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I Simpósio Baiano de Dengue e Leptospirose: diagnóstico e tratamento
Hotel Bahiamar29 e 30 de abril de 2014
Jesuina do S. Mendes CastroCoordenação de Doenças Transmitidas por Vetores
–CODTV/DIVEP/SUVISA/SESAB
Zoonose de importância mundial, causada por leptospiras patogênicas transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou água e lama contaminadas pela bactéria.
Muito negligenciada e subnotificada - características clínicas inespecificas, com sinais e sintomas semelhantes aos observados em muitas outras doenças
infecciosas.
A confirmação requer testes laboratoriais que não estão sempre disponíveis.
Ocorrência global, mas é mais comum em áreas tropicais e subtropicais com alta pluviosidade. Existe uma correlação direta entre a quantidade de chuvas e
a incidência da doença.
A magnitude do problema da leptospirose varia entre os locais atingidos e as intervenções dependem das prioridades de diversos setores e conscientização de gestores.
LeptospiroseLeptospiroseOrganização Mundial de Saúde - RelevânciaOrganização Mundial de Saúde - Relevância
A doença infecciosa febril de início abrupto, cujo espectro clínico pode variar desde quadros oligossintomáticos, leves e de evolução benigna até formas graves.
Síndrome de Weil - icterícia, insuficiência renal e hemorragias – manifestação clássica de leptospirose grave – denominação em desuso.
A síndrome de hemorragia pulmonar vem sendo reconhecida como uma forma grave e emergente da doença
Quem?
Onde?
Quando?Por que?
VIGILÂNCIA EPÍDEMIOLÓGICA
O Agente etiológicomicrorganismos pertencentes à ordem Spirochaetales -
três gêneros: Leptospira, Leptonema e Turneria;
mais de 250 sorovares existentes;
sensíveis à dessecação, desinfetantes e pH fora do
neutro;
sobrevivem bem em ambientes quentes e úmidos, com
pH neutro ou discretamente alcalino;
coram-se bem com sais de prata (Levaditi, Gomori,
Warthin-Starry, Argentometanoamina);
São visualizadas em microscopia de campo escuro.
Gênero Gênero LeptospiraLeptospira ETIOLOGIAETIOLOGIA
O modo de transmissão
Homem é o hospedeiro terminal e acidental da doença - ao entrar em contato com a urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com água, lama ou solo contaminados – a penetração do microrganismo ocorre através da pele com lesões, pele íntegra quando imersa em água por longo tempo ou mucosas;
principais reservatórios no meio urbano - roedores (especialmente o rato de esgoto) - outros reservatórios: suínos, bovinos, equinos, ovinos e cães;A transmissão interhumana é muito rara e de poucarelevância epidemiológica.
A epidemiologia Várias espécies animais envolvidas;
podem tornar-se portadores assintomáticos;
homem x reservatórios cronicamente infectados – relação ecológica;
contacto com a urina de animais infectados – maior
risco de infecção nas enchentes – importância do elo hídrico;
Outras fontes de infecção - raras: água e alimentos contaminados, laboratório (acidental)
Principais espécies veiculadoras de leptospiras na urina - Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus;
Outros fatores condicionantes - coleta e armazenamento inadequado do lixo;
ineficácia ou inexistência de saneamento básico;
condições sócio-econômicas
Urina
Sêmen
Descarga vaginal pós-abortamento
Fetos abortados
Placenta
Saliva
Leite
Vias de eliminação de
leptospiras – raras fontes de
infecção:
Rattus norvegicus Rattus rattus
Mus musculus
PATOLOGIA
Após PI de 2-5 dias sangue febre discreta (leptospiremia)
2-3 dias
fígado, baço, rins
destruição hemácias (anemia discreta)
lesões vasculares e trombocitopenia
Tipos de situação de risco (Levett,2001)
Ocupação - agricultores ( de plantações de arroz, cortadores de cana de açúcar), trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgoto, magarefes, tratadores de animais, veterinários, pescadores, bombeiros, mineiros, recicladores, garis, militares;
Lazer - ecoturismo, pescaria, esportes aquáticos (contato comágua de córregos, rios, lagos;
EUA – CDC publicou alertas sobre reemergência de leptospirose Atividades de rotina: contato com lama ou água de enchente ,com esgoto, lixo ,fossas - na residência e no trajeto para trabalho;
Associado a condições sócio-econômicas precárias.
Epidemiologia, aspectos clínicos e laboratoriais
História de exposição de risco – epidemiologia positiva
Em casos de síndrome febril aguda pesquisar história de exposição direta ou indireta a coleções hídricas sem saneamento – incluídas água e lama de enchentes, urina de animais infectados (natural ou acidentalmente) ou outros materiais passiveis de contaminação, além de procedência de áreas risco para doença, fatores que podem alertar para suspeita diagnóstica de leptospirose.
Forma ictérica e grave (Síndrome de Weil) - disfunção
hepática, renal e vasculopatia difusa – 50% de letalidade.
Icterícia: entre o terceiro e sétimo dias;pode haver sangramento digestivo;pneumonite por sangramento pulmonar e insuficiência
respiratória - choque séptico - ANICTÉRICOS.
Período de incubação - 1 a 24 dias (7 a 14 dias) - início súbito, com febre, cefaléia e dores musculares generalizadas (panturrilhas).
Primeira semana da infecção - disseminação para diversos órgãos - manifestações clínicas semelhantes à gripe – fase leptospirêmica.
85-90% das apresentações clínicas – 10% de letalidade
Fonte: Manual de Condutas Médicas (www. ids-saude.org.br/medicina.
Forma ictérica e grave (Síndrome de Weil) -
disfunção hepática, renal e vasculopatia difusa – 50% de letalidade.
Icterícia: entre o terceiro e sétimo dias;pode haver sangramento digestivo;pneumonite por sangramento pulmonar e
insuficiência respiratória - choque séptico – ANICTÉRICOS!
Veronesi & Focaccia (1995)
Diagnóstico Laboratorial Específico – Fases da doença
Sorologias - geralmente positivam a partir do 7º dia
Micro-aglutinação (MAT)reagente - Soroconversão na MAT
primeira amostra (fase aguda) não reagente e uma segunda amostra (14-21 dias após, máximo até 60 dias) com título maior ou igual a 200 - aumento de quatro vezes ou mais nos títulos da MAT, entre duas amostras sanguíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (máximo de 60 dias) se não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou igual a 800 na MAT confirma o diagnóstico.
Elisa: IgM positivo
ATENÇÃO!
Resultado NEGATIVO - não reagente de qualquer exame sorológico específico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinação), com amostra sangüínea coletada antes do 7º dia do início dos sintomas, não descarta o caso suspeito.
- collher outra amostra o pico de produção de anticorpos dá-se a partir do 14º dia do início dos sintomas.
Hemocultura positiva nos primeiros dias da doença, meio de cultura específico, interferência com antibiótico, contaminação;
PCR - positivo nos primeiros dias até 7º dia;
Imunohistoquímica - detecção da bactéria em tecidos e outras análises anátomopatológicas coradas com tinta de prata positivas.
Diagnóstico diferencial – difícil!Fase precoce - síndrome gripal, “virose”, dengue, influenza,
malária, ...
Fase tardia - hepatites virais agudas, dengue grave, hantavirose, febre amarela, malária grave, febre tifóide, ...
Forma grave - síndrome de Weil: diferenciar com septicemia por bacilo G negativo, hepatite alcoólica, infecção bacteriana aguda, febre tifóide, malária, febre amarela, hepatites virais graves, colangites, colecistites e dengue grave.
Tratamento – Fluxogramas I e IIAntibioticoterapia – em qualquer período da doença –
mais eficaz na 1ª. semana do início dos sintomas.Medidas terapêuticas de suporte – devem ser
iniciadas precocemente visando prevenir complicações e óbitos.
Vigilância Epidemiológica – objetivos
•Monitorar a transmissão – casos esporádicos, surtos/epidemias - caracterizar os casos segundo variáveis de importância epidemiológica.
•Reduzir/ Contribuir para redução da letalidade através do fomento ao diagnóstico precoce e tratamento adequado.
•Identificar os sorovares circulantes.
•Selecionar e direcionar medidas preventivas e de controle aos grupos/ indivíduos atingidos, ao ambiente e aos reservatórios animais.
Critérios de Confirmação
Critério clínico-laboratorial - presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis,
associados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais:
teste Elisa-IgM reagente; soroconversão na reação de microaglutinação, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) não-reagente e uma segunda amostra (14-21 dias após, máximo até 60 dias) com título maior ou igual a 1:200; aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de microaglutinação entre duas amostras sangüíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (máximo de 60 dias); quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou igual a 1:800 na microaglutinação confirma o diagnóstico; isolamento da Leptospira (em sangue, líquor, urina ou tecidos) ou detecção de DNA de leptospira patogênica por PCR; imunohistoquímica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluíram para óbito
Critérios de Confirmação:
Critério clínico-epidemiológico- todo caso suspeito que apresente sinais e/ou
sintomas inespecíficos associados com alterações nas funções hepáticas e/ou renais e/ou vasculares e antecedentes epidemiológicos (descritos nos critérios de definição de caso suspeito)que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais específicos ou estes tenham resultado não-reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
Todo caso suspeito com o mesmo vínculo epidemiológico - mesmos fatores de risco - de um caso já confirmado por critério clínic-olaboratorial que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais específicos ou estes tenham resultado não reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
Quimioprofilaxia para leptospirose(MS - NOTA TÉCNICA nº 01/2011 – 18/01/2011)
“ ... , como medida de saúde pública.
Esta tem indicação apenas quando um grupo pequeno, e bem identificado, é exposto a uma situação de risco.”
“ ... nas áreas com ocorrência de enchentes, as medidas a serem adotadas são as seguintes:
1 - Divulgar ações de proteção entre a população vulnerável; 2 - Manter vigilância ativa para identificação oportuna de casos suspeitos deleptospirose; tendo em vista que o período de incubação da doença pode ser de1 a 30 dias (média de 5 a 14 após a exposição); 3 - Notificar imediatamente todo caso suspeito da doença, conforme anexo II,da Portaria de notificação compulsória; 4 - Realizar tratamento oportuno dos casos suspeitos.”
Situação Epidemiológica da Leptospirose na Bahia.
2007- 2014*
Dados até 15 de abril de 2014
CARACTERIZAÇÃO GERAL – 2007 -2014*• 2.353 notificações de leptospirose;
• 1.762 dos casos/74,88% no sexo masculino;
• morbidade média de 294 casos por ano;
• 1.130/ 48% dos casos notificados em Salvador;
• 385 e 71 notificações em 2013 e 2014, respectivamente;
•184 e 21 casos confirmados em 2013 e 2014, respectivamente;
• 20 óbitos em média por ano e letalidade maior que 10%.Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 23 de abril de 2014.
Frequência de casos notificados de leptospirose por ano de início dos sintomas segundo sexo.
Bahia, 2007 – 2014*.
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 23 de abril de 2014.
Total por ano 264 268 321 381 354 309 385 71 2.353
Frequência de casos notificados de leptospirose por ano de início dos sintomas e classificação final,
segundo faixa etária. Bahia, 2013 e 2014*
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 23 de abril de 2014.
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptosspirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 23 de abril de 2014.
Frequência de casos notificados de leptospirose por ano de início dos sintomas e critério de confirmação,
segundo faixa etária. Bahia, 2013 e 2014*
Frequência de casos notificados de leptospirose por ano de início dos sintomas segundo evolução.
Bahia, 2013 e 2014*
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 23 de abril de 2014.
Frequência de casos notificados de leptospirose por município de residência. Bahia, 2007 – 2014*.
Fonte: SINAN – DIS/GT- leptospirose/peste/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 23 de abril de 2014; 70 e 22 municípios notificantes em 2013 e 2014 em 2013 e 2014, respectivamente
Situação Epidemiológica da Dengue na Bahia.
2010 – 2014*
Dados até 15 de abril de 2014
• Coeficiente de incidência de 47,28 casos/100 mil hab.
• 7.114 casos notificados;
• 36 casos de dengue com sinais de alarme;
• 11 casos de dengue grave;
• 03 óbitos nos municípios de Coaraci (01) e Salvador
(02).
Redução de 89,23% em relação ao mesmo período de 2013, quando foram notificados 66.032 casos.
CARACTERIZAÇÃO GERAL – 2014*
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 28 de abril de 2014 - sujeitos a alterações.
Casos de dengue notificados e Coeficiente de Incidência*. Bahia, 2014**.
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * casos/ 100 mil hab. **Dados até 28 de abril de 2014.
Casos notificados de dengue por semana epidemiológica.Bahia e Salvador - 2013 e 2014
Bahia
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 28 de abril de 2014.
Diagrama de controle de casos notificados de dengue, Bahia e Salvador - 2014
BAHIA
SALVADOR
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 28 de abril de 2014.
Dispersão espacial dos casos notificados de dengue e das amostras enviadas para sorologia a partir da
15ª semana epidemiológica. Bahia, 2014.
NOTIFICAÇÕES SOROLOGIAS
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Lacen/Suvisa/SESAB * Dados até 28 de abril de 2014.
MUNICÍPIOS QUE TIVERAM AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE EM 2014 EM RELAÇÃO AO MESMO
PERÍODO DE 2013 - BAMUNICÍPIO DIRES CASOS 2013 CASOS 2014 AUMENTO (%)Salvador 1 1002 2175 117.07Juazeiro 15 64 237 270.31Nordestina 12 8 197 2362.5Pintadas 2 6 139 2216.67Ituacu 19 7 112 1500Conceicao do Jacuipe 2 29 71 144.83Baixa Grande 17 53 71 33.96Vera Cruz 1 61 70 14.75Barro Preto 7 21 63 200Coracao de Maria 2 17 61 258.82Mirante 20 7 54 671.43Pindobacu 28 15 29 93.33Monte Santo 12 15 28 86.67Pe de Serra 17 11 24 118.18Jaguaripe 4 9 14 55.56Jaguarari 28 9 10 11.11Casa Nova 15 2 9 350Iramaia 13 4 8 100Nova Ibia 5 5 6 20Taperoa 5 1 2 100Aurelino Leal 7 1 2 100
DEZ MUNICÍPIOS CONCETRAM 61,76% DOS CASOS NOTIFICADOS. BAHIA, 2014.
MUNICÍPIO NÚMERO %
Salvador 2175 49,50Itabuna 584 13,29Feira de Santana 528 12,02Juazeiro 237 5,39Nordestina 197 4,48Ilhéus 166 3,78Pintadas 139 3,16Teixeira de Freitas 131 2,98Jequié 125 2,84Ituaçu 112 2,55TOTAL 4394 100
Fonte: SINAN - DIS/Boletim Dinâmico - GT-Dengue/CODTV/Divep /Suvisa/SESAB * Dados até 28 de abril de 2014.
Dispersão espacial
dos casos
notificados de
dengue em
Salvador, a partir
da 13ª semana
epidemiológica.
Bahia, 2014
Solicitação de leitos para internação de pacientes com dengue segundo município. Bahia, 2014.
MUNICÍPIO DIRES CASOSItaparica 1 3Dias d'Ávila 1 2Salvador 1 42Lauro de Freitas 1 7Simões Filho 1 2Monte Santo 12 1Santaluz 12 1Jacobina 16 2Xique-Xique 21 1Cachoeira 31 2Cruz das Almas 31 1TOTAL ... 64
Fonte: SUREM/SAIS/SESAB
Proporção de sinais de alarme dos casos classificados como dengue grave. Bahia, 2014
SINAIS DE ALARME %Dor abdominal intensa 19,51Dor abdominal à palpação 6,10Vômitos persistentes 20,73Acumulo de líquidos 10,98Sangramento de mucosa 18,29Letargia 10,98Irritabilidade 3,66Hipotensão postural 4,88Hepatomegalia 4,88Aumento de hematócrito 0,00
• 1.5961.596 sorologias pelo método ELISA IgM, resultando em 640 amostras reagentes (40,1%). (40,1%).
• Foram detectados os sorotipos Denv-4 em 11 municípios:
VIGILÂNCIA LABORATORIAL - LACEN/ BAHIA, 2014
Denv-4Cândido Sales Conceição do JacuípeCruz das Almas Feira de SantanaJaguaripe Pé de SerraPintadas SalvadorSerrinha Monte Santo e Valença.
Denv-1Cândido Sales e Jacobina
• E Denv-1 em 2 municípios:
Classificação dos municípios quanto à contingência da transmissão de dengue. Estado da Bahia, 2014
Desafios para integração da Desafios para integração da vigilância epidemiológica e vigilância epidemiológica e assistência – o que fazer?assistência – o que fazer?
Interagir para reduzir a morbimortalidade;Interagir para reduzir a morbimortalidade;
Oportunidade e adequação do tratamento – uso de Oportunidade e adequação do tratamento – uso de
protocolos de manejo clínico padronizados pelos protocolos de manejo clínico padronizados pelos
profissionais de saúde;profissionais de saúde;
Capacitação e atualização sistemática das equipes;Capacitação e atualização sistemática das equipes;
Problemas estruturais dos serviços de saúde;Problemas estruturais dos serviços de saúde;
Subnotificação e qualidade dos registros clínicos – Subnotificação e qualidade dos registros clínicos –
antecedentes epidemiológicos e outros.antecedentes epidemiológicos e outros.
“ “ o objetivo da pesquisa não é fazer-nos o objetivo da pesquisa não é fazer-nos acreditar que estamos de posse da única acreditar que estamos de posse da única
teoria correta,teoria correta,mas de nos levar gradualmente à verdade,mas de nos levar gradualmente à verdade,
pondo em dúvida todas as teorias.”pondo em dúvida todas as teorias.”
C. G. JungC. G. Jung
GT- dengue & GT - leptospirose/peste
CODTV/ Divep/ Suvisa /SESAB
(71) 3116-0047 / 0029
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[email protected](71) 3116-0024
Jesuina do S. Mendes CastroCoordenadora - CODTV
(71) 3353-7521
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