i marcatori tumorali dott. a. · pdf fileproblemi di interpretazione • bassa...
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Markers tumorali
Marcatori ‘classici’
• Colon– CEA– Ca 19-9
• Mammella– Ca 15.3– CEA
• Polmone– CEA (adenocarcinoma)– Cyfra (spinocellulare)– NSE (microcitoma)
Problemi di interpretazione• Bassa sensibilità
– Marcatore negativo in presenza di cancro
falsi negativi
• Bassa specificità– Marcatore positivo in
assenza di cancro
falsi positivi
Inappropriataprescrizione
costi elevati•accertamenti•stress (paziente)•frustrazione (medico)
Positività CEA
• Colon-retto• Stomaco• Pancreas• Fegato• Polmone• Mammella• Cervice,Ovaio• Vie urinarie• Tiroide
Tumori maligni(35-75% dei casi)
• Fumo• Diverticoli, polipi,
IBD• Pancreatite• Gastrite• Epatite,ittero• Insufficenza renale• Infezioni polmonari• Ipertrofia prostatica
Condizioni benigne(7-50% dei casi)
Positività Ca19-9
• Pancreas• Colon-retto• Colecisti• Colangiocarcinoma• Stomaco
Tumori maligni( circa 80% dei casi)
• Pancreatite cronica• Ittero
Condizioni benigne
Positività Ca 15-3
• Mammella• Ovaio• Cervice• Endometrio
Tumori maligni
• Epatopatie acute e croniche
• Pancreatite acuta• Collagenopatie• Mastopatia
fibrocistica
Condizioni benigne
Positività Cyfra
• Carcinoma polmonare• Carcinomi
squamocellulari
Tumori maligni
• Sindrome di Cushing (↥)• Versamento pleurico (↥)• Insufficienza
corticosurrenalica (↧)• Corticosteroidi (↧)
Condizioni benigne
Positività NSE
• Microcitomapolmonare
• Tumori neuroendocrini
• Melanoma• Neuroblastoma• Seminoma
Tumori maligni
• Malattie del SNC• Versamento pleurico
Condizioni benigne
Contesti clinici
• Screening• Case-finding• Diagnosi• Prognosi• Monitoraggio terapia• Follow-up
Applicazioni di CEA e Ca19-9 in accordo alle linee guida
CEACEA-CEA--colon-retto
Ca 19-9Ca 19-9Ca 19-9Ca 19-9?--pancreas
---CEA?Ca 19-9?
--v.biliari
------colecisti
------stomaco
------esofago
follow-upmonitor. terapia
prognosidiagnosicase-finding
screeningTipo di cancro
Applicazioni di CEA e Ca 19-9 in accordo alle linee guida
CEACEA-(CEA)--colon-retto
Ca 19-9Ca 19-9Ca 19-9?Ca 19-9?--pancreas
---CEA?Ca 19-9?
--v.biliari
------colecisti
------stomaco
------esofago
follow-upmonitor. terapia
prognosidiagnosicase-finding
screeningTipo di cancro
Diagnosiricerca tumore primitivo sconosciuto
Linee guida NICE per sospetto cancro di mammella, polmone, digerente:– Nessun ruolo per i
marcatori– Rischio di ritardare la
diagnosi
Linee guida NCCN (occult primary) e ESMO (cancer of unknown primary site):– Nessun marcatore
citato
Medici di Famiglia Specialisti
NICE-Referral guidelines forsuspected cancer, June 2005
Ruolo dei marcatori ‘classici’ nel follow-up
-noCa polmone
ASCO, Nov 2006noCa mammella
ASCO, 2005sì
(CEA)Ca colon
Marcatori ‘classici’Linee guida comportamentali
• Europee– ESMO: www.ESMO.org– NICE: : www.NICE.org.uk
• Americane– NCCN: www.NCCN.org– ASCO: www.ASCO.org
CEA follow-up cancro colo-rettale
Inserito in protocolli di follow-up intensivo – ogni 3-6 mesi nei primi 2-3 anni – ogni 6-12 mesi fino al 5° anno
ASCO, 2005NCCN, Feb 2006
CEA follow-up cancro colo-rettale
È uno degli strumenti più ‘cost-effective’ nel follow-up di pazienti in stadio II e III
ASCO: Bast RC et al, JCO 2001
Follow-up Cancro Colorettale• Anamnesi + visita +CEA
- ogni 3-6 mesi per 3 anni- ogni 6 mesi per i successivi 2 anni
• TAC torace + addome (pelvi per ca retto)- una volta all’anno per 3 anni
• Colonscopia- dopo 3 anni, poi ogni 5 anni se negativa
• Rettoscopia (per ca retto che non ha fatto RT))- ogni 6 mesi per 5 anni
ASCO, 2005NCCN, Feb 2006
Follow-up cancro colo-rettale
Con follow-up intensivo rispetto a meno intensivo:– Possibilità doppia di ri-resezione curativa– Riduzione di rischio di morte del 20-33%– Differenza assoluta nel rischio di morte del 7%
ASCO, 2005
Ca 15-3follow-up cancro mammella
L’utilizzo del marcatore non è raccomandato
ASCO, 1 nov.2006NCCN, Feb 2006ESMO, 2005
Follow-up Cancro Mammella
• Anamnesi + visita– Ogni 3-6 mesi nei primi 2 anni– Ogni 6-12 mesi fino al 5° anno– Ogni anno successivamente
• Mammografia– 6 mesi dopo il termine della radioterapia– Una volta all’anno successivamente
ASCO, Nov 2006
Anamnesi + visita
Mammografia
Follow-up Cancro Mammella
• Educazione della paziente
• Autopalpazione una volta al mese
• Visita ginecologica annuale per le Pazienti in trattamento con tamoxifen
ASCO, Nov 2006
Follow-up Cancro MammellaL’uso durante il follow-up di:• Esami ematochimici• Scintigrafia ossea• Radiografia del torace• Ecografia epatica• TAC• PET• RMN mammella• MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29)MARCATORI TUMORALI (CEA, Ca 15.3, ca 27.29)
in Paz asintomatiche senza segni di sospettoNon è raccomandato
Follow-up Cancro Mammella
Impatto delle linee guida di pratica clinica sul follow-up:1. COSTI:
a) il follow-up non aderente alle linee guida costa da 2.2 a 3.6 volte più di quello aderente
b) dopo introduzione linee guida 1994 riduzione di 1/3 dei costi delle spese per paziente
‘with no change in health outcomes expected’
COSTI
Follow-up Cancro Mammella
Impatto delle linee guida di pratica clinica sul follow-up:
2. ACCETTABILITA’: le Pazientia) capiscono i limiti dei test diagnosticib) accettano pochi test quando raccomandati dal
proprio medico
ACCETTABILITA’
Grunfield et al, BMJ 1996Loprinzi et al, JCO 2000
Follow-up Cancro Mammella
MA……….1. In Italia ?2. No studi randomizzati su Paz ad alto
rischio vs Paz a basso rischio3. Sopravvivenza se malattia metastatica
limitata trattata con intento curativo?
Follow-up Cancro Mammella
Ortobagyi, JCO 2002
Stima che solo 1-3% delle pazienti con - malattia metastatica limitata - trattata con intento curativo (NON PALLIATIVO)
possa sopravvivere alla malattia
Follow-up Cancro Mammella
• Stessi risultati (OS e QOL) del follow-upcondotto da MdF vs oncologo
• Circa il 50% delle Paz con recidiva intervallare si rivolgono prima al MdF
• Soddisfazione delle Paz maggiore con MdF• Costi più bassi per SSN e Paz
Coordinamento MdF – Oncologo
ASCO, Nov 2006
CEA,Cyfra, NSEfollow-up cancro polmone
L’utilizzo dei marcatori non è menzionato
NCCN, Feb 2006NCI, Feb 2006ESMO, 2005ASCO, 2003
Follow-up Cancro Polmone
• Visita + Rx torace – ogni 4 mesi per i primi 2 anni– ogni 6 mesi per i successivi 3 anni
• TAC – dopo 4-6 mesi e dopo un anno dall’intervento– poi ogni anno
• Smettere di fumare (?)– Riduzione di II tumori– Migliore qualità della vita
Controverso
CONCLUSIONIRuolo dei marcatori ‘classici’ nel follow-up
-noCa polmone
ASCO, Nov 2006noCa mammella
ASCO, 2005sì
(CEA)Ca colon
‘nuovi’ biomarcatori
• Genomica• Proteomica• Patologia
molecolare
numerosi biomarcatoricandidati all’utilizzo in clinica per:
• diagnosi e stadiazione• personalizzazione
della terapia
Ludwig JA and Weinstein JN. Nature Reviews-Cancer, 2005
Whitfield ML et al. Nature Reviews-Cancer, 2006
Panel ASCO per follow-up cancro colorettale
aggiornamento linee guida 2005Inserimento di paragrafo relativo ai nuovi biomarcatori:
• Geni• Proteine e carboidrati• Densità microvasi• Contenuto di DNA• Indici di
proliferazione
no dati prospettici convincenti
non raccomandati in clinica
Alcune promettenti applicazioni
• d.d. tumori addominali di origine sconosciuta
• nuove modalità di immagine con ligandiradiomarcati
• ricerca di DNA e cellule tumorali circolanti
diagnosi
• identificazione di un bersaglio per la terapia:– EGF-R cetuximab– VEGF bevacizumab– Kit imatinib
• mancata espressione del bersaglio si evita al paziente un farmaco inefficace
predizione di risposta al trattamento
Conclusionifollow-up cancro colon, mammella, polmone
• marcatori ‘classici’– ruolo molto limitato
(solo per follow-up cancro del colon)– necessità di implementare l’appropriatezza
dell’utilizzo clinico
• ‘nuovi’ marcatori– utilizzo clinico limitato (trial)– necessità di implementare linee guida per consentirne la
validazione