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P A R A F IN S D E V E R I F IC A ç Ã O D O G R A U D E I NVALI DEZ p EîIl M A N NT &

IR r t 3 1o d a L 1 1 9 45 d e 2 0 0 8 q a a l tw a し * B 6 1# \ : l a \ B\ z / \ 014 1

只ヘíヘ1n fo r m a ç ð e s d a V i t im a

N o m e c o m p le to

C P F

E n d e r e ço c o m p le t o

In f o r m a ç ö e s d o a c l d e n l e

Lo c a l m -

D a \ a d o A c ide n \e RD i l

c o n c o r d â n c ia c o m a r eal i zaçi o d a a v a l la ç ä o m ö d lc n

De c la ro q u e a s in fo r m a ç õ e s d a v it im a e do a c id e n te , a c im a In d ic a d a s,

s äo ver di \ dt Bl me e q \ Ba c o n \ p n r o c l, po r 1tv r e

e e s po n tä n e a v o n ta d e p a ra r e a 1iz a ça o d a a v a lia çã o m é d ic a p a r a f in a de c o n c llla ça o e rTl r a , a o d o pr o M Ba a o lu d lc iu l

n ° pa r a pa ga m e n to d e In de n iz a çä o D p V A T po r in v a l id e z pe r m i t n t t n ta d o q u n l f lu u m c o n t o

a u to r e q u e t r a m ita n a v a r a C ïv e l o u J EC d a C o m a rc a d e ( )

A v a l la ç ä o M é d ic a

1} H à le s ã o c u ja e t io lo g ia (o r ig e m c a u s a l) s e ja e x c lu s iv a m e n te de c o r r e n te d e a c id e n te pe s s o a l c o m v e ic u loa u to m o to r d e v ia t e r r e s t r e ?

s im 口 N o 口 p r e ju d ic a do

Só p r o s s e g u ir e m c a s o d e r e s p o s ta a l irm a tiv a

ï ï) D e s c r e v e r o qu a d r o c l ín ic o a t u a l in fo rm a n do

a ) q u a t (q u a is ) r e g iã o (õ e s ) c o pp o r a los ) e n c o n tr a (m As e a c o m e tida (s )C r e ñ u m e

b) a s a lte r a çõ e s (d is f u n çð e s ) p r e s e n te s n o pa t r im ö n io f is ic o d a V it im a, qu e s e ja m e v o lu t iv a s e t e m po r a lm e n te

c o m pa t fv e is c o m o qu a d r o d o c u m e n ta do n o p r im e ir o a te n d im e n to m d ic o ho s p ita la r c o n s id e r a n d o s e a s m e d id a ste r a pé u t ic a s to m a da s n a fa s e a g u da do t r a u m a

1II) Há in d ic a çäo de a lgu m tr a ta m e n to (e m c u rs o, pr e s c r ito

, a s e r p r e s c r ito ), in c lu in do m e d ida s de r e a b i lit a çäo 7

¡ Sim N äo

Se SIM, de s c r e v a a (s ) m e d ida (s ) te r a pö u t ic a (s ) in d ic a da (s )

c %%

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IV ) S e g u n d o o e x a m e m é d ic o le g a t p o d æ s e a f i r m a r q u e o q u a d r o c l i n ic o c u r s a c o m

a ) 口 d is f u n çö e s a p e n a s t e m p o r á r ia s1ぞペ吕

b ) d a n o a n a t ô m ic o e / o u fu n c io n a l d e tin i t iv o (s e q u e la s )

E m c a s o d e d a n o a n a t ô m ic o e / o u fu n c io n a l d e ñ n :t i v o in to r m a r a s l im ita ç ô e s f i s ic a s i r r e p a r å v e is e - v a s i íP r e s e n t e s n o P a t r im ô n io f is ic o d a Vi t Fl . _ © -

- ^ yi/ <

^

Æ E m v i r t u d e d a e v o Bu ç ã o d a le s â o e /o u de tr a t a m e n to f a z s e n e c e s s á r io e x a m e c o m p le m e n ta r ?

L J S i m E m q u e p r a z o

N ã .

E m c a s o d e e n q u a d r a m e n to n a o p ç ä o a d o it e m 1v o u d e r e s po s ta a fi r m a t iv a a o i te m V f a v o r N Ão p r e e n c h e r o s

d e m a is c a m p o s a b a ix o a s s in a la do s

W ) S e g u n do o p r e v is t o n a L e i 1 1 94 5 de 4 d e ju n h o d e 2 0 0 9 fa v o r p r o m o v e r a q u a n t if ic a ç å o d a (s ) le s å o (ö e s )

p e r m a n e n te (s ) q u e n ã o s e ta (m ) m a is s u s c e p t ív e l (is ) a t r a t a m e n t o c o m o s e n d o g e r a o r a (s ) d e d a n o (s )

a n a t ôm ic o {s i e / o u f u n c i o n a l (ìs ) d e f i n it iv o (s ) e s p e c ific a n do s e g u n d o o a n e x o c o n s t a n t e à L e i 1 1 94 510 9 o (s )

s e g m e n to (s ) c o r p o r a l (is ) a c o m e t id o (s ) e a in da s e g u n d o o p r e v is t o n o i n s t r u m e n t o le g a l f i r m a r a s u a g r a d u a ç äo

S e g m e n to c o r p o r a l a c o m e t id o

a ) 口 T o t a l

(D a n o a n a t Mm ic o o u f u n c io n a l p e r m a n e n te q u e c o m p ro m e ta a ín t e g r a d o p a t r im ô n io f ís ic o e l o u m e n ta l da V i t im a )

b ) nó P a r c i a l

([ i a n a tô m ic o e / o u fu n c io n a l p e r m a n e n t e q u e c o m p r o m e ta a p e n a s p a r t e d o p a tr im ô n io f Bs ic o e l o u m e n ta l d a

V í t im a ) E m s e Tr a t a n do d e d a n o p a r c ia l in fo r m a r s e o d a n o é

b 1 P a r c ia l C o m p le t o (Da n o a n a tô m ic o e /o u fu n c io n a l pe r m a n e n t e q u e c o m p r o m e t a d e fo r m a g lo b a l a lg u m

s e g m e n t o c o r p o r a l d a V ít im a )

b 2 P a r c i a l In c o m p le t o (D a n o a n a tô m ic o e /o u f u n c io n a l p e r m a n e n te q u e c o m p r o m e t a a p e n a s e m p a R e a

u m a is d e u m ) s e g m e n to c o rp o r a l da V ítim a )

b 2 1) In fo r m a r o g r a u d a in c a p a c id a d e d e fi n it iv a da V ít im a s e g u n d o o p r e v i s to n a a l in e a 11 § 1 ° d o a n 3 0 d a

L e i 6 194 17 4 c o m r e d a ç o in tr o d u z id a p e lo a r t ig o 3 1 d a L e i 1 1 94 5/2 0 0 9 c o r r e la c io n a n d o o p e r c e n tu a l a o s e u

r e s p e c tiv o d a n o E m c a d a s e g m e n t o c o rp o r a l a c o m e t id o

S e g m e n t o A n a t ô m ic o M a r q u e a q u i o p e r c e n t u a l

1a L e s â o

O M W & r o % R e s idu a l 0 2 5 Le v e 0 50 % M d ia 0 7 5% In t e n s a

2 * L e s â o

0 1 Re s idu a l = 125% Le v 0 50 ° M d ia 7 5 ° I m¢ DS?

3 0 Le s ã o

o ' R Ï I m

2 5%M

%

=

O bs e r v a çäo H a v e n do m a is de qu a tr o s e q u e 1a s pe r m a n e n te s a s e r e m qu a n l if ic a d a s e s ¢e c iC u e ag ra d u a çã o de a c o rd o c o m o s c r ité r io s a o la do a p r e s e n ta do s

曜 때 :祛司 石红 표巴 고凸C 址 妇 n m 妫 고勇 工业 园 量 达 医司 山 蕴

4 o Le s ã o

Mr n s hv 0 da Sü d ¢ 47 A4 ì 9