Máte otázky či problém

? Volajte call centrum 0850 150 000, w

ww

.alphamedical.sk, info@

alphamedical.sk

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − ALERGOLÓGIA – špecifické IgE

Krv na sérum

11

ALERGÉNY − SKRÍNINGn Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) (6IGE)

n Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) (2IGE)

n Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) (3IGE)

n Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) (4IGE)

n Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) (1IGE)

n Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) (5IGE)

n Profil jedov hmyzu (i1, i3) (8IGE)

n Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) (7IGE)

ZVIERACIEn Andulka – perie (E78)

n Holub – perie (E215)

n Holub – trus (E7)

n Hus – perie (E70)

n Kačica – perie (E86)

n Kanárik – perie (E201)

n Koza – epitel (E80)

n Kôň – kožný detritus (šupiny, chlpy) (E3)

n Krava – kožný detritus (šupiny, chlpy) (E4)

n Králik – epitel (E82 )

n Kura – perie (E85)

n Kura – sérový proteín (E219)

n Mačka – epitel a kožný detritus (E1)

(šupiny, chlpy)

n Morča – epitel (E6)

n Morka – perie (E89)

n Myš – epitel (E71)

n Myš – epitel a sérový proteín (E88)

n Myš – moč (E72)

n Myš – sérový proteín (E76)

n Ovca – epitel (E81)

n Papagáj – perie (E91)

n Pes – epitel (E2)

n Pes – kožný detritus (šupiny, chlpy) (E5)

n Potkan – epitel (E73)

n Potkan – epitel a sérový proteín (E87)

n Potkan – moč (E74)

n Potkan – sérový proteín (E75)

n Prasa – epitel (E83)

n Prasa – sérový albumín

n Škrečok – epitel (E84)

n Tarbík (E209)

PLESNEn Alternaria tenuis (M6)

n Aspergillus clavatus (M312)

n Aspergillus flavus (M311)

n Aspergillus fumigatus (M3)

n Aspergillus nidulans (M310)

n Aspergillus niger (M207)

n Aspergillus oryzae (M304)

n Aspergillus terreu (M309)

n Aureobasidium pullulans (M12)

n Botrytis cinerea (M7)

n Candida albicans (M5)

n Cephalosporium acremonium (M202)

n Cladosporium herbarum (M2)

n Curvularia lunata (M16)

n Epicoccum purpurascens (M14)

n Eurotium (M300)

n Fusarium moniliforme (M9)

n Helminthosporum halodes (M8)

n Hormodendrum hordei (M45)

n Chaetomium globosum (M208)

n Micropolyspora faeni (M212)

n Mucor racemosus (M4)

n Penicillium brevi − compactum (M305)

n Penicillium notatum (M1)

n Phoma betae (M13)

n Pityrosporum orbiculare (M70)

n Rhizopus nigricans (M11)

n Stemphylim botryosum (M10)

n Stemphyllium solani (M88)

n Tricoderma viride (M15)

n Trichosporon pullulans (M203)

n Ulocladium chartarum (M204)

PRACHOVÉ

n Domáci prach (Greer) (H1)

n Domáci prach (Hollister-Stier) (H2)

n Domáci prach (Japan) (H6)

RÔZNE

n Bavlna (O1)

n Enterotoxín A (O72) (Staphylococcus aureus)

n Enterotoxín B (O73) (Staphylococcus aureus)

n Tabak (O201)

HMYZ

n Červené larvy pakomára (I73)

n Komár (Aedes communis) (I71)

n Moľa (Tinea) (I8)

n Mravec (Formica spp.) (I70)

n Osa (Dolichovespula arenaria) (I5)

n Osa (Dolichovespula maculata) (I2)

n Osa (Vespula spp.) (I3)

n Osík (Polistes spp.) (I4)

n Ovad (Tabanus) (I204)

n Sršeň (Vespa crabro) (I75)

n Šváb americký (I206)

n Šváb (Blattella germanica) (I6)

n Včela medonosná (Apis mellifera) (I1)

n Vijačka múčna (Ephestia kuehniella) (I203)

reg.

znač

ka: A

-IgE/

bez €

/02/

2018

/08

Plat

ná o

d 15

. 2. 2

018

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z.

ml/ hod.

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Váha

Výška

MC

t.

Hebd.Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Fakturovať Oslob. od DPH

Pohlaviemuž žena

lekár ánopacient nie

Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiť kópiu preukazu poistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

MenoPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Zastupovaný lekár

Odporúčajúci lekár

Meno a priezvisko

Meno a priezvisko

A kód P kód

A kód P kód

ROZTOČE

n Acarus siro (D70)

n Blomia tropicalis (D201)

n Dermatophagoides farinae (D2)

n Dermatophagoides microceras (D3)

n Dermatophagoides pteronyssinus (D1)

n Euroglyphus maynei (D74)

n Glycyphagus domesticus (D73)

n Lepidoglyphus destructor (D71)

n Tyrophagus putrescentiae (D72)

PELE BYLÍN

n Allenrolfea occidentalis (W69)

n Ambrózia (Ambrosia deltoidea) (W36)

n Ambrózia (Ambrosia trifida) (W3)

n Ambrózia (mix druhov) (W209)

n Ambrózia nepravá (W4)

(Franseria acanthicarpa)

n Ambrózia palinolistá (W1)

(Ambrosia artemisifolia)

n Ambrózia trvalka (W2)

(Ambrosia psylostachya)

n Baccharis (W67)

n Hyacint (W33)

n Iva (Iva ciliata) (W16)

n Kochia (Kochia scoparia) (W17)

n Láskavec (Amaranthus palmeri) (W82)

n Láskavec (Amaranthus spinosus) (W24)

n Láskavec ohnutý (W14)

(Amaranthus retrofl exus)

n Loboda (Atriplex lentiformis) (W15)

n Loboda (Atriplex wrightii) (W37)

n Mrlík biely (Chenopodium album) (W10)

n Múrovník (Parietaria judaica) (W21)

n Múrovník (Parietaria officinale) (W19)

n Palina (Artemisia tridentata) (W43)

n Palina obyčajná (Arthemisia vulgaris) (W6)

n Palina pravá (Arthemisia absinthium) (W5)

n Pelargónia (W25)

n Pŕhľava (Urtica dioica) (W20)

n Púpava (Taraxacum vulgare) (W8)

n Repka olejná (Brasicca napus) (W203)

n Ruman (Anthemis cotula) (W46)

n Sedmokráska (Chrysanthemum (W7)

leucanthemum)

n Skorocel kopijovitý (W9)

(Plantago lanceolata)

n Slanobyľ drasnomilná (Salsola kali) (W11)

n Štiavec (Rumex acetosella) (W18)

n Štiavec (Rumex crispus) (W23)

n Voškovník (Xanthium commune) (W13)

n Zlatobyľ obyčajný (Solidago virgaurea) (W12)

PARAZITY

n Hlísta (v rybách žijúca Anisakis larvae) (P4)

n Škrkavka detská (Ascaris lumbricoides) (P1)

n Škrkavka psia (Toxocara canis) (P5)

PROFESNÉ

n Amyláza (Fungal) (K87)

n Anhydrid kyseliny maleínovej, MA (K210)

n Anhydrid tetrachlórftalátu, TCPA (K211)

n Askorbát oxidáza (K226)

n Bromelín (K202)

n Figovník (Ficus spp.) (K81)

n Formaldehyd (K80)

n Hodváb (Bombyx mori) (K74)

n Chmeľ (K8)

n Chrenová peroxidáza (K225)

n Izokyanát, HDI (K77)

n Izokyanát, MDI (K76)

n Izokyanát, TDI (K75)

n Latex (K82)

n Múčny prach (K301)

n Ovčia vlna (K20)

n Ricín obyčajný (Ricinus Communis) (K71)

n Skorocel (Plantago ovata) (K72)

n Slnečnicové semená (K84)

n Zelené kávové zrná (Coffea arabica) (K70)

Hormóny

n Inzulín (hovädzí) (C71)

n Inzulín (ľudský) (C73)

n Inzulín (prasací) (C70)

Imunosupresíva

n Prednizón (C254)

Lokálne anestetiká

n Lidokaín (C232)

n Mesocaine (C811)

Mukolytiká

n Sukcinylcholín (C202)

Potravinárske aditíva

n Dusitan sodný E250 (C711)

n Chinolínová žltá E104 (C704)

n Kyselina benzoová E210 (C703)

n Kyselina glutámová E620 (C707)

n Košenila/kyselina karmínová E120 (C726)

n Laktóza (C312)

n Metylparabén E218 (C713)

n Persíran amónny E923 (C604)

n (Propylparahydroxybenzoát) E216

n Sacharín E954 (C636)

n Talk (mastenec) E553b (C638)

n Tartrazín E102 (C717)

Rozpúšťadlá

n Toluén (C643)

Soli kovov

n Chlorid cínatý E512 (C649)

n Chlorid strieborný (C637)

n Chlorid titánu (C645)

Vakcíny

n Haemophilus influenzae (C801)

n Tetanus (C810)

Vitamíny

n Vitamín B12 (C721)

LIEKOVÉAnalgetiká, antipyteriká

n Diklofenak (C281)

n Fenylbutazón (C419)

n Ibuprofén (C286)

n Ketoprofén (C388)

n Kodeín (C300)

n Kyselina acetylsalicylová (C217)

n Paracetamol (C209)

n Pyrazolóny (C208)

Antibiotiká

n Aminoglykozidy (C288)

n Amoxicilín (C204)

n Ampicilín (C203)

n Cefalexín (C309)

n Cefalosporíny (C201)

n Cefuroxím (C308)

n Ciprofloxacín (C307)

n Doxycyklín (C216)

n Erytromycín (C212)

n Gentamycín (C213)

n Kyselina klavulánová (C305)

n Makrolidy (C222)

n Metronidazol (C398)

n Penicilloyl G (C1)

n Penicilloyl V (C2)

n Streptomycín (C295)

n Sulfametoxazol (C223)

n Tetracyklín (C211)

n Trimetroprim (C242)

Antiepileptiká

n Carbamazepine (C338)

Antiflogistiká

n Indometacín (C282)

n Propyfenazón (C296)

Antiseptiká

n Jodid sodný (C616)

Barbituráty

n Tiopental (C243)

Bronchodilatanciá, antiastmatiká

n Teophylline (C257)

PELE STROMOV

n Agát (T280)

n Akácia (T19)

n Ambrovník styraxový (T211)

n Borovica biela (T16)

n Borovica kadidlová (T43)

n Brest (T8)

n Brestovec západný (T44)

n Breza (T3)

n Buk (T5)

n Cyprus vždyzelený (T23)

n Čajovník (T21)

n Dub biely (T7)

n Dub červený (T42)

n Dub (mix: červený, biely, čierny) (T77)

n Dub (Quercus agrifolia) (T103)

n Eukalyptus (T18)

n Hikória (orechovec) (T41)

n Hrab (T209)

n Jalovec chvojka (borievka netatová) (T6)

n Jalovec virginský (T219)

n Jalovec západný (T60)

n Jaseň americký (T15)

n Jaseň (Fraxinus velutina) (T33)

n Javor (T1)

n Javor červený (T27)

n Jelša japonská (T81)

n Jelša lepkavá (T2)

n Koreňovník (Schinus molle) (T401)

n Kryptoméria japonská (T17)

n Lieska (T4)

n Lipa (T208)

n Mangovník (T83)

n Moruša biela (T70)

n Moruša červená (T71)

n Olivovník (T9)

n Orech (T10)

n Orechovec (pekanový) (T22)

n Pajaseň žliazkatý (T404)

n Palma datľová (T406)

n Palma kokosová (T72)

n Pimentovník strapcovitý (T218)

n Pistácia mastixová (T402)

n Pínia austrálska (T73)

n Platan (T11)

n Prosopis (Prosopis juliflora) (T20)

n Smrek (Picea) (T201)

n Tisovec dvojradový (T37)

n Topoľ (T96)

n Topoľ americký (T14)

n Vŕba (T12)

n Vtáčí zob (T210)

POTRAVINOVÉ ALERGÉNYKoreniny

n Aníz (F271)

n Bazalka (F269)

n Bobkový list (F278)

n Čierne korenie (F280)

n Ďumbier (F270)

n Estragón (F272)

n Fenikel (F219)

n Horčica (F89)

n Kajenské korenie (F19)

n Karí korenie (F281)

n Klinček (F268)

n Koriander (F317)

n Kôpor (F277)

n Majoránka (F274)

n Mäta (F405)

n Muškátový oriešok (F282)

n Oregano (F283)

n Paprika (F218)

n Paprika čili (F279)

n Rasca (F265)

n Šalvia lekárska (F344)

n Škorica (F220)

n Tymián (F273)

n Vanilka (F234)

Mäso

n Bravčové mäso (F26)

n Hovädzie mäso (F27)

n Jahňacie mäso (F88)

n Králičie mäso (F213)

n Kuracie mäso (F83)

n Morčacie mäso (F284)

Mlieko

n Alfa-laktalbumín (F76)

n Beta-laktoglobulín (F77)

n Glutén (F79)

n Jogurt (F360)

n Kazeín (F78)

n Kozie mlieko (F409)

n Kravské mlieko (F2)

n Prevarené mlieko (F231)

n Srvátka (F236)

Obilniny

n Jačmeň (F6)

n Kukurica (F8)

n Lúpané proso (pšeno) (F56)

n Ovos (F7)

n Pohánka (F11)

n Proso (F55)

n Pšenica (F4)

n Raž (F5)

n Ryža (F9)

Orechy

n Gaštan jedlý (F299)

n Mandle (F20)

n Orech brazílsky (para) (F18)

n Orech kešu (F202)

n Orech lieskový (F17)

n Orech pekanový (F201)

n Orech vlašský (F256)

n Oriešok makadamský (F345)

ALERGÉNY TRÁV A BURÍN

n Bahijská tráva (Paspalum notatum) (G17)

n Cirok alpský (Sorghum halepense) (G10)

n Chrastnica trsťovitá (G71)

(Phalaris arundinacea)

n Jačmenica (Elymus triticoides) (G70)

n Kostrava lúčna (Festuca elatior) (G4)

n Kukurica siata (Zea mays) (G202)

n Lipnica lúčna (Poa pratensis) (G8)

n Mätonoh trváci (Lolium perenne) (G5)

n Medúnok vlnatý (Holcus lanatus) (G13)

n Ovos siaty (Avena sativa) (G14)

n Prstnatec obyčajný (Cynodon dactylon) (G2)

n Psinček tenučký (Alocepurus pratensis) (G16)

n Psinček výbežkatý (G9)

(Agrostis stolonifera)

n Pšenica siata (klíčky) (Triticum sativum) (G15)

n Raž siata (Secale cereale) (G12)

n Reznačka laločnatá (Dactylis glomerata) (G3)

n Slanomilná tráva (Distichlis spicata) (G203)

n Stoklas bezosťový (Bromus inermis) (G11)

n Timotejka lúčna (Phleum pratense) (G6)

n Tomka voňavá (G1)

(Anthoxanthium odoratum)

n Trstina obyčajná (G7)

(Phragmites communis)

KONTROLNÝ SÚČET ORDINOVANÝCH VYŠETRENÍ:

n Pistácie (F203)

n Podzemnica olejná (búrsky oriešok) (F13)

Ostatné

n Artičoky (F358)

n Cukrová trstina (F21)

n Čaj (F222)

n Čokoláda (F105)

n Droždie pekárenské (F45)

n Droždie pivovarnícke (F403)

n Huby (F212)

n Kakao (F93)

n Káva (F221)

n Mak (F224)

n Med (F247)

n Sezamové semienko (F10)

n Slad (F90)

n Zelená oliva (F223)

Ovocie

n Ananás (F210)

n Avokádo (F96)

n Banán (F92)

n Broskyňa (F95)

n Brusnica (F341)

n Citrón (F208)

n Čerešňa (F242)

n Čučoriedka (F288)

n Ďatľa (F289)

n Figa (F402)

n Grapefruit (F209)

n Hrozno (F259)

n Hruška (F94)

n Hurmikaki (F301)

n Jablko (F49)

n Jahoda (F44)

n Kantalup (odroda žltého (F102) cukrového melóna)

n Kivi (F84)

n Limetka (F306)

n Malina (F343)

n Mandarínka (F302)

n Mango (F91)

n Marakuja (F294)

n Marhuľa (F237)

n Melón (F87)

n Melón vodný (F329)

n Orech kokosový (F36)

n Papája (F293)

n Paradajka (F25)

n Plod mišpule japonskej (F401)

n Pomaranč (F33)

n Slivka (F255)

Ryby a iné vodné živočíchy

n Ančovičky (F313)

n Belička (F408)

n Garnát (F24)

n Halibut (F303)

n Homár (F80)

n Chňapal červený (F381)

n Chobotnica (F59)

n Kalmár (F258)

n Krab (F23)

n Lastúra (F338)

n Losos (F41)

n Makrela japonská (F50)

n Makrela obyčajná (F206)

n Mečúň (F312)

n Morský jazyk (F337)

n Ostriež zelenkavý (F65)

n Platesa (falošný morský jazyk) (F147)

n Pravé ryby (kostnaté ryby) (F254)

n Pstruh (F204)

n Rak riečny (F320)

n Sardinka (F61)

n Slávka (F37)

n Sleď (F205)

n Slimák (F314)

n Škľabka (F207)

n Treska (F3)

n Treska jednoškvrnitá (F42)

n Tuniak (F40)

n Ustrica (F290)

Strukoviny

n Bôb Pinto (F300)

n Bôb sójový (F14)

n Cícer (F309)

n Fazuľa biela (F15)

n Fazuľa červená (F287)

n Fazuľa mesačná (F182)

n Fazuľa obyčajná (F315)

n Hrach (F12)

n Šošovica (F235)

Syr

n Syr čedar (F81)

n Syr parmezán (F67)

n Syr plesňový (F82)

n Syr švajčiarsky (F170)

Vajce

n Vajce (celé) (F245)

n Vaječný bielok (F1)

n Vaječný žĺtok (F75)

n Ovalbumín (F232)

n Ovomukoid (F233)

Zelenina

n Baklažán (F262)

n Brokolica (F260)

n Cesnak (F47)

n Cibuľa (F48)

n Hlávková kapusta (F216)

n Hlávkový šalát (F215)

n Karfiol (F291)

n Kel (F217)

n Mrkva (F31)

n Paprika (F263)

n Petržlen (F86)

n Reďkovka (F119)

n Rukola (F406)

n Sladký zemiak (F54)

n Špargľa (F261)

n Špenát (F214)

n Tekvica (F225)

n Uhorka šalátová (F244)

n Zeler (F85)

n Zemiak (F35)

ALERGÉNY – PANELn D1, D2, D3, D71, D72, D73, D74, D201 (DP1)

n E1, E3, E4, E5 (EP1)

n E1, E5, E6, E87, E88 (EP2)

n E6, E82, E84, E87, E88 (EP70)

n E70, E85, E86, E89 (EP71)

n E78, E91, E201 (EP72)

n F13, F17, F18, F20, F36 (FP1)

n F3, F24, F37, F40, F41 (FP2)

n F4, F7, F8, F10, F11 (FP3)

n F1, F2, F3, F4, F13, F14 (FP5)

n F4, F9, F10, F11, F14 (FP6)

n F1, F2, F4, F9, F13, F14 (FP7)

n F8, F10, F11, F23, F24 (FP8)

n F12, F15, F31, F35 (FP13)

n F33, F49, F921, F95 (FP15)

n F17, F24, F84, F92 (FP24)

n F10, F45, F47, F85 (FP25)

n F1, F2, F13, F89 (FP26)

n F3, F4, F14, F17 (FP27)

n F10, F24, F27, F84 (FP28)

n F84, F91, F92, F210 (FP50)

n F25, F31, F35, F47, F89 (FP51)

n F26, F27, F83, F88 (FP73)

n G3, G4, G5, G6, G8 (GP1)

n G2, G5, G6, G8, G10, G17 (GP2)

n G1, G5, G6, G12, G13 (GP3)

n G1, G5, G7, G12, G13 (GP4)

n D1, D2, H1, I6 (HP1)

n G3, G6, T17, W1, W6 (IP1)

n G6, M6, T3, W6 (IP2)

n D1, E1, E2, M3 (IP3)

n D1, E1, E3, E5, I6, M2 (IP4)

n G12, G15, M3, M6 (IP5)

n G6, M2, M6, T3, W6 (IP6)

n D1, E1, E3, E5, E82 (IP7)

n D1, E1, E5, G6, G123, M2, T3, W6 (IP8)

n E1, E5, G4, M6, W9 (IP9)

n T9, T11, T23, W9, W21 (IP10)

n E3, E4, E70, E85 (KP1)

n M1, M2, M3, M5, M6 (MP1)

n T1, T3, T7, T8, T10 (TP1)

n T1, T7, T8, T14, T22 (TP2)

n T6, T7, T8, T14, T20 (TP3)

n T7, T8, T11, T12, T14 (TP4)

n T2, T4, T8, T12, T14 (TP5)

n T1, T73, T5, T7, T10 (TP6)

n T9, T12, T16, T18, T19, T21 (TP7)

n T1, T3, T4, T7, T11 (TP8)

n T2, T3, T4, T7, T12 (TP9)

n W1, W6, W9, W10, W11 (WP1)

n W2, W6, W9, W10, W15 (WP2)

n W6, W9, W10, W12, W20 (WP3)

n W1, W6, W7, W8, W12 (WP5)

n W9, W10, W11, W18 (WP6)

n W7, W8, W9, W10, W12 (WP7)