ic netwerk scholingsavond presentatie verlaagd bewustzijn 22apr14
DESCRIPTION
IC netwerk scholingsavond presentatie verlaagd bewustzijn 22apr14TRANSCRIPT
Verlaagd bewustzijn
Korné Jellema, neuroloog
2014
Patient, man van 68
Voorgeschiedenis:
hypertensie, diabetes mellitus type 2
Medicatie:
Hydrochloorthiazide, metformine, simvastatine
Anamnese
Plots klachten met spreken, moeilijker te verstaan
Enige onhandigheid met de linker arm bemerkt
Neurologisch onderzoek
Goed wakker, georienteerd in trias
Oogbolmotoriek: skew deviatie met de ogen, rechter oog staat hoger dan links, nystagmus, en een gedisconjugeerde oogstand
Forse dysarthrie, enige parese links
CT hersenen wordt afgesproken, onder verdenking van een hersenstaminfarct
Maar dan…
Plotse, ernstige achteruitgang, waarbij patiente niet meer reageert op aanspreken
E1M2V1
Lokaliserende diagnose?
Hersenstam: basilaris trombose
Beide hemisferen
Bilateraal thalamus
Differentiaal diagnose?
CT hersenen
Geen afwijkingen
CT-angiografie: basilaristhrombose
hierop volgt intraveneuze thrombolyse, waarna ook een intra-arteriele procedure (deelname in de BASICS studie)
Geen verbetering
Verpleegkundige: patient maakt verticale oogbewegingen
Klinisch beeld van een locked in syndroom
EMV score
EMV score
Ontwikkeld om bewustzijn van patienten met traumatisch hersenletsel te scoren
Makkelijk te leren
Goede overeenkomst tussen verschillende beoordelaars
Valkuilen
• E-score:– sedatie– gezwollen oogleden– ooglid apraxie – hersenzenuwuitval
Valkuilen M-score
Quadriplegie door:
basilaristrombose
cervicale laesie
polyneuropathie
Medicatie
Pijn
Taalbarriere
Afasie
Valkuilen V-score
• Intubatie• Tong-oedeem• Afasie• Mutisme• Gehoorsverlies• Taalbarriere• Intoxicaties• Medicatie• Dementie• Psychiatrische
aandoeningen• …
EMV score op IC
Vaak geen verbale score mogelijk
Hersenstamreflexen zitten niet in score
Geen informatie over de ademhaling
FOUR scoreFull Outline of UnResponsiveness
4 items
Eye response
Motor response
Brainstem reflexes
Respiration
Score van 0-4, dus van 0 – 16
FOUR score
Terug naar de casus
• Locked in syndroom
• Meestal vasculaire oorzaak
Monte Cristo syndrome
Pseudocoma
Ventral pontine syndrome
Pontine disconnection syndrome
De-efferented state
Cerebromedullospinal disconnection syndrome
Klinische verschijnselen
• Intact bewustzijn• Quadriplegie• Hersenzenuwdysfunctie• mutisme• Intacte sensibiliteit• Verticale oogbewegingen
intact
Pathofysiologie: anatomie
Ascending Reticulair activating system
Aantal kernen, vrij matig omschreven
Belangrijke taken in bewustzijn, ademhalen, hartritme
Laesie ventraal in de pons
Diagnose en Oorzaken
Oorzaken
Ruimte innemend proces
Vasospasme
Pontine myelinolyse
Hypoglycemie
Ernstige polyneuropathie
Guillain Barre syndroom
…
Prognose Locked in syndroom
Prognose afhankelijk van leeftijd van optreden
Indien vastgesteld: 10 jaars overleving circa 80 %
Gemiddelde tijd locked in: 6 jaar
Overlijden vaak aan:
Pneumonie, maar ook: recidief infarct, keuze
Herstel
Herstel horizontale oogbewegingen mogelijk belangrijke voorspeller
Hoofdbewegingen 95 %
Enige functie xtremiteiten 60- 75 %
Taalfunctie 50 %
Kwaliteit van leven
Patient 2
• Jonge man, 28 jaar• Ernstig auto-ongeval, met
zeer fors traumatisch hersenletsel
• Langdurig IC verblijf• Nauwelijks verbetering op
EMV, four score
patient 2
• Na weken: opent ogen soms spontaan
• Lijkt soms te slapen• Kijkt niet gericht• Voert geen bewuste
handelingen uit
Vegetative state
“a clinical condition of unawareness of self and environment in which the patient breathes spontaneously, has a stable circulation, and shows cycles of eye closure and opening which may simulate sleep and waking.”
Vegetatieve staat
Drie karakteristieken
(1)Niet bewust van zichzelf of de omgeving
(2)Cycli van ogen openen en sluiten, welke aandoen als een slaap waak-ritme (of dat werkelijk zo is, is niet bekend)
(3)Intacte of gedeeltelijk intacte hypothalame, hersenstam en autonome functies
PVS
• Kan betekenen: Persisterend of permanent vegetatieve staat
• Persisterend > 1 maanden
• Permanent> 3 – 12 maanden
Oorzaken
Vaak subcorticaal of thalamus afwijkingen, niet zozeer hersenstam
Traumatisch hersenletsel
Postanoxische encephalopathie
…
Vegetatieve staat
Continuum, kan overgaan in minimaal bewustzijn (minimally conscioussness)
Minimally conscious state
The minimally conscious state:
Lijken niet alleen wakker, maar ook:
inconsistente, maar reproduceerbare doelbewuste handelingen
Mogelijk voorbode van verder `wakker worden`
Prognose
Afhankelijk van de tijd in een vegetatieve staat
Duur bewustzijn onafhankelijk
1 maand 42 % 18 %
3 maanden 27 % 12 %
6 maanden 12 % 3 %
Eenmaal permanent vegetatief: extreem kleine kans op verbetering
Conlcuderend
FOUR score geeft extra informatie
Locked in syndroom herkennen is belangrijk