Žiadanka na vyŠetrenie sars-cov-2 (covid-19)...Žiadanka na vyŠetrenie sars-cov-2 (covid-19)...

1
ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) Priezvisko Miesto a adresa Meno odberového Bydlisko miesta (pečiatka ZZ) Lekár Číslo poistenca/ Telefón rodné číslo Poisťovňa Pohlavie Muž Žena Diagnóza Zamestnanec AGEL SK a.s. Áno Telefónne číslo MATERIÁL Materiál Dátum odberu Poznámka Výter I Výter II Aspirát/BAL Sputum ANAMNÉZA Príznaky Áno Dní Iné príznaky/poznámka teplota/ °C malátnosť nádcha kašeľ obezita áno nie dýchavičnosť podpora dýchania áno nie bolesť hlavy ECMO áno nie bolesť na hrudi tehotenstvo áno nie bolesť brucha ak áno, trimester: zvracanie očkovanie proti chrípke pred aktuálnou sezónou áno nie hnačka konsilitis názov vakcíny konjuktivitis tracheitis bronchitis exanthem Cestovná anamnéza: áno Krajina nie Dátum návratu Kontakt s laboratórne potvrdeným prípadom v posledných 14 dňoch: áno nie Liečba (druh, od kedy): ATB Antivirotiká ACE inhibítory Antagonisti receptora AT II Anti-reumatiká Hospitalizácia áno nie od: áno nie od: áno nie od: áno nie od: áno nie od: áno nie od: Poznámky:

Upload: others

Post on 11-Mar-2021

7 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)...ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) Priezvisko Miesto a adresa Meno odberového Bydlisko miesta (pečiatka ZZ) Lekár Číslo

ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)

Priezvisko Miesto a adresa

Meno odberovéhoBydlisko miesta

(pečiatka ZZ)Lekár

Číslo poistenca/ Telefónrodné číslo

Poisťovňa Pohlavie Muž Žena

Diagnóza Zamestnanec AGEL SK a.s. Áno

Telefónne číslo

MATERIÁL

Materiál Dátum odberu Poznámka

Výter IVýter II

Aspirát/BALSputum

ANAMNÉZA

Príznaky Áno Dní Iné príznaky/poznámka

teplota/ °Cmalátnosťnádcha

kašeľ obezita áno niedýchavičnosť podpora dýchania áno niebolesť hlavy ECMO áno nie

bolesť na hrudi tehotenstvo áno niebolesť brucha ak áno, trimester:

zvracanie očkovanie proti chrípke pred aktuálnou sezónouáno niehnačka

konsilitis názov vakcíny

konjuktivitistracheitis

bronchitis

exanthem

Cestovná anamnéza: áno Krajina

nie Dátum návratu

Kontakt s laboratórne potvrdeným prípadom v posledných 14 dňoch: áno nie

Liečba (druh, od kedy):ATBAntivirotikáACE inhibítoryAntagonisti receptora AT IIAnti-reumatikáHospitalizácia

áno nie od:áno nie od:áno nie od:áno nie od:áno nie od:áno nie od:

Poznámky: