ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIABakteriológia a parazitológia

INFEKCIA RESPIRAČNÉHO TRAKTU

INFEKCIA UROGENITÁLNEHO TRAKTU

reg.

znač

ka: K

MI/

bez €

/09/

2020

/08

Plat

ná o

d 1.

9. 2

020

nAeróbna kultivácia (TAERO)n Aeróbna kultivácia a mykológia (TH)n Mykológia (TMYK)n MRSA skríning (THMRSA)

Výter z tonzíl / hrdla

Amiesovo médium26

nAeróbna kultivácia (NAERO)nAeróbna kultivácia a mykológia (TN)nMykológia (NMYK)n MRSA skríning (TNMRSA)

Výter z nosaAmiesovo médium

27

nDôkaz antigénu chrípky (TNFLU)

Výter z nosana antigén chrípkyTampón bez trans-

portného média2F

nAeróbna kultivácia (LAAERO)nAeróbna kultivácia a mykológia (LAR)nMykológia (LAMYK)

Výter z larynguAmiesovo médium

28

nAeróbna kultivácia (NAAERO)nAeróbna kultivácia a mykológia (NAZ)nMykológia (NAMYK)

Výter z nazofaryngu

Amiesovo médium29

nKultivácia (DU)

Výter z dutiny ústnej

Amiesovo médium30

nKultivácia (TJ)

Ster z jazykaAmiesovo médium

33

nKultivácia (SPU)

SpútumSterilný kontajner/

skúmavka31

nKultivácia (ASP)

Aspirát/sekrétSterilný kontajner/

skúmavka32

nKultivácia (BAL)

Bronchoalveolárna laváž

Sterilný kontajner/ skúmavkaBL

nKultivácia (MOC)nKultivácia na mykoplazmy (MYKOM)nMykológia (MMYK)

MočSterilná skúmavka

38

nDôkaz antigénu RSV (NAZRSV)

Výter z nazofaryngu na RSV

Tampón bez trans-portného média2S

nKultivácia (URE1) (aeróbna, gardnerella, mykológia) nKultivácia na Neisseria gonorrhoeae (URGO)nAnaeróbna kultivácia (URANAER)nMikroskopia (URMIKR)

Výter z uretryTampón pre uretru

s Amiesovým médiom39

nKultivácia (VAG1) (aeróbna, gardnerella, mykológia) nKultivácia na Neisseria gonorrhoeae (PGON)nKultivácia na Streptococcus agalactiae (GBS)nAnaeróbna kultivácia (PANAERO)nMikroskopia (PMIKR)

Výter z pošvyAmiesovo médium

40

nKultivácia (CER1) (aeróbna, gardnerella, mykológia) nKultivácia na Neisseria gonorrhoeae (CGON)nAnaeróbna kultivácia (CANAE)nMikroskopia (CMIKR)

Výter z cervixuAmiesovo médium

41

nKultivácia (EJA1) (aeróbna, gardnerella, mykológia) nKultivácia na Neisseria gonorrhoeae (EGON)nAnaeróbna kultivácia (EANAERO)nMikroskopia (EMIKR)

EjakulátSterilný kontajner/

skúmavka42

nKultivácia na Trichomonas vaginalis – uretra (TRVAU)nKultivácia na Trichomonas vaginalis – pošva (TRIP)nKultivácia na Trichomonas vaginalis – cervix (TRIC)

Urogenitálny materiál

XY

Odberová súprava na Trichomonas vaginalis

nChlamydia trachomatis antigén – uretra (CHLAU)nChlamydia trachomatis antigén – pošva (CHLAP)nChlamydia trachomatis antigén – cervix (CHLAC)

Urogenitálny materiál

XY

Suchý tampón bez média na dôkaz antigénu Chlamydia trachomatis

nKultivácia na mykoplazmy – uretra (MYKOUM)nKultivácia na mykoplazmy – pošva (MYKOP)nKultivácia na mykoplazmy – cervix (MYKOC)

Urogenitálny materiál

XY

Dakronový tampón vytrepať do média na urogenitálne mykoplazmy

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Hmotnosť

Výška

MC

t.

Hebd.

ml/ hod.

Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Pohlaviemuž žena

Fakturovať

lekár pacient

Oslob. od DPH

áno nie

Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiť kópiu preukazu poistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

Meno Samoplatca – e-mailPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód

INFEKCIA GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL

Lokalizácia: Lokalizácia:

Materiál:

Lokalizácia:Lokalizácia: Lokalizácia:

SPOLU VYŠ.Podpis pacientaOsobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov

nKultivácia (TRE)nKultivácia (preventíva) (TRP)nMykológia (REMYK)

Výter z rektaAmiesovo médium

35

nKultivácia (STOL)nMykológia (SMYK)nClostridium difficile toxín (STOLCD)nAdenovírus a Rotavírus antigén (STOLR)nNorovírus antigén (STOLN)nGiardia intestinalis antigén (STOLG)nHelicobacter pylori antigén (SHEPY)

StolicaNádobka

36

nKarbapenemáza skríning (TRKAR)

Výter z rektaAmiesovo médium

35

nHelicobacter pylori mikroskopia a ureázový test (TKAHP)

Tkanivo z biopsieSterilná nádoba

55

nMikroskopia (PZ3)

Perianálny zlep 3.

Zlep na podložnom sklíčku3P

nProtozoá a helminty (STOLP1)

Stolica 1.Nádobka

36

nMikroskopia (PZ1)

Perianálny zlep 1.

Zlep na podložnom sklíčku37

nProtozoá a helminty (STOLP2)

Stolica 2.Nádobka

2A

nMikroskopia (PZ2)

Perianálny zlep 2.

Zlep na podložnom sklíčku2P

nProtozoá a helminty (STOLP3)

Stolica 3.Nádobka

3A

nKultivácia (OKOL)

Ľavé oko (spojivkový vak)

Amiesovo médium43

nKultivácia (KT)

KatéterSterilná skúmavka

KT

nAeróbna kultivácia (HEMAERO)nMykologická kultivácia (HEMMYK)

HemokultúraBio Hem Bact/Alert

FA Plus – aerobic Bio Hem Bact/Alert PF

Plus – pediatric H1 nAnaeróbna kultivácia (HEMANAER)

HemokultúraBio Hem Bact/Alert FN Plus – anaerobic

H2

nKultivácia (STKO) (aeróbna, anaeróbna)

Ster z kožeAmiesovo médium

46

nKultivácia (OKOP)

Pravé oko (spojivkový vak)

Amiesovo médium44

nKultivácia (KN)

KanylaSterilná skúmavka

KN

Ster z ranyAmiesovo médium

47

nKultivácia (UCHOL)

Výter z ľavého vonkajšieho zvukovodu

Amiesovo médium57

nKultivácia (SPI)

ŠpičkaSterilná skúmavka

SP

Hnis (lokalizácia)Sterilný kontajner/ striekačka s ihlou

zapich. v gume49

nKultivácia (UCHOP)

Výter z pravého vonkajšieho zvukovodu

Amiesovo médium45

Iný klinický materiál

70

Dekubit

DK

nKultivácia (UT)

Uterus

UT

Punktát z abscesu / výpotku

Sterilný kontajner/ striekačka s ihlou

zapich. v gume48

nKultivácia (MAM)

Materské mliekoSterilný kontajner/

skúmavka54

Plodová vodaSterilný kontajner/

skúmavka 53

nKultivácia (RANA) nKultivácia (RANAA) (aeróbna, anaeróbna)

nKultivácia (KLI) nAnaeróbna kultivácia (KLIANAE)

nKultivácia (PUNM) (aeróbna, anaeróbna) nKultivácia (aeróbna, anaeróbna), mikroskopia (PUNK)

nKultivácia (HNIS) (aeróbna, anaeróbna)

nKultivácia (PLVO) (aeróbna, anaeróbna) nKultivácia (DEK)

n 1. ODBERn 2. ODBERn 3. ODBER

HEMOKULTÚRA

Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, info@alphamedical.sk

rodné číslo: kód ZP, samoplatca, PZS: Check Box399: OffCheck Box400: OffCheck Box401: OffCheck Box402: Offužívané lieky: výška: priezvisko: meno: dôležitá poznámka: váha: ulica, č: d:

mesto/obec: hod: hebd: MC: PSČ: IČ EÚ: kód krajiny: Check Box403: OffCheck Box404: Offdátum narodenia: dátum a čas odberu: dátum vystavenia žiadanky: Dg: (MKCH) 1:

kód hospit: prípadu:

Meno a priezvisko odpor: lek:

P kód odpor: Check Box10000: Offe-mail: diureza: Check Box13: OffA kód odpor: lokalizacia 1: lokalizacia 3: lokalizacia 4: lokalizacia 5: material: lokalizacia 2: spolu: Check Box1: OffCheck Box2: OffCheck Box3: OffCheck Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box14: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39: OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffCheck Box42: OffCheck Box43: OffCheck Box44: OffCheck Box45: OffCheck Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffCheck Box49: OffCheck Box50: OffCheck Box51: OffCheck Box52: OffCheck Box54: OffCheck Box55: OffCheck Box56: OffCheck Box57: OffCheck Box58: OffCheck Box59: OffCheck Box60: OffCheck Box61: OffCheck Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box65: OffCheck Box66: OffCheck Box67: OffCheck Box69: OffCheck Box70: OffCheck Box71: OffCheck Box72: OffCheck Box75: OffCheck Box76: OffCheck Box77: OffCheck Box78: OffCheck Box79: OffCheck Box80: OffCheck Box81: OffCheck Box82: OffCheck Box83: OffCheck Box84: OffCheck Box85: OffCheck Box86: OffCheck Box87: OffCheck Box88: OffCheck Box89: OffCheck Box90: OffCheck Box91: OffCheck Box92: OffCheck Box93: OffCheck Box15: OffCheck Box21: OffCheck Box33: OffCheck Box53: OffCheck Box62: OffCheck Box68: OffCheck Box73: OffCheck Box74: Off