i diretriz brasileira de diagnÓstico e tratamento de sÍndrome metabÓlica
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7/30/2019 I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE SNDROME METABLICA
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REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO
REVISTA DASOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSOI N
o4 I2004
I VOLUME 7
http://www.sbh.org.br
I DIRETRIZ BRASILEIRA DEDIAGNSTICO E TRATAMENTODA SNDROME METABLICA
Conceituao, Epidemiologia eDiagnstico
Preveno Primria
Tratamento No-Medicamentoso daSndrome Metablica
Tratamento Medicamentoso da
Hipertenso Arterial
Tratamento Medicamentoso doDiabetes mellitus
Tratamento Medicamentoso daDislipidemia
Tratamento Medicamentoso eCirrgico da Obesidade
Abordagem Teraputica Conjunta naSndrome Metablica
00 - Capa 04-2004.pm6 22/02/05, 10:321
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EDITORIALEDITORIAL
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento
da Sndrome Metablica
Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de riscocardiovasculares bem estabelecidos, como hipertenso arterial,hipercolesterolemia, e diabetes, entre outros, com a deposio central de gordurae a resistncia insulina, a Sndrome Metablica j ganha a dimenso como umdos principais desafios da prtica clnica nesse incio de sculo. Afinal, suaconcomitncia com afeces cardiovasculares aumenta a mortalidade geral emcerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.
Compreendendo a importncia do tema e coerente com os avanos maisatuais dos conhecimentos cientficos, a Sociedade Brasileira de Hipertenso,ento sob a presidncia do Dr. Ayrton Pires Brando, se empenhou naestruturao e realizao daI Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamentoda Sndrome Metablica.
Para tanto, contou com o apoio e a participao efetiva de quatro outrasgrandes Sociedades mdicas de abrangncia nacional:
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Associao Brasileira para Estudos da Obesidade.
Reunindo representantes de todas as instituies citadas, o programacientfico foi desenvolvido, sob a forma de Grupos de Trabalho, dentro de umesforo cooperativo de plena integrao multidisciplinar e de amplo intercmbiode experincia entre os quase 80 especialistas convidados. Foi um conjuntoexemplar de atividades correlatas que, no perodo de 12 a 14 de agosto de 2004,conseguiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum detodos os envolvidos em produzir um documento objetivo, prtico e de indiscutvelutilidade para o mdico brasileiro.
de se enfatizar que, aps as muitas sesses de trocas de opinies evivncias, coube Comisso de Redao a tarefa sempre rdua de organizar asinformaes discutidas e aprovadas para compor um texto claro, de fcilcompreenso e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de vista cientfico:
Dr. Ayrton Pires Brando Dra. Andra Araujo Brando Dr. Armando da Rocha Nogueira Dr. Henrique Suplicy Dr. Jorge Ilha Guimares Dr. Jos Egdio Paulo de Oliveira.
Ao expressar nosso reconhecimento e nossa gratido a todos aqueles que dealgum modo se dispuseram a tornar essa iniciativa uma realizao de indiscutvelsucesso, particularizamos nossos aplausos Comisso Organizadora, Comisso de Redao e tambm s empresas farmacuticas que asseguraram osmeios materiais para a implementao do evento, a exemplo do laboratrioBoehringer Ingelheim do Brasil, patrocinador exclusivo da revista Hipertenso.
Dra Maria Helena Catelli de Carvalho
Editora
01 - Editorial.pm6 22/02/05, 10:33123
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SUMRIOSUMRIO
EXPEDIENTE
Produo Grfica e Editorial - BG CulturalRua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - So Paulo - SP
Telefax: (11) 3758-1787 / 3758-2197. E-mail: [email protected].
Mdico / Jornalista Responsvel: Benemar Guimares - CRMSP 11243 / MTb 8668.Assessoria Editorial: Marco Barbato.
As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente
a opinio da Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda.
I DIRETRIZ BRASILEIRA DE
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DASNDROME METABLICA
Conceituao, Epidemiologia e
Diagnstico ............................................................................................. 130
Preveno Primria .............. ................ ............... ................ ............... ...... 132
Tratamento No-Medicamentoso da
Sndrome Metablica .............................................................................. 133
Tratamento Medicamentoso da
Hipertenso Arterial ................................................................................ 136
Tratamento Medicamentoso do
Diabetes mellitus ....................... ............... ................ ................ ............... 140
Tratamento Medicamentoso da
Dislipidemia ............................................................................................ 143
Tratamento Medicamentoso e
Cirrgico da Obesidade ........................................................................... 146
Abordagem Teraputica Conjunta na
Sndrome Metablica .............................................................................. 149
Referncias Bibliogrficas ...................................................................... 154
Agenda .................................................................................................... 162
HIPERTENSORevista da Sociedade
Brasileira de Hipertenso
EDITORA
DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO
EDITORES SETORIAIS
MDULOS TEMTICOS
DR. EDUARDO MOACYR KRIEGERDR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO
CASO CLNICO
DR. DANTE MARCELO A. GIORGI
EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLNICA
DR. FLVIO D. FUCHS
DR. PAULO CSAR B. VEIGA JARDIM
FATORES DE RISCO
DR. ARMNIO C. GUIMARES
AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL
DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN
DR. FERNANDO NOBRE
DR. WILLE OIGMAN
TERAPUTICA
DR. OSVALDO KOHLMANN JR.
BIOLOGIA MOLECULAR
DR. JOS EDUARDO KRIEGER
DR. AGOSTINHO TAVARES
DR. ROBSON AUGUSTO SOUZA SANTOS
PESQUISA BIBLIOGRFICA
CARMELINA DE FACIO
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5*0S o c i e d a d eB r a s i l e i r a d e
H i p e r t e n s o
DIRETORIA
Presidente
Dr. Ayrton Pires Brando
Vice-Presidente
Dr. Robson A. Souza dos Santos
Tesoureiro
Dr. Jos Mrcio Ribeiro
Secretrios
Dr. Dante Marcelo A. Giorgi
Dr. Armando da Rocha Nogueira
Presidente Anterior
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Conselho Cientfico
Dra. Angela Maria G. PierinDr. Armnio Costa Guimares
Dr. Artur Beltrame Ribeiro
Dr. Ayrton Pires Brando
Dr. Carlos Eduardo Negro
Dr. Celso Amodeo
Dr. Dante Marcelo A. Giorgi
Dr. Dcio Mion Jr.
Dr. Eduardo Moacyr Krieger
Dr. Elisardo C. Vasquez
Dr. Fernando Nobre
Dr. Hlio Csar Salgado
Dr. Hilton Chaves
Dr. Joo Carlos RochaDr. Jos Eduardo Krieger
Dr. Jos Mrcio Ribeiro
Dra. Luclia C. Magalhes
Dra. Maria Claudia Irigoyen
Dra. Maria Helena C. Carvalho
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Dr. Robson A. S. Santos
Dr. Wille Oigman
Sociedade Brasileira de Hipertenso
Tel.: (11) 3284-0215
Fax: (11) 289-3279
E-mail: [email protected]
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126 HIPERTENSO
DIRETRIZ
Realizao
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSOPresidente: Ayrton Pires Brando
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIAPresidente: Antonio Felipe Simo
SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIAPresidente: Valria Cunha Campos Guimares
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETESPresidente: Leo Zagury
ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE
Presidente: Giusepe Repetto
Coordenao Geral
Ayrton Pires Brando
Comisso de Redao
Ayrton Pires Brando Henrique Suplicy
Andra Araujo Brando Jorge Ilha Guimares
Armando da Rocha Nogueira Jos Egdio Paulo de Oliveira
Comisso Organizadora
Amlio Godoy-Matos Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira
Ayrton Pires Brando Cesar Cardoso de Oliveira Jos Egdio Paulo de Oliveira
Jucinia Oliveira Leo Zagury Lcia Maria Carraro Vivian Ellinger
Apoio
AstraZeneca do Brasil Ltda
Bayer S.A.
Biolab Sanus Farmacutica Ltda
Boehringer Ingelheim do Brasil Ltda
Biosinttica Farmacutica Ltda
Laboratrios Pfizer Ltda
Merck S.A.
Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda
Novartis Biocincias S.A.
Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
Sankyo Pharma Brasil Ltda
Solvay Farma Ltda
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A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposiocentral de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua importn-
cia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade
cardiovascular estimada em 2,5 vezes.
Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira
de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade
(ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico
e Tratamento da Sndrome Metablica.
Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos
especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica ado-
tado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine(maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conse-
lho Federal de Medicina (CFM).
Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes
das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas,
logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final.
Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram
compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um
coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproxi-
mado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito
dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem
conjunta da Sndrome Metablica.
A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no
perodo de12 a 14 de agosto de 2004.
A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas
h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do
metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva,
associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s
nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em
desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem con-
junta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialis-
tas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma
iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.
Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da reali-
zao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades,
que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o
evento.
A Comisso Organizadora
APRESENTAO
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NVEL DE EVIDNCIA CIENTFICA POR TIPO DE ESTUDOOxford Centre for Evidence-based Medicine(maio 2001)
Projeto Diretrizes AMB-CFM
GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia
Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia
Relatos de casos (estudos no-controlados)
Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,estudos fisiolgicos ou modelos animais
AB
C
D
Grau de Nvel de Tratamento/preveno Prognstico Diagnstico Diagnstico diferencial/recomendao evidncia etiologia prevalncia de sintomas
1A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com(com homogeneidade) de coortes desde o inc io da doena. de estudos d iagnst icos n ve l 1 homogeneidade) de estudo de coor tede ensaios clni cos Cr itr io prognstico val idado Cri tri o diagnstico de estudos nvel 1B, (contempornea ou prospecti va)controlados e randomizados em diversas populaes em di ferentes centros clnicos
1B Ensaio c lnico controlado e Coorte, desde o incio da doena, com Coorte validada, com bom padro de Estudo de coorte (contempornea ourandomizado com intervalo perda < 20% referncia prospectiva) com poucas perdasde confiana estreito Critrio prognst ico validado em uma Critrio diagnst ico testado em um nico
nica populao centro clnico
1C Resultados teraputicos Sr ie de casos do t ipo tudo ou nada Sensibi lidade e especificidade prximas Sr ie de casos do t ipo tudo ou nadado tipo tudo ou nada de 100%
2A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com(com homogeneidade) de coortes histricas (retrospectivas) ou de de estudos diagnsticos de nvel > 2 homogeneidade) de estudos sobrede estudos de coorte seguimento de casos no-tratados de grupo diagnstico diferencial de nvel > 2B
controle de ensaio clnico randomizado
2B Estudo de coor te (incluindo Estudo de coor te histr ica Coor te exploratr ia com bom padro de Estudo de coor te histrica (coor teensaio clnico randomizado Seguimento de pacientes no-tratados de referncia retrospectiva) ou com seguimentode menor qualidade) grupo controle de ensaio clnico randomizado. Critrio diagnstico derivado ou validado em casos comprometido (nmero
Critrio prognstico derivado ou validado amostras fragmentadas ou banco de dados grande de perdas)somente em amostras fragmentadas
2C Observao de resultados Observao de evolues clnicas Estudo ecolgicoteraputicos (outcomes research)(outcomes research)Estudo ecolgico.
3A Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (comhomogeneidade) de de estudos diagnsticos de nvel > 3B homogeneidade) de estudosestudos caso-controle de nvel > 3B
3B Estudo caso-controle Seleo no-consecutiva de casos, ou Coorte com seleo no-consecutivapadro de referncia aplicado de forma de casos, ou populao de estudopouco consistente muito limitada
4 Relato de casos (inc luindo Sr ie de casos (e coorte prognstica de Estudo caso-controle; ou padro de Sr ie de casos, ou padro decoorte ou caso-controle de menor qualidade) referncia pobre ou no-independente referncia superadomenor qualidade)
5 Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
A
B
C
D
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GRUPOSGRUPOS DE TRABALHO
GRUPO 7
Coordenador:Raul D. Santos
Coordenador Adjunto:Maria Eliane Campos Magalhes
Participantes:n Armnio Costa Guimaresn Edgar Pessoa de Mello Filhon Francisco Bandeiran Francisco H. Fonsecan Josivan Gomes de Liman Roselee Pozzann Vivian Ellinger
GRUPO 8
Coordenador:Henrique Suplicy
Coordenador Adjunto:Rosana Bento Radominski
Participantes:n Alfredo Halpernn Cesar Cardoso de Oliveiran
Hilton de Castro Chavesn Istnio Fernandes Pascoaln Jos Ribamar Sabia de Azevedon Jucinia de Oliveiran Lcia Maria Carraron Maria Eda Kowalsky
GRUPO 9
Coordenador:Ayrton Pires Brando
Coordenador Adjunto:Paulo Csar Veiga Jardim
Participantes:n Andra Araujo Brandon Antonio Roberto Chacran Artur Beltrame Ribeiron Emlio H. Morigushin Flvio Dani Fuchsn Nelson Rassin Protsio Lemos da Luz
GRUPO 1
Coordenador:Armando da Rocha Nogueira
Coordenador Adjunto:Ktia Verguetti Bloch
Participantes:n Heno Lopesn Larcio Joel Francon Leila Arajon Maria Claudia Irigoenn Robson Souza Santosn Sandra Costa Fuchsn Walmir Coutinho
GRUPO 2
Coordenador:Mrcio C. Mancini
Coordenador Adjunto:Maria Edna de Melo
Participantes:n Cludio Gil Soares de Arajon Dante Marcelo A. Giorgin
Luis Carlos Bodanesen Perseu Seixas de Carvalhon Srgio Dibn Valria Cunha Campos Guimaresn Elisardo Vasquez
GRUPO 3
Coordenador:Adriana Costa Forti
Coordenador Adjunto:Luciana Bahia
Participantes:n Amlio Godoy-Matosn Antonio Carlos Palandri Chagasn LuizAparecido Bortoloton Marlia Brito Gomesn Mario Fritsch Nevesn Tania Martinez
GRUPO 4
Coordenador:Carlos Eduardo Negro
Coordenador Adjunto:Luciana Diniz Nagem Janot Matos
Participantes:n Altamiro Reis da Costan Ana Claudia Ramalhon ngela Maria P. Pierinn Gil Fernando Sallesn Jorge Ilha Guimaresn Josephina Bressan Monteiro
GRUPO 5
Coordenador:Antonio Felipe Sanjulianni
Coordenador Adjunto:Oswaldo Kohlmann Junior
Participantes:n Gustavo Caldasn Jos Francisco Kerr Saraivan
Jos Pricles Estevesn Marco Antonio Mota Gomesn Maria Tereza Zanellan Milton Csar Fossn Thomas Cruz
GRUPO 6
Coordenador:Jos Egdio Paulo de Oliveira
Coordenador Adjunto:Antonio Carlos Lerrio
Participantes:n Antonio Carlos Piresn Carlos Alberto Machadon Daniel Gianela Neton Llian Soares da Costan Roberto Pozzann Roberto de S Cunhan Wille Oigman
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130 HIPERTENSO
O ponto de corte estabelecido para a circunferncia ab-dominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, temsido questionado por no se adequar a populaes de diferen-tes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos 94 cmpara homens e 80 cm para mulheres, tm sido consideradosmais apropriados4,7,13. Recomenda-se para mulheres com cir-cunferncia de cintura abdominal entre 8088 cm e homensentre 94102 cm uma monitorizao mais freqente dos fato-res de risco para doenas coronarianas (C, 4).
Em face da recomendao da American DiabetesAssociation14, o ponto de corte proposto para o diagnstico deglicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL,o que futuramente poder influir no critrio diagnstico daSM.
Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticosda sndrome metablica, vrias condies clnicas e f isiopa-tolgicas esto freqentemente a ela associadas, tais como:sndrome de ovrios policsticos,acanthosis nigricans, doen-a heptica gordurosa no-alcolica, microalbuminria, esta-dos pr-trombticos, estados pr-inflamatrios e de disfun-o endotelial e hiperuricemia15.
Diagnstico clnico e
avaliao laboratorial
So objetivos da investigao clnica e laboratorial: con-firmar o diagnstico da sndrome metablica (SM) de acordocom os critrios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores derisco cardiovascular associados16. Para tanto, realiza-se:
1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de ativi-dade fsica, histria pregressa de hipertenso, diabe-tes, diabetes gestacional, doena arterial coronaria-
na, acidente vascular enceflico, sndrome de ovriospolicsticos (SOP), doena heptica gordurosa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de hiper-tenso, diabetes e doena cardiovascular, uso de me-dicamentos hiperglicemiantes (corticosterides, be-tabloqueadores, diurticos).
2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM17:
Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1)
SNDROME METABLICAConceituao, Epidemiologia
e Diagnstico
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexorepresentado por um conjunto de fatores de risco cardiovascu-lar usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao daSM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidadegeral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5vezes1-5 (B, 2A).
No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da
SM com dados representativos da populao brasileira. Noentanto, estudos em diferentes populaes, como a mexicana,a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias elevadasda SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticasda populao estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5%em homens e de 10,7% a 40,5% em mulheres2,4,6,7.
O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia deconsenso na sua definio e nos pontos de corte dos seus com-ponentes, com repercusses na prtica clnica e nas polticasde sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS)8 e oNational Cholesterol Education Programs Adult Treatment
Panel III(NCEP-ATP III) formularam def inies para a SM9.
A definio da OMS preconiza como ponto de partida aavaliao da resistncia insulina ou do distrbio do metabo-lismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definiodo NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e no exi-ge a comprovao de resistncia insulina, facilitando a suautilizao.
Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combina-o de pelo menos trs componentes dos apresentados noQuadro 1 (B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade a de-finio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnsticoe Tratamento da Sndrome Metablica (I-DBSM).
A I-DBSM recomenda que para os componentes pres-so arterial e triglicerdeos, o uso de medicao anti-hiper-tensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico pr-vio de diabetes, preencham os critrios especficos.
A circunferncia abdominal, medida no meio da distn-cia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser ondice antropomtrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a me-dida recomendada10-12 (B, 2B).
03 - Sndrome Metabolica 01.pm6 24/02/05, 08:58130
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A medida da circunferncia abdominal tomada
na metade da distncia entre a crista ilaca e o re-
bordo costal inferior13 .
Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se afe-
rir no mnimo duas medidas da presso por con-
sulta, na posio sentada, aps cinco minutos de
repouso18,19.
Alm destes dois dados obrigatrios dever estar
descrito no exame fsico destes pacientes:
Peso e estatura. Devem ser utilizados para o cl-
culo do ndice de massa corporal atravs da fr-
mula: IMC = Peso/Altura2.
Exame da pele para pesquisa de acantose
nigricans. Examinar pescoo e dobras cutneas.
Exame cardiovascular.
3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico
da SM:
Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida
pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para
o diagnstico das alteraes da tolerncia glico-
se apenas a avaliao laboratorial de jejum, no
exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG)
nem mtodos acurados de avaliao da insulino-
resistncia (clamp euglicmico, HOMAIR).
Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos
(Quadro 1).
Outros exames laboratoriais adicionais podero ser rea-
lizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global,
tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido
rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B), TOTG
(glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de
dextrosol), eletrocardiograma. A presena de LDL aumenta-
do no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome me-
tablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores
de resistncia insulina e sndrome metablica apresentam
aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que
tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4).
QUADRO 1 COMPONENTES DA SNDROME METABLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III
COMPONENTES NVEISObesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal
Homens > 102 cm
Mulheres > 88 cm
Triglicerdeos 150 mg/dL
HDL Colesterol
Homens < 40 mg/dL
Mulheres < 50 mg/dL
Presso arterial 130 mmHg ou 85 mmHg
Glicemia de jejum 110 mg/dL
A presena deDiabetes mellitus
no exclui o diagnstico de SM
03 - Sndrome Metabolica 01.pm6 24/02/05, 08:58131
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132 HIPERTENSO
aumentar a ingesto de frutas, hortalias, legumino-
sas31 e cereais integrais32 (A, 1B);
reduzir a ingesto de acar livre33 (B, 2C); reduzir a
ingesto de sal (sdio) sob todas as formas34,35(A, 1B).
A atividade fsica determinante do gasto de calorias e
fundamental para o balano energtico e controle do peso. A
atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco
relacionado a cada componente da SM36,37 e trazem benef-cios substanciais tambm para outras doenas (cncer de c-
lon e cncer de mama).
Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora
muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em
trs a quatro vezes38,39. O exerccio fsico reduz a presso arte-
rial37, eleva o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicmi-
co41. Com durao mnima de 30 minutos, preferencialmente
dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento mus-
cular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao dose-
efeito apropriada para o grupo etrio42 (B, 2C).
A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo
do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, ativi-
dades em computadores etc.)43 (C, 4).
O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eli-
minado, pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A).
Programas educativos que abordem as medidas preventi-
vas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem con-
tribuir para a preveno da SM44 (B, 2C).
SNDROME METABLICAPreveno Primria
De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os
fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade
relacionada s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT)
so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia, inges-
to insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepe-
so ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo23. Cinco des-
ses fatores de risco esto relacionados alimentao e ativi-
dade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento
da Sndrome Metablica (SM).
A predisposio gentica24, a alimentao inadequada25
e a inatividade fsica26 esto entre os principais fatores que
contribuem para o surgimento da SM, cuja preveno prim-
ria um desafio mundial contemporneo, com importante re-
percusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia
da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente
preocupante do problema em crianas em idade escolar, em
adolescentes e nos estratos de mais baixa renda27. A adoo
precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados
manuteno da sade, como dieta adequada e prtica regular
de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, com-
ponente bsico da preveno da SM.
A alimentao adequada deve:
permitir a manuteno do balano energtico e do peso
saudvel28 (B, 2B);
reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gordu-
ras29, mudar o consumo de gorduras saturadas para
gorduras insaturadas29, reduzir o consumo de gordu-
ras trans (hidrogenada)30 (A, 1B);
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A realizao de um plano alimentar para a reduo de
peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias
de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sn-
drome metablica9 (A, 1A).
Est comprovado que esta associao provoca a reduo
expressiva da circunferncia abdominal e a gordura
visceral45,46, melhora significativamente a sensibilidade in-
sulina, diminui os nveis plasmticos de glicose47,48, podendo
prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. H
ainda, com essas duas intervenes, uma reduo expressivada presso arterial50,51 e nos nveis de triglicrides, com au-
mento do HDL-colesterol52.
Esses recentes resultados em pacientes com sndrome
metablica fundamentam as condutas referentes ao plano ali-
mentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medica-
mentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.
PlanoAlimentar
A adoo de um plano alimentar saudvel fundamen-
SNDROME METABLICATratamento No-Medicamentoso
da Sndrome Metablica
tal no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser indivi-
dualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a
10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer
as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional,
incluindo a determinao do ndice de massa corporal, cir-
cunferncia abdominal e, quando possvel, a composio cor-
poral. Alm disso, a determinao do perfil metablico mui-
to importante na terapia nutricional da sndrome metablica.
O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total
(VCT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de pesocorporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica,
com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico
total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o
objetivo de promover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/se-
mana. Um mtodo prtico para o clculo do GET utilizar
20kcal a 25kcal/kg peso atual/dia53 (A, 1A).No utilizar die-
tas inferiores a 800kcal, pois no so efetivas para a reduo
de peso54 (D, 5). As recomendaes de ingesto de calorias e
macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 2.
QUADRO 2 COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR RECOMENDADO PARA A SNDROME METABLICA
CALORIAS E MACRONUTRIENTES INGESTO RECOMENDADACalorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao.
CARBOIDRATOS 50% 60% das calorias totaisO total de pores diri as desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos correspondea uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo,mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia.
FIBRAS 20 g 30 g/diaSelecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.
GORDURA TOTAL 25% 35% das calorias totaisDevem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos emgordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.
CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totaisIncluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL.
CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) at 10% das calorias totais
Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque.
CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) at 20% das calorias totaisO azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea.
COLESTEROL < 300 mg/diaAlguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia 9,55 (A, 1A).
PROTENA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trspores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem serutilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.
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134 HIPERTENSO
Carboidratos
A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approa-ches to Stop Hypertension) associado a uma interveno noestilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Paraos carboidratos, recomendado o uso de hortalias, legumi-
nosas, gros integrais e frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesaou produtos contendo acar (fonte de frutose) podem even-tualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentarsaudvel54,59 (D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmi-co possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico,a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em lon-go prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evi-dncias suficientes para recomendar o uso de alimentos debaixo ndice glicmico como estratgia primria no plano ali-mentar60-62 (B, 2C).
Fibras
recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/diasob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais efrutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrien-tes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quan-tidades de fibras (50 g/dia) mostrem efeitos benficos so-bre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se apalatabilidade e os efeitos gas trintestinais colaterais dessaquantidade de fibras seriam aceitveis pela populao56-58,62
(A, 1A).
Gorduras
A ingesto de gordura inversamente associada sensi-bilidade insulnica no somente pela relao positiva com o
peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidosgraxos9 (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigli-ceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desej-vel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gorduramonoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidra-tos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos ci-dos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano ali-mentar pode promover o aumento de peso. O uso de gorduraem cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-co-lesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulinae triglicerdeos63 (B, 2C).
Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser
benf icos na sndrome metablica
55,64 (A, 1A)
em especial notratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com dia-betes tipo 2 65,66 (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/sema-na devem ser recomendadas67 (B, 2C).
Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol etriglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maiorcontribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do con-sumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras eshortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, cho-
colates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips, molhospara saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos parafritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos ecarnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido67
(A, 1B).
Protena
Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8ga 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiper-proteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduode peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bemestabelecida a sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).
Vitaminas e minerais
O plano alimentar deve prover a recomendao para oconsumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendopelo menos uma rica em vitamina C (frutas ct ricas) e detrs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Reco-menda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimen-tos integrais.
Sal de cozinha
Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os ali-mentos processados como embutidos, conservas, enlatados,defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio,temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticasso recomendados em vez de condimentos industrializados59
(A, 1A).
Recomendaes alimentares complementares
A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Medi-terrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas,gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gorduratotal, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade degordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxosmega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio eclcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metabli-ca quando associada a uma interveno no estilo de vida56,71,72
(A, 1A).
O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refei-es, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma depreparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos
no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diete lightpodemser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizadosde forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias indi-viduais e o poder aquisitivo do paciente e da famlia (D, 5).
Exerccio
As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nosfatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.
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A sndrome metablica compreende, na sua definio,
doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus
e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco
satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento74,75.
Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar
recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e
manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou
evitar essa problemtica to freqente.
A atuao integrada dos membros da equipe de sade:
mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermei-
ro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assis-
tncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras76
(D, 5).
Recomendaes adicionais
Recomenda-se alm da implementao de um plano
alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a in-
cluso de outros itens, tais como, controle das situaes
estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de
bebida alcolica.
Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo
recomendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino
e metade para as mulheres18,19 (A, 1A).
Evidncias mostram que acima desse limites h elevao
nos nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga
calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e
para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do
peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade.
QUADRO 3 RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICA
RECOMENDAES GERAIS PARA O PACIENTE COM SM
Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos
dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo,
ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5).
RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA
l TipoExerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A)
l Freqncia3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A)
l Durao30 60min contnuos52 (A, 1A)
l IntensidadeModerada52 (A, 1A), calculada de duas formas:
Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio19 (D, 5)
Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2
pico (A, 1A)Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC mxima FCrepouso
FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idadeFCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado
l Exerccios resistidosExerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5)
l Cuidados para a realizao de exerccioPacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do
incio das atividades fsicas (D, 5)Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio
(D, 5)
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136 HIPERTENSO
SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso da
Hipertenso Arterial
O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na
sndrome metablica tem como objetivo reduzir a morbidade
e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agra-
vamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados
em pacientes tratados com diurticos77-79, inibidores adrenr-
gicos77,78,80,81, inibidores da enzima conversora da angiotensi-
na (IECA)81-86, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina
II (BRA)87,88, antagonistas de canais de clcio e vasodilatado-
res diretos82,86,89-91. Entretanto, ao trmino de grande parte dos
estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), amaioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93
(A, 1A).
Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros
fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento
farmacolgico da hipertenso ar terial nela presente a partir
de 140/90mmHg ou 130/85mmHg na presena de diabetes
mellitus19,93-96 (A, 1A).
Meta de reduo da
presso arterial
Reduo da presso arterial para cifras inferiores a
130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevadorisco cardiovascular94-96. Nos pacientes diabticos, recomen-
da-se redues da presso arterial para nveis inferiores a
130/80mmHg18,19 e para os pacientes com proteinria maior
que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a
meta19,95-99 (A, 1A).
Para os pacientes portadores de doena cardiovascu-
lar estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomen-
da-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso,
pode ser ut ilizada a maioria dos hipotensores, no havendo
diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovas-
culares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).
Tratamento farmacolgico
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os prin-
cpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgi-
co da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais
anti-hipertensivos utilizados no Brasil19.
Escolha do medicamento
anti-hipertensivo
Diurticos
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, ten-
do sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbida-
de e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientescom diabetes77-79,87,95,102 (A, 1A). Em funo dos mltiplos
mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacien-
tes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio
o uso de diurticos para se obter a meta de reduo da pres-
so arterial.
QUADRO 4 PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO ARTERIAL
l Ser eficaz por via oral
l Ser bem tolerado pelo paciente
l Permitir a administrao do menor nmero possvel de
tomadas dirias, com preferncia para aqueles com po-sologia de dose nica diria
l Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas pre-
conizadas para cada situao clnica, podendo ser au-mentadas gradativamente (considerar que quanto maior
a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efei-
tos indesejveis)
l Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hi-
pertensivos
l Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em
situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da asso-
ciao de frmacos
l Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidadedo tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos
medicamentos utilizados e sobre a planificao e os ob-
jetivos teraputicos
l Considerar as condies socioeconmicas do paciente
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QUADRO 5 AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL
MEDICAMENTOS POSOLOGIA (mg) NMERO DEMNIMA MXIMA TOMADAS/DIA
Tiazdicos Clortalidona 12,5 25 1Hidroclorotiazida 12,5 50 1Indapamida 2,5 5 1Indapamida SR 1,5 3 1
De ala Bumetamida 0,5 ** 1-2Furosemida 20 ** 1-2Piretanida 6 12 1
Poupadores de potssio Amilorida (em associao) 2,5 5 1Espironolactona 50 100 1-3Triantereno (em associao) 50 150 1
Ao central Alfametildopa 250 1.500 2-3Clonidina 0,1 0,6 2-3Guanabenzo 4 12 2-3Moxonidina 0,2 0,4 1Rilmenidina 1 2 1
Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinmica) 2 4 2-3Prazosina 1 10 2-3Trimazosina (urodinmica) 2 10 2-3
Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2Bisoprolol 2,5 10 1-2Metoprolol 50 200 1-2Nadolol 20 80 1-2Propranolol 40 240 2-3Pindolol (com ASI) 2 20 1-3
Hidralazina 50 200 2-3Minoxidil 2,5 40 2-3
Fenilalquilaminas Verapamil Coer* 120 360 1Verapamil Retard* 120 480 1-2
Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1 20 360 1-2
Diidropiridinas Amlodipina 2,5 10 1Felodipina 5 20 1Isradipina 2,5 10 2
Lacidipina 4 8 1-2Nifedipina Oros* 30 60 1Nifedipina Retard* 20 40 1-2Nisoldipina 10 30 1Nitrendipina 20 40 2-3Lercanidipina 10 20 1Manidipina 10 20 1
Benazepril 5 20 1-2Captopril 25 150 2-3Cilazapril 2,5 5 1-2Delapril 5 30 1-2Enalapril 5 40 1-2Fosinopril 10 20 1-2Lisinopril 5 20 1-2Quinapril 10 20 1Perindopril 4 8 1Ramipril 2,5 10 1-2
Trandolapril 2 4 1
Candesartana 8 16 1Irbesartana 150 300 1Losartana 50 100 1Olmesartana 20 40 1Telmisartana 40 80 1Valsartana 80 160 1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada** Varivel de acordo com a indicao clnicaASI Atividade simpatomimtica intrnseca
DIURTICOS
INIBIDORESADRENRGICOS
VASODILATADORES DIRETOS
ANTAGONISTASDOS
CANAIS DE
CLCIO
INIBIDORES DA ENZIMACONVERSORA DA ANGIOTENSINA
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT1DA ANGIOTENSINA II
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138 HIPERTENSO
Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos
tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diu-
rticos no implicam necessariamente em benefcio hipoten-
sor adicional, mas certamente potencializam efeitos colate-
rais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos
glicdicos e lipdicos.
Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva di-
ficilmente promover o controle da presso arterial dos pa-
cientes com sndrome metablica e que a maioria dos hiper-
tensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, su-
gere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que blo-
queiam o sistema renina-angiotensina e minimizam a
hipocalemia
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tam-
bm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos
pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e eleva-
do risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doen-as cardiovasculares84,104,105e ainda retardam o declnio da fun-
o renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A).
Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que
estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardio-
vasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de
clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo
ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardio-
vasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que
utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou
inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B).
Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao
metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostra-
ram reduo na incidncia de novos casos dediabetes mellitus
tipo 2 (A, 1A).
Antagonistas do receptor AT1
da angiotensina II
So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So
reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes dia-
bticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A).
Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco
cardiovacular, um estudo87 que utilizou um antagonista do re-
ceptor AT1
da angiotensina II demonstrou que este agente foi
superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e damortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111
demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou
de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).
Antagonistas dos canais de clcio
Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a
presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo
lipdico e no de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos dii-
dropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus
efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia
diabtica ainda no tenham sido determinados.
Fundamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111,
essas drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcio-
nam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas anti-hipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem me-
nor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado
aos diurticos e IECA114 (A, 1A).
Betabloqueadores
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial ten-
do tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da
morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto es-
pecia lmente indicados como a primeira opo para o trata-
mento da hipertenso arterial associada doena corona-
riana18,115 (A, 1A).
Do ponto de vista metablico, podem induzir ao au-mento de peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e au-
mentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus
tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-coles-
terol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exer-
ccios fsicos (B, 2A).
Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados
em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstru-
tiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. De-
vem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vas-
cular de extremidades.
Inibidores adrenrgicos
A sndrome metablica usualmente se acompanha de
hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem
auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nes-
ses pacientes.
Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clo-
nidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neu-
tros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico,
ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no
respondem adequadamente aos demais hipotensores. A expe-
rincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a
alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento
da hipertenso durante a gravidez (B, 2C).
Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como
monoterapia, devendo ser utilizados em associao com ou-
tros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar
melhora da sensibilidade insulnica122,123 . No entanto, o estu-
do ALLHAT102,comparando um alfabloqueador, a doxazosina,
com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia
de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia
cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto re-
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fora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so
drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso ar-
terial sistmica na SM (B, 2C).
Associao de hipotensores
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer pre-
missa de no se associar frmacos com mecanismos similaresde ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego
de hipotensores em separado ou combinados em doses f ixas.
As seguintes associaes de classes distintas de anti-hi-
pertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: be-
tabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diur-
ticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores;
antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de
hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs
ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos
fundamental (B, 2C).
Esquema teraputico
O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM
est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto
prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monote-
rapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1.
Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da
associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o
incio do tratamento. J para os pacientes comDiabetes mellitus
e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema re-
nina-angiotensina como parte do esquema teraputico.
Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia,
devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a
120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve
incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-
angiotensina (A, 1A).
FIGURA 1 FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL
Adicionar outros anti-hipertensivos
MONOTERAPIA ASSOCIAODE FRMACOS
Estgio 1Diurtico
BetabloqueadorInibidor da ECA
Antagonista do canal de clcioAntagonista do receptor AT1 da AII
Classes distintas embaixas doses,
principalmente para osEstgios 2 e 3
RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS
RESPOSTA INADEQUADA
Aumentara dose
Substituir amonoterapia
Adicionar o2o frmaco
Aumentar adose da
associao
Trocar aassociao
Adicionar o3o frmaco
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140 HIPERTENSO
QUADRO 7 INCIO DO TRATAMENTO: GRAUS DE RECOMENDAOE NVEIS DE EVIDNCIA DE PREVENO DO RISCO
CARDIOVASCULAR E PROGRESSO PARA O DIABETES MELLITUSSEGUNDO O VALOR DA GLICEMIA125-155
Nvel Graus de recomendao Graus de recomendao
de e nveis de evidncia de e nveis de evidnciahiperglicemia preveno cardiovascular para progresso de DM
Jejum 126 mg/dL B, 2A A, 1A
Intolerante ao jejum B, 2B A, 1A(> 110 mg/dL e< 126 mg/dL)
Intolerante ps- B, 2A A, 1Asobrecarga de glicose(> 140 mg/dL e< 200 mg/dL)
SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso do
Diabetes mellitus
Quando os pacientes com hiperglicemia no respondemou deixam de responder adequadamente s medidas no-me-dicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes anti-diabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promo-ver a queda da hemoglobina glicada (B, 2A).
Os valores de glicemia para o diagnstico deDiabetesmellitus (DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagns-tico de DM deve ser confirmado pela repetio do teste emoutro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com
descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.A tolerncia diminuda glicose pode ser identif icada no je-jum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose124.
Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de umarelao direta e independente entre os nveis sanguneos deglicose e a doena cardiovascular125-147 (A, 1A). A ausncia deum limiar glicmico em diabticos e a persistnciadesta relao em no-diabticos sugerem que a glice-mia uma varivel contnua de risco, da mesma for-ma que outros fatores de risco cardiovascular125-155
(Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivara normoglicemia e a sua manuteno em longo pra-zo. importante ressaltar que no se tem um estudocomprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sn-drome metablica com a utilizao dos agentes anti-diabticos existentes. Estes medicamentos esto in-dicados no tratamento da hiperglicemia quando osvalores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga es-tiverem acima dos requeridos para o diagnstico dodiabetes mellitus124,145-147.
Antidiabticos orais
Antidiabticos orais so substncias que tm a fi-nalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum
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141Volume 7 / Nmero 4 / 2004
em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a ve-
locidade de absoro intestinal de glicose, portanto
agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo
de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169 .
Medicamentos que aumentam a oferta de insulina:
So os secretagogos de insulina. Compreendem assulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglice-
miante mais prolongada (clorpropamida, glibencla-
mida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promo-
vem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas
ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo prin-
cipalmente o perodo ps-prandial, com reduo de
A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a
repaglinida124,145-147,148-151,158,159.
Escolha do medicamento
A escolha do medicamento vai depender dos valores das
glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do
peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda,
as possveis interaes com outros medicamentos, reaes
adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com
glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamen-
tos que no promovam aumento na secreo de insulina, prin-
cipalmente se o paciente for obeso124,145-147 (D, 5). Quando a
glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a
270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral de-pender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulino-
deficincia124,145-147(D, 5).
Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do
diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL
colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas
observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena
de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as
drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da
insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando
ganho ponderal excessivo124,144-148 (A,1A) (Quadro 8). J a
associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia
de insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secreta-
gogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou
glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).
QUADRO 8 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS124,144-156,158,159,161,165-169
Medicamentos Mecanismo Reduo Reduo Contra- Efeitos Outros efeitosde ao da glicemia da indicao colaterais benficos
de jejum A1c(%)
SULFONILURIAS (Posologia mg) 1 a 2 tomadas/diaClorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Hipoglicemia eGlibenclamida (2,5 a 20) secreo de insuficincia ganho ponderalGlipizida (2,5 a 20) insulina renal ou (ClorpropamidaGliclazida (40 a 320) heptica favorece o aumentoGliclazida MR (30 a 120) da presso arterialGlimepirida (1 a 8) e no protege
contra retinopatia)
METIGLINIDAS (Posologia mg) 3 tomadas/diaRepaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Hipoglicemia e Reduo do espessamentoNateglinida (120 a 360) secreo de ganho ponderal mdio-intimal carotdeo
insulina discreto (Repaglinida)
BIGUANIDAS (Posologia mg) 2 tomadas/diaMetformina (1.000 a 2.550) Reduz a produo 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Desconfor to Diminuio de eventos
heptica de glicose insuficincia abdominal, cardiovasculares.com menor ao renal, heptica, diarria Preveno de DM2
sensibilizadora da cardaca, Mellhora do perfil lipdicoao insulnica pulmonar e Diminuio do peso
acidose grave
INIBIDORES DA -GLICOSIDASE (Posologia mg) 3 tomadas/diaAcarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Meteorismo, Diminuio de eventos
absoro de flatulncia e cardiovascularescarboidratos diarria Preveno de DM2
Reduo do espessamentomdio-intimal carotdeoMelhora do perfil lipdico
GLITAZONAS (Posologia mg) 1 tomada/diaRosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 1,2 Insuficincia Edema, anemia Preveno de DM2Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade cardaca e ganho Reduo do espessamento
insulina no classe III e IV ponderal mdio-intimal carotdeomsculo, adipcito Insuficincia Melhora do perfil lipdico
e hepatcito heptica Reduo da gordura(sensibilizadores Gravidez heptica
da insulina)
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142 HIPERTENSO
Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou pr-
ximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do nor-
mal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia
ps-prandial (acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A).
Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade se-
cretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar
na manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160.Assim h necessidade de combinar medicamentos orais com
mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acres-
centar uma terceira droga oral. Neste momento, importante
a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introdu-
o de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo.
Na combinao teraputica importante conhecer o poder
redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral
utilizadas.
Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira
consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a
insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da
enfermidade quando a principal caracterstica a insulinopenia.
A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria
do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 ca-racterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor
indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo
de insulina.
Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina,
correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em
combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso
da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos
agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o
paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a
insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas apli-
caes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do
desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou
combinadas com uma insulina rpida ou ultra-rpida157,160 Nes-
ta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no trata-
mento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora
do controle metablico161 (Figura 2).
Combinao teraputica
Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais
com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adi-
cional na glicemia, com melhora do controle metablico con-
firmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combina-
es foram propostos e so utilizados145 (Quadro 9).
Quando a combinao teraputica com medicamentos
orais falha na obteno do bom controle, est indicada a intro-
duo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o
paciente dormir, ainda em combinao com medicamentosorais124,145-147,157-160,162-164 (A, 1A). A dose de insulina noturna
deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que de-
ver ser mantida entre 100mg/dL 120mg/dL. Esta medida
promove melhora no controle glicmico com menor ganho
ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de combinao entre
insulina e antidiabticos orais demonstrou que a associao
de insulina noturna e metformina diurna causou o menor gan-
ho ponderal e produziu o melhor controle metablico com
menor incidncia de hipoglicemia157.
FIGURA 2 FASES DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO DM147
QUADRO 9 ESQUEMA DE COMBINAO DE DROGASHIPOGLICEMIANTES
Sulfonilurias e metformina*;com queda adicional na A1c de 1,7%
Sulfonilurias e acarbose*;com queda adicional na A1c de 0,9%
Metformina e acarbose**;
com queda adicional na A1c de 1,7%
Sulfoniluria, metformina e acarbose
Sulfonilurias e glitazonas*;com queda adicional na A1c de 1,3% 1,4%
Metformina e glitazonas*;com queda adicional na A1c de 0,8% 1,2%
Glinidas e metformina*;
com queda adicional na A1c de 1% 1,1%
Insulina noturna e sulfonilurias diurna*;com queda adicional na A1c de 0,5% 1,8%
Insulina noturna e metformina diurna**;
com queda adicional na A1c de 1,7% 2,5%
Insulina noturna e acarbose diurna**;com queda adicional na A1c de 0,4% 0,5%
Insulina noturna e sulfoniluria com
metformina ou acarbose diurna
Insulina noturna e glitazonas diurnas*;com queda adicional na A1c de 1% 1,3%
* Aprovadas pelo FDAUSA145
** Com suporte de publicaes revisadas145
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143Volume 7 / Nmero 4 / 2004
Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia
caracteriza-se pela presena de nveis baixos de
HDL-colesterol e nveis elevados de triglicri-
des170,171. Embora a elevao do LDL-colesterol
no seja considerada como um dos critrios diag-
nsticos da SM, os portadores desta sndrome
apresentam alterao da densidade e do tamanho
das partculas dessa lipoprotena, predominando
o padro tipo B (LDL pequena e densa)172. Esta
associao denominada de dislipidemia atero-gnica.
Diversos estudos demonstram que os portado-
res de SM apresentam um risco elevado de doena
cardiovascular (DCV) quando comparados queles
sem SM; o risco individual de eventos depender da
presena e da intensidade dos diversos componen-
tes desta sndrome e da associao com outros fato-
res de risco170,171 .
Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV
pode aumentar substancialmente dependendo do sexo, da
idade e da presena de outros fatores de risco tais como
diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis eleva-
dos de LDL-colesterol, tabagismo e histria familiar de
doena coronariana precoce 16,172-176. A abordagem dos in-
divduos portadores de SM tem como objetivo a preveno
dos eventos cardiovasculares, representados principalmen-
te pela doena arterial coronariana e pelo acidente vascular
enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a
serem alcanadas com o tratamento devero levar em con-
siderao o risco individual de cada paciente e o custo-be-
nefcio do tratamento173.
Metas lipdicas na
sndrome metablica
As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento
do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10.
Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol
no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndro-
me, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para
a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta pri-
mria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente
com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicri-
des16,173-175.
SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso da
Dislipidemia
Graus de recomendao e nveis de evidncia:
Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A).
Valores recomendados de triglicrides e HDL-coles-
terol: (B, 1B).
Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)176,177.
Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL
importante calcular o colesterol no-HDL (CT HDL). Este
parmetro reflete o colesterol car regado pelas lipoprotenas
aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescen-
tes. Os valores a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta
do LDL-colesterol para cada nvel de risco (D, 5). Exemplo:
paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol 40 > 40 >40
(> 45 se DM) (> 45 se DM)
TG (mg/dL) < 150 < 150 < 150 < 150
* valor tolerado (recomenda-se LDL-C
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144 HIPERTENSO
zindo a sntese de colesterol e aumentando a expresso hep-tica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captaodessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso,bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resul-
ta em diminuio do colesterol total, do LDL-colesterol (18% 55%) e dos triglicrides (7% 30%) e aumento no HDL-colesterol (5% 10%), com potncias diferenciadas entre asvrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadasesto sintetizadas no Quadro 11.
A maioria das estatinas metabolizada no fgado,devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuemno citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos ma-croldeos, antifngicos imidazlicos inibidores deproteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de do-ena heptica aguda ou crnica uma contra-indicaoabsoluta ao uso dessas drogas.
Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixode 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses
acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia emreduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, haven-do hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL),os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser pre-feridos. Quando apesar do uso dos f ibratos ou niacina asmetas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-seutilizar a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas eniacina como ser discutido a seguir.
FibratosSo medicamentos derivados do cido fbrico que agem
como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumen-tam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e
AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, huma reduo da trigliceridemia (20% 50%) e elevao doHDL-colesterol (10% 20%)173, podendo tambm reduzir osnveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. Areduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanadacom as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse moti-vo, so as drogas de escolha em pacientes com SM e comtriglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-coles-terol, tambm maior que a das estatinas, principalmente sehouver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A presena
QUADRO 11 DOSES DAS VASTATINAS E EFEITOS NO PERFIL LIPDICO
Frmacos Doses Reduo % mdia do Reduo % mdia do Elevao no Diminuio nos(mg/dia) LDL-C com a dose inicial LDL-C na dose mxima HDL-C (%)* triglicrides (%)**
Lovastatina 20 80 27 42 5 10 10 30
Pravastatina 20 80 27 36 3 5 8 13
Fluvastatina 40 80 26 38 6 9 19
Sinvastatina 10 80 27 48 5 7 12 18
Atorvastatina 10 80 36 55 2 6 20 28
Rosuvastatina 10 40 42 55 7 9 20 26
* Pool de vrias dosagens; ** Efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides.
Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides
de doena heptica grave e insuficincia renal so contra-in-dicaes. As doses e efeitos no perf il lipdico dos fibratos en-contram-se no Quadro 12.
O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um f ibrato, no
caso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no riscode recorrncia de eventos cardiovasculares numa populaode homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de32mg/dL (critrio de incluso < 40mg/dL), LDL-colesterol
de 112mg/dL (critrio de incluso
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contram-se trs formulaes do cidonicotnico: liberao imediata, inter-mediria ou prolongada e lenta. Calore rubor facial so os efeitos colateraismais freqentes das formas de libera-o rpida, podendo ser reduzidos
com o uso de aspirina uma hora antesda ingesto, ou pelo uso da forma deliberao intermediria. A administra-o noturna do medicamento tambmmelhora a tolerabilidade. Hiperglice-mia, hiperuricemia/gota e hepatotoxi-cidade so menos freqentes com aapresentao de liberao interme-diria e na dosagem de at 2g/dia. Apresena de doena heptica crnicae gota grave so contra-indicaes absolutas. A hiperuricemiae o diabetes no contra-indicam o uso do medicamento179, sen-do que as alteraes da glicemia so discretas com a formula-o de liberao intermediria. As formulaes e modo de uso
da niacina encontram-se no Quadro 13.
Ezetimiba um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age
na borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDL-colesterol em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causaaumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal in-dicao para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ouem associao a estas. O uso da ezetimiba potencializa deforma importante o efeito das estatinas em reduz ir o LDL-colesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos cl-nicos com esse medicamento. A posologia sugerida de10mg/dia.
cidos graxos mega-3Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produ-
o das VLDL no fgado, de modo que podem ser utilizadoscomo terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A poso-logia varia de 4g a 8g/dia173.
AssociaesA utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes
deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tantocom o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso dashipertrigliceridemias com triglicrides >500mg/dL, deve-se ini-ciar com as doses usuais do f ibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps 30 40 dias de tratamento; se as metas no
forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas dosesiniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamen-to, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol.Caso no se atinja a meta aps 30 dias da associao, deve-seaumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 diase assim por diante. As evidncias indicam que o risco de mio-patia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quandose utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Almdisso, a associao deve ser feita com muito cuidado em ido-sos e em portadores de insuficincia renal.
Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, po-dem ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maiorou igual a 4g/dia aos f ibratos. Nos casos de hipertrigliceride-mias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associa-
da, no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e outriglicrides moderadamente elevados em indivduos que atin-giram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina.
QUADRO 13 APRESENTAO, POSOLOGIA E ALTERAES MDIAS % NO PERFILLIPDICO DO CIDO NICOTNICO (NIACINA), CIDOS GRAXOS MEGA-3 E EZETIMIBA
FRMACOS APRESENTAO DOSAGEM LDL-C TG HDL-C(%) (%) (%)
Niacina de liberao Comprimidos de 250, 1.000 200 mg/dia 20 30 20 50 15 35
intermediria ou 375*, 500, 750*prolongada 1,2,3 e 1.000 mg
mega 3 Comprimidos de 1 g 4 8 g/dia 0/+64 10 30 0 20
Ezetimiba Comprimidos de 10 mg 10 mg/dia 18 5 1
1 H dois esquemas de titulao da Niacina:1. Recomenda-se iniciar com 500 mg durante um ms, dobrando-se para 1 g por mais um ms, em seguida aumentar para 1.500 mg por maisquatro semanas e finalmente atingir a dose de 2 g/dia.2. Iniciar com 375 mg, aumentando-se para 500 mg na segunda semana, para 750 mg na terceira semana e 1 g na quarta semana. Aps um ms,recomenda-se elevar a dose para 1.500 mg e posteriormente para 2 g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. Oflushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no estdisponvel no Brasil; as doses mximas so de 3 g 4 g/dia e devem ser administradas trs vezes ao dia.
* dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004
Recomendaes importantes quanto
ao tratamento hipolipemiante
Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinasesse dever ser mantido, com raras excees, de forma perma-nente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maio-res quanto mais prolongado for o tratamento173,174 (A, 1A).
Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trs e seis me-ses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes este-jam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5).
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizaoda associao das estatinas com os fibratos e em um e trsmeses aps173 (D, 5).
Se houver elevao acima de dez vezes o limite superior danormalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK nor-mal, deve-se suspender a medicao ou a associao173(D, 5).
Caso haja elevao das aminotransferases acima de trs
vezes o limite superior do normal, a medicao tambmdever ser suspensa173 (D, 5).
Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipoti-reoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indi-vduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O usode hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco eleva-do de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH ereavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, quepoder ser realizado com segurana.
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146 HIPERTENSO
SNDROME METABLICATratamento Medicamentoso e
Cirrgico da Obesidade
Tratamento farmacolgico
Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos
po rta do re s de s nd ro me me ta b li ca co m obes id ade
(IMC30kg/m2) ou com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2
e 30kg/m2) desde que acompanhado de comorbidades e que
no tenham perdido 1% do peso inicial por ms, aps um a
trs meses de tratamento no-medicamentoso (D, 5).
H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Bra-
sil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepra-
mona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Qua-
dro 14).
A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo
bem controlado, com durao de dois anos, demonstrou que
este medicamento eficaz na perda de peso com melhora
dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e seguran-
a181 (B, 2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por
dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao intestinal, ins-
nia, irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso ar-
terial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm
tm sido relatados182.Recomenda-se controle rigoroso da pres-
so arterial e da freqncia cardaca e ajuste da medicao
anti-hipertensiva, quando necessrio.
Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat
e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco
definidos como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revela-
ram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e mu-
QUADRO 14 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA OBESIDADE
MEDICAMENTOS CLASSE POSOLOGIA TOMADAS EFEITO COLATERAL
FEMPROPOREX 25 50 mg 1 2 Irritabilidade, insnia, ansiedade,euforia, boca seca,
ANFEPRAMONA Noradrenrgicos* 40 120 mg 1 2 turvao visual,arritmias, hipertenso,
MAZINDOL 1 3 mg 1 2 constipao
SIBUTRAMINA Noradrenrgico + serotoninrgico 10 20 mg 1 Aumento da PA e da FC
ORLISTAT Inibidor da absoro 360 mg 3 (s refeies) Aumento de evacuaes; Urgnciada gordura intestinal e incontinncia fecal; Flatulncia
* contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca
danas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacio-
nados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes
ao dia183. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes
obesos, mostrou que, aps quatro anos, houve reduo da in-
cidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando
comparado com placebo184 (B, 2B). A dose recomendada de
120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependen-
do da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos colate-
rais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao etc),
secundrios ao mecanismo de ao da droga.
Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram
que estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entre-
tanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e
de curto prazo185 (C, 4). So encontrados poucos estudos cl-
nicos publicados com o femproporex186 (C, 4). As doses reco-
mendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex
25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sin-
tomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso
central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovas-
cular (taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso ar-
terial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais
de um ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso
destes medicamentos a longo prazo.
Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina
(fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depres-
so, podem proporcionar efeito de perda de peso187 (C, 4), em-
bora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade.
A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso,
presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps
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o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose em-
pregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina,
50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia,
sonolncia, diminuio da libido, tremores e alterao da me-
mria.
No so encontrados estudos sobre a associao de dro-gas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser
associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se
devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a
sibutramina.
As duas medicaes de primeira escolha no tratamento
da obesidade associada sndrome metablica so a sibutra-
mina e o orlistat.
H atualmente no Brasil mais de 6.000 farmcias com
autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas
com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a
Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n1477, de
11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea dedrogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes
frmacos: benzodiazepnicos, diurticos, hormnios e laxan-
tes, com a finalidade de emagrecimento.
Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam fr-
mulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas
anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no obede-
cem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados
vrios anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que
no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obe-
sidade (D, 5).
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo
diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia
restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou
ambos (cirurgia mista).
Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas
foram definidos em maro de 1991, pelo US National
Institute of Health Consensus Development Conference
Panel188 (B, 2A).
A cirurgia deve ser considerada para o paciente
obeso mrbido (IMC >40kg/m2), ou obeso com
IMC >35 kg/m desde que apresente comorbidades
clnicas importantes, e somente aps ter sido subme-
tido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados.
O paciente s dever ser operado se estiver bem in-
formado sobre o tratamento, motivado e se apresen-
tar risco operatrio aceitvel.
O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps
cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar es-
pecializada e composta por endocrinologistas ou cl-
nicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psic-
logos e nutricionistas.
A operao deve ser feita por um cirurgio experien-
te no procedimento e que trabalhe com equipe e emlocal com suporte adequado para todos os tipos de
problemas e necessidades que possam ocorrer.
Aps a operao, deve haver acompanhamento mdi-
co de longo prazo.
As mulheres frteis devem ser alertadas de que s po-
dero engravidar depois da cirurgia quando estiverem
com o peso estabilizado e com o seu estado metabli-
co e nutricional normalizado189 (B, 2C).
Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada
em adolescentes190 (C, 4), em crianas191 (C, 4), em idosos192
(C, 4) e em pacientes com complicaes graves da sndromemetablica e IMC
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bolo alimentar por uma anastomose feita nos lti-mos 50cm do leo terminal.
3. Cirurgias mistas
Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel
de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstri-co) com segmento intestinal varivel de acordocom o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirur-gia realizada seco do estmago proximal comgrampeadores lineares cortante