2012-­‐11-­‐12  

1  

Vanliga förklaringar till problemet

�  Min partner är galen

�  Min partner är ”dålig” �  Moraliskt felaktig, självisk etc

�  Min partner är otillräcklig �  Omogen, klarar ej relationer etc

�  My partner is MAD/BAD/INADD

Historik: BCT Behavioral Couples Therapy

�  Utvecklades i slutet av 60-talet

�  Stuart (1969) antog att goda relationer skiljer sig från dåliga med avseende på frekvens och omfattning av ömsesidig positiv förstärkning mellan parterna

�  Behandling: upprätta en lista med önskade beteenden som tilldelas tokens då de utförs

�  Liberman (1970), påverkad av social inlärningsteori, la till att paret skulle rollspela och modellera önskvärda beteenden under terapisessionerna. Behandlingen skulle också utgå från en noggrann beteendeanalys.

Historik: CBCT Cognitive Behavioral Couples Therapy

�  Utvecklades under 90-talet

�  Man la till intresse för parets kognitioner

�  Behandling: lära paret ifrågasätta sina NAT och antaganden om sin relation

Historik: TBCT Traditional Behavioral Couples Therapy

�  Ungefär detsamma som BCT. Huvudsakligen utvecklat av Jacobsen & Margolian (1979)

�  Färdighetsbaserad och förändringsorienterad behandling med 2 huvudsakliga interventioner: �  Behavior Exchange: gav snabb lindring �  Communication/problem-solving training: vidmakthållande

�  Den mest beforskade parterapimetoden och den enda som uppfyller de strängaste kraven för EST. (Empirically supported treatment)

�  Jacobson et al (1984) fann följande resultat: �  50% förbättrades under terapin

�  1/3 av dem återföll under uppföljningsperioden på 2 år �  1/3 hade inte längre problem 

Historik Från TBCT till IBCT

�  Jacobson & Christensen tyckte inte att TBCT räckte.

�  Deras kliniska erfarenhet fick dem att tro att det som kännetecknade par som det gick bra för var kompromissvilja.

�  De antog att förändringsinterventioner därmed inte alltid var bra utan att ACCEPTANS saknades.  

�  Så växte IBCT ur TBCT

�  IBCT: Integrative Behavioral Couple Therapy

2012-­‐11-­‐12  

2  

TBCT vs IBCT

�  Traditionell KBT

�  Inriktad på förändring

�  Jobbar med förändringsstrategier; fler bra beteenden, färre dåliga

�  Regelstyrda beteenden (gör så här…)

�  Ej funktionell ansats

�  IBCT

�  Funktionell ansats

�  Målet är ökad acceptans för varandras känslomässiga reaktioner och vad olika beteenden faktiskt står för.

�  Ökade medvetenhet ger en större möjlighet att agera på ett konstruktivt sätt mot sina mål.

�  Paret släpper idén om att konflikter och olikheter är intolerabla och slutar kämpa för att förändra problemen eftersom det sällan lyckas.

�  Visst arbete med beteendeförändring ingår

Två typer av förändringar

�  Traditionell förändring �  Förändring av agenten

eller “förövaren”

�  Öka eller minska beteendets frekvens, intensitet eller duration

�  Acceptans �  Förändring hos

mottagaren eller “offret”

�  Förändra den emotionella reaktiviteten

Acceptans i IBCT

�  Släpp kampen att förändra

�  Låt problemen bli vägar till intimitet

Acceptans i IBCT är INTE

�  Undergivenhet

�  Resignation

�  Uppgivenhet

�  Tillåtelse att bete sig illa

Exklusionskriterier

�  Individuella �  Missbruksproblem

�  Psykos

�  Våldsamhet

�  Paret �  Inte dedikerade till relationen

�  Den ena vill avsluta relationen

Vid otrohet

�  Dålig framgång i terapin om den ene är otrogen

�  Kräver av den otrogne att berätta, annars kan terapin inte fortgå.

�  Den som inte erkänner får tala om att pga. av bristande engagemang kan terapin inte fortsätta.

2012-­‐11-­‐12  

3  

IBCT-upplägg

�  Bedömningsfas �  En gemensam session �  Två individuella sessioner

�  Fallkonceptualisering och feedback �  Gemensam session

�  Behandlingsfas �  Gemensamma sessioner

�  Avslut �  Utspridda, gemensamma sessioner

Gemensamt bedömningssamtal

�  Presentera problem och mål �  Upptäck problemområden, interaktionsmönster och mål �  Var och en talar för sig själv �  Terapeuten neutral �  Specificera vaga problem

�  Relationshistoria �  Vad attraherades de av, �  Hur fungerade relationen i början? �  Hur har problemen utvecklats? �  Nuvarande situation

�  Sammanfattning ev ge ut skattningsskalor

Individuellt bedömningssamtal

� Tystnadsplikt

� Teman, interaktioner, mål

� Våld och hot

�  Den senaste händelsen och den allvarligaste

händelsen

� Åtagande

�  Fråga om ev otrohet

Individuellt bedömningssamtal

�  Individuell bakgrund och nuvarande situation

�  Psykiatrisk anamnes

�  Ursprungsfamilj

�  föräldrars relation

�  relationen till de enskilda föräldrarna

�  Relationsbakgrund

�  t ex tidigare äktenskap eller samboskap

�  Nuvarande situation

Gemensam feedbacksession

�  Grad av missnöje/problem och åtagande

�  Konceptualisering

�  Styrkor �  Individuella �  För dem tillsammans som par

�  Behandlingen �  Mål �  Händelser �  Områden

Konceptualisering

�  DEEP-formulation �  Differences

�  Skillnader i önskemål i relationen �  Emotional sensitivities

�  Känslomässiga sårbarheter som påverkar relationen �  Kan sammanhänga med tidigare erfarenheter från frld eller tidigare

relationer �  Rädsla att bli övergiven tex

�  External circumstances/stressors �  Barn, arbete, sjukdom etc

�  Patterns of problemativ interaction �  Parets sätt att försöka hantera DEE �  Vidmakthåller problemet �  Närhet – Distans, Kontroll – Frihet, Samtala – Undvika

�  ABC

2012-­‐11-­‐12  

4  

Differences

�  Handlar ofta om skillnader mellan parterna som upplevs som intolerabla olikheter och som paret försöker utplåna. �  Olika åsikter om viktiga saker i relationen tex frihet,

egen tid

�  Sårbarhet utifrån tidigare relationer

�  Alla bråkar inte om samma saker, att det blir bråk handlar om paret dvs kontexten.

Emotionella sårbarheter

�  Lämna mig aldrig �  Stanna kvar

�  Kväv mig inte �  Låt mig vara mig själv

�  Kritisera mig inte �  Accepter mig med all mina fel

�  Försök inte kontrollera mig �  Jag sköter mig själv

Emotionella sårbarheter

�  Behandla mig inte som om jag vore tokig �  Bekräfta att jag är normal

�  Ignorera mig inte �  Lyssna på mig

�  Behandla mig inte som ett barn �  Säg åt mig att jag är kompetent

�  Behandla mig inte som oattraktiv �  Åtrå mig

Externa stressorer

� Allt utanför parrelationen

� Vanliga stressorer: �  Barn �  Ursprungsfamilj �  Karriär �  Ekonomi �  Sjukdom �  Vänner, grannar

Patterns of Problematic Interaction- problematiska interaktionsmönster

�  Upprepade dysfunktionella kommunikationsmönster

�  Vanliga typer �  Röra sig mot den andre

�  Röra sig ifrån den andre

�  Krampaktigt hålla i den andre �  att röra sig mot den andre på ett ångestfyllt sätt

�  Röra sig mot den andre med hjälp av andra

Problematiska interaktionsmönster

� Asymmetriska mönster �  Röra sig mot vs. röra

sig ifrån �  Diskutera - undvika �  Kräva - dra sig undan

�  Hålla i vs. röra sig ifrån �  Jakt - distans �  Invadera - smita

� Symmetriska mönster �  Ömsesidigt röra sig

mot varandra �  Konfliktfyllt �  Klagande

�  Ömsesidigt röra sig ifrån varandra �  Ömsesidigt

undvikande �  Stänga av

2012-­‐11-­‐12  

5  

Tillämpning, A-B-C

�  Bedömning genom funktionell beteendeanalys �  A-B-C analys

�  Betonar både A och C �  Främst A och C i nutid �  Dock även historiska A och C

�  Dela den funktionella analysen med paret

�  Påbörja behandlingen baserat på den funktionella analysen

�  Görs i en emotionellt relevant kontext.

DEEP formulering: Anna & Jonas

�  Differences �  Olika behov av närhet

�  Emotional reactions/sensitivities �  Respektive föräldrars relation

�  External circumstances/stressors �  Arbetsstress

�  Pattern of interaction �  Gå emot vs gå ifrån (asymetriskt mönster)

Polariseringsprocess

�  Parets försök att förändra varandra och få den andre till sin sida leder till polarisering.

�  Polarisering gör problemet värre, skillnaderna förstärks och lidandet ökar.

�  Vissa par lyckas förändra varandra; de kommer inte till parterapi…

Exempel

�  Anna kommer hem från jobbet och vill berätta om sin dag och höra hur Jonas har haft det. Ställer frågor till Jonas.

�  Jonas kommer hem och är trött och vill ha lugn. Blir pressad av Annas frågor. Svarar kortfattat. Inga motfrågor.

�  Anna blir ledsen av Jonas ointresse. Ställer fler frågor för att få kontakt.

�  Jonas blir allt med irriterad och känner sig mer pressad.

�  Anna blir arg och säger åt honom att han är tråkig, ointresserad, inte älskar henne. Kan du aldrig….

�  Jonas känner sig uppgiven och går iväg på en promenad själv.

Ömsesidig fälla

�  Polariseringen slutar i en ömsesidig fälla.

�  Parterna upplever att de sitter fast, att de inte kan se någon utväg i det som sker. �  ”mitt försök att lösa problemet fungerar inte, jag kan inte få

ihop att älska och vara älskad och att ha det som jag vill ha det, jag har fastnat. ”

�  Upplevs ofta av bägge, men det är de som regel ovetande om

�  Lättnad och förvirring att få insikt att att den andre känner likadant.

Exempel

�  Anna och Jonas är ledsna över situationen och vet inte hur de ska kunna fortsätta ihop.

�  Anna försöker lösa gm samtal

�  Jonas försöker lösa gm att dra sig undan.

�  Ingen av dem känner att den andre ser deras behov utan tycker den andre bara tänker på sig själv. Om den andre bara kunde…

2012-­‐11-­‐12  

6  

Terapeutiska mål med IBCT: Acceptans och förändring

�  Primärt acceptans av �  Differences

�  Emotional sensitivities

�  Acceptans och förändring av �  External stressors

�  Primärt förändring av �  Patterns of problematic interaction

Behandling ökad intimitet genom acceptans

�  Acceptansstrategier syftar till att paret ska se problemet som något som går att förstå och som skapar smärta hos bägge.

�  Paret lär sig se problemet som en möjlighet till närhet; de kan skapa en relation runt problemet.

�  Empathic joining

�  Unified detachment

�  Tolerance building

Empathic joining acceptans

�  Empati väcks när man förstår känslorna bakom ett beteende

�  Soft disclosure – avslöjar verkliga/mjuka känslor och sårbarhet

�  Validera starka känslor

�  T kan själv försöka omformulera parets problem

�  T kan prompta paret i att uttrycka sina känslor runt problemet.

�  T kan fråga hur det kännas att berätta så här och hur det känns att höra?

�  Uppmuntra paret att validera varandra

Unified Detachment defusion

�  För att paret ska få distans till problemet, se det tillsammans och utifrån.

�  Beskriv problemet sakligt beskrivning, som ett ”det”. �  Man kan placera problemet på en stol och beskriva det där.

�  Döp problemet �  Beskriv SD och hur det eskalerar �  Skilj mellan intention och resultat �  Använd humor

�  Rollspela gärna ett bråk

�  Man tittar även på triggers.

Tolerance building

�  För att avbryta konflikter, få dem att inte bli så allvarliga och leda till snabbare återhämtning.

�  Parterna blir mindre känsliga för varandras beteenden

�  Markerar att bråk kommer uppstå men att man kan hantera och stå ut med dem

Tolerance building

�  Peka på positiva drag i negativt beteende �  Ärligt, erkänn fortfarande det negativa �  Hänvisa till tidigare erfarenheter i rel, det kanske var vad

parterna föll för hos varandra

�  Öva negativt beteende i terapin �  Öva även lämpliga reaktioner

�  Fejka negativt beteende mellan sessionerna �  Stoppa så snart en konflikt börjar eskalera. �  Ger parten möjlighet att se vad som sker och förstå den

andres känslor.

2012-­‐11-­‐12  

7  

Övriga strategier

�  Används sekundärt i IBCT �  Stå emot lusten att börja med detta för att det är

”tydligare strategier”

�  Behavior Change

�  Kommunikationsträning

�  Problemlösning

IBCT bara för kärlekspar?

�  Nej, fungerar även att använda dessa strategier och tekniker för par av andra slag �  Syskon

�  Vänner

�  Ev kollegor

Forskning

�  Wimberly 1997 �  17 par

�  8 IBCT > 9 VL

�  Jacobsen et al 2000 �  21 par

�  IBCT 80% förbättrade

�  TBCT 64% förbättrade

Forskning

�  NIMH fortsättning

�  2-års uppföljning �  Signifikant bättre vidmakthållande i IBCT

�  Klinisk signifikant förbättring: 60% TBCT, 69% IBCT

�  Separation/skilsmässa 15-20%

�  5-års uppföljning �  Separation: 28%TBCT, 26% IBCT

�  ES: 0.92 vs 1.03

�  KSF: 46% vs 50%

Forskning

�  NIMH Multi-site study of Marital Therapy �  134 par �  TBCT vs IBCT (26 sessioner) �  Post data:

�  Par som fått TBCT förbättras snabbt men förbättringen planar ut

�  Par som fått IBCT förbättras stabilt genom hela behandlingen

�  Klinisk signifikant förbättring: 61% TBCT, 70% IBCT �  2-yr follow-up

�  Signifikant bättre vidmakthållande i IBCT �  Klinisk signifikant förbättring: 60% TBCT, 69% IBCT

Forskning

�  NIMH fortsättning

�  Slutsatser �  Liknande förbättring under behandling

�  Bättre vidmakthållande vid IBCT efter 2 år

�  Boostersessioner tycks vara viktiga för vidmakthållande av resultat 3-5 år efter avslutad behandling

�  Starkt stressade par kan behöva mer booster efter avslutad behandling

2012-­‐11-­‐12  

8  

Boktips

�  Jacobson & Christensen (1998). Acceptance and change in couple therapy: A therapist guide to transforming relationships.

�  Christensen & Jacobson (2000). Reconcilable differences. New York: Guilford.

�  Gurman & Jacobson (2002) Clinical handbook of Couple Therapy, 3rd Ed.

�  Fruzetti (2006). The High-Conflict Couple

�  Harris, R. (2009). Act with Love

�  Amos Oz ”Hur man botar en fanatiker”

�  Martell, Safren & Prince (2003) Cognitive-behavioral Therapies with Lesbian, Gay and Bisexual Clients.

Tack för idag!

Liv Svirsky

liv@svirsky.se

Therese Anderbro

therese@anderbro.se