jogosultak: - a biztosított szülı, ha a gyed. igénylését – a gyermeket szülı anya esetén

a szülést – megelızı 2 éven belül 180 napon át [365 napon át]63 biztosított

61 Hatályos: 2010-05-01-tıl. 62 Szabályozza az 1992. évi XXII. tv. a Munka Törvénykönyvérıl (ld.: A foglalkoztatási jogviszonyok tantárgyban tanultakat!) 63 Hatályos: 2010-05-01-tıl

45

volt (akkor is, ha a biztosítási jogviszonya a gyed igénybevételének idıtartama alatt megszőnik),

- a tgys.-ben részesült anya, akinek a biztosítási jogviszonya a tgys.64 igénybevételének idıtartama alatt megszőnt, feltéve, hogy a tgys.-re jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállása alatt keletkezett és a szülést megelızıen 2 éven belül 180 napon át [365 napon át]65 biztosított volt,

és a gyermeket saját háztartásában neveli. A gyed.-el kapcsolatos rendelkezések szempontjából szülı: - a vér szerinti szülı, - az örökbefogadó, - a szülıvel együtt élı házastárs, - az a személy, aki a saját háztartásában élı gyermeket örökbe kívánja

fogadni és az erre irányuló eljárás folyamatban van, - a gyám. A jogosultsághoz szükséges elızetes 180 napos [365 napos]66 biztosítási idıbe be kell számítani: - a biztosítás megszőnését követı táppénz, baleseti táppénz idejét, - közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél

hosszabb ideig folytatott tanulmányok idejét, - [közép- vagy felsıfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél

hosszabb ideig folytatott tanulmány idejébıl 180 napot,]67 - a rehabilitációs járadék folyósításának idejét. A jogosultság idıtartama:

− kezdı nap: a gyermekgondozási díj legkorábban a terhességi-gyermekágyi segély, illetıleg az annak megfelelı idıtartam lejártát követı naptól

− végsı nap: a gyermek 2. életévének betöltéséig jár, − ha a gyermeket szülı nı – ideértve a gyermeket örökbe fogadni

szándékozó nıt is – meghal, vagy a gyermek nem az ı háztartásában nevelkedik, úgy a gyermekgondozási díj az arra jogosult személynek a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosító idıtartamra, illetıleg annak fennmaradó részére is jár. - [kezdı nap: a gyermekgondozási díj legkorábban a terhességi-

gyermekágyi segély, illetıleg az annak megfelelı idıtartam lejártát követı naptól

- végsı nap: a gyermeket szülı anya esetében a szülést, egyéb esetben a jogosultságot megelızı két éven belül megszerzett biztosításban töltött idıtartamra, de legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig,

64 Ha a gyermekgondozási díjra jogosult terhességi-gyermekágyi segélyt nem vett igénybe, a gyermekgondozási díjra jogosultság megállapításánál a terhességi-gyermekágyi segélynek megfelelı idıtartam kezdı napjaként a gyermek születésének napját kell figyelembe venni. 65 Hatályos: 2010-05-01-tıl 66 Hatályos: 2010-05-01-tıl 67 Hatályos: 2010-05-01-tıl

46

- abban az esetben, ha a gyed.re jogosult a jogosultság megszerzésekor vagy azt megelızı 2 éven belül jogosult volt gyed.re, a gyed. nem lehet rövidebb a korábbi gyed. elızı pont alapján megállapított idıtartamánál, és ezen gyed. folyósításának idıtartama nem hosszabbodik meg a korábbi tgys., gyed., gyes. jogosultsági idejével,

- ha a gyermeket szülı nı (vagy az örökbe fogadni szándékozó) meghal, vagy a gyermek nem az ı háztartásában nevelkedik, úgy a gyed. az arra jogosult személynek a tgys.-re jogosító idıtartamra, ill. annak fennmaradó részére is jár.]68

Nem jár a gyed.: - a jogosult bármilyen jogviszonyban díjazás – ide nem értve a szerzıi jog

védelme alatt álló alkotásért járó díjazást – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresıtevékenységet személyesen folytat,

- a jogosult – munkavégzés nélkül – megkapja teljes keresetét, - a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban részesül (1993. évi III. tv.), - a gyermeket – az 1997. évi XXXI. tv. alapján – ideiglenes hatállyal

elhelyezték, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, továbbá ha 30 napot meghaladó idıtartamra bentlakásos szociális intézményben helyezték el,

- a gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben helyezték el, kivéve a rehabilitációs foglalkoztatást nyújtó intézményi elhelyezést,

- a jogosult elızetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés, elzárás büntetését tölti.

A gyed. összege: a naptári napi átlagkereset 70%-a, de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70%-a (maximális összeg). A gyed. alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet: - a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani, - amennyiben fenti pont szerint nem állapítható meg a kereset, akkor a

jogosult gyed.-jének naptári napi összegét a jogosultság kezdı napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képezı jövedelme, ill. a munkanélküli ellátás alapját képezı jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni.

A maximális összegben megállapított gyed. összegét minden év január 15.-ig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei idıponttól újra meg kell állapítani (korrigált összeg). Ha a gyed.-et ugyanazon gyermek után és ugyanazon személy számára ismételten állapítják meg, úgy a díj összege azonos lesz az elsı ízben megállapított, de legfeljebb a korrigált díj összegével. 5. Méltányosságból igénybe vehetı pénzbeli ellátások 68 Hatályos: 2010-05-01-tıl

47

Az egészségbiztosítási szerv – az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból akkor engedélyezheti a terhességi-gyermekágyi segélynek, a gyermekgondozási díjnak és a táppénznek a biztosított részére történı folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idıvel nem rendelkezik. Az egészségbiztosítási szerv a biztosítási jogviszony megszőnését követı 45 napon át járó táppénz folyósítását legfeljebb 45 nappal méltányosságból meghosszabbíthatja. Az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti. [A könnyebb áttekinthetıség és összehasonlítás érdekében kérem áttekinteni a 2. sz. mellékletben található táblázatot!]

48

VI. A BETEG, EGÉSZSÉGÜGYI DOLGOZÓK JOGAI ÉS KÖTELEZETTSÉGEI, ADATVÉDELEM

Pogány Magdolna: A betegjogok szabályozása és gyakorlata JATEPress, Szeged, 2007.