ich
TRANSCRIPT
A. Definisi
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya
akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan
adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi. Pada pemeriksaan CT
Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika single,
diameter lebih dari 3 cm, perifer, dan adanya pergeseran garis tengah (1).
Perdarahan intrakranial pada bayi merupakan jenis perdarahan yang paling sering
dihubungkan dengan hemorhagic disease of the newborn (HDN) onset lambat. Hampir 2/3
bayi dengan HDN onset lambat datang dengan perdarahan intrakranial. HDN onset lambat
adalah perdarahan pada bayi yang muncul pada usia lebih dari tujuh hari, biasanya terjadi
pada usia 2-8 minggu tetapi dapat terjadi kapan saja pada tahun pertama kehidupan(1).
Hemorhagic disease of the newborn (HDN) merupakan salah satu kelainan darah
yang sering ditemukan pada masa neonatus. HDN dapat juga didefinisikan sebagai
perdarahan yang dihubungkan dengan defisiensi vitamin K. Defisiensi vitamin K
menyebabkan terjadinya perdarahan akibat rendahnya kadar faktor-faktor pembekuan darah,
yaitu faktor II, VII, IX dan X. Penyakit ini terbagi atas tiga kategori menurut waktu
munculannya yaitu onset dini, klasik dan lambat (1).
HDN onset lambat dapat terjadi secara idiopatik atau dapat disebabkan oleh penyakit
lain. Penyakit lain yang dapat menimbulkan HDN adalah diare kronis, sistik fibrosis,
abetalipoproteinemia, atresia bilier, hepatitis, defisiensi α1 antitripsin, dan penyakit seliak.
Pasien dengan HDN onset lambat idiopatik memiliki beberapa gejala spesifik berikut: (i)
lebih banyak ditemukan pada bangsa Asia; (ii) terutama pada bayi yang mendapat ASI; (iii)
terbanyak pada usia 1-2 bulan; (iv) lebih sering pada laki-laki; (v) sering dengan perdarahan
intrakranial. Pemberian ASI memegang peranan penting dalam patogenesis HDN. ASI
mengandung vitamin K relatif rendah. Di samping itu, flora intestinal dari bayi yang
mendapat ASI memproduksi vitamin K lebih sedikit dibanding yang mendapat susu formula
(1).
B. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi pendarahan yang terjadi di daerah otak, perdarahan intrakranial
pada neonatus dibagi dalam empat daerah yaitu (2):
a. Epidural Hemorrhage, terjadi karena rupturnya cabang-cabang arteri atau vena
meningia media di antara tulang kepala dan durameter. Pengumpulan darah di dalam
ruangan durameter disebut hematoma epidural. Perdarahan ini sering berlokasi di
daerah parietal dan oksipital. Perdarahan epidural biasanya disertai fraktur
linier.tulang kepala dan tanda shock hipovolemik. Gangguan fungsi otak bergantung
pada luas dan banyaknya perdarahan. Bila perdarahan sedikit, tidak dijumpai tanda-
tanda gangguan fungsi otak. Jika perdarahan banyak, dalam beberapa jam setelah
lahir akan tampak tanda-tanda dan gejala peninggian tekanan intrakranial seperti
iritabel, menangis melengking (cephalic cry), ubun-ubun tegang dan menonjol,
deviasi mata, sutura melebar, kejang, hemiparase, atau tanda-tanda herniasi unkal
seperti dilatasi pupil homolateral.
b. Subdural Hemorrhage dengan laserasi tentorium disebabkan oleh rupturnya
venagalen, sinus strait, dan kadang-kadang sinus transversal. Perdarahan ini sering
diinfratentorial. Bila perdarahan banyak, dapat meluas ke fossa posterior dan
menyebabkan kompresi batang otak (brain stemp). Kadang-kadang, perdarahan ini
dapat meluas ke permukaan superior atau posterior dari serebellum. Perdarahan
subdural dengan laserasi falks serebri terjadi karena rupturnya sinus sagitalis
inferior.Perdarahan biasa terjadi di tempat pertemuan falks serebri dan tenterium.
Perdarahan ini kurang sering bila dibandingkan dengan laserasi tenterium. Lokasi
perdarahan didalam fisura serebri longitudinal berada di atas korpus kollosum.
Rupturnya venasuperfisial serebri (bridging vein), mengakibatkan perdarahan
subdural padapermukaan hemisfer serebri. Perdarahan ini sering unilateral dan
biasanya diikutiperdarahan subaraknoid.
c. Subarachnoid Hemorrhage, perdarahan dalam rongga araknoid akibat rupturnya vena-
vena dalam rongga araknoid (bridging veins), rupturnya pembuluh darah kecil di
daerah leptomeningen, atau perluasan perdarahan. Timbunan darah biasanya
berkumpul di lekukan serebral bagian posterior dan di fossi posterior.Hal yang
ditakutkan adalah terjadi hidrosefalus karena penyumbatan trabekula araknoid
olehdarah dan menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
d. Intraventricular hemorrhage
e. adalah pendarahan yang terjadi di bagian lateral ventrikel ketiga dan keempat. Terjadi
perdarahan flexus choroid dan pemanjangan dari matriks subependymal atau
thalamus.
f. Intraparenchymal hemorrhage
g. adalah pendarahan yang terjadi diantara jaringanparenkim otak. Biasanya terjadi
edema vasogenik dalam jumlah yang besar.
C. Etiologi
1. Kekurangan vitamin K
2. Trauma kelahiran
- partus biasa
pemutaran/penarikan kepala yang berlebihan
disproporsi antara kepala anak dan jalan lahir sehingga terjadi mulase
3. partus buatan (ekstraksi vakum, cunam)
4. partus presipitatus
Bukan trauma kelahiran,umumnya ditemukan pada bayi kurang bulan (prematur).
Faktor dasar ialah prematuritas dan yang lain merupakan faktor pencetus intracranial
bleeding (ICB) seperti hipoksia dan iskemia otak yang dapat timbul pada syok, infeksi
intrauterin, asfiksia, dan kejang-kejang, kelainan jantung bawaan, hipotermi,
jugahiperosmolaritas/hipernatremia (1)
D. Tanda dan Gejala
Hemorrhagic disease of the newborn (HDN) tidak khas, dan umumnya sukar didiagnosis jika
tidak didukung oleh riwayat persalinan yang jelas. Gejala-gejala berikut dapat ditemukan (1).
a. Pada kebanyakan kasus perdarahan terjadi di kulit, mata, hidung dan saluran cerna.
b. Perdarahan kulit sering berupa purpura, ekimosis atau perdarahan melalui bekas
tusukan jarum suntik.
c. Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi tersering (63%), 80-100% berupa
perdarahan subdural dan subaraknoid.
d. Pada perdarahan intrakranial didapatkan gejala peningkatan tekanan
intrakranial(TIK) bahkan kadang-kadang tidak menunjukkan gejala ataupun tanda.
e. Pada sebagian besar kasus (60%) didapatkan sakit kepala, muntah, anak
menjadicengeng, ubun-ubun besar membonjol, pucat dan kejang. Kejang yang
terjadidapat bersifat fokal atau umum.
E. Patofisiologi
ICH primer biasa terjadi pada kapsul internal dan hematoma meluas kemedial
kesubstansi kelabu dalam dan kelateral melalui substansi putih yang relatif aseluler korona
radiata. Pembuluh yang ruptur adalah satu dari arteria perforating kecil yang meninggalkan
arteria serebral media dekat pangkalnya dikarotid internal dan sering dijelaskan sebagai
arteria lentikulostriata. Pemeriksaan postmortem menunjukkan pada arteria perforating
pasien hipertensif terdapat banyak dilatasi aneurismal yang sangat kecil yang diduga
rupturnya menjadi sumber perdarahan. Lebih jarang perdarahan terjadi pada fossa posterior
yang dimulai pada pons atau hemisfer serebeler (2).
ICH akut sering terjadi saat atau setelah latihan fisik. Sekitar duapertiga akan mengalami
perburukan neurologis progresif dan sepertiganya dalam defisit maksimal saat datang
kerumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi pada 60% dan duapertiganya jatuh kedalam
koma. Nyeri kepala dan mual dengan muntah terjadi pada 20-40% kasus. Gejala ini karena
peninggian TIK akibat perdarahan. Kejang kurang umum terjadi, sekitar 7-14%. Gejala dan
tanda lainnya tergantung ukuran dan lokasi spesifik dari bekuan darah. Tanda khas
perdarahan ganglia basal, biasanya putaminal, adalah defisit motor kontralateral dan gaze ipsi
lateral dengan perubahan sensori, visual dan tabiat. Perubahan pupil terjadi akibat ancaman
herniasi unkal lobus temporal akibat peninggian TIK dan pergeseran garis tengah. Gejala
afasik bila hemisfer dominan terkena (2).
Perdarahan menyebabkan kerusakan neurologis melalui dua cara yaitu (2):
1. Kerusakan otak yang nyata terjadi pada saat perdarahan. Ini terutama pada kasus dimana
hematoma meluas kemedial dan talamus serta ganglia basal rusak.
2. Hematoma yang membelah korona radiata menyebabkan kerusakan yang kurang selluler
namun mungkin berukuran besar dan menyebabkan penekanan serta gangguan fungsi
neurologis yang mungkin reversibel. 80% pasien adalah hipertensif dan biasanya dalam
eksaserbasi akut dari hipertensinya pada saat datang. Kebanyakan kasus hematoma
memecah kesistema ventrikuler atau rongga subarakhnoid menimbulkan gambaran klinis
PSA.
Pria terkena 5-20% lebih sering dari wanita dan 75-90% terjadi antara usia 45-75 tahun.
Pasien dengan koagulopatia lebih berisiko terhadap PIS seperti juga penderita yang mendapat
antikoagulan terutama Coumadin. Trombositopenia dengan hitung platelet kurang dari
20.000, penyakit hati, leukemia, dan obat-obat seperti amfetamin meninggikan risiko
terjadinya PIS (2).
ICH terjadi pada teritori vaskuler arteria perforating kecil seperti lentikulostriata pada
ganglia basal, talamoperforator diensefalon, cabang paramedian basiler pada pons. Karenanya
kebanyakan terjadi pada struktur dalam dari hemisfer serebral. Berikut ini struktur beserta
frekuensi kejadiannya: putamen 30-50%, substansi putih subkortikal 30%, serebelum 16%,
talamus 10-15%, serta pons 5-12%. Arteria yang paling sering menimbulkan perdarahan
adalah cabang lentikulostriata lateral dari arteria serebral media yang mencatu putamen (2).
ICH merupakan sekitar 10% dari semua strok. Seperti dijelaskan diatas, ia disebabkan
oleh perdarahan arterial langsung ke parenkhima otak. Ruptur vaskuler dikira terjadi pada
aneurisma milier kecil, dijelaskan oleh Charcot dan Bouchard 1868, dan/atau pada arteria
lipohialinotik yang sering tampak pada otopsi pasien dengan hipertensi. Minoritas kasus PIS
kemungkinan disebabkan aneurisma, AVM, malformasi kavernosa, amiloid serebral, atau
tumor. Glioblastoma adalah tumor otak primer yang paling sering mengalami perdarahan,
sedangkan melanoma, khoriokarsinoma dan ipernefroma adalah tumor metastatik yang
tersering menimbulkan perdarahan (2).
Kematian akibat ICH sekitar 50% dengan 3/4 pasien yang hidup, tetap dengan defisit
neurologis nyata. Penelitian memperlihatkan bahwa prognosis terutama tergantung pada
derajat klinis saat pasien masuk, lokasi serta ukuran perdarahan. Pasien sadar tentu lebih baik
dari pada pasien koma. Penelitian Dixon 1984 memperlihatkan bahwa satu-satunya prediktor
terpenting atas outcome adalah Skala Koma Glasgow. Pasien dengan hematoma lober
superfisial cenderung lebih baik dari perdarahan batang otak yang lebih dalam. Perluasan klot
ke sistema ventrikuler memperburuk outcome. Pasien dengan perdarahan dengan diameter
lebih dari 3 cm atau volumenya lebih dari 50 sk, lebih buruk. Pasien dengan kondisi medis
buruk dan yang berusia 70 tahun atau lebih cenderung mempunyai outcome buruk (2).
WOC
Trauma/Kecelakaan + kekurangan vitamin K
Perdarahan Intracerebral
Pecahnya Pembuluh Darah di Otak
Penekanan & Pergeseran Jaringan Otak
Suplai Darah Terganggu
Peningkatan Tekanan Intrkranial
(Gangguan Sistem Neurologis Sususnan Saraf Pusat) Nyeri akut
Perubahan Perfusi Cerebral
Gangguan Motorik
Koordinasi Pergerakan Tubuh Terganggu
Penurunan Tonus Otot
Gangguan Mobilisasi Fisik
Kelemahan Otot
Kelemahan Tonus Otot
Defisit Perawatan Diri Intoleransi aktivitas
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
- CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
- MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
- Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler.
- Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke.
b. Pemeriksaan laboratorium
1). Pemeriksaan darah
Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenisleukosit, LED, kadar
glukosa, kadar ureum elektrolit, kultur. Pada meningitispurulenta didapatkan
peningkatan leukosit (3).
G. Penatalaksanaan Medis
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic.
Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami
tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan
besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar
dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak
sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang (4).
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic.
Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan
antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk. Jika
orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka
bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti (4):
1. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse
2. Transfusi atau platelet
3. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma
segar yang dibekukan)
4. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang
membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)
5. Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam
tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena
operasi itu sendiri bisa merusak otak.
Corwin (2000) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah
sebagai berikut :
1. Observasi dan tirah baring terlalu lama
2. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah
3. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis
4. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok
5. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik
dan obat anti inflamasi
6. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya
yang menunjang.
H. Komplikasi
Intraserebral hematom dapat memberikan komplikasi berupa (4) ;
- Oedem serebri, pembengkakan otak
- Kompresi batang otak, meninggal
I. Masalah Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian meliputi (5,6) :
a. Pengumpulan data
1. Identitas klienMeliputi, nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, status bangsa,
tanggal masuk RS, nomor medrek, diagnosa medis dan alamat.
2. Identitas Penanggung jawabMeliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, hubungandengan keluarga dan alamat.
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan yang paling dirasakan klien dengan gangguansistem
persarafan akibat Hemorhagic disease of the newborn (HDN).Akan ditemukan adanya
gangguan kesadaran, gangguan pernafasan dan adanyaanemia.
b. Keluhan saat sekarang
Pada Hemorhagic disease of the newborn (HDN) biasanya akan ditemukan adanya
penurunan tingkat kesadaran dan kemungkinan sampai terjadi koma sehingga klien
tidak dapat dilakukan pengajian tentang keluhan utamanya, Dikembangkan pula
dengan menggunakan konsep PQRST mulaidari adanya keluhan sampai datang ke
rumah sakit untuk meminta pertolongan.PQRST Meliputi:
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Riwayat penyakit dahulu meliputi: adanya riwayat
tidak diberikannya vitamin K saat BBL, apakah sebelumnya ibu klien pernah
mengkonsumsi obat-obatan pada saat mengandung klien, apakah klien pernah
mengalami kecelakaan atau tidak, klien pernah mengalami tindakan invasif yaitu
menggunakan vakum dan forcev saat proses persalinan atau kepala klien terjepit lama
oleh panggul ibu saat proses persalinan.
1) Riwayat prenatal, natal dan postnatal
a). Riwayat prenatal
Apakah kehamilan direncanakan, kondisi Ibu saat hamil, adakah kelainan
kehamilan, obat-obat yang digunakan oleh Ibu sebelum hamil, penyakit yang
diderita ibu waktu hamil.
b). Riwayat perinatal
Lamanya kehamilan, yang membantu persalinan, di manabersalin, lahir
prematur/aterm/postmatur, jenis kelahiranspontan/dengan alat/operasi, komplikasi
waktu persalinan.
c). Riwayat neonatal
Pemberian nutrisi/ASI, jumlah pemberian, frekuensi,pemberian makanan
tambahan, kapan berhenti minum ASI, beratbadan waktu lahir, panjang badan
waktu lahir.
d). Riwayat postnatal
Lama di Rumah Sakit/Bidan, perubahan berat badan (ada perubahan atau tidak),
pola buang air besar.
2). Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak : Riwayat pertumbuhan meliputi
: berat badan waktu lahir, beratbadan sekarang, saat masuk rumah sakit, berat
badan saat dikaji, lingkar kepala, lingkar perut, dan lingkar lengan.
a. Motorik kasar
Apakah anak dapat menghisap, menggenggam.
b. Motorik halus
Respon tubuh terhadap lingkungan.
c. Bahasa
Apakah anak bisa menangis, kapan anak bisa bicara
d. Riwayat Kesehatan Keluarga.Riwayat yang pernah atau masih dialami anggota
keluarga, penyakitmenular, penyakit keturunan, apakah di antara anggota keluarga
adayang menderita penyakit yang dapat diturunkan atau ditularkan, jika adabuat
genogram.
e. Pemeriksaan fisik Review of systema)
1. Sistem pernapasan
Irama pernapasan reguler/irregiler, frekuensi napas, adakah
suara napas tambahan, adakah penggunaan otot tambahan, gerak dan bentuk dada
simetris/tidak, bunyi napas, keadaan hidung bersih/tidak, ada sputum atau tidak,
keadaan kulit dada ada kelainanatau tidak, kesulitan bernapas, refraksi otot-otot
pernapasan.
2. Sistem kardiovaskular
Frekuensi nadi, tekanan darah sesuai dengan usianya, apakahada edema atau tidak,
adakah palpitasi atau tidak, konjungtivapucat/tidak, adakah takikardi, peningkatan
vena jugularis.
3. Sistem pencernaan
Adakah nafsu makan/tidak adakah penambahan beratbadan/tidak, adakah rasa mual,
muntah, frekuensi bising usus,adakah asites/tidak, keadaan mulut bersih/tidak, ada
lesi/tidak,frekuensi buang air besar, keadaan perut kembung/cekung/datar, adanyeri
tekan pada perut/tidak, warna kulit perut ada kelainan/tidak,berat badan, tinggi badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkarlengan atas, lingkar perut.
4. Sistem urogenital
5. Frekuensi BAK, adakah sumbatan atau tidak, kondisi alatgenetalia ada
kelainan/tidak, pola urinaria normal/tidak, disurai,retensi urine, warna urine, bau
urine, adanyahematuri/anuria/oliguria, adanya edema pada muka/pada tungkaibawah,
warna urine gelap seperti air teh/air cucian daging.
6. Sistem integument
a). Kulit
Adakah edema atau tidak, adakah perubahan warna kulit,peningkatan suhu, turgor,
tekstur kulit, bersisik/tidak, adakah lukamemar dan lesi pada kulit, adakah kelainan
integritas kulit akibatedema, keadaan kulit kotor/tidak misal karena kelemahan
fisik untuk memenuhi personal hygiene.
b). Kuku
Warna kuku cyanosis atau tidak, lekukan kuku normal atautidak, keadaan kuku bersih
atau tidak, kuku panjang/pendek
c). Rambut
Keadaan rambut bersih/tidak, distribusi merata atau tidak,mudah dicabut/tidak,
lebat/jarang, banyak kutu/tidak,berketombe/tidak, warna rambut hitam
7. Sistem musculoskeletal
a). Ekstremitas atas
Bentuk simetris/tidak, jari-jari tangan lengkap/tidak, pergerakan ROM terbatas/tidak,
terdapat atropi dan kaku sendi/tidak, kekuatanotot, pada tangan terpasang infus/tidak
b). Ekstremitas bawah
Bentuk simetris/tidak, jari-jari kaki lengkap/tidak, pergerakanROM terbatas/tidak,
terdapat atropi dan kaku sendi/tidak, kekuatan otot.
8. Sistem persarapan
Kesadaran klien, penurunan kesadaran sampai koma/tidak,sakit kepala berat/tidak,
adanya kejang-kejang, tanda peningkatantekanan intrakranial, adakah perubahan
minat, efek, status mentalbaik/tidak, tremor, paralise, gangguan bicara/tidak, nilai
GCS,penglihatan klien, keadaan mata bersih/tidak, pendengaranbaik/tidak, ada
keluaran cairan dari telinga/tidak, penciumanbaik/tidak, ada keluaran cairan dari
hidung/tidak, perabaan baik/tidak, apakah klien dapat membedakan rasa manis, asam
dan pahit.
4. Pola aktivitas sehari- hari
Perlu dikaji kebiasaan klien sehari-hari sebelum sakit dan dengan keadaansekarang
pada waktu sakit, meliputi:
a) Pola nutrisi
Kebiasaan makna sehari-hari, jam makan, frekuensi makan, porsimakan, jenis
makanan yang disukai/tidak, obat/diet tambahan yang diberikan,alergi terhadap
makanan, masalah yang berhubungan dengan nutrisi.Makanan/cairan: cara pemberian
makan/minum, jenisminuman/makanan, frekuensi, kehilangan cairan yang berlebihan:
vomitus,suction lambung dan drainage berlebihan, asupan makanan/minuman, infus.
b) Pola eliminasi
Kebiasaan buang air besar (BAB), buang air kecil (BAK), ngompol,frekuensi
BAK/BAB, warna, bau, masalah yang berhubungan denganBAK/BAB, keluhan dan
kesulitan.
c) Istirahat tidur
Kualitas, kuantitas dan kebiasaan sebelum tidur, kebiasaan tidur sehari-hari, jam tidur
siang, tidur malam, lama tidur, sering bangun/tidak, masalahyang berhubungan
dengan tidur, hal yang membantu tidur.
d) Personal hygiene
e). Pola aktivitas
Aktivitas gerak dengan bantuan/tidak, bermain: mainan kesukaan,tempat bermain,
teman bermain, apakah anak lebih sering bermainsendiri/bersama.
2. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang lazim terjadi, yaitu :
1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah : hemoragi
2. Gangguan mobilisasi fisik b.d kondisi yang melemah
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan tonus otot
4. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan otot.
3. Rencana Tindakan Keperawatan Yang lazim Terjadi
DiagnosaTujuan dan Kriteria
HasilIntervensi Rasional
Gangguan Perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
interupsi aliran
darah :hemoragi
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
waktu 2X24 jam
diharapkan Tingkat
kesadaran, fungsi
kognitif dan sensori
motorik membaik.
Kriteria evaluasi :
Tanda-tanda
vital dalam
batas normal
Klien mampu
menangis
1. Tentukan faktor-faktor
yangberhubungan
dengan penyebab
penurunan perfusi
serebral
2. Pantau status
neurologis sesering
mungkin dan
bandingkan
dengankeadaan normal
3. Observasi tanda-tanda
vital. Catat irama dan
pola pernafasan, catat
frekuensi dan irama
jantung.
1. Kerusakan dan
kegagalan
memperbaikinya
setelah fase awal
memerlukan tindakan
pembedahan atau klien
harus dipindahkan
keruang perawatan
kritis.
2. Mengetahui
kecenderunganpeningk
atan TIK, dan
mengetahui kemajuan,
atau kerusakan SSP.
3. ketidakteraturan irama
Gangguan
mobilisasi fisik b.d
kondisi yang
melemah
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
waktu 4X24 jam
pasien diharapkan
dapat melakukan
mibilisasi fisik
secara optimal.
Kriteria hasil:
- Tonus otot
bertambah
- Mobilisasi ROM
pasif menjadi
aktif
- Tidak mengeram
kesakitan dalam
proses latihan
4. Evaluasi keadaan
pupil, catatbentuk,
ukuran, kesamaan dan
reaksinya terhadap
cahaya
1. Observasi kondisi fisik
klien
2. Rencanakan proses
latihan yang efisien
bila perlu
kolaborasikan dengan
fisioterapi untuk
menambah proses
latihan
3. Atur posisi senyaman
mungkin
4. Mengajari pasien
ROM pasif dan aktif
5. Biarkan pasien
mempraktikan
kembali yang sudah
diajarkan tapi dengan
pengawasan perawat
6. Observasi kembali
peningkatan gerak
fisik
7. Berikan HE(healt
education)tentang
pentingnya latihan
pernafasan dapat
memberikan gambaran
lokasikerusakan
serebral
4. Reaksi pupil berguna
menentukanapakah
batang otak tersebut
masih baik atau tidak
1. Inspeksi kondisi awal
pasien
2. Merencanakan porsi
latihan untuk
menunjang
kesembuhan pasien
3. Memberikan
kenyamanan
4. Melakukan tindakan
keperawatan
5. Monitoring tindakan
yang sudah dilakukan
6. Mengetahui
perkembangan latihan
7. Memberikan
informasi kepada
pasien.
Gangguan
intoleransi aktivitas
b.d kelemahan tonus
otot
Gangguan rasa
nyaman Nyeri b.d
peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan dalam
waktu 6X24 jam
diharapkan pasien
dapt terpenuhi
aktivitas sehari hari
dengan normal
Kriteria hasil :
- Terjadi
peningkatan
tonus otot
- Pasien dapat
melakukan
aktivitas sehari-
hari dengan
mandiri
- Tidak terasa
sakit bila
melakukan
latihan
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan dalam
waktu 3X24 jam
ROM.
1. Observasi kondisi fisik
klien
2. Rencanakan proses
latihan yang efisien
bila perlu
kolaborasikan dengan
fisioterapi untuk
menambah proses
latihan
3. Atur posisi senyaman
mungkin
4. Mengajari pasien
ROM pasif dan aktif
5. Biarkan pasien
mempraktikan
kembali yang sudah
diajarkan tapi dengan
pengawasan perawat
6. Bila sudah bisa
menyangga tubuh
ajarkan berjalan tapi
dengan dammpingan
perawat
7. Berikan dukungan
dalam setiap tindakan
yang sudah dilakukan.
1. Observasi secara
subjektiv skal nyeri
yang dirasakan pasien
2. Beri posisi yang
nyaman
1. Inspeksi kondisi awal
pasien
2. Merencanakan porsi
latihan untuk
menunjang
kesembuhan pasien
3. Memberikan
kenyamanan
4. Melakukan tindakan
keperawatan
5. Monitoring tindakan
yang sudah dilakukan
6. Melanjutkan proses
latihan keperawatan
8. Memberi semangat
untuk menambah
latihan.
1. Inspeksi skala nyeri
awal dari pasien
2. Memberikan rasa
nyaman
Defisit perawatan
diri b.d kelemahan
otot
diharapkan rasa
nyeri yang dirasak
pasien dapat
berkurang atau
bahkan hilang
Kriteria Hasil :
- Wajah tidak
mengurung dan
menahan
kesakitan
- Skala nyeri turun
- Pasien tidak
memegangi
bagian yang sakit
Tujuan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan dalam
waktu 1X24 jam
diharapkan pasien
terpenuhi dalam
perawatan dirinya
secara optimal
Kriteria Hasil :
- Wajah tidak lesu
- Kulit tidak saling
melengket
3. Ajari metode relaksasi
seperti distraksi, nafas
dalam, dan bila emosi
ajarkan imajinasi
terpimpin
4. Anjurkan pasien untuk
melakukan
pemeriksaan CT-Scan
5. Kolaborasikan dengan
pihak medis untuk
terapi obat
6. Berikan HE tentang
pentingnya ambulansi
saat emergensi
7. Observasi penurunan
skala nyeri yang
dirasakan
1. Observasi kondisi
awal pasien terutama
fisik dan kebersihan
2. Siapkan alat untuk
melakukan PH
3. Memberitahu maksud
dan tujuan tindakan
yang dilakukan
4. Menutup gorden
5. Melakukan PH sambil
mengajari keluarga
6. Observasi tindakan
yang dilakukan
3. Melakukan terapi
perawatan
4. Memantau adakah
kelainan dari
pemeriksaan
5. Membantu
mempercepat
kesembuhan pasien
6. Memberi informasi
secara lengkap
7. Monitoring
perkembangan setelah
dilakukan tindakan
keperawatan
1. Obsevasi kondisi awal
dari pasien
2. Menyiapkan alat dari
suatu bagian tindakan
keperawatan
3. Menghindari
penolakan dri tindakan
keperawatan
4. Menjaga privasi pasien
5. Melakukan tindakan
keperawatan
6. Monitoring tindakan
yang sudah dilakukan
- Badan menjadi
harum
7. Beri HE pentingnya
perawatan diri
7. Membantu
memberikan informasi
secara jelas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Izzah AZ, Iskandar S. Perdarahan Intrakranial pada Bayi Di Rumah Sakit DR. M.
Djamil. Majalah Kedokteran Andalas 2008; 32 (1): 89-92 .
2. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
3. Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah
Saraf Indonesia, Surabaya.
4. Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan.
5. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
6. Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan,
Edisi 3, EGC, Jakarta.