i nfecciÓn por hiv eugenia dos santos laura piera julieta hernandez residencia pediatrÍa 2015
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INFECCIÓN POR HIV
EUGENIA DOS SANTOS
LAURA PIERA
JULIETA HERNANDEZ
RESIDENCIA PEDIATRÍA 2015
CASO CLÍNICO
Paciente de 2a 3m, sexo femenino RNT/PAEG; PN: 3.600 gr. Lactancia materna Desarrollo psicomotor:
Sostén cefálico:12mNo camina; no habla
Vacunas: esquema completo para la edad (PAI)
Ha realizado estimulación temprana, terapia visual y equinoterapia
Antecedentes heredo-familiares
Madre : 27a, ama de casa. Recibió transfusión de sangre post-parto. No recuerda estudios y resultados realizados durante el embarazo
Padre : 24a, changarín. Tiene tatuajes Padres consanguíneos Abuela y tía materna con déficit mental. Tía
materna: sordomuda
Antecedentes patológicos: Internada en Neonatología por sepsis 5 internaciones (bronquiolitis, anemia,3
neumonías) Muguet recurrente
Enfermedad actual: Derivada al Hospital H.Notti por Síndrome de
dificultad respiratoria
Diagnóstico de ingreso: Neumonía intrahospitalaria Anemia Neumonía recurrente Muguet recurrente Retraso psicomotor Desnutrición leve
Enfermedad celíaca en estudio
Interconsultas: Genética Inmunología Fisiatría Crecimiento y desarrollo Neumonología 7° DDI: Se solicita ELISA para VIH. Pasa a UTI por desmejoría clínica
Laboratorio: ELISA (2): reactivos PCR: positivo CV: 86.049 copias/ml CD4: 3% Padres: ELISA (2) reactivos y
W.Blot positivo
Evolución: A pesar del tratamiento específico para su enfermedad de base y el tratamiento antibiótico, la paciente fallece el 20/03/09
EPIDEMIOLOGÍA
En 1981 se registró el primer caso de sida en EEUU
Más del 90% de los infectados residen en países subdesarrollados y el 70% se han detectado en África
EPIDEMIOLOGÍA
Entre 2003 y 2013 se notificaron 12.926 casos de VIH en menores de 24 años. 1.956 (15%) menores de 14 años 2.505 (20%) 15 a 19 años 8.465 (65%) 20 a 24 años
Relación H/M varía con la edad. Predominio sexo masculino en mayores de 15 años.
EPIDEMIOLOGÍA 2
Disminución de los casos notificados 0-14 años Disminución de la transmisión vertical:13,7% en
2000-5,8% en 2014
Leve aumento deLos varones de 15-19 años.
Transmisión sexual 90-95%
EPIDEMIOLOGÍA
Disminución de casos en Buenos Aires Aumento en la región de Cuyo, Patagonia y
NOA
VÍAS DE TRANSMISIÓNTransmisión vertical: 91% de casos 0-14 años
99% de los casos se diagnosticaron antes de los 14 años
Solo el 60% antes del año de vida. Momentos de transmisión:
Intraútero (20-35%) Periparto (65-80%) Lactancia materna (15-29%)
Contacto sexual 95% de los casos de 15-19 años
Sangre y derivados 0.04%
MORTALIDAD
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS Retroviridae, del genero Lentivirus. VIH-1/VIH-2 Ciclo celular:
Adhesión: Gp120 y CD4 Fusión Transcripción Integración Diseminación
CURSO DE LA INFECCIÓN Primoinfección
Enfermedad tipo mononucleosis: adenopatías, fiebre, cefaleas, mialgia, odinofagia, rash
cutáneo y malestar general. Altos valores del ARN del VIH-1 en plasma (carga viral) Descenso transitorio de linfocitos T de ayuda (LT CD4+ o
helper) Autolimitado Respuesta inmunológica:
Carga viral disminuye Aumenta el recuento de células CD4+
Latencia clínica Estado estacionario: nuevas células son infectadas a una
velocidad igual a la de muerte de células infectadas.
Progresión
Eleva carga viral y disminuyen CD4
FORMAS CLÍNICAS: INFECCIÓN PERINATAL
PROGRESORES RÁPIDOS: (15-20%) Antes del año Retraso pondoestatural, encefalopatía, infecciones graves, neumonía
por Pneumocystis jiroveci, candidiasis oral persistente.
PROGRESORES LENTOS: (70-80%) Asintomáticos hasta el segundo o tercer año de vida Oligosintomáticos infecciones de vias respiratorias recurrentes, parotiditis recurrente,
hepatoesplenomegalia,neumonía intersticial linfoidea y herpes zoster recurrente.
NO PROGRESORES O PROGRESORES MUY LENTOS:(5%) Asintomáticos por 12-15 años.
SOSPECHA: INTERROGATORIO Antecedente de fallecimiento de progenitores por causa poco conocida.
Antecedente de infección por VIH en la madre o en sus parejas sexuales.
Uso de drogas por vía endovenosa o inhalatoria en la madre o en sus parejas sexuales.
Antecedentes en los padres de parejas sexuales ocasionales sin uso de preservativo.
Enfermedad de transmisión sexual en los padres.
Tuberculosis en los padres.
Sospecha de abuso sexual.
Antecedentes de transfusiones de sangre o hemoderivados en el paciente o en sus padres.
SOSPECHA: EXAMEN FÍSICO
Retraso pondoestatural (precoz) Retraso madurativo: adquisición lenta o perdida. Linfadenopatía generalizada persistente (>5mm
bilaterales) Hepatomegalia/Esplenomegalia. Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis,
neumonías, meningitis, etc. Diarrea crónica Síndrome febril prolongado. Herpes zoster recurrente o que compromete mas de una
metámera. Candidiasis orofaringea persistente. Hipertrofia parotidea prolongada y recurrente. Dermatológicos: infecciones recurrentes, dermatitis
seborreica grave.
SOSPECHA: LABORATORIO
Proteinograma con hipergammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia.
Anemia sin causa que la justifique.
Trombocitopenia.
Linfopenia.
Hepatitis sin causa etiológica
CARACTERIZACIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA: MENORES DE 13 AÑOS
Categoría clínica: N: Asintomáticos A: Síntomas leves:
Linfadenomegalias Hepatomegalia. Esplenomegalia. Dermatitis. Hipertrofia parotídea. Infecciones recurrentes o persistentes de vías aéreas
superiores, sinusitis, otitis media.
CATEGORIZACIÓN INMUNOLÓGICA
CLASIFICACIÓN CLÍNICA INMUNOLÓGICA
CONDICIONES PARA DEFINICIÓN DE SIDA
MENORES DE 13 AÑOS:
Todas las condiciones incluidas en la categoría C, además de la neumonía intersticial linfoidea (categoría clínica B)
MAYORES DE 13 AÑOS:
Todas las incluidas en la categoría C para adolescentes y adultos
DIAGNÓSTICO
RNA plasmático (carga viral)
DNA proviral PCR
Cultivo
Elisa
Western Blot
MANEJO SINDRÓMICO
FIEBRE SIN FOCO APARENTE
INFECCIÓN RESPIRATORIA
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN PACIENTE HIV
Mayor riesgo de infección invasiva grave (IBG)
Neumococo: 50% de los aislamientos Enfermedad neumocóccica invasiva:
Riesgo 100 a 300 veces superior Permanece alta aun en niños > de 7
años
CATEGORIZACIÓN DEL RIESGO DE IBG Infección VIH no controlada (Carga viral ≥ 1000) Inmunosupresión severa (CD4 ≤ 15% o ≤ 200) Sin tratamiento AVR o mala adherencia Fiebre ≥ 38,9 Mal estado general GB ≥ 15000 o ≤ 5000 Rx tórax patológica
Paciente Alto Riesgo: Internación, cultivos, CFT EV.
FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN PACIENTE HIV
Infección más frecuente en lactantes y niños VIH
1° causa de muerte Etiología mixta viral-bacteriana más
frecuente (polimicrobiana) Mayor resistencia ATB:
Neumococo resistente a PenicilinaSAMREnterobacterias BLEEMoraxella resistente a TMS
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
CMVInmunodepresión graveAsociado a P. jiroveci
Pneumocystis jiroveciMás frecuente en lactantes independiente
del nivel de CD4Mortalidad 50%En niños mayores con inmunodepresión
severa
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
Criterios de internación Toxicidad sistémica Dificultad respiratoria/hipoxemia Derrame pleural Leucopenia/leucocitosis con desviación
izquierda
Solicitar HMC-VSNF Aspirado gástrico o esputo seriado para
valorar micobacterias- PPD BAL para valorar P jiroveci
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA
Tratamiento: Valorar según patrón radiológico intersticial, focal o multinodulillar
AmpisulbactamTMS
Según prevalencia de SAMR: Vancomicina/clindamicina
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA
33% de los pacientes mayores de 4 años presentan cambios crónicos radiográficos.
ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA PRIMARIA VIH: Alto neurotropismo Encefalopatía por VIH más precoz y más
frecuente que en población adulta 50% de los niños con infección perinatal 83% encefalopatía progresiva Retraso madurativo con alteraciones
cognitivas, motoras y trastornos del comportamiento.
SIGNOS DE AFECTACIÓN NEUROLÓGICA
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA SECUNDARIA
Inmunodepresión: infecciones, neoplasias (linfoma primario), enfermedad cerebrovascular
Complicaciones sistémicas del VIH: metabólicas, endocrinológicas.
Complicaciones toxico/metabólicas de la terapia antirretroviral.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
• TUBERCULOSIS
• ENFERMEDAD POR MICOBACTERIAS NO TBC (micobacterium avium complex)
• PNEUMOCYSTIS JIROVECI
• TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
• CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
• CITOMEGALOVIRUS
• VARICELA ZOSTER
TRATAMIENTO
INHIBIDORES NUCLEOSÍDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INTI)
Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Stavudina (D4T)
INHIBIDORES NO NUCLEOSÍDICOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (INNTI) Efavirenz (EFV), Etravirine (ETV), Nevirapina (NVP)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Lopinavir/Ritonavir (Kaletra), Darunavir (DRV), Atazanavir (ATV)
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Raltegravir (RAL)
INHIBIDORES DE LA ENTRADA Y DE FUSIÓN T20 Maraviroc
INDICACIONES
Menores de 2 años: Todos, independiente de estado clínico, inmunológico y
virológico
Niños de 2-5 años: Presencia de SIDA o síntomas significativos ,
independientemente carga viral o estado inmunológico CD4 < 25% Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal
(CD4 ≥ 25%) si la carga viral es > 100000 copias/ml
Mayores de 5 años: Presencia de SIDA o síntomas significativos CD4 ≤500/ml Asintomáticos o síntomas leves con estado inmune normal
(>500/ml) si carga viral >100000 copias/ml
TOXICIDAD
Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono Resistencia insulínica Hiperglucemia Diabetes Mellitus
Se debe solicitar glucosa en plasma al comienzo de la terapia ARV,
Repetirse los 3 y 6 meses, y luego anualmente si son normales
Dislipidemia
Redistribución de la grasa corporal
INMUNIZACIONES BCG: NO indicada en hijos de madre con sospecha de
HIV o HIV confirmado
SABIN contraindicada. Se indica SALK al paciente y a sus convivientes
Antigripal, vacunas contra la hepatitis A y varicela recomendadas para paciente y sus convivientes. En el caso de la vacuna contra la varicela con CD4 > 15%
Triple viral con CD4 ≥15%
Antimeningococo y antineumococo recomendadas
ADOLESCENCIA Y VIH
Prevención es la herramienta principal Sospecha ante situaciones de riesgo o ante
enfermedades sugestivas de inmunodeficiencia
Diagnóstico: 2 pruebas serológicas positivas (ELISA) + prueba confirmatoria positiva (Western Blot)
Sindrome Retroviral Agudo
SINDROME RETROVIRAL AGUDO Cuadro clínico durante infección aguda
Clínica autolimitada en 2 semanas-1er semana: Síntomas generales-2da semana: Linfadenopatías generalizadas,
esplenomegalia, exantema, úlceras mucocutáneas
Diagnóstico: Serología (ELISA) negativa. Se debe solicitar Ag P24, carga viral o PCR
Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, CMV, rubéola, hepatitis viral, sífilis secundaria, otras infecciones virales y reacción a fármacos
BIBLIOGRAFÍA
• Atención integral de niños, niñas y adolescentes con VIH. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. UNICEF. Diciembre 2012.
• Libro azul de Infectología, SAP, 4ta edición. 2014