Miheller Pál1 Molnár Andrea2, Piri Zsolt1, Katona Balázs1, Farkas Klaudia3, Kui Róbert4, Molnár Tamás3, Csontos Ágnes Anna1

1Semmelweis Egyetem, II. Sz. Belgyógyászati Klinika 2Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Patológiai tudományág, Egészségtudományok program 3Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika 4Szegedi Tudományegyetem, Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika

IBD (táplálás)terápiája, a szarkopénia fennállásának függvényében

Malnutríció - evidenciák

Általános kórházi osztályon 44-48%

IBD-ben? - USA felmérés 1994-2008 között

Definíció: ? („BNO” alapú keresés nemzeti USA adatbázisban…)

CD: 6.1%; UC: 7.2% vs. egyéb betegek (1.8%) P < 0.0001), esély hányados: 5.57 [95% confidence interval (CI): 5.29-5.86].

Parenterális táplálási szükséglete: 26% vs. 6%, P < 0.0001

Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis. 2008 Aug;14(8):1105-1

Nagyobb kockázat: sipoly (OR 1.65; 95% CI: 1.50-1.82)

bélrezekált (OR 1.37; 95% CI: 1.27-1.48).

Következményei:

Nagyobb kórházi mortalitás (RR: 3.49 (95% CI: 2.89-4.23),

Hosszabb ápolási idő (11.9 vs. 5.8 nap, P < 0.00001),

Költségek ($45,188 vs. $20,295, P < 0.0001)

Nguyen et al, Inflamm Bowel Dis. 2008 Aug;14(8):1105-1

Malnutríció - evidenciák

Sarcopenia - evidenciák

Definíció: izomtömeg csökkenése és az izom-működés romlása (DE:definíció első sorban idős embereknél lett kialakítva, idült betegségekre adaptálták) Schneider és mtsi: 80 CD és 50 egészséges Módszer: appendicular skeletal muscle index (ASMI) 5.45kg/m2 és 7.26 kg/m2 (nő és ffi) CD: 60% sarcopenia , 30% osteopenia, vs 16% és 4% a kontrollokban (P < 0.01). Sarcopenia és BMD szoros korrelációt mutatott

Schneider et al.: Inflamm Bowel Dis. 2008 Nov;14(11):1562-8.

Tápláltsági állapot IBD-ben

Gyulladásos bélbetegeknél magas a rizikója a malnutríció és a szarkopénia kialakulásának

Ideális esetben: a malnutríció és a szarkopénia szűrése, valamint a tápláltsági állapot folyamatos monitorozása a betegellátás szerves része kellene, hogy legyen

Dietetikai szolgálat átszervezése a SE-n: Zsírmentes testtömeg és az izomtömeg jelentősége

LBM (zsírmentes testtömeg) és csökkenés következménye:

> 15% LBM vesztés: sebgyógyulási folyamatok károsodnak

> 30% LBM vesztés: spontán, új sebek keletkeznek

Felmerülő kérdések az IBD betegek kezelése során:

A különböző kezelések hatással vannak a LBM-re?

Befolyásolja a kezelés sikerességét a LBM mennyisége és a szarkopénia?

Szükséges a dozírozást módosítani az LBM-től függően?

Táplálásterápia során befolyásolja a tápszerválasztást a LBM mennyisége, és a

szarkopénia?

1, Biolo G et al.: Clin Nutr. 2014; Oct;33(5): 737-48; 2, Merryfield C. : Wound healing, tissue viability and pressure sores. In: Gandy J.(ed.): Manual of Dietetic Practice, 5th ed.

IBD betegek tápláltsági állapotára vonatkozó vizsgálatok (2013-2015)

1. Szűrések:

IBD betegek alultápláltságának szűrése (BMI

módszerrel)

IBD betegek malnutríciójának szűrése

(MUST módszerrel)

IBD betegek szarkopéniájának szűrése (BIA

módszerrel)

2. Követések:

Biológiai terápia hatásának vizsgálata a

betegek tápláltsági állapotára,

testösszetételére

Egyedi esetek vizsgálata: súlyos malnutríciós

betegeknél a táplálásterápia hatékonyságának

monitorozása 1

Egyedi esetek követések (n=12)

Biol. th. csoport követése (n=40)

Szűrések (n=173)

Szűrések

Eredmények 1.: Rizikós csoportba kerültek aránya

1

n= 173 fő (CD: 126, UC: 47) Alultáplátság rizikója:

Malnutríció rizikója:

Szarkopénia rizikója:

Eredmények 2.: szignifikáns különbségek típus, lokalizáció alapján

CD vs UC

kórosan alacsony BMI: 18.25% vs 10.64%

FFMI (kg/m2) férfiaknál: 18.62±2.16 vs 19.85±2.22; p=0.020

SMI (kg/m2) férfiaknál: 10.49±1.33 vs 11.20±1.34 p=0.027

CD lokalizáció, vékonybél érintett vs nem érintett

kórosan alacsony BMI: 14.28% vs 13.96%

FFMI (kg/m2): 16.91±2.41 vs 18.24±2,56 p=0.050

SMI (kg/m2): 9.37±1,57 vs 10.16±1,59 p=0.009

Rövidítések:

FFMI (fat-free mass index): zsírmentes testtömeg index;

SMI (skeletal muscle mass index): vázizom-tömeg index;

Következtetések BMI: csak az alultápláltságot szűri

(nem elegendő IBD betegeknél!)

MUST: ideális a malnutríció szűrésére IBD betegeknél (nem ad információt a testösszetételre vonatkozóan!)

BIA: ideális a testösszetétel mérésére, a szarkopénia szűrésére (önállóan nem alkalmas a malnutríció rizikójának szűrésére!)

Javasoljuk a különböző szűrési módszerek kombinált alkalmazását!

MUST+BIA (Egymást jól kiegészítik, de egymást nem helyettesítik!)

Csoportos követések

Biológiai terápiában részesülő betegek követése

• Biológiai terápia hatásának vizsgálata a betegek

• tápláltsági állapotára

• testösszetételére

• Felmerülő kérdések:

• Hogyan befolyásolják a testösszetétel paraméterei a szérumszintet?

• Optimalizálható-e a dozírozás, növelhető-e a hatékonyság a testösszetételtől függően?

1

TNF-alfa szerepe és gátlása

Gyulladás létrejötte és fenntartása:

Proinflammatorikus

citokinek termelése (IL-1, IL-6, IL-8),

Katabolikus hatás:

lipolízist, proteolízis ↑ ↑

„cachetin”

Anti-TNF alfa kezelés IBD-ben

Anti-TNF alfa terápia hatékonysága IBD-ben

Anti-TNF alfa kezelésnek gyulladásgátláson túl metabolikus hatása is van?

Módszerek

40, biológiai kezelést kezdő gyulladásos bélbeteg

(33 Crohn beteg, 7 colitis ulcerosa, átlag életkor 33 ± 12 év) Adalimumab (Humira): 24 fő (160/80mg a 0 és 2. héten, majd 40mg kéthetente) Infliximab (Remicade): 16 fő (5 mg/kg a 0., 2. és 6. héten, majd 8 hetente) Testösszetétel vizsgálat 0. és 12. héten

BIA

• Különböző frekvenciájú elektromos áram használatával történő impedancia

mérés:

- FFM (fat free mass)

- SMM (skeletal muscle mass)

- BFM (body fat mass)

- TBW (total body water)

- extra és intracelluláris tér víztartalma

• A mért adatokból számolt indexek (pl.FFMI, SMI) kg/m2 –ben megadva,

így függetlenek a magasságtól

• Testfelszín:=(testtömeg 0,425 x magasság 0,725) x 0,007184

Szérum szintek mérése

Adagolás: 160/80 mg 0/2 hét, majd 40 mg minden 2. héten

Vérmintavétel: a 6. és 12. héten a következő adag beadása előtt

Minta centrifugálása

Tárolás és szállítás -10 °C-on

Szérum szint mérés: ELISA (SHIKARI® Q-ADA)

Eredmények 1. A kiindulási BMI és izomparaméterek szignifikánsan javultak

(BMI: 23,8±7,2kg/m2 vs. 24,5±7,3kg/m2 p<0,001)

Zsírparaméterekben nem volt szignifikáns változást

Férfiak esetében jelentős változás, nőknél nem

Eredmények 2. A kezelés kezdetéhez képest csökkent a sarkopenia rizikója

FFMI: 30% → 25%

SMI: 12,5% → 5%

Eredmények 3.

CD-ben jelentősebb javulás, mint UC-ban (∆FFMI: 0,6±0,7 vs. -0,04±0,7, p=0,038; ∆ SMI: 0,3±0,4 vs. -0,2±0,3,

p=0,002)

Adalimumab és infliximab hatása között nincs különbség (∆ FFMI: 0,6±0,8 vs. 0,4±0,7; ∆SMI:0,5±0,8 vs. 0,1±0,4; ∆BFMI: 0,2±0,8

vs. 0,2±1,0; NS)

Korábbi gyógyszeres terápia nem befolyásolta a változást

(Szteroidot szedők (n=15) vs nem szedők (n=25): ∆FFMI:0,4±0,8 vs 0,6±0,7,

p=0,577; ∆SMI: 0,2±0,5 vs 0,3±0,5, p=0,412; ∆BFMI:0,4±1,1 vs 0,1±0,7,

p=0,679)

Aktivitási indexek szignifikánsan javultak

(0. vs. 12 hét: CDAI: 270,5±98,7 vs. 96,7±80,9 p=0.0001; pMayo: 7,3±0,8 vs 2,3±2,4,

p=0.005)

Eredmények 4.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

Te

stf

els

zín

(m

2)

Változások az ADA szérumkoncentrációban (12. hét - 6. hét) (µg/mL)

Testfelszín és ADA szérumkoncentráció változásai

Összefüggés az ADA szérum szintek változása és a testfelszín

között (r=-0,682; p=0,002)

Eredmények 5.

Mérsékelt összefüggés a szérum szintek változása és az

izom paraméterek között SMI: r=-0,508, p=0,038)

A szérum szintek nem függtek az extra,- és intracelluláris víz arányától és a testzsír paraméterektől (BFMI: r=-0,099 és extracelluláris/intracelluláris víz r=0,089)

Eredmények 6.

Következtetések

Az ADA szérumszintek első sorban a testfelszínnel

mutatnak összefüggést

A testösszetétel (izom/zsír/vízterek aránya)

befolyásolhatja az ADA szérumszint változékonyságát

Egyedi esetek követése

Műtét után a táplálásterápia hatékonyságának követése 1.

Klinika: SE II. sz. Bel. Klinika

Gondozásban részt vevők:

Dr. Miheller Pál , Dr. Csontos

Ágnes Anna, Molnár Andrea

BETEGPROFIL:

Beteg: 26 éves, férfi. Diagnózis: Crohn-betegség

Status: ileostoma utáni állapot Terápia: anti-TNF kezelés

Táplálásterápia: stoma output csökkentő diéta, 400 ml Nutridrink

Az 1 éves kontroll vizsgálat eredménye (2015.01.28.)

Postoperatív állapot követése 2.

Klinika: SE II. sz. Bel. Klinika

Gondozásban részt vevők:

Dr. Miheller Pál , Dr. Csontos

Ágnes Anna, Molnár Andrea

BETEGPROFIL: Beteg: 30 éves, férfi.

Diagnózis: sztenotizáló Crohn-betegség

Anamnézis: 2008 óta Crohn-betegség, a terminális ileumot, és a

duodenumot is érinti, öbb alkalommal is került subileusos állapotba.

Megtörtént a műtét, GEA (gasztro-entero-anasztomózis).

Terápia: anti-TNF kezelés. Tápláltsági állapot:

BMI: 17 kg/m2

FFMI: 16,5 kg/m2

FMI: 2,3 kg/m2

Izom-zsír analízis:

STÁTUSZ

1. Műtét utáni állapot.

2. Étvágy jó, a dietetikussal fokozatosan bővítik a diétát.

TÁPLÁLÁSTERÁPIA

Étrendmódosítás:

Táplálási terv: E: 35 kcal/ ttkg , Feh.: 1,5 g/ttkg

Tápszer megnevezése: Nutridrink, Protifar

Dózis: 400 ml Nutridrink (600 kcal), 10 adagolókanál Protifár (22 g fehérje)

FOLYAMATOS MONITOROZÁS AZ IDEÁLIS TÁPLÁLTSGI ÁLLAPOT ELÉRÉSÉIG!

Táplálásterápia leállítása (ideális testtömeg, és izomtömeg elérése után)

Műtét után táplálásterápia elrendelve

Kontroll vizsgálat

Kontroll vizsgálat

Malnutríció magas rizikója, illetve szarkopénia fennállása esetén:

szükséges mielőbb elkezdeni a táplálásterápiát

javasolt a táplálásterápia hatékonyságának rendszeres időközönként (pl. 1-3 havonként) történő monitorozása

táplálásterápia leállítása akkor javasolt, ha a teljes testtömeg és a zsírmentes testtömeg is elérte az ideális mértéket

BMI >20 kg/m2, BIA-val mérve a FFMI nőknél: > 15 kg/m2, férfiaknál > 17 kg/m2

Következtetések

Összefoglalás

IBD betegek gondozása során:

szükséges a malnutríció és szarkopénia rizikójának szűrése és a rizikós betegek követése

Biológiai kezelés során:

a kezdetéhez képest a 12. héten jelentős javulást észleltünk a BMI és izomparaméterek terén (testzsír nem változott jelentősen)

Az anti-TNF kezelés kedvezően befolyásolta betegeink tápláltsági állapotát és testösszetételét.

Táplálásterápia során:

javasolt a hatékonyság követése

hatékonyságot befolyásolja a napi dózis és a terápiás hossz

Köszönöm a figyelmet!