i. hypoxia ischémia (hi) · 2014. 6. 6. · pri poklese pod 33°c: odstráňte chladivé prvky...
TRANSCRIPT
I. Hypoxia – ischémia (HI)
II. Patofyziológia HI
III. Riadená hypotermia (RH) 1. účinky a metódy
2. metaanalýzy
3. podmienky a prístroje
4. indikácie
5. aEEG
6. kontraindikácie a prerušenie
7. PRINCÍPY
8. PRAKTICKÁ REALIZÁCIA
9. komplikácie
Prehľad
Magyarová G.,
Kovácsová M.,
Demová K.,
Kralovič K.,
Dancziová V.,
Prističová E.,
Bauer F.
Neonatologická
klinika
Nové Zámky
Praktický postup
celotelovej riadenej hypotermie
pri HIE
OBSAH:
• Úvod
• Pasívne chladenie pred transportom
• Chladenie počas transportu
• Aktívne chladenie
• Zohrievanie
• Záver
ÚVOD
Riadená celotelová hypotermia:
začiatok do 6 hodín
dosiahnutie ezofageálnej alebo hlbokej
rektálnej hypotermie 33,5 0,5°C do 1 hod
zotrvanie 72 hodín
manažment termálneho dyskomfortu,
monitorovanie, prevencia a korekcia
sprievodných symptómov
pomalé zohrievanie (0,2 – 0,3 °C za 1
hodinu) cca 12 hodín
stabilizácia telesnej teploty na fyziologickej
norme do 36,7°C
KONTROLNÝ FORMULÁR
Gestačný vek ≥36 týždňov áno nie
Dĺžka života menej ako 6 hodín áno nie
Apgarovej skóre v 10. minúte < 6 áno nie
Mechanické ventilácia potrebná aj v 10. minúte áno nie
Pri pôrode alebo do 1 h po pôrode krv pH <7 áno nie
Base deficit pri pôrode alebo do 1 h po pôrode ≥16 áno nie
Vedomie: letargické komatózne
Aktivita: znížená chýbajúca
Držanie: distálna flexia decerebračná extenzia
Tonus: hypotónia atonia
Reflexy – satie, Moroov reflex: oslabené vymiznuté
Dýchanie: periodické nedýcha
Akcia srdca: bradykardia variabilná akcia srdca
Kŕče do 6 hodín: áno nie
PASÍVNE CHLADENIE
PRED TRANSPORTOM (33 – 34°C)
Pasívne chladenie (33 - 34°C) pred transportom, do začiatku aktívneho chladenia
konzultujte centrum
Uložte holé dieťa na
nezapnuté výhrevné lôžko
alebo do postieľky, alebo
do nevyhriateho inkubátora
(bez dvojitej steny):
nepoužívajte pod dieťa kožušinu,
ponechajte len návlek na matrac
a rozbalenú plienku.
Vypnite ostatné zdroje tepla v okolí dieťaťa,
OKREM zvlhčovania vdychovaných zmesí pri
CPAP / UPV. Vlhkosť plynov je závislá od
teploty, preto neznižujte teplotu ohrevu vo
ventilačnom okruhu, hrozí poškodenie suchými
a studenými plynmi.
Pasívne chladenie (33 - 34°C) pred transportom, do začiatku aktívneho chladenia
zmerajte úvodnú TT dieťaťa, aby ste vedeli neskôr
posúdiť mieru jej poklesu
zaznamenajte čas, kedy ste uložili holé dieťa do
inkubátora, alebo do postieľky, aby ste vedeli
sledovať dosiahnutie cieľovej TT (33,5°C) do 1 hodiny
vyhodnocujte pokles TT dieťaťa á 15 min
počkajte 30 minút od začiatku pasívneho chladenia,
potom postupujte nasledovne:
ak TT neklesá, pridajte chladiace vaky (detaily na
ďalšom diapozitíve) ! kontinuálne monitorovanie
rektálnej teploty je podmienkou
ak telesná teplota dieťaťa klesá príliš rýchlo, alebo
poklesla pod 33°C, prikryte dieťa (detaily na
ďalšom diapozitíve)
TOBY, 2010
ulož dieťa na vypnuté lôžko, meraj TT á 15 min
čakaj 30 min
TT
• pridaj 1 prikrývku
bez zmeny • odstráň prikrývku (ak je prítomná)
• ak je dostupné, použi kontinuálne meranie teploty, zváž chladné obklady, prestavenie klimatizácie
Cieľová teplota 33.0 – 34.0 °C
• Odmeraj a zaznamenaj rektálnu teplotu,
• Prispôsob prikrývky ak je teplota mimo cieľového pásma, znovu prehodnoť termomanažment á 30 min., podľa potreby zapni výhrevné lôžko
• V prípade problémov: do príchodu transportného tímu kontaktuj perinatologické centrum
< 33 °C > 34 °C 33-34 °C
čakaj 30 min
Nechajte telesnú teplotu dieťaťa klesať až do hodnoty
33,5°C (optimálne dosiahnuť do 1 hod)
Chladiace vaky s vodou alebo gélom 5°C, ! nie zamrazené
TT v rekte Počet vakov Miesta aplikácie
> 37,5°C 4 hlava, ramená, krk, trup
36,5 – 37,5 3 ramená, krk, trup
35,5 – 36,5 2 ramená, trup
34,0 – 35,5 1 trup
< 34,0 0
Vaky vždy pred priložením na dieťa obaľte
rektálnu TT merajte kontinuálne
Zníženie TT na 33 - 34°C,
ak nie je pokles T dostatočný (pred transportom)
Pri poklese pod 33°C:
odstráňte chladivé prvky (vhodné už pri TT < 35°C)
prikryte dieťa dekou, ak teplota stále klesá
zapnite výhrevné lôžko a riaďte TT dieťaťa
tak, aby jeho rektálna teplota bola 33 – 34°C
(pri zapnutí výhrevného lôžka nastavte želanú
teplotu kože len o 0,2 – 0,3°C vyššiu ako je
aktuálne zmeraná kožná teplota nad oblasťou
pečene)
! kožný senzor nesmie byť prekrytý
chladiacim vakom!
Pasívne chladenie (33 - 34°C)
– ak je pokles T príliš veľký (pred transportom)
kontinuálne: PP, SaO2 - pulzným oxymetrom
pravidelne merajte: TK, TT – najvhodnejšie by bolo
kontinuálne meranie TT v konečníku (ak nie je dostupné
kontinuálne meranie TT v konečníku, merajte teplotu v konečníku
bežným spôsobom a kontinuálne sledujte teplotu na koži v mieste,
kde nie sú chladiace vaky, teplota kože nie je totožná s rektálnou
teplotou a slúži len orientačne na sledovanie trendu, nie na
posúdenie exaktnej hodnoty, za týmto účelom je potrebné rektálne
meranie TT)
vhodné sú ďalej: EKG, invazívne meranie TK, aEEG
merajte a zaznamenávajte vitálne funkcie (vrátane TT)
á 15 minút
Poznámka: na monitoroch je potrebné zmeniť limity pre
alarm PP a TT
Pasívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
Merajte rektálnu TT
v hĺbke 5 cm kontinuálne
alebo á 15 minút
flexibilným digitálnym
teplomerom.
Zaznamenajte čas
dosiahnutia rektálnej TT 33,5°C
Rektálna teplotná sonda:
vyznačiť na sonde
vzdialenosť 6 cm od konca,
zasunúť sondu do hĺbky 5 cm
a bezpečne zafixovať.
! Nemerajte TT prostredníctvom
výhrevného lôžka ak nie je dostupná
sonda nezávislá od servoriadenia vyhrievania lôžka.
IBP
Pasívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
udržiavajte normoglykémiu
manažujte obozretne tekutiny 40 ml/kg/deň
v prípade termálneho stresu podajte dieťaťu
morfin (nedostatočná ochrana pred stresom spôsobuje
zníženie neuroprotektívneho účinku hibernácie, Thoresen et
al., Pediatric Research, 2001)
vyhodnocujte neurologický nález u dieťaťa;
podanie morfinu ovplyvní reakcie dieťaťa
ale nenavodí prejavy HIE II a III
Pasívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
ak máte dostupné aEEG,
pripojte naň dieťa. Snímajte
min. 30 minút. Ak je
nevyhnutné podanie
antikonvulzív, vyznačte to v
zázname aEEG
• aEEG sa počas terapie využíva až do ohriatia a
stabilizovanie TT v norme, teda približne 96 hod
(schladenie, chladenie, zohrievanie, stabilizácia TT):
sledujú sa kŕče a efekt antikonvulzív počas chladenia,
kŕče počas zohrievania, zmena záznamu (zlepšenie alebo
naopak pretrvávanie patologického záznamu aj po 72
hodinách, ktoré má prognostický význam)
Pasívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
Známky stresu
• vzostup PP nad
110/ min
• zvýšenie TT alebo
zvýšenie intenzity
chladenia
prístrojom
• pozitívny tvárový
skóring
• iritabilita
očné viečka nasolabiálne
ryhy
jazyk
čelo
ústne
kútiky
obočie
Magyarová G., Szenczi S.
ak indikujete spätné zahrievanie dieťaťa, udržujte
vzostup TT iba 0,2°C za hodinu a po celú dobu
sledujte TT v rekte kontinuálne alebo á 15 min.
Pasívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
CHLADENIE POČAS TRANSPORTU
(33 – 34°C)
Chladenie počas transportu (33 – 34°C)
pripravte si na transport:
predchladené gély do chladiacej tašky,
pomôcky na intubáciu a UPV (elektívna
intubácia na transport) (guideline Cooling 2011-13)
infúziu glukózy (celková dávka do 40 ml/kg/deň)
morfin v infúzii (nedostatočná ochrana pred stresom
spôsobuje zníženie neuroprotektívneho účinku hibernácie,
Thoresen et al., Pediatric Research, 2001)
nezapnutý inkubátor v závislosti od T prostredia a
dieťaťa
Známky stresu
• vzostup PP nad
110/ min
• chvenie brady,
triaška
• pozitívny tvárový
skóring
• iritabilita očné viečka nasolabiálne
ryhy
jazyk
čelo
ústne
kútiky
obočie
Magyarová G., Szenczi S.
Chladenie počas transportu (33 – 34°C)
ponechajte dieťa holé tak, aby malo len plienku a fixáciu
na transport
pripojte dieťa na monitor vitálnych funkcií, sledujte
kontinuálne SaO2 a PP, á 15 min: TK, rektálnu TT (ak nie
je dostupné kontinuálne meranie TT v konečníku, merajte
teplotu v konečníku bežným spôsobom a kontinuálne
sledujte teplotu na koži v mieste, kde nie sú chladiace vaky,
teplota kože nie je totožná s rektálnou teplotou a slúži len
orientačne na sledovanie trendu, nie na posúdenie exaktnej
hodnoty, za týmto účelom je potrebné rektálne meranie TT)
vyhodnocujte neurologický nález u dieťaťa a známky
chladového stresu
snažte sa udržiavať teplotu tak, aby teplota v konečníku
bola 33 – 34°C, podľa potreby zapnite inkubátor alebo
použite chladiace gély
zmerajte úvodnú TT dieťaťa, aby ste vedeli neskôr posúdiť
mieru jej poklesu
zaznamenajte čas, kedy ste uložili alebo kedy odosielajúce
pracovisko uložilo holé dieťa do inkubátora, alebo do
postieľky, aby ste vedeli sledovať dosiahnutie cieľovej TT
(33,5°C) do 1 hodiny
vyhodnocujte pokles TT dieťaťa á 15 min
postupujte nasledovne: počkajte 30 minút od začiatku
pasívneho chladenia alebo ak už chladenie zahájilo
odosielajúce pracovisko počkajte 15 minút a postupujte
nasledovne:
ak TT dieťaťa neklesá, pridajte chladiace vaky (detaily
na ďalšom diapozitíve)
ak telesná teplota dieťaťa klesá príliš rýchlo, alebo
poklesla pod 33°C, prikryte dieťa (detaily na ďalšom
diapozitíve)
Chladenie počas transportu (33 – 34°C)
ulož dieťa do vypnutého inkubátora, meraj TT á 15 min
čakaj 30 min, ak už bolo dieťa chladené odosielajúcim pracoviskom, vyhodnoť o 15 min
TT
• pridaj 1 prikrývku
bez zmeny • odstráň prikrývku (ak je prítomná)
• ak je dostupné, použi kontinuálne meranie teploty, zváž chladné obklady
Cieľová teplota 33.0 – 34.0 °C
• odmeraj a zaznamenaj rektálnu teplotu,
• prispôsob prikrývky ak je teplota mimo cieľového pásma,
• znovu prehodnoť termomanažment á 30 min.
< 33 °C > 34 °C 33-34 °C
čakaj 30 min
Nechajte telesnú teplotu dieťaťa klesať až do hodnoty
33,5°C (optimálne dosiahnuť do 1 hod)
Chladiace vaky s vodou alebo gélom 5°C, ! nie zamrazené
TT v rekte Počet vakov Miesta aplikácie
> 37,5°C 4 hlava, ramená, krk, trup
36,5 – 37,5 3 ramená, krk, trup
35,5 – 36,5 2 ramená, trup
34,0 – 35,5 1 trup
< 34,0 0
Vaky vždy pred priložením na dieťa obaľte
Zníženie TT na 33 - 34°C,
ak nie je pokles T dostatočný (počas transportu)
Pri poklese pod 33°C:
odstráňte chladivé prvky
prikryte dieťa dekou, ak teplota stále klesá
zapnite inkubátor a riaďte TT dieťaťa tak, aby
jeho rektálna teplota bola 33 – 34°C (pri
zapnutí inkubátora nastavte teplotu len o 0,2 –
0,3°C vyššiu ako je aktuálna teplota vzduchu v
inkubátore alebo pri servoriadení, aktuálna
teplota dieťaťa v mieste naloženia senzora)
! v prípade merania T kože, kožný senzor
nesmie byť prekrytý chladiacim vakom!
Pasívne chladenie (33 - 34°C)
– ak je pokles T príliš veľký (počas transportu)
AKTÍVNE CHLADENIE
(33 – 34°C)
na chladenie chladiaci prístroj hadice na prívod vody do podložky chladiaca podložka (pediatrická), bavlnená
plienka výhrevné lôžko termálna ezofageálna sonda roztok do chladiaceho prístroja (overte si u
dodávateľa či môžete používať demineralizovanú vodu neudrží svoje neutrálne pH a po acidifikácii sa následne poškodia medené časti prístroja)
bublinková fólia – 6 vrstiev ostatné aEEG monitor a príslušenstvo monitor vitálnych funkcií: termálna rektálna
sonda (dieťa musí mať nezávislou teplotnou sondou
kontrolovanú teplotu), SpO2, EKG, IBPM pomôcky k zavedeniu UVC, UAC, moč. katéter analgosedácii, p.p. CPAP / UPV
Aktívne chladenie v centre - POMÔCKY
uložte holé dieťa na nezapnuté výhrevné lôžko, nepoužívajte pod dieťa kožušinu, ponechajte len návlek na matrac a podloženie vo fetálnej polohe a plienku
vypnite ostatné zdroje tepla v okolí dieťaťa OKREM zvlhčovania vdychovaných zmesí pri UPV / CPAP
pripojte dieťa na monitor vitálnych funkcií:
SpO2,
PP, EKG, invazívne meranie TK
kontinuálne meranie rekt. TT
rektálna teplotná sonda: vyznačiť na sonde miesto 6 cm, zasunúť do hĺbky 5 cm a bezpečne zafixovať o stehienka
! Nemerajte TT prostredníctvom výhrevného lôžka ak nie je dostupná sonda nezávislá od servoriadenia vyhrievania lôžka
pripojte dieťa na aEEG. Snímajte aEEG min. 30 minút optimálne počas celého chladenia a zohrievania, ak je nevyhnutné podanie antikonvulzív, vyznačte to v zázname aEEG
Príprava dieťa na aktívne chladenie
je potrebné
zmeniť limity
pre alarm
PP a TT
zaveďte ezofageálnu
sondu dieťaťu:
merajte vzdialenosť
od nosa – cez ucho
až po 2 cm od konca
sterna
vyznačte miesto 1
cm za miestom
fixácie, aby bolo
možné sledovať jej
správnu pozíciu (pri RTG si overte
správnosť zavedenia)
Ezofageálna sonda
Príprava prístroja na chladenie
skontrolujte prívodné hadice
pripojte podložku na chladenie k prívodným hadiciam
ak je potrebné, doplňte do prístroja tekutinu na chladenie, je potrebné stav tekutiny v chladiacom prístroji sledovať aj priebežne počas chodu
pacientsky koniec ezofageálnej sondy ponorte do zohriatej vody aby zmäkla
5
dieťa neleží na matraci:
zapnite prístroj hlavným
vypínačom a prejdite do
režimu manuálneho
nastavenia
nastavte teplotu matraca na
najnižšiu teplotu, maxim. 5°C,
ak je dieťa už pasívne
chladené pred prevozom,
alebo počas prevozu, nastavte
teplotu matraca na 20°C
Ochladenie matraca
prístroj naplní matrac a na
displeji sa zobrazí chladenie
matraca až do dosiahnutia
nastavenej teploty
5
5
kým pripravíte potrebnú
techniku, udržiavajte dieťa
prostredníctvom pasívneho
chladenia – viď skoršie
diapozitívy
podľa vedomia a reakcie
dieťaťa mu podajte bolus
morfínu a zabezpečte
možnosť kontinuálne
podávať morfín
počkajte kým morfín začne
účinkovať
Ochladenie dieťaťa na 33,5°C
vložte matrac priamo pod dieťa a po stranách
pod hlavu dieťaťa umiestnite „vankúš“ z približne
6 vrstiev bublinkovej fólie,
aby sa neprenášal povrchový
chlad a výkyvy teploty matraca
na horné vrstvy mozgu,
teplota mozgu musí byť vyvolaná znížením
jadrovej TT (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-4511-4410-9)
Je dovolené použiť jednu bavlnenú plienku, ktorá
sa položí na matrac, aby dieťatko neležalo priamo
na ňom. Zrolovanú osušku na vypodloženie polohy
dieťaťa umiestnite až pod matrac.
Ochladenie dieťaťa na 33,5°C
pripojte termálnu ezofageálnu sondu
k chladiacemu prístroju
prepnite chladiaci prístroj na servoriadenie teploty
nastavte želanú ezofageálnu teplotu 33,5°C
Ochladenie dieťaťa na 33,5°C
Na chladenie je možné využiť prístroj
v režime:
servoriadenia, kedy sa teplota matraca
pohybuje tak, aby udržiavala požadovanú
teplotu v ezofágu dieťaťa
manuálneho riadenia, kedy teplotu
matraca nastavuje personál tak, aby
udržiaval požadovanú rektálnu alebo
ezofageálnu teplotu u dieťaťa
softvérovým riadením, kedy je možné celý
proces od schladenia, udržiavania
hibernácie až po zohriatie dieťaťa
naprogramovať naraz
Spôsoby riadenia chladiacich prístrojov
Jednotlivé spôsoby riadenia ovplyvňujú nastavovanie, sú odlíšené v názve diapozitívu, preto prosím venujte pozornosť nadpisom
pripojte termálnu ezofageálnu/ rektálnu sondu
k chladiacemu prístroju
prepnite na chladiacom prístroji na servoriadenie
nastavte želanú ezofageálnu / rektálnu teplotu počas
chladenia na 33,5°C a dobu dosiahnutia do 1 hod
nastavte dobu chladenia na 72 hodín
nastavte dobu zohrievania približne na 15 hodín (meňte
hodnotu tak, aby ponuka
v prístroji bola 0,2°C za hodinu),
cieľová ezofageálna / rektálna
teplota po zohriatí je 36°C
dieťa musí mať inou, nezávislou
teplotnou sondou kontinuálne
meranú - kontrolovanú teplotu
v konečníku / ezofágu a súčasne nastavené limity pre
prípad poruchy alebo výnimočnej udalosti na prístroji
Programovanie celého procesu chladenia - na prístroji so softvérovým riadením
Ochladenie dieťaťa na 33,5°C
schladenie
dieťaťa na 33,5°C
je vhodné
dosiahnuť
do 1 hodiny
Merajte rektálnu TT
v hĺbke 5 cm kontinuálne
(alebo výnimočne á 15 minút
flexibilným digitálnym
teplomerom).
Rektálna teplotná sonda:
vyznačiť na sonde
vzdialenosť 6 cm od konca,
zasunúť sondu do hĺbky 5 cm
a bezpečne zafixovať.
! Nemerajte TT prostredníctvom
výhrevného lôžka ak nie je dostupná
sonda nezávislá od servoriadenia vyhrievania lôžka.
IBP
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
Monitorovanie chladeného
dieťaťa
zaznamenávajte TT dieťaťa:
prvé 2 hodiny á 15 minút
po 2 hodinách chladenia á 1 hod až do
ukončenia chladenia i zohrievania
Vo výnimočnom prípade nedostupnosti
kontinuálneho merania merajte telotu v
konečníku flexibilným digitálnym
teplomerom
po dosiahnutí želanej TT nastavte alarmy na: 33
– 34°C
Zaznamenajte čas dosiahnutia rektálnej TT
33,5°C
Udržiavanie TT dieťaťa na 33,5°C po dobu
72 hod – manuálne riadenie
po ochladení dieťaťa
na 33,5°C,
ak nemá prístroj
možnosť obmedzenia
výkyvov teploty
chladiacej podložky a hrozí,
že pri servoriadení by bol využívaný príliš
veľký teplotný výkyv podložky, napr. raz 40°C a
raz 10°C matraca, prepnite chladiaci prístroj zo
servoriadenia teploty na manuálne riadenie
Udržiavanie TT dieťaťa na 33,5°C po dobu
72 hod – manuálne riadenie
po prepnutí na manuálny režim, nastavte teplotu matraca na približne 25°C a meňte ju priebežne (cca
25 – 30°C) tak, aby ste udržiavali TT dieťaťa v rozmedzí 33 – 34°C (kontinuálne meranie teploty v konečníku alebo ezofágu nezávislé od sondy regulujúcej chladenie je nevyhnutné)
potrebný je nastavený alarm pre meranú rektálnu TT na monitore vitálnych funkcií
vyhodnocujte TT prvé 2 hod á 15 min, potom á 1 hod (ak sa neozve alarm o prekročení limitu)
pri manuálnom riadení TT je väčšie riziko výkyvov telesnej teploty za želané rozmedzie 33 – 34°C, takýto spôsob si vyžaduje zvýšenú pozornosť personálu a veľmi obozretné prestavovanie teploty chladiaceho matraca
Udržiavanie TT dieťaťa na 33,5°C po dobu
72 hod – servoriadenie
po ochladení dieťaťa
na 33,5°C,
ak má prístroj
možnosť obmedzenia
výkyvov teploty
chladiacej podložky
pokračujte v udržiavaní
želanej teploty podľa
servoriadenia
Udržiavanie TT dieťaťa na 33,5°C
po dobu 72 hod – servoriadenie
ponechajte
servoriadenie zapnuté a
nastavenú teplotu
33,5°C
nastavte obmedzenie
výkyvov teploty matraca
(autokontrolu) na 5 – 10°C (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-
4511-4410-9)
vyhodnocujte TT prvé 2
hod á 15 min, potom á 3
hod ak sa neozve alarm
prekročenia
nastavených limitov
ak máte nastavený proces chladenia dieťaťa na
softvérovo riadený proces, prekontrolujte
nasledovné nastavenia:
želaná ezofageálna teplota: 33,5°C
doba chladenia: 72 hodín
doba zohrievania približne 15 hodín (tak, aby
ponuka v prístroji bola 0,2°C za hodinu),
cieľová teplota v ezofágu
alebo konečníku 36°C
Programovanie celého procesu chladenia - na prístroji so softvérovým riadením
kontrolujte stav chladiacej kvapaliny, podľa
potreby ju dopĺňajte
zaznamenávanie vitálnych funkcií:
prvé dve hodiny: á 15 minút
po 2 hodinách chladenia:
pri servoriadení a softvérovom riadení
á 3 hod
pri manuálnom riadení á 1 hod
je potrebné zmeniť limity pre alarm PP a TT
Teplota: najvhodnejšie je kontinuálne meranie
TT v konečníku až do stabilizácie po zohriatí
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
RESPIRÁCIA:
SpO2 – monitorujte kontinuálne
oxygenácia: SpO2 94 – 98% a PaO2 6 – 10 kPa
dýchanie: spontánne, CPAP, UPV
počet dychov u chladených detí je , nie je však
častejšie apnoe ako u nechladených
udržať normokapniu paCO2 5 – 7 kPa
(Cave: hypotermia = produkcia CO2 hypokarbia
cerebrálna vazokonstrikcia)
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
KVS: PP: kontinuálne, sínusová bradykardia do 80/min TKMAP > 40 (45 – 65) mmHg vhodné sú ďalej:
EKG (riziko brady - arytmie) invazívne meranie TK
diuréza – zaveďte močový katéter zníženie TT o 1°C:
PP o 15/min, kardiálneho výdaju o 7% kon. kyslíka
Young T.E. IPOKRaTES 2012
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
Tekutiny: manažujte obozretne 40 - 50 ml/kg/deň, korigovať
podľa diurézy a IWL pri renálnom zlyhaní 30 ml/kg/deň + straty
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
Elektrolyty, minerály, metabolity
Na, Cl (hypotermia = renálne straty)
Mg
Ca
Glu – labilná hladina (relatívna inzulínová rezistencia,
útlm metabolizmu, tras)
Enterálna výživa: nepodávať
počas chladenia (80 hod) – NEC!
krvácavé prejavy (koagulopatia, trombocytopénia)
stav kože (riziko nekrózy podkožného tuku, sklerému a dekubitov)
sleduj kožu polohuj dieťa, min. á 8 hod, ak je podložka zopnutá okolo tela dieťaťa, je potrebné ju min. á 3 hod rozopnúť a dieťa asi o 0,5 cm posunúť raz doprava, druhý raz dolu, tretí raz doľava a štvrtý hore a toto striedať
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
vyhodnocujte neurologický nález
aEEG - snímajte min. 30 minút.
Ak je nevyhnutné podanie antikonvulzív, vyznačte to v zázname
aEEG.
aEEG sa počas terapie využíva až do ohriatia a stabilizovanie TT v
norme, teda približne 96 hod (schladenie, chladenie, zohrievanie,
stabilizácia TT): sledujú sa kŕče a efekt antikonvulzív počas
chladenia, kŕče počas zohrievania, zmena záznamu (zlepšenie
alebo naopak pretrvávanie patologického záznamu aj po 72
hodinách, ktoré má prognostický význam)
MRI: 5. – 14. deň
vyhodnocujte pravidelne prejavy termálneho stresu, v prípade
stresu podajte dieťaťu morfin, podanie morfinu ovplyvní reakcie
dieťaťa ale v uvedenej dávke nenavodí prejavy HIE II a III ani
nevyvolá flat tracing
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE NEUROLOGICKÉ
Chladenie: prejavy ak je dieťa
dostatočne chránené pred stresom
bradykardia (až do 80/min ak ide o sínusovú
bradykardiu)
poznámka: ak má dieťa biogénne amíny, môže sa u
dieťaťa objaviť „normokardia“ aj počas hibernácie,
jej príčinou však nie je termálny stres ale ide o
účinok biogénnych amínov (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-
4511-4410-9)
TK na hornej hranici normy (stredný TK 40 Torr)
pokojné
výraz tváre: relaxovaný
koža je chladná, mramorovitá
Chladenie - prejavy termálneho stresu:
počet pulzov > 110/min, zmeny TK
objaví sa grimasovanie v tvári,
iritabilita
znižuje sa teplota vody v chladiacom
prístroji napriek tomu, že sa nezvýšila
teplota v miestnosti
Upozornenie:
apatia, somnolentný stav dieťaťa nie
sú indikátormi dostatočnej ochrany
pred termálnym stresom
Tvárový skóring na bolesť a stres
Morfin
Nedostatočná ochrana pred stresom spôsobuje
zníženie neuroprotektívneho účinku hibernácie.
Thoresen et al., Pediatric Research, 2001
Po 48 hodinách môže dochádzať ku kumulácii v dôsledku
spomalenia odbúravania morfínu, tiež však môže vznikať
tolerancia na morfin u dieťaťa, preto pri jeho ďalšom
dávkovaní sledujte prejavy chladového stresu u dieťaťa pred
rozhodnutím o dávkovaní
Glass H.C.IPOKRaTES 2012
Vplyv sedácie
na neurologický status
• vplyv na výsledky klinického vyšetrenia:
– podanie sedatív znižuje reaktivitu dieťaťa,
NENAVODZUJE však kómu
• vplyv na aEEG:
– mierna supresia na zázname a mierne predĺženie
interburst intervals (intervalov medzi výbojmi)
– nevyvolá flat tracing
ABR – priebežne, viackrát denne;
získanú hodnotu PaCO2 je potrebné násobiť
číslom 0,83; lebo pokles TT o 1°C = vyvolá pokles
PaCO2 (Atlas procedúr, 2013; ISBN 978-1-4511-4410-9)
koagulácia - prvé 2 dni každých 12 hod a od tretieho
dňa denne
denne:
KO+diff., Tro
minerály, elektrolyty, metabolity (gly, laktát),
kreatinín
na 1., 2. a 4. deň: hepatálne testy
hladinu liekov (pri hibernácii sa mení renálny klírens)
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – LABORATÓRNE VYŠETRENIA
parameter 1. deň 2. deň 3. deň 4. deň 5. deň
ABR,
elektrolyty (Na,
Cl, K) *
+ + + + +
metabolity (glykémia, laktát)
+ + + + +
minerály (Ca, P,
Mg)
+ + + + +
KO+diff., Trc + + + + +
urea, kreatinín + + + +
koagulácia 2x denne 2x denne + + -
hepatálne
testy (AST, ALT,
CB, albumin, S-Bili,
konj.Bili, ALP,
GMT)
+ + - + -
neurologické
posúdenie
+ + + +
USG mozgu + + + + -
aEEG + + + + -
MRI ? - - - 5. – 14. deň
Chladenie - sledujte u dieťaťa
ZOHRIEVANIE
(33 – 34°C)
ZOHRIEVANIE
• 0,2 – 0,3 °C / 1 hod teploty v konečníku alebo ezofágu
• do 36,5°C v konečníku alebo ezofágu
• rektálna / ezofageálna teplota nesmie presiahnuť 37°C
(prehriatie po chladení zhoršuje výsledky u dieťaťa)
! do 24 hod – zvýšené riziko:
• hypotenzia - pri ťažkej hypotenzii zastavte ohrev na 4 a viac
hodín, terapia je popísaná na diapozitíve, ktorý bude neskôr
• kŕče
• pri ich výskyte sa vráťte na predchádzajúcu hodnotu
rektálnej/ ezof. teploty a s ďalším ohrevom pokračujte až
o 4 alebo viac hodín, keď máte interval bez kŕčov;
monitorujte aEEG
• ak sú kŕče refraktérne, znížte rektálnu/ezof. teplotu o 0,5 –
1°C oproti aktuálnej
• prehriatie – z dvoch príčin: zohrievame už príliš vysokou
teplotou, alebo znižujeme sedáciu bez kontroly ohrevu
ZOHRIEVANIE
Pri akomkoľvek spôsobe zahrievania kontrolujte vždy
TT v ezofágu alebo konečníku, tá je pri zohrievaní
rozhodujúca!
Pri znižovaní sedácie dieťaťa, sa aktivuje v
termomanažmente aj dieťa samo a má veľkú snahu
prejsť do prehriatia.
• Opatrne zvyšujte teplotu výhrevných zariadení.
• V záverečnej fáze (36 – 36,3°C) je výhodnejšie
teplotu výhrevných zariadení nezvyšovať, ale
počkať (aj 2 hod), teplota dieťaťa bude
pravdepodobne stúpať sama. Potrebné môže byť i
znižovanie teploty výhrevného zariadenia.
Ohrievanie dieťaťa
začiatok ohrievania: 72 hodín od dosiahnutia TT
33,5°C (33 – 34°C) alebo v prípade závažných
kontraindikácií chladenia
trvanie: približne 12 - 15 hod od začiatku ohrievania
pred zahrievaním si prestavte alarm TT na monitore
pre ohrievanie dieťaťa je rozhodujúca jeho rektálna/
ezofageálna T, ktorá sa má zvyšovať len o 0,2 – 0,3°C
za hodinu
poznámka: sledovanie kožnej teploty slúži len na sledovanie
trendu zmeny teploty dieťaťa, neukazuje skutočnú jadrovú (t.j.
ezofageálnu ani rektálnu) teplotu. Kožná teplota môže byť od
jadrovej teploty nižšia do 2°C, v prípade poškodenia CNS aj
viac. Zároveň treba pamätať na to, že kožná sonda nesmie byť
nalepená v mieste, kde je priamo koža ohrievaná matracom.
Sledovanie kožnej teploty nijako nenahrádza sledovanie
rektálnej alebo ezofageálnej teploty!
Ohrievanie dieťaťa manuálnym nastavením
nastavte teplotu matraca len o 0,5°C vyššiu ako bola pôvodná
teplota matraca a ponechajte ju minimálne 60 minút,
zaznamenajte o koľko stúpla rektálna/ ezofageálna TT
ak teplota v konečníku/ ezofágu stúpa o 0,2°C za hodinu, potom
znovu zvýšte na 60 minút teplotu o ďalších 0,5°C
ak TT dieťaťa v konečníku/ ezof. stúpa rýchlejšie ako 0,3°C za 1
hod, urobte ďalšie zvyšovanie teploty matraca až o 2 hodiny,
následne zvyšujte teplotu matraca o 0,2 - 0,4°C
opakujte do dosiahnutia TT u dieťaťa v konečníku/ ezofágu 35,5
– 36,0°C (ďalej bude zahrievať lôžko)
podmienkou možnosti zapnutia výhrevného lôžka a zahrievania
lôžkom je, aby sa hodnota požadovanej teploty dala na lôžku
nastaviť (obyčajne majú výhrevné lôžka kožné termosondy, ktoré je možné
nastaviť len od 35°C, a keďže je kožná teplota nižšia ako jadrová, potom pri
konečníkovej / pažerákovej teplote 35,5°C nemusí byť ešte dosiahnutá kožná
teplota 35°C - teda technické minimum na lôžku a je potrebné zahrievanie
„dotiahnuť“ matracom chladiaceho prístroja). Postup je ľahší ak má
výhrevné lôžko rektálnu termálnu sondu.
Ohrievanie dieťaťa servo nastavením
(je možné nastaviť priamo cieľovú ezofageálnu teplotu na 36°C a nastaviť obmedzenie rýchlosti zohrievania na pomalé), alebo nastavovať postupne zvyšovanie teploty v ezofágu
POSTUPNÉ ZVYŠOVANIE TEPLOTY V EZOFÁGU SO SERVORIADENÍM
nastavte teplotu v ezofágu len o 0,2 – 0,3 °C vyššiu ako bola pôvodná teplota a ponechajte ju minimálne 60 minút,
zaznamenajte o koľko stúpla TT v konečníku / ezofágu v priebehu hodiny
ak T v konečníkuú ezof. stúpa o 0,2 – 0,3°C / hod potom znovu zvýšte na 60 min rekt. / ezofageálnu teplotu o ďalších 0,2° - 0,3°C opakujte do dosiahnutia rektálnej/ ezof. TT u dieťaťa 35,5 – 36,0°C (ďalej bude zahrievať lôžko)
Ohrievanie dieťaťa softvérovým nastavením
nastavte priamo:
cieľovú ezofageálnu/ rektálnu teplotu na 36°C
a zároveň dobu zohrievania nastavte na cca 15
hodín (tak, aby ponuka v prístroji bola 0,2°C za hod)
zaznamenajte o koľko stúpla rektálna/ ezofageálna TT
v priebehu hodiny:
ak T v konečníku/ ezof. stúpa o 0,2 – 0,3°C / hod
potom ponechajte softvérové riadenie do
dosiahnutia rektálnej/ ezofageálnej TT u dieťaťa
36,0°C (ďalej bude zahrievať lôžko)
ak TT dieťaťa v konečníku/ ezof. stúpa
rýchlejšie ako 0,3°C za 1 hod,
prejdite na POSTUPNÉ ZVYŠOVANIE
TEPLOTY V EZOFÁGU/ KONEČNÍKU
SO SERVORIADENÍM
(viď predchádzajúci diapozitív)
Ohrievanie dieťaťa lôžkom od 35,5- 36°C
približne pri teplotách 35,5 – 36°C
použite na zvyšovanie TT dieťaťa
výhrevné lôžko, dieťa môže byť oblečené
v 1 vrstve najskôr zapnite na výhrevnom lôžku iba ohrev
podložky zdola (ak ju lôžko má zabudovanú) a
nastavte tú istú teplotu akú má aktuálne matrac z
chladiaceho prístroja, nie však viac ako 35°C, po
zohriatí podložky z výhrevného lôžka odstráňte
matrac chladiaceho prístroja spod dieťaťa a
pokračujte v ohrievaní horným žiaričom podľa
nasledujúceho diapozitívu
chladiaci prístroj nechajte v pohotovosti pre prípad,
že by sa dieťa samo zahrievalo rýchlejšie
Ohrievanie dieťaťa lôžkom
nalepte ak ide o kožnú termosondu z lôžka nad
oblasť pečene dieťaťa a zaznamenajte akú má
aktuálnu kožnú teplotu
zapnite ohrev lôžka zhora
chráňte hlavu dieťaťa pred ohrevom zo žiariča
prepnite ohrev na servokontrolu podľa kožnej teploty
nastavte teplotu kože o 0,2 °C vyššiu ako je aktuálne
meraná kožná teplota na výhrevnom lôžku
chladiaci prístroj vypnite, ale ponechajte pri dieťati,
termálnu servosondu od chladiaceho prístroja
dieťaťu vytiahnite
zvyšujte á 1 hodinu nastavenú kožnú teplotu na
výhrevnom lôžku tak, aby teplota v konečníku/
ezofágu nestúpala rýchlejšie ako 0,3°C (kožná teplota je
nižšia ako rektálna teplota, tieto teploty nie sú totožné, meranie rektálnej
alebo ezofageálnej teploty je preto nevyhnutné)
Ohrievanie dieťaťa lôžkom
pri teplote cca 36,3°C sledujte, či spontánne
nestúpne teplota dieťaťa do normy (čakajte aj
2 hod), dieťa môžete prikryť dekou, ktorá
prepúšťa teplo z lôžka k dieťaťu
vyhrievajte maximálne do ezofageálnej /
rektálnej teploty 36,5°C
sledujte TT ešte 24 hodín, dieťa nesmie
presiahnuť 37°C
pri znižovaní dávok morfínu progresívne
znižujte teplotu matraca, aby zostávala
rektálna/ezof. teplota vo fyziologickej norme
Ohrievanie dieťaťa - komplikácie
ak rektálna TT dieťaťa stúpa rýchlejšie ako 0,3°C za 1
hod, urobte najbližšie zvýšenie teploty nie o 1hod ale
o 2 hodiny a potom ďalšie zvyšovanie teploty robte
po menších krokoch
ak sa dieťa začína preberať tak, že aktivuje aj vlastnú
termogenézu a zohrieva sa samo príliš rýchlo: môže
byť potrebné tlmenie dieťaťa alebo pri manuálnom
chladení nastavenie nižšej teploty matraca ako bola
predchádzajúca
kŕče – pri ich výskyte sa vráťte na predchádzajúcu
hodnotu rektálnej teploty a s ďalším ohrevom
pokračujte až o 4 alebo viac hodín, keď máte interval
bez kŕčov; monitorujte aEEG
ak sú kŕče refraktérne, znížte rektálnu teplotu o 0,5 –
1°C
Ohrievanie dieťaťa - komplikácie
hypotenzia:
pri ťažkej hypotenzii zastavte ohrev na 4 a
viac hodín
sledujte: TK, f-ECHO KG
terapia:
fyziologický roztok
BA: dopamín a/alebo dobutamín (steroidy
adrenalín)
Zohriate dieťa
pozor na prehriatie, buďte opatrní po zohriatí
dieťaťa, progresívne znižujte teplotu výhrevných
zariadení
sledujte po zohriatí rektálnu teplotu dieťaťa
kontinuálne alebo á 1 hodinu nasledujúcich 24
hod
rektálne alebo ezofgeálna telesná teplota dieťaťa
nesmú presiahnuť 37°C, prehriatie znižuje
úspešnosť neuroprotektívnej hibernácie
zohriate dieťa pri vysadzovaní sedácie má veľkú
snahu o prehriatie, znižujte teplotu matraca na
výhrevnom lôžku, prípadne nastavenú kožnú
teplotu
Záver
Riadená hypotermia:
bezpečná a efektívna pre novorodencov
s ťažkou asfyxiou, ktorá nesie známky
HIE II alebo III
v súčasnosti je štandartnou metódou a
mala by mať aj v SR svoj národný
protokol
Predpoklady:
centralizácia pacientov
prístrojové vybavenie
zaškolený personál
NEKRÓZA PODKOŽNÉHO TUKU: diagnostika - biopsia:
nekróza tukových buniek zápalové infiltráty s histocytmi lipofágy, lymfocyty ojedinele eosinofily
dôsledky:
hyperkalcemia trombocytopenia zápalová kaskáda hypoglykémia hypertriglyceridémia atrofia podkožia
Aktívne chladenie (33 - 34°C) – MONITOROVANIE
2012 by The National Association of Neonatal Nurses DOI: 10.1097/ANC.0b013e3182761092