i gralow schmerzambulanz und –tagesklinik · nsaids täglich ein. gastrointestinale...
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I GralowI GralowSchmerzambulanz und Schmerzambulanz und ––TagesklinikTagesklinik
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizinund operative Intensivmedizin
Schmerztherapie im AlterSchmerztherapie im Alter
Schmerztherapie im AlterSchmerztherapie im Alter
25 bis 50%
chronische oder rezidivierendeSchmerzen
45 bis 80%
unter Pflegeheimbewohnern ! Gibson 2006, IASP 2006
Vorurteile zum chronischen Schmerz alter Menschen
Schmerz gehört zum Alter und ist daher schicksalhaft
Ältere Menschen haben im Vergleich zu jüngeren ein reduziertes Schmerzempfinden
Der Schmerztherapiebedarf sinkt mit zunehmendem Lebensalter
Schmerzempfinden im AlterSchmerzempfinden im Alter
•• SchmerzschwelleSchmerzschwelle
•• SchmerztoleranzSchmerztoleranz
•• SchmerzdiskriminationSchmerzdiskrimination
AbhängigAbhängig von:von: Messmethoden, Lokalisation, Labor Messmethoden, Lokalisation, Labor vsvs PraxisPraxis
Schmerzempfinden kann vermindert oder verstärkt seinSchmerzempfinden kann vermindert oder verstärkt sein
Fazit:Fazit:entscheidend bleibt die individuelle Schmerzempfindung entscheidend bleibt die individuelle Schmerzempfindung
und der Therapiebedarfund der Therapiebedarf
Beurteilung der SchmerzintensitätBeurteilung der SchmerzintensitätVisuelle Analogskala (VAS)
Numerische Analogskala (NAS)
Verbal Rating Scale (VRS)
•• Kein Schmerz•• Leichter Schmerz•• Mäßiger Schmerz•• Starker Schmerz•• Sehr starker Schmerz•• Stärkster vorstellbarer Schmerz
strukturiertes Schmerzinterview
Fremdanamnese
Beobachtung des Schmerzverhaltens(Schonverhalten, Grimassieren, direkte Schmerzäußerung u. ä.)
ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour personnes agees non communicantes)
Deutsche Version nach Kunz Items 1-10 nach 0-1-2-3-4
Dimension I Beobachtungen außerhalb der Pflege1: verbale Äußerungen2: Gesichtsausdruck3: Spontane Ruhehaltung
Dimension II Beobachtungen während der Pflege4: ängstliche Abwehr5: Reaktionen bei der Mobilisation6: Reaktionen während der Pflege von schmerzhaften Zonen7: verbale Äußerungen während der Pflege
Dimension III Auswirkungen auf Aktivitäten8: auf den Appetit9: auf den Schlaf10: auf Bewegungen11: auf die Kommunikation/Kontaktfähigkeit
0 = kein Schmerz bis maximaler Schmerz mit 44
Die häufigsten Schmerzsyndrome im AlterDie häufigsten Schmerzsyndrome im Alter
• degenerative Gelenkerkrankungen, Osteoporose, rheumatische Erkrankungen
• Karzinombedingte Schmerzen
• neuropathische Schmerzen (Polyneuropathien, Herpes Zoster)
Volkskrankheit ArthroseVolkskrankheit Arthrose
•• PrävalenzPrävalenz der Arthrose:der Arthrose:
–– Häufigste Gelenkerkrankung weltweitHäufigste Gelenkerkrankung weltweit
–– PrävalenzPrävalenz mit dem Alter zunehmend; 80% der über 75mit dem Alter zunehmend; 80% der über 75--jährigen jährigen sind betroffensind betroffen
KlippelKlippel et al., et al., RheumatologyRheumatology 1998; 1998; Brandt. Brandt. Harrison'sHarrison's PrinciplesPrinciples of of InternalInternal MedicineMedicine 19981998
Hauptsymptome der ArthroseHauptsymptome der Arthrose
•• Schmerz (v. a. Anlaufschmerz)Schmerz (v. a. Anlaufschmerz)
•• Entzündung (aktivierteEntzündung (aktivierte Arthrose)Arthrose)
•• SchwellungSchwellung
•• MuskelverspannungMuskelverspannung
•• BewegungseinschränkungBewegungseinschränkung
•• GelenkdeformierungGelenkdeformierung
Schmerztherapie bei Patienten Schmerztherapie bei Patienten >> 70 Jahre70 JahreLängsschnittuntersuchung Jan bis Dez 2000Längsschnittuntersuchung Jan bis Dez 2000
400 Arztpraxen mit insgesamt 43.587 Patienten400 Arztpraxen mit insgesamt 43.587 Patienten
NSAIDs65%
Opioide II19%
NSAID+O13%
Opoide III3%
Klinikarzt 2005
GesGes:: > 6 > 6 MilliardenMilliarden $$DiclofenacDiclofenac 1 1 MilliardeMilliarde $$NaproxenNaproxen 0.7 0.7 MilliardeMilliarde $$PiroxicamPiroxicam 0.6 0.6 MilliardeMilliarde $$
33--9 % 9 % alleraller RezepteRezepte (90 Mill.(90 Mill.RezepteRezepte))1.2 % 1.2 % derder amerikamerik. . BevölkerungBevölkerung nehmenehmeNSAIDsNSAIDs täglichtäglich einein
GastrointestinaleGastrointestinale NebenwirkungenNebenwirkungenunter Therapie mit unter Therapie mit NSAIDsNSAIDs
100 % = alle Patienten mit NSAIDs
~ 70 % Schleimhautschäden
~ 12 - 28 % Magengeschwüre
~ 1 % Magenblutung, Magendurchbruch
bis zu 50 % „Magenbeschwerden“
nach Bolten 2001bei etwa 11 Mio. bei etwa 11 Mio. NSAIDsNSAIDs--BehandlungenBehandlungen in Deutschlandin Deutschland
bedeutet dies jährlich mehr als 1000 Totebedeutet dies jährlich mehr als 1000 Tote
Indikationen zu Indikationen zu GastroprotektivaGastroprotektivabei bei NSAIDsNSAIDs
Risikofaktoren:Risikofaktoren:•• Alter Alter > 65 > 65 JahreJahre•• GIGI--Blutung/UlkusBlutung/Ulkus--AnamneseAnamnese (2,5(2,5--4fach)4fach)
KomedikationKomedikation::•• + + SteroideSteroide (2fach)(2fach)•• + ASS (2+ ASS (2--4fach)4fach)•• + + MarcumarMarcumar (3fach)(3fach)
BegleiterkrankungenBegleiterkrankungen::KardiovaskulKardiovaskuläärr, Diabetes, , Diabetes, NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz
Wirkung von NSAIDs auf Prostaglandine
Arachidonsäure
COX-1
Prostaglandine
Beeinträchtigung von • Thrombozytenaggregation• Magenschleimhaut• Nierendurchblutung
COX-2
Prostaglandine
Verminderung von• Schmerz• Entzündung• Fieber• Nierendurchblutung
NSAIDsNSAIDs
Leukotriene
CoxibeCoxibe NW NW
CLASSCLASS-- und VIGORund VIGOR--StudieStudie
•• ImIm VergleichVergleich zuzu unselektivenunselektiven COXCOX--1/2 1/2 HemmernHemmern–– RisikoRisiko fürfür MagenulkusMagenulkus um 80% um 80% gesenktgesenkt
–– UlkuskomplikationenUlkuskomplikationen um 50% um 50% gesenktgesenkt
•• AberAber: : –– keinekeine VerminderungVerminderung von von UlkuskomplikationenUlkuskomplikationen ((BlutungBlutung, ,
Perforation) Perforation) beibei derder KombinationKombination von von CelecoxibCelecoxib (2x400 mg/d) + (2x400 mg/d) + ASS (<325 mg/d)ASS (<325 mg/d) imim VergleichVergleich zuzu Ibuprofen (3x800 mg/d) Ibuprofen (3x800 mg/d) oderoderDiclofenacDiclofenac (2x75 mg/d) (2x75 mg/d)
–– HemmungHemmung derder HeilungHeilung bestehenderbestehender UlzeraUlzera
–– VergleichbareVergleichbare Rate an Rate an renalenrenalen NW: NW: HypertonieHypertonie, , ÖdemeÖdeme, ,
•• COXCOX--1 1 produziertproduziert ThromboxanThromboxan AA22 -- einein potenterpotenterPlättchenaktivatorPlättchenaktivator = = prothrombotischprothrombotisch
•• COXCOX--2 2 erzeugterzeugt ProstazyklineProstazykline (PGI(PGI22) ) -- VasodilatatorVasodilatator und Hemmer und Hemmer von von PlättchenagglutinationPlättchenagglutination = = antithrombotischantithrombotisch
•• COXCOX--2 2 spieltspielt eineeine möglichemögliche kardioprotektivekardioprotektive RolleRolle
•• Bei Bei kardialenkardialen Vorerkrankungen sofortige Risiken der COXVorerkrankungen sofortige Risiken der COX--22--H H cavecave:: ValdecoxibValdecoxib + + ParecoxibParecoxib in der postoperativen Phasein der postoperativen Phase
CoxibeCoxibeKardiovaskuläreKardiovaskuläre NWNW
Kardiovaskuläre Nebenwirkungen
sind ein
Klasseneffekt der Coxibe !!!
FDA + Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 2004
COXCOX--2 einstweiliges Fazit 2 einstweiliges Fazit
• Kontraindikationen für alle Cox-2 Hemmer bei ischämischen Herzerkrankungen oder Schlaganfall
• Kontraindikationen für Etoricoxib (ARCOXIA) auch bei Patienten mit schwer einstellbarer arterieller Hypertonie
• Vorsicht bei Patienten mit kardiovaskulärenRisikofaktoren: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes ect.
Für die Praxis: Niedrigste effektive Dosis für den kürzesten möglichen Zeitraum < 6 Monate
CoxibeCoxibe vsvs NSAIDsNSAIDs
Do Do selectiveselective cyclocyclo--oxygenaseoxygenase--2 2 inhibitorsinhibitors and traditional and traditional nonnon--steroidalsteroidal antianti--inflammatoryinflammatory drugsdrugs increaseincrease thethe riskrisk of of atherothrombosisatherothrombosis??
MetaMeta--analysisanalysis of of randomisedrandomised trialtrialKearneyKearney et al. BMJ 6/2006et al. BMJ 6/2006
CardiovascularCardiovascular outcomesoutcomes withwith etoricoxibetoricoxib and and diclofenacdiclofenac in in patientspatients withwithosteoarthritisosteoarthritis and and rheumatoidrheumatoid arthritisarthritis in in thethe Multinational Multinational EtoricoxibEtoricoxib and and
DiclofenacDiclofenac Arthritis Arthritis LongLong--termterm (MEDAL) (MEDAL) programmeprogramme: a : a randomisedrandomised comparisoncomparison..CannonCannon et al. et al. LancetLancet Nov 2006Nov 2006
FazitFazitHöhere Dosen von Höhere Dosen von IbuprofenIbuprofen (3x800 mg)(3x800 mg) und und DiclofenacDiclofenac
(2x75 mg)(2x75 mg) haben den haben den CoxibenCoxiben vergleichbare Risikenvergleichbare RisikenNaproxenNaproxen hat scheinbar ein geringeres Risiko?hat scheinbar ein geringeres Risiko?
Nichtopioid-Analgetika
Wirkstoff Handelsname Dosis Hinweise
Paracetamol Ben-u-ron 4-6 x 500-1000mg
Ind: Kopfschmerz, Knochenschmerz, WundschmerzNW: Hepatotoxizität
Metamizol Novalgin 4-6 x 500-1000mg
Ind: viszeralem, kolikartigem Schmerz, Karzinomschmerz,WundschmerzNW: vermehrtes Schwitzen, Hypotonie bei rascher i.v-Gabe,Agranulozytose (extrem selten), allergische Reaktion
Altersspezifische Besonderheiten
gut verträglich auch bei alten Menschen nur selten Nebenwirkungen
die Blutdruck senkende Wirkung des Metamizol muss auch bei oraler Gabe beachtet werden
Therapie Therapie neuropathischerneuropathischer SchmerzenSchmerzen
• Antidepressiva (TCA > SNRI > > SSRI)Amitriptylin, Duloxetin, Fluoxetin
• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale NatriumkanäleCarbamazepin, Oxcabazepin
• Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale KalziumkanäleGabapentin, Pregabalin
• Opioide• Topische Therapien
Nicht wirksam: NSAIDs, Paracetamol, Metamizol
AWMF Leitlinien 2006
Antikonvulsiva und Antidepressiva
Altersspezifische Besonderheiten
• initial anhaltende Müdigkeit
• Gangunsicherheit
• Beeinträchtigung der allgemeinen Leistungsfähigkeit
• Sturzgefahr
• kardiale Kontraindikationen
Opioide
Agonisten Agonisten / Antagonisten
• Fentanyl• Morphin• Hydromorphon• Oxycodon (+ Naloxon)• Levomethadon• Tilidin (+ Naloxon)• Tramadol
• Buprenorphin
Opioide in der Schmerztherapie älterer Menschen
Start Start lowlowGo Go slowslowindividuelle Dosistitration
Cave bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa, Antidepressiva und Neuroleptika
regelmäßige Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion
Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikation
Abhängigkeit der Organfunktion vom Lebensalter
0
20
40
60
80
100
Alter
%
basal
maximal
PaO2 ↓GFR ↓ 6-8% /10 J.
Myozytenzahl ↓Herzmuskelmasse ↑
Leberzellmasse ↓ 20%Portaler Blutfluss ↓Albuminsynthese ↓
Neurogene Atrophie
Verteilungsvolumen bei alten PatientenVerteilungsvolumen bei alten Patienten
Abnahme des Verteilungsvolumens für Medikamente, die sich vorwiegend im Körperwasser verteilen
Zunahme für Medikamente, die sich im Fettgewebe verteilen
Besonderheiten der Pharmakotherapie im AlterBesonderheiten der Pharmakotherapie im Alter
FentanylFentanyl, , BuprenorphinBuprenorphin, TA, TANSAIDsNSAIDs + + MarcumarMarcumar+ + GlibenclamidGlibenclamid
Erhöhung der freien Erhöhung der freien WirkspiegelWirkspiegel
TransportproteineTransportproteine
AmitriptylinAmitriptylin, , ImipraminImipramin, , Benzodiazepine,FentanylBenzodiazepine,Fentanyl,,ParacetamolParacetamol
AkkumulationAkkumulationLeberdurchblutungLeberdurchblutung
GabapentinGabapentin, , PregabalinPregabalin
CaveCave aktive aktive MetaboliteMetaboliteMorphinMorphin--33-- und und --66--glucuronidglucuronid
AkkumulationAkkumulationGFR 30GFR 30-- 50%50%NephronenanzahlNephronenanzahlRenalerRenaler BlutflussBlutfluss
BuprenorphinBuprenorphin, , OxazepamOxazepamErhöhte Konzentration Erhöhte Konzentration lipophilerlipophilerSubstanzenSubstanzen
GesamtkörperfettGesamtkörperfett
Morphium, Morphium, LorazepamLorazepam, , AmitriptylinAmitriptylin
Rasches Anfluten hydrophiler Rasches Anfluten hydrophiler SubstanzenSubstanzen
GesamtkörperwasserGesamtkörperwasser((intrazelluärintrazelluär))
Beispiele für die PraxisBeispiele für die PraxisPharmakokinetikPharmakokinetikVeränderungenVeränderungen
KomorbiditätKomorbidität, Multimedikation und Befinden bei älteren , Multimedikation und Befinden bei älteren Menschen mit chronischen SchmerzenMenschen mit chronischen Schmerzen
Basler et al. Schmerz 2003Basler et al. Schmerz 2003n = 263 Patienten aus Schmerzzentren, Praxen, geriatrischen Einrn = 263 Patienten aus Schmerzzentren, Praxen, geriatrischen Einrichtungenichtungen
MultimorbiditätMultimorbidität•• > 75j> 75jäährige: hrige: DiagnosenDiagnosen in 5 in 5 weiterenweiteren OrgansystemenOrgansystemen
MultimedikationMultimedikation•• > 7 > 7 MedikamenteMedikamente•• JederJeder 10. Patient > 10 10. Patient > 10 MedikamenteMedikamente (max 19)(max 19)•• ImIm MittelMittel 2 2 SchmerzmedikamenteSchmerzmedikamente
InteraktionenInteraktionen nichtnicht mehrmehr üüberschaubarberschaubar und und vorhersehbarvorhersehbar
5% 5% derder KHKH--AufnahmenAufnahmen wegenwegen UAW !!!UAW !!!
HHääufigsterufigster GrundGrund ffüürr KHKH--AufenthalteAufenthalte beimbeim geriatrischengeriatrischen PatientenPatienten
Pharmakologische Schmerztherapie
neuropathischnozizeptiv
1. Stufe:
Nichtopioid
NSAID (z.B. Ibuprofen 3×600 ret.) (Coxibe)+ PPI (Omeprazol, Misoprolol)
Oder
Metamizol 4× 500 mg (6×1g)
Oder
Paracetamol 4×500 mg (1g)
kontinuierlich brennend lanzinierend
±
±
Amitriptylin abends 25-75 mg (Anfangsdosis 12,5-25 mg) o.ä. TCA
alternativ
SSRI z. B. Cipramil
Gabapentin bis 3×600 (900) mg
oder
Pregabalin bis 2×150 (300) mg
2. Stufe:
Nichtopioid
3. Stufe:
Nichtopioid
+ leichtes Opioid Retard + Tr b. B.
• Tramadol bis 2x200 mg
oder
• Tilidin + Naloxon bis 2x200 mg
starkes Opioid Retard + kurzwirkende Form b. B.
• Oxycodon (2x10-?mg) oder Palladon 2x4-?mg) alle 12 h
• Fentanyl- oder Buprenorphin TTS (+ sl)
+
Adjuvant:
Laxans, Antiemetikum