I DSA: I DSA:

ØØ Definizione e DiagnosiDefinizione e DiagnosiØØ Segnali precoci e Segnali precoci e prevenzioneprevenzioneØØ Evoluzione e PrognosiEvoluzione e Prognosi

Dr.ssa Alessandra Luci

Psicologa/Psicoterapeuta - Logopedista

Definizione e Diagnosi

Una difficoltà di lettura e scrittura

Può essere la conseguenza di uno “svantaggio”

Può far parte di un quadro clinico più ampio

Può essere la conseguenza di un disturbo non risolto

Può costituire un disturbo settoriale

Definizione

DSADSADisturbi Disturbi Evolutivi Evolutivi

Specifici di Specifici di ApprendimentoApprendimento

disturbi delle abilità scolastiche: DISLESSIADISLESSIA

DISORTOGRAFIADISORTOGRAFIA DISGRAFIADISGRAFIA

DISCALCULIADISCALCULIA

*NeuropsicologiaDoppia Dissociazione: 2 gr di pz con difficoltà in aritmetica test: A (lettura, scrittura e

ripetizione N.) B (risoluzione di calcoli)

Gr 1: difficoltà solo nel test A Gr. 2: difficoltà solo nel test B

→ sistemi coinvolti: diversi e distinguibili*

I Disturbi Specifici di Apprendimento

Difficoltà significativa * nell’acquisizione del controllo del codice scritto

(lettura, scrittura, calcolo)

che interferisce con il funzionamento adattivo

in presenza di Normodotazione intellettiva Adeguate opportunità di apprendimento

in assenza di disturbi neuromotori o sensoriali disturbi psicopatologici (pre-esistenti)

Caratteristica principale dei

DSA

SPECIFICITA’

il disturbo interessa uno specifico dominio di abilità

in modo significativo ma circoscrittolasciando intatto il funzionamento

intellettivo generale

Principale criterio diagnostico

DISCREPANZA

deficitaria

adeguata

abilità nel dominio specifico

interessatointelligenza generale

Implicazioni sul piano diagnostico

1. Utilizzazione di test standardizzati 2. Esclusione di altre condizionialtre condizioni che

potrebbero influenzare i risultati ai test:

A. menomazioni sensoriali e neurologiche

B. disturbi significativi della sfera emotiva

C. svantaggio socio-culturale

Test standardizzati e discrepanza

1. compromissione dell’abilità specifica:

<-2ds

2. livello intellettivo nei limiti di norma:

QI non < -1ds (QI = 85)

Punti Standard (Z)indicano quante volte (DS) il punteggio

grezzo (x) si scosta dalla media del gruppo di riferimento (M)

z = (x M)/DSVantaggi:collocazione nella popolazioneconfronto tra test diversi:B1: lettura 1ds sotto la M, scrittura 4ds sotto

la M? B2: QI 1 ds sopra la Md, lettura 6 DS sotto la

md?

Proprietà di una curva Gaussiana

Frequenza relativa distanza dalla md (y)

= media della popolazione

= deviazione standard

Il 68,3% dei dati di una pop ricade nell’intervallo Il 95,5% dei dati di una pop ricade nell’intervallo 2

Efficienza Intellettiva

WISC III (6-16 a): QIT (QIV+QIP) QI= (EM/EC)x100 Md: 100 – DS: 15

Borderline: <85Borderline: <85 Patologia: < 70Patologia: < 70

Matrici di RAVEN, PM 47 (6-11 a)Percentili

Patologia: <10/5°PPatologia: <10/5°P

Scala Leiter (2-20 a)QI (non verbale)

Valutazione Dislessia

1) prove standardizzate di lettura a più livelli:

lettere, parole, non-parole, brano

2) valutare i parametri di rapidità e accuratezza

<2ds dalla media per la velocità < 5° percentile per l’accuratezza

DISTURBO NELLA COMPRENSIONE DEL TESTO SCRITTO: possibile DSA

Disortografia e Disgrafia

DISTURBO DISTURBO della della

SCRITTURASCRITTURA

componente di componente di natura motorianatura motoria:

deficit nei processi

di realizzazione grafica

componente di componente di

natura natura linguisticalinguistica :

deficit nei processi

di cifratura

Valutazione Disortografia/Disgrafi

a

1. Disortografia correttezza < 5° percentile

(correttezza = numero di errori)

1. Disgrafiafluenza <2 ds

analisi qualitativa del segno grafico

Età diagnostica: dislessia disortografia disgrafia

fine 2^ elementarecompletamento del ciclo dell’istruzione

formale del codice scritto (riduzione della variabilità inter-individuale)

Anticipazione: ipotesi diagnostica fine della 1^elementare

- profili funzionali molto compromessi

- presenza di altri specifici indicatori diagnostici (DSL/familiarità)

ESCLUSE:DIFFICOLTA’ DI SOLUZIONE DEI PROBLEMI MATEMATICI

-debolezza nella strutturazione cognitiva

delle componenti di cognizione numerica (intelligenza numerica

basale)

Discalculia: profili

•subitizing

• quantificazione/ comparazione/seriazione

• calcolo a mente

- debolezza nelle procedure esecutive

•lettura• scrittura •messa in colonna dei numeri

- problemi nel calcolo•recupero dei fatti numerici e algoritmi del calcolo scritto

Discalculia: diagnosi

< 2 ds per correttezza e rapidità• Cognizione numerica: - rapidità - Sogg a rischio: ritardi in età prescolarePrincipi a 5 a: corrispondenza/ordine

stabile/cardinalità/irrilevanza dell’ordine/astrazione

• Disturbi delle procedure esecutive/calcolo: diagnosi non prima della fine della 3^ primaria

Diagnosi Funzionale

• valutazione di altre componenti dell’apprendimento:

linguistiche, percettive, prassiche, visuomotorie, attentive, mnestiche

• fattori ambientali • condizioni emotive e relazionali comorbilità = co-occorrenza di altri

DSA e/o compresenza di altri disturbi evolutivi (ADHD,disturbi del comportamento, dell’umore, ecc…)

Relazione diagnostica

REFERTO SCRITTO

Il professionista sanitario redige un referto scritto sulla valutazione attuata, indicando:

• motivo d’invio • risultati delle prove somministrate • giudizio clinico sui dati riportati• Strumenti compensativi e misure

dispensative

Strumenti Compensativi Prot. N.4099/A/4 del 05.10.2004

permettono di ridurre la difficoltà funzionale derivante dal disturbo:

• compensando le difficoltà di esecuzione derivanti da una disabilità specifica

• mettendo il soggetto in condizione di operare più agevolmente

(Stella 2001)

Internazionale 12-18/3/2010, n.837, anno 17: Non toccate quel tasto!TECNOPSICOSI:• Socrate: “la scrittura crea dimenticanze

nell’animo dei discenti, perché non usano la memoria”

• Malesherbes: “la lettura dei giornali isola socialmente le persone distogliendole dalla pratica, spiritualmente edificante, di ricevere in gruppo le notizie dal pulpito” (1700 DC)

ADAMS: “la tecnologia che c’era quando siamo nati sembra normale,

quella che arriva prima dei nostri 35 anni è emozionante

e tutto quello che viene dopo è sospetto…”

Prot.n.26/A 4° del 5 gennaio 2005

• Per l’utilizzazione dei provvedimenti dispensativi e compensativi è sufficiente la diagnosi specialistica di disturbo specifico di apprendimento (o dislessia)

• Tali strumenti devono essere applicati in tutte le fasi del percorso scolastico, compresi i momenti di valutazione finale

LEGGE 170 8 Ottobre 2010

1. Gli studenti con diagnosi di DSA hanno diritto a fruire di appositi

provvedimenti dispensativi e compensativi di flessibilità didattica

nel corso dei cicli di istruzione e formazione e negli studi universitari

LEGGE 170 8 Ottobre 2010

2. Agli studenti con DSA le istituzioni scolastiche garantiscono:

a) una didattica individualizzata e personalizzata…

b) L’introduzione di strumenti compensativi, compresi i mezzi di apprendimeto alternativi e le tecnologie informatiche, nonché misure dispensative da alcune prestazioni non essenziali ai fini della qualità dei concetti da apprendere

c) Per l’insegnamento delle lingue straniere, l’uso di strumenti compensativi che favoriscano la comunicazione verbale… prevedendo anche, ove risulti utile, la possibilità dall’esonero

LEGGE 170 8 Ottobre 2010

4. Agli studenti con DSA sono garantite, durante il percorso di istruzione e di formazione scolastica e universitaria, adeguate forme di verifica e di valutaizone, anche per quanto concerne gli esami di Stato e di ammissione all’università nonché gli esami universitari

Quale diagnosi? Legge 170

La diagnosi dei DSA è effettuata nell’ambito dei trattamenti specialistici già assicurati dal Servizio sanitario nazionale a legislazione vigente ed è comunicata dalla famiglia alla scuola di appartenenza dello studente. Le regioni nel cui territorio non sia possibile effettuare la diagnosi nell’ambito dei trattamenti specialistici erogati dal Servizio sanitario nazionale possono provvedere… che la medesima diagnosi sia effettuata da specialisti o strutture accreditate

…definizione… Segnali precoci e Prevenzione

International Dyslexia Associationla Dislessia è:

• Una disabilità specifica dell’apprendimento di origine neurobiologica

• caratterizzata dalla difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura e nella decodifica.

• Queste difficoltà derivano tipicamente da un deficit nella componente fonologica del linguaggio

• inattesa in rapporto altre abilità cognitive e alla garanzia di un’adeguata istruzione scolastica.

• Conseguenze secondarie possono includere problemi nella comprensione della lettura e una ridotta crescita del vocabolario e della conoscenza generale

…Una disabilità specifica dell’apprendimento

di origine neurobiologica…

Georgiewa et al, 1999

Differenze nelle regioni temporo-parieto -occipitali fra dislessici e normo-lettori anche nei bambini, quindi non determinati da lettura scadente (Shaywitz eta al, 2002)

Anomalie strutturali microscopiche

Galaburda and Livingstone, 1993

Basi genetiche della dislessia

Cromosoma 6 (6p21.3-22) Kaplan, 2002 Abilità fonologiche e ortografiche e consapevolezza fonologica in rapporto al QI

Cromosoma 2 (2p12-16) Francks, 2002Locus di suscettibilità per la dislessia

Cromosoma 18 (18p11.2 ) Fisher, 2001 Zona di rischio generico? Lettura di

parole singole

… Essa è caratterizzata dalla difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarsa abilità nella scrittura e nella decodifica

In un DSA possono essere compromessi:• La rapidità/fluidità della lettura/scrittura/calcolo:

Lettura/scrittura sillabica, pause, riletture, autocorrezioni;

Non automatizzazione fatti numerici e algoritmi

• La correttezza della lettura/scrittura/calcolo

Sostituzioni, elisioni-inversioni-aggiunte, errori ortografici;

Errori di scrittura, incolonnamento, calcolo

• L’uso cognitivo della lettura/scrittura/calcolo

Comprensione, studio; progettazione testo scritto;

Risoluzione di problemi aritmetici e geometrici

Ipotesi patogenetiche

Visuo-spaziale-motoria

Processamento delle informazioni

Metacognitiva

Linguistica - Metafonologica

Queste difficoltà derivano tipicamente da un deficit

della componente fonologica del linguaggio, inattesa in rapporto alle abilità cognitive e alla

garanzia di un’adeguata istruzione scolastica

Consapevolezza fonologica

Abilità di confrontare, segmentare e discriminare le parole in base alla loro

struttura fonologica

La ricerca...

Esiste una correlazione significativa tra abilità di lettura e abilità linguistiche

Le competenze linguistiche in scuola materna sono i migliori predittori del livello di lettura successivo

Questa correlazione è particolarmente significativa per le abilità di processamento fonologico

(Liberman e Liberman 2004)

La ricerca...

Differenze nella consapevolezza fonologica correlano col successo nell’apprendimento della lettura

(Bryant e Goswami, 1987)

Le differenze individuali tra i bambini nella facilità con cui afferrano il principio alfabetico, che correlano con l’apprendimento della lettura, si trovano nella componente fonologica della specializzazione linguistica del bambino(Baddeley, 1968; Katz, 1986)

La ricerca...Né l’esperienza col linguaggio orale né la maturazione cognitiva forniscono ai lettori principianti la consapevolezza fonologica necessaria all’applicazione del principio alfabetico

(Liberman e Liberman 2004)

L’insegnamento della consapevolezza fonologica a bambini prescolari ha conseguenze positive per il successivo apprendimento della lettura specialmente per i bambini “a rischio”

(Bradley e Bryant, 1983)

La ricerca...

I Disturbi del linguaggio sono il predittore più affidabile della dislessia (Stella 2008)

I bambini che presentano ancora alterazioni fonologiche dai 4 anni hanno l'80% di probabilità di sviluppare un DSA

(Bishop 1992, Stella 2004)

La Riabilitazione del DSL come prevenzione e trattamento dei DSA!!!

La Riabilitazione nel DSL

Chi?Chi?

Quando?Quando?

Individuale/Individuale/gruppo?gruppo?

Intensità?Intensità?

Cosa si riabilita?Cosa si riabilita?

LogopedistaLogopedista 1a Ipoacusia/2a RL/3a 1a Ipoacusia/2a RL/3a DSLDSL Individuale/gruppoIndividuale/gruppo Minimo 2 Minimo 2 volte/settimanavolte/settimana Deficit dominio-Deficit dominio-specifico:specifico:

-- Lessico/VocabolarioLessico/Vocabolario

- Morfologia/Sintassi- Morfologia/Sintassi

- Fonologia globale (3-4 a)- Fonologia globale (3-4 a)

- Fonologia analitica (5-6 a) - Fonologia analitica (5-6 a)

A scuola: laboratori di linguaggio

Da chi?

Supervisione?

Per chi?

Intensità?

Bambini per gr?

Dove?

Cosa?

Insegnanti

Logopedis/Psicologo

per tutti / per DSL

2 v a sett / sempre

5-8 / 2-3

Fuori dalla classe

- Lessico/Vocabolario

- Morfologia/Sintassi- Fonologia globale (3-4 a)- Fonologia analitica (5-6 a)

Competenze linguistiche 4-5 a

Vocabolario/Semantica

Morfologia/Sintassi

Fonologia Analitica(metafonologia)

Fonologia Globale

Assunto di basePer arrivare a leggere e scrivere il

bambino: • individuare la QUANTITA’ , la QUALITA’ e

l’ORDINE degli elementi distintivi che compongono la parola (fonemi)

• individuare la QUANTITA’, la QUALITA’ e l’ORDINE delle parole stesse nella loro disposizione sequenziale

• tenendo contemporaneamente conto delle REGOLE MORFO-SINTATTICHE (frasi)

Consensus conference in età pre-scolareDifficoltà nelle competenze:

Indicatori di Rischio DSA *in anamnesi familiare positiva

Comunicativo

linguistiche

Motorio-prassiche

Uditivo visuospaziali

Consensus conference: conoscenza numerica

Ultimo anno della scuola dell’infanzia:

enumerazione fino a dieci (serie automatica)

conteggio fino a cinque

principio di cardinalità

capacità di comparazione di piccole quantità

Assenza = attività didattico-pedagogiche mirate

Persistenza = segnalazione ai genitori per invio SSN

Consensus conference in età prescolare

Rilevazione difficoltà: persistenti

servizi sanitari dell’età evolutiva

Pediatra Genitori

Insegnanti

Consensus conference: SEGNALAZIONE

Primo interlocutore: la famiglia

Fine: invio ai servizi sanitari

eventualmente mediato dal pediatra

Consensus conference: screening

Condotti: insegnanti

Consulenza: professionisti della salute Ricerca-azione: attività di formazione costruzione condivisa di

strumenti Fine: riconoscimento di indicatori di rischio

sviluppo competenze implicate nell'apprendimento

Tempi: inizio ultimo anno della scuola dell'infanzia

Obiettivo: realizzare attività didattico-pedagogiche mirate

Permanenza segnali di rischio: segnalazione

I fattori di rischio per un DSA

Ritardo nelle acquisizioni linguistiche (anche solo a livello fonologico)

Ritardo nelle acquisizioni prassiche più complesse

Ritardo o difficoltà nelle competenze grafico-rappresentative

Il linguaggio

Suoni del linguaggio:

1) Fonologia globale: IDR- riconoscimento di filastrocche o rime- riconoscimento della sillaba iniziale

di parola- classificazione delle parole per

lunghezza (sillabe)- Sintesi sillabica

2) Fonologia analitica: IDR- identificazione fonema iniziale - discriminazione di fonemi- delezione della sillaba iniziale - discriminazione di parole

fonemicamente simili - sintesi fonetica - segmentazione fonetica e analisi

della quantità dei suoni che compongono una parola

3. Vocabolario: IDR

- capacità di comprendere parole singole

- denominazione di oggetti, figure e particolari

- capacità di raggruppare oggetti, figure e parole per categoria

4. Morfologia e sintassi: IDR

- comprensione morfosintattica - uso dei funtori morfologici (articoli)- uso della morfosintassi*

Percezione Visiva

1) Discriminazione visiva: IDR- discriminazione visiva di segni

grafici o forme geometriche 2) Motilità oculare: IDR- scanning sx-dx

Integrazione visivo-uditiva: IDR

- associazione del suono al grafema

Abilità sequenziali di organizzazione spazio-temporale, IDR:

- lettura e scrittura di sequenze ritmiche

- difficoltà nel riordinamento di storie in sequenza

- difficoltà nel riordinamento di parole in una frase

Attenzione

1) attenzione sostenuta: IDR- portare a termine un compito2) attenzione distribuita: IDR - eseguire più compiti

contemporaneamente

Memoria di lavoro: IDR*

- memory (M spaziale BT)- ripetizione di sequenze di suoni (M

uditiva BT)- riconoscimento di un disegno …

(M visiva BT)- ripetizione immediata di sillabe,

parole e numeri (M verbale BT)

Scrittura: peculiarità*DisortografiaDisgrafia

… dissociazione …

GrafiaMotricità fine: IDR- infilare perline, tenere la penna e

disegnare)* Atti motori consecutivi,

coordinazione: IDR- ritagliare, copiare disegni o

costruzioni con cubi, fare un disegno unendo i punti

Abilità visuo-spaziali: IDR- labirinti e puzzle

Prerequisiti delle competenze aritmetiche

• capacità di conteggio• capacità di lettura e scrittura dei

numeri• capacità di calcolo*

Capacità di conteggio*

1) principio corrispondenza: ad ogni elemento contato deve corrispondere una sola etichetta

numerica - conta riconta più volte gli stessi

oggetti

2) principio dell’ordine stabile

capacità di ordinare le etichette numeriche secondo una sequenza

fissa - non presenta una sequenza stabile

3) principio della cardinalità

l’ultima etichetta numerica usata in un conteggio rappresenta la

numerosità degli elementi contati- non sa dire che l’ultimo numero

contato sia maggiore dei precedenti

4) principio dell’irrilevanza dell’ordine

È’ possibile iniziare il conteggio di un gruppo di oggetti a partire da uno

qualsiasi dei suoi elementi- Non è in grado di contare a partire

da un determinato elemento imposto da voi

5) principio dell’astrazione

tutti gli oggetti o gli eventi possono essere contati

- “casa si può contare?” limita le risposte ad una categoria di oggetti, nonostante i vostri suggerimenti*

Leggere e scrivere i numeri

• capacità di distinguere in uno scritto le lettere e i numeri

• capacità di transcodificazione (5 a)

Capacità di calcolo

Bambini prescolari in grado di risolvere situazioni problematiche

di inferenze circa la quantità di oggetti che gli vengono mostrati e

che possono manipolare

Prevenzione Dislessia/Disgrafia/Disortografia

- Corso 1° cl primaria: osservazioni sistematiche e periodiche delle

competenze di lettura-scrittura da parte delle insegnanti per la realizzazione di attività didattiche pedagogiche mirate

Fine 1° cl primaria: segnalazione ai genitori dei bambini che presentano:

• difficoltà associazione grafema-fonema e/o fonema-grafema

• mancato raggiungimento del controllo sillabico in lettura e scrittura

• eccessiva lentezza nella lettura e scrittura• incapacità a produrre le lettere in stampato

maiuscolo

Prevenzione Discalculia- Fine 1° cl primaria: individuazione

- 2° cl primaria: attività didattiche-pedagogiche mirate

Per bambini che non hanno raggiunto:a) riconoscimento di piccole quantitàb) lettura e scrittura dei numeri entro il diecic) calcolo orale entro la decina anche con

supporto concreto

invio ai servizi sanitari in caso di persistenza

Legge 170: prevenzione

“è compito delle scuole di ogni ordine e grado, comprese le scuole dell’infanzia, attivare, previa apposita comunicazione alle famiglie interessate, interventi tempestivi, idonei a individuare i casi sospetti di Disturbo Specifico di Apprendimento degli studenti”, secondo modalità stabilite successivamente, mediante accordi, con il Ministero della Salute e la Conferenza Stato-Regioni, e prevede che “la scuola trasmetta apposita comunicazione alla famiglia, per gli studenti che, nonostante adeguate attività di recupero didattico mirato presentano persistenti difficoltà"

FINE: stimolare la famiglia agli ccertamenti diagnostici presso i servizi sanitari

…definizione…Evoluzione e

Prognosi

…conseguenze secondarie possono includere problemi

nella comprensione della lettura e una ridotta crescita

del vocabolario e della conoscenza generale

Le caratteristiche evolutive deI DSA 1.

• Inizialmente le difficoltà sono rappresentate soprattutto dagli errori e dalla lentezza nella lettura e nella scrittura

• Più avanti gli errori tendono a diminuire, mentre rimane la lentezza esecutiva e possono comparire difficoltà di comprensione e di stesura di un testo

• Le reazioni emotive al disturbo, se non riconosciuto, tendono a crescere nel tempo

• Il controllo della lettura e della scrittura diventa difficilmente automatico

• Leggere e scrivere diventano raramente attività piacevoli

• Curiosità e voglia di imparare si riducono di fronte alla fatica necessaria per leggere

• Il gap tra potenzialità e livello scolastico tende ad aumentare

• Rischio di abbandono scolastico e di deriva sociale nei casi non riconosciuti

Le caratteristiche evolutive dei DSA 2.

CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSILa PROGNOSI dei DSA può essere

considerata a diversi livelli :a) evoluzione a distanza

dell’efficienza del processo di lettura, scrittura e calcolo

b) qualità dell’adattamentoc) presenza di un disturbo

psicopatologicod) avanzamento nella carriera

scolastica

CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSIFattori di vulnerabilità / protezione

aggiuntivi rispetto all’entità del disturbo:EVOLUZIONE dei diversi tipi di PROGNOSI

influenzata da fattori diversi: • gravità iniziale del DSA• tempestività e adeguatezza degli interventi• livello cognitivo e metacognitivo• estensione delle compromissioni

neuropsicologiche • associazione di difficoltà di lettura,

scrittura, calcolo• presenza di comorbilità psichiatrica • tipo di compliance ambientale

Un consiglio ai bambini e ragazzi con la mia stessa difficoltà

Andrea, 18 anni (Dr.ssa Roberta Penge)

GRAZIE!!!