AO ‘Papa Giovanni XXIII’ - Bergamo

USC Microbiologia e Virologia

I perché della Microbiologia:

l’iter diagnostico

Claudio Farina

Bergamo, 22 novembre 2014

Obiettivi chiave per il Sistema Sanitario del XXI Secolo

• Sicurezza

• Efficacia

• Centralità della Persona

• Tempestività

• Efficienza

• Equità

(Institute of Medicine - ‘Crossing of Quality Chasm’, 2001)

Gli obiettivi Linee-guida

Appropriare: 1. Dare improprietà, attribuire come

cosa propria, più genericamente

attribuire … Appropriare a sé,

attribuirsi, fare proprio quello che è

d’altri o che comunque non spetta.

2. Adattare, applicare convenientemente

Appropriato: Adatto, conveniente. (‘Il Vocabolario della lingua italiana’ ,

Istituto dell’Enciclopedia Italiana ‘Treccani’, 1998)

La definizione Linee-guida

Appropriatezza

• Sicurezza

• Efficacia

• Centralità della Persona

• Tempestività

• Efficienza

• Equità

(adattato da: Institute of Medicine - ‘Crossing of Quality Chasm’, 2001)

Gli obiettivi Linee-guida

La priorità va data a: … lo sviluppo di nuove tecnologie

diagnostiche che consentano ai medici di identificare

facilmente e rapidamente il patogeno causale nonché i

sistemi atti a condurre test di sensibilità.

Il futuro dei ‘microbi’,

il futuro della ‘società’

ENVI/471 - Parere del Comitato Economico e Sociale su: "La resistenza

agli antibiotici: una minaccia per la salute pubblica” - Bruxelles, 9

settembre 1998 -

Linee-guida

Linee-guida

Le rivoluzioni nella storia della medicina

occidentale (1)

XVII sec.

La comparsa del metodo scientifico

(la fisica galileiana, la rivoluzione copernicana, la

tassonomia linneiana)

key words: concetto meccanicistico-quantitativo

Linee-guida

Le rivoluzioni nella storia della medicina

occidentale (2)

XIX sec.

Comparsa delle teorie tissutale di Bichat, cellulare di

Virchow, eziologica di Pasteur e Koch, evoluzionistica

di Darwin e della medicina sistematica di Claude

Bernard

key words: concetto evoluzionistico e positivista

Linee-guida

Le rivoluzioni nella storia della medicina

occidentale (3)

XX sec.

la comparsa della genetica e della genomica e le

applicazioni biotecnologiche di biologia molecolare

key words: concetto di informazione

cosa vuol dire,

per un Microbiologo Clinico,

essere ‘appropriato’?

Linee-guida

vuol dire sapere ‘a cosa serve’ la

‘Microbiologia Clinica’!

Linee-guida

Cosa si chiede alla Microbiologia? (1)

• Al laboratorio di Microbiologia si chiede aiuto per

porre diagnosi di infezione, essendo:

• tempestivi nell’orientare la diagnosi

• precisi nella definizione diagnostica

• di aiuto nell’impostare la terapia ‘mirata’

• di aiuto nel monitorare la terapia

• in grado di fornire i criteri per correttamente

interpretare i dati in vitro alla luce del “quadro clinico”

Linee-guida

Cosa si chiede alla Microbiologia? (2)

• Al laboratorio di Microbiologia si chiede aiuto per

definire l’epidemiologia locale, essendo:

• accurati nei rilievi epidemiologici

• costanti nella trasmissione (ai clinici, alla

Commissione Epidemiologica-CIO) dei dati (per sito,

per trend di resistenza)

• collaborativi nell’esplicazione dei dati

Linee-guida

Cosa si chiede alla Microbiologia? (3)

• Al laboratorio di Microbiologia si chiede aiuto per

predisporre efficaci azioni di prevenzione essendo:

• attenti nella sorveglianza delle infezioni e nelle ipotesi

di contagio in caso di clusters

• tempestivi nella segnalazione degli alert

microrganisms: - di non frequente riscontro

- clinicamente gravi

- prevenibili o evitabili

Linee-guida

cosa vuol dire,

per un Microbiologo Clinico,

essere ‘appropriato’?

Linee-guida

vuol dire sapere ‘cosa fa’ la

‘Microbiologia Clinica’!

Linee-guida

Linee-guida

Il laboratorio di Microbiologia Clinica

risponde a un:

'quesito diagnostico'

La richiesta di indagine microbiologica

sottintende la domanda:

‘C’è “qualcosa” nel campione del paziente che può

contribuire alla diagnosi e alla terapia,

ma anche alla prevenzione

della malattia?”

Linee-guida

Il laboratorio di Microbiologia Clinica

risponde a un:

'quesito diagnostico’

appropriato

1. il medico di reparto

2. il medico di Medicina Generale e il

Pediatra di Libera Scelta

3. il paziente

4. il farmacista

5. il Direttore Sanitario

Linee-guida

La richiesta dell’esame (1)

Solo un prelievo di ‘buona qualità’ pone le premesse

per un risultato di ‘buona qualità’

in termini ‘biologici’ e ‘medici’:

la scelta delle procedure di prelievo,

la correttezza dell’operatività

tecnica della raccolta del materiale biologico,

l’idoneità della conservazione, del trasporto

e della consegna del campione, essenziale

per il buon esito dell’indagine,

è di competenza multidisciplinare.

Linee-guida

Il quesito diagnostico (2)

L'iter diagnostico inizia quando il medico pone un quesito sulla

base di un sospetto clinico la cui risposta fornita al termine di una

procedura di laboratorio determina un comportamento terapeutico

sospetto clinico richiesta di esami microbiologici

protocolli concordati

Linee-guida

Il quesito diagnostico (3)

* elenco esami eseguibili in routine

* nuovi esami disponibili da introdurre,

di cui conoscere le caratteristiche

(sensibilità/specificità/ valore predittivo)

* rapporti costi-benefici

* utilizzo ai fini della ricerca clinica

Linee-guida

Richiesta di indagini microbiologiche (1)

• in tutti i casi in cui vi sia indicazione:

dopo un sospetto diagnostico,

se indagini di screening, sulla base

di protocolli

dopo eventuale consulenza

microbiologica

• evitando l'invio di campioni non idonei:

rischio di decisioni terapeutiche errate

costi ingiustificati

Linee-guida

Richiesta di indagini microbiologiche (2)

• corredata da informazioni anagrafiche e cliniche (modulo di richiesta)

per indirizzare le indagini microbiologiche

archiviabili ai fini della sorveglianza

Linee-guida

Procedure pre-analitiche (3)

• Prelievo dei campioni biologici

– il volume dei campioni biologici prelevati devono

garantire la ‘presenza’ delle specie microbiche in

carica sufficiente per la loro evidenziazione

Linee-guida

Procedure pre-analitiche (4)

• Trasporto dei campioni biologici:

– la conservazione e l’inoltro dei campioni biologici

devono garantire la ‘sopravvivenza’ delle specie

microbiche ‘fastidious’ (esigenti o ‘difficili’)

Linee-guida

Procedure analitiche (1)

• Utilizzo di metodiche:

– scelte in base a rilevanza clinica e costi-benefici

– aggiornate in base a nuove tecnologie, letteratura,

esigenze cliniche

– rapide (almeno per una diagnosi presuntiva)

– validate da controlli di qualità (CQI e VEQ)

– garantendo le indagini urgenti nell'arco delle 24 ore

Linee-guida

cosa vuol dire,

per un Microbiologo Clinico,

essere ‘appropriato’?

Linee-guida

vuol dire sapere ‘come fa’ la

‘Microbiologia Clinica’!

Linee-guida

Fact: Appropriate antimicrobial therapy saves lives.

Actions:

culture the patient

target empiric therapy to likely pathogens and local

antibiogram

target definitive therapy to known pathogens and

antimicrobial susceptibility test results

Link to: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults

Diagnose & Treat Infection Effectively Step 3: Target the pathogen

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

(CDC)

Fact: A major cause of antimicrobial overuse is

“treatment” of contaminated cultures.

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Use Antimicrobials Wisely

Step 7: Treat infection, not contamination

(CDC)

Use Antimicrobials Wisely

Step 8: Treat infection, not

colonization

Fact: A major cause of antimicrobial overuse is treatment of colonization.

Actions:

treat pneumonia, not the tracheal aspirate

treat bacteremia, not the catheter tip or hub

treat urinary tract infection, not the indwelling catheter

Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

(CDC)

cosa vuol dire,

per un Microbiologo Clinico,

essere ‘appropriato’?

Linee-guida

vuol dire sapere ‘verificare la qualità’ della

‘Microbiologia Clinica’!

Linee-guida

Perché la qualità?

Perché

la performance dei tests di laboratorio influisce

sulla gestione della decisione clinica

Linee-guida

Linee-guida

Refertazione (1)

• Referto facilmente leggibile e completo

– segnalando la/le ricerche effettuate e la carica microbica

– riportando un commento interpretativo

• Risultati comunicati tempestivamente:

– per telefono o fax, nei casi urgenti,

– con risposte preliminari scritte, man mano disponibili

Linee-guida

L’esplicazione dei risultati dell’esame (1)

L’interpretazione del dato ‘biologico’ dell’esame deve essere interpretato sulla

base delle conoscenze di ecologia e di epidemiologia microbica

in chiave medica e clinica.

In tale prospettiva deve essere impostato il referto dell’esame.

L’interpretazione del dato analitico deve comportare

la compartecipazione e la pubblicizzazione

dei criteri ‘microbiologici’ di interpretazione dei risultati:

i criteri ‘microbiologici’ di interpretazione dei risultati debbono essere

esplicitati e concordati.

Linee-guida