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Page 1: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

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(別紙)

1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

219AIBZX00107A01 アーティス pheno アーティス pheno シーメンスヘルスケア株式会社 診断用X線装置

22000BZY00015000 ドルニエエイポス ウルトラ EPOS 4049957000370 ドルニエメドテックジャパン株式会社 体外衝撃波疼痛治療装置

EPOS/ULTRA 4049957004026

22000BZY00015000 EPOS 4049957000370 超音波検査装置(Ⅰ)

EPOS/ULTRA 4049957004026

22800BZX00217000 フローサイン-2 FS-02 フローサイン-2 FS-02 4589515491016 株式会社アイム 精密持続点滴装置

228ABBZX00088000 フィリップス MRI 対応生体情報モニタ Expression MR400 MRI 生体情報モニタ リングシステム

4580473944460 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

モニタ

Wireless ECG モジュール Gen 3: 1- 5ch 4580473944477

Wireless ECG モジュール Gen 3: 6- 10ch 4580473944484

Wireless SpO2 モジュール Gen 3: 1- 5ch 4580473944491

Wireless SpO2 モジュール Gen 3: 6- 10ch 4580473944507

228ABBZX00140000 腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF-Y0013

腎盂尿管ファイバースコープ OLYMPUS URF-Y0013

4953170919299 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

228ABBZX00142000 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-Y0080

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF-Y0080

4953170919305 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

228ACBZX00012000 血管造影X線診断装置 Allura R9 Allura R9 M12 4580473944606 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

診断用X線装置

Allura R9 M20 4580473944613

228ACBZX00012000 Allura R9 M12 4580473944606 デジタル撮影装置

Allura R9 M20 4580473944613

228ACBZX00016000 イオノソン・エビデント イオノソン・エビデント 4582387910142 株式会社サンメディカル 低周波治療器

228ACBZX00016000 イオノソン・エビデント 4582387910142 超音波治療器

228ADBZX00122000 ワイヤレス入力ユニット aireeg WEE-1200 ワイヤレス入力ユニット aireeg WEE-1200 日本光電工業株式会社 脳波計

228ADBZX00124000 SpO2 アダプタ JL-570T SpO2 アダプタ JL-570T 4931921900925 日本光電工業株式会社 パルスオキシメータ

228AFBZX00133000 Cardiospy 心電血圧計 EC-12S 4560161120505 株式会社パラマ・テック 心電計(Ⅱ)

228AHBZX00043000 ライトテックDS15 ライトテックDS15 4906938960880 ダイキン工業株式会社 酸素供給調節器

228AHBZX00044000 ライトテックDS23 ライトテックDS23 4906938960897 ダイキン工業株式会社 酸素供給調節器

21500BZZ00039000 アコマ麻酔器FO-20S アコマ麻酔器FO-20S 4580124855046 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

21900BZX01089000 アコマ麻酔器PRO(55S/45S) アコマ麻酔器PRO(55S/45S) 4580124855138 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

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1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZX01089000 アコマ麻酔器PRO(55S/45S) アコマ麻酔器PRO(55S/45S) 4580124855145 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

4580124855114

4580124855121

21400BZZ00446000 アコマ人工呼吸器ART-21EX アコマ人工呼吸器ART-21EX 4580124855206 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

20200BZZ00719000 アコマ人工呼吸器ARF-900EⅡ アコマ人工呼吸器ARF-900EⅡ 4580124855190 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

21500BZZ00424000 アコマ人工呼吸器PRO-45V アコマ人工呼吸器PRO-45V 4580124855220 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

21500BZZ00423000 アコマ人工呼吸器PRO-55V アコマ人工呼吸器PRO-55V 4580124855237 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

21300BZZ00492000 アコマ人工呼吸器PRO-VmkⅡ アコマ人工呼吸器PRO-VmkⅡ 4580124855213 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

21500BZZ00250000 アコマ人工呼吸器Mobile-1000Ⅱ アコマ人工呼吸器Mobile-1000Ⅱ 4580124857972 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

21200BZZ00593000 アコマ麻酔器Vigor21(DX/ST) アコマ麻酔器Vigor21(DX/ST) 4580124857880 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

4580124857934

21500BZZ00068000 アコマ麻酔器Vigor21Ⅱ(DX/ST) アコマ麻酔器Vigor21Ⅱ(DX/ST) 4580124855091 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

4580124855107

21900BZX01093000 アコマ全身麻酔器PH-3F アコマ全身麻酔器PH-3F 4580124857866 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

21900BZX01105000 アコマ全身麻酔器D-5F アコマ全身麻酔器D-5F 4580124857873 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

20200BZZ00718000 アコマ人工呼吸器ARF-900Ⅱ アコマ人工呼吸器ARF-900Ⅱ 4580124857941 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

15900BZZ01366000 小児用人工呼吸器ICV-60 小児用人工呼吸器ICV-60 4580124857958 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

20500BZZ00040000 アコマ人工呼吸器ACE-3000 アコマ人工呼吸器ACE-3000 4580124857965 アコマ医科工業株式会社 人工呼吸器

21700BZZ00354000 アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴs アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴs 4580124855169 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

21700BZZ00353000 アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴi アコマアネスピレータKMA-1300Ⅴi 4580124855176 アコマ医科工業株式会社 麻酔器(Ⅱ)

218ADBZX00051000 パルスオキシ・カプノメータ N-85 パルスオキシメータN-85 4987742192346 コヴィディエンジャパン株式会社 モニタ

21500BZY00305000 ベッセルシーリングシステム LigaSure LIGASURE ベッセルシーリングシステム ホンタイ

0667085004318 コヴィディエンジャパン株式会社 電気手術器

21900BZY00853000 ForceTriadエネルギープラットフォーム FORCEETRIADエネルギープラットフォーム 0667085011415 コヴィディエンジャパン株式会社 電気手術器

21700BZZ00053000 マイクロターゼ AZM-550 マイクロターゼ AZM-550 4987274055799 アルフレッサ ファーマ株式会社 マイクロ波手術器

22500BZX00463000 マイクロターゼ AFM-712 マイクロターゼ AFM-712 4987274113703 アルフレッサ ファーマ株式会社 マイクロ波手術器

21600BZZ00059000 低圧持続吸引器 コンスタント3 低圧持続吸引器 コンスタント3 4562192160109 株式会社興伸工業 持続的胸腔ドレナージ

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1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21700BZZ00270000 レスキューセット 別表28のとおり 株式会社興伸工業 人工呼吸器

21300BZY00441000 スリープセーフAPDシステム スリープセーフAPDシステム 4987707201397 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

自動腹膜灌流用装置

219AFBZX00206000 パワースターバイポーラシザーズ メッツェンバウムカーブファインチップ 4571225351506 HOYA Technosurgical株式会社 高周波電流電気手術器

4571225351513

メッツェンバウムカーブ 4571225351520

4571225351537

クーパーカーブ 4571225351544

219AFBZX00205000 ファインチップ ベーシックバイポーラ鑷子 バイオネットタイプ 4571225351476 HOYA Technosurgical株式会社 高周波電流電気手術器

4571225351483

4571225351490

4571225351414

4571225351421

4571225351438

4571225351384

4571225351391

4571225351407

ブーメランタイプ 4571225351445

4571225351452

4571225351469

219AFBZX00207000 アドバンスド バイポーラ鑷子(絶縁タイプ) チタン合金製 バイオネットタイプ 4571225350295 HOYA Technosurgical株式会社 高周波電流電気手術器

219AFBZX00207000 アドバンスドバイポーラ鑷子(絶縁タイプ) 別表29のとおり HOYA Technosurgical株式会社 高周波電流電気手術器

21500BZZ00131000 超音波双方向血流計 ES-100V3 ES-100V3 4562256950158 株式会社Hadeco 超音波血流計

21600BZZ00130000 エコーサウンダー ES-101EX ES-101EX 8M 4562256950134 株式会社Hadeco 超音波血流計

224ALBZX00023000 超音波血流計 DVM-4500 DVM-4500 4562256950561 株式会社Hadeco 超音波血流計

224ALBZX00023000 DVM-4500 4562256950561 体液量等測定装置(Ⅴ)

22000BZX00736000 スマートドップ 30EX スマートドップ 30EX 4562256950219 株式会社Hadeco 超音波血流計

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1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZX00675000 スマートドップ 45 スマートドップ 45 4562256950257 株式会社Hadeco 超音波血流計

16200BZZ00173000 ザ・ルビーZ1 ザ・ルビーZ1 株式会社ジェイメック 皮膚レーザー照射装置(Ⅱ)

22600BZX00302000 トップシリンジポンプ TOP-5530 トップシリンジポンプ TOP-5530 4669404122539 株式会社トップ 精密持続点滴装置

トップシリンジポンプ TOP-5530RS 4996404122546

22600BZX00302000 トップシリンジポンプ TOP-5530 4669404122539 注入ポンプ(Ⅲ)

トップシリンジポンプ TOP-5530RS 4996404122546

22500BZX00449000 トップ輸液ポンプ TOP-7200 トップ輸液ポンプ TOP-7200-PU 4996404122812 株式会社トップ 精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ TOP-7200-PI 4996404122829

22500BZX00449000 トップ輸液ポンプ TOP-7200-PU 4996404122812 注入ポンプ(Ⅲ)

トップ輸液ポンプ TOP-7200-PI 4996404122829

220ACBZI00007000 パルスオキシメータ ハンディー 成人用プローブ SA210用 4946306069463 村中医療器株式会社 パルスオキシメータ

小児用プローブ SA210用 4946306069456

224ABBZX00131000 パワーメッツ AT-1100A パワーメッツ AT-1100A 4571308340809 アニマ株式会社 電子スパイロメータ

223ABBZX00099000 エアロソニックAT-1100 エアロソニックAT-1100 4571308340717 アニマ株式会社 電子スパイロメータ

22200BZX00853000 ニプロ携帯形精密輸液ポンプ CAP-10 CAP-10 PCAタイプ 4987458564000 ニプロ株式会社 精密持続点滴装置

CAP-10F 持続投与タイプ 4987458564017

22200BZX00853000 CAP-10 PCAタイプ 4987458564000 注入ポンプ(Ⅲ)

CAP-10F 持続投与タイプ 4987458564017

22200BZX00853000 CAP-10 PCAタイプ 4987458564000 麻酔用精密持続注入器

20300BZZ00924000 カテーテルアクセスP カテーテルアクセスCAS-215P S12 4987458240355 ニプロ株式会社 植込型医薬品注入器

22000BZX01422000 パルスCOオキシメータ マシモレインボーSETRad-57

パルスCOオキシメータ マシモレインボーSETRad-57

マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ

218AABZX00155000 パルスオキシメータ マシモSET Rad-8 パルスオキシメータ マシモSET Rad-8 マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ

20600BZZ01164000 セプタムポートカテーテル セプタムポートカテーテル 4545499060426 秋田住友ベーク株式会社 植込型医薬品注入器

4545499060433

4545499060440

22000BZX00749000 カーディサニーC110 カーディサニーC110 4582306480299 フクダエム・イー工業株式会社 心電計(Ⅱ)

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Page 6: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20600BZY00341000 マニテーター マニテーター 4546027405023 スミスメディカル・ジャパン株式会社 人工呼吸器

222AIBZX00033000 ハンドヘルド・パルスオキシメータ・スペクトロ2 ハンドヘルド・パルスオキシメータ スペクトロ2・10 0843418000015 スミスメディカル・ジャパン株式会社 パルスオキシメータ

ハンドヘルド・パルスオキシメータ スペクトロ2・20 0843418000107

ハンドヘルド・パルスオキシメータ スペクトロ2・30 0843418000190

21600BZY00578000 バイキングクエストシリーズ バイキングクエストシリーズ ガデリウス・メディカル株式会社 筋電計(Ⅱ)

21600BZY00578000 バイキングクエストシリーズ 誘発反応測定装置

223ADBZX00142000 DWL マルチドップ Tデジタル DWL マルチドップ Tデジタル ガデリウス・メディカル株式会社 超音波血流計

220ADBZI00025000 カプノストリーム シリーズ カプノストリーム20 N プリンタ付 4987742273465 コヴィディエンジャパン株式会社 モニタ

カプノストリーム20P N プリンタ付 4987742273489

222ACBZX00073000 オクトパス・ティシュースタビライザー オクトパス エボリューション 0613994481979 日本メドトロニック株式会社 心臓固定用圧子

オクトパス エボリューション AS 0613994764379

21900BZX00037000 オクトパス4 ティシュースタビライザー オクトパス4ティシュースタビライザー 0721902357312 日本メドトロニック株式会社 心臓固定用圧子

21900BZX00041000 オクトパス4.3 ティシュースタビライザー オクトパス4.3ティシュースタビライザー 0885074099842 日本メドトロニック株式会社 心臓固定用圧子

222ACBZX00043000 メドトロニック・ハートポジショナー Starfish Evo Heart Positioner 0613994764355 日本メドトロニック株式会社 心臓固定用圧子

222ACBZX00043000 メドトロニック・ハートポジショナー Urchin Evo Heart Positioner 0613994764362 日本メドトロニック株式会社 心臓固定用圧子

22300BZX00363000 EV1000 クリティカルケアモニター EV1000 クリティカルケアモニター 0690103190106 エドワーズライフサイエンス株式会社 体液量等測定装置

EV1000 データボックス 0690103190113

21300BZY00653000 神経内視鏡システム MINOP アングルドニューロエンドスコープ 4038653081295 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 内視鏡

4038653081332

4038653081363

4038653081387

4038653081424

224ACBZX00027000 bissingerバイポーラ電極FS 別表30のとおり 株式会社ジェイエスエス 高周波電流電気手術器

224ACBZX00025000 bissingerバイポーラ電極 バイポーラ凝固用 Jフック電極 4560261587444 株式会社ジェイエスエス 高周波電流電気手術器

バイポーラ凝固用 Lフック電極 4560261587536

バイポーラ凝固用 ドーム電極 4560261587451

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1.医科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21200BZY00504000 デタッチャブルバイポーラ凝固鉗子 デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子34 ピストルグリップ

4560261586720 株式会社ジェイエスエス 高周波電流電気手術器

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子20 ピストルグリップ

4560261587130

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子34 リングタイプ 4560261586737

デタッチャブル・バイポーラ凝固鉗子20 リングタイプ 4560261587123

スリムライン・バイポーラ凝固鉗子3mm ピストルグリップ

4560261586744

スリムライン・バイポーラ凝固鉗子3mm リングタイプ 4560261586751

22500BZX00494000 BOWA高周波電気手術器ARC400 ARC400L 4560261626976 株式会社ジェイエスエス 電気手術器

ARC400LR 4560261625689

21600BZZ00118000 輸液ポンプ OT-707 輸液ポンプ OT-707 4582270690137 株式会社メテク 注入ポンプ(Ⅲ)

21600BZZ00118000 4582270690137 精密持続点滴装置

21600BZZ00118000 4582270690137 麻酔用精密持続注入器

21600BZZ00119000 輸液ポンプ OT-707G 輸液ポンプ OT-707G 4582270690144 株式会社メテク 注入ポンプ(Ⅲ)

21600BZZ00119000 4582270690144 精密持続点滴装置

21600BZZ00119000 4582270690144 麻酔用精密持続注入器

21600BZZ00121000 輸液ポンプ OT-777 輸液ポンプ OT-777 4582270690151 株式会社メテク 注入ポンプ(Ⅲ)

21600BZZ00121000 4582270690151 精密持続点滴装置

21600BZZ00121000 4582270690151 麻酔用精密持続注入器

21900BZX01296000 コンビバック コンビバック 4582329160277 株式会社ワコー商事 人工呼吸器

21900BZX01295000 LSPデマンドバルブ LSPデマンドバルブ P-1型(成人用) 4582329160833 株式会社ワコー商事 人工呼吸器

LSPデマンドバルブ P-2型(小児用) 4582329161090

LSPデマンドバルブ P-3型(新生児用) 4582329160840

21100BZY00633000 超音波手術器 CUSA EXcel 超音波手術器 CUSA EXcel 本体 4580120298342 株式会社アムコ 超音波吸引器

超音波手術器 CUSA EXcel Plus 4580120298403

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Page 8: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21600BZY00658000 センテック デジタル モニター システム センテック デジタル モニター システム 4582110662928 株式会社TKB 経皮血中ガス分圧モニタ

センテック デジタル モニター システム (PO2) 4582110662935

21600BZY00658000 センテック デジタル モニター システム 4582110662928 パルスオキシメータ

センテック デジタル モニター システム (PO2) 4582110662935

22400BZI00010000 サーモガードシステム スタートアップキット 0849111050203 旭化成ゾールメディカル株式会社 経皮的体温調節装置システム

スタートアップキット EX 0849111050210

226ABBZX00097000 観血式血管内圧測定用モニタ PM1S06 4545367065157 ゼオンメディカル株式会社 電子観血血圧計

22700BZX00035000 RFA Lesion システム VIVARF 対極板 6924274920137 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器

227AKBZX00023000 3D TIPCAM 1 SPIES ビデオテレスコープ IMAGE13DSPIESカメラヘッド 4580473844708 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

IMAGE13DSPIESカメラヘッド 4580473848119

225AKBZX00117000 KARL STORZテレスコープシステムV CAMPOコンパクトヒステロスコープ 4582450147697 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

HOPKINSテレスコープ 4571149088649

HOPKINSⅡテレスコープ30° 4562141058945

HOPKINSⅡテレスコープ 4562141058952

ホプキンステレスコープ30° 4562141058969

HOPINSテレスコープ30° 4562141058976

HOPINSテレスコープ30°,2.9mm 4562141058983

220AKBZX00030000 ミニチュアネフロスコープ ミニチュアネフロスコープ 4571149101096 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

ミニチュアネフロスコープ 4582450125381

224AKBZX00144000 Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ 4582450125374 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ SPIES 4582450149936

Flex-Xc フレキシブルビデオスコープ SPIES 4582450149943

20700BZY01282000 ストルツヒステロスコープシステム HOPKINSⅡテレスコープ 0° 4560145642986 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

HOPKINS テレスコープ 4562141058822

4562141058839

HOPKINSⅡテレスコープ 30° 4560145642993

7

Page 9: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20700BZY01282000 ストルツヒステロスコープシステム HOPKINSⅡテレスコープ 30° 4560145643006 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

HOPKINS テレスコープ 4571149116878

4571149099614

HOPKINSⅡテレスコープ 12° 4560145643013

4560145643020

HOPKINS テレスコープ 4571149116885

222AKBZX00120000 ミニチュアテレスコープ ミニチュアテレスコープ 4562141058624 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

ミニテレスコープ 4562141058631

4571149081992

20900BZY01051000 針状内視鏡システム ミニチュアテレスコープ 4560145635957 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4560145636022

4560145636039

4560145636077

4560145636084

4562141058624

4560145636176

ミニテレスコープ 4562141058631

ミニチュアテレスコープ 4560145636244

4562141049578

ミニテレスコープ 4571149081992

226AKBZX00011000 KARL STORZテレスコープシステムⅣ HOPKINSテレスコープ 0° 4562141059157 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

ホプキンステレスコープ 6° 4562141059164

HOPKINSテレスコープ 4562141059201

HOPKINS Ⅱ テレスコープ 6° 4562141059225

ホプキンステレスコープ 6° 4562141059171

4562141059188

8

Page 10: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

226AKBZX00011000 KARL STORZテレスコープシステムⅣ HOPKINSテレスコープ 6° 4562141059218 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

221AKBZX00088000 ヒステロファイバースコープⅡ ヒステロファイバースコープ 4571149108903 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

222AKBZX00119000 コンパクトヒステロスコープ コンパクトヒステロスコープ(セット) 4580141652796 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

219AKBZX00124000 尿管鏡 別表31のとおり エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

221AKBZX00124000 レゼクトスコープ用テレスコープ 別表32のとおり エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

222AKBZX00047000 KARL STORZテレスコープシステムⅠ 別表33のとおり エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

225AKBZX00073000 KARL STORZテレスコープシステムⅡ 別表34のとおり エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

20700BZY00639000 FT卵管鏡 FT卵管鏡 4987350476739 テルモ株式会社 内視鏡

20900BZZ00576000 テルフュージョン輸液ポンプTE-172 テルフュージョン輸液ポンプTE-172 4987350358455 テルモ株式会社 精密持続点滴装置

20900BZZ00576000 テルフュージョン輸液ポンプTE-172 4987350358455 注入ポンプ(Ⅲ)

20900BZZ00576000 テルフュージョン輸液ポンプTE-172 4987350358455 麻酔用精密持続注入器

21700BZZ00180000 テルフュージョン輸液ポンプTE-261 テルフュージョン輸液ポンプTE-261 4987350361639 テルモ株式会社 精密持続点滴装置

21700BZZ00180000 テルフュージョン輸液ポンプTE-261 4987350361639 注入ポンプ(Ⅲ)

21700BZZ00180000 テルフュージョン輸液ポンプTE-261 4987350361639 麻酔用精密持続注入器

21300BZZ00199000 マイホームぴこ マイホームぴこ 4987350613455 テルモ株式会社 自動腹膜灌流装置

21500BZZ00273000 トップシリンジポンプ TOP-5500 トップシリンジポンプ TOP-5500E RS 4996404122140 株式会社トップ 精密持続点滴装置

20500BZZ00723000 トップ輸液ポンプ TOP-2200 トップ輸液ポンプ TOP-2200 4996404124045 株式会社トップ 精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ TOP-2200H 4996404124113

トップ輸液ポンプ TOP-2200R 4996404167011

トップ輸液ポンプ TOP-2200B 4996404167028

トップ輸液ポンプ TOP-2200S 4996404167035

20500BZZ00723000 トップ輸液ポンプ TOP-2200 4996404124045 注入ポンプ(Ⅲ)

トップ輸液ポンプ TOP-2200H 4996404124113

トップ輸液ポンプ TOP-2200R 4996404167011

トップ輸液ポンプ TOP-2200B 4996404167028

トップ輸液ポンプ TOP-2200S 4996404167035

9

Page 11: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ TOP-2300 トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU 4996404124502 株式会社トップ 精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR 4996404124519

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI 4996404124526

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG 4996404124533

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PU 4996404124540

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-GR 4996404124557

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PI 4996404124564

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-CG 4996404124571

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU(VER1.8) 4996404124670

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI(VER1.8) 4996404124687

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR(VER1.8) 4996404124694

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG(VER1.8) 4996404124717

22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU 4996404124502 注入ポンプ(Ⅲ)

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR 4996404124519

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI 4996404124526

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG 4996404124533

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PU 4996404124540

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-GR 4996404124557

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-PI 4996404124564

トップ輸液ポンプ TOP-2300B-CG 4996404124571

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PU(VER1.8) 4996404124670

トップ輸液ポンプ TOP-2300-PI(VER1.8) 4996404124687

トップ輸液ポンプ TOP-2300-GR(VER1.8) 4996404124694

トップ輸液ポンプ TOP-2300-CG(VER1.8) 4996404124717

20100BZZ01120000 ソリッドファイバスコープ MS-611 ソリッドファイバスコープ MS-611 4526833000049 ファイバーテック株式会社 内視鏡

4526833000056

10

Page 12: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20100BZZ01120000 ソリッドファイバスコープ MS-611 ソリッドファイバスコープ MS-611 4526833000872 ファイバーテック株式会社 内視鏡

4526833000889

21700BZZ00068000 デジタル撮影装置 DAR-9400f DAR-9400f 4540217031603 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置

4540217031627

4540217031634

218ABBZX00202000 X線テレビシステム FLEXAVISION FLEXAVISION 4540217044757 株式会社島津製作所 診断用X線装置

218ABBZX00202000 FLEXAVISION 4540217044757 デジタル撮影装置

21200BZZ00772000 回診用X線撮影装置 MUX-100シリーズ MUX-100 4540217017546 株式会社島津製作所 診断用X線装置

MUX-100J 4540217017553

MUX-100JE 4540217017560

MUX-100JL 4540217017751

21500BZZ00054000 回診用X線撮影装置 MUX-100Hシリーズ MUX-100H 4540217017607 株式会社島津製作所 診断用X線装置

MUX-100HJ 4540217017614

4540217017690

MUX-100HJE 4540217017621

4540217017706

21400BZZ00192000 回診用X線撮影装置 MUX-10シリーズ MUX-10J 4540217017775 株式会社島津製作所 診断用X線装置

21600BZZ00195000 近赤外光イメージング装置 OMM-3000シリーズ

OMM-3000/12 4540217016860 株式会社島津製作所 光トポグラフィー

221ABBZX00210000 診断用X線装置 RADspeed Pro 別表35のとおり 株式会社島津製作所 診断用X線装置

221ABBZX00210000 別表36のとおり デジタル撮影装置

219ABBZX00082000 デジタル式X線一般撮影システム RADspeedsafire

RADspeed safire 4540217033416 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217033430

4540217031245

4540217031269

4540217031283

4540217033492

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Page 13: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

219ABBZX00082000 デジタル式X線一般撮影システム RADspeedsafire

RADspeed safire 4540217033416 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置

4540217033430

4540217031245

4540217031269

4540217031283

4540217033492

21200BZZ00091000 全身用X線コンピュータ断層装置 SCT-7800T

SCT-7800T 4540217036462 株式会社島津製作所 CT撮影装置

4540217036493

4540217036509

4540217034543

4540217036516

21700BZY00563000 乳房X線撮影装置 SEPIO NUANCE DT SEPIO NUANCE DT 4540217041466 株式会社島津製作所 診断用X線装置

21700BZY00563000 SEPIO NUANCE DT 4540217041466 デジタル撮影装置

220ABBZX00261000 X線テレビシステム SONIALVISION safire17

SONIALVISION safire17 4540217032174 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217030378

4540217032235

4540217032198

4540217032167

4540217030361

4540217032181

220ABBZX00261000 SONIALVISION safire17 4540217032174 デジタル撮影装置

4540217030378

4540217032235

4540217032198

4540217032167

4540217030361

12

Page 14: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

220ABBZX00261000 X線テレビシステム SONIALVISION safire17

SONIALVISION safire17 4540217032181 株式会社島津製作所 デジタル撮影装置

21500BZZ00290000 外科用X線テレビジョン装置 WHA-200 WHA-200 4540217031542 株式会社島津製作所 診断用X線装置

4540217031559

220ACBZI00007000 パルスオキシメータ ハンディー MMI パルスオキシメータ ハンディー 4946306066967 村中医療器株式会社 パルスオキシメータ

21600BZY00350000 MMI 蘇生バッグ MMI シリコン 蘇生用マスク,サイズ0,乳児用,(134゚C対応) 4946306031866 村中医療器株式会社 人工呼吸器

MMI シリコン 蘇生用マスク,サイズ1,乳児用 大,(134゚C対応)

4946306031873

MMI シリコン 蘇生用マスク,サイズ2,小児用,(134゚C対応) 4946306031880

MMI シリコン 蘇生用マスク,サイズ3,小児用 大,(121゚C対応)

4946306031897

MMI シリコン 蘇生用マスク,サイズ5,成人用 大,(121゚C対応)

4946306031910

逆止弁(加圧限定弁付),蘇生バッグ 小児・乳児用,(121゚C対応)

4946306032054

エアー吸入アセンブリー,蘇生バッグ用,(121゚C対応) 4946306032061

MMIシリコン蘇生用マスクNV,サイズ3,小児用大,(134゚C対応)

4946306075006

MMIシリコン蘇生用マスクNV,サイズ4,成人用,(134゚C対応)

4946306075013

MMIシリコン蘇生用マスクNV,サイズ5,成人用大,(134゚C対応)

4946306075020

逆止弁ユニットNV(加圧限定弁付),蘇生バッグ 成人用,(134゚C対応)

4946306075044

逆止弁ユニットNV(加圧限定弁付),蘇生バッグ 小児・乳児用,(134゚C対応)

4946306075051

21300BZY00662000 ハーモニック スカルペル Ⅱ HSA06 4987482497879 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 超音波手術器

FSW01 4987482498289

HST02 4987482497763

TLB01 4987482497749

21000BZY00157000 OES 4000 ウレスロトーム A3552 灌流外シース 27Fr. (A3551用) 4042761005258 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A3559 半円型切開メス (軟性先端付) 4042761005319

A3560 マンドリン (4Fr.チャンネル付) 4042761005326

A3550 ハンドル (A3551用) 4042761005234

A3554 バルーンカテーテルガイド 4042761005265

A3556 半円型切開メス (4Fr.カテーテルチャンネル付)

4042761005289

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Page 15: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21000BZY00157000 OES 4000 ウレスロトーム A3557 波刃直線型切開メス 4042761005296 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A3558 半円型切開メス 4042761005302

A3555 直線型切開メス 4042761005272

21200BZY00647000 OES 4000 コンパクトパークティニアスネフロスコープ

A00001A ゴムバルブ 4042761000901 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0206 ゴムキャップ 4042761001014

A0355 Aコード 4042761001533

O0201 ゴムキャップ 4042761000383

A4558 ゴムキャップ 4042761006200

A3342 処置用口金 (A3336A用) 4042761005210

A0358 Aコード (バリラボ用) 4042761001557

A37022A シース 15.9Fr. 4042761023207

20800BZY00343000 OES 4000 レゼクトスコープ 別表37のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

20800BZY00871000 OES 4000 処置用コンパクトウレテロレノスコープ A0396 処置具口金(2孔) 4042761001687 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0310 ゴムキャップ(グレー) 4042761001403

A0387 ゴムキャップ 4042761001618

WA02943A 処置用光学視管 7°7.5Fr. 4042761029537

WA02944A 処置用光学視管 7°7.5Fr. 4042761029544

219ABBZX00001000 OES Pro パークティニアスネフロスコープ WA33037A 灌流シース 25Fr、(回転型) 4042761051873 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

WA33025A マンドリン 4042761051828

WA33036A 光学視管 30° 4042761051866

WA33038A 処置用チューブ 28Fr 4042761051880

WA33035A 灌流シース 25Fr、(固定型) 4042761051859

WA33039A ストップコック付 処置具口金 4042761051897

21500BZY00232000 OES Pro 小児用レゼクトスコープ A37007A ブリッジ 3Fr. チャンネル 4042761023122 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A37028A 切開鏡用シース 9.5Fr. 4042761023245

A37004A 切開鏡用シース 10Fr. 4042761023092

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Page 16: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21500BZY00232000 OES Pro 小児用レゼクトスコープ A37014A ハンドル 4042761023191 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A37020A ボタン型電極 3Fr 370mm 4042761029575

A00012A Aコード (アメリカンタイプ) 4042761029445

21500BZY00345000 OES Pro 小児用膀胱尿道鏡 A37002A シース 10.8Fr、5Frチャンネル 4042761023078 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A37019A 生検鉗子 3Fr、280mm 4042761029414

A37003A シース 13Fr 4042761023085

A3764A 光学視管 0° 1.9mm 4042761005722

A3765A 光学視管 30° 1.9mm 4042761005739

A0130.2 Aコード 4042761000970

A37001A シース 9.5Fr、3Frチャンネル 4042761023061

A37018A 把持鉗子 3Fr、280mm 4042761029520

A37000A シース 7.9Fr、0°用 4042761023054

A37005A ヘーベル付ブリッジ(1孔) 4042761023108

A37026A 処置用光学視管 7° 7.9Fr 4042761023221

O0102.1 ルアロックコック 4042761000017

A37025A 処置用光学視管 7° 11Fr 4042761023214

A37017A 把持鉗子 3本爪型 5Fr、340mm 4042761029490

A37015A 把持鉗子 5Fr、340mm 4042761029391

A37016A 生検鉗子 5Fr、340mm 4042761029407

21500BZY00344000 OES Pro 膀胱尿道鏡 別表38のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

20300BZY01114000 OES ウレスロトーム O3525 直線型切開メス 4042761030274 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

O0131 ゴムキャップ 4042761000215

O3524 半円型切開メス 4042761028820

O3526 半円型切開メス(5Frチャンネル付) 4042761018890

A3576 半円型切開メス(4Frチャンネル付) 4042761005357

A3574 半円型切開メス 4042761005333

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Page 17: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZY00995000 OES ヒステロスコープ A4679 生検鉗子 4.04276E+12 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0286 シリコンキャップ(長) 4.04276E+12

21000BZY00372000 OLYMPUS ヒステロレゼクトスコープ A42021A 灌流シース φ8.5mm 4042761023665 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A42011A 灌流内シース (A42021A用) 4042761023658

A4744 ハンドル (パッシブタイプ) 4042761006545

A22201B ループ型電極 24Fr. (12°用0.2ワイヤー)

4042761021319

A22258A 大ローラー型電極 4042761021623

A22205A ループ型電極 24Fr. (30°用0.35ワイヤー)

4042761021364

A22255A 傾斜針型電極 4042761021586

A22231B 傾斜ループ型電極 (0.2ワイヤー) 4042761021517

A22231A 傾斜ループ型電極 (0.35ワイヤー) 4042761021500

WA47051A 傾斜ループ型電極 22.5Fr. (12°用)

4042761052436

WA47053A 円筒型電極 22.5Fr. (12°用) 4042761052474

WA47050A ループ型電極 22.5Fr. (12°用) 4042761052412

A22201A ループ型電極 24Fr. (12°用0.35ワイヤー)

4042761021302

A22205B ループ型電極 24Fr. (30°用0.2ワイヤー)

4042761021371

A22251A ローラー型電極 (12°/30°用) 4042761021562

WA47052A ローラー型電極 22.5Fr. (12°用) 4042761052450

WA47054A 針型電極 22.5Fr. (12°用) 4042761052498

20800BZY00758000 OLYMPUS脳神経内視鏡 A70941A 光学視管 30°φ4mm 4042761010542 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A70942A 光学視管 70°φ4mm 4042761010559

A70960A 光学視管 0°φ2.7mm 4042761010627

A70961A 光学視管 30°φ2.7mm 4042761010634

A70963A 光学視管 30°φ2.7mm ショート 4042761010658

A70940A 光学視管 0°φ4mm 4042761010535

A70962A 光学視管 70°φ2.7mm 4042761010641

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Page 18: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20800BZY00758000 OLYMPUS脳神経内視鏡 A7504A 光学視管 0°φ1.9mm ショート 4042761010955 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A7505A 光学視管 30°φ1.9mm ショート 4042761010962

A7506A 光学視管 0°φ1.9mm 4042761010979

A7507A 光学視管 30°φ1.9mm 4042761010986

20800BZY00264000 OLYMPUS 腹腔鏡 A5333 アイピース 4042761007825 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A0464 LGアダプター(屈曲) 4042761002127

WA50373B 光学視管 30°、φ5.4mm 4042761029582

WA53010A 光学視管 45°、φ10mm 4042761052771

WA50372B 光学視管 0°、φ5.4mm 4042761029599

WA50374B 光学視管 45°、φ5.4mm 4042761029759

WA53000A 光学視管 0°、φ10mm 4042761052757

WA53005A 光学視管 30°、φ10mm 4042761052764

21600BZY00091000 テレスコープ M3テレスコープ 4mm,30°オートクレーブ可 0821925005679 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

M3テレスコープ 4mm,70°オートクレーブ可 0821925005686

16200BZY01168000 パークティニアスネフロスコープ A2589 軟性切開メス 4042761003803 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

21600BZY00656000 経膣的腹腔鏡システム A4673A 光学視管 12°φ3mm 4042761006354 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

21200BZY00646000 処置用硬性内視鏡 A81031A 光学視管 (-30°、φ4.0mm) 4042761028158 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

A81032A 光学視管 (-70°、φ4.0mm) 4042761028165

A81041A 光学視管 (-30°、φ2.7mm) 4042761028172

A81042A 光学視管 (-70°、φ2.7mm) 4042761028189

A81012A 光学視管 (70°、φ2.7mm) 4042761011976

A81001A 光学視管 (30°、φ4.0mm) 4042761011938

A81011A 光学視管 (30°、φ2.7mm) 4042761011969

A81020A アダプター 4042761011983

A81000A 光学視管 (0°、φ4.0mm) 4042761011921

A81002A 光学視管 (70°、φ4.0mm) 4042761011945

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Page 19: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21200BZY00646000 処置用硬性内視鏡 A81010A 光学視管 (0°、φ2.7mm) 4042761011952 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

21700BZG00015000 ディデェコ ATS 回路セット ウォッシュセット(エレクタ用) 8033178105262 リヴァノヴァ株式会社 自家輸血装置

22300BZX00335000 Cool-tip RFAシステム Eシリーズ COOL-TIP RFA ジェネレータ E シリーズ 0667085013051 コヴィディエンジャパン株式会社 ラジオ波手術器

224AABZX00132000 Nellcor SpO2モジュール NELLCOR SPO2モジュール 0884521159757 コヴィディエンジャパン株式会社 パルスオキシメータ

21900BZX00792000 ライフパック1000 ライフパック1000 0883873967355 フィジオコントロールジャパン株式会社 除細動器

ライフパック1000(ECGディスプレイ付) 0883873967348

20900BZZ00772000 P-U セルサイトポート 別表39のとおり 東レ株式会社 植込型医薬品注入器

16200BZZ00304000 アンスロン®P-Uカテーテル 別表40のとおり 東レ株式会社 植込型医薬品注入器

21100BZZ00156000 ハイサンソ TO-90-7H ハイサンソ TO-90-7H 4987294901014 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置(Ⅰ)

4987294901021

20800BZZ00241000 マイルドサンソ TO-40S マイルドサンソ TO-40S 4987294901458 帝人ファーマ株式会社 酸素供給装置(Ⅰ)

4987294901465

21200BZY00279000 バード スリムポート 60564 4987664074676 株式会社メディコン 植込型医薬品注入器

21400BZY00220000 バード X-ポート 60713 4987664080363 株式会社メディコン 植込型医薬品注入器

20300BZY00504000 MRIポート 60384 4987664037657 株式会社メディコン 植込型医薬品注入器

602833 4987664079954

60712 4987664053138

22100BZX00197000 マイスティム マイスティム 0643169358843 日本メドトロニック株式会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

223ABBZX00128000 富士フイルム DR-ID 700 富士フイルム DR-ID 700 4547410280852 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

4547410236019

4547410266733

224ABBZX00109000 富士フイルム DR-ID 900 富士フイルム DR-ID 900 4547410306729 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

224ABBZX00182000 デジタル式乳房用X線診断装置 FDR MS-3500 デジタル式乳房用X線診断装置 FDR MS-3500 4547410245585 富士フイルム株式会社 診断用X線装置

4547410297515

4547410317756

224ABBZX00182000 デジタル式乳房用X線診断装置 FDR MS-3500 4547410245585 デジタル撮影装置

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Page 20: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224ABBZX00182000 デジタル式乳房用X線診断装置 FDR MS-3500

デジタル式乳房用X線診断装置 FDR MS-3500

4547410297515 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

4547410317756

225ABBZX00001000 富士フイルム DR-ID 800 富士フイルム DR-ID 800 4547410264593 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

4547410308402

4547410269475

226ABBZX00085000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1200 4547410289022 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

20300BZZ00452000 シュアーフューザーA 別表41のとおり ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ

20300BZZ00452000 別表42のとおり 精密持続点滴装置

20300BZZ00452000 別表43のとおり 麻酔用精密持続注入器

221ACBZX00029000 X線CT組合せ型ポジトロンCT装置Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

X線CT組合せ型ポジトロンCT装置Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

GEヘルスケア・ジャパン株式会社 ポジトロンCT装置(I)

221ACBZX00029000 X線CT組合せ型ポジトロンCT装置Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

ポジトロンCT装置(II)

221ACBZX00029000 X線CT組合せ型ポジトロンCT装置Optima PET/CT 500, Discovery PET/CT 600

CT撮影装置

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Page 21: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 血液濃縮回路 承認番号単位

の収載川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

20200BZG00024000 AMS800 人工尿道括約筋 別表1のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

172 尿道括約筋用補綴材 (1) カフ ¥167,000

20200BZG00024000 圧力調整バルーン, 51-60 cm H2O 0878953000619 172 尿道括約筋用補綴材 (2) 圧力調整バルーン ¥153,000

圧力調整バルーン, 61-70 cm H2O 0878953000626

圧力調整バルーン, 71-80 cm H2O 0878953000633

圧力調整バルーン, 51-60 cm H2O 0878953004990

圧力調整バルーン, 61-70 cm H2O 0878953005003

圧力調整バルーン, 71-80 cm H2O 0878953005010

20200BZG00024000 コントロールポンプ 0878953000688 172 尿道括約筋用補綴材 (3) コントロールポンプ ¥419,000

0878953004976

20400BZY00855000 カニューレCB 経皮的挿入カニューレセット(動脈用) 0673978194165 日本メドトロニック株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入用カニューレ ア 一般型 (生体適合性加算あり)

¥45,500

0673978194172

0673978194189

0673978194196

0673978194202

0673978194219

0673978194226

0673978194233

0673978804897

フェモラルカニューレ(静脈用) 0673978194127

0673978194134

0673978194141

0673978194158

22100BZX00770000 メサ スパイナル システム RAIL パラレルロッドコネクター(オープン/クローズ)

4580473863907 エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター ¥44,000

22500BZX00092000 FGM血管造影用カテーテル FGM血管造影用カテーテル 4547319047259 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

4547319047273

4547319076495

4547319076501

22500BZX00092000 FGM血管造影用カテーテル 4547319075214 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 ¥4,240

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20

Page 22: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22500BZX00092000 FGM血管造影用カテーテル FGM血管造影用カテーテル 4547319075344 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 ¥4,240

4547319075351

4547319075368

4547319075375

4547319075382

4547319075399

225ADBZX00032000 メリット ガイドワイヤ 8818-73 0884450056578 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー ¥2,410

8818-F1 0884450111949

8818-G1 0884450113844

225ADBZX00032000 8818-73 0884450056578 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料 (3) ガイドワイヤー

¥2,410

8818-F1 0884450111949

8818-G1 0884450113844

22800BZI00032000 IMPELLA 補助循環用ポンプカテーテル イントロデューサキット 0813502010169 日本アビオメット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用

¥2,600

22800BZI00032000 留置用ガイドワイヤ 0813502010183 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,020

22800BZX00030000 Ti-Niガイドワイヤ SHIRUBE 4545428036812 株式会社パイオラックスメディカルデバイス

012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000

4545428036829

22800BZX00307000 ネオベール ナノ ネオベール ナノ 4547531974500 グンゼ株式会社 099 組織代用人工繊維布 (3) 臓器欠損補強用 1㎠当たり\164

4547531977099

4547531974524

4547531977112

4547531974722

4547531977129

22800BZX00342000 MMI キルシュナー鋼線 MMI キルシュナー鋼線,片尖,1.0mm,300mm

4946306108087 村中医療器株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型 ¥496

MMI キルシュナー鋼線,片尖,1.2mm,300mm

4946306108094

MMI キルシュナー鋼線,片尖,1.5mm,300mm

4946306108100

MMI キルシュナー鋼線,片尖,1.8mm,300mm

4946306108117

MMI キルシュナー鋼線,片尖,2.0mm,300mm

4946306108124

MMI キルシュナー鋼線,片尖,2.4mm,300mm

4946306108131

MMI キルシュナー鋼線,片尖,3.0mm,300mm

4946306108148

21

Page 23: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22800BZX00342000 MMI キルシュナー鋼線 MMI キルシュナー鋼線,両尖,1.0mm,300mm

4946306108155 村中医療器株式会社 076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型 ¥496

MMI キルシュナー鋼線,両尖,1.2mm,300mm

4946306108162

MMI キルシュナー鋼線,両尖,1.5mm,300mm

4946306108179

MMI キルシュナー鋼線,両尖,1.8mm,300mm

4946306108186

MMI キルシュナー鋼線,両尖,2.0mm,300mm

4946306108193

MMI キルシュナー鋼線,両尖,2.4mm,300mm

4946306108209

MMI キルシュナー鋼線,両尖,3.0mm,300mm

4946306108216

22800BZX00359000 INTEGRA-Silicone 人工指関節 インテグラ Silicone MCP 0381780114379 株式会社ロバート・リード商会 068 人工指関節用材料 (1) 人工手指関節用材料 ② その他の人工手指関節用材料 ウ 一体型

¥96,300

0381780114386

0381780114393

0381780114409

0381780114416

0381780114423

インテグラ Silicone PIP 0381780116298

0381780116304

0381780116311

0381780116328

0381780116335

0381780116342

22800BZX00399000 COOK Evolution 胆管用ステントシステム Evolution 胆管用メタリックステントシステム 0827002231238 COOK Japan株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 イ カバーなし

¥221,000

0827002231245

0827002231252

0827002231269

0827002231276

0827002231283

0827002231290

0827002231306

22800BZX00400000 COOK Evolution 胆管用カバードステントシステム

Evolution 胆管用パーシャルカバードメタリックステントシステム

0827002231368 COOK Japan株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり

¥239,000

0827002231375

22

Page 24: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22800BZX00400000 COOK Evolution 胆管用カバードステントシステム

Evolution 胆管用パーシャルカバードメタリックステントシステム

0827002231382 COOK Japan株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 ① 永久留置型 ア カバーあり

¥239,000

0827002231399

0827002231405

Evolution 胆管用フルカバードメタリックステントシステム

0827002231313

0827002231320

0827002231337

0827002231344

0827002231351

22800BZX00407000 ALPS プロキシマル ヒューメラス 別表2のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22800BZX00407000 別表3のとおり 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22800BZX00408000 メラFHPリザーバNSH ハードシェル静脈リザーバー 承認番号単位の収載

泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ハードシェル静脈リザーバー

¥30,500

22800BZX00412000 Atrieve バスキュラースネアキット Atrieve バスキュラースネアキット 381003004

0886333003976 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ① 細血管用

¥90,200

Atrieve バスキュラースネアキット 381003008

0886333003969

22800BZX00412000 Atrieve バスキュラースネアキット 382006010

0886333003983 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用カテーテル ② 大血管用

¥44,000

Atrieve バスキュラースネアキット 382006015

0886333004027

Atrieve バスキュラースネアキット 382006020

0886333004003

Atrieve バスキュラースネアキット 382007030

0886333003990

Atrieve バスキュラースネアキット 382007045

0886333004010

22800BZX00416000 バリアックス2フットシステム 別表4のとおり 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22800BZX00416000 別表5のとおり 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22800BZX00419000 エクリス アセンドフレックス リバース グレノイドスフェア 4589556332880 WrightMedicalJapan株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 関節窩ヘッド ア 標準型

¥155,000

4589556332910

22800BZX00419000 グレノイドスフェア 4589556332859 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ② 関節窩ヘッド イ 部分補正型

¥164,000

4589556332897

4589556332927

4589556332866

4589556332873

4589556332903

4589556332934

23

Page 25: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22800BZX00419000 エクリス アセンドフレックス リバース ベースプレート RTP 4589556332941 WrightMedicalJapan株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ③ベースプレート ア 標準型

¥164,000

4589556332958

4589556332965

4589556332972

4589556332989

4589556332996

4589556333009

4589556333016

4589556333023

4589556333030

4589556333047

4589556333054

4589556333061

4589556333078

22800BZX00419000 別表6のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ステム ア 標準型

¥279,000

22800BZX00419000 アセンドフレックス リバース トレー 4589556332286 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ステムヘッド及びトレイ イ トレイ

¥50,000

4589556332293

4589556332309

4589556332316

4589556332323

4589556332330

4589556332347

4589556332354

4589556332361

22800BZX00419000 別表7のとおり 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ④ インサート ア 標準型

¥32,500

22800BZX00422000 Arcos ワンピースフェモラルリビジョンシステム 別表8のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥314,000

22800BZX00422000 別表9のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック

¥96,000

22800BZX00423000 Barricade コイルシステム 別表10のとおり センチュリーメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイル ウ 電気式デタッチャブル型

¥122,000

22800BZX00425000 Persona Partial Knee システム PPKフェモラルコンポーネント 0880304808447 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥146,000

24

Page 26: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22800BZX00425000 Persona Partial Knee システム PPKフェモラルコンポーネント 0880304808522 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥146,000

0880304808454

0880304808539

0880304808461

0880304808546

0880304808478

0880304808553

0880304808485

0880304808560

0880304808492

0880304808577

0880304808508

0880304808584

0880304808515

0880304808591

22800BZX00425000 PPKティビアルコンポーネント 0880304812642 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型)

¥109,000

0880304812659

0880304812666

0880304812673

0880304812680

0880304812697

0880304812703

0880304812710

0880304812727

0880304812734

0880304812741

0880304812758

0880304812765

0880304812772

25

Page 27: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22800BZX00425000 Persona Partial Knee システム 別表11のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (5) インサート(Ⅱ) ¥71,700

22800BZX00426000 SensiTherm Multi 食道モニタリングシステム SensiTherm Multi 5415067027948 セント・ジュード・メディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度センサー付き

¥90,200

5415067027955

22800BZX00427000 ロカノッシュ R ロカノッシュ R 4987488069957 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。)

¥64,100

22800BZX00428000 ロカノッシュ N ロカノッシュ N 4987488069964 川澄化学工業株式会社 054 腹水濾過器、濃縮再静注用濃縮器(回路を含む。)

¥64,100

22800BZX00429000 MasterLoc セメントレス ステム 別表12のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥314,000

22800BZX00429000 別表13のとおり 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ネック

¥96,000

22800BZX00432000 メリット血管用ガイドワイヤ 別表14のとおり スーガン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,020

22800BZX00432000 別表15のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210

22800BZX00433000 CoverEdge 32 サージカルリード Coverage 32 50cm 4x8 Surgical Lead kit 8714729832669 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード (1) リードセット ② 16極以上

¥367,000

Coverage 32 70cm 4x8 Surgical Lead kit 8714729832676

Coverage X 32 50cm 4x8 Surgical Lead kit

8714729832683

Coverage X 32 70cm 4x8 Surgical Lead kit

8714729832690

22800BZX00435000 CrpssBoss カテーテル CrossBoss Catheter 8714729837466 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル

¥42,300

22800BZX00437000 ATTUNE セメントレス人工膝関節システム 別表16のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(直接固定型)

¥253,000

22800BZX00437000 ATTUNE セメントレス RP脛骨トレイ 4545652735604 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(直接固定型) ア 標準型

¥151,000

4545652735611

4545652735628

4545652735635

4545652735642

4545652735659

4545652735666

4545652735673

4545652735680

4545652735697

22800BZX00440000 クアドラ アルーア MRI クアドラ アルーア MRI 5414734510080 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000

22800BZX00440A01 クアドラ リリーブ MRI クアドラ リリーブ MRI 5414734510103 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ペースメーカー (6) トリプルチャンバ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000

228AABZX00121000 COOKメモリーハードワイヤバスケット メモリー5Fr ハードワイヤーバスケット 0827002218611 Cook Japan株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バスケットカテーテル

¥40,000

メモリー7Fr ハードワイヤーバスケット 0827002215702

26

Page 28: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

228AABZX00121000 COOKメモリーハードワイヤバスケット メモリー7Fr ハードワイヤーバスケット 0827002220027 Cook Japan株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (3) 採石用バスケットカテーテル

¥40,000

0827002216020

0827002220744

228ADBZX00129000 バード SOLO ガイドワイヤー HW35FAJ 4987664105011 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ガイドワイヤー ¥2,410

HW35FSJ 4987664105004

HW35SAJ 4987664104991

HW35SSJ 4987664104984

HW35FA 4987664104946

HW35FS 4987664104939

HW35SA 4987664104922

HW35SS 4987664104915

228AFBZX00134000 膵管チューブ Aタイプ 膵管チューブ Aタイプ 4545499065308 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (2) 受動吸引型 ② 胆膵用ウ 膵管チューブ

¥6,050

4545499065315

4545499065292

22100BZX01005000 ポーテックス・ブルーライン気管支内チューブ 気管支内チューブ右肺用 0351688049981 スミスメディカル・ジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

0351688049998

0351688050000

0351688050024

0351688050017

0351688050031

気管支内チューブ左肺用 0351688050048

0351688050055

0351688050062

0351688050079

0351688050086

0351688050093

22200BZX00850000 シリコーン・ラリンゲルマスク シリコーン・ラリンゲルマスク 5019315060758 スミスメディカル・ジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

5019315060765

5019315060772

27

Page 29: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22200BZX00850000 シリコーン・ラリンゲルマスク シリコーン・ラリンゲルマスク 5019315060789 スミスメディカル・ジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

5019315060796

222AIBZX00021000 ポーテックス・カフ付気管チューブ ポーテックス・チョイス・カフ付気管チューブ 5019315061038 スミスメディカル・ジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

5019315060918

5019315060956

5019315060963

5019315060970

5019315060987

5019315060994

5019315061007

5019315061014

5019315061021

21600BZZ00166000 ブラッドマックス BM-15 4987458248597 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留意カテーテル (2)ダブルルーメン以上 ①一般型

¥15,000

BM-20 4987458248580

BM-25 4987458248610

BM-J14 4987458248603

21700BZZ00019000 ブラッドマックスHC BM-15H 4987458248634 ニプロ株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留意カテーテル (2)ダブルルーメン以上 ①一般型

¥15,000

BM-20H 4987458248627

BM-25H 4987458248658

BM-J14H 4987458248641

21200BZZ00479000 ニプロセーフタッチキャス セーフタツチキヤス NICS*18×1 1/4 4987458090127 ニプロ株式会社 020 ブラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2)針刺し事故防止機構付加型

¥95

セーフタツチキヤス NICS*20×1 1/4 4987458090134

セーフタツチキヤス NICS*22×1 4987458090141

セーフタツチキヤス NICS*22×1 1/4 4987458090158

セーフタツチキヤス NICS*24×3/4 4987458090165

セーフタツチキヤス NICS*24×1 4987458090172

15900BZZ01053000 ニプロセーフレットキャス 別表44のとおり ニプロ株式会社 020 ブラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

21200BZZ00327000 ニプロセーフレットキャスPU 別表45のとおり ニプロ株式会社 020 ブラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

20100BZZ01832000 ニプロ胃管カテーテル イカンカテーテル NST-10 4987458230981 ニプロ株式会社 028 胃管カテーテル (1)シングルルーメン ¥89

28

Page 30: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20100BZZ01832000 ニプロ胃管カテーテル イカンカテーテル NST-10 4987458231001 ニプロ株式会社 028 胃管カテーテル (1)シングルルーメン ¥89

イカンカテーテル NST-12 4987458231025

4987458231032

イカンカテーテル NST-14 4987458231049

4987458231056

イカンカテーテル NST-16 4987458231063

4987458231070

イカンカテーテル NST-18 4987458231087

4987458231094

イカンカテーテル NST-12-N 4987458231124

イカンカテーテル NST-14-N 4987458231148

イカンカテーテル NST-16-N 4987458231162

イカンカテーテル NST-18-N 4987458231186

15800BZZ00680000 ニプロEVA経腸栄養カテーテル ニプロEVA経腸栄養カテーテル 4987458230356 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

15800BZZ00680000 ニプロEVA経腸栄養カテーテル 4987458230356 026 栄養カテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,600

15800BZZ00680000 ニプロEVA経腸栄養カテーテル 4987458230356 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

15800BZZ00047000 ニプロシリコーンカテーテルキット カテ-テルキツト IVH-16S 4987458229206 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1)標準型 ①シングルルーメン ア スルーザカニューラ型

¥1,660

カテ-テルキツト IVH-16SM 4987458229213

カテ-テルキツト IVH-18S 4987458229220

カテ-テルキツト IVHS-16S 4987458229237

カテ-テルキツト IVHS-18S 4987458229244

カテ-テルキツト2ル-メン IVWS-14-55 4987458220616

シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-16S 4987458225017

シリコ-ンカテ-テルキツト IVH16SM 4987458225055

シリコ-ンカテ-テルキツト IVH-18S 4987458225116

シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-16S 4987458225215

シリコ-ンカテ-テルキツト IVHS-18S 4987458225222

21300BZY00410000 ステーブルマッパー 04402SM ステーブルマッパーSM 02 0673978865492 日本メドトロニック株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁

¥191,000

21500BZY00225000 アテインバルーンカテーテル ATTAIN 6215 VENOGRAM BAL 0681490143912 日本メドトロニック株式会社 009 血管造影用カテーテル (2) バルーン型(Ⅰ) ¥13,500

29

Page 31: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

16000BZZ00720000 トップシリンジ インスリン用 注射針付 トップシリンジ(インスリン)1ML 27G針付U-100 4996404009212 株式会社トップ 001インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 ¥17

15900BZZ00954000 トップ輸液セット トップ輸液セット フィルター付 TIS-F1 4996404027018 株式会社トップ 002在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,490

トップ輸液セット フィルター付 TIS-F3P 4996404027025

トップ輸液セット フィルター付 TIS-F4P 4996404027032

トップ輸液セット フィルター付 TIS-F4 4996404027049

トップ輸液セット フィルター付 TIS2-F1 4996404211301

トップ輸液セット ポンプ用 フィルター付 TIS2-F6H

4996404211325

トップ輸液セット フィルター付 TIS2-F4 4996404211318

15900BZZ00954000 トップ輸液セット フィルター付 TIS-F1 4996404027018 005在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,490

トップ輸液セット フィルター付 TIS-F3P 4996404027025

トップ輸液セット フィルター付 TIS-F4P 4996404027032

トップ輸液セット フィルター付 TIS-F4 4996404027049

トップ輸液セット フィルター付 TIS2-F1 4996404211301

トップ輸液セット ポンプ用 フィルター付 TIS2-F6H

4996404211325

トップ輸液セット フィルター付 TIS2-F4 4996404211318

21800BZZ10005000 トラヘルパーMCキット トラヘルパーMCキットTM-BK10 4996404214012 株式会社トップ 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (2) 輪状甲状膜切開チューブ

¥3,750

16300BZY00578000 トップ気管内チューブ トップ気管内チューブ 50カフ付 4996404078010 株式会社トップ 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥587

トップ気管内チューブ 55カフ付 4996404078027

トップ気管内チューブ 60カフ付 4996404078034

トップ気管内チューブ 65カフ付 4996404078041

トップ気管内チューブ 70カフ付 4996404078058

トップ気管内チューブ 75カフ付 4996404078065

トップ気管内チューブ 80カフ付 4996404078072

トップ気管内チューブ 85カフ付 4996404078089

トップ気管内チューブ 90カフ付 4996404078096

トップ気管内チューブ 95カフ付 4996404078102

トップ気管内チューブ 100カフ付 4996404078119

22200BZX00648000 エアQ リユーザブル airQ リユースタイプ 4560261622244 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261622251

30

Page 32: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22200BZX00648000 エアQ リユーザブル airQ リユースタイプ 4560261622268 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261598778

4560261598785

4560261598792

4560261598808

22200BZX00629000 エアQ シングルユース airQ ディスポーザブルタイプ 4560261622237 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261598716

4560261598723

4560261598730

4560261598747

4560261598754

4560261598761

airQ ブロッカー ディスポタイプ 4560261604165

4560261604172

4560261604189

224ADBZX00015000 エアQ SPシングルユース air‐Q SP ディスポーザブルタイプ 4560261621353 株式会社ジェイエスエス 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261621360

4560261621377

4560261621384

4560261621391

4560261621407

4560261621414

20300BZY00849000 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 4560261598990 株式会社ジェイエスエス 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル

¥594

4560261599003

4560261599010

4560261599027

4560261599034

4560261599041

20300BZY00849000 4560261598990 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(2)2管一般(Ⅱ) ①標準型

¥594

31

Page 33: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20300BZY00849000 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 4560261599003 株式会社ジェイエスエス 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(2)2管一般(Ⅱ) ①標準型

¥594

4560261599010

4560261599027

4560261599034

4560261599041

20300BZY00849000 4560261598990 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル

¥594

4560261599003

4560261599010

4560261599027

4560261599034

4560261599041

20600BZY00578000 グローションカテーテル 7617405 4987664090959 株式会社メディコン 021 中心静脈用カテーテル (6) 末梢留置型中心静脈カテーテル・逆流防止機能付き ① シングルルーメン

¥13,200

7655405 4987664090966

7715305 4987664041364

27B1X00116000192 スティーグマン ライゲーター スティーグマン クリアーライゲーター 4540913030764 日本メディカルネクスト株式会社 098内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1)内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (単発式)

¥15,100

16100BZZ01656A01 リボルバー リボルバー 4545499012081 秋田住友ベーク株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

4545499012098

4545499012104

4545499012111

16300BZZ01932000 内視鏡装着用カフ 内視鏡装着用カフ 4545499004000 秋田住友ベーク株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用バルーン

¥7,070

4545499004017

4545499004024

4545499004031

4545499004048

4545499004055

4545499004062

20600BZZ00195000 フレキシブルオーバーチューブ フレキシブルオーバーチューブ 4545499056535 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (1) 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット (単発式)

¥15,100

22000BZX00037000 フレゼニウスダイアライザー FXシリーズ FX 60 4987707101215 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ①Ⅰa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

FX 100 4987707101222

32

Page 34: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22000BZX00037000 フレゼニウスダイアライザー FXシリーズ FX 140 4987707101239 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ①Ⅰa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

22000BZX00037000 FX 180 4987707101246 011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ②Ⅰa型 (膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

FX 220 4987707101253

22000BZX00029000 フレゼニウスダイアライザー FX-Sシリーズ FX-S 100 4987707101116 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑤Ⅱa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

FX-S 140 4987707101123

22000BZX00029000 FX-S 180 4987707101130 011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑥Ⅱa型 (膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

FX-S 220 4987707101147

22500BZX00461000 フレゼニウスダイアライザー FX-CorDiaxシリーズ

FX CorDiax 140J 4039361102685 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑤Ⅱa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

22500BZX00461000 FX CorDiax 180J 4039361102982 011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑥Ⅱa型 (膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

FX CorDiax 220J 4039361102029

22000BZX00037A01 ピナファインPNシリーズ PN-60 4987707260066 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ①Ⅰa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

PN-100 4987707260103

PN-140 4987707260141

22000BZX00037A01 PN-180 4987707260189 011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ②Ⅰa型 (膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

PN-220 4987707260226

22000BZX00029A01 ピナファインPN-Sシリーズ PN-100S 4987707260226 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑤Ⅱa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

PN-140S 4987707261148

22000BZX00029A01 PN-180S 4987707261186 011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑥Ⅱa型 (膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

PN-220S 4987707261223

22500BZX00461A01 ピナファインPN-Xシリーズ PN-140X 4039361102593 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑤Ⅱa型 (膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

22500BZX00461A01 PN-180X 4039361102913 011在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む) (1)ダイアライザー ⑥Ⅱa型 (膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

PN-220X 4039361102005

21300BZY00442000 スリープセーフアクセサリー スリープセーフアクセサリー スリープセーフセットプラス

4039361022563 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

001 腹膜透析液交換セット (2)回路 ②APDセット ¥5,370

21300BZY00442000 スリープセーフアクセサリー スリープセーフセットプラス

4039361022563 053 腹膜透析液交換セット (2)回路 ②APDセット ¥5,370

21300BZY00442000 スリープセーフアクセサリー スリープセーフセットプラス

4039361022563 004 腹膜透析液交換セット (2)回路 ②APDセット ¥5,370

21300BZY00443000 ステイセーフ接続チューブⅡ ステイセーフ接続チューブⅡ25cm 4987707202288 051 腹膜透析用接続チューブ ¥13,000

ステイセーフ接続チューブⅡ40cm 4987707202295

22600BZX00019000 ステイセーフキャップⅡ ステイセーフキャップⅡ 4987707201687 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

004 腹膜透析液交換セット (1)交換キット ¥544

22600BZX00018000 ステイセーフ排液専用バッグⅡ ステイセーフ排液専用バッグⅡ 4039361113889 フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

004 腹膜透析液交換セット (2)回路 ①Yセット ¥873

フレゼニウス メディカル ケア ジャパン株式会社

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Page 35: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20500BZY00901000 シャイリー気管切開チューブ シャイリー新生児用3.0 4987742051322 コヴィディエンジャパン株式会社 038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,120

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051339

シャイリー新生児用3.5 4987742051346

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051353

シャイリー新生児用4.0 4987742051407

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051414

シャイリー新生児用4.5 4987742051421

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051438

4987742051445

4987742051452

シャイリー小児用ロング型 4987742058741

4987742058758

4987742058765

4987742058772

20500BZY00901000 シャイリー シングル NO.10 4987742028188 ¥3,730

シャイリー シングル NO.8 4987742028744

シャイリー シングル NO.9 4987742029574

シャイリー シングル NO.5 4987742035711

シャイリー シングル NO.6 4987742044348

シャイリー シングル NO.7 4987742047011

シャイリー小児用ロング型カフ付 4987742058574

4987742058673

4987742058680

4987742058697

シャイリー小児用カフ付 4987742058703

4987742058710

4987742058727

4987742058734

20500BZY00901000 シャイリー新生児用3.0 4987742051322 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,120

038 気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ一重管

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Page 36: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20500BZY00901000 シャイリー気管切開チューブ シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051339 コヴィディエンジャパン株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ② カフなし気管切開チューブ

¥4,120

シャイリー新生児用3.5 4987742051346

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051353

シャイリー新生児用4.0 4987742051407

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051414

シャイリー新生児用4.5 4987742051421

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051438

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051445

シャイリー気管切開チューブ小児用 4987742051452

シャイリー小児用ロング型 4987742058741

4987742058758

4987742058765

4987742058772

20500BZY00901000 シャイリー シングル NO.10 4987742028188 ¥3,730

シャイリー シングル NO.8 4987742028744

シャイリー シングル NO.9 4987742029574

シャイリー シングル NO.5 4987742035711

シャイリー シングル NO.6 4987742044348

シャイリー シングル NO.7 4987742047011

シャイリー小児用ロング型カフ付 4987742058574

4987742058673

4987742058680

4987742058697

シャイリー小児用カフ付 4987742058703

4987742058710

4987742058727

4987742058734

15800BZY00050000 メディカット ガイド ワイヤー メディカット ガイドワイヤー 4987578005773 コヴィディエンジャパン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210

4987578005919

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付き気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

35

Page 37: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15800BZY00050000 メディカット ガイド ワイヤー メディカット ガイドワイヤー 4987578005971 コヴィディエンジャパン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210

4987578006039

4987578006077

4987578006138

4987578006183

4987578006206

4987578006268

4987578006381

20700BZY00837000 プレジェット プレジェット 3*3 0388868675012 コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5)プレジェット・チューブ ¥222

プレジェット 3*7 0388868677016

21800BZY10102000 WSI クロスピース QVⅡ クロスピースフック 6mm 4029839225886 株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 ¥65,500

22200BZX00944000 WSI エクスパタイズスパイナルシステム コネクティングロッド φ 5×40mm 4029839156517 株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥39,300

22200BZX00944000 横突起フック(右) 6mm 4029839238022 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック ¥68,900

横突起フック(右) 8mm 4029839238008

横突起フック(右) 10mm 4029839237988

横突起フック(左) 6mm 4029839238183

横突起フック(左) 8mm 4029839238169

横突起フック(左) 10mm 4029839238145

22200BZX00944000 ペディクルスクリューPX φ6×25mm 4029839994669 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー (可動型) ¥100,000

ペディクルスクリューPX φ6×55mm 4029839229891

ペディクルスクリューPX φ6×60mm 4029839305182

ペディクルスクリューPX φ7×55mm 4029839239722

ペディクルスクリューPX φ7×60mm 4029839239708

21900BZY00062000 インターボディースペーサー IBS-Titan IBS-Titan PLIF 0° 8/22mm 4029839150775 株式会社 ピーター・ブレーム・ジャパン 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤椎体固定用 ア. 1椎体用

¥159,000

IBS-Titan PLIF 0° 10/22mm 4029839150782

IBS-Titan PLIF 0° 12/22mm 4029839150799

13B1X00218551002 インサイトカット インサイトカット 4038653704200 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター ①切開径固定型

¥24,300

4038653704217

4038653704224

36

Page 38: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

13B1X00218551002 インサイトカット インサイトカット 4038653704231 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (14) 静脈弁カッター ①切開径固定型

¥24,300

4038653704248

4038653704255

4038653704262

20200BZY01094000 創外固定器セット 別表46のとおり ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ①標準型 ¥29,100

15400BZZ00535000 ニプロダブルルーメンチューブ 別表47のとおり ニプロ株式会社 028 胃管カテーテル (2) ダブルルーメン ①標準型 ¥496

15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテ-テルキツト NBKP-1430-SOK 4987458227929 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル(1)標準型 ①シングルルーメン ア スルーザガニューラ型

¥1,660

カテ-テルキツト NBKP-14-30 4987458227318

カテ-テルキツト NBKP-14-70 4987458227325

カテ-テルキツト NBKP-16-30 4987458227332

カテ-テルキツト NBKP-16-70 4987458227349

カテ-テルキツト NBKP-18-30 4987458227363

カテ-テルキツト NBKP-18-70 4987458227370

カテ-テルキツト NBKP-1430-5 4987458227493

カテ-テルキツト NBKP-1470-5 4987458227509

カテ-テルキツト NBKP-1630-5 4987458227516

カテ-テルキツト NBKP-1670-5 4987458227523

カテ-テルキツト NBKP-1830-5 4987458227530

カテ-テルキツト NBKP-1870-5 4987458227547

カテ-テルキツト NBKP-14-30 4987458229718

カテ-テルキツト NBKP-14-70 4987458229725

カテ-テルキツト NBKP-16-30 4987458229732

カテ-テルキツト NBKP-16-70 4987458229749

カテ-テルキツト NBKP-18-30 4987458229763

カテ-テルキツト NBKP-18-70 4987458229770

15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテーテルキット2ルーメン NBWP-14-30 4987458227417 ニプロ株式会社 021 中心静脈カテーテル (1)標準型 ②マルチルーメン アスルーザガニューラ型

¥2,720

カテーテルキット2ルーメン NBWP-14-50 4987458227424

カテーテルキット2ルーメン NBWP-14-70 4987458227431

カテーテルキット2ルーメン NBWP-16-30 4987458227448

37

Page 39: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15400BZZ00697000 ニプロバイオラインカテーテルキット カテーテルキット2ルーメン NBWP-16-50 4987458227455 ニプロ株式会社 021 中心静脈カテーテル (1)標準型 ②マルチルーメン アスルーザガニューラ型

¥2,720

カテーテルキット2ルーメン NBWP-16-70 4987458227462

カテーテルキット2ルーメン NBWP-18-30 4987458227479

カテーテルキット2ルーメン NBWP-18-50 4987458227486

カテーテルキット2ルーメン NBWP-16305 4987458227554

15700BZZ00211000 マイショット マイシヨツト0.5ML/100U28GX13MM 4987458082764 ニプロ株式会社 001 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 ¥17

マイシヨツト0.5ML/100U30GX10MM 4987458082771

マイシヨツト1ML/100U27GX13MM 4987458082788

15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU 別表48のとおり 4987458222146 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1)標準型 ①シングルルーメン ア スルーザカニューラ型

¥1,660

15700BZZ01125000 カテ-テルキツト NUKP-1430-W 4987458222245 021 中心静脈用カテーテル (1)標準型 ②マルチルーメンア スルーザカニューラ型

¥2,720

カテ-テルキツト NUKP-1450-W 4987458222252

カテ-テルキツト NUKP-1470-W 4987458222269

カテ-テルキツト NUKP-1630-W 4987458222276

カテ-テルキツト NUKP-1650-W 4987458222283

カテ-テルキツト NUKP-1670-W 4987458222290

カテ-テルキツト NUKP-1830-W 4987458222306

カテ-テルキツト NUKP-1850-W 4987458222313

カテ-テルキツト NUKP-1870-W 4987458222320

カテ-テルキツト NUKP-1430-W5 4987458227752

カテ-テルキツト NUKP-1450-W5 4987458227769

カテ-テルキツト NUKP-1470-W5 4987458227776

カテ-テルキツト NUKP-1630-W5 4987458227783

カテ-テルキツト NUKP-1650-W5 4987458227790

カテ-テルキツト NUKP-1670-W5 4987458227806

カテ-テルキツト NUKP-1830-W5 4987458227813

カテ-テルキツト NUKP-1850-W5 4987458227820

カテ-テルキツト NUKP-1870-W5 4987458227837

15800BZZ00830000 ニプロシリコーン経腸栄養カテーテル ケイチヨウエイヨウカテ-テルEDC-S03(7) 4987458230608 ニプロ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

ケイチヨウエイヨウカテ-テルEDC-S03-7S 4987458230615

38

Page 40: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15800BZZ00830000 ニプロシリコーン経腸栄養カテーテル ケイチヨウエイヨウカテ-テルEDC-S03(7) 4987458230608 ニプロ株式会社 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1)経鼻用 ③経腸栄養用

¥1,600

ケイチヨウエイヨウカテ-テルEDC-S03-7S 4987458230615

15800BZZ00830000 ケイチヨウエイヨウカテ-テルEDC-S03(7) 4987458230608 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ③経腸栄養用 ¥1,600

ケイチヨウエイヨウカテ-テルEDC-S03-7S 4987458230615

21800BZY10146000 ニプロバルーンカテーテル B2R-12-10 4987458250019 ニプロ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

B2R-14-10 4987458250026

B2R-16-10 4987458250033

B2R-18-10 4987458250040

B2R-20-10 4987458250057

B2R-22-10 4987458250064

B2R-24-10 4987458250071

B2R-26-10 4987458250088

B2R-12-30 4987458250101

B2R-14-30 4987458250118

B2R-16-30 4987458250125

B2R-18-30 4987458250132

B2R-20-30 4987458250149

B2R-22-30 4987458250156

B2R-24-30 4987458250163

B2R-26-30 4987458250170

B2R-28-30 4987458250187

B2R-30-30 4987458250194

21800BZY10146000 B2R-12-10 4987458250019 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

B2R-14-10 4987458250026

B2R-16-10 4987458250033

B2R-18-10 4987458250040

B2R-20-10 4987458250057

B2R-22-10 4987458250064

B2R-24-10 4987458250071

39

Page 41: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21800BZY10146000 ニプロバルーンカテーテル B2R-26-10 4987458250088 ニプロ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

B2R-12-30 4987458250101

B2R-14-30 4987458250118

B2R-16-30 4987458250125

B2R-18-30 4987458250132

B2R-20-30 4987458250149

B2R-22-30 4987458250156

B2R-24-30 4987458250163

B2R-26-30 4987458250170

B2R-28-30 4987458250187

B2R-30-30 4987458250194

21000BZY00159000 CXガイドワイヤー CXガイドワイヤー 4571102157566 ガデリウス・メディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー ①一般用 ¥2,210

21000BZY00159000 CXガイドワイヤー 4571102159645 012 血管造影用ガイドワイヤー ②交換用 ¥3,020

4571102160450

4560105241808

20600BZY00753000 アンギオグラフィックカテーテル バルーンアンギオグラフィックカテーテル 4571102175744 ガデリウス・メディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル ②バルーン型 (Ⅰ) ¥13,500

4571102175911

4571102175768

4571102175775

4571102165585

4571102167329

4571102175782

4571102175799

4571102179551

4571102174785

4571102164830

4571102175737

4571102164847

4571102168524

40

Page 42: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20600BZY00753000 アンギオグラフィックカテーテル バルーンアンギオグラフィックカテーテル 4571102169453 ガデリウス・メディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル ②バルーン型 (Ⅰ) ¥13,500

4571102170091

4571102172125

4571102174570

20600BZY00754000 ペーシングカテーテル ペーシングカテーテル 4571102157252 ガデリウス・メディカル株式会社 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 ①一時ペーシング型

¥18,400

4580100760906

4571102156569

4571102158471

4571102174792

4571102162027

4560105240801

20600BZY00754000 ペーシングカテーテル 4571102177991 114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 ②心臓電気生理学的検査機能付加型・標準型

¥61,000

21700BZY00021000 アセタブラーカップ 別表49のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型 (間接固定型) ア カップ・ライナー一体型 (Ⅱ)

¥77,800

21200BZZ00775000 HYM バルーンカテーテル G2101 4589929990013 コスモテック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテーテル②特殊型

¥111,000

G2102 4589929990020

21400BZY00265000 椎体間固定用ケージ エム・ケージ 4580102111003 株式会社アムテック 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000

4580102111010

4580102111058

4580102111065

4580102111102

4580102111201

4580102111218

4580102111300

4580102111409

4580102111508

4580102111553

20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーション セット インテグラーレ

メディカット TPN アドミニストレーション セット インテグラーレ

4987578101147 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987578102311

4987578102021

41

Page 43: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20700BZY00541000 メディカット TPN アドミニストレーション セット インテグラーレ

メディカット TPN アドミニストレーション セット インテグラーレ

4987578103578 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987578112440

4987578112488

4987578112464

4987578112952

4987578112976

4987578112426

4987578116509

4987578116523

21900BZX00953000 SMAC プラス 別表50のとおり 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメンイ セルジンガー型

¥7,190

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 4987578033967 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

15500BZY00936000 カーペンターエドワーズリング カーペンターエドワーズリング 7612989002567 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000

7612989002574

7612989002581

7612989002598

7612989002604

7612989002611

15500BZY00936000 カーペンターエドワーズリング 7612989002642 122 人工弁輪 (2)三尖弁用 ¥274,000

7612989002659

7612989002666

7612989002673

7612989002680

7612989002697

21100BZY00042000 コスグローブエドワーズ人工弁輪 コスグローブエドワーズ人工弁輪 7612989002703 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (3)僧帽弁・三尖弁兼用 ¥261,000

7612989002710

7612989002727

7612989002734

7612989002741

7612989002758

42

Page 44: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21100BZY00042000 コスグローブエドワーズ人工弁輪 コスグローブエドワーズ人工弁輪 7612989002765 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (3)僧帽弁・三尖弁兼用 ¥261,000

21200BZY00060000 カーペンターエドワーズフィジオリング カーペンターエドワーズフィジオリング 7612989007180 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000

7612989007197

7612989007203

7612989007210

7612989007227

7612989007234

7612989007241

7612989007258

7612989007265

21800BZY10178000 エドワーズMC³人工弁輪 エドワーズMC³人工弁輪 7612989010135 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (2)三尖弁用 ¥274,000

7612989010142

7612989010159

7612989010166

7612989010173

7612989010180

22100BZX00356000 IMR ETlogixリング IMR ETlogixリング 7612989029489 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000

7612989029496

7612989029502

7612989029519

7612989029526

7612989029533

7612989029540

22100BZX00985000 カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ 7612989031383 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000

7612989031390

7612989031406

7612989031413

7612989031420

7612989031437

43

Page 45: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22100BZX00985000 カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ カーペンターエドワーズフィジオリングⅡ 7612989031444 エドワーズライフサイエンス株式会社 122 人工弁輪 (1)僧帽弁用 ¥273,000

7612989031451

7612989031468

21400BZZ00425000 アンギオキット 静脈留置針 4533473905313 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

4533473906068

4533473710320

4533473742512

4533473714144

4533473727854

4533473728028

4533473735903

4533473737389

21400BZZ00426000 眼科キット 静脈留置針 4533473717626 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

4533473937949

4533473991149

4533473993419

4533473993426

4533473738782

4533473743724

4533473755635

4533473738300

4533473951563

4533473951594

4533473987067

4533473706132

4533473733251

4533473750630

21500BZZ00501000 産科婦人科キット 静脈留置針 4533473755420 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

21500BZZ00501000 ラテックスバルーン 4533473941281 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

44

Page 46: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21500BZZ00501000 産科婦人科キット ラテックスバルーン 4533473737648 日本メディカルプロダクツ株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

21500BZZ00502000 脳外科キット 別表51のとおり 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

21500BZZ00503000 心臓外科キット 別表52のとおり 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

21500BZZ00504000 外科キット 別表53のとおり 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

21500BZZ00505000 整形外科キット 別表54のとおり 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

21500BZZ00506000 泌尿器科キット 静脈留置針 4533473733343 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型 ¥89

4533473716438

4533473724792

21500BZZ00506000 ラテックスバルーン 4533473940635 日本メディカルプロダクツ株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

4533473965706

4533473724662

4533473726055

21600BZZ00506000 ファイコンサンプカテーテル サンプカテーテル FR-10/K型 4.54405E+12 富士システムズ株式会社 028 胃管カテーテル (2)ダブルルーメン ①標準型

¥496

サンプカテーテル FR-12/K型 4.54405E+12

サンプカテーテル FR-14/K型 4.54405E+12

サンプカテーテル FR-16/K型 4.54405E+12

サンプカテーテル FR-18/K型 4.54405E+12

21600BZZ00290000 栄養カテーテル 栄養カテーテル 4544050038058 富士システムズ株式会社 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ①一般用

¥180

20300BZY00880000 ポールプレバイパスフィルター PP-3802 回路洗浄用フィルター 承認番号単位の収載

日本ポール株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,740

20300BZY00435000 ポールフィルター Auto Vent ラインフィルター 承認番号単位の収載

日本ポール株式会社 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ラインフィルター ¥15,400

20700BZZ01019000 JUNKENヘパⅡ人工心肺回路 補助循環回路(抗血栓性あり) 承認番号単位の収載

JUNKEN MEDICAL株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥70,900

21500BZZ00229000 JUNKEN人工心肺用血液回路 メイン回路(抗血栓性あり) 承認番号単位の収載

JUNKEN MEDICAL株式会社 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし

¥130,000

21500BZZ00229000 心筋保護回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

21500BZZ00229000 血液濃縮回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

21500BZZ00229000 分離体外循環回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

22100BZX00554000 PTSカスタムパック 血液濃縮回路 承認番号単位の収載

JUNKEN MEDICAL株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥27,200

16300BZZ00027000 人工心肺用回路セット メイン回路(抗血栓性あり) 承認番号単位の収載

平和物産株式会社 127 人工心肺回路(1) メイン回路① 抗血栓性あり

¥133,000

16300BZZ00027000 補助循環回路(抗血栓性あり) 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(2) 補助循環回路① 抗血栓性あり

¥70,900

16300BZZ00027000 心筋保護回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(3) 心筋保護回路 ¥16,200

45

Page 47: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

16300BZZ00027000 人工心肺用回路セット 血液濃縮回路 承認番号単位の収載

平和物産株式会社 127 人工心肺回路(4) 血液濃縮回路 ¥27,200

16300BZZ00027000 分離体外循環回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(5) 分離体外循環回路 ¥43,800

21500BZZ00358000 人工心肺用回路セット(非生物) メイン回路(抗血栓性なし) 承認番号単位の収載

平和物産株式会社 127 人工心肺回路(1) メイン回路② 抗血栓性なし

¥130,000

21500BZZ00358000 補助循環回路(抗血栓性なし) 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(2) 補助循環回路② 抗血栓性なし

¥39,700

21500BZZ00358000 心筋保護回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(3) 心筋保護回路 ¥16,200

21500BZZ00358000 血液濃縮回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(4) 血液濃縮回路 ¥27,200

21500BZZ00358000 分離体外循環回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(5) 分離体外循環回路 ¥43,800

20900BZZ00846000 フレキシブルリザーバー 貯血槽 承認番号単位の収載

平和物産株式会社 127 人工心肺回路(6) 個別機能品① 貯血槽 ¥9,670

20900BZZ00846000 心筋保護用貯液槽 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路(6) 個別機能品④ 心筋保護用貯液槽

¥10,800

22300BZX00010000 バイオキューブ人工心肺回路BP 補助循環回路(抗血栓性あり) 承認番号単位の収載

ニプロ株式会社 127人工心肺回路 (2)補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥70,900

21000BZY00536000 MPS デリバリーセット 心筋保護回路 承認番号単位の収載

コスモテック株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥16,200

21000BZY00536000 熱交換器 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥13,300

46

Page 48: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・PTC-D用留置

チューブ別表17のとおり ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用カテーテル

② ピッグテイル型¥5,830

16100BZY01020000 ヘモバック ヘモバック 4547038251272 ジンマー・バイオメット合同会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用イ 硬質型

¥3,990

4547038251289

4547038251296

16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 ステンレスワイヤー 4946585301209 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー 1㎝\当たり\17

16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 別表18のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用

¥2,600

16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表19のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル (4) 心臓マルチパーパス型 ¥4,240

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントENカテーテル GAJ2-50-STEX-800-2P-SH0 4543043117572 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

OFTK-50-TEX35-650-H-SH6 4543043117589

CHT2-50-STEX-700-2P-SH0 4543043117619

20500BZY00759000 Cortiva バイオポンプ コルティババイオポンプBP-50 0673978747910 日本メドトロニック株式会社 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①抗血栓性あり

¥68,600

コルティババイオポンプBP-50C(セル付) 0681490844536

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡH ラジフォーカス イントロデューサーⅡH 4987892064791 テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用

¥3,410

20600BZY00478000 Cortiva MVRリザーバ 貯血槽 承認番号単位の収載

日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670

20600BZY00587000 Cortiva カーディオトミーリザーバ カーディオトミーリザーバ 承認番号単位の収載

日本メドトロニック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② カーディオトミーリザーバー

¥30,000

20600BZY01169000 CBカスタムパック コルティバアフィニティNT人工肺 0681490008570 日本メドトロニック株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

¥98,000

20600BZY01169000 コルティババイオポンプ CBBPX80 0721902817403 125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ①抗血栓性あり

¥68,600

コルティババイオポンプ CBBPX80C(セル付) 0885074130583

コルティババイオポンプ BP-50 0673978747910

コルティババイオポンプ BP-50C(セル付) 0681490844536

20600BZY01169000 補助循環回路(抗血栓性あり) 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥70,900

20600BZY01169000 分離体外循環回路 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥43,800

20600BZY01169000 貯血槽 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥9,670

20600BZY01169000 回路洗浄用フィルター 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用フィルター

¥4,740

20600BZY01169000 血液学的パラメーター測定用セル 承認番号単位の収載

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的パラメーター測定用セル ア 標準型

¥11,000

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGM25-AG22 4547319611412 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,020

20800BZZ00046000 JAG1810-3TS 4547319620766 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000

MDK-S16E6AUC 4547319623385

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

47

Page 49: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー MDK-S16EBAUC 4547319623392 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000

MDK-S14D6AUC 4547319624504

MDK-S14DBAUC 4547319624511

20900BZY00728000 バードシルバーTSC トレイ 5540014LW 4987664104564 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿

¥1,690

5540016LW 4987664104588

5540014LTW 4987664104571

5540016LTW 4987664104595

20900BZY00728000 5540014LW 4987664104564 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

¥1,690

5540016LW 4987664104588

5540014LTW 4987664104571

5540016LTW 4987664104595

20900BZY00728000 5540014LW 4987664104564 ¥1,690

5540016LW 4987664104588

5540014LTW 4987664104571

5540016LTW 4987664104595

20900BZY01023000 バードI.C. フォーリートレイB 9940012L 4987664104434 株式会社メディコン ¥633

9940014L 4987664104441

9940016L 4987664104458

9940018L 4987664104465

20900BZY01023000 9940012L 4987664104434 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム

¥633

9940014L 4987664104441

9940016L 4987664104458

9940018L 4987664104465

20900BZY01023000 9940012L 4987664104434 ¥633

9940014L 4987664104441

9940016L 4987664104458

9940018L 4987664104465

20900BZY01024000 バードI.C. シルバーフォーリートレイB 7740012L 4987664104472 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

¥1,690

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿システム

48

Page 50: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20900BZY01024000 バードI.C. シルバーフォーリートレイB 7740014L 4987664104496 株式会社メディコン ¥1,690

7740016L 4987664104519

7740018L 4987664104533

7740012LT 4987664104489

7740014LT 4987664104502

7740016LT 4987664104526

20900BZY01024000 7740012L 4987664104472 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

¥1,690

7740014L 4987664104496

7740016L 4987664104519

7740018L 4987664104533

7740012LT 4987664104489

7740014LT 4987664104502

7740016LT 4987664104526

20900BZY01024000 7740012L 4987664104472 ¥1,690

7740014L 4987664104496

7740016L 4987664104519

7740018L 4987664104533

7740012LT 4987664104489

7740014LT 4987664104502

7740016LT 4987664104526

20900BZZ00803A01 エクセルメド エクセルメド 4580131265715 オーベクス株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210

20900BZZ00803A01 エクセルメド 4580131265722 012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用 ¥3,020

4580131265739

4580131265746

4580131265753

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111942 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

4544043111966

4544043111980

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

49

Page 51: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043111959 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

4544043111935

21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ 66400J14 4987664104540 株式会社メディコン ¥1,690

66400J16 4987664104557

21200BZY00110000 66400J14 4987664104540 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

¥1,690

66400J16 4987664104557

21200BZY00110000 66400J14 4987664104540 ¥1,690

66400J16 4987664104557

21300BZZ00633000 グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 4544043111973 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043112017 株式会社グッドマン 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥14,600

21500BZZ00545000 EP 電極カテーテル EPstar 4545985105518 日本ライフライン株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥61,000

21600BZZ00349000 JMS 輸液セット JMS 輸液セット 4987494282883 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

21600BZZ00349000 JMS 輸液セット 4987494282883 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

21600BZZ00591000 ハイレックスPTCAガイドワイヤ Axel AX14-FS05V 4560249960320 株式会社ハイレックスコーポレーション 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1) 一般用

¥15,400

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4571156352498 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー② 造影能強化型

¥31,400

4571156352504

21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245677048 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g\当たり\13,300

4560245677055

21800BZZ10045000 オスフェリオン60 4560245677017 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

4560245677024

4560245677031

21900BZX00776000 キャピオックスFX キャピオックスFX 4987892059636 テルモ株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥126,000

4987892059674

4987892059612

4987892059650

4987892059698

4987892059711

220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494282609 富士システムズ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿システム

50

Page 52: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494282616 富士システムズ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987494282623

4987494282630

220AABZX00305000 プラネクタ輸液セット 側注用 4987494282609 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987494282616

4987494282623

4987494282630

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル JU-FSN0512D 4987494263882 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

JU-FSN1014D 4987494263905

JU-FSN1016D 4987494263929

JU-FSN1018D 4987494263943

JU-FSN1020D 4987494263967

JU-FSN1022D 4987494263981

JU-FSN1024D 4987494264001

JU-FSN1026D 4987494264025

JU-FSN3016D 4987494264049

JU-FSN3018D 4987494264063

JU-FSN3020D 4987494264087

JU-FSN3022D 4987494264100

JU-FSN3024D 4987494264230

JU-FSN3026D 4987494267415

220ADBZX00112000 JU-FSN0106D 4987494263820 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

JU-FSN0308D 4987494263844

JU-FSN0310D 4987494263868

220ADBZX00112000 JU-FSN0512D 4987494263882 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

JU-FSN1014D 4987494263905

JU-FSN1016D 4987494263929

JU-FSN1018D 4987494263943

51

Page 53: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル JU-FSN1020D 4987494263967 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

JU-FSN1022D 4987494263981

JU-FSN1024D 4987494264001

JU-FSN1026D 4987494264025

JU-FSN3016D 4987494264049

JU-FSN3018D 4987494264063

JU-FSN3020D 4987494264087

JU-FSN3022D 4987494264100

JU-FSN3024D 4987494264230

JU-FSN3026D 4987494267415

220ADBZX00112000 JU-FSN0106D 4987494263820 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

JU-FSN0308D 4987494263844

JU-FSN0310D 4987494263868

220ADBZX00112000 JU-FSN0512D 4987494263882 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

JU-FSN1014D 4987494263905

JU-FSN1016D 4987494263929

JU-FSN1018D 4987494263943

JU-FSN1020D 4987494263967

JU-FSN1022D 4987494263981

JU-FSN1024D 4987494264001

JU-FSN1026D 4987494264025

JU-FSN3016D 4987494264049

JU-FSN3018D 4987494264063

JU-FSN3020D 4987494264087

JU-FSN3022D 4987494264100

JU-FSN3024D 4987494264230

JU-FSN3026D 4987494267415

220ADBZX00112000 JU-FSN0106D 4987494263820 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

52

Page 54: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル JU-FSN0308D 4987494263844 富士システムズ株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

JU-FSN0310D 4987494263868

22100BZX00568000 インバテックPTAバルーンカテーテル-3 別表20のとおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAバルーンカテーテル① 一般型 ア 標準型

¥46,600

22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-i 膜型人工肺 QUADROX-i 4037691882017 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(リザーバー機能あり) ① 一般用

¥126,000

4037691897912

4037691901152

4037691924342

22200BZX00152000 膜型人工肺 QUADROX-i 4037691268040 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(リザーバー機能なし) ① 一般用

¥98,000

4037691116587

4037691310442

4037691310459

22200BZX00686000 HAI鎖骨ロッキングプレートシステム 別表21のとおり 株式会社ホムズ技研 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

22200BZX00902000 骨補填材 B2 PS-15-10 4571393192185 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

PS-25-8 4571393192192

PS-35-6 4571393192208

PS-45-4 4571393192215

PS-25-2 4571393192345

PS-35-2 4571393192352

PS-45-2 4571393192369

22200BZX00902A01 骨補填材 βボーン PS-15-10 4571393192222 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

PS-25-8 4571393192239

PS-35-6 4571393192246

PS-45-4 4571393192253

PS-25-2 4571393192376

PS-35-2 4571393192383

PS-45-2 4571393192390

22200BZX00902A02 骨補填材 Ostinato PS-15-10 4571393192260 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

PS-25-8 4571393192277

53

Page 55: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22200BZX00902A02 骨補填材 Ostinato PS-35-6 4571393192284 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

PS-45-4 4571393192291

PS-25-8 4571393192406

PS-35-6 4571393192413

PS-45-4 4571393192420

22200BZX00902A03 メディボーン PS-15 4571393192307 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

PS-25 4571393192314

PS-35 4571393192321

PS-45 4571393192338

PS-25 4571393192437

PS-35 4571393192444

PS-45 4571393192451

22300BZX00396000 MDM アンクル プレート システム MDM ディスタル フィブラ プレート 4546937118044 株式会社日本エム・ディ・エム 061 固定用内副子(プレート) (7) 骨端用プレート(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

4546937118051

4546937118068

22300BZX00471000 プリマ ヒップ スクリュー プリマヒップ スクリュー 4546937118471 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用

¥103,000

4546937118488

4546937118495

4546937118501

4546937118518

4546937118525

4546937118532

4546937118549

4546937118556

4546937118563

4546937118570

4546937118587

54

Page 56: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22300BZX00471000 プリマ ヒップ スクリュー プリマヒップ スクリュー 4546937118594 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(スクリュー) (6) その他のスクリュー② 特殊型 イ 圧迫調整固定用・両端ねじ型 ⅰ 大腿骨頸部用

¥103,000

22400BZI00010000 サーモガードシステム COOL LINE カテーテルキット 0849111050173 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテル ①発熱管理型

¥100,000

22400BZX00219000 エクスパンサーバルーンカテーテル エクスパンサーバルーンカテーテル SI 4544050104357 富士システムズ株式会社 175 脳手術用カテーテル ¥40,800

22500BZI00016000 HLS UNI エボリューション フェモラル 厚さ 3mm サイズ0 4562145015166 コリン・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型) ア 標準型

¥146,000

フェモラル 厚さ 3mm サイズ1 4562145015173

フェモラル 厚さ 3mm サイズ2 4562145015180

フェモラル 厚さ 3mm サイズ3 4562145015197

フェモラル 厚さ 3mm サイズ4 4562145015203

フェモラル 厚さ 5mm サイズ0 4562145015210

フェモラル 厚さ 5mm サイズ1 4562145015227

フェモラル 厚さ 5mm サイズ2 4562145015234

フェモラル 厚さ 5mm サイズ3 4562145015241

フェモラル 厚さ 5mm サイズ4 4562145015258

22500BZI00016000 ティビアル 厚さ 9mm サイズ1 4562145015012 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型)

¥109,000

ティビアル 厚さ 9mm サイズ2 4562145015029

ティビアル 厚さ 9mm サイズ3 4562145015036

ティビアル 厚さ 9mm サイズ4 4562145015043

ティビアル 厚さ 9mm サイズ5 4562145015050

ティビアル 厚さ 11mm サイズ1 4562145015067

ティビアル 厚さ 11mm サイズ2 4562145015074

ティビアル 厚さ 11mm サイズ3 4562145015081

ティビアル 厚さ 11mm サイズ4 4562145015098

ティビアル 厚さ 11mm サイズ5 4562145015104

ティビアル 厚さ 13mm サイズ1 4562145015111

ティビアル 厚さ 13mm サイズ2 4562145015128

ティビアル 厚さ 13mm サイズ3 4562145015135

ティビアル 厚さ 13mm サイズ4 4562145015142

55

Page 57: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22500BZI00016000 HLS UNI エボリューション ティビアル 厚さ 13mm サイズ5 4562145015159 コリン・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型)

¥109,000

22500BZX00429000 ALPS ディスタルフィブラ システム 別表22のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1) 一般スクリュー(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350971630 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350971517

4987350971654

4987892064814

4987892064838

4987350971739

4987350971753

4987350971890

4987350971197

4987350971272

4987350971159

4987350971296

4987350971319

4987350971371

4987350971494

4987350971555

4987350971616

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット 4987350971630 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350971517

4987350971654

4987892064814

4987892064838

4987350971739

4987350971753

4987350971890

4987350971197

56

Page 58: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350971272 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350971159

4987350971296

4987350971319

4987350971371

4987350971494

4987350971555

4987350971616

225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350971531 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350971678

4987350971692

4987350971715

4987350971333

225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ 4987350971531 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350971678

4987350971692

4987350971715

4987350971333

22600BZX00129000 CoRoent Large PEEKケージシステム 別表23のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥159,000

22600BZX00351000 スーパーポア EX XK-0730 (1.85ML*1) 4582428448351 HOYA Technosurgical株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 イ 多孔体 ⅰ一般型

1mL当たり\14,400

XK-0830 (2.10ML*1) 4582428448368

XK-0930 (2.35ML*1) 4582428448375

XK-1030 (2.63ML*1) 4582428448382

XK-1130 (2.88ML*1) 4582428448399

XK-1230 (3.16ML*1) 4582428448405

XK-1330 (3.41ML*1) 4582428448412

XK-1430 (3.69ML*1) 4582428448429

XK-1530 (3.95ML*1) 4582428448436

57

Page 59: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22700BZX00173000 YDMキルシュナー鋼線 別表24のとおり 株式会社YDM 076 固定用金属ピン (2) 一般用 ① 標準型 ¥496

22700BZX00224000 アルチマスター アルチマスター 4987892059933 テルモ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (3) 冠動脈用ステントセット③ 再狭窄抑制型

¥226,000

4987892059957

4987892059971

4987892059995

4987892060014

4987892060038

4987892060052

4987892060076

22800BZI00008000 Quattro・ICY IVTM カテーテル ICY カテーテルキット 0849111050180 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (20) 体温調節用カテーテル ②体温管理型

¥135,000

Quattro カテーテルキット 0849111050197

22800BZX00008000 ハナコ・IRカテーテル BNST-42-IR-1000-2P-SH0 4543043117596 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

IT01-42-IR-800-2P-SH0 4543043117626

JB2-42-IR-1000-H-SH0 4543043117633

SIM1-42-IR-1000-H-SH0 4543043117640

SIM2-42-IR-1250-H-SH0 4543043117657

22800BZX00010000 アローボーン-β-メディカル アローボーン 0G-3 4580330282506 株式会社ブレーンベース 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g\当たり\13,300

4580330282513

アローボーン 0G-4 4580330282520

4580330282537

アローボーン 0G-5 4580330282544

4580330282551

22800BZX00083000 EP電極シリーズ 5D11(5/5)C58 4543043117602 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥87,800

22800BZX00177000 Shurfit Peek PLIF Cage システム 別表25のとおり ミズホ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ア 1椎体用

¥159,000

22800BZX00235000 Map-iT EP 診断カテーテル D54-5-5CS-L 4589981772510 MTi株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥61,000

D44-5-5CS-L 4589981772527

22800BZX00259000 RELINE エクステンションスクリューシステム RELINE オープンオフセットコネクター 10mm 0887517721297 ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎コネクター ¥44,000

RELINE クローズドオフセットコネクター 10mm 0887517721303

58

Page 60: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20900BZZ00232000 フィクソーブMX フィクソーブMX 4907077806404 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料(1)スクリュー②頭蓋・顎・顔面・小骨用

¥33,700

4.90708E+12

4907077806428

4907077806435

4907077806442

4907077806459

4907077806466

4907077806503

4907077806510

4907077806527

4907077806534

4907077806541

4907077806558

20900BZZ00232000 フィクソーブMX 4907077806008 080 合成吸収性骨片接合材料(3)ストレートプレート ¥38,500

4907077806015

4907077806022

4907077806039

4907077806046

4907077806053

20900BZZ00232000 フィクソーブMX 4907077806107 080 合成吸収性骨片接合材料(4)その他のプレート ¥53,900

4907077806114

4907077806121

4907077806138

4907077806145

4907077806152

4907077806206

4907077806213

4907077806220

59

Page 61: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20900BZZ00232000 フィクソーブMX フィクソーブMX 4907077806251 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料(4)その他のプレート ¥53,900

4907077806268

4907077806305

4907077806312

4907077806350

4907077806367

21500BZZ00058000 ゼメックスIABPバルーン プラス BPGL-3580-SH 4545367040130 ゼオンメディカル株式会社 128バルーンパンピング用バルーンカテーテル(2)一般用末梢循環温存型

¥160,000

21400BZZ00507000 エクストラクション バルーン カテーテル EXT71820P-S 4545367048037 ゼオンメディカル株式会社 136胆道結石除去用カテーテルセット(2) 経内視鏡バルーンカテーテル②トリプルルーメンの一部

16100BZZ01896000 シラスコン®ダブルチェンバーフラッシング装置 シラスコン®ダブルチェンバーフラッシング装置 4540778104921 株式会社カネカ 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ゙(1) 標準型 ①標準機能 イ リザーバー

¥20,700

16100BZZ01894000 シラスコン®腰椎カテーテル シラスコン®腰椎カテーテル 4540778105744 株式会社カネカ 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ゙(1) 標準型 ①標準機能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型

¥22,300

16100BZZ01894000 シラスコン®腰椎カテーテル 4540778105744 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1) 標準型 ①標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート

¥7,690

16100BZZ01895000 シラスコン®腹膜カテーテル シラスコン®腹膜カテーテル 4540778105614 株式会社カネカ 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1) 標準型 ①標準機能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型

¥30,600

4540778105638

21500BZZ00718000 フォルティス フォルティス 4540778136489 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用カテーテル ① 一般型

¥59,200

4540778136496

4540778136502

4540778136519

4540778136526

4540778136533

4540778136540

15100BZZ00770000 シラスコン®L-PシャントK型 シラスコン®L-PシャントK型 部品:ステンレススチールコネクター(直)

4540778105775 株式会社カネカ 108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1) 標準型 ①標準機能 オ コネクタ ⅰ ストレート

¥7,690

シラスコン®L-PシャントK型 部品:スチールステンレスコネクター(段付タイプ)

4540778115255

21400BZZ00110000 EDコイル EDコイル 4540778127548 株式会社カネカ 133血管内手術用カテーテル(11)塞栓用コイル①コイル(ウ)電気式デタッチャブル型

¥122,000

4540778129238

4540778129245

4540778129252

20100BZZ00496000 ゼオン経腸栄養カテーテル ENAU1205 4547319365346 フォルテグロウメディカル株式会社 026 栄養カテーテル(1)経鼻用③経腸栄養用 ¥1,600

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35R2.0BK17RA 4547319615298 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー(1)一般用 ¥2,210

60

Page 62: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FGM35-AG17 4547319611399 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー(1)一般用 ¥2,210

FGM32-AG15 4547319611405

FDW35HAG15SS 4547319615366

FDW35SAG15SS 4547319615359

FDW35RAG15SS 4547319615342

JAG3215-3T 4547319620728

MDK35-AG10-3T 4547319623361

MDK35-ST15-3T 4547319623354

MDK35-AG15-3T 4547319623347

20800BZZ00046000 別表55のとおり 012 血管造影用ガイドワイヤー(2)交換用 ¥3,020

20800BZZ00046000 CMI-10121805TS 4547319802810 012 血管造影用ガイドワイヤー(3)微細血管用 ¥15,000

CMI-121418012TS 4547319802827

FGW16-ST18S30M 4547319286825

JMG1615-50TW 4547319620711

JMG1618-50TW 4547319620704

JMG1615-50TQ 4547319620698

JMG1618-50TQ 4547319620681

MDK-A18CKAUC 4547319623330

APT-1420010TA-A 4547319802223

FGW16-AG18S30M 4547319286832

FGW16-7A18S30M 4547319286849

JMG1618-30TB 4547319620742

JMG1618-30TA 4547319620735

MIC-1420010TS 4547319047013

21200BZZ00107000 閉鎖式外科ドレーン 529-6F 4547319600409 フォルテグロウメディカル株式会社 029 吸引留置カテーテル(2)受動吸引型①フィルム・チュ-ブドレーン イ チューブ型

¥920

529-8F 4547319600393

529-8F30 4547319600461

529-10F 4547319600416

61

Page 63: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20800BZY01003000 後頭骨・頚椎後方固定オレルードサービカル シングルロッド,ストレート,120mm 4946306027876 村中医療器株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥39,300

シングルロッド,ストレート,80mm 4946306027906

シングルロッド,カーブ,80mm 4946306027913

カーブロッドS型,3.5×200mm 4946306052786

U型ロッド,40mm 4946306027937

U型ロッド,80mm 4946306027951

ダブルループ 4946306027968

ダブルループ,CB 4946306066851

ダブルループ,エキストラロング,CB 4946306066868

ダブルループ,ワンアングル,CB 4946306066875

ダブルループ,エキストラロング 4946306028002

シングルロッド,カーブ,120mm 4946306028118

U型ロッド,120mm 4946306028125

20800BZY01003000 別表56のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥63,400

20800BZY01003000 スクリューリンク ストレート 4946306027654 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎コネクター ¥44,000

スクリューリンク ストレート,ロング,20mm 4946306052649

スクリューリンク,15゚ 4946306027661

スクリューリンク 15゚ロング,20mm 4946306052663

スクリューリンク 30゚ロング,20mm 4946306052670

スクリューリンク,30゚ 4946306027678

ラミナーコンプレッションフッククランプ,ロッドエクステンションコネクター 4946306027739

ロッド/リンクコネクター,3.5×3.5mm,右 4946306027746

ロッド/リンクコネクター,3.5×3.5mm,左 4946306027753

ME-コネクター 4946306067339

ME-コネクター,ロープロファイル 4946306067346

ME-コネクター,3mmオフセット 4946306067353

ME-コネクター,6mmオフセット 4946306067360

ロッドエクステンションコネクター,3.5×3.5+3.5mm 4946306052731

62

Page 64: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20800BZY01003000 後頭骨・頚椎後方固定オレルードサービカル ロッドエクステンションコネクター,3.5×4.74mm 4946306052748 村中医療器株式会社 064 脊椎固定用材料 (8)脊椎コネクター ¥44,000

ロッドエクステンションコネクター,3.5×6.35mm 4946306052755

20800BZY01003000 シングルロッド,ストレート,40mm 4946306027883 064 脊椎固定用材料 (9) トランスバース固定器 ¥65,500

シングルロッド,カーブ,40mm 4946306027890

21200BZY00642000 イントラ メッシュ [クザン]イントラメッシュ フラットタイプ 5×10cm 4946306037455 村中医療器株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2)ヘルニア修復・胸壁補強用 ①一般

1㎠あたり\74

[クザン]イントラメッシュ フラットタイプ 6×11cm 4946306037462

[クザン]イントラメッシュ フラットタイプ 7×15cm 4946306037479

[クザン]イントラメッシュ フラットタイプ 10×15cm 4946306037486

[クザン]イントラメッシュ フラットタイプ 15×15cm 4946306037493

[クザン]イントラメッシュ フラットタイプ 30×30cm 4946306037509

16300BZY00579000 アンジオメッド膀胱瘻セット 6060-0080 4987664038197 株式会社メディコン 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用カテーテル

¥3,800

6060-0100 4987664038203

6060-0120 4987664038210

6060-2140 4987664089588

21200BZY00109000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテルシステム

1715J12 4987664078094 株式会社メディコン 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

1715J14 4987664078100

1715J16 4987664078117

1715J18 4987664078124

1715J20 4987664078131

1715J22 4987664078148

21100BZY00640000 バーデックスシルバールブリシルフォーリーカテーテル

2758J12 4987664077905 株式会社メディコン 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) 2管一般(Ⅲ) ① 標準型

¥1,620

2758J14 4987664077912

2758J16 4987664077929

2758J18 4987664077936

2758J20 4987664077943

2758J22 4987664077950

2758J24 4987664077967

16100BZY00830000 アンジオメッド ダイレーター 6115-0010 4987664038623 株式会社メディコン 135 尿路拡張用カテーテル (2) 腎瘻用 ¥42,400

63

Page 65: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

16100BZY00830000 アンジオメッド ダイレーター 6118-0010 4987664038630 株式会社メディコン 135 尿路拡張用カテーテル (2) 腎瘻用 ¥42,400

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STユエキ STA-211VI00D70 Z 4987458037085 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1,490

STユエキ STP-211I00 L B 4987458037092

STユエキセツト STA-611VI00 Z 4987458037108

STユエキ STA-221R00D100 B Z 4987458037115

STユエキセツト STA-211R00 NS Z 4987458037856

219AABZX00039000 STユエキ STA-211VI00D70 Z 4987458037085 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1,490

STユエキ STP-211I00 L B 4987458037092

STユエキセツト STA-611VI00 Z 4987458037108

STユエキ STA-221R00D100 B Z 4987458037115

STユエキセツト STA-211R00 NS Z 4987458037856

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット 別表57のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

220AABZX00001000 別表58のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 別表59のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1,490

222AABZX00173000 別表60のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1,490

15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU カテ-テルキツト NUSE-1430-S 4987458222702 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル(1)標準型 ①シングルルーメンイ セルジンガー型

¥1,930

カテ-テルキツト NUSE-1450-S 4987458222719

カテ-テルキツト NUSE-1630-S 4987458222726

カテ-テルキツト NUSE-1650-S 4987458222733

カテ-テルキツト NUSE-1830-S 4987458222740

カテ-テルキツト NUSE-1850-S 4987458222757

カテ-テルキツト NUSE-1430-S5 4987458227844

カテ-テルキツト NUSE-1450-S5 4987458227851

カテ-テルキツト NUSE-1630-S5 4987458227868

カテ-テルキツト NUSE-1650-S5 4987458227875

カテ-テルキツト NUSE-1830-S5 4987458227882

カテ-テルキツト NUSE-1850-S5 4987458227899

カテ-テルキツト NUSE-1630-S(1) 4987458227905

64

Page 66: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15700BZZ01125000 ニプロセーフレットカテーテルキットPU カテ-テルキツト NUSE-1650-S(1) 4987458227912 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル(1)標準型 ①シングルルーメンイ セルジンガー型

¥1,930

15700BZZ01125000 カテ-テルキツト NUSE-1430-W 4987458222764 021 中心静脈用カテーテル(1)標準型 ②マルチルーメン イセルジンガー型

¥7,190

カテ-テルキツト NUSE-1450-W 4987458222771

カテ-テルキツト NUSE-1630-W 4987458222788

カテ-テルキツト NUSE-1650-W 4987458222795

カテ-テルキツト NUSE-1830-W 4987458222801

カテ-テルキツト NUSE-1850-W 4987458222818

カテ-テルキツト NUSE-1630-T 4987458227639

カテ-テルキツト NUSE-1650-T 4987458227646

16100BZZ01814000 コアレスニードルセット 別表61のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

16100BZZ01814000 別表62のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

16100BZZ01881000 コアレスニードル コアレスニ-ドル CNG-24GX1 4987458241321 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

コアレスニ-ドル CNG-24GX1 1/2 4987458241338

コアレスニ-ドル CNG-20GX1 4987458249013

コアレスニ-ドル CNG-20GX1 1/2 4987458249020

コアレスニ-ドル CNG-22GX1 4987458249037

コアレスニ-ドル CNG-22GX1 1/2 4987458249044

コアレスニ-ドル CNG-24GX1 4987458249051

コアレスニ-ドル CNR-24GX 3/4 4987458242311

コアレスニ-ドル CNR-24GX1 4987458242328

コアレスニ-ドル CNR-22GX 3/4 4987458249068

コアレスニ-ドル CNR-22GX1 4987458249075

コアレスニ-ドル CNR-22GX1 1/2 4987458249082

コアレスニ-ドル CNR-24GX 3/4 4987458249099

コアレスニ-ドル CNR-24GX1 4987458249105

16100BZZ01881000 コアレスニ-ドル CNG-24GX1 4987458241321 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

コアレスニ-ドル CNG-24GX1 1/2 4987458241338

コアレスニ-ドル CNG-20GX1 4987458249013

65

Page 67: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

16100BZZ01881000 コアレスニードル コアレスニ-ドル CNG-20GX1 1/2 4987458249020 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品 ①フーバー針

¥411

コアレスニ-ドル CNG-22GX1 4987458249037

コアレスニ-ドル CNG-22GX1 1/2 4987458249044

コアレスニ-ドル CNG-24GX1 4987458249051

コアレスニ-ドル CNR-24GX 3/4 4987458242311

コアレスニ-ドル CNR-24GX1 4987458242328

コアレスニ-ドル CNR-22GX 3/4 4987458249068

コアレスニ-ドル CNR-22GX1 4987458249075

コアレスニ-ドル CNR-22GX1 1/2 4987458249082

コアレスニ-ドル CNR-24GX 3/4 4987458249099

コアレスニ-ドル CNR-24GX1 4987458249105

20100BZZ01147000 ニプロ膜型人工肺 BIOCUBE 4000 4987458001598 ニプロ株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(3)補助循環・補助呼吸型 ①一般用

¥144,000

BIOCUBE 4000EL 4987458001604

BIOCUBE 4000P 4987458001611

BIOCUBE 6000 4987458001628

BIOCUBE 6000P 4987458001635

20100BZZ01147000 BIOCUBE 2000 4987458001567 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(3)補助循環・補助呼吸型 ②低体重者・小児用

¥152,000

BIOCUBE 2000EL 4987458001574

BIOCUBE 2000P 4987458001581

20700BZZ01045000 インターフレックスCVカテーテル 別表63のとおり ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル(2)抗血栓性型 ¥2,250

21300BZZ00011000 ニプロコーティング膜型人工肺 NEW NENOX 4-B 4987458519048 ニプロ株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(2)体外循環型(リザーバー機能なし)①一般用

¥98,000

NEW MENOX 6-B 4987458519079

21300BZZ00011000 BIOCUBE C4000-B 4987458519062 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(3)補助循環・補助呼吸型 ①一般用

¥144,000

BIOCUBE C4000EL-B 4987458518874

BIOCUBE C4000P-B 4987458518881

BIOCUBE C6000P-B 4987458518898

BIOCUBE C6000-B 4987458518904

21300BZZ00011000 BIOCUBE C2000 4987458001642 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(3)補助循環・補助呼吸型 ②低体重者・小児用

¥152,000

66

Page 68: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21300BZZ00011000 ニプロコーティング膜型人工肺 BIOCUBE C2000EL 4987458001659 ニプロ株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(3)補助循環・補助呼吸型 ②低体重者・小児用

¥152,000

BIOCUBE C2000P 4987458001666

BIOCUBE C2000-B 4987458518843

BIOCUBE C2000EL-B 4987458518850

BIOCUBE C2000P-B 4987458518867

21500BZZ00445000 ニプロPNカテーテルキット PNカテ-テルキツト PNS-2908 4.98746E+12 ニプロ株式会社 021 中心静脈用カテーテル(3)極細型 ¥7,350

PNカテ-テルキツト PNS-2915 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNS-2920 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNS-2925 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNS-2515 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNS-2520 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNS-2530 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNS-2540 4.98746E+12

PNカテ-テルキツト PNW-2520 4.98746E+12

21600BZZ00594000 アウトバーン アウトバーンABS6 BUL3.0CY 4.98746E+12 ニプロ株式会社 132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 ¥14,600

アウトバーンABS6 BUL4.0CY 4.98746E+12

アウトバーンABS6 BUL3.0CYSH 4.98746E+12

アウトバーンABS6 BUL4.0CYSH 4.98746E+12

アウトバーンABS5 GACKY RADIAL 4.98746E+12

21600BZZ00594000 アウトバーンABS7 DCL3.5 4987458268359 132 ガイディングカテーテル(2)腹部四肢末梢用 ¥22,000

21400BZY00258000 バイオカテCVC バイオカテCVC 8888893223278 日本バイオセンサーズ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1)標準型 ②マルチルーメンイ セルジンガー型

¥7,190

8888893223285

8888893223292

8888893222349

8888893222356

8888893222363

8888893222172

8888893222189

67

Page 69: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21400BZY00258000 バイオカテCVC バイオカテCVC 8888893222196 日本バイオセンサーズ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1)標準型 ②マルチルーメンイ セルジンガー型

¥7,190

8888893222820

8888893222837

8888893222844

21400BZY00383000 TD・カテーテル・1000 別表64のとおり 8888893003702 日本バイオセンサーズ株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 ア標準型

¥12,300

21400BZY00383000 TD・カテーテル・1000 8888893204956 日本バイオセンサーズ株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 イ輸液又はペーシングリード用ルーメンあり

¥25,200

8888893205007

20900BZY00314000 ミードックス エクセル ePTFE グラフト ミードックス エクセル ePTFE グラフト 0384409000299 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 エ特殊型 ⅱ外部サポートなし

1cm当たり\2,230

0384409001418

20900BZY00795000 インターガード・K インターガード・K 0384401000464 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 エ 腹大動脈分岐用 ⅰ標準型

¥146,000

0384401000471

0384401000488

0384401000495

0384401000501

0384401000518

0384401000525

20900BZY00795000 インターガード・K 0384401000365 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ア 標準型 ⅱ外部サポートなし

1cm当たり\1,950

0384401000372

0384401001355

20900BZY00795000 インターガード・K 0384401001607 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ア 分岐なし ⅰ標準型

¥125,000

0384401000945

0384401000952

0384401000969

0384401000976

0384401000983

20900BZY00795000 インターガード・K 0384401000778 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ア 標準型 ⅰ外部サポートあり

1cm当たり\2,920

0384401000877

21500BZY00060000 ヨストラ体外循環肺補助用カニューレN ヨストラ体外循環肺補助用カニューレダブルルーメン

4037691643786 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ④経皮的挿入用カニューレ ア 一般型

¥42,000

68

Page 70: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20900BZY00796000 インターガード・W インターガード・W 0384401010722 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上 ⅰ標準型

¥287,000

0384401010739

0384401010746

0384401010753

0384401010760

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401007265 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 イ 1分岐 ⅰ標準型

¥192,000

0384401001232

0384401001249

0384401001010

0384401001027

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401000532 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 エ 腹大動脈分岐用 ⅰ標準型

¥146,000

0384401000549

0384401000556

0384401000563

0384401000570

0384401000587

0384401000594

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401000013 134人工血管(1)永久留置型 ②小血管用 ア 標準型 ⅱ外部サポートなし

1cm当たり\1,950

0384401000037

0384401000051

20900BZY00796000 インターガード・W 0384401000082 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ア 分岐なし ⅰ標準型

¥125,000

0384401000105

0384401000129

0384401000143

0384401000167

0384401000181

0384401000204

0384401000228

69

Page 71: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20900BZY00796000 インターガード・W インターガード・W 0384401000242 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134人工血管(1)永久留置型 ①大血管用 ア 分岐なし ⅰ標準型

¥125,000

0384401000266

0384401000280

0384401000303

21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルN 別表65のとおり ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ ア シングル標準

¥4,650

21500BZY00061000 別表66のとおり 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ イ シングル強化

¥7,000

21500BZY00061000 静脈2段脱血カテーテル 4037691242453 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ ウ 2段標準

¥8,480

4037691242460

4037691242422

4037691242477

4037691202747

4037691242521

4037691242538

4037691242545

4037691242552

4037691242514

21500BZY00061000 補強ワイヤー入り静脈2段脱血カテーテル 4037691085067 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ エ 2段強化

¥8,470

4037691084961

4037691242569

4037691242576

4037691661803

4037691076522

4037691085050

4037691084954

4037691242613

4037691242620

4037691062488

4037691167411

70

Page 72: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21500BZY00061000 ヨストラ開心術用カテーテルN 補強ワイヤー入り静脈2段脱血カテーテル 4037691085074 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ①送脱血カニューレ エ 2段強化

¥8,470

4037691385495

4037691242682

21500BZY00061000 左心室ベントカテーテル 4037691242293 126 体外循環用カニューレ (1)成人用 ③ベントカテーテルア 一般型

¥3,450

4037691242316

4037691085135

4037691242361

4037691249612

4037691085159

21300BZZ00502000 ディスポーザブル砕石具 BML-203Q 4953170033162 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (4)砕石用バスケットカテーテル ①全ディスポーザブル型

¥42,300

21300BZZ00334000 胆管用ディスポーザブル把持鉗子 FG-51D 4953170079016 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (3)採石用バスケットカテーテル

¥40,000

FG-52D 4953170079054

FG-54D 4953170079092

FG-55D 4953170079139

21000BZZ00647000 ディスポーザブルバルーンカテーテルA B5-2Q 4953170047367 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バルーンカテーテル ①ダブルルーメン

¥36,000

B7-2Q 4953170047435

21700BZZ00345000 ディスポーザブル砕石具 V-System BML-V232QR-26 4953170218330 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (4)砕石用バスケットカテーテル ①全ディスポーザブル型

¥42,300

BML-V232QR-30 4953170218354

BML-V237QR-30 4953170218378

BML-V437QR-30 4953170218408

21400BZZ00095000 砕石具 MAJ-240 4953170032738 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

136 胆道結石除去用カテーテルセット (4)砕石用バスケットカテーテル ②一部ディスポーザブル型

¥16,900

MAJ-241 4953170032752

MAJ-244 4953170032868

MAJ-247 4953170032974

21200BZZ00703000 胆管ドレナージチューブセット PBD-421-1004 4953170060168 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ステントセット (1)一般型 ②一時留置型 ア ステント

¥4,120

PBD-421-1005 4953170060175

PBD-421-1006 4953170060182

PBD-421-1007 4953170060199

71

Page 73: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21200BZZ00703000 胆管ドレナージチューブセット PBD-421-1008 4953170060205 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ステントセット (1)一般型 ②一時留置型 ア ステント

¥4,120

PBD-421-1009 4953170060212

PBD-421-1010 4953170060229

PBD-421-1011 4953170060236

PBD-421-1012 4953170060243

PBD-421-1013 4953170060250

PBD-421-1014 4953170060267

PBD-421-1015 4953170060274

PBD-422-1003 4953170060281

PBD-422-1004 4953170060298

PBD-422-1005 4953170060304

PBD-422-1006 4953170060311

PBD-422-1007 4953170060328

PBD-422-1008 4953170060335

PBD-422-1009 4953170060342

21100BZZ00307000 胆管ドレナージチューブセット PBD MAJ-265 4953170045295 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

034 胆道ステントセット (1)一般型 ②一時留置型 ア ステント

¥4,120

MAJ-266 4953170045318

MAJ-267 4953170045332

MAJ-268 4953170045356

MAJ-269 4953170045370

MAJ-270 4953170045394

21700BZY00272000 テコフレックスステント 別表67のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社

035 尿管ステントセット (1) 一般型 ②異物付着防止型

¥23,600

21700BZY00270000 シリコン ステント シングルJウリナリディバージョン8.5Fr, 90cm 0821925006096 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

035尿管ステントセット (2)外瘻用 ①腎盂留置型 イ 異物付着防止型

¥44,300

シングルJウリナリディバージョン7.0Fr, 90cm 0821925006072

20200BZY00959000 置換用耳小骨マイクロインプラント 別表68のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社

078 人工骨(2) 専用型 ①人工耳小骨 ¥11,600

21100BZZ00338000 ディスポーザブル注射針 NM 別表69のとおり オリンパスメディカルシステムズ株式会社

097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

220ABBZX00247000 ディスポーザブル注射針 DNM NM-400L-0421 4953170259685 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

NM-400L-0621 4953170259708

72

Page 74: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

220ABBZX00247000 ディスポーザブル注射針 DNM NM-400L-0423 4953170259722 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

NM-400L-0523 4953170259746

NM-400L-0623 4953170259760

NM-400L-0425 4953170259784

NM-400L-0525 4953170259807

NM-400L-0625 4953170259821

NM-401L-0423 4953170260001

NM-401L-0425 4953170260063

NM-401L-0523 4953170260025

NM-401L-0525 4953170260087

NM-401L-0623 4953170260049

NM-401L-0625 4953170260100

226ABBZX00068000 ウロパス尿管アクセスシース 61224BX ウロパスアクセスシース、6-12Fr、24cm

0821925005976 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

135 尿路拡張用カテーテル(1) 尿管用 ¥42,500

61238BX ウロパスアクセスシース、6-12Fr、38cm

0821925005983

61254BX ウロパスアクセスシース、6-12Fr、54cm

0821925005990

224ABBZX00141000 腎・尿管用NTバスケット鉗子シリーズ シュアキャッチNTバスケット,1.9Fr,120cm 0821925011281 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット ¥34,000

21300BZZ00335000 尿管用ディスポーザブル把持鉗子 FG-51D 4953170079023 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット ¥34,000

FG-52D 4953170079061

FG-54D 4953170079108

FG-55D 4953170079146

21500BZZ00528000 KIAPEX人工股関節CoCrヘッド キアペツクスCOCRコツトウ 22+0 4.54091E+12 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド ア 大腿骨ステムヘッド(Ⅰ)

¥87,600

キアペツクスCOCRコツトウ 22+3 4.54091E+12

キアペツクスCOCRコツトウ 22-4 4.54091E+12

21500BZZ00530000 KIAPEX人工股関節ボーンプラグ キアペツクスボーンプラグ#9 4.54091E+12 京セラメディカル株式会社 059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般オプション部品

¥20,400

キアペツクスボーンプラグ#10 4.54091E+12

キアペツクスボーンプラグ#11 4.54091E+12

キアペツクスボーンプラグ#12 4.54091E+12

キアペツクスボーンプラグ#13 4.54091E+12

73

Page 75: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21500BZZ00530000 KIAPEX人工股関節ボーンプラグ キアペツクスボーンプラグ#14 4.54091E+12 京セラメディカル株式会社 059 オプション部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般オプション部品

¥20,400

キアペツクスボーンプラグ#15 4.54091E+12

キアペツクスボーンプラグ#16 4.54091E+12

21500BZZ00531000 KIAPEX人工股関節バイポーラカップ キアペツクスバイポーラカツプ38 4.54091E+12 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイポーラカップ(Ⅰ)

¥113,000

キアペツクスバイポーラカツプ39 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ40 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ41 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ42 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ43 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ44 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ45 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ46 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ47 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ48 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ49 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ50 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ52 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ54 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ56 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ58 4.54091E+12

キアペツクスバイポーラカツプ60 4.54091E+12

20500BZY00636000 BD インサイト オートガード BD インサイト オートガード 0382903819232 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2)針刺し事故防止機構付加型

¥95

219AFBZX00189000 BD マイクロファインプラス 29G-F BD マイクロファインプラス 29G-F 4987185719278 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1)標準型 ¥15

15100BZY00973000 BD プラスチパック BD プラスチパック 0382903266111 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 001 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 ¥17

0382903266708

15100BZY01334000 BD ロードーズ BD ロードーズ 0382903266319 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 001 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 ¥17

0382903266388

0382903266661

74

Page 76: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15100BZY01334000 BD ロードーズ BD ロードーズ 0382903266685 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 001 インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器 ¥17

20400BZZ00321000 ハナコ・EXイントロデューサーセット BS-4-S-7CL 4543043013621 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用

¥2,600

HS-5.5-EXA-AO 4543043082825

SS-6-EXA-5 4543043084058

SS-6.5-EXA-5 4543043084317

AS-6-SJ 4543043084799

SS-8-EXA-5 4543043087257

HS-4-SJV 4543043089817

HS-5-SJV 4543043090912

HS-6-SJV 4543043090929

BS-5-S-7-018 4543043098963

HS4030A25 4543043097027

HS5030A25 4543043097034

HS6030A25 4543043097041

HS4030A25L 4543043110368

HS5030A25L 4543043110375

HS6030A25L 4543043110382

20400BZZ00321000 ハナコ・EXイントロデューサーセット HSL-7-BH 4543043086311 ハナコメディカル株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用

¥3,140

HSL-4-EXA-SV 4543043088032

HSL-5-EXA-AO 4543043096358

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントENカテーテル 別表70のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル 別表71のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

16300BZZ01529000 ハナコ・ディスポーザブルハイフローカテーテル 612-50-FTN-800-2P-SH0 4543043084430 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

SUGI1-50-FTN-650-2P-SH0 4543043085215

701-50-FTN-900-H-SH10 4543043089190

250-50-FTN-660-2P-SH1 4543043091421

380-60-FT-1000-H-SH0 4543043091780

SJCT-60-FT-1000-2P-SH0 4543043095689

75

Page 77: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

16300BZZ01529000 ハナコ・ディスポーザブルハイフローカテーテル SJCT-60-FTN-1000-2P-SH0 4543043096112 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

SSC-50-FTN-400-H-SH0 4543043096488

SSH1-50-FTN-700-2P-SH3 4543043097058

BAGK-50-FTN-800-2P-SH0 4543043106026

22000BZX01455000 ミチビキ 別表72のとおり ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり

¥41,800

22000BZX01455000 MH2715-E 4543043098550 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー②造影能強化型

¥31,400

MH2713 4543043097393

MP-H2811-E 4543043107832

MP-H2813-E 4543043107849

MP-H2813 4543043107856

MP-H2815-E 4543043107863

22000BZX01455000 MP-DM2012-A 4543043108013 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー③デタッチャブルコイル用

¥55,400

MP-DM2015-A 4543043108020

MP-DM2012A-A 4543043108037

MP-DM2015A-A 4543043108044

MP-DM2090-A 4543043108327

MP-DM2013-A 4543043108334

MP-DM20105-A 4543043109799

20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー DNEX-A-035-1500-B 4543043093005 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用 ¥2,210

DNEX-A-035-1500-C 4543043093012

DNEX-S-035-800-B 4543043093074

DNEX-A-035-1000-B 4543043093081

DNEX-S-035-1000-B 4543043093098

HW3510A 4543043103674

HW3515A 4543043103681

HW3510S 4543043106552

HW3515S 4543043106569

HW3506A 4543043110276

76

Page 78: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー EX-A-025-2000 4543043080913 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー(2) 交換用 ¥3,020

EXH-A-035-2000 4543043080951

EXH-2J-035-2000 4543043080975

EX-A-035-1800-SH 4543043085420

20300BZZ01107000 EX-A20-018-1000 4543043096129 012 血管造影用ガイドワイヤー(3) 微細血管用 ¥15,000

HW1810A20 4543043096792

HW1815A20 4543043096808

HW1810A35 4543043097737

HW1815A35 4543043097744

HW1810WA90 4543043105043

HW1810SC 4543043105067

HW1815WA90 4543043105081

HW1815SC 4543043105104

HW1806A20 4543043110283

HW1806WA90 4543043110290

22000BZX01203000 先駆 SG-A1610 4543043098932 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー(3) 微細血管用 ¥15,000

16300BZZ01629000 ハナコ・脳室ドレナージチューブ 別表73のとおり 4543043066412 ハナコメディカル株式会社 024 脳・脊髄腔用カニューレ(1) 排液用 ①皮下・硬膜外用

¥2,810

21800BZZ10117000 プリセップCVオキシメトリーカテーテル プリセップCVオキシメトリーカテーテル 0690103183276 エドワーズライフサイエンス株式会社 021 中心静脈用カテーテル (5)酸素飽和度測定機能付き

¥36,000

0690103176957

21700BZY00348000 フロートラック センサー フロートラック センサー 0690103176643 エドワーズライフサイエンス株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用センサー ¥36,900

0690103176629

0690103176636

15100BZY00904000 フォガティー胆石除去カテーテル フォガティー胆石除去カテーテル 0690103043648 エドワーズライフサイエンス株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (1)経皮的バルーンカテーテル

¥14,300

0690103043655

0690103043662

15100BZY00908000 フォガティーオクルージョンカテーテル フォガティーオクルージョンカテーテル 0690103043747 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル①標準型

¥17,000

0690103043754

15800BZY00411000 フォガティーダイレーションカテーテル フォガティーダイレーションカテーテル 0690103043785 エドワーズライフサイエンス株式会社 130 心臓手術用カテーテル (6)心房中隔欠損作成術用カテーテル ①バルーン型

¥27,100

77

Page 79: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15100BZY00907000 ミラーカテーテル ミラーカテーテル 0690103043778 エドワーズライフサイエンス株式会社 130 心臓手術用カテーテル (6)心房中隔欠損作成術用カテーテル ①バルーン型

¥27,100

20400BZY00785000 フォガティー器質化血栓除去カテーテル フォガティー器質化血栓除去カテーテル 0690103043044 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル②残存血栓除去用

¥34,900

0690103042412

0690103042429

20400BZY00652000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル-へパリンコーティング/PU

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル-へパリンコーティング/PU

0690103000603 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 ア 標準型

¥12,300

0690103017847

0690103017854

0690103018462

0690103151831

20400BZY00652000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル-へパリンコーティング/PU

0690103017984 ¥20,500

0690103151848

20700BZY00983000 フォガティーグラフト 血栓除去用カテーテル フォガティーグラフト 血栓除去用カテーテル 0690103043563 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル②残存血栓除去用

¥34,900

0690103043570

20400BZY00109000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル

0690103000245 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 ア 標準型

¥12,300

0690103000405

0690103000467

0690103000504

0690103000566

0690103018295

20400BZY00109000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル

0690103003918 005 サーモダイリューション用カテーテル (4)一側肺動脈閉塞試験機能あり

¥74,400

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103000436 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 ア 標準型

¥12,300

0690103000511

0690103003550

0690103017939

0690103018202

0690103018554

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103003864 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 イ 輸液又はペーシングリード用ルーメンあり

¥25,200

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103003192 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 イ 輸液又はペーシングリード用ルーメンあり

¥25,200

005 サーモダイリューション用カテーテル (2)右室駆出率測定機能あり ②混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし

78

Page 80: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103003956 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ①標準型 イ 輸液又はペーシングリード用ルーメンあり

¥25,200

0690103003895

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103002447 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ②混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

¥51,400

0690103002843

0690103003017

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103147339 005 サーモダイリューション用カテーテル (1)一般型 ③ペーシング機能あり

¥41,500

0690103018080

20200BZY00488000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル(ヘパリンコーティング)

0690103151855 005 サーモダイリューション用カテーテル (2)右室駆出率測定機能あり ②混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし

¥20,500

21500BZY00158000 エドワーズ体外循環カニューレNC エドワーズ体外循環カニューレNC 0690103164459 エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (1)送脱血カニューレ ④2段強化

¥8,470

21500BZY00158000 エドワーズ体外循環カニューレNC 0690103036282 126 体外循環用カニューレ (1)送脱血カニューレ ②シングル強化

¥7,000

22000BZX00118000 イージーグライド大動脈カニューレNC イージーグライド大動脈カニューレNC 0690103175097 エドワーズライフサイエンス株式会社 126 体外循環用カニューレ (1)送脱血カニューレ ②シングル強化

¥7,000

0690103172096

20400BZY01104000 フォガティー動脈塞栓除去カテーテル フォガティー動脈塞栓除去カテーテル 0690103043242 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル①バルーン付き ア 一般型

¥12,100

0690103002409

0690103043280

21000BZY00359000 フォガティースルールーメン動脈塞栓除去カテーテル

フォガティースルールーメン動脈塞栓除去カテーテル

0690103043457 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル①バルーン付き ウ ダブルルーメン

¥18,800

0690103043501

20300BZY00937000 フォガティー スルールーメン カテーテル フォガティー スルールーメン カテーテル 0690103043464 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル①バルーン付き ウ ダブルルーメン

¥18,800

0690103043488

0690103043495

0690103043518

0690103043532

0690103043549

0690103043556

15100BZY00938000 フォガティー カテーテル フォガティー カテーテル 0690103043266 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル①バルーン付き ア 一般型

¥12,100

0690103002416

0690103043303

0690103043310

79

Page 81: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15100BZY00938000 フォガティー カテーテル フォガティー カテーテル 0690103043327 エドワーズライフサイエンス株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル①バルーン付き ア 一般型

¥12,100

0690103043341

0690103043617

0690103043624

0690103043631

15100BZY00938000 フォガティー カテーテル 0690103043273 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル①バルーン付き イ 極細型

¥16,000

15600BZY00921000 スワンガンツ短期ペーシング用カテーテルキット スワンガンツ短期ペーシング用カテーテルキット 4571140828381 エドワーズライフサイエンス株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (1)一時ペーシング型

¥18,400

4571140828398

15600BZY00921000 スワンガンツ短期ペーシング用カテーテルキット 4571140828299 001 血管造影用シースイントロデューサーセット(2)蛇行血管用

¥3,410

15100BZY01045000 スワンガンツ短期ペーシング用カテーテル スワンガンツ短期ペーシング用カテーテル 0690103150421 エドワーズライフサイエンス株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (1)一時ペーシング型

¥18,400

0690103150438

0690103008746

0690103008753

20500BZY00293000 スワンガンツ CCOサーモダイリューションカテーテル

スワンガンツ CCOサーモダイリューションカテーテル

0690103002874 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (3)連続心拍出量測定機能あり ①混合静脈血酸素飽和度モニター機能あ

¥52,100

0690103002904

20500BZY00293000 スワンガンツ CCOサーモダイリューションカテーテル

0690103000498 005 サーモダイリューション用カテーテル (3)連続心拍出量測定機能あり ②混合静脈血酸素飽和度モニター機能な

¥46,000

21300BZY00160000 スワンガンツCCO/CEDVサーモダイリューションカテーテル

スワンガンツCCO/CEDVサーモダイリューションカテーテル

0690103146561 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 サーモダイリューション用カテーテル (3)連続心拍出量測定機能あり ①混合静脈血酸素飽和度モニター機能あ

¥52,100

0690103146981

21300BZY00160000 スワンガンツCCO/CEDVサーモダイリューションカテーテル

0690103146400 005 サーモダイリューション用カテーテル (3)連続心拍出量測定機能あり ②混合静脈血酸素飽和度モニター機能な

¥46,000

21100BZY00475000 エンコア 人工股関節 425-01-005 ENC リニアスタンダードステム 4547231069186 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥314,000

425-01-007 ENC リニアスタンダードステム 4547231069193

425-01-009 ENC リニアスタンダードステム 4547231069209

425-01-011 ENC リニアスタンダードステム 4547231069216

425-01-013 ENC リニアスタンダードステム 4547231069223

425-01-015 ENC リニアスタンダードステム 4547231069230

425-01-017 ENC リニアスタンダードステム 4547231069247

425-11-005 ENC リニア ラテラルステム 4547231069254

425-11-007 ENC リニア ラテラルステム 4547231069261

80

Page 82: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21100BZY00475000 エンコア 人工股関節 425-11-009 ENC リニア ラテラルステム 4547231069278 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型

¥314,000

425-11-011 ENC リニア ラテラルステム 4547231069285

425-11-013 ENC リニア ラテラルステム 4547231069292

425-11-015 ENC リニア ラテラルステム 4547231069308

425-11-017 ENC リニア ラテラルステム 4547231069315

21100BZY00227000 ツインジェクターEZ II ツインジェクターEZⅡ用付属品アダプターセットA

4987464995362 JCRファーマ株式会社 007 万年筆型注入器用注射針(1)標準型 ¥15

ツインジェクターEZⅡ用付属品アダプターセットB

4987464995355

15900BZZ00040000 JMSダブルルーメンCPカニューラ JMSダブルルーメンCPカニューラ 4987494122431 株式会社ジェイ・エム・エス 126 体外循環用カニューレ(1) 成人用②心筋保護用カニューレ ア ルート

¥4,050

4987494122448

4987494122455

16300BZY00689000 アキュガイド アキュガイド 4522281210627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型

¥1,930

4522281210634

サートフィックス 4022495044655

16300BZY00689000 別表74のとおり 4987274743733 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメンイ セルジンガー型

¥7,190

21300BZY00646000 マックスTL ポリアキシャルスクリュー 4038653242436 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー(固定型) ¥63,400

4038653242443

4038653242450

4038653242467

4038653242474

スタビライゼーションスクリュー 4038653318209

4038653242382

4038653242399

4038653242405

4038653242412

4038653242429

21300BZY00646000 スタビライゼーションプレート 4038653238873 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎プレート(L) ¥134,000

4038653238880

4038653238897

81

Page 83: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21300BZY00646000 マックスTL スタビライゼーションプレート 4038653238903 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎プレート(L) ¥134,000

4038653238927

4038653238934

4038653238941

21300BZY00646000 ステープルクランプ 4038653238842 064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ステープル ¥39,500

21800BZY10142000 プロスペース PLIF プロスペースPLIF FJ241T 4038653460496 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 078 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000

21900BZX01172000 AVM用マイクロクリップ 【未滅菌】 AVM マイクロクリップ 4038653355655 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 083 脳動静脈奇形手術用等クリップ (2) バネ型 ¥6,170

4038653355709

4038653355723

4038653363940

4038653355730

4038653355747

4038653355754

4038653392773

22000BZX00271000 ターゴンPFネイルシステム(滅菌) ロッキングスクリュー20mm 4046964099588 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 060 固定用内副子(スクリュー) (1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)①標準型

¥5,970

ロッキングスクリュー24mm 4046964099595

ロッキングスクリュー28mm 4046964099601

ロッキングスクリュー32mm 4046964099618

ロッキングスクリュー36mm 4046964099625

ロッキングスクリュー40mm 4046964099632

ロッキングスクリュー44mm 4046964099649

ロッキングスクリュー48mm 4046964099656

ロッキングスクリュー52mm 4046964099663

ロッキングスクリュー56mm 4046964099670

ロッキングスクリュー60mm 4046964099687

21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット 別表75のとおり 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,490

21500BZZ00562000 別表76のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 ¥1,490

20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 8Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209513 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用

¥180

82

Page 84: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20600BZZ00233000 トップ栄養カテーテル 栄養カテーテル 10Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209520 株式会社トップ 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用

¥180

栄養カテーテル 12Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209537

栄養カテーテル 14r-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209544

栄養カテーテル 16Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209551

20600BZZ00233000 栄養カテーテル 8Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209513 026 栄養カテーテル (1) 経鼻用 ① 一般用 ¥180

栄養カテーテル 10Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209520

栄養カテーテル 12Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209537

栄養カテーテル 14r-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209544

栄養カテーテル 16Fr-120 カテーテルテーパーG-X不透過

4996404209551

20600BZZ00235000 トップ胃管カテーテル トップ胃管カテーテル 18Fr 125cm アダプター付 4669404143107 株式会社トップ 016 胃管カテーテル (1) シングルルーメン ¥89

胃管カテーテル 10Fr X線不透過ライン入 4669404143114

胃管カテーテル 12Fr X線不透過ライン入 4669404143121

胃管カテーテル 14Fr X線不透過ライン入 4669404143138

胃管カテーテル 16Fr X線不透過ライン入 4669404143145

胃管カテーテル 18Fr X線不透過ライン入 4669404143152

胃管カテーテル 10Frソフト X線不透過ライン入 4669404143213

胃管カテーテル 12Frソフト X線不透過ライン入 4669404143220

胃管カテーテル 14Frソフト X線不透過ライン入 4669404143237

胃管カテーテル 16Frソフト X線不透過ライン入 4669404143244

胃管カテーテル 18Frソフト X線不透過ライン入 4669404143251

トップ胃管カテーテル 10Fr 125cm アダプター付 4669404143312

トップ胃管カテーテル 12Fr 125cm アダプター付 4669404143329

トップ胃管カテーテル 14Fr 125cm アダプター付 4669404143336

トップ胃管カテーテル 16Fr 125cm アダプター付 4669404143343

20700BZY00994000 トップラテックスバルーン ラテックスバルーン親水性加工付 8Fr 3cc 4996404080310 株式会社トップ 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

ラテックスバルーン親水性加工付 10Fr 3cc 4996404080327

20700BZY00994000 ラテックスバルーン親水性加工付 8Fr 3cc 4996404080310 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

ラテックスバルーン親水性加工付 10Fr 3cc 4996404080327

83

Page 85: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20500BZY00061000 トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル

別表77のとおり 株式会社トップ 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

20500BZY00061000 トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル16FR 3ウェイ

4996404081171 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル18FR 3ウェイ

4996404081188

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル20FR 3ウェイ

4996404081195

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル22FR 3ウェイ

4996404081201

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル24FR 3ウェイ

4996404081218

20500BZY00061000 別表78のとおり 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

20500BZY00061000 トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル16FR 3ウェイ

4996404081171 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル18FR 3ウェイ

4996404081188

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル20FR 3ウェイ

4996404081195

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル22FR 3ウェイ

4996404081201

トップオールシリコーンフォーリーカテーテルナチュラル24FR 3ウェイ

4996404081218

219AABZX00164000 トップオールシリコーンフォーリーカテーテル トップオールシリコンフォーリーカテーテル 透明20Fr 20mL-N

4996404084639 株式会社トップ 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

15900BZZ01952000 ベニューラS 別表79のとおり 株式会社トップ 020プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 ¥89

14600BZZ01364000 ベニューラ静脈留置針 ベニューラ針 V1 4996404011512 株式会社トップ 020プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 ¥89

ベニューラ針 V2 4996404011529

ベニューラ針 V3 4996404011536

ベニューラ針 V5 4996404011543

22400BZX00249000 アイボタン アイボタン 16Fr 4.0cm 4996404205737 株式会社トップ 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ①バンパー型 ア ガイドワイヤーあり

¥22,100

20600BZZ00659000 トップ気管切開チューブ トップ気管切開チューブ プレフォーム型 26Fr 4996404032029 株式会社トップ ¥6,030

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 30Fr 4996404032036

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 33Fr 4996404032043

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 37Fr 4996404032050

トップ気管切開チューブ プレフォーム型 40Fr 4996404032067

トップ気管切開チューブ ストレート型 26Fr 4996404032081

トップ気管切開チューブ ストレート型 30Fr 4996404032098

トップ気管切開チューブ ストレート型 33Fr 4996404032104

トップ気管切開チューブ ストレート型 37Fr 4996404032111

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

84

Page 86: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20600BZZ00659000 トップ気管切開チューブ トップ気管切開チューブ ストレート型 40Fr 4996404032128 株式会社トップ ¥6,030

トップ気管切開チューブ ストレート型ロックコネクタS 22Fr

4996404032173

トップ気管切開チューブ ストレート型ロックコネクタS 26Fr

4996404032180

トップ気管切開チューブ ストレート型ロックコネクタS 30Fr

4996404032197

トップ気管切開チューブ ストレート型ロックコネクタS 33Fr

4996404032203

トップ気管切開チューブ ストレート型ロックコネクタS 37Fr

4996404032210

トップ気管切開チューブ ストレート型ロックコネクタS 40Fr

4996404032227

15800BZZ01392000 トップ止血用バルーン SBチューブタイプ 16FR 4ルーメン 2バルーン 4996404019136 株式会社トップ 096 胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ (1) 食道止血用

¥29,000

SBチューブタイプ 18FR 4ルーメン 2バルーン 4996404019174

15800BZZ01392000 ストマックバルーンチューブ 16FR 2ルーメン 1バルーン

4996404019112 096 胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ (2) 胃止血用

¥29,700

リントンチューブタイプ 16FR 3ルーメン 1バルーン

4996404019129

ストマックバルーンチューブ L型 16Fr 4996404019167

15800BZZ01392000 バリオキャスバルーンSBチューブタイプL型16Fr 4996404019181 096 胃・食道静脈瘤圧迫止血用チューブ (3) 胃・食道止血用

¥56,600

15800BZZ01392000 バリオキャスカフ Aタイプ 4996404019143 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (3) 食道静脈瘤硬化療法用止血バルーン

¥4,420

バリオキャスカフ Bタイプ 4996404019150

EIS止血バルーン/99205 4996404511012

15800BZZ01393000 トップ内視鏡装着バルーン 別表80のとおり 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (2) 食道静脈瘤硬化療法用内視鏡固定用バルーン

¥7,070

15800BZZ01360000 バリクサー バリクサー 25GS鋭針3mm/14006 4996404515140 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,180

221AIBZX00019000 ポーテックス・気管チューブ サセット気管内チューブ 内径 6.5mm 10本/箱 5019315059516 スミスメディカル・ジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ①カフ上部吸引機能あり

¥2,710

サセット気管内チューブ 内径 7.0mm 10本/箱 5019315059523

サセット気管内チューブ 内径 7.5mm 10本/箱 5019315059530

サセット気管内チューブ 内径 8.0mm 10本/箱 5019315059547

サセット気管内チューブ 内径 8.5mm 10本/箱 5019315059554

サセット気管内チューブ 内径 9.0mm 10本/箱 5019315059561

22500BZX00300000 EP診断カテーテル CMAP 20S6H555-SeReRi 4562316510308 センチュリーメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型③房室弁輪部型

¥191,000

22500BZX00300000 CMAP 14F5J5155 4562316510766 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型

¥87,800

CMAP 14F5C5155 4562316510773

CMAP 10S5CS444-95 4562316510735

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ (1) 一般型 ① カフ付気管切開チューブ イ カフ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

85

Page 87: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22500BZX00300000 EP診断カテーテル CMAP 5F5D555-R 4562316510711 センチュリーメディカル株式会社 114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型

¥61,000

CMAP 5F6D555-R 4562316510728

CMAP 5S5HIS555-R 4562316510742

21900BZX00953000 SMAC プラス SMAC プラス 4987578121879 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型

¥1,930

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 4987578119111 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987578120346

4987578114680

20600BZZ01052000 マイクロニードル セルジンガー キット マイクロニードル セルジンガー キット 4987578124269 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメンイ セルジンガー型

¥7,190

20900BZY00995000 PETビリアリーダイレーター コンメド PETビリアリーダイレーター 4540913032676 日本メディカルネクスト株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット (2)経内視鏡バルーンカテーテル ③十二指腸乳頭拡張機能付き

¥65,300

4540913032683

4540913032690

22100BZX00902000 パーカースパイラル気管チューブ パーカースパイラル気管チューブ カーブタイプ 4540913070463 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内チューブ (2)カフなし ¥605

4540913070470

4540913070487

4540913070494

4540913070500

22100BZX00902000 パーカースパイラル気管チューブ カーブタイプ 4540913070388 027 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4540913070395

4540913070401

4540913070418

4540913070425

4540913070432

4540913070449

4540913070456

22100BZX01019000 CVレガフォース EX CVレガフォース EX 4987350994615 テルモ株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ② マルチルーメンイ セルジンガー型

¥7,190

21600BZZ00331000 CVレガフォース SX CVレガフォース SX 4987350403339 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 ① シングルルーメン イ セルジンガー型

¥1,930

22200BZX00940000 DuraHeart左心補助人工心臓システム DuraHeart左心補助人工心臓システム 4987350879332 テルモ株式会社 129 補助人工心臓セット (2) 植込型(非拍動流型)① 磁気浮上型

¥18,000,000

4987350870551

86

Page 88: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22200BZX00940000 DuraHeart左心補助人工心臓システム DuraHeart左心補助人工心臓システム 4987350870575 テルモ株式会社 129 補助人工心臓セット (2) 植込型(非拍動流型)① 磁気浮上型

¥18,000,000

4987350879356

4987350879370

22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット(X) 別表81のとおり テルモ株式会社 126 体外循環用カニューレ (1) 成人用 ④ 経皮的挿入用カニューレ ア 一般型

¥42,000

20600BZZ00239000 キャプディールTSCDトランスファーチューブセット

キャプディールTSCDトランスファーチューブセット

4987350079312 テルモ株式会社 051 腹膜透析用接続チューブ ¥13,000

4987350141170

4987350141330

14900BZZ00566000 サフィード延長チューブ サフィード延長チューブ 4987350290014 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350301796

4987350308078

4987350420855

4987350290052

4987350290090

4987350290137

4987350301895

4987350290250

4987350290359

21200BZZ00794000 シュアプラグ延長チューブ 別表82のとおり テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987350174970 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

4987350000675

15300BZZ00223000 テルフュージョン輸液セット 別表83のとおり テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 ¥1,490

21700BZZ00328000 テルモガイディングシースGS-1 テルモガイディングシースGS-1 4987350175373 テルモ株式会社 002 ダイレーター ¥2,440

21700BZZ00328000 テルモガイディングシースGS-1 4987350175373 132 ガイディングカテーテル (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000

21500BZZ00441000 テルモ血管造影用カテーテルAC1 テルモ血管造影用カテーテルAC1 4987350499097 テルモ株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 ¥2,300

4987350633491

4987350636430

21300BZZ00618000 ハートレール ハートレール 4987350315496 テルモ株式会社 132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用 ¥14,600

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 別表84のとおり テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用

¥2,600

87

Page 89: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 別表85のとおり テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用

¥3,410

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350578457 002 ダイレーター ¥2,440

4987350578471

4987350472557

4987350581716

4987350690838

4987350637055

4987350373298

4987350428219

4987350581730

4987350581754

4987350578433

22100BZX00895000 デュラシール ブルースプレー デュラシール ブルースプレー 0613830668946 コヴィディエンジャパン株式会社 156 合成吸収性硬膜補強材 ¥63,900

22500BZX00310000 PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PILLCAM C2 カプセル 1 パックキット 7290101365181 コヴィディエンジャパン株式会社 148 カプセル型内視鏡 (2) 大腸用 ¥81,700

22500BZX00411000 PillCam SB 3 カプセル内視鏡システム PILLCAM SB 3 カプセル 1 パックキット 7290101364320 コヴィディエンジャパン株式会社 148 カプセル型内視鏡 (1) 小腸用 ¥79,200

225AABZX00056000 TaperGuard RAE気管チューブ TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163310 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥587

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163327

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163334

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163341

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163358

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163365

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163372

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163389

TG RAE気管チューブ(経口) 0884521163396

TG RAE気管チューブ(経鼻) 0884521163402

TG RAE気管チューブ(経鼻) 0884521163419

TG RAE気管チューブ(経鼻) 0884521163426

TG RAE気管チューブ(経鼻) 0884521163433

88

Page 90: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

225AABZX00056000 TaperGuard RAE気管チューブ TG RAE気管チューブ(経鼻) 0884521163440 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥587

225AABZX00038000 TaperGuardリンフォース気管チューブ TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171803 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥587

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171810

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171827

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171841

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171872

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171902

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171919

TAPERGUARDリンフォース気管チューブ 0884521171926

15700BZY01011000 オール シリコーン フォーリー カテーテル オール シリコーン フォーリー キット 4987578038900 コヴィディエンジャパン株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

オール シリコーン フォーリー キット 4987578038924

オール シリコーン フォーリー キット 4987578038948

オール シリコーン フォーリー キット 4987578038962

15700BZY01011000 オール シリコーン フォーリー カテーテル 4987578020219 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

オール シリコーン フォーリー カテーテル 4987578020257

オール シリコーン フォーリー カテーテル 4987578020295

オール シリコーン フォーリー カテーテル 4987578020332

22400BZX00106000 ギブンパテンシーカプセル内視鏡 PILLCAM SB2 PLUSカプセル1パックキット 7290101363118 コヴィディエンジャパン株式会社 148 カプセル型内視鏡 (1) 小腸用 ¥79,200

15700BZY00869000 リンフォース気管内チューブ 別表86のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥587

15700BZY00869000 リンフォース気管内チューブ カフなし 0694393013909 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥605

4987742043587

4987742049510

4987742049534

0694393014302

4987742043631

0694393013978

0694393014128

0694393014272

89

Page 91: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

15700BZY00869000 リンフォース気管内チューブ リンフォース気管内チューブ カフなし 4987742049466 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューブ (2) カフなし ¥605

4987742049558

0694393014654

0694393014210

4987742049497

4987742049480

0694393014807

0694393014890

4987742049565

20700BZY00428000 AO マンディブラー システム インプラントSS コーテックススクリュー2.4mm 7611819089938 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥3,170

7611819089921

エマージェンシースクリュー3.2mm 7611819001404

7611819001411

7611819001428

7611819001435

7611819001442

7611819001459

7611819001466

20900BZY00461000 AO ユニバーサル スパイン システム TAV CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 8mm-9mm

7611819255593 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 ¥159,000

CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 8mm-10mm

7611819255609

CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 9mm-11mm

7611819255616

CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 9mm-12mm

7611819255623

CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 10mm-13mm

7611819255630

CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 11mm-14mm

7611819255647

CFC コンタクトフュージョンケージ TAV 11mm-15mm

7611819255654

21600BZZ00251000 プレートT プレートT 4545428012144 株式会社パイオラックスメディカルデバイス

¥3,170

4545428012168

4545428033583

060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

060 固定用内副子 (スクリュー) (6) その他のスクリュー①標準型 ア 小型スクリュー (頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

90

Page 92: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20700BZZ00518000 グッドテックカテーテルイントロデューサー グッドテックカテーテルイントロデューサー 4543660010669 株式会社グッドマン 001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1)一般用 ¥2,600

4543660010676

4543660010645

4543660010683

21200BZY00079000 レネゲード インフュージョン カテーテル レネゲード 18 105/20 1RO 8714729375395 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア.ブレードあり

¥41,800

21900BZX00813000 AO Matrix Neuro システム Matrix Neuroスクリュー 7611819901599 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 ¥3,170

7611819901643

7611819901698

21400BZY00095000 エチコン テンポラリー ペーシング ワイヤー MPW18E 4987482359191 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 116 体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー(1)単極②固定機能なし

¥2,720

21200BZY00467000 テンポラリーペーシングワイヤーバイポーラ BPW11 4987482354783 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 116 体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー(2)双極以上

¥6,630

BPW13 4987482354790

20900BZY00509000 ウィズダム スティーラブル・ガイドワイヤー スタビライザー300/14/EXSPT 4987482752381 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用 ¥15,000

スタビライザー180/14/SPT 4987482752350

スタビライザー300/14/SPT 4987482752367

スタビライザー180/14/EXSPT 4987482752374

20900BZY00509000 シノビ180CMストレート 4987482740111 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (1)一般用

¥15,400

21300BZY00566000 ダイナフィックス創外固定器 ダイナフィックス創外固定器 4571141304419 ジンマー・バイオメット合同会社 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥29,100

4571141304426

4580135843292

4580135843308

4580135843315

4580135843322

4562135147891

4580135843247

4580135843254

4580135843261

4580135843278

4580135843285

060 固定用内副子(スクリュー) (6)その他のスクリュー① 標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)

91

Page 93: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21300BZY00566000 ダイナフィックス創外固定器 ダイナフィックス創外固定器 4562135147853 ジンマー・バイオメット合同会社 076 固定用金属ピン (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥29,100

4562135147860

4562135147877

4562135147884

21300BZY00568000 バイオメット オックスフォード ハイフレックス フェモラル コンポーネント 4560229895482 ジンマー・バイオメット合同会社 058人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料(間接固定型)ア 標準型

¥146,000

4560229895499

4560229895505

4560229895512

22200BZX00103000 EZLoc フェモラルデバイス EZLoc フェモラルデバイス 4580135844565 ジンマー・バイオメット合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥70,900

4560229897424

4560229897431

21500BZY00536000 ペリアーティキュラープレート 別表87のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 061 固定用内副子 (プレート) (8) 骨端用プレート (生体用合金Ⅱ)

¥29,600

21600BZY00227000 臼蓋用ボーンスクリュー トリロジースクリュー キャンセラススクリュー サイズ:6.5/40MM

4547038106985 ジンマー・バイオメット合同会社 059 オプション部品 (3) 人工関節固定強化部品 ①人工関節固定強化部品 (Ⅰ)

¥12,300

21900BZY00034000 Longevity クロスリンク ポリエチレンライナー ZCA クロスリンク スペーサーカップ エレベート10゚フランジタイプ49X22MM

4547038155389 ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ カップ・ライナー一体型 (間接固定型) ア カップ・ライナー一体型 (Ⅱ)

¥77,800

22200BZX00917000 NexGen CR-Flexモバイルシステム 関節面モバイルサーフェイス UC-Flex タイプ 4547038354973 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (4)インサート(Ⅰ) ¥54,500

4547038354980

22500BZX00475000 トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム

関節窩ヘッド 4547038180053 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ヘッド ア 標準型

¥155,000

22200BZX00118000 KYPHON BKPシステム KYPHON XPANDER 10 OIS 0613994753373 メドトロニックソファモアダネック株式会社 164 椎体形成用材料セット ¥379,000

KYPHON XPANDER 15 OIS 0613994753366

KYPHON XPANDER 20 OIS 0613994753359

22400BZX00267000 MOMA ウルトラ MOMA ウルトラ 8F 0643169216631 日本メドトロニック株式会社 ¥192,000

MOMA ウルトラ 9F 0643169216648

21600BZY00210000 Newパーキュサージアスピレーションカテーテル Newエクスポートアスピレーションカテーテル 0885074278582 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用

¥45,600

22200BZX00661000 X-STOP PEEK インプラント X-STOP PEEK 16MM 0613994842008 メドトロニックソファモアダネック株式会社 165 脊椎棘間留置材料 ¥225,000

21900BZX00759000 シンクロメッドⅡポンプ シンクロメッドⅡポンプ20mL 0613994518781 日本メドトロニック株式会社 110 植込型輸液ポンプ ¥1,390,000

シンクロメッドⅡポンプ40mL 0613994483195

16100BZY00067000 バルーン・カテーテル RASHKIND 5.5F 50CM 0673978264790 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (6) 心房中隔欠損作成術用カテーテル ① バルーン型

¥27,100

RASHKIND 5F 50CM 0673978264806

133 血管内手術用カテーテル (7) 血管内血栓異物除去用留置カテーテル ② 頸動脈用ステント併用型 ウ近位バルーン型

92

Page 94: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

16100BZY00067000 バルーン・カテーテル RASHKIND 4F 50CM 0673978264813 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用カテーテル (6) 心房中隔欠損作成術用カテーテル ① バルーン型

¥27,100

RASHKIND 6F 50CM 0673978266152

22000BZX01360000 滅菌済LEGACYスパイナルシステム2 CP TI ロッド 5.5×50CM HEX LINED 0613994218698 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド ¥42,600

21700BZY00431000 ショーンカテP ショーンカテーテル 0990042001120 東レ・メディカル株式会社 042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル (2) ダブルルーメン以上 ② カフ型

¥45,400

0990042001137

0990042001151

0990042001144

0990042001168

0990042001175

21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリーカテーテルⅡ 別表88のとおり 東レ・メディカル株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314493 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4)特定(Ⅰ)

¥772

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314523

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314585

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314516

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314592

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314509

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314530

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314547

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314554

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314561

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314578

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314608

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314288

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314271

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314622

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314615

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314639

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314646

93

Page 95: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリーカテーテルⅡ 別表88のとおり 東レ・メディカル株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1)2管一般(Ⅰ)

¥229

21500BZY00186000 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314493 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4)特定(Ⅰ)

¥772

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314523

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314585

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314516

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314592

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314509

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314530

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314547

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314554

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314561

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314578

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314608

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314288

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(3WAY)

4987356314271

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314622

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314615

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314639

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY)

4987356314646

21100BZY00391000 スプリングガイドワイヤー 別表89のとおり 東レ・メディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (1)一般用 ¥2,210

21100BZY00391000 スプリングガイドワイヤー 4987356400233 012 血管造影用ガイドワイヤー (2)交換用 ¥3,020

4987356400028

4987356400189

4987356400301

4987356400196

4987356400318

4987356400066

4987356400325

94

Page 96: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21100BZY00391000 スプリングガイドワイヤー スプリングガイドワイヤー 4987356400271 東レ・メディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー (2)交換用 ¥3,020

4987356400370

4987356400394

4987356400417

4987356400431

4987356400455

4987356400462

4987356400493

20900BZY00070000 ハイドロコートフォーリーカテーテルⅡ 別表90のとおり 東レ・メディカル株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ)①標準型

¥594

20900BZY00070000 別表91のとおり 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5)特定(Ⅱ)

¥2,090

20900BZY00070000 別表92のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般(Ⅱ)①標準型

¥594

20900BZY00070000 別表93のとおり 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5)特定(Ⅱ)

¥2,090

20500BZG00007000 パルススプレー パルススプレー 0990042000017 東レ・メディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル③経皮的血栓除去用

¥45,600

0990042000024

0990042000031

0990042000048

0990042000055

0990042000062

0990042000079

0990042000086

0990042000109

0990042000116

0990042000123

0990042000130

0990042000093

0990042000147

0990042000154

0990042000161

95

Page 97: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20500BZG00007000 パルススプレー パルススプレー 0990042000178 東レ・メディカル株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9)血栓除去用カテーテル③経皮的血栓除去用

¥45,600

21500BZZ00427000 ワイルドキャスⅡ 別表93のとおり 東レ・メディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1)一般用 ¥2,300

21400BZZ00104000 コラートBP センサーバルーン P2 コラートBP センサーバルーン P2 4544753201667 泉工医科工業株式会社 128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル (3) 一般用センサー内蔵型

¥202,000

21400BZZ00028000 PFカテーテルⅡ PFカテーテルⅡ 4960685281001 東レ株式会社 023 涙液・涙道シリコンチューブ ¥18,800

4960685281018

4960685281025

4960685281032

4960685281049

4960685281056

4960685281063

4960685281070

4960685281087

4960685281094

4960685281100

4960685281117

15900BZZ00556000 アンスロン®バイパスチューブ アンスロン®バイパスチューブ 4960685280080 東レ株式会社 134 人工血管(2)一時留置型 ¥53,500

20300BZZ00624000 ヘモフィールCH ヘモフィールCH-0.6N 4960685140124 東レ株式会社 040人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(4)持続緩徐式血液ろ過器 ①標準型

¥26,500

ヘモフィールCH-1.0N 4960685140223

ヘモフィールCH-1.0SX 4960685140230

21200BZZ00391000 コスモワイヤー コスモワイヤー2本 Φ0.9mm 45cm 4546951365011 マニー株式会社 075 固定用金属線 (1)金属線 ①ワイヤー 1cm当たり\17

コスモワイヤー3本 Φ0.9mm 45cm 4546951365028

コスモワイヤー鈍針2本 Φ0.9mm 45cm 4546951365035

コスモワイヤー鈍針3本 Φ0.9mm 45cm 4546951365042

21700BZZ00003000 イディアルボタン イディアルボタン 4545499058683 秋田住友ベーク株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル (1) 胃留置型 ① バンパー型 ア ガイドワイヤーあり

¥22,100

225AABZX00039000 トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 2ルーメン Bタイプ(ルアーコネクタ付) 4545499008497 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (2) ダブルルーメン ¥2,610

4545499008503

4545499008510

4545499008527

96

Page 98: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

225AABZX00039000 トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 2ルーメン Bタイプ(ルアーコネクタ付) 4545499008534 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル (2) ダブルルーメン ¥2,610

15900BZZ01066000 SBバック SBバック 4545499008428 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 ④ 創部用 イ 硬質型

¥3,990

97

Page 99: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

新たな保険適用 区分C1(新機能)(新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分暫定価格

(円)22800BZX00343000 アクティバPC アクティバPC 0643169859258 日本メドトロニック株式会社 087 植込型脳・脊髄電気刺激装置(4)疼痛除去用

(16極以上用)②MRI対応型¥1,720,000

98

Page 100: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

223AIBZX00034000 ジェンデックスS700 ジェンデックスS700 Size1 ユニバーサルサイズ 4580195734769 カボデンタルシステムズジャパン株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

ジェンデックスS700 Size2 ラージエリアサイズ 4580195734776

223AIBZX00035000 DEXISプラチナ DEXIS プラチナ 口腔内センサー 4560196117617 カボデンタルシステムズジャパン株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

22000BZX01640000 デキシスCCD デキシスCCD 4580195730242 カボデンタルシステムズジャパン株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

223ABBZX00094000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392型

4547410190595 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4547410206548

4547410239812

223ABBZX00094000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 392型

4547410190595 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

4547410206548

4547410239812

221ABBZX00076000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 391型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 391型

4547410112580 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4547410151664

221ABBZX00076000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 391型

4547410112580 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

4547410151664

218ABBZX00124000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 356型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 356型

4547410307993 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4547410176261

4547410151497

4547410250480

218ABBZX00124000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 356型

4547410307993 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

4547410176261

4547410151497

4547410250480

219ABBZX00068000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 358型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 358型

4547410176254 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

219ABBZX00068000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 358型

4547410176254 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

219ABBZX00149000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 359型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 359型

4547410176278 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4547410151565

99

Page 101: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

2.歯科新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

219ABBZX00149000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 359型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 359型

4547410250411 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

219ABBZX00149000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 359型

4547410176278 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

4547410151565

4547410250411

218ABBZX00126000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 368型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 368型

4547410307986 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

218ABBZX00126000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 368型

4547410307986 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

218ABBZX00123000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355型

4547410182514 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

218ABBZX00123000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 355型

4547410182514 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

21500BZZ00165000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 362型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 362型

4547410307955 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4547410112399

4547410220605

21500BZZ00165000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 362型

4547410307955 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

4547410112399

4547410220605

21500BZZ00166000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 363型

富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 363型

4547410307962 富士フイルム株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

4547410112405

4547410220551

21500BZZ00166000 富士コンピューテッドラジオグラフィ CR-IR 363型

4547410307962 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像処理装置

4547410112405

4547410220551

100

Page 102: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224AKBZX00052000 ケラディスクコバルト ケラディスクコバルト ステップ付 H12mm 4589898102417 株式会社歯愛メディカル 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅳ

ケラディスクコバルト ステップ付 H15mm 4589898102431

ケラディスクコバルト ステップ付 H16mm 4589898102448

ケラディスクコバルト ステップ付 H18mm 4589898102424

ケラディスクコバルト ステップ付 H20mm 4589898102455

ケラディスクコバルト ステップ付 H24.5mm 4589898102462

225AKBZX00076000 ケラディスクチタン Ti5 ケラディスクチタンTi-5 H8mm 4562324631286 株式会社歯愛メディカル 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ

ケラディスクチタンTi-5 H10mm 4562324631293

ケラディスクチタンTi-5 H12mm 4562324631309

ケラディスクチタンTi-5 H14mm 4562324631316

ケラディスクチタンTi-5 H16mm 4562324631323

ケラディスクチタンTi-5 H18mm 4562324631330

ケラディスクチタンTi-5 H20mm 4562324631347

ケラディスクチタンTi-5 H25mm 4562324631354

ケラディスクチタンTi-5 ステップ付 H12mm 4589898102479

ケラディスクチタンTi-5 ステップ付 H14mm 4589898102486

ケラディスクチタンTi-5 ステップ付 H16mm 4589898102493

ケラディスクチタンTi-5 ステップ付 H18mm 4589898102509

ケラディスクチタンTi-5 ステップ付 H20mm 4589898102516

ケラディスクチタンTi-5 ステップ付 H25mm 4589898102523

101

Page 103: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)228AGBZX00095000 NT3 ワイヤー 別表26のとおり 株式会社バイオデント 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\523

21200BZZ00479000 ニプロセーフタッチキャス セーフタツチキヤス NICS*18×1 1/4 4987458090127 ニプロ株式会社 001 ブラスチックカニューレ型静脈内留置針 (2)針刺し事故防止機構付加型

¥95

セーフタツチキヤス NICS*20×1 1/4 4987458090134

セーフタツチキヤス NICS*22×1 4987458090141

セーフタツチキヤス NICS*22×1 1/4 4987458090158

セーフタツチキヤス NICS*24×3/4 4987458090165

セーフタツチキヤス NICS*24×1 4987458090172

15900BZZ01053000 ニプロセーフレットキャス 別表95のとおり ニプロ株式会社 001 プラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型

¥89

21200BZZ00327000 ニプロセーフレットキャスPU 別表96のとおり ニプロ株式会社 001 ブラスチックカニューレ型静脈内留置針 (1)標準型

¥89

16300BZY00578000 トップ気管内チューブ トップ気管内チューブ 50カフ付 4996404078010 株式会社トップ 015 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能なし

¥587

トップ気管内チューブ 55カフ付 4996404078027

トップ気管内チューブ 60カフ付 4996404078034

トップ気管内チューブ 65カフ付 4996404078041

トップ気管内チューブ 70カフ付 4996404078058

トップ気管内チューブ 75カフ付 4996404078065

トップ気管内チューブ 80カフ付 4996404078072

トップ気管内チューブ 85カフ付 4996404078089

トップ気管内チューブ 90カフ付 4996404078096

トップ気管内チューブ 95カフ付 4996404078102

トップ気管内チューブ 100カフ付 4996404078119

22200BZX00648000 エアQ リユーザブル airQ リユースタイプ 4560261622244 株式会社ジェイエスエス 015 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261622251

4560261622268

4560261598778

4560261598785

4560261598792

4560261598808

22200BZX00629000 エアQ シングルユース airQ ディスポーザブルタイプ 4560261622237 株式会社ジェイエスエス 015 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261598716

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

102

Page 104: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

22200BZX00629000 エアQ シングルユース airQ ディスポーザブルタイプ 4560261598723 株式会社ジェイエスエス 015 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261598730

4560261598747

4560261598754

4560261598761

airQ ブロッカー ディスポタイプ 4560261604165

4560261604172

4560261604189

224ADBZX00015000 エアQ SPシングルユース air‐Q SP ディスポーザブルタイプ 4560261621353 株式会社ジェイエスエス 015 気管内チューブ (1)カフあり ②カフ上部吸引機能なし

¥587

4560261621360

4560261621377

4560261621384

4560261621391

4560261621407

4560261621414

20300BZY00849000 温度センサー付フォーリーカテーテル 温度センサー付フォーリーカテーテル 4560261598990 株式会社ジェイエスエス 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2)2管一般 (Ⅱ) ①標準型

¥594

4560261599003

4560261599010

4560261599027

4560261599034

4560261599041

21800BZZ10106000 ジーシー ユニファストLC ユニファストLC 粉50g アイボリ- 4548161058912 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 (粉末) ¥28

ユニファストLC 粉50g ピンク (No.3) 4548161058929

ユニファストLC 粉50g ライブピンク (No.8) 4548161058936

ユニファストLC 粉50g トランスル-セント 4548161058943

ユニファストLC 粉50g レッド 4548161059315

ユニファストLC 1-2P アイボリ- 4548161058967

ユニファストLC 1-2P ピンク (No.3) 4548161058974

ユニファストLC 1-2P ライブピンク (No.8) 4548161058981

103

Page 105: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21800BZZ10106000 ジーシー ユニファストLC ユニファストLC 1-2P トランスル-セント 4548161058998 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 (粉末) ¥28

ユニファストLC 1-2P レッド 4548161059322

21800BZZ10106000 ユニファストLC 液30g 4548161058950 044 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 (液) ¥19

ユニファストLC 1-2P アイボリ- 4548161058967

ユニファストLC 1-2P ピンク (No.3) 4548161058974

ユニファストLC 1-2P ライブピンク (No.8) 4548161058981

ユニファストLC 1-2P トランスル-セント 4548161058998

ユニファストLC 1-2P レッド 4548161059322

104

Page 106: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)09B1X0000507XO01 シンプルリトラクター シンプルリトラクター 4987741324069 デンツプライ三金株式会社 011 ヘッドギア リトラクター用 1個\4,170

4987741324076

4987741324083

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル JU-FSN0512D 4987494263882 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型

¥594

JU-FSN1014D 4987494263905

JU-FSN1016D 4987494263929

JU-FSN1018D 4987494263943

JU-FSN1020D 4987494263967

JU-FSN1022D 4987494263981

JU-FSN1024D 4987494264001

JU-FSN1026D 4987494264025

JU-FSN3016D 4987494264049

JU-FSN3018D 4987494264063

JU-FSN3020D 4987494264087

JU-FSN3022D 4987494264100

JU-FSN3024D 4987494264230

JU-FSN3026D 4987494267415

220ADBZX00112000 JU-FSN0106D 4987494263820 018 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

JU-FSN0308D 4987494263844

JU-FSN0310D 4987494263868

224AKBZX00070000 松風ブロック HC 別表27のとおり 株式会社滋賀松風 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820

227AKBZX00089000 ヴェリコム MAZIC Duro ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12 色調:A4 (5個入)

4560266335989 ペントロンジャパン株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:14L 色調:A4 (5個入)

4560266335996

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:A1 (5個入)

4560266336009

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:A2 (5個入)

4560266336016

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:A3 (5個入)

4560266336023

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:A3.5 (5個入)

4560266336030

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:A4 (5個入)

4560266336047

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

105

Page 107: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

227AKBZX00089000 ヴェリコム MAZIC Duro ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:B1 (5個入)

4560266336054 ペントロンジャパン株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:C2 (5個入)

4560266336061

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:D2 (5個入)

4560266336078

ヴェリコム MAZIC Duro LT/サイズ:12-R90 色調:W1 (5個入)

4560266336085

15900BZZ01952000 ベニューラS 別表97のとおり 株式会社トップ 001プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型

¥89

14600BZZ01364000 ベニューラ静脈留置針 ベニューラ針 V1 4996404011512 株式会社トップ 001プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型

¥89

ベニューラ針 V2 4996404011529

ベニューラ針 V3 4996404011536

ベニューラ針 V5 4996404011543

16200BZZ01773000 ハイ-ボンドカルボセメント ハイ-ボンド カルボセメント粉125G 4548162039156 株式会社松風 048 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) 1g\23

ハイ-ボンド カルボセメント液70G 4548162039163

ハイ-ボンド カルボセメント 1-1 4548162039170

16200BZZ01773000 ハイ-ボンド カルボセメント粉125G 4548162039156 036 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) 1g\23

ハイ-ボンド カルボセメント液70G 4548162039163

ハイ-ボンド カルボセメント 1-1 4548162039170

20100BZZ00741000 松風デントニッケル デントニッケルクラスプ 100G 4548162058577 株式会社松風 017 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 鉤・バー用 1g\25

デントニッケルクラスプ 500G 4548162058638

20100BZZ00741000 デントニッケル 500G 20Gインゴット 4548162058614 022 歯科鋳造用ニッケルクロム合金 床用 1g\39

デントニッケル 500G 30Gインゴット 4548162058621

20400BZZ00601000 ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX粉45G 4548162039590 株式会社松風 047 歯科用合着・接着材料Ⅱ (粉末・液) 1g\101

ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX液30G 4548162039606

ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX 1-1 4548162039613

20400BZZ00601000 ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX粉45G 4548162039590 052 複合レジン 築造用 (硬化後フィラー60%以上)

1g\275

ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX液30G 4548162039606

ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX 1-1 4548162039613

20400BZZ00601000 ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX粉45G 4548162039590 035 歯科用合着・接着材料Ⅱ (粉末・液) 1g\101

ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX液30G 4548162039606

ハイ-ボンド グラスアイオノマーCX 1-1 4548162039613

106

Page 108: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

20900BZZ00788000 ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト粉 ピンク 4548162039637 株式会社松風 048 歯科用合着・接着材料Ⅲ (粉末・液) 1g\23

ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト粉 ホワイト 4548162039644

ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト液 4548162039651

ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト 1-1 ピンク 4548162039668

ハイ-ボンド テンポラリーセメント ソフト 1-1 ホワイト 4548162039675

21300BZZ00294000 ソリデックス フローオペーク 別表98のとおり 株式会社松風 040 歯冠用光重合硬質レジン 1g\640

21300BZZ00366000 トクヤママルチボンド トクヤママルチボンド セット 4548190172016 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1)レジン系

1g\453

トクヤママルチボンド プライマーA 4548190172313

トクヤママルチボンド プライマーB 4548190172320

トクヤママルチボンド 粉クリア 4548190172337

トクヤママルチボンド 粉アイボリー 4548190172344

トクヤママルチボンド 粉デンティン 4548190172351

トクヤママルチボンド 粉オペークアイボリー 4548190172368

トクヤママルチボンド 粉オペークデンティン 4548190172375

トクヤママルチボンド 液 4548190172412

21300BZZ00366000 トクヤママルチボンド セット 4548190172016 034 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1)レジン系

1g\453

トクヤママルチボンド プライマーA 4548190172313

トクヤママルチボンド プライマーB 4548190172320

トクヤママルチボンド 粉クリア 4548190172337

トクヤママルチボンド 粉アイボリー 4548190172344

トクヤママルチボンド 粉デンティン 4548190172351

トクヤママルチボンド 粉オペークアイボリー 4548190172368

トクヤママルチボンド 粉オペークデンティン 4548190172375

トクヤママルチボンド 液 4548190172412

21500BZZ00446000 トクヤマイオノタイトF トクヤマイオノタイトF セット 4548190180011 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着・接着材料Ⅰ(粉末・液) (1)レジン系

1g\453

トクヤマイオノタイトF 3-3パック 4548190180042

トクヤマイオノタイトF 粉 4548190180318

トクヤマイオノタイトF 液 4548190180417

107

Page 109: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

21200BZZ00623000 マニーイージーポスト イージーポスト フルサイス 4546951515973 マニー株式会社 057 スクリューポスト 支台築造用 1本\62

イージーポスト イントロサイズキット 4546951515966

219AKBZX00172000 ミニ ユニツイン ブラケット 別表99のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294

219AKBZX00171000 ミニ チュア ツイン 別表100のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294

219AKBZX00194000 ステンレススチール ワイヤー 別表101のとおり スリーエム ジャパン株式会社 016 矯正用線(丸型) 1本\341

219AKBZX00194000 別表102のとおり 017 矯正用線(角型) 1本\242

20600BZY00335000 ビトレマーR 3303L ビトレマーR 液 4987580069176 スリーエム ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料I ① 複合レジン系 1g\724

20600BZY00335000 ビトレマーR 3303L ビトレマーR 液 4987580069176 スリーエム ジャパン株式会社 052 複合レジン 築造用(硬化後フィラー60%以上)

1g\275

219AKBZX00174000 ビクトリー シリーズ チューブ 別表103のとおり スリーエム ジャパン株式会社 005 チューブ 1個\434

220AKBZX00081000 トランスボンド LR 光重合接着材 トランスボンド LR 光重合接着材 カプセル キット(712-033)

0652221108937 スリーエム ジャパン株式会社 034 歯科用合着・接着材料 Ⅰ(粉末・液) ①レジン系

1g\453

トランスボンド LR 光重合接着材 カプセル 25個入り (712-038)

0652221109002

220AKBZX00089000 マルチ・キュア GI バンド セメント マルチ・キュア GI バンド セメント キット(712-050)

0652221109026 スリーエム ジャパン株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\690

粉(712-051) 0652221109033

粉(712-052) 0652221109040

220AKBZX00082000 トランスボンド プラス バンド用光重合接着材 トランスボンド プラス バンド用光重合接着剤キット(712-080)

0652221109149 スリーエム ジャパン株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\690

トランスボンド プラス バンド用光重合接着剤 シリンジ タイプ(712-081)

0652221109156

220AKBZX00059000 サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材

サンディ インダイレクト ボンディング用 接着材キット(712-070)

0652221109088 スリーエム ジャパン株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\690

レジンA(712-072) 0652221109101

レジンB(712-073) 0652221109118

219AKBZX00173000 スマートクリップ ブラケット 別表104のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294

219AKBZX00091000 トランスボンド プラス カラーチェンジ 光重合接着材

シリンジ 2本 パック(712-101) 0652221109217 スリーエム ジャパン株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\690

カプセル キット(712-102) 0652221109224

シリンジ 4本 パック(712-103) 0652221109231

カプセル 25個 パック(712-104) 0652221109248

シリンジ 1本 パック(712-105) 0652221109255

カプセル 2個 パック(712-106) 0652221109262

219AKBZX00092000 クリアティ SL セルフライゲーティング アプライアンス システム

別表105のとおり スリーエム ジャパン株式会社 004 ダイレクトボンド用ブラケット 1個\294

220AKBZX00053000 トランスボンド MIP プライマー トランスボンド MIP プライマー ボトル入り(6ml) 0652221108883 スリーエム ジャパン株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\690

108

Page 110: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

220AKBZX00053000 トランスボンド MIP プライマー トランスボンド MIP キット 0652221108852 スリーエム ジャパン株式会社 037 ダイレクトボンド用ボンディング材 1g\690

220AKBZX00038000 ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー 別表106のとおり スリーエム ジャパン株式会社 019 矯正用線(特殊角型) 1\444

109

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別表1 別表4 別表6

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

カフ, 4.0 cm 0878953000718 CPラグスクリュー 7613327131154 アセンドフレックス スタンダード PTCステム 4589556331746

カフ, 4.5 cm 0878953000725 7613327131208 4589556331753

カフ, 5.0 cm 0878953000732 7613327131284 4589556331760

カフ, 5.5 cm 0878953000749 7613327131390 4589556331777

カフ, 6.0 cm 0878953000756 7613327131215 4589556331784

カフ, 6.5 cm 0878953000763 7613327131260 4589556331791

カフ, 7.0 cm 0878953000770 7613327131437 4589556331807

カフ, 7.5 cm 0878953000787 7613327131291 4589556331814

カフ, 8.0 cm 0878953000794 7613327131451 4589556331821

カフ, 9.0 cm 0878953000800 7613327131321 4589556331838

カフ, 10.0 cm 0878953000817 7613327131352 4589556331845

カフ, 11.0 cm 0878953000824 7613327131406 4589556331852

カフ, 4.0 cm 0878953005041 7613327131383 4589556331869

カフ, 4.5 cm 0878953005058 7613327131741 4589556331876

カフ, 5.0 cm 0878953005065 7613327131789 4589556331883

カフ, 5.5 cm 0878953005072 7613327131673 4589556331890

カフ, 6.0 cm 0878953005089 7613327131819 4589556331906

カフ, 6.5 cm 0878953005096 7613327131710 4589556331913

カフ, 7.0 cm 0878953005102 7613327131772 4589556331920

カフ, 7.5 cm 0878953005119 7613327131758 4589556331937

カフ, 8.0 cm 0878953005126 7613327130805 4589556331944

カフ, 9.0 cm 0878953005133 7613327130843 4589556331951

カフ, 10.0 cm 0878953005140 7613327130836 4589556331968

カフ, 11.0 cm 0878953005157 7613327130881 4589556331975

7613327130911 4589556331982

7613327130898 4589556331999

7613327131130 4589556332002

別表2 7613327130973 アセンドフレックス ロング PTCステム 4589556332019

製品名 製品コード 7613327131000 4589556332026

ALPS プロキシマル ヒューメラス 0887868134302 7613327131017 4589556332033

0887868134319 7613327130980 4589556332040

0887868134326 7613327131079 4589556332057

0887868134333 7613327131024 4589556332064

0887868134340 4589556332071

0887868134357 4589556332088

0887868134364 4589556332095

0887868134371 別表5 4589556332101

0887868134388 製品名 製品コード 4589556332118

0887868134395 ナビキュラーキューニフォームプレート 7613327089486 4589556332125

0887868134401 7613327089509 4589556332132

0887868134418 7613327089479 4589556332149

0887868134425 7613327089493 4589556332156

0887868134432 テイロナビキュラープレート 7613327089530 4589556332163

0887868134449 7613327089523 4589556332170

0887868134456 ミディアルコラムフュージョンプレート 7613327089424 4589556332187

0887868134463 7613327089448 4589556332194

0887868134470 7613327089417 4589556332200

0887868134487 7613327089431 4589556332217

0887868134494 ラテラルコラムレングスニングプレート 7613327089363 4589556332224

0887868134500 7613327089394 4589556332231

0887868134517 7613327089400 4589556332248

0887868134524 7613327089370 4589556332255

7613327089387 4589556332262

テイラーネックプレート 7613327089516 4589556332279

ナビキュラープレート 7613327089455

別表3 7613327089462

製品名 製品コード キューボイドプレート 7613327089356

ALPS プロキシマル ヒューメラス 0887868134746 ミッドフットクロスプレート 7613327129786

0887868134753 7613327130904

0887868134760 MTPクロスプレート 7613327129724

0887868134777 7613327130638

0887868134784 ラピダスクロスプレート 7613327130683

0887868134791 7613327130751

0887868134807 7613327130737

0887868134814 7613327130744

0887868134821 7613327130799

0887868134838 7613327130812

0887868134906 ユニバーサルクロスプレート 7613327130720

0887868134913

0887868134920

0887868134937

0887868134944

0887868134852

0887868134869

0887868134876

0887868134883

0887868134890

110

Page 112: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表7 別表8①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

アセンドフレックス リバース インサート 4589556332378 ARCOSワンピース ブローチボディ 4562336131040 ARCOSワンピース カルカーボディ 0880304689282

4589556332385 4562336131064 0880304689299

4589556332392 4562336131071 0880304689305

4589556332408 4562336131088 0880304689312

4589556332415 4562336131095 0880304689329

4589556332422 4562336131101 0880304689336

4589556332439 4562336131118 0880304689343

4589556332446 0880304688476 0880304689350

4589556332453 4562336131125 0880304689367

4589556332460 0880304688490 0880304689374

4589556332477 4562336131132 0880304689381

4589556332484 0880304688513 0880304689398

4589556332491 4562336131149 0880304689404

4589556332507 0880304688537 0880304689411

4589556332514 0880304688544 0880304690219

4589556332521 0880304688551 0880304690233

4589556332538 0880304688568 4547038250671

4589556332545 4562336131255 0880304690240

4589556332552 4562336131262 0880304690257

4589556332569 4562336131279 0880304690264

4589556332576 4562336131286 0880304690271

4589556332583 4562336131293 0880304690288

4589556332590 4562336131309 0880304690295

4589556332606 4562336131316 0880304690301

4589556332613 0880304688643 0880304690318

4589556332620 4562336131330 0880304690325

4589556332637 0880304688667 0880304690332

4589556332644 4562336131347 0880304690349

4589556332651 0880304688681 0880304690356

4589556332668 4562336131354 0880304690363

4589556332675 0880304688704 0880304690370

4589556332682 0880304688711 0880304690387

4589556332699 0880304688728 4547038250701

4589556332705 0880304688735 4547038250718

4589556332712 0880304688742 0880304690417

4589556332729 4547038250589 0880304690424

4589556332736 4547038250596 0880304690431

4589556332743 0880304688773 0880304690448

4589556332750 0880304688780 0880304690455

4589556332767 0880304688797 0880304690462

4589556332774 0880304688803 0880304690479

4589556332781 0880304688810 0880304690486

4589556332798 0880304688827 0880304690493

4589556332804 0880304688834 0880304690509

4589556332811 0880304688841 0880304690516

4589556332828 0880304688858 0880304690523

4589556332835 0880304688865 0880304690530

4589556332842 0880304688872 0880304690547

0880304688889 0880304690554

0880304688896 0880304690578

0880304688902 4547038250725

4547038250602 0880304690585

0880304688933 0880304690592

4547038250619 0880304690608

0880304688940 0880304690615

0880304688957 0880304690622

0880304688964 0880304690639

0880304688971 0880304690646

0880304688988 0880304690653

0880304688995 0880304690660

0880304689008 0880304690677

0880304689015 0880304690684

0880304689022 0880304690691

0880304689039 0880304690707

0880304689046 0880304690714

0880304689053 ARCOSワンピース ブローチボディ 4562336131156

0880304689060 4562336131163

0880304689077 4562336131170

ARCOSワンピース カルカーボディ 4562336131460 4562336131187

4562336131477 4562336131194

4562336131484 4562336131200

4562336131491 4562336131217

4562336131507 0880304690943

4562336131514 4562336131224

4562336131521 0880304690967

0880304689152 4562336131231

4562336131545 0880304690981

0880304689176 4562336131248

4562336131552 0880304691001

0880304689190 0880304691018

4562336131569 0880304691025

0880304689213 0880304691032

0880304689220 4562336131361

0880304689237 4562336131378

0880304689244 4562336131385

0880304689251 4562336131392

0880304689275 4562336131408

4547038250664 4562336131415

111

Page 113: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表8② 別表9①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ARCOSワンピース ブローチボディ 4562336131422 ARCOSワンピース カルカーボディ 0880304691896 ARCOSワンピース ブローチボディ 4562336131040

0880304683198 0880304691902 4562336131064

4562336131439 0880304691919 4562336131071

0880304683211 0880304691926 4562336131088

4562336131446 0880304691933 4562336131095

0880304683235 0880304691940 4562336131101

4562336131453 0880304691957 4562336131118

0880304683259 0880304691964 0880304688476

0880304683266 0880304692039 4562336131125

0880304683273 4547038250732 0880304688490

0880304683280 4547038250749 4562336131132

4547038250626 0880304692060 0880304688513

4547038250633 0880304692077 4562336131149

4547038250640 0880304692084 0880304688537

0880304691155 0880304692091 0880304688544

0880304691162 0880304692107 0880304688551

0880304691179 0880304692114 0880304688568

0880304691186 0880304692121 4562336131255

0880304691193 0880304692138 4562336131262

0880304691209 0880304692145 4562336131279

0880304691216 0880304692152 4562336131286

0880304691223 0880304692169 4562336131293

0880304691230 0880304692176 4562336131309

0880304691247 0880304692183 4562336131316

0880304691254 0880304692190 0880304688643

0880304691261 0880304692206 4562336131330

0880304691278 0880304692220 0880304688667

0880304691285 4547038250756 4562336131347

0880304691292 0880304692237 0880304688681

0880304691315 0880304692244 4562336131354

4547038250657 0880304692251 0880304688704

0880304691322 0880304692268 0880304688711

0880304691339 0880304692275 0880304688728

0880304691346 0880304692282 0880304688735

0880304691353 0880304692299 0880304688742

0880304691360 0880304692305 4547038250589

0880304691377 0880304692312 4547038250596

0880304691384 0880304692329 0880304688773

0880304691391 0880304692336 0880304688780

0880304691407 0880304692343 0880304688797

0880304691414 0880304692350 0880304688803

0880304691421 0880304692367 0880304688810

0880304691438 0880304688827

0880304691445 0880304688834

0880304691452 0880304688841

ARCOSワンピース カルカーボディ 4562336131576 0880304688858

4562336131583 0880304688865

4562336131590 0880304688872

4562336131606 0880304688889

4562336131613 0880304688896

4562336131620 0880304688902

4562336131637 4547038250602

0880304691537 0880304688933

4562336131644 4547038250619

0880304691551 0880304688940

4562336131651 0880304688957

0880304691575 0880304688964

4562336131668 0880304688971

0880304691599 0880304688988

0880304691605 0880304688995

0880304691612 0880304689008

0880304691629 0880304689015

0880304691636 0880304689022

0880304691650 0880304689039

4547038250688 0880304689046

0880304691667 0880304689053

0880304691674 0880304689060

0880304691681 0880304689077

0880304691698 ARCOSワンピース カルカーボディ 4562336131460

0880304691704 4562336131477

0880304691711 4562336131484

0880304691728 4562336131491

0880304691735 4562336131507

0880304691742 4562336131514

0880304691759 4562336131521

0880304691766 0880304689152

0880304691773 4562336131545

0880304691780 0880304689176

0880304691797 4562336131552

0880304691803 0880304689190

0880304691827 4562336131569

4547038250695 0880304689213

0880304691834 0880304689220

0880304691841 0880304689237

0880304691858 0880304689244

0880304691865 0880304689251

0880304691872 0880304689275

0880304691889 4547038250664

112

Page 114: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表9②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ARCOSワンピース カルカーボディ 0880304689282 ARCOSワンピース ブローチボディ 4562336131422 ARCOSワンピース カルカーボディ 0880304691896

0880304689299 0880304683198 0880304691902

0880304689305 4562336131439 0880304691919

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0880304689329 4562336131446 0880304691933

0880304689336 0880304683235 0880304691940

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0880304689367 0880304683266 0880304692039

0880304689374 0880304683273 4547038250732

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0880304689398 4547038250626 0880304692060

0880304689404 4547038250633 0880304692077

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0880304690219 0880304691155 0880304692091

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4547038250671 0880304691179 0880304692114

0880304690240 0880304691186 0880304692121

0880304690257 0880304691193 0880304692138

0880304690264 0880304691209 0880304692145

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0880304690288 0880304691223 0880304692169

0880304690295 0880304691230 0880304692176

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0880304690318 0880304691254 0880304692190

0880304690325 0880304691261 0880304692206

0880304690332 0880304691278 0880304692220

0880304690349 0880304691285 4547038250756

0880304690356 0880304691292 0880304692237

0880304690363 0880304691315 0880304692244

0880304690370 4547038250657 0880304692251

0880304690387 0880304691322 0880304692268

4547038250701 0880304691339 0880304692275

4547038250718 0880304691346 0880304692282

0880304690417 0880304691353 0880304692299

0880304690424 0880304691360 0880304692305

0880304690431 0880304691377 0880304692312

0880304690448 0880304691384 0880304692329

0880304690455 0880304691391 0880304692336

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0880304690479 0880304691414 0880304692350

0880304690486 0880304691421 0880304692367

0880304690493 0880304691438

0880304690509 0880304691445

0880304690516 0880304691452

0880304690523 ARCOSワンピース カルカーボディ 4562336131576

0880304690530 4562336131583

0880304690547 4562336131590

0880304690554 4562336131606

0880304690578 4562336131613

4547038250725 4562336131620

0880304690585 4562336131637

0880304690592 0880304691537

0880304690608 4562336131644

0880304690615 0880304691551

0880304690622 4562336131651

0880304690639 0880304691575

0880304690646 4562336131668

0880304690653 0880304691599

0880304690660 0880304691605

0880304690677 0880304691612

0880304690684 0880304691629

0880304690691 0880304691636

0880304690707 0880304691650

0880304690714 4547038250688

ARCOSワンピース ブローチボディ 4562336131156 0880304691667

4562336131163 0880304691674

4562336131170 0880304691681

4562336131187 0880304691698

4562336131194 0880304691704

4562336131200 0880304691711

4562336131217 0880304691728

0880304690943 0880304691735

4562336131224 0880304691742

0880304690967 0880304691759

4562336131231 0880304691766

0880304690981 0880304691773

4562336131248 0880304691780

0880304691001 0880304691797

0880304691018 0880304691803

0880304691025 0880304691827

0880304691032 4547038250695

4562336131361 0880304691834

4562336131378 0880304691841

4562336131385 0880304691858

4562336131392 0880304691865

4562336131408 0880304691872

4562336131415 0880304691889

113

Page 115: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表10 別表11 別表12

製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

Barricade コイルシステム 4562316500019 4562316500415 PPK Vivacit-Eサーフェイス 0880304817937 MasterLoc セメントレス ステム 7630030861260

4562316500026 4562316500422 0880304817944 7630030885518

4562316500033 4562316500439 0880304817951 7630030885525

4562316500040 4562316500446 0880304817968 7630030885532

4562316500057 4562316500453 0880304817975 7630030885549

4562316500064 4562316500460 0880304817982 7630030885556

4562316500071 4562316500842 0880304817999 7630030885563

4562316500088 4562316500859 0880304818002 7630030885570

4562316500095 4562316500866 0880304818019 7630030885587

4562316500101 4562316500873 0880304818026 7630030885594

4562316500118 4562316500880 0880304818033 7630030885600

4562316500125 4562316500897 0880304818040 7630030885617

4562316500132 4562316500903 0880304818057 7630030861284

4562316500149 4562316501245 0880304818064 7630030885624

4562316500156 4562316501252 0880304818071 7630030885631

4562316500163 4562316501269 0880304818088 7630030885648

4562316500170 4562316501276 0880304818095 7630030885655

4562316500187 4562316500477 0880304818101 7630030885662

4562316500194 4562316500484 0880304818118 7630030885679

4562316500200 4562316500491 0880304818125 7630030885686

4562316500217 4562316500507 0880304818132 7630030885693

4562316500224 4562316500514 0880304818149 7630030885709

4562316500231 4562316500521 0880304818156 7630030885716

4562316500248 4562316500538 0880304818163 7630030885723

4562316500255 4562316500545 0880304818170

4562316500262 4562316500552 0880304818187

4562316500279 4562316500569 0880304818194

4562316500675 4562316500576 0880304818200 別表134562316500682 4562316500583 0880304818217 製品名 製品コード

4562316500699 4562316500590 0880304818224 MasterLoc セメントレス ステム 7630030861260

4562316500705 4562316500606 0880304818231 7630030885518

4562316500712 4562316500613 0880304818248 7630030885525

4562316500729 4562316500620 0880304818255 7630030885532

4562316500736 4562316500637 0880304818262 7630030885549

4562316500743 4562316500644 0880304818279 7630030885556

4562316500750 4562316500651 0880304818286 7630030885563

4562316500767 4562316500668 0880304818293 7630030885570

4562316500774 4562316500910 0880304818309 7630030885587

4562316500781 4562316500927 0880304818316 7630030885594

4562316500798 4562316500934 0880304818323 7630030885600

4562316500804 4562316500941 0880304818330 7630030885617

4562316500811 4562316500958 0880304818347 7630030861284

4562316500828 4562316500965 0880304818354 7630030885624

4562316500835 4562316500972 0880304818361 7630030885631

4562316500996 4562316500989 0880304818378 7630030885648

4562316501009 0880304818385 7630030885655

4562316501016 0880304818392 7630030885662

4562316501023 0880304818408 7630030885679

4562316501030 0880304818415 7630030885686

4562316501047 0880304818422 7630030885693

4562316501054 0880304818439 7630030885709

4562316501061 0880304818446 7630030885716

4562316501078 0880304818453 7630030885723

4562316501085 0880304818460

4562316501092 0880304818477

4562316501108 0880304818484

4562316501115 0880304818491

4562316501122 0880304818507

4562316501139 0880304818514

4562316501146 0880304818521

4562316501153 0880304818538

4562316501160 0880304818545

4562316501177 0880304818552

4562316501184 0880304818569

4562316501191 0880304818576

4562316501207 0880304818583

4562316501214 0880304818590

4562316501221 0880304818606

4562316501238 0880304818613

4562316501283 0880304818620

4562316501290 0880304818637

4562316501306 0880304818644

4562316501313 0880304818651

4562316501320 0880304818668

4562316501337 0880304818675

4562316500286 0880304818682

4562316500293 0880304818699

4562316500309 0880304818705

4562316500316 0880304818712

4562316500323 0880304818729

4562316500330 0880304818736

4562316500347 0880304818743

4562316500354 0880304818750

4562316500361 0880304818767

4562316500378

4562316500385

4562316500392

4562316500408

114

Page 116: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表14 別表15 別表16

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

6609-33 0884450027226 6690-41-A 0884450027462 ATTUNE セメントレス CR 大腿骨コンポーネント 4545652735321

6678-81 0884450093498 6500-11 0884450027202 4545652735338

6680-23 0884450029039 6500-31 0884450027219 4545652735345

6680-43 0884450020784 6646-11 0884450027264 4545652735352

6680-71 0884450027356 6680-11 0884450024034 4545652735369

6682-B3-B 0884450011133 6680-31 0884450027349 4545652735376

6682-R1 0884450044063 6680-51 0884450024041 4545652735383

IQ35F180B 0884450018347 6680-61 0884450025222 4545652735390

IQ35F180BC 0884450199398 6684-41 0884450020913 4545652735406

IQ35F180BST 0884450028124 6689-11 0884450024126 4545652735413

IQ35F180J15 0884450056745 6693-61 0884450027486 4545652735420

IQ35F180J1O5RS 0884450019467 6693-A1 0884450020968 4545652735437

IQ35F180J3 0884450021576 6694-21 0884450019108 4545652735444

IQ35F180J3F 0884450023570 IQ35F100J15 0884450046227 4545652735451

IQ35F180J3S 0884450024287 IQ35F150B 0884450018354 4545652735468

IQ35F180J6F 0884450056752 IQ35F150BC 0884450056257 4545652735475

IQ35F210J1O5 0884450196373 IQ35F150BST 0884450029909 4545652735482

IQ35F210J1O5F 0884450233832 IQ35F150J15 0884450028100 4545652735499

IQ35F210J3 0884450025697 6678-61-B 0884450029244 4545652735505

IQ35F260B 0884450028131 IQ35F150J1O5RS 0884450024270 4545652735512

IQ35F260J1O5 0884450198827 IQ35F150J1O5S 0884450025673 4545652735529

IQ35F260J1O5F 0884450196366 IQ35F150J3F 0884450021552 4545652735536

IQ38F180J3F 0884450019481 IQ35F150J3S-B 0884450023563 4545652735543

IQ38F260J3 0884450004333 IQ35F150J6 0884450019450 4545652735550

IQ38F260S 0884450022771 IQ35F150NLLLT 0884450022757 4545652735567

IQR35F260J3 0884450021637 IQ35F150NLLT 0884450021569 4545652735574

6609-13 4582111524027 IQ35F150NLT 0884450029916 4545652735581

6609-13-A 4582111525598 IQ35F80B 0884450025703 4545652735598

6609-33-A 4582111525581 IQ35F80J1O5RS 0884450028148

6682-B3 4582111521361 IQ35F80J3 0884450023587

6682-B3-A 4582111523860 IQ38F150B 0884450019474

6682-G3 4582111521378 IQ38F150BC 0884450085318

6682-G3-A 4582111524683 IQ38F150J15 0884450029251

6695-31 4582111521446 IQ38F150J1O5RS 0884450057605

6695-43 4582111523822 IQ38F150J3F 0884450025710

IQ38F260J3-A 4580110619263 IQ38F150J3S 0884450024294

IQ38F260S-A 4580110619270 IQ38F150J6 0884450023594

8818-E3 4582111524041 IQ38F150S 0884450005125

IQ35F180J1O5 4582111524966 IQ38F50J3 0884450094471

IQ35F260S 4582111524645 IQR35F150B 0884450030370

IQR35F150BST 0884450025727

IQR35F150J3 0884450029930

IQR35F150J3F 0884450021620

6647-11 4582111525017

6676-41 4582111521286

6676-41-A 4582111524256

6676-41-B 0884450004890

6677-21 4582111521293

6677-B1 4582111521309

6678-61 4582111521316

6678-61-A 4582111524324

6682-41 4582111521347

6682-41-A 4582111523853

6682-41-B 0884450005156

6682-61 4582111521354

6682-61-A 4582111525475

6683-21 4582111521392

6683-21-B 0884450019450

6693-41 4582111521439

6693-41-A 4582111525178

6697-31 4582111521477

6697-31-A 4582111524744

6697-41 4582111521484

6697-41-A 4582111524249

6697-61 4582111521491

6697-61-A 4582111525185

8818-83 4582111523167

8818-A1 4582111523174

8818-B1 4582111523181

8819-B1 4582111523204

8819-B1-A 4582111524140

IQ35F150J3SHD 0884450028117

IQ35F150J3SHD-A 4582111525512

IQR35F150J3 4580110617351

IQR35F150J3S 4580110617368

IQR38F150J3 4580110617450

8819-K1 4582111526588

8819-G1 4582111526595

6696-41 4582111526601

6693-71 0884450044087

6684-41 0884450020913

6647-11 0884450020715

6684-61 4582111526618

8820-B1 4582111526625

IQR38F150J3F 4582111526632

IQ35F150J3K 4582111526649

115

Page 117: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表17 別表18

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

RNP-070-PET-280-P-SH6 4543043067464 RR-SS-080-PET-280-P-SH5 4543043069536 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527024006

RNP-080-PET-280-P-SH4 4543043032912 RP-N-072-PE-350-P-SH4 4543043001024 4543527117227

RNP-080-PET-280-P-SH6 4543043067488 RP-LH-060-PET-300-P-SH6 4543043067945 4543527117692

RNP-080-PET-280-P-SH8 4543043067495 RR-KK-100-PE-280-P-SH4 4543043069444 4543527121163

RP-050-PET-280-P-SH4 4543043067501 RP-070-PET-450-P-SH6 4543043067648 4543527122641

RP-051-PE-275-P-SH4 4543043068997 RP-080-PET-280-P-SH6 4543043067693 4543527125055

RP-060-PET-280-P-SH4 4543043067518 RP-080-PET-450-P-SH9 4543043067792 4543527130042

RP-060-PET-400-P-SH4 4543043033018 RP-070-PET-450-P-SH9 4543043067655 4543527131728

RP-065-PET-280-P-SH4 4543043067532 RR-060-PET-280-P-SH4 4543043069345 4543527131735

RP-065-PET-450-P-SH4 4543043067549 RP-050-PET-450-P-SH4 4543043073922 4543527131759

RP-070-PET-280-P-SH3 4543043067556 RP-070-PET-280-P-SH10 4543043074462 4543527137881

RP-070-PET-280-P-SH4 4543043067563 RP-MA-070-PET-300-P-SH6 4543043078637 4543527137898

RP-070-PET-400-P-SH12 4543043067594 RNP-090-PET-280-P-SH8 4543043079658 4543527146340

RP-070-PET-400-P-SH4 4543043067600 RP-080-PET-280-P-SH10 4543043080654 4543527146357

RP-070-PET-420-P-SH4 4543043033087 RP-TJI-100-PE-450-P-SH12 4543043081064 4543527147965

RP-070-PET-450-P-SH4 4543043067631 RNP-060-PET-280-P-SH8 4543043081828 4543527151757

RP-080-PET-280-P-SH3 4543043067679 RP-070-PET-450-SH4 4543043082344 4543527154024

RP-080-PET-280-P-SH4 4543043067686 RP-JUSO-070-PET-450-P-SH6 4543043082672 4543527155175

RP-080-PET-300-P-SH5 4543043067709 RP-050-PE-450-P-SH4 4543043084928 4543527159494

RP-080-PET-400-P-SH12 4543043067730 RP-060-PE-450-P-SH4 4543043084935 4543527161367

RP-080-PET-400-P-SH4 4543043067747 RP-050-PE-280-P-SH4 4543043084942 4543527163538

RP-080-PET-400-P-SH5 4543043067754 RP-060-PE-280-P-SH4 4543043085352

RP-080-PET-400-P-SH6 4543043067761 RP-TJI-065-PET-450-P-SH7-W 4543043085925

RP-080-PET-420-P-SH4 4543043033179 RP-TJI-065-PET-450-P-SH12-W 4543043085932

RP-080-PET-450-P-SH26 4543043067778 RP-080-PE-450-P-SH4 4543043086465 別表19RP-080-PET-450-P-SH4 4543043067785 RP-120-PE-400-K-SH4 4543043086748 製品名 製品コード

RP-090-PET-280-P-SH4 4543043067815 RP-140-PE-400-K-SH4 4543043086755 メディキット血管造影カテーテル 4543527119429

RP-090-PET-420-P-SH4 4543043067822 RP-050-PET-280-P-SH10 4543043088261 4543527120845

RP-090-PET-450-P-SH26 4543043033216 RNP-100-PE-280-P-SH8 4543043092022 4543527123846

RP-090-PET-450-P-SH4 4543043067839 RP-090-PE-450-P-SH4 4543043092947 4543527123860

RP-100-PE-280-P-SH4 4543043069031 RP-070-PET-280-P-SH8 4543043092985 4543527125239

RP-100-PE-450-P-SH26 4543043033254 RP-AR-070-PET-280-P-SH4 4543043093616 4543527127455

RP-100-PE-450-P-SH4 4543043069055 RR-I-072-PE-280-P-SH12 4543043094682 4543527128209

RP-120-PE-280-K-SH4 4543043069062 RP-I-050-PET-450-P-SH8 4543043094712 4543527128223

RP-140-PE-280-K-SH4 4543043069079 RR-I-080-PE-280-P-SH12 4543043094767 4543527131957

RP-1SUS-070-PET-280-P-SH4 4543043067853 RR-I-072-PE-350-P-SH12 4543043094941 4543527135160

RP-27-070-PET-270-P-SH4 4543043067860 RP-OG-080-PET-400-P-SH6 4543043094965 4543527145138

RP-27-080-PET-270-P-SH4 4543043067877 RP-M14-070-PET-450-P-SH0 4543043097133 4543527146647

RP-IZU-080-PET-280-P-SH4 4543043067914 RP-TJI-065-PET-450-P-SH7-M14-W 4543043103933 4543527147651

RP-LH-070-PET-300-P-SH6 4543043067952 RP-072-PE-450-P-SH4 4543043115592 4543527149143

RP-LH-080-PET-300-P-SH6 4543043067969 RP-TETSU-080-PET-280-P-SH6 4543043115608 4543527149150

RP-LT-090-PET-290-P-SH2 4543043067983 RP-080-PET-280-P-SH4-TIP 4543043116971 4543527153102

RP-RN-080-PET-280-P-SH4 4543043068058 R-JIN-051-PE-165-P-SH3 4543043068867 4543527153119

RP-SH-070-PET-300-P-SH5 4543043068072 R-JIN-051-PE-165-P-SH8 4543043068874 4543527153126

RP-SSM-070-PET-400-P-SH4 4543043068096 R-JIN-050-PE-190-P-SH8 4543043068850 4543527154925

RP-SSM-080-PET-400-P-SH4 4543043068102 RBDT-080-PET-196-P-SH4 4543043067228 4543527154932

RP-TJI-070-PET-450-P-SH12 4543043068157 R-JIN-050-PET-190-P-SH8 4543043096907 4543527154949

RP-TJI-070-PET-450-P-SH7 4543043068164 4543527164696

RP-TJI-080-PET-450-P-SH12 4543043068171 4543527164702

RP-TJI-080-PET-450-P-SH7 4543043068188 4543527164856

RR-R2-070-PET-280-P-SH4 4543043069451 4543527173827

RR-SS-070-PET-280-P-SH5 4543043069512 4543527174381

RR-SS-080-PET-280-P-SH4 4543043069529

RP-SML-070-PET-280-P-SH4 4543043068089

RP-TJ-070-PET-280-P-SH4 4543043068119

RP-072-PE-280-P-SH4 4543043069000

RP-080-PE-280-P-SH4 4543043069017

RP-HRU-070-PET-300-P-SH3 4543043067884

RP-HRU-080-PET-300-P-SH3 4543043033346

RP-090-PET-275-P-SH4-18G 4543043067808

RNP-070-PET-280-P-SH4 4543043067457

RP-060-PET-450-P-SH4 4543043067525

RP-NKM-080-PET-400-P-SH3 4543043068034

RP-080-PET-275-P-SH4-18G 4543043067662

RR-R2-080-PET-280-P-SH4 4543043069468

RP-080-PET-300-P-SH4 4543043033148

RP-M-070-PET-300-P-SH6 4543043067990

RP-070-PET-300-P-SH4 4543043067587

RP-070-PET-450-P-SH26 4543043067624

RNP-100-PE-280-P-SH4 4543043068980

RWP-070-PET-300-P-SH6 4543043068782

RP-NKM-070-PET-400-P-SH3 4543043068027

RP-NKM-060-PET-400-P-SH3 4543043068010

RNP-070-PET-280-P-SH8 4543043067471

RP-070-PET-280-P-SH6 4543043067570

RP-070-PET-280-P-SH1 4543043033032

RP-080-PET-280-P-SH1 4543043033131

RP-090-PE-280-P-SH4 4543043069024

RNP-TOCHI-080-PET-300-P-SH8 4543043032998

RP-070-PET-280-P-SH0 4543043033025

RP-080-PET-280-P-SH0 4543043033124

RR-070-PET-280-P-SH4 4543043069352

RR-080-PET-280-P-SH4 4543043069369

RP-TJI-060-PET-450-P-SH12 4543043068126

RR-090-PET-280-P-SH4 4543043069383

RR-100-PE-280-P-SH4 4543043069406

RR-KK-070-PET-280-P-SH4 4543043069420

RR-KK-080-PET-280-P-SH4 4543043069437

116

Page 118: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表20 別表21 別表22

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

SBI040150080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906167 鎖骨骨幹部ロッキングプレート 4580118206502 3.5mmコーティカル スクリュー ロープロファイル 887868131721

SBI040150130 ADMIRAL XTREME 35 0643169905924 4580118206519 887868131738

SBI040200080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906099 4580118206526 887868131745

SBI040200130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906112 4580118206533 887868131752

SBI040250080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906174 4580118206540 887868131769

SBI040250130 ADMIRAL XTREME 35 0643169905931 4580118206557 887868131776

SBI040300080 ADMIRAL XTREME 35 0643169905948 4580118206564 887868131783

SBI040300130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906129 4580118206571 887868131790

SBI050150080 ADMIRAL XTREME 35 0643169905955 4580118206588 887868131806

SBI050150130 ADMIRAL XTREME 35 0643169905962 4580118206595 887868131813

SBI050200080 ADMIRAL XTREME 35 0643169905979 4580118206601 887868131820

SBI050200130 ADMIRAL XTREME 35 0643169905986 4580118206618 887868131837

SBI050250080 ADMIRAL XTREME 35 0643169905993 4580118206625 887868131844

SBI050250130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906136 4580118206632 887868131851

SBI050300080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906006 4580118206649 887868131868

SBI050300130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906013 4580118206656 887868131875

SBI060150080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906020 4580118206663 887868152054

SBI060150130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906037 4580118206670 887868152047

SBI060200080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906044 4580118206687 887868152030

SBI060200130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906105 4580118206694 887868152023

SBI060250080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906143 4560434091877 887868131899

SBI060250130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906051 4560434091884 887868131905

SBI060300080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906068 4560434091891 887868131912

SBI060300130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906075 4560434091907

SBI070150080 ADMIRAL XTREME 35 0643169906082 4560434091914

SBI070150130 ADMIRAL XTREME 35 0643169906150 4560434091921

SBI070120080 ADMIRAL XTREME 35 0643169933996 4560434091938

SBI070120130 ADMIRAL XTREME 35 0643169934009 4560434091945

SBI070200080 ADMIRAL XTREME 35 0643169933972 4560434091952

SBI070200130 ADMIRAL XTREME 35 0643169933989 4560434091969

SBI070250080 ADMIRAL XTREME 35 0643169934016 4560434091976

SBI070250130 ADMIRAL XTREME 35 0643169934023 4560434091983

4560434091990

4560434092003

4560434092010

4560434092027

4560434092034

4560434092041

4560434092058

4560434092065

4560434092072

4560434092089

4560434092096

4560434092102

4560434092119

4560434092126

4560434092133

4560434092140

4560434092157

4560434092164

4560434092171

4560434092188

4560434092195

4560434092201

4560434092218

4560434092225

4560434092232

4560434092249

4560434092256

4560434092263

4560434092270

4560434092287

117

Page 119: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表23 別表24

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

CoRoent LI H6 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682062 CoRoent LO H15 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517684134 両尖SA21 4963931869817

CoRoent LI H6 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682079 CoRoent LO H15 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517684158 両尖SA22 4963931869824

CoRoent LI H7 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682123 CoRoent LO H16 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517684172 両尖SA23 4963931869831

CoRoent LI H7 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682130 CoRoent LO H16 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517684196 両尖SA24 4963931869848

CoRoent LI H8 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682185 CoRoent LO H16 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517684219 両尖SA25 4963931869855

CoRoent LI H8 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682192 CoRoent LM H8 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679246 両尖SA26 4963931869862

CoRoent LI H9 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682246 CoRoent LM H9 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679284 両尖SA27 4963931869879

CoRoent LI H9 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682253 CoRoent LM H10 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679321 両尖SA28 4963931869886

CoRoent LI H10 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682307 CoRoent LM H11 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679369 両尖SA29 4963931869893

CoRoent LI H10 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682314 CoRoent LM H12 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679406 両尖SA30 4963931869909

CoRoent LI H11 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682369 CoRoent LM H8 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679604 両尖SA31 4963931869916

CoRoent LI H11 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682376 CoRoent LM H9 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679642 両尖SA32 4963931869923

CoRoent LI H12 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682420 CoRoent LM H10 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679680 両尖SA33 4963931869930

CoRoent LI H12 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682437 CoRoent LM H11 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679727 両尖SA34 4963931869947

CoRoent LI H13 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682482 CoRoent LM H12 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679765 両尖SA35 4963931869954

CoRoent LI H13 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682499 CoRoent LM H8 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517679963 両尖SA101 4963931864218

CoRoent LI H14 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682543 CoRoent LM H9 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680006 両尖SA102 4963931864225

CoRoent LI H14 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682550 CoRoent LM H10 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680044 両尖SA103 4963931864232

CoRoent LI H6 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682048 CoRoent LM H11 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680082 両尖SA104 4963931864249

CoRoent LI H6 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682055 CoRoent LM H8 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678386 両尖SA105 4963931864256

CoRoent LI H6 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682086 CoRoent LM H8 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678409 両尖SA106 4963931864263

CoRoent LI H6 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682093 CoRoent LM H9 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678423 両尖SA107 4963931864270

CoRoent LI H7 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682109 CoRoent LM H9 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678447 両尖SA108 4963931864287

CoRoent LI H7 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682116 CoRoent LM H10 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678461 両尖SA109 4963931864294

CoRoent LI H7 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682147 CoRoent LM H10 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678485 両尖SA110 4963931864300

CoRoent LI H7 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682154 CoRoent LM H11 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678508 両尖SA111 4963931864317

CoRoent LI H8 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682161 CoRoent LM H11 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678522 両尖SA112 4963931864324

CoRoent LI H8 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682178 CoRoent LM H12 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678546 両尖SA113 4963931864331

CoRoent LI H8 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682208 CoRoent LM H12 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678560 両尖SA114 4963931864348

CoRoent LI H8 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682215 CoRoent LM H13 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678584 両尖SA115 4963931864355

CoRoent LI H9 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682222 CoRoent LM H13 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678607

CoRoent LI H9 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682239 CoRoent LM H14 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678621

CoRoent LI H9 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682260 CoRoent LM H14 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678645

CoRoent LI H9 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682277 CoRoent LM H15 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678669 別表25CoRoent LI H10 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682284 CoRoent LM H15 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678683 製品名 製品コード

CoRoent LI H10 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682291 CoRoent LM H16 x W9 x L23mm x 0° (滅菌済) 0887517678706 SHURFIT PLIFケージ PEEK製8mm×22mm×5° 4946329309799

CoRoent LI H10 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682321 CoRoent LM H16 x W9 x L28mm x 0° (滅菌済) 0887517678720 SHURFIT PLIFケージ PEEK製9mm×22mm×5° 4946329309805

CoRoent LI H10 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682338 CoRoent LM H8 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679260 SHURFIT PLIFケージ PEEK製10mm×22mm×5° 4946329309812

CoRoent LI H11 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682345 CoRoent LM H9 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679307 SHURFIT PLIFケージ PEEK製11mm×22mm×5° 4946329309829

CoRoent LI H11 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682352 CoRoent LM H10 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679345 SHURFIT PLIFケージ PEEK製12mm×22mm×5° 4946329309836

CoRoent LI H11 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682383 CoRoent LM H11 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679383 SHURFIT PLIFケージ PEEK製13mm×22mm×5° 4946329309843

CoRoent LI H11 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682390 CoRoent LM H12 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679420 SHURFIT PLIFケージ PEEK製14mm×22mm×5° 4946329309850

CoRoent LI H12 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682406 CoRoent LM H13 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679444 SHURFIT PLIFケージ PEEK製15mm×22mm×5° 4946329309874

CoRoent LI H12 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682413 CoRoent LM H13 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679468 SHURFIT PLIFケージ PEEK製16mm×22mm×5° 4946329309881

CoRoent LI H12 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682444 CoRoent LM H14 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679482 SHURFIT PLIFケージ PEEK製9mm×22mm×10° 4946329309980

CoRoent LI H12 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682451 CoRoent LM H14 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679505 SHURFIT PLIFケージ PEEK製10mm×22mm×10° 4946329309997

CoRoent LI H13 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682468 CoRoent LM H15 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679529 SHURFIT PLIFケージ PEEK製11mm×22mm×10° 4946329310009

CoRoent LI H13 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682475 CoRoent LM H15 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679543 SHURFIT PLIFケージ PEEK製12mm×22mm×10° 4946329310016

CoRoent LI H13 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682505 CoRoent LM H16 x W9 x L23mm x 4° (滅菌済) 0887517679567 SHURFIT PLIFケージ PEEK製13mm×22mm×10° 4946329310023

CoRoent LI H13 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682512 CoRoent LM H16 x W9 x L28mm x 4° (滅菌済) 0887517679581 SHURFIT PLIFケージ PEEK製14mm×22mm×10° 4946329310030

CoRoent LI H14 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682529 CoRoent LM H8 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679628 SHURFIT PLIFケージ PEEK製15mm×22mm×10° 4946329310047

CoRoent LI H14 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682536 CoRoent LM H9 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679666 SHURFIT PLIFケージ PEEK製16mm×22mm×10° 4946329310054

CoRoent LI H14 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682567 CoRoent LM H10 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679703 SHURFIT PLIFケージ PEEK製8mm×25mm×5° 4946329309898

CoRoent LI H14 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682574 CoRoent LM H11 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679741 SHURFIT PLIFケージ PEEK製9mm×25mm×5° 4946329309904

CoRoent LI H15 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682581 CoRoent LM H12 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679789 SHURFIT PLIFケージ PEEK製10mm×25mm×5° 4946329309911

CoRoent LI H15 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682598 CoRoent LM H13 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679802 SHURFIT PLIFケージ PEEK製11mm×25mm×5° 4946329309928

CoRoent LI H15 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682604 CoRoent LM H13 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679826 SHURFIT PLIFケージ PEEK製12mm×25mm×5° 4946329309935

CoRoent LI H15 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682611 CoRoent LM H14 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679840 SHURFIT PLIFケージ PEEK製13mm×25mm×5° 4946329309942

CoRoent LI H15 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682628 CoRoent LM H14 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679864 SHURFIT PLIFケージ PEEK製14mm×25mm×5° 4946329309959

CoRoent LI H15 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682635 CoRoent LM H15 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679888 SHURFIT PLIFケージ PEEK製15mm×25mm×5° 4946329309966

CoRoent LI H16 x W11 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682642 CoRoent LM H15 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679901 SHURFIT PLIFケージ PEEK製16mm×25mm×5° 4946329309973

CoRoent LI H16 x W11 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682659 CoRoent LM H16 x W9 x L23mm x 8° (滅菌済) 0887517679925 SHURFIT PLIFケージ PEEK製9mm×25mm×10° 4946329310061

CoRoent LI H16 x W8 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682666 CoRoent LM H16 x W9 x L28mm x 8° (滅菌済) 0887517679949 SHURFIT PLIFケージ PEEK製10mm×25mm×10° 4946329310078

CoRoent LI H16 x W8 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682673 CoRoent LM H8 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517679987 SHURFIT PLIFケージ PEEK製11mm×25mm×10° 4946329310085

CoRoent LI H16 x W9 x L20mm x 4° (滅菌済) 0887517682680 CoRoent LM H9 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680020 SHURFIT PLIFケージ PEEK製12mm×25mm×10° 4946329310092

CoRoent LI H16 x W9 x L26mm x 4° (滅菌済) 0887517682697 CoRoent LM H10 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680068 SHURFIT PLIFケージ PEEK製13mm×25mm×10° 4946329310108

CoRoent LO H8 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517683694 CoRoent LM H11 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680105 SHURFIT PLIFケージ PEEK製14mm×25mm×10° 4946329310115

CoRoent LO H9 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517683755 CoRoent LM H12 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680129 SHURFIT PLIFケージ PEEK製15mm×25mm×10° 4946329310122

CoRoent LO H10 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517683816 CoRoent LM H12 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680143 SHURFIT PLIFケージ PEEK製16mm×25mm×10° 4946329310139

CoRoent LO H11 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517683878 CoRoent LM H13 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680167

CoRoent LO H12 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517683939 CoRoent LM H13 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680181

CoRoent LO H13 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517683991 CoRoent LM H14 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680204

CoRoent LO H14 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517684059 CoRoent LM H14 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680228

CoRoent LO H8 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517683717 CoRoent LM H15 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680242

CoRoent LO H8 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517683731 CoRoent LM H15 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680266

CoRoent LO H9 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517683779 CoRoent LM H16 x W9 x L23mm x 12° (滅菌済) 0887517680280

CoRoent LO H9 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517683793 CoRoent LM H16 x W9 x L28mm x 12° (滅菌済) 0887517680303

CoRoent LO H10 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517683830

CoRoent LO H10 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517683854

CoRoent LO H11 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517683892

CoRoent LO H11 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517683915

CoRoent LO H12 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517683953

CoRoent LO H12 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517683977

CoRoent LO H13 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517684011

CoRoent LO H13 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517684035

CoRoent LO H14 x W10 x L30mm x 5° (滅菌済) 0887517684073

CoRoent LO H14 x W10 x L35mm x 5° (滅菌済) 0887517684097

CoRoent LO H15 x W10 x L25mm x 5° (滅菌済) 0887517684110

118

Page 120: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表26 別表27

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

NT3ワイヤー Form1 012 U 4560231669965 NT3ワイヤー Form3 016X016 L 4560231672651 松風ブロック HC (For Ceramill) 59/M 4548162242228

4560231769481 4560231769870 松風ブロック HC (For Ceramill) 59/S 4548162242235

NT3ワイヤー Form1 014 U 4560231670015 NT3ワイヤー Form3 016X022 L 4560231672699 松風ブロック HC (For Ceramill) A1-HT/M 4548162242242

4560231769498 4560231769887 松風ブロック HC (For Ceramill) A1-HT/S 4548162242259

NT3ワイヤー Form1 016 U 4560231670060 NT3ワイヤー Form3 017X025 L 4560231672743 松風ブロック HC (For Ceramill) A1-LT/M 4548162242266

4560231769504 4560231769894 松風ブロック HC (For Ceramill) A1-LT/S 4548162242273

NT3ワイヤー Form1 018 U 4560231670114 NT3ワイヤー Form3 018X025 L 4560231672828 松風ブロック HC (For Ceramill) A2-HT/M 4548162242280

4560231769511 4560231769900 松風ブロック HC (For Ceramill) A2-HT/S 4548162242297

NT3ワイヤー Form1 020 U 4560231670169 NT3ワイヤー Form3 019X025 L 4560231672866 松風ブロック HC (For Ceramill) A2-LT/M 4548162242303

4560231769528 4560231769917 松風ブロック HC (For Ceramill) A2-LT/S 4548162242310

NT3ワイヤー Form1 012 L 4560231670183 NT3ワイヤー Form3 014 U ディンプル付 4560231672996 松風ブロック HC (For Ceramill) A3.5-LT/M 4548162242327

4560231769535 NT3ワイヤー Form3 016 U ディンプル付 4560231673009 松風ブロック HC (For Ceramill) A3.5-LT/S 4548162242334

NT3ワイヤー Form1 014 L 4560231670220 NT3ワイヤー Form3 018 U ディンプル付 4560231673016 松風ブロック HC (For Ceramill) A3-HT/M 4548162242341

4560231769542 NT3ワイヤー Form3 020 U ディンプル付 4560231673023 松風ブロック HC (For Ceramill) A3-HT/S 4548162242358

NT3ワイヤー Form1 016 L 4560231670268 NT3ワイヤー Form3 014 L ディンプル付 4560231673054 松風ブロック HC (For Ceramill) A3-LT/M 4548162242365

4560231769559 NT3ワイヤー Form3 016 L ディンプル付 4560231673061 松風ブロック HC (For Ceramill) A3-LT/S 4548162242372

NT3ワイヤー Form1 018 L 4560231670305 NT3ワイヤー Form3 018 L ディンプル付 4560231673078 松風ブロック HC (For Ceramill) B3-LT/M 4548162242389

4560231769566 NT3ワイヤー Form3 020 L ディンプル付 4560231673085 松風ブロック HC (For Ceramill) B3-LT/S 4548162242396

NT3ワイヤー Form1 020 L 4560231670343 松風ブロック HC (For Ceramill) OC/M 4548162242402

4560231769573 松風ブロック HC (For Ceramill) OC/S 4548162242419

NT3ワイヤー Form1 017X025 U 4560231670411 松風ブロック HC (For Ceramill) W2-LT/M 4548162242426

4560231769603 松風ブロック HC (For Ceramill) W2-LT/S 4548162242433

NT3ワイヤー Form1 016X016 U 4560231670480

4560231769580

NT3ワイヤー Form1 016X022 U 4560231670510

NT3ワイヤー Form1 016X022 U ディンプル付 4560231670534 別表28NT3ワイヤー Form1 016X022 U 4560231769597 製品名 製品コード

NT3ワイヤー Form1 018X025 U 4560231670565 レスキューセット OSA 45621921602844560231769627 レスキューセット OSC 4562192160291

NT3ワイヤー Form1 019X025 U 4560231670602 レスキューセット OSI 45621921603074560231769634 レスキューセット DXF 4562192160314

NT3ワイヤー Form1 021X025 U 4560231670657 レスキューセット DXH 45621921603214560231769641 レスキューセット STD 4562192160338

NT3ワイヤー Form1 018X018 U 4560231670671 レスキューセット DXF-C 45621921603454560231769610 レスキューセット DXH-C 4562192160352

NT3ワイヤー Form1 017X025 L 4560231670701 レスキューセット STD-C 45621921603694560231769672 レスキューセット DXF-CI 4562192160376

NT3ワイヤー Form1 016X016 L 4560231670763 レスキューセット DXH-CI 45621921603834560231769658 レスキューセット STD-CI 4562192160390

NT3ワイヤー Form1 016X022 L 4560231670794 レスキューセット ODXF 4562192160406NT3ワイヤー Form1 016X022 L ディンプル付 4560231670817 レスキューセット ODXH 4562192160413NT3ワイヤー Form1 016X022 L 4560231769665 レスキューセット ODXF-C 4562192160420NT3ワイヤー Form1 018X025 L 4560231670848 レスキューセット ODXH-C 4562192160437

4560231769696 レスキューセット ODXF-CI 4562192160444NT3ワイヤー Form1 019X025 L 4560231670886 レスキューセット ODXH-CI 4562192160451

4560231769702 レスキューセット OSA(OSA-SA) 4562192160468NT3ワイヤー Form1 021X025 L 4560231670930 レスキューセット OSC(OSC-SC) 4562192160475

4560231769719 レスキューセット OSI(OSI-SI) 4562192160482NT3ワイヤー Form1 018X018 L 4560231670954 レスキューセット ODXF-I 4562192160499

4560231769689 レスキューセット ODXH-I 4562192160505NT3ワイヤー Form1 012 U ディンプル付 4560231671128 レスキューセット ODA 4562192160512NT3ワイヤー Form1 014 U ディンプル付 4560231671159 レスキューセット ODC 4562192160529NT3ワイヤー Form1 016 U ディンプル付 4560231671180 レスキューセット ODI 4562192160536NT3ワイヤー Form1 018 U ディンプル付 4560231671210 レスキューセット STDH 4562192160543NT3ワイヤー Form1 012 L ディンプル付 4560231671241 レスキューセット STDF 4562192160550NT3ワイヤー Form1 014 L ディンプル付 4560231671272 レスキューセット STDH-C 4562192160567NT3ワイヤー Form1 016 L ディンプル付 4560231671302 レスキューセット STDF-C 4562192160574NT3ワイヤー Form1 018 L ディンプル付 4560231671333 レスキューセット DXF-I 4562192160581NT3ワイヤー Form3 012 U 4560231671968 レスキューセット DXH-I 4562192160598

4560231769726 レスキューセット STDH-I 4562192160604NT3ワイヤー Form3 014 U 4560231672002 レスキューセット STDF-I 4562192160611

4560231769733 レスキューセット STD-I 4562192160628NT3ワイヤー Form3 016 U 4560231672040 レスキューセット STDH-CI 4562192160635

4560231769740 レスキューセット STDF-CI 4562192160642NT3ワイヤー Form3 018 U 4560231672095

4560231769757

NT3ワイヤー Form3 020 U 4560231672149

4560231769764

NT3ワイヤー Form3 012 L 4560231672187

4560231769771

NT3ワイヤー Form3 014 L 4560231672224

4560231769788

NT3ワイヤー Form3 016 L 4560231672262

4560231769795

NT3ワイヤー Form3 018 L 4560231672316

4560231769801

NT3ワイヤー Form3 020 L 4560231672361

4560231769818

NT3ワイヤー Form3 016X016 U 4560231672408

4560231769825

NT3ワイヤー Form3 016X022 U 4560231672446

4560231769832

NT3ワイヤー Form3 017X025 U 4560231672491

4560231769849

NT3ワイヤー Form3 018X025 U 4560231672576

4560231769856

NT3ワイヤー Form3 019X025 U 4560231672613

4560231769863

119

Page 121: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表29 別表30

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

チタン合金製 バイオネットタイプ 4571225350257 チタン合金 金メッキ バイオネットタイプ 4571225351148 バイポーラ鑷子マクファソン直 2P 0.45mm×7cm 4560261587208

4571225350271 4571225351179 バイポーラ鑷子マクファソン曲 2P 0.45mm×7cm 4560261587215

4571225350301 4571225351186 バイポーラ鑷子ジュエラー直 2P 0.25mm×11cm 4560261593049

4571225350264 4571225351315 バイポーラ鑷子ジュエラー直 2P 0.6mm×11cm 4560261587222

4571225350288 4571225351339 バイポーラ鑷子ジュエラー曲 2P 0.25mm×11cm 4560261587239

4571225350059 4571225351322 バイポーラ鑷子ジュエラー曲 2P 0.6mm×11cm 4560261587246

4571225350011 4571225351346 バイポーラ鑷子クッシング直 2P 0.3mm×15cm 4560261587253

4571225350035 4571225351032 バイポーラ鑷子クッシング直 2P 1.0mm×15cm 4560261587260

4571225350066 4571225351056 バイポーラ鑷子カブ 2P 1.0mm×17cm 4560261587314

4571225350028 4571225351049 バイポーラ鑷子クッシング直 2P 0.3mm×18cm 4560261587277

4571225350042 4571225351063 バイポーラ鑷子クッシング直 2P 1.0mm×18cm 4560261587284

4571225350479 4571225351155 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 0.3mm×18cm 4560261587321

4571225350431 4571225351162 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 1.0mm×18cm 4560261587338

4571225350455 チタン合金 金メッキ ストレートタイプ 4571225351193 バイポーラ鑷子クッシング直 2P 1.0mm×20cm 4560261587291

4571225350486 4571225351209 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 0.3mm×20cm 4560261587345

4571225350448 4571225351216 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 1.0mm×20cm 4560261587352

4571225350462 4571225351223 バイポーラ鑷子クッシング直 2P 1.0mm×22cm 4560261587307

4571225350158 4571225351353 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 0.3mm×22cm 4560261587369

4571225350110 4571225351360 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 1.0mm×22cm 4560261587376

4571225350134 4571225351377 バイポーラ鑷子バヨネット直 2P 2.0mm×22cm 4560261630249

4571225350165 ステンレス製 金メッキ バイオネットタイプ 4571225350714 バイテック バイポーラシザーズ 18cm 4560261584504

4571225350127 4571225350677 バイテック バイポーラデリケートシザーズ 18cm 4560261583132

4571225350141 4571225350691 バイテック バイポーラシザーズ 21cm 4560261584511

4571225350394 4571225350738 バイテック バイポーラデリケートシザーズ 21cm 4560261583149

4571225350332 4571225350684 バイテック バイポーラシザーズ 23cm 4560261584528

4571225350400 4571225350721 バイテック バイポーラデリケートシザーズ 23cm 4560261583156

4571225350349 4571225350707 バイテック バイポーラシザーズ 28cm 4560261584535

4571225350097 4571225350745 バイテック バイポーラデリケートシザーズ 28cm 4560261583163

4571225350103 4571225350837 WAVE バイポーラクランプ 27cm 4560261626860

4571225350578 4571225350790 WAVE バイポーラシザーズ 27cm 4560261626877

4571225350516 4571225350813

4571225350585 4571225350851

4571225350608 4571225350844

4571225350523 4571225350806 別表314571225350196 4571225350820 製品名 製品コード

4571225350202 4571225350868 尿管鏡8Fr,34cm 4562141064274

4571225350370 4571225350752 4560145649190

4571225350318 4571225350776 4571149103694

4571225350356 4571225350769 尿管鏡 4560145649206

4571225350417 4571225350783 尿管鏡8Fr,43cm 4560145649213

4571225350387 4571225350875 4571149103649

4571225350325 4571225350899 4562141064281

4571225350363 4571225350882 尿管鏡9.5Fr,34cm 4562141064298

4571225350424 4571225350905 尿管鏡8Fr,34cm 4571149103656

4571225350073 ステンレス製 金メッキ ストレートタイプ 4571225350936 尿管鏡9.5Fr,34cm 4560145649220

4571225350080 4571225350912 尿管鏡 4560145649237

4571225350554 4571225350929 尿管鏡9.5Fr,43cm 4560145649244

4571225350493 4571225350943 4571149103663

4571225350530 4562141064304

4571225350592 尿管鏡10.5Fr,34cm 4562141064311

4571225350561 4560145649251

4571225350509 尿管鏡 4571149089332

4571225350547 尿管鏡10.5Fr,43cm 4560145649268

4571225350172 4571149103687

4571225350189 4562141064328

4571225350639 尿管鏡 4580141651782

4571225350660 4580141651775

4571225350622 4571149089349

4571225350653 4580141652499

4571225350615 4571149101171

4571225350646 GELET尿管鏡 4571149089356

チタン合金製 ストレートタイプ 4571225350233 小児用膀胱尿道鏡 8Fr. 4560145650189

4571225350219 4571149110616

4571225350240 4562141064649

4571225350226 小児用膀胱尿道鏡 4562141064656

チタン合金 金メッキ バイオネットタイプ 4571225351230 45711491189334571225351254 45601456501964571225351278 尿管鏡 7Fr6°34cm 45804738459584571225351292 尿管鏡7Fr 6°43cm 45804738459654571225351247

4571225351261

4571225351285

4571225351308

4571225350950

4571225350974

4571225350998

4571225351018

4571225350967

4571225350981

4571225351001

4571225351025

4571225351070

4571225351094

4571225351117

4571225351131

4571225351087

4571225351100

4571225351124

120

Page 122: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表32 別表33 別表34

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

HOPKINS テレスコープ 4571149088649 HOPKINSⅡテレスコープ30° 4571149116908 ホプキンスⅡテレスコープ 0゜ 4562141059010

HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4562141058945 HOPKINSテレスコープ 4562141058419 HOPKINSⅡテレスコープ 0° 4580141650785

HOPKINSⅡ テレスコープ 4562141058952 DCIホプキンステレスコープ 4562141058426 4580141650853

ホプキンスⅡテレスコープ 0゜ 4562141059010 HOPKINSⅡテレスコープ 30°斜角アイピース 4582450135984 ホプキンスⅡテレスコープ 30° 4562141059027

HOPKINSⅡテレスコープ 0° 4580141650785 ホプキンスⅡテレスコープ 0゜ 4562141058693 HOPKINSⅡテレスコープ 30° 4580141650761

4580141650853 エンドカメレオン 4580141652840 ホプキンスⅡテレスコープ 70° 4562141059034

ホプキンスⅡテレスコープ 30° 4562141059027 エンドカメレオン,42cm 4580141665581 HOPKINSⅡテレスコープ 70° 4580141650778

HOPKINSⅡテレスコープ 30° 4580141650761 HOPKINSⅡ テレスコープICG 10mm 0° 4582450133287 4580141650846

HOPKINSⅡテレスコープ 70° 4580141650846 テレスコープ 4562141058709 ホプキンスⅡテレスコープ 120° 4562141059041

4580141650778 ホプキンスⅡテレスコープ 30゜ 4562141058716 ホプキンスⅡテレスコープ 12° 4562141059058

ホプキンスⅡテレスコープ 12° 4562141059058 HOPKINSⅡ テレスコープICG 4582450134857 HOPKINSⅡテレスコープ 12° 4571149119510

HOPKINSⅡテレスコープ 12° 4571149119510 PDD テレスコープ 4580141664720 4580141650860

4580141650860 ホプキンスⅡテレスコープ 4562141058723 4580141650754

4580141650754 ホプキンスⅡテレスコープ45° 4562141058730 ホプキンステレスコープ 4562141059065

ホプキンステレスコープ 4562141059065 ホプキンスⅡテレスコープ 4571149102222 ホプキンステレスコープ 30° 4562141059072

ホプキンステレスコープ 30° 4562141059072 ホプキンスⅡテレスコープ 0゜ 4562141058747 ホプキンステレスコープ 70° 4562141059089

HOPKINS テレスコープ 4562141059096 HOPKINSⅡテレスコープ 45° 4560145642894 HOPKINS テレスコープ 4562141059096

4562141059102 ホプキンスⅡテレスコープ45° 4562141058785 4562141059102

HOPKINSテレスコープ 0° 4562141059119 ホプキンスⅡテレスコープ 4562141058792 HOPKINSテレスコープ 0° 4562141059119

ホプキンステレスコープ 30゜ 4562141059126 HOPKINSⅡテレスコープ 0° 4560145642924 ホプキンステレスコープ 30゜ 4562141059126

ホプキンスⅡテレスコープ 12° 4562141059140 DCI HOPKINSⅡテレスコープ 4560145642931 HOPKINS テレスコープ70° 4562141059133

HOPKINSテレスコープ0° 4562141059157 HOPKINSⅡテレスコープ 30° 4560145642948 ホプキンスⅡテレスコープ 12° 4562141059140

ホプキンステレスコープ 4562141058808 HOPKINSテレスコープ0° 4562141059157

DICホプキンスⅡテレスコープ30° 4582450126500 ホプキンステレスコープ 0° 4562141059232

DCI HOPKINSⅡテレスコープ 4560145642955 ホプキンステレスコープ 30° 4562141059249

HOPKINSⅡテレスコープ 45° 4560145642962

4582450110462

HOPKINS テレスコープ 4562141058822

4562141058839 別表354562141058815 製品名 製品コード

4571149116878 RADspeed Pro 4540217030040

4571149099614 4540217030057

4571149116885 4540217030088

HOPKINSⅡテレスコープ 4571149098815 4540217030095

4580141650815 4540217030101

4562141058846 4540217030118

4562141058853 4540217032815

HOPKINSテレスコープ0° 4562141058860 4540217032822

ホプキンステレスコープ 4562141058891 4540217032846

HOPKINSテレスコープ 4562141058907 4540217032853

4562141058914 4540217032860

4562141058938 4540217032877

HOPKINSテレスコープ0° 4580141652918 4540217032884

4580141652901 4540217032891

4582450118635 4540217032907

4582450118659 4540217032914

HOPKINSテレスコープ30° 4580141652932 4540217032921

4580141652925 4540217032938

4582450118642 4540217032945

4582450118666 4540217032952

HOPKINSⅡ テレスコープ 4562141058952 4540217032969

ホプキンステレスコープ 30゜ 4562141058969 4540217032976

HOPKINSテレスコープ 30°,2.9mm 4562141058983 4540217032983

ホプキンスⅡテレスコープ 0゜ 4562141059010 4540217032990

ホプキンスⅡテレスコープ 30° 4562141059027 4540217033003

ホプキンスⅡテレスコープ 70° 4562141059034 4540217033010

ホプキンスⅡテレスコープ 120° 4562141059041 4540217033027

HOPKINSⅡテレスコープ 12° 4571149119510 4540217033034

ホプキンスⅡテレスコープ 12° 4562141059058 4540217033041

ホプキンステレスコープ 4562141059065 4540217033058

ホプキンステレスコープ 30° 4562141059072 4540217033072

ホプキンステレスコープ 70° 4562141059089

HOPKINS テレスコープ 4562141059263

ホプキンスⅡテレスコープ 4562141059294

4562141059300

4562141059317

4562141059324

HOPKINSⅡテレスコープ30゜ 4571149099621

ホプキンステレスコープ 4562141059447

ホプキンスⅡワイドアングルテレスコープ 30゜ 4562141059454

HOPKINSⅡテレスコープ 4562141059485

ホプキンスⅡテレスコープ 4562141059492

4571149108842

4562141059508

4571149097559

ホプキンステレスコープ 4562141059522

121

Page 123: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表36 別表38 別表39①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

RADspeed Pro 4540217030040 A20710A 異物鉗子 (結石用、12°/30°光学視管用) 4042761019989 P-U セルサイトポート 4960685217314

4540217030057 A20712A 生検鉗子 (カップ型、12°光学視管用) 4042761020008 4960685217383

4540217030088 A20716A 生検鉗子 (高周波通電用、12°光学視管用) 4042761020046 4960685217512

4540217030095 A20718A 異物鉗子 (鋸歯型、12°/30°光学視管用) 4042761029889 4960685217543

4540217030101 A20914A シース 22.5Fr. 4042761020268 4960685217574

4540217030118 A20919A 処置用光学視管 30° 4042761030052 4960685217581

4540217032815 A20923A 光学マンドリン 21Fr. 4042761020299 4960685217598

4540217032822 A20972A ヘーベル付ブリッジ (2孔) 4042761020374 4960685217628

4540217032846 A20971A ヘーベル付ブリッジ 4042761020367 4960685217642

4540217032853 A20977A ブリッジ (2孔) 4042761020404 4960685217659

4540217032860 A20978A ブリッジ (鉗子孔なし) 4042761020411 4960685217666

4540217032877 A20918A 処置用光学視管 30° 4042761030069 4960685217673

4540217032884 A20922A 光学マンドリン 19.8Fr. 4042761020282 4960685217680

4540217032891 A20930A シース 15.5Fr. (ビーク無し) 4042761020329 4960685217697

4540217032907 A20976A ブリッジ 4042761020398 4960685217703

4540217032914 A20713A 生検鉗子 (カップ型、30°光学視管用) 4042761020015 4960685217710

4540217032921 A20714A 把持鉗子 (両開き、12°光学視管用) 4042761020022 4960685217727

4540217032938 A20715A 生検鉗子 (噛合い、12°光学視管用) 4042761020039 4960685217734

4540217032945 A20719A 生検鉗子 (カップ型、70°光学視管用) 4042761029919 4960685217741

4540217032952 A20911A シース 17Fr. 4042761020237 4960685217758

4540217032969 A20912A シース 19.8Fr. 4042761020244 4960685217765

4540217032976 A20913A シース 21Fr. 4042761020251 4960685217772

4540217032983 A20915A シース 25Fr. 4042761020275 4960685217789

4540217032990 A20924A 光学マンドリン 22.5Fr. 4042761020305 4960685217796

4540217033003 A20934A シース 22.5Fr. (ガイド溝付) 4042761020350 4960685217802

4540217033010 A22005A 光学視管 30°φ4mm (広角) 4042761020886 4960685217819

4540217033027 A22002A 光学視管 30°φ4mm 4042761020855 4960685217826

4540217033034 A22000A 光学視管 0°φ4mm 4042761020831 4960685217833

4540217033041 A22003A 光学視管 70°φ4mm 4042761020862 4960685217840

4540217033058 A22004A 光学視管 110°φ4mm 4042761020879 4960685217857

4540217033072 A22001A 光学視管 12°φ4mm 4042761020848 4960685217864

4960685217871

4960685217888

4960685217901

別表37 4960685217918

製品名 製品コード 4960685217925

A00561A ガイドチューブ(1.2mmチャンネル付レトラクター型) 4042761029483 4960685217932

A00562A ガイドチューブ(1.2mmチャンネル付) 4042761030281 4960685217949

A22042T シース 26Fr.首振型マンドリン付 4042761020992 4960685217956

A22206A ループ型電極 26Fr.(30°用0.35ワイヤー) 4042761021388 4960685217963

A2660 灌流シース 21.5Fr.(内シース) 4042761004176 4960685217970

A22065A ハンドル(7Fr.チャンネル付) 4042761021104 4960685217987

A2661 灌流シース 24Fr.回転型(2コック付) 4042761004190 4960685217994

A22202A ループ型電極 26Fr.(12°用0.35ワイヤー) 4042761021326 4960685218007

A2651 灌流リング 回転型 4042761004121 4960685218014

A22026A 灌流シース 26Fr.回転型 4042761029346 4960685218021

A22027A 灌流シース 26Fr.固定型 4042761029353 4960685218038

A22041T シース 24Fr.首振型マンドリン付 4042761020978 4960685218045

A22053A 灌流リング 回転型 2コック付 4042761021043 4960685218052

A22040T シース 24Fr.内シース専用 首振型マンドリン付 4042761029360 4960685218069

A22051A 灌流リング 回転型 コック付 4042761021029 4960685218076

A22041A シース24Fr. 4042761020961 4960685218083

A22052A 灌流リング 回転型 4042761021036 4960685218090

A22261A キュレット 4042761021661 4960685217895

A22253A 針型電極 4042761021579 4960685218106

A22071A 光学マンドリン 24Fr. 4042761021128 4960685218113

A03203A アダプター 4042761029384 4960685218120

A22021A 灌流シース 27Fr.回転型 4042761020916 4960685218137

A22040A シース 24Fr.内シース専用 4042761029339 4960685218144

A22054A 灌流リング 固定型 コック付 4042761021050 4960685218151

A22093A ブリッジ 4042761021227 4960685218168

4960685218175

4960685218182

4960685218199

4960685218205

4960685218212

4960685218229

4960685218236

4960685218243

4960685218250

122

Page 124: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表39② 別表40

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

P-U セルサイトポート 4960685218267 アンスロン®P-Uカテーテル 4960685210261 アンスロン®P-Uカテーテル 4960685211848

4960685218274 4960685210278 4960685211855

4960685218281 4960685210285 4960685211862

4960685218298 4960685210308 4960685211879

4960685218304 4960685210339 4960685211886

4960685218311 4960685210377 4960685211893

4960685218328 4960685210407 4960685211909

4960685218335 4960685210421 4960685211916

4960685218342 4960685210438 4960685211923

4960685218359 4960685210445 4960685211930

4960685218366 4960685210452 4960685211947

4960685218373 4960685210469 4960685211954

4960685218380 4960685210476 4960685211961

4960685218397 4960685210483 4960685211978

4960685218403 4960685210520 4960685211985

4960685218410 4960685210551 4960685211992

4960685218427 4960685210599 4960685212005

4960685218434 4960685210605 4960685212012

4960685218441 4960685210629 4960685212029

4960685210643 4960685212036

4960685210681 4960685212043

4960685210704 4960685212050

4960685210728 4960685212067

4960685210735 4960685212074

4960685210742 4960685212081

4960685210773 4960685212098

4960685210797 4960685212104

4960685210810 4960685212111

4960685210827 4960685212128

4960685210834 4960685212135

4960685210858 4960685212142

4960685210889 4960685212159

4960685210940 4960685212166

4960685210957 4960685212173

4960685210971 4960685212180

4960685211008 4960685212197

4960685211015 4960685212203

4960685211046 4960685212210

4960685211077 4960685212227

4960685211084 4960685212234

4960685211107 4960685212241

4960685211114 4960685212258

4960685211121 4960685212265

4960685211138 4960685212272

4960685211145 4960685212289

4960685211152 4960685212296

4960685211176 4960685212302

4960685211213 4960685212319

4960685211220 4960685212326

4960685211237 4960685212333

4960685211299 4960685212340

4960685211343 4960685212357

4960685211381 4960685212364

4960685211398 4960685212371

4960685211404 4960685212388

4960685211459 4960685212395

4960685211466 4960685212401

4960685211473 4960685212425

4960685211480 4960685212432

4960685211497 4960685212449

4960685211510 4960685212456

4960685211527 4960685212463

4960685211534 4960685212470

4960685211541 4960685212500

4960685211572 4960685212517

4960685211596 4960685212524

4960685211619 4960685212555

4960685211626 4960685212562

4960685211640 4960685212579

4960685211657 4960685212586

4960685211664 4960685212593

4960685211671 4960685212609

4960685211688 4960685212616

4960685211695 4960685212623

4960685211701 4960685212630

4960685211718 4960685212418

4960685211725 4960685212487

4960685211732 4960685212494

4960685211749 4960685212647

4960685211756 4960685212654

4960685211763 4960685212661

4960685211770 4960685212678

4960685211787 4960685212685

4960685211794 4960685212692

4960685211800 4960685212708

4960685211817 4960685212715

4960685211824 4960685212722

4960685211831 4960685212739

123

Page 125: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表41 別表44 別表46

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

シュアーフューザーA SFS-1001W(NC) 4987458515194 セ-フレツトキヤス NIC*16X2 1/2 4987458090370 スタイマンピン 4038653098286

シュアーフューザーA SFS-05-10(P) 4987458515200 セ-フレツトキヤス NIC*16X1 1/4 4987458090387 4038653098293

シュアーフューザーA SFS-1-15(P) 4987458515248 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 1/2 4987458090394 4038653098309

シュアーフューザーA SFS-2-15(P) 4987458515255 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 4987458090400 4038653098316

シュアーフューザーA SFS-3-15(P) 4987458515262 セ-フレツトキヤス NIC*18X1 1/4 4987458090417 4038653098323

シュアーフューザーA SFS-3.5-15(P) 4987458515279 セ-フレツトキヤス NIC*20X2 4987458090424 4038653098330

シュアーフューザーA SMA-2345-10(P)NC 4987458515385 セ-フレツトキヤス NIC*20X1 1/4 4987458090431 4038653098347

シュアーフューザーA PCAM-3456-30P/3030BL 4987458515538 セ-フレツトキヤス NIC*20X3/4 4987458090448 4038653098354

シュアーフューザーA PCAM-0123-10P/0515 4987458515576 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 4987458090455 4038653098361

シュアーフューザーA PCAM-123-10P/1015 4987458515644 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 1/4 4987458090462 4038653098378

シュアーフューザーA PCAM-123-10P/1030 4987458515651 セ-フレツトキヤス NIC*24X1 4987458090479 4038653098385

シュアーフューザーA PCAS-1004DP/1015 4987458515668 セ-フレツトキヤス NIC*24X3/4 4987458090486 4038653098392

シュアーフューザーA PCAS-1004DP/1030 4987458515675 セ-フレツトキヤス NIC*26X3/4 4987458090493 4038653098408

シュアーフューザーA SFS-1036HR-NCC 4987458515699 セ-フレツトキヤス NIC*16X2 1/2W 4987458090615 4038653098415

シュアーフューザーA SFS-1036HRNCL 4987458515705 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 W 4987458090622 4038653098422

シュアーフューザーA PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 セ-フレツトキヤス NIC*20X2 W 4987458090639 4038653098439

シュアーフューザーA PCAM-2345-30P/2015 4987458515996 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 W 4987458090646 4038653098446

シュアーフューザーA PCAM-235-30P/3030 4987458516009 セ-フレツトキヤス NIC*24X1 W 4987458090653 4038653098453

シュアーフューザーA PCAM-246-30P/3030 4987458516054 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 R 4987458090660 4038653098460

シュアーフューザーA PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 セ-フレツトキヤス NIC*20X2 R 4987458090677 スタイマンピン ネジ付 4038653098491

シュアーフューザーA PCAS-05-10P/0530 4987458516689 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 R 4987458090684 4038653098507

シュアーフューザーA PCAS-05-10P/0515 4987458516696 セ-フレツトキヤス NIC*24X3/4 R 4987458090691 4038653098514

シュアーフューザーA PCAS-2-30P/0515 4987458516702 セ-フレツトキヤス NIC*22X3/4 4987458090707 4038653098521

シュアーフューザーA PCAS-1036HR/3060L 4987458516740 4038653098538

シュアーフューザーA PCAS-0501DP/0530 4987458516757 4038653098545

4038653098552

別表45 4038653098569

製品名 製品コード 4038653098576

別表42 セーフレツトキヤス PU NUC*16X2 1/2 4987458090271 シャンツスクリュー 4038653098583

製品名 製品コード セーフレツトキヤス PU NUC*18X1 4987458090288 4038653098590

シュアーフューザーA SFS-1001W(NC) 4987458515194 セーフレツトキヤス PU NUC*18X2 4987458090295 4038653098606

シュアーフューザーA SFS-05-10(P) 4987458515200 セーフレツトキヤス PU NUC*18X2 1/2 4987458090301 4038653098613

シュアーフューザーA SFS-1-15(P) 4987458515248 セーフレツトキヤス PU NUC*20X1 1/4 4987458090318 4038653098620

シュアーフューザーA SFS-2-15(P) 4987458515255 セーフレツトキヤス PU NUC*20X2 4987458090325 4038653098637

シュアーフューザーA SFS-3-15(P) 4987458515262 セーフレツトキヤス PU NUC*22X1 4987458090332 4038653098644

シュアーフューザーA SFS-3.5-15(P) 4987458515279 セーフレツトキヤス PU NUC*22X1 1/4 4987458090349 4038653098651

シュアーフューザーA SMA-2345-10(P)NC 4987458515385 セーフレツトキヤス PU NUC*24X1 4987458090356 4038653098668

シュアーフューザーA PCAM-3456-30P/3030BL 4987458515538 セーフレツトキヤス PU NUC*24X3/4 4987458090363 4038653098675

シュアーフューザーA PCAM-0123-10P/0515 4987458515576 セーフレツトキヤス NUCSP-16X1 1/4 4987458090714 4038653098682

シュアーフューザーA PCAM-123-10P/1015 4987458515644 セーフレツトキヤス NUCSP-16X2 1/2 4987458090721 4038653098699

シュアーフューザーA PCAM-123-10P/1030 4987458515651 セーフレツトキヤス NUCSP-18X1 1/4 4987458090738 4038653098705

シュアーフューザーA PCAS-1004DP/1015 4987458515668 セーフレツトキヤス NUCSP-18X2 4987458090745 4038653098712

シュアーフューザーA PCAS-1004DP/1030 4987458515675 セーフレツトキヤス NUCSP-18X2 1/2 4987458090752 4038653098729

シュアーフューザーA SFS-1036HR-NCC 4987458515699 セーフレツトキヤス NUCSP-20X1 1/4 4987458090769 4038653098736

シュアーフューザーA SFS-1036HRNCL 4987458515705 セーフレツトキヤス NUCSP-20X2 4987458090776 4038653107292

シュアーフューザーA PCAM-2345-30P/2030 4987458515989 セーフレツトキヤス NUCSP-22X1 4987458090783 4038653107308

シュアーフューザーA PCAM-2345-30P/2015 4987458515996 セーフレツトキヤス NUCSP-22X1 1/4 4987458090790 4038653107315

シュアーフューザーA PCAM-235-30P/3030 4987458516009 セーフレツトキヤス NUCSP-24X1 4987458090806 4038653107322

シュアーフューザーA PCAM-246-30P/3030 4987458516054 セーフレツトキヤス NUCSP-24X3/4 4987458090813 4038653107346

シュアーフューザーA PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672 4038653107353

シュアーフューザーA PCAS-05-10P/0530 4987458516689 スタイマンピン 4038653107377

シュアーフューザーA PCAS-05-10P/0515 4987458516696 4038653107384

シュアーフューザーA PCAS-2-30P/0515 4987458516702

シュアーフューザーA PCAS-1036HR/3060L 4987458516740

シュアーフューザーA PCAS-0501DP/0530 4987458516757

別表43

製品名 製品コード

シュアーフューザーA SFS-1001W(NC) 4987458515194

シュアーフューザーA SFS-05-10(P) 4987458515200

シュアーフューザーA SFS-1-15(P) 4987458515248

シュアーフューザーA SFS-2-15(P) 4987458515255

シュアーフューザーA SFS-3-15(P) 4987458515262

シュアーフューザーA SFS-3.5-15(P) 4987458515279

シュアーフューザーA SMA-2345-10(P)NC 4987458515385

シュアーフューザーA PCAM-3456-30P/3030BL 4987458515538

シュアーフューザーA PCAM-0123-10P/0515 4987458515576

シュアーフューザーA PCAM-123-10P/1015 4987458515644

シュアーフューザーA PCAM-123-10P/1030 4987458515651

シュアーフューザーA PCAS-1004DP/1015 4987458515668

シュアーフューザーA PCAS-1004DP/1030 4987458515675

シュアーフューザーA SFS-1036HR-NCC 4987458515699

シュアーフューザーA SFS-1036HRNCL 4987458515705

シュアーフューザーA PCAM-2345-30P/2030 4987458515989

シュアーフューザーA PCAM-2345-30P/2015 4987458515996

シュアーフューザーA PCAM-235-30P/3030 4987458516009

シュアーフューザーA PCAM-246-30P/3030 4987458516054

シュアーフューザーA PCAS-1001DP/3060BS 4987458516672

シュアーフューザーA PCAS-05-10P/0530 4987458516689

シュアーフューザーA PCAS-05-10P/0515 4987458516696

シュアーフューザーA PCAS-2-30P/0515 4987458516702

シュアーフューザーA PCAS-1036HR/3060L 4987458516740

シュアーフューザーA PCAS-0501DP/0530 4987458516757

124

Page 126: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表47 別表50 別表51

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ダブルルーメンチューブ NDL-10 4987458231506 SMAC プラス 4987578078708 静脈留置針 4533473995994

ダブルルーメンチューブ NDL-12 4987458231520 4987578078920 4533473984752

ダブルルーメンチューブ NDL-14 4987458231544 4987578078944 4533473987951

ダブルルーメンチューブ NDL-16 4987458231568 4987578078968 4533473990524

ダブルルーメンチューブ NDL-18 4987458231582 4987578078982 4533473991002

ダブルルーメンチューブ NDL-14 S1 4987458231629 4987578085904 4533473992221

ダブルルーメンチューブ NDL-16 S1 4987458231636 4987578087649 4533473985940

ダブルルーメンチューブ NDL-18 S1 4987458231643 4987578089575 4533473989573

ダブルルーメンチューブ NDL(S)-12 4987458231728 4987578087625 4533473728790

ダブルルーメンチューブ NDL(S)-14 4987458231742 4987578091424 4533473990050

ダブルルーメンチューブ NDL(S)-16 4987458231766 4987578097358 4533473708105

ダブルルーメンチューブ NDL(S)-18 4987458231780 4987578099277 4533473708228

ダブルルーメンチューブ NDLV-10 4987458231803 4987578099314 4533473730687

ダブルルーメンチューブ NDLV-12 4987458231827 4987578099215 4533473745759

ダブルルーメンチューブ NDLV-14 4987458231841 4987578099253 4533473747814

ダブルルーメンチューブ NDLV-16 4987458231865 4987578099291 4533473748200

ダブルルーメンチューブ NDLV-18 4987458231889 4987578099239 4533473749931

ダブルルーメンチューブ NDLV(S)-12 4987458231926 4987578101246 4533473750432

ダブルルーメンチューブ NDLV(S)-14 4987458231940 4987578101444 4533473752207

ダブルルーメンチューブ NDLV(S)-16 4987458231964 4987578101468 4533473710290

ダブルルーメンチューブ NDLV(S)-18 4987458231988 4987578107682 4533473729223

ダブルルーメンチューブ NDL-10 4987458232718 4987578107743 4533473731042

ダブルルーメンチューブ NDL-12 4987458232725 4987578110712 4533473732339

ダブルルーメンチューブ NDL-14 4987458232732 4987578111153 4533473732346

ダブルルーメンチューブ NDL-16 4987458232749 4987578111917 4533473732353

ダブルルーメンチューブ NDL-18 4987458232756 4987578112501 4533473732360

4987578116486 4533473732377

4533473735804

4987580147997

別表48 4987580148024

製品名 製品コード 4987580148031

カテ-テルキツト NUKP-1430-S 4987458222146 4533473953260

カテ-テルキツト NUKP-1450-S 4987458222153 4533473902558

カテ-テルキツト NUKP-1470-S 4987458222160 4533473902923

カテ-テルキツト NUKP-1620-S 4987458222177 4533473908673

カテ-テルキツト NUKP-1630-S 4987458222184 4533473938458

カテ-テルキツト NUKP-1650-S 4987458222191 4533473938465

カテ-テルキツト NUKP-1670-S 4987458222207 4533473938472

カテ-テルキツト NUKP-1830-S 4987458222214 4533473998582

カテ-テルキツト NUKP-1850-S 4987458222221 4533473936126

カテ-テルキツト NUKP-1870-S 4987458222238 4533473933842

カテ-テルキツト NUKP-1630-SI 4987458222405 4533473730144

カテ-テルキツト NUKP-1830-SI 4987458222412 4533473702745

カテーテルキツト NUKP-1630-SP 4987458222429 4533473711952

カテーテルキツト NUKP-1670-SP 4987458222436 4533473714496

カテ-テルキツト NUKP-1430-S5 4987458227653 4533473714724

カテ-テルキツト NUKP-1450-S5 4987458227660 4533473715240

カテ-テルキツト NUKP-1470-S5 4987458227677 4533473715868

カテ-テルキツト NUKP-1620-S5 4987458227684 4533473718050

カテ-テルキツト NUKP-1630-S5 4987458227691 4533473730670

カテ-テルキツト NUKP-1650-S5 4987458227707 4533473733923

カテ-テルキツト NUKP-1670-S5 4987458227714 4533473734043

カテ-テルキツト NUKP-1830-S5 4987458227721 4533473734340

カテ-テルキツト NUKP-1850-S5 4987458227738 4533473734784

カテ-テルキツト NUKP-1870-S5 4987458227745 4533473735590

4533473738614

4533473739710

4533473739758

別表49 4533473742314

製品名 製品コード 4533473744011

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 36/22 7611814205012 4533473744028

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 38/22 7611814205029 4533473753198

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 40/22 7611814205036 4533473753235

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 42/22 7611814205043 4533473713949

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 44/22 7611814205050 4533473753761

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 42/28 7611814205135 4533473753778

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 44/28 7611814205142 4533473754072

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 46/28 7611814205159 4533473755161

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 48/28 7611814205166 4533473716049

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 50/28 7611814205173 4533473722330

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 52/28 7611814205180 4533473722347

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 54/28 7611814205197 4533473731158

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 56/28 7611814205203 4533473731172

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 58/28 7611814205210 4533473731790

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 60/28 7611814205227 4533473731936

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 44/32 7611814205296 4533473732018

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 46/32 7611814205302 4533473732100

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 48/32 7611814205319 4533473732506

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 50/32 7611814205326 4533473733701

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 52/32 7611814205333 4533473735767

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 54/32 7611814205340 4533473737082

ロ-プロファイルアセタブラーポリエチレンカップ 56/32 7611814205357 4533473740433

4533473740839

4533473741539

125

Page 127: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表52 別表53 別表55

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

静脈留置針 4533473900585 静脈留置針 4533473731967 FDW35R1.5BK18R 4547319615335

4533473702844 4533473927919 APT-352603TS 4547319802186

4533473707702 4533473957107 FDW32RAG18R 4547319615281

4533473735217 4533473957237 FDW35R2.0BK26RA 4547319615304

4533473750302 4533473733794 APT-351803TAH 4547319802209

4533473726451 4533473734333 APT-352003T2BK 4547319802230

4533473727175 4533473708723 APT-3526010TA-SH 4547319802216

4533473728967 4533473720336 FDW35S2.0BK22S 4547319615311

4533473733725 4533473722392 APT-351803TA 4547319802247

4533473740372 4533473722750 FDW35SST20R 4547319615328

4533473905658 4533473722781 FDW35H2.0J26H 4547319615380

4533473984066 4533473722811 FDW35R3.0J26R 4547319615373

4533473725010 4533473731738 FGW25-AG18 4547319284722

4533473705234 4533473736214 FDW35R2.0BK18R 4547319615403

4533473734319 4533473737624 FDW35R3.0J18R 4547319615397

4533473734326 4533473737914 MDK35-AG18-3T 4547319623378

4533473752139 4533473740310 APT-352004TA(AuW)-D 4547319802261

4533473714670 4533473740358 APT-352004TA(W)-D 4547319802254

4533473732650 4533473935730 FDW35R3.0J20R 4547319615274

4533473732780 4533473728929 FDW35S15BK20SA9 4547319615120

4533473732797 4533473704862

4533473732827 4533473709805

4533473733626 4533473712669

4533473733718 4533473718913 別表564533473736238 4533473718609 製品名 製品コード

4533473724723 4533473733862 ボーンスクリュー,4×12mm,後頭骨用 4946306052656

4533473703919 4533473737990 ボーンスクリュー,椎骨用,3×25mm 4946306052687

4533473709799 4533473742437 ボーンスクリュー,椎骨用,3×30mm 4946306052694

4533473711686 4533473712553 ボーンスクリュー,椎骨用,3×35mm 4946306052700

4533473716766 4533473754508 ボーンスクリュー,椎骨用,3×40mm 4946306052717

4533473718821 4533473715615 ボーンスクリュー,椎骨用,3×45mm 4946306052724

4533473718906 4533473716568 ボーンスクリュー,椎骨用4×17mm 4946306027777

4533473719514 4533473716575 ボーンスクリュー,椎骨用4×18mm 4946306027784

4533473741607 4533473740778 ボーンスクリュー,椎骨用4×20mm 4946306027791

4533473747616 4533473741430 ボーンスクリュー,椎骨用4×22mm 4946306027807

4533473711471 ボーンスクリュー,椎骨用4×25mm 4946306027814

4533473754607 ボーンスクリュー,椎骨用4×30mm 4946306027821

4533473754638 ボーンスクリュー,椎骨用4×35mm 4946306027838

4533473716100 別表54 ボーンスクリュー,椎骨用4×40mm 4946306027845

4533473716117 製品名 製品コード ボーンスクリュー,椎骨用4×45mm 4946306027852

4533473716131 静脈留置針 4533473938717 ボーンスクリュー,椎骨用4×50mm 4946306027869

4533473716148 4533473938724 ボーンスクリュー,椎骨用,4×55mm 4946306052762

4533473716193 4533473938939 ボーンスクリュー,椎骨用,4×60mm 4946306052779

4533473717244 4533473997578 ボーンスクリュー,4×14mm,後頭骨用 4946306027975

4533473720442 4533473928848 ボーンスクリュー,4×16mm,後頭骨用 4946306027982

4533473724457 4533473734296 ボーンスクリュー,4×18mm,後頭骨用 4946306027999

4533473722644 4533473743694 ボーンスクリュー,4×20mm,後頭骨用 4946306052793

4533473732490 4533473750005 ボーンスクリュー,4×22mm,後頭骨用 4946306052809

4533473740297 4533473752146 カニュレイテッドボーンスクリュー 3.5×45mm 4946306052823

4533473740303 4533473717138 カニュレイテッドボーンスクリュー 3.5×50mm 4946306052830

4533473718852 カニュレイテッドボーンスクリュー 3.5×55mm 4946306052847

4533473728301 カニュレイテッドボーンスクリュー 3.5×60mm 4946306052854

4533473728295 カニュレイテッドボーンスクリュー 4×45mm 4946306052861

4533473737167 カニュレイテッドボーンスクリュー 4×50mm 4946306052878

4987580148123 カニュレイテッドボーンスクリュー 4×55mm 4946306052885

4533473919624 カニュレイテッドボーンスクリュー 4×60mm 4946306052892

4533473919631

4533473996618

4533473935976

4533473725805

4533473703261

4533473705425

4533473712096

4533473719873

4533473739178

4533473739215

4533473746015

4533473750098

4533473750944

4533473752009

4533473713116

4533473716551

4533473716582

4533473731509

4533473731561

4533473732469

4533473732629

4533473735712

4533473736894

4533473740174

126

Page 128: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表57 別表59 別表61

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

STコアレスSTC-22GX5/8-450FT 4987458243080 STフイルター STFG-20ZPE-01-B 4987458536250 コアレスセツト CFW-24GX1/2-100 4987458241444

STコアレスSTC-22GX3/4-450FT 4987458243097 STフイルター STFG-20BPH-02-B 4987458536267 コアレスセツト CFW-24GX1/2-450 4987458241468

STコアレスセツトSTC-22GX1/2-100 4987458243103 STフイルター STFGP-20BPH-02-B 4987458536274 コアレスセツトCFW-22GX5/8-450CN 4987458242410

STコアレスセツトSTC-22GX1-100 4987458243110 STフイルター STFG-20BRCG01 4987458536281 コアレスセツトCFW-22GX3/4-250 4987458242427

STコアレスセツトSTC-24GX1/2-100 4987458243127 STフイルター STFG-20BRCH 4987458536298 コアレスセツト CFW-24GX5/8-100 4987458242632

STコアレスSTC-22GX5/8-100CN 4987458243134 STフイルター STFGP-20ZPH-02 4987458536304 コアレスセツト CFW-24GX3/4-100 4987458242649

STコアレスセツトSTC-22GX1/2-450 4987458243141 STフイルター STFG-20BPI-03-B 4987458536311 コアレスセツト CFW-24GX1 -100 4987458242656

STコアレスセツトSTC-22GX1-450 4987458243158 STフイルター STFG-20ZPG-02-B 4987458536328 コアレスセツト CFW-24GX5/8-450 4987458242663

STコアレスセツトSTC-24GX1/2-450 4987458243165 STフイルター STFG-20ZPG-01 4987458536335 コアレスセツト CFW-24GX3/4-450 4987458242670

STコアレスSTC-22GX1/2-200Y 4987458243172 STフイルター STFG-20ZPH-03 4987458536342 コアレスセツト CFW-24GX1 -450 4987458242687

STコアレスSTC-22GX5/8-200Y 4987458243189 STフイルター STFG-20BPG-03 4987458536359 コアレスCFW-24GX1/2TC20WY-HT 4987458242717

STコアレスSTC-22GX3/4-200Y 4987458243196 STフイルター STFGP-20ZPF-B 4987458536366 コアレスCFW-24GX5/8TC20WY-HT 4987458242724

STコアレスSTC-22GX1-200Y 4987458243202 STフイルター STFGP-20ZPE-B 4987458536373 コアレスセツトCFW-24GX5/8-450FT 4987458242762

STコアレスSTC-20GX3/4-100 4987458243233 STフイルター STFG-20ZRCG-02 4987458536380 コアレスセツトCFW-24GX3/4-450FT 4987458242779

STコアレスSTC-20GX3/4-450 4987458243240 STフイルター STFG-20BPI-03 4987458536397 コアレスセツトCFW-24GX3/4-450CN 4987458242793

STコアレスSTC-20GX1-100 4987458243257 STフイルター STFGP-20BPI 4987458536403 コアレスセツトCFW-22GX5/8-450CB 4987458243288

STコアレスSTC-20GX1-450 4987458243264 STフイルター STFG-20ZRCG-01-B 4987458536410 コアレスセツトCFW-22GX3/4-450CB 4987458243295

STCコアレスセツトSTC-24GX1-100 4987458243271 STフイルター STFG-20BRCG-02-B 4987458536427 コアレスCFW-22GX3/4-200YCN 4987458243752

STコアレスSTC-22GX1/2-100SP 4987458243332 STフイルター STFGP-20ZPI 4987458536434 コアレスCFW-22GX1-200YCN 4987458243769

STコアレスSTC-22GX5/8-100SP 4987458243349 STフイルター STFGP-20BRCG-04-B 4987458536441 コアレスCFW-20GX3/4-200YCN 4987458243776

STコアレスSTC-22GX3/4-100SP 4987458243356 STフイルター STFGP-20BPI-B 4987458536458 コアレスセツトCFW-22GX3/4-100CN 4987458243882

STコアレスSTC-22GX1/2-450SP 4987458243363 STフイルター STFG-20ZRCH-B 4987458536465 コアレスCLN-24GX1/2 -100-HT 4987458241482

STコアレスSTC-22GX5/8-450SP 4987458243370 STフイルター STFG-20BRCH-B 4987458536472 コアレスCLN-24GX1/2 -450-HT 4987458241505

STコアレスSTC-22GX3/4-450SP 4987458243387 コアレスCLN-20GX3/4 -100-FT 4987458241512

STコアレスSTC-22GX1/2-100CB 4987458243448 コアレスCLN-20GX1 -100-FT 4987458241529

STコアレスSTC-22GX1/2-450CB 4987458243455 コアレスCLN-22GX5/8 -100-FT 4987458241536

STコアレスSTC-22GX5/8-100CB 4987458243462 別表60 コアレスCLN-22GX3/4 -100-FT 4987458241543

STコアレスSTC-22GX5/8-450CB 4987458243479 製品名 製品コード コアレスCLN-22GX1 -100-FT 4987458241550

STコアレスSTC-22GX3/4-100CB 4987458243486 STフイルター STFG-20ZPE-01-B 4987458536250 コアレスCLN-22GX1 1/2-100-FT 4987458241567

STコアレスSTC-22GX3/4-450CB 4987458243493 STフイルター STFG-20BPH-02-B 4987458536267 コアレスCLN-24GX5/8 -100-FT 4987458241574

STコアレスSTC-22GX1/2-200SC 4987458243639 STフイルター STFGP-20BPH-02-B 4987458536274 コアレスCLN-24GX3/4 -100-FT 4987458241581

STコアレスSTC-22GX5/8-200SC 4987458243646 STフイルター STFG-20BRCG01 4987458536281 コアレスCLN-24GX1 -100-FT 4987458241598

STコアレスSTC-22GX3/4-200SC 4987458243653 STフイルター STFG-20BRCH 4987458536298 コアレスCLN-20GX3/4 -450-FT 4987458241604

STコアレスSTC-22GX1/2-200YSP 4987458243660 STフイルター STFGP-20ZPH-02 4987458536304 コアレスCLN-20GX1 -450-FT 4987458241611

STコアレスSTC-22GX5/8-200YSP 4987458243677 STフイルター STFG-20BPI-03-B 4987458536311 コアレスCLN-22GX5/8 -450-FT 4987458241628

STコアレスSTC-22GX3/4-200YSP 4987458243684 STフイルター STFG-20ZPG-02-B 4987458536328 コアレスCLN-22GX3/4 -450-FT 4987458241635

コアレスセツトSTC-20GX5/8-100 4987458243806 STフイルター STFG-20ZPG-01 4987458536335 コアレスCLN-22GX1 -450-FT 4987458241642

コアレスセツトSTC-20GX5/8-450 4987458243813 STフイルター STFG-20ZPH-03 4987458536342 コアレスCLN-22GX1 1/2-450-FT 4987458241659

STコアレスSTC-22GX5/8-200SP 4987458243827 STフイルター STFG-20BPG-03 4987458536359 コアレスCLN-24GX5/8 -450-FT 4987458241666

STコアレスSTC-22GX5/8-200SP 4987458243834 STフイルター STFGP-20ZPF-B 4987458536366 コアレスCLN-24GX3/4 -450-FT 4987458241673

STフイルター STFGP-20ZPE-B 4987458536373 コアレスCLN-24GX1 -450-FT 4987458241680

STフイルター STFG-20ZRCG-02 4987458536380 コアレスCLN-22GX3/4TC20WY-FT 4987458241697

STフイルター STFG-20BPI-03 4987458536397 コアレスCLN-22GX5/8TC20WY-FT 4987458241703

別表58 STフイルター STFGP-20BPI 4987458536403 コアレスCLN-24GX3/4TC20WY-FT 4987458241710

製品名 製品コード STフイルター STFG-20ZRCG-01-B 4987458536410 コアレスCLN-24GX3/4TC20WY-HT 4987458241734

STコアレスSTC-22GX5/8-450FT 4987458243080 STフイルター STFG-20BRCG-02-B 4987458536427 コアレスCLN-24GX3/4 -100-HP 4987458241758

STコアレスSTC-22GX3/4-450FT 4987458243097 STフイルター STFGP-20ZPI 4987458536434 コアレスCLN-24GX1 -100-HP 4987458241765

STコアレスセツトSTC-22GX1/2-100 4987458243103 STフイルター STFGP-20BRCG-04-B 4987458536441 コアレスCLN-24GX314 -450-HP 4987458241796

STコアレスセツトSTC-22GX1-100 4987458243110 STフイルター STFGP-20BPI-B 4987458536458 コアレスCLN-24GX5/8 -100-HT 4987458241871

STコアレスセツトSTC-24GX1/2-100 4987458243127 STフイルター STFG-20ZRCH-B 4987458536465 コアレスCLN-24GX3/4 -100-HT 4987458241888

STコアレスSTC-22GX5/8-100CN 4987458243134 STフイルター STFG-20BRCH-B 4987458536472 コアレスCLN-24GX1 -100-HT 4987458241895

STコアレスセツトSTC-22GX1/2-450 4987458243141 コアレスCLN-24GX5/8 -450-HT 4987458241963

STコアレスセツトSTC-22GX1-450 4987458243158 コアレスCLN-24GX3/4 -450-HT 4987458241970

STコアレスセツトSTC-24GX1/2-450 4987458243165 コアレスCLN-24GX1 -450-HT 4987458241987

STコアレスSTC-22GX1/2-200Y 4987458243172 コアレスCLN-20GX3/4-450HP 4987458242397

STコアレスSTC-22GX5/8-200Y 4987458243189 CLN-22GX3/4TC-20WY 4987458243851

STコアレスSTC-22GX3/4-200Y 4987458243196 CLN-22GX5/8TC-20WY 4987458243868

STコアレスSTC-22GX1-200Y 4987458243202 CLN-20GX3/4TC-20WY 4987458243875

STコアレスSTC-20GX3/4-100 4987458243233 コアレス IPツキCLN-24GX5/8-450 4987458243899

STコアレスSTC-20GX3/4-450 4987458243240 CLN-22GX3/4-450 HP 4987458243912

STコアレスSTC-20GX1-100 4987458243257 CLN-24GX3/4-450 HP 4987458243929

STコアレスSTC-20GX1-450 4987458243264 CLN-22GX5/8-450HP 4987458243936

STCコアレスセツトSTC-24GX1-100 4987458243271 CLN-24GX3/4-100HP 4987458243950

STコアレスSTC-22GX1/2-100SP 4987458243332 CLN-24GX1-100HP 4987458243967

STコアレスSTC-22GX5/8-100SP 4987458243349 CLN-22GX5/8-100HP 4987458243974

STコアレスSTC-22GX3/4-100SP 4987458243356

STコアレスSTC-22GX1/2-450SP 4987458243363

STコアレスSTC-22GX5/8-450SP 4987458243370

STコアレスSTC-22GX3/4-450SP 4987458243387

STコアレスSTC-22GX1/2-100CB 4987458243448

STコアレスSTC-22GX1/2-450CB 4987458243455

STコアレスSTC-22GX5/8-100CB 4987458243462

STコアレスSTC-22GX5/8-450CB 4987458243479

STコアレスSTC-22GX3/4-100CB 4987458243486

STコアレスSTC-22GX3/4-450CB 4987458243493

STコアレスSTC-22GX1/2-200SC 4987458243639

STコアレスSTC-22GX5/8-200SC 4987458243646

STコアレスSTC-22GX3/4-200SC 4987458243653

STコアレスSTC-22GX1/2-200YSP 4987458243660

STコアレスSTC-22GX5/8-200YSP 4987458243677

STコアレスSTC-22GX3/4-200YSP 4987458243684

コアレスセツトSTC-20GX5/8-100 4987458243806

コアレスセツトSTC-20GX5/8-450 4987458243813

STコアレスSTC-22GX5/8-200SP 4987458243827

STコアレスSTC-22GX5/8-200SP 4987458243834

127

Page 129: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表62 別表63 別表65

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

コアレスセツト CFW-24GX1/2-100 4987458241444 インタ-フレツクスCV CVP-1450-S 4987458227585 大動脈パーフュージョンカニューラ 4037691241074

コアレスセツト CFW-24GX1/2-450 4987458241468 インタ-フレツクスCV CVP-1650-W 4987458227592 4037691085449

コアレスセツトCFW-22GX5/8-450CN 4987458242410 インタ-フレツクスCV CVP-1450-W 4987458227608 4037691220178

コアレスセツトCFW-22GX3/4-250 4987458242427 インタ-フレツクスCV CVP-1850-W 4987458227615 4037691085432

コアレスセツト CFW-24GX5/8-100 4987458242632 インタ-フレツクスCV CVSE-1670-S 4987458227622 4037691241197

コアレスセツト CFW-24GX3/4-100 4987458242649 インタ-フレツクスCV CVP-1620-SN 4987458228308 4037691275147

コアレスセツト CFW-24GX1 -100 4987458242656 インタ-フレツクスCV CVP-1630-SN 4987458228315 4037691241258

コアレスセツト CFW-24GX5/8-450 4987458242663 インタ-フレツクスCV CVP-1650-SN 4987458228322 4037691241265

コアレスセツト CFW-24GX3/4-450 4987458242670 インタ-フレツクスCV CVP-1670-SN 4987458228339 4037691241272

コアレスセツト CFW-24GX1 -450 4987458242687 インタ-フレツクスCV CVP-1620-SK 4987458228346 4037691249827

コアレスCFW-24GX1/2TC20WY-HT 4987458242717 インタ-フレツクスCV CVP-1630-SK 4987458228353 4037691241326

コアレスCFW-24GX5/8TC20WY-HT 4987458242724 インタ-フレツクスCV CVP-1650-SK 4987458228360 4037691241388

コアレスセツトCFW-24GX5/8-450FT 4987458242762 インタ-フレツクスCV CVP-1670-SK 4987458228377 4037691241395

コアレスセツトCFW-24GX3/4-450FT 4987458242779 インタ-フレツクスCV CVP-1820-SN 4987458228384 静脈脱血カテーテル 4037691241227

コアレスセツトCFW-24GX3/4-450CN 4987458242793 インタ-フレツクスCV CVP-1830-SN 4987458228391 4037691241234

コアレスセツトCFW-22GX5/8-450CB 4987458243288 インタ-フレツクスCV CVP-1850-SN 4987458228407 4037691241241

コアレスセツトCFW-22GX3/4-450CB 4987458243295 インタ-フレツクスCV CVP-1870-SN 4987458228414 4037691241340

コアレスCFW-22GX3/4-200YCN 4987458243752 インタ-フレツクスCV CVP-1420-S 4987458228483 4037691241357

コアレスCFW-22GX1-200YCN 4987458243769 インタ-フレツクスCV CVP-1450-S 4987458228490 4037691067896

コアレスCFW-20GX3/4-200YCN 4987458243776 インタ-フレツクスCV CVP-1620-S 4987458228506 4037691241449

コアレスセツトCFW-22GX3/4-100CN 4987458243882 インタ-フレツクスCV CVP-1430-S 4987458228513 4037691241456

コアレスCLN-24GX1/2 -100-HT 4987458241482 インタ-フレツクスCV CVP-1470-S 4987458228520 4037691087474

コアレスCLN-24GX1/2 -450-HT 4987458241505 インタ-フレツクスCV CVP-1650-S 4987458228537 4037691241463

コアレスCLN-20GX3/4 -100-FT 4987458241512 インタ-フレツクスCV CVP-1630-S 4987458228544 4037691241470

コアレスCLN-20GX1 -100-FT 4987458241529 インタ-フレツクスCV CVP-1670-S 4987458228551 4037691072647

コアレスCLN-22GX5/8 -100-FT 4987458241536 インタ-フレツクスCV CVP-1820-S 4987458228568

コアレスCLN-22GX3/4 -100-FT 4987458241543 インタ-フレツクスCV CVP-1830-S 4987458228575

コアレスCLN-22GX1 -100-FT 4987458241550 インタ-フレツクスCV CVP-1870-S 4987458228582

コアレスCLN-22GX1 1/2-100-FT 4987458241567 インタ-フレツクスCV CVP-1850-S 4987458228599

コアレスCLN-24GX5/8 -100-FT 4987458241574 インタ-フレツクスCV CVP-1430-W 4987458228612

コアレスCLN-24GX3/4 -100-FT 4987458241581 インタ-フレツクスCV CVP-1470-W 4987458228629

コアレスCLN-24GX1 -100-FT 4987458241598 インタ-フレツクスCV CVP-1630-W 4987458228643

コアレスCLN-20GX3/4 -450-FT 4987458241604 インタ-フレツクスCV CVP-1670-W 4987458228650

コアレスCLN-20GX1 -450-FT 4987458241611 インタ-フレツクスCV CVP-1830-W 4987458228674

コアレスCLN-22GX5/8 -450-FT 4987458241628 インタ-フレツクスCV CVP-1870-W 4987458228681

コアレスCLN-22GX3/4 -450-FT 4987458241635 インタ-フレツクスCV CVSE-1430-S 4987458228704

コアレスCLN-22GX1 -450-FT 4987458241642 インタ-フレツクスCV CVSE-1450-S 4987458228711

コアレスCLN-22GX1 1/2-450-FT 4987458241659 インタ-フレツクスCV CVSE-1630-S 4987458228728

コアレスCLN-24GX5/8 -450-FT 4987458241666 インタ-フレツクスCV CVSE-1650-S 4987458228735

コアレスCLN-24GX3/4 -450-FT 4987458241673 インタ-フレツクスCV CVSE-1830-S 4987458228742

コアレスCLN-24GX1 -450-FT 4987458241680 インタ-フレツクスCV CVSE-1850-S 4987458228759

コアレスCLN-22GX3/4TC20WY-FT 4987458241697 インタ-フレツクスCV CVSE-1430-W 4987458228766

コアレスCLN-22GX5/8TC20WY-FT 4987458241703 インタ-フレツクスCV CVSE-1450-W 4987458228773

コアレスCLN-24GX3/4TC20WY-FT 4987458241710 インタ-フレツクスCV CVSE-1630-W 4987458228780

コアレスCLN-24GX3/4TC20WY-HT 4987458241734 インタ-フレツクスCV CVSE-1650-W 4987458228797

コアレスCLN-24GX3/4 -100-HP 4987458241758 インタ-フレツクスCV CVSE-1830-W 4987458228803

コアレスCLN-24GX1 -100-HP 4987458241765 インタ-フレツクスCV CVSE-1850-W 4987458228810

コアレスCLN-24GX314 -450-HP 4987458241796 インタ-フレツクスCV CVP-1630-S5 4987458228834

コアレスCLN-24GX5/8 -100-HT 4987458241871 インタ-フレツクスCV CVP-1670-S5 4987458228841

コアレスCLN-24GX3/4 -100-HT 4987458241888 インタ-フレツクスCV CVP-1830-S5 4987458228858

コアレスCLN-24GX1 -100-HT 4987458241895 インタ-フレツクスCV CVP-1630-SN5 4987458228872

コアレスCLN-24GX5/8 -450-HT 4987458241963 インタ-フレツクスCV CVP-1650-SN5 4987458228889

コアレスCLN-24GX3/4 -450-HT 4987458241970 インタ-フレツクスCV CVP-1830-SN5 4987458228902

コアレスCLN-24GX1 -450-HT 4987458241987 インタ-フレツクスCV CVP-1850-SN5 4987458228919

コアレスCLN-20GX3/4-450HP 4987458242397 インタ-フレツクスCV CVSE-1630-S5 4987458228933

CLN-22GX3/4TC-20WY 4987458243851 インタ-フレツクスCV CVSE-1830-S5 4987458228940

CLN-22GX5/8TC-20WY 4987458243868

CLN-20GX3/4TC-20WY 4987458243875

コアレス IPツキCLN-24GX5/8-450 4987458243899

CLN-22GX3/4-450 HP 4987458243912 別表64CLN-24GX3/4-450 HP 4987458243929 製品名 製品コード

CLN-22GX5/8-450HP 4987458243936 TD・カテーテル・1000 8888893003702

CLN-24GX3/4-100HP 4987458243950 8888893003719

CLN-24GX1-100HP 4987458243967 8888893011349

CLN-22GX5/8-100HP 4987458243974 8888893204611

8888893204895

8888893204901

8888893204918

8888893204925

8888893204932

8888893204949

8888893204987

8888893204994

8888893205045

8888893205052

8888893205175

8888893205182

8888893205236

8888893204970

8888893002743

8888893002927

8888893205038

8888893204642

8888893204802

8888893205014

8888893205021

8888893001074

128

Page 130: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表66 別表67 別表68

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

補強ワイヤー入り大動脈パーフュージョンカニューラ 4037691238821 リソステント7.0Fr,28cm 0821925005129 リチャーズ ポルプ 0821925014060

4037691232362 リソステント7.0Fr,26cm 0821925005044 改良型 ポルプ 0821925014152

4037691232423 リソステント7.0Fr,24cm 0821925006317 オフセンター型 ポルプ 0821925014022

4037691238777 ソフカール7.0Fr,28cm 0821925007987 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925014503

4037691232287 ソフカール7.0Fr,26cm 0821925007277 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017566

4037691232379 ソフカール7.0Fr,24cm 0821925004979 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017573

4037691232447 ソフカール7.0Fr,22cm 0821925006270 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017580

4037691239187 ソフカール6.0Fr,28cm 0821925005228 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017597

4037691290812 ソフカール6.0Fr,26cm 0821925006157 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017603

4037691232775 ソフカール6.0Fr,24cm 0821925005631 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017610

4037691232812 ソフカール6.0Fr,22cm 0821925005198 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017627

4037691232768 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),8.5Fr,30cm

0821925003873 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925015890

4037691238920 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),8.5Fr,28cm

0821925002357 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925015906

4037691233048 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),8.5Fr,26cm

0821925003514 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925015913

4037691238791 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),8.5Fr,24cm

0821925004672 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925015920

4037691233093 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),8.5Fr,22cm

0821925004412 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925015937

4037691238807 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),8.5Fr,20cm

0821925003989 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925017238

4037691233154 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),7.0Fr,30cm

0821925004849 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925017245

4037691233000 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),7.0Fr,28cm

0821925004665 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925015951

4037691233062 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),7.0Fr,26cm

0821925004078 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016903

4037691233116 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),7.0Fr,24cm

0821925003576 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016927

4037691239194 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),7.0Fr,22cm

0821925004306 シェア 槌骨ピストン 0821925014282

4037691233215 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),7.0Fr,20cm

0821925004153 シェア 槌骨ピストン 0821925014299

4037691238982 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),6.0Fr,30cm

0821925003026 ピストン 0821925014107

4037691233277 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),6.0Fr,28cm

0821925004733 ピストン 0821925014114

4037691233307 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),6.0Fr,26cm

0821925004764 ピストン 0821925014121

4037691233338 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),6.0Fr,24cm

0821925004450 ピストン 0821925014138

4037691233178 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),6.0Fr,22cm

0821925003972 ピストン 0821925014145

4037691233222 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),6.0Fr,20cm

0821925003088 ピストン 0821925027084

4037691233284 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,28cm

0821925004580 ピストン 0821925014527

4037691239200 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,26cm

0821925005181 ピストン 0821925014541

4037691233697 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,24cm

0821925004757 シェイア ワイヤー人工鐙骨 0821925015715

4037691233734 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,22cm

0821925004542 シェイア ワイヤー人工鐙骨 0821925015722

4037691238852 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,20cm

0821925004160 シェイア ワイヤー人工鐙骨 0821925015739

4037691233789 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,18cm

0821925003507 シェイア ワイヤー人工鐙骨 0821925015753

4037691233819 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,16cm

0821925004740 シェイア ワイヤー人工鐙骨 0821925015760

4037691233833 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,14cm

0821925004443 グレート槌骨・鐙骨ストラット 0821925017863

4037691233864 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,12cm

0821925003910 シェア トルプ 0821925015388

4037691233642 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,10cm

0821925002883 シェア トルプ 0821925015395

補強ワイヤー入り静脈脱血カテーテル 4037691239224 クラシックダブルピッグテイル(コーテッド),4.5Fr,8cm 0821925003118 シェア トルプ 0821925014657

4037691084923 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,30cm 0821925004535 シェア トルプ 0821925014664

4037691235172 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,28cm 0821925004092 シェア トルプ 0821925014671

4037691262673 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,26cm 0821925003880 シェア トルプ 0821925014695

4037691084916 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,24cm 0821925001473 シェア トルプ 0821925014701

4037691235196 ルブリーフレックスオープンチップ,8.5Fr,22cm 0821925004511 シェア トルプ 0821925014053

4037691078137 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,30cm 0821925006935 シェア トルプ 0821925014725

4037691235202 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,28cm 0821925006737 シェア トルプ(PTFEシャフト) 0821925013964

4037691250151 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,26cm 0821925001138 コウス改良シェア トルプ 0821925014046

4037691084893 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,24cm 0821925004573 オースティン・オフセンター型 トルプ 0821925014077

4037691241982 ルブリーフレックスオープンチップ,7.0Fr,22cm 0821925004139 フィッシュトルプ 0821925014176

4037691235226 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,30cm 0821925003903 ピストン 0821925014534

4037691242033 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,28cm 0821925002340 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925014190

4037691235264 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,26cm 0821925004467 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925014497

4037691242088 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,24cm 0821925004177 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925014510

4037691235295 ルブリーフレックスオープンチップ,6.0Fr,22cm 0821925003125 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017184

4037691249520 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,28cm 0821925006645 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017191

4037691084879 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,26cm 0821925001121 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017207

4037691242101 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,24cm 0821925004498 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017214

4037691235301 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,22cm 0821925004085 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925017221

4037691235233 ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,20cm 0821925003415 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925017528

ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,18cm 0821925004566 シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン 0821925017535

ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,16cm 0821925004382 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017542

ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,14cm 0821925004009 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925017559

ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,12cm 0821925006621 シュクネヒト ワイヤーピストン 0821925015883

ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,10cm 0821925002067 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016910

ルブリーフレックスオープンチップ,4.5Fr,8cm 0821925001060 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016941

クアドラコイルマルチレングス8.5Fr,22-28cm 0821925005815 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016040

クアドラコイルマルチレングス7.0Fr,22-28cm 0821925005471 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016057

クアドラコイルマルチレングス6.0Fr,22-28cm 0821925005112 マギー ステンレスピストン(ラウンド型フック付) 0821925016064

クアドラコイルマルチレングス4.5Fr,22-28cm 0821925006577 シェイア ワイヤー人工鐙骨 0821925015746

コーソーンピストン 0821925014886

コーソーンピストン 0821925014893

シェアカップピストン 左耳用 0821925014572

シェアカップピストン 右耳用 0821925014206

シェアカップピストン 右耳用 0821925014213

シェア トルプ 0821925014718

129

Page 131: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表69 別表70①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

NM-200L-0421 4953170034053 250-42-MAX-660-2P-SH0 4543043003950 MSCT-42-STEXDJ80-1250-2P-SH0 4543043103636

NM-200L-0423 4953170034107 701-50-TEX-800-2P-SH0 4543043011443 SHKC-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043103698

NM-200L-0425 4953170034152 HIGA-42-MAX-1300-2P-SH0 4543043092077 RHCT-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043103704

NM-200L-0521 4953170034206 230-50-STEX-800-2P-SH1 4543043092084 SIM060-42-STEXDJ30-800-2P-SH0 4543043103773

NM-200L-0523 4953170034251 261-50-STEX-800-2P-SH1 4543043092091 STCT-42-MAX-500-2P-SH0 4543043105012

NM-200L-0525 4953170034305 262-50-STEX-800-2P-SH1 4543043092107 OM10-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043105036

NM-200L-0621 4953170034350 280-50-STEX-800-2P-SH1 4543043092114 PT8-S-NB4.2-SH6 4543043105289

NM-200L-0623 4953170034404 371-50-STEX-800-2P-SH1 4543043092121 504-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043105739

NM-200L-0625 4953170034459 620-50-STEX-800-2P-SH1 4543043092138 BAGK-42-MAXN-800-2P-SH0 4543043106019

NM-200L-0821 4953170034503 210-42-STEXDJ50-700-2P-SH1 4543043092176 UA01-35-GMAXS30-700-2P-SH0 4543043106330

NM-201L-0423 4953170034855 211-42-STEXDJ50-700-2P-SH1 4543043092190 CERB-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043106576

NM-201L-0425 4953170034909 231-42-STEXDJ50-700-2P-SH0 4543043092206 TWKT-42-MAX-700-2P-SH2 4543043106767

NM-201L-0523 4953170034954 621-42-STEXDJ50-700-2P-SH1 4543043092244 MSPC-50-TEX80-1000-2P-SH0 4543043106927

NM-201L-0525 4953170035005 630-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043092268 YAS2-35-GMAXH20-700-2P-SH2 4543043106958

NM-201L-0623 4953170035050 RHCT-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043092299 RAVF-42-MAX-660-2P-SH0 4543043107061

NM-201L-0625 4953170035104 ITO1-42-MAX-1100-2P-SH0 4543043092428 RU2CS-42-MAX-800-2P-SH0 4543043107153

NM-201L-0823 4953170035159 JAL-10-SNC4.2 4543043092503 PT7-145-42-N25-1350-H-SH10-PI 4543043107405

NM-200U-0423 4953170034558 232-42-MAXN-800-2P-SH1 4543043092633 SHK-K1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043107467

NM-200U-0425 4953170034602 HC4230PTA7 4543043092688 SHK-K2-42-MAX-800-2P-SH0 4543043107474

NM-200U-0523 4953170034657 MIFM-42-N-700-2P-SH0 4543043092695 ANK2-42-MAX-500-2P-SH0 4543043107498

NM-200U-0525 4953170034701 MIFM-42-MAXN-700-2P-SH0 4543043092701 MSCT-35-GMAXS30-1000-2P-SH0 4543043107535

NM-200U-0623 4953170034756 MP-35-NF4.2-SH4 4543043092763 RAV1-42-MAX-660-2P-SH2 4543043107597

NM-200U-0625 4953170034800 232-42-MAXN-800-2P-SHU1 4543043092817 RAV2-42-MAX-660-2P-SH2 4543043107603

MRH1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043092831 RAV3-42-MAX-660-2P-SH2 4543043107610

MRH2-42-MAX-800-2P-SH0 4543043092848 RAV4-42-MAX-660-2P-SH2 4543043107627

371-42-STEXDJ30-1000-2P-SH0 4543043094309 MCNC-50-STEX-700-2P-SH0 4543043107719

391-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043094316 511-50-TEX-650-2P-SH0 4543043107993

KMT7-42-MAX-800-2P-SH0 4543043094415 CH90-50-TEX20-800-2P-SH0 4543043108068

620-42-SNDJ25-700-2P-SH0 4543043094453 RAV1-42-MAX-660-2P-SH0 4543043108105

KAW5-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043094477 231-42-MAX-500-2P-SH0 4543043108365

262-42-MAXN-700-2P-SH0 4543043094545 USHC-42-MAX-900-2P-SH0 4543043108389

SIMC-42-STEXDJ50-1000-2P-SH0 4543043094576 IPLG-42-STEXDJ30-700-2P-SH0 4543043108402

BNST-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043094873 330-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043108426

NACT-42-STEXDJ50-650-2P-SH1 4543043095016 331-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043108433

STCT-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043095542 USHC-50-DJ50-900-2P-SH0 4543043108440

BHW2-42-RMAXDJ60-1000-2P-SH0 4543043095559 1CJ-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043108457

250-42-MAXN-660-2P-SH0 4543043095573 1CJ-42-MAX-700-2P-SH1 4543043108464

ANG7-42-STEXDJ30-600-2P-SH0 4543043095719 OCUA-42-MAX-700-2P-SH2 4543043108471

HC4270PTA8 4543043095726 TRJ-42-MAX-700-2P-SH0 4543043108525

HC4270PTA9 4543043095733 SHK8-42-MAX-700-2P-SH0 4543043108532

AL-3K-YC4.2-BH 4543043095740 SHK0-42-MAX-700-2P-SH0 4543043108549

391-42-STEXDJ60-1250-2P-SH0 4543043095832 TRJ-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043108556

211-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043095894 SHK0-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043108570

621-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043095900 210-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043108587

231-35-GMAXS30-700-2P-SH0 4543043095924 1CJ-42-SMAX-700-2P-SH1 4543043108594

630-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043095931 BHW2-42-STEXDJ30-1200-2P-SH0 4543043108600

232-35-GMAXS30-700-2P-SH0 4543043095986 SHKZ-42-MAX-700-2P-SH1 4543043108716

YAS2-35-GMAXS30-700-2P-SH2 4543043096037 KGWA-42-SMAX-1100-2P-SH0 4543043108792

371-35-GMAXH20-1000-2P-SH0 4543043096204 TRH5-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043108808

OK1-42-NDJ25-1200-2P-SH0 4543043096273 SIML-42-MAX-800-2P-SH0 4543043108839

211-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043096341 BNST-42-MAX-500-2P-SH0-M10 4543043108853

MPAC-50-TEX63-1100-H-SH2 4543043096839 MSY-42-SMAX-1000-2P-SH0-M30 4543043108860

391-50-STEX150-1250-2P-SH0 4543043096846 KSF-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043108891

391-60-STEX150-1250-2P-SH0 4543043096853 MIFM-42-N-1000-2P-SH0 4543043108914

SAYA-35-GMAXH20-700-2P-SH0 4543043096976 PT7-S-42-N25-1350-H-SH10-PI 4543043108976

SHK0-35-GMAXS30-700-2P-SH0 4543043096990 SHK0-50-STEX-700-2P-SH1 4543043109140

NCCE-42-STEXDJ80-700-2P-SH1 4543043097089 SHK0-50-STEX-700-2P-SH0 4543043109157

IGA3-42-STEXDJ60-850-2P-SH0 4543043097096 SHK0-42-MAX-700-2P-SH1 4543043109164

IMA-42-MAX-500-2P-SH0 4543043097140 231-50-STEX-700-2P-SH0 4543043109171

IMA-50-TEX-500-2P-SH0 4543043097157 1CJ-35-GMAXH20-800-2P-SH1 4543043109188

SD2C-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043097164 SGJJ-50-TEX-700-2P-SH0 4543043109195

232-42-STEXDJ50-700-2P-SH0 4543043097188 A40C-42-SMAX-400-2P-SH0 4543043109287

261-42-MAXN-700-2P-SH0 4543043097270 MIFM-42-STEXDJ50-400-2P-SH0 4543043109355

STCT-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043097294 MIFM-42-STEXDJ50-700-2P-SH0 4543043109362

MSCT-42-STEXDJ30-800-H-SH0 4543043097423 380L-50-TEX-700-2P-SH0 4543043109379

SIM001-42-STEXDJ30-900-H-SH0 4543043097430 MOUR-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043109416

BRCE-35-GMAXH20-1200-2P-SH0 4543043097584 504-42-SMAX-1000-H-SH0 4543043109492

STCT-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043097591 KYU1-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043109539

MCNC-35-GMAXH20-700-2P-SH0 4543043097775 SRHL-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043109591

BHW2-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043097829 MC1C-42-MAX-1000-2P-SH0 4543043109638

501-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043098284 510-42-MAX-700-2P-SH0 4543043109645

504-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043098291 MP-30-42-MAX-800-2P-SH0-M30 4543043109676

620-35-GMAXH20-700-2P-SH1 4543043098307 MP-30-42-MAX-1000-2P-SH0-M30 4543043109683

262-42-MAX-700-2P-SH0 4543043098437 HSMT-42-STEXDJ30-800-2P-SH0 4543043109713

230-42-STEXDJ50-700-2P-SH0 4543043098468 IMA-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043109737

STCT-42-STEXN30-800-2P-SH0 4543043098772 1CJ-50-STEX-700-2P-SH1 4543043109744

622-42-MAX-800-2P-SH0 4543043098864 RIMS-50-STEX-700-2P-SH0 4543043109836

PRPH-N20-NZ4.2 4543043098918 SHK2-50-STEX-700-2P-SH0 4543043109843

MP-40-50-TEX63-1100-H-SH4 4543043099014 621-50-STEX-700-2P-SH0 4543043109850

MSCT-42-MAX-1250-2P-SH0 4543043099038 SHK8-50-STEX-700-2P-SH0 4543043109874

HIR2-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043099182 RIMS-42-MAX-700-2P-SH0 4543043109904

MSCT-50-TEX150-1250-2P-SH0 4543043099205 SHK2-42-MAX-700-2P-SH0 4543043109911

MSCT-60-STEX150-1250-2P-SH0 4543043099212 391-42-SMAX-1200-H-SH0 4543043109935

670-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043102875 MK1-50-TEX-1000-2P-SH0 4543043109942

SIM060-42-STEXDJ30-1000-2P-SH0 4543043103278 SRH-42-MAX-750-2P-SH0 4543043109973

SIM070-42-STEXDJ30-1000-2P-SH0 4543043103285 SRH-42-SMAX-750-2P-SH0 4543043109980

SIM2-42-MAXDJ30-1000-H-SH0 4543043103506 CJKO-35-GMAXH20-800-2P-SH0 4543043110047

SIM3-42-MAXDJ30-1000-H-SH0 4543043103513 DA1-42-STEXDJ30-1000-H-SH0 4543043110054

130

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別表70② 別表71 別表72

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

HRH-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043110061 AL-1-SD5 4543043090028 MS-H18135 4543043097522

MCNC-42-SMAX-1000-2P-SH0 4543043110191 AL-1-SD5-TA 4543043096761 MS-KS18135 4543043098758

SKC2-42-MAXN-500-2P-SH0-M30 4543043110412 AL-2-SD5 4543043083273 MS-H18150 4543043098857

C1CT-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043110436 AL-3-SD5 4543043083280 MS-H1870 4543043103728

A30C-42-SMAX-1000-H-SH0 4543043110481 AL-S-SC6 4543043081712 MS-KS18130 4543043103735

232-42-MAX-800-2P-SH1 4543043110580 AR-1-SD5 4543043091452 MS-H18100 4543043104800

PT7-S-42-N25-1300-H-SH10-PI 4543043110696 IMC-SC5 4543043109423 MS-H1890 4543043105029

GAGC-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043110702 JL-30-SC5 4543043083488 MP-S2011-A 4543043107870

GMP25-60-TEX-1000-2P-SH0 4543043110726 JL-30-SC6 4543043083389 MP-S2011A-A 4543043107887

280-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043110856 JL-35-SC5-A1 4543043110757 MP-S2013-A 4543043107894

SIMM-42-MAX-1200-2P-SH0 4543043110917 JL-35-SD5-TA 4543043096778 MP-S2013A-A 4543043107900

TGL3-42-SMAX-350-2P-SH0 4543043110924 JL-40-SC5-A1 4543043110764 MP-S2015-A 4543043107917

SGJJ-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043110931 JL-40-SD5-TA 4543043096785 MP-S2015A-A 4543043107924

SH21-42-MAX-700-2P-SH1 4543043111013 JL-50-SC5-A1 4543043110771 MP-S2011-B 4543043107931

1CJT-35-GMAXH20-800-2P-SH1 4543043111037 JR-30-SC5 4543043091162 MP-S2013-B 4543043107948

MS50-35-GMAXS30-800-2P-SH0 4543043111112 JR-30-SC6 4543043083396 MP-S2013-D 4543043107955

231-50-TEX150-1200-2P-SH0 4543043111181 JR-60-SC5 4543043083471 MP-S2015-B 4543043107962

JR-N35-HC5 4543043087318 MP3F-S2011-A 4543043108990

JR-N35-SD5-TA 4543043097003 MP3F-S2011A-A 4543043109003

JR-N40-SC5 4543043083990 MP3F-S2013-A 4543043109010

JR-N40-SD5-TA 4543043097010 MP3F-S2013A-A 4543043109027

JR-S30-SC5 4543043091834 MP3F-S2013-N 4543043109034

K.YAMAMOTO-35-SD5 4543043095450 MP3F-S2015-A 4543043109041

K.YAMAMOTO-40-SD5 4543043095467 MP3F-S2015A-A 4543043109058

MITSUDO-K35-MA5 4543043085444 MP-S1811-A 4543043109065

MITSUDO-K35-MC5 4543043086144 MP-S1811A-A 4543043109072

MITSUDO-K35-SC6 4543043097799 MP-S1813-A 4543043109089

MITSUDO-K35-SD5 4543043089640 MP-S1813A-A 4543043109096

MITSUDO-K38-SA5 4543043091582 MP-S1815-A 4543043109102

MITSUDO-K40-HC5 4543043082597 MP-S1815A-A 4543043109119

MITSUDO-K40-HD5 4543043082580 MP-S1815-D 4543043109126

MITSUDO-K40-MA5 4543043085451 MP-S1815-B 4543043109478

MITSUDO-K40-MC5 4543043086045 MP-S2015-D 4543043109485

MITSUDO-K40-SC6 4543043082665 MP-S1813-B 4543043111020

MITSUDO-K40-SD5 4543043082573 MP-S2060 4543043111167

MITSUDO-K50-SA5 4543043092145 MP-S2090 4543043111174

MITSUDO-K50-SC5 4543043092152

MITSUDO-S35-SC5 4543043092169

N-R2-SC5-SH1 4543043090448

PETP-HC5-SH8-RI 4543043083716 別表73PT8-155U-HD5 4543043082795 製品名 製品コード

PT8-155U-PB5 4543043082108 BGKOU-B-C 4543043066412

PT8-A-HD5 4543043094514 BGKOU-B-C-3P 4543043066429

PT-A-HE5 4543043081538 BGKOU-KMD-B 4543043066443

PT-AS-HC5 4543043093555 BGKOU-JNT-B 4543043066436

T.SAITOH-35L-HD5 4543043082207 NOU-A-600 4543043066122

T.SAITOH-40L-HD5 4543043081507 NOU-A-800 4543043066139

T.SAITOH-40-SD5 4543043081859 NOU-A-1000 4543043066108

USUBA1-SC5 4543043085475 NOU-A-1000-SH10 4543043066115

USUBA2-SC5 4543043085482 NOU-A-Z-800 4543043066146

NOU-B1-600 4543043066177

NOU-B2-600 4543043066207

NOU-B2-800 4543043066214

NOU-B2-1000 4543043066191

NOU-B2-Z-800 4543043066238

NOU-C-600 4543043066252

NOU-C-700 4543043066269

NOU-C-800 4543043066276

NOU-C-1000 4543043066245

NOU-D-600 4543043066313

NOU-D-700 4543043066320

NOU-D-1000 4543043066290

NOU-D-1000-SH10 4543043066306

NOU-B2-Z-800-MK 4543043082214

NOU-D-600-OP 4543043085888

NOU-A-600-P 4543043094651

NOU-D-600-P 4543043094668

NOU-A-Z-800-P 4543043094972

NOU-B2-Z-800-P 4543043094989

NOU-C-800-P 4543043094996

NOU-AKI-A-900-P 4543043095054

NOU-AKI-B1-900-P 4543043095061

NOU-A-1000-P 4543043095597

NOU-B2-1000-P 4543043095603

NOU-C-1000-P 4543043097461

NOU-C-600-P 4543043105272

NOU-D-1000-P 4543043107399

131

Page 133: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表74 別表75 別表76

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ネスコCVCキット 4987274743733 セフィオフロー輸液セット ポンプ用 SISA-02-RFR-EH 4996404226466 セフィオフロー輸液セット ポンプ用 SISA-02-RFR-EH 4996404226466

4987274882296 セフィオフロー輸液セット ポンプ用 SISA-52-RFR-EH 4996404226565 セフィオフロー輸液セット ポンプ用 SISA-52-RFR-EH 4996404226565

4987274080098 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-A-TEM 4996404226633 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LFL-A-TEM 4996404226633

4987274175565 セフィオフロー SISA-52-RFR-G-A-H 4996404532062 セフィオフロー SISA-52-RFR-G-A-H 4996404532062

4987274266300 セフィオフロー SISA-02-LFL-H-NP 4996404531010 セフィオフロー SISA-02-LFL-H-NP 4996404531010

4987274336645 セフィオフロー SISA-52-LFL-H 4996404531041 セフィオフロー SISA-52-LFL-H 4996404531041

4987274367250 セフィオフロー SISA-52-RFR-A 4996404531072 セフィオフロー SISA-52-RFR-A 4996404531072

アキュガイド 4522281211839 セフィオフロー SISA-52-RFR-10-A-H-NP 4996404531164 セフィオフロー SISA-52-RFR-10-A-H-NP 4996404531164

4522281211846 セフィオフロー SISP-52-FL-D10-H 4996404531188 セフィオフロー SISP-52-FL-D10-H 4996404531188

4522281211785 セフィオフロー SISP-52-LF2L-G-H 4996404531195 セフィオフロー SISP-52-LF2L-G-H 4996404531195

4522281211792 セフィオフロー SISA-02-3RF2R-D75-A-H 4996404531201 セフィオフロー SISA-02-3RF2R-D75-A-H 4996404531201

4522281211808 セフィオフロー SISA-02-2RFR-D75-A-H 4996404531218 セフィオフロー SISA-02-2RFR-D75-A-H 4996404531218

4522281211815 セフィオフロー SISP-02-2RFR-D75-A-H 4996404531225 セフィオフロー SISP-02-2RFR-D75-A-H 4996404531225

4522281211822 セフィオフロー SISA-02-2LFL-G10-H-NP 4996404531249 セフィオフロー SISA-02-2LFL-G10-H-NP 4996404531249

4522281210689 セフィオフロー SISA-52-RF2R-D-A 4996404531270 セフィオフロー SISA-52-RF2R-D-A 4996404531270

4522281210658 セフィオフロー SISP-52-RF2R-D-A-H 4996404531287 セフィオフロー SISP-52-RF2R-D-A-H 4996404531287

4522281210696 セフィオフロー SISA-52-LF2L-10-H-NP 4996404531317 セフィオフロー SISA-52-LF2L-10-H-NP 4996404531317

4522281210665 セフィオフロー SISA-52-LF2L-10-A-EH-NP 4996404531324 セフィオフロー SISA-52-LF2L-10-A-EH-NP 4996404531324

4522281210702 セフィオフロー SISP-02-RF2R-D12-H 4996404531355 セフィオフロー SISP-02-RF2R-D12-H 4996404531355

4522281210719 セフィオフロー SISP-02-RF2R-B3-A 4996404531386 セフィオフロー SISP-02-RF2R-B3-A 4996404531386

4522281253853 セフィオフロー SISP-52-F2R-D 4996404531409 セフィオフロー SISP-52-F2R-D 4996404531409

4522281210726 セフィオフロー SISA-52-RFR-10-A 4996404531461 セフィオフロー SISA-52-RFR-10-A 4996404531461

4522281210733 セフィオフロー SISA-52-2RF2R 4996404531485 セフィオフロー SISA-52-2RF2R 4996404531485

4522281253884 セフィオフロー SISP-52-2RF2R 4996404531492 セフィオフロー SISP-52-2RF2R 4996404531492

セフィオフロー SISP-02-RF2R-50-50-75-T-H 4996404531553 セフィオフロー SISP-02-RF2R-50-50-75-T-H 4996404531553

セフィオフロー SISA-52-RF2R-G10-A-EH-NP 4996404531560 セフィオフロー SISA-52-RF2R-G10-A-EH-NP 4996404531560

セフィオフロー SISP-52-FL-G-H 4996404531577 セフィオフロー SISP-52-FL-G-H 4996404531577

セフィオフロー SISA-52-FL-G-H 4996404531584 セフィオフロー SISA-52-FL-G-H 4996404531584

セフィオフロー SISA-52-RF3R-G10-A-H 4996404531676 セフィオフロー SISA-52-RF3R-G10-A-H 4996404531676

セフィオフロー SISA-52-RFR-G10-A-H 4996404531683 セフィオフロー SISA-52-RFR-G10-A-H 4996404531683

セフィオフロー SISP-52-LF2L-D75-H 4996404531720 セフィオフロー SISP-52-LF2L-D75-H 4996404531720

セフィオフロー SISP-02-2RF2R-G75-L-AT 4996404531744 セフィオフロー SISP-02-2RF2R-G75-L-AT 4996404531744

セフィオフロー SISA-52-RFR-D10-A 4996404531799 セフィオフロー SISA-52-RFR-D10-A 4996404531799

セフィオフロー SISA-02-LFL-G-A-H 4996404531812 セフィオフロー SISA-02-LFL-G-A-H 4996404531812

セフィオフロー SISA-52-RFR-G-A-EH 4996404531829 セフィオフロー SISA-52-RFR-G-A-EH 4996404531829

セフィオフロー SISP-02-RFR-D-V-H 4996404531867 セフィオフロー SISP-02-RFR-D-V-H 4996404531867

セフィオフロー SISA-02-RFR-G75-V 4996404531898 セフィオフロー SISA-02-RFR-G75-V 4996404531898

セフィオフロー SISP-02-RFR-G75-V 4996404531904 セフィオフロー SISP-02-RFR-G75-V 4996404531904

セフィオフロー SISP-52-RFR-G-H-NP 4996404531935 セフィオフロー SISP-52-RFR-G-H-NP 4996404531935

セフィオフロー SISP-52-RF2R-G-H-NP 4996404531942 セフィオフロー SISP-52-RF2R-G-H-NP 4996404531942

セフィオフロー SISA-52-RFR-H-NP 4996404531959 セフィオフロー SISA-52-RFR-H-NP 4996404531959

セフィオフロー SISP-52-F2L-D10-A-H-NP 4996404532017 セフィオフロー SISP-52-F2L-D10-A-H-NP 4996404532017

セフィオフロー SISP-52-RFR-H-NP 4996404532079 セフィオフロー SISP-52-RFR-H-NP 4996404532079

セフィオフロー SISP-52-2RF2R-B3-V-H 4996404531362 セフィオフロー SISP-52-2RF2R-B3-V-H 4996404531362

セフィオフロー SISP-52-LF2L-D 4996404531652 セフィオフロー SISP-52-LF2L-D 4996404531652

セフィオフロー SISA-52-LFL-V-H-NP 4996404532086 セフィオフロー SISA-52-LFL-V-H-NP 4996404532086

セフィオフロー輸液セット SISA-52-LF2L-10A-EH-NP2 4996404532093 セフィオフロー輸液セット SISA-52-LF2L-10A-EH-NP2 4996404532093

セフィオフロー SISA-52-LFL-75-H 4996404532123 セフィオフロー SISA-52-LFL-75-H 4996404532123

セフィオフロー SISP-52-LFL-H-NP 4996404532147 セフィオフロー SISP-52-LFL-H-NP 4996404532147

セフィオフロー SISP-52-3RF2R-10-W-A 4996404531591 セフィオフロー SISP-52-3RF2R-10-W-A 4996404531591

セフィオフロー SISA-52-3RF2R-10-W-A-H 4996404531607 セフィオフロー SISA-52-3RF2R-10-W-A-H 4996404531607

セフィオフロー SISP-52-LFL-A-HP-NP 4996404532185 セフィオフロー SISP-52-LFL-A-HP-NP 4996404532185

セフィオフロー SISP-52-RF2R-HP 4996404532178 セフィオフロー SISP-52-RF2R-HP 4996404532178

セフィオフロー SISP-52-F2R-D-H 4996404532161 セフィオフロー SISP-52-F2R-D-H 4996404532161

セフィオフロー SISP-52-RFR-HP 4996404532208 セフィオフロー SISP-52-RFR-HP 4996404532208

セフィオフロー SISA-52-RFR-D 4996404532215 セフィオフロー SISA-52-RFR-D 4996404532215

セフィオフロー SISP-52-RFR-D 4996404532222 セフィオフロー SISP-52-RFR-D 4996404532222

セフィオフロー SISA-52-RF2R-D 4996404532239 セフィオフロー SISA-52-RF2R-D 4996404532239

セフィオフロー SISP-52-RF2R-D 4996404532246 セフィオフロー SISP-52-RF2R-D 4996404532246

セフィオフロー SISA-52-3RFR-10-W-A 4996404532260 セフィオフロー SISA-52-3RFR-10-W-A 4996404532260

セフィオフロー SISP-52-3RFR-10-W-A 4996404532253 セフィオフロー SISP-52-3RFR-10-W-A 4996404532253

セフィオフロー SISP-02-F3R-H 4996404532314 セフィオフロー SISP-02-F3R-H 4996404532314

セフィオフロー SISP-02-RF2R-50-50-75-A-T-H 4996404532284 セフィオフロー SISP-02-RF2R-50-50-75-A-T-H 4996404532284

セフィオフロー SISA-52-LFL-EH-NP2 4996404532321 セフィオフロー SISA-52-LFL-EH-NP2 4996404532321

セフィオフロー SISA-02-2LFL-G10-EH-NP2 4996404532338 セフィオフロー SISA-02-2LFL-G10-EH-NP2 4996404532338

セフィオフロー SISP-02-RFR-HP 4996404532352 セフィオフロー SISP-02-RFR-HP 4996404532352

セフィオフロー SISP-52-RFR-A-H 4996404532369 セフィオフロー SISP-52-RFR-A-H 4996404532369

セフィオフロー SISA-52-2RF2R-H 4996404532376 セフィオフロー SISA-52-2RF2R-H 4996404532376

セフィオフロー SISA-52-FR-A-H 4996404532390 セフィオフロー SISA-52-FR-A-H 4996404532390

セフィオフロー輸液セット SISA-52-YFY-A-H 4996404228330 セフィオフロー輸液セット SISA-52-YFY-A-H 4996404228330

セフィオフロー輸液セット SISP-52-YFY-A-H 4996404228736 セフィオフロー輸液セット SISP-52-YFY-A-H 4996404228736

セフィオフロー SISP-52-RF2R-D-A 4996404532420 セフィオフロー SISP-52-RF2R-D-A 4996404532420

セフィオフロー SISP-52-FL-G 4996404532437 セフィオフロー SISP-52-FL-G 4996404532437

セフィオフロー SISP-52-FR-G 4996404532468 セフィオフロー SISP-52-FR-G 4996404532468

セフィオフロー SISP-52-RFR-LS-H 4996404532598 セフィオフロー SISP-52-RFR-LS-H 4996404532598

セフィオフロー SISA-52-3RFR-10-W-A-H-SP 4996404532611 セフィオフロー SISA-52-3RFR-10-W-A-H-SP 4996404532611

セフィオフロー SISP-02-F2R-H-SP 4996404532635 セフィオフロー SISP-02-F2R-H-SP 4996404532635

セフィオフロー SISA-52-YFY-A-H-NP 4996404532666 セフィオフロー SISA-52-YFY-A-H-NP 4996404532666

セフィオフロー SISP-52-3RFR-10-W-A-H-SP 4996404532680 セフィオフロー SISP-52-3RFR-10-W-A-H-SP 4996404532680

132

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別表77 別表79 別表81

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードトップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 12Fr 5cc 4996404084011 ベニューラ針SS 151mm 4996404011079 キャピオックス経皮カテーテルキット(X) 4987350612953

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 14Fr 5cc 4996404084028 ベニューラ針SS 251mm 4996404011086 4987350473011

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 16Fr 5cc 4996404084035 ベニューラ針SS 351mm 4996404011093 4987350449054

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18Fr 5cc 4996404084042 ベニューラ針SS 551mm 4996404011109 4987350449078

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20Fr 5cc 4996404084059 ベニューラ針SS 625mm 4996404011116 4987350442796

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22Fr 5cc 4996404084066 ベニューラ針SS 725mm 4996404011123 4987350601018

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24Fr 5cc 4996404084073 ベニューラ針SS 232mm 4996404011130 4987350449092

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 16Fr 20cc 4996404084080 ベニューラ針SS 332mm 4996404011147 4987350475992

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18Fr 20cc 4996404084097 ベニューラ針SS 525mm 4996404011154 4987350476012

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20Fr 20cc 4996404084103 ベニューラ針SS 165mm 4996404011185 4987350475770

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22Fr 30cc 4996404084110 ベニューラ針SS 265mm 4996404011192 4987350472991

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24Fr 30cc 4996404084127 ベニューラ針SS 532mm 4996404011215 4987350509994

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 12Fr 5cc 4996404081034 ベニューラ針SS 632mm 4996404011222 4987350449115

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 14Fr 5cc 4996404081041 ベニューラ針SS 713mm 4996404011239 4987350476036

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 16Fr 5cc 4996404081058 ベニューラ針SS 716mm 4996404011246 4987350602374

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 18Fr 5cc 4996404081065 ベニューラ針SS 719mm 4996404011253 4987350604873

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 20Fr 5cc 4996404081072 ベニューラ針SW 625mm 4996404011314 4987350604897

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 22Fr 5cc 4996404081089 ベニューラ針SW 725mm 4996404011321 4987350477491

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 24Fr 5cc 4996404081096 ベニューラ針SW 525mm 4996404011352 4987350607911

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 26Fr 5cc 4996404081102 ベニューラ針SW 716mm 4996404011376 4987350127198

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 16Fr 20cc 4996404081119 ベニューラ針SW 719mm 4996404011383

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 18Fr 20cc 4996404081126 ベニューラ針SW 632mm 4996404011390

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 20Fr 20cc 4996404081133 ベニューラ針SW 532mm 4996404011406

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 22Fr 30cc 4996404081140 別表82トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 24Fr 30cc 4996404081157 製品名 製品コードトップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 26Fr 30cc 4996404081164 シュアプラグ延長チューブ 4987350065612

別表80 4987350066312

製品名 製品コード 4987350067272

内視鏡装着バルーン 12φ 4996404019044 4987350309891

別表78 内視鏡装着バルーン 8φ 4996404019051 4987350065636

製品名 製品コード 内視鏡装着バルーン 10φ 4996404019068 4987350065018

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 12Fr 5cc 4996404084011 内視鏡装着バルーン 14φ 4996404019075 4987350068996

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 14Fr 5cc 4996404084028 内視鏡装着バルーン 9φ 4996404019082 4987350375674

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 16Fr 5cc 4996404084035 内視鏡装着バルーン 11φ 4996404019099 4987350878458

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18Fr 5cc 4996404084042 装着バルーン 9.8φ×60mm/99013 4996404514013 4987350065599

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20Fr 5cc 4996404084059 装着バルーン 11φ×72mm/99199 4996404514020 4987350068316

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22Fr 5cc 4996404084066 装着バルーン 9φ×72mm/05134 4996404514037 4987350382757

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24Fr 5cc 4996404084073 装着バルーン 10φ×72mm/99251 4996404514044 4987350869012

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 16Fr 20cc 4996404084080 装着バルーン 11φ×72mm/00127 4996404514051 4987350074492

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 18Fr 20cc 4996404084097 装着バルーン 12φ×72mm/00130 4996404514068 4987350068132

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 20Fr 20cc 4996404084103 装着バルーン 9φ×72mm/00265 4996404514075 4987350074515

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 22Fr 30cc 4996404084110 装着バルーン 12φ×72mm/01106 4996404514082 4987350068033

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ブルー 24Fr 30cc 4996404084127 装着バルーン 10φ×72mm/01107 4996404514099 4987350149237

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 12Fr 5cc 4996404081034 装着バルーン 11φ×72mm 4996404514105 4987350068118

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 14Fr 5cc 4996404081041 装着バルーン 10φ×72mm/00288 4996404514112 4987350068095

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 16Fr 5cc 4996404081058 装着バルーン 9.8φ 糸付三方活栓付/00285 4996404514129 4987350068552

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 18Fr 5cc 4996404081065 装着バルーン 9.8φ 糸付三方活栓付/05155 4996404514136 4987350507891

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 20Fr 5cc 4996404081072 装着バルーン 10φ 片ブクレ活栓付/05209 4996404514143 4987350312990

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 22Fr 5cc 4996404081089 装着バルーン 10φ×72mm 4996404514150 4987350605276

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 24Fr 5cc 4996404081096 内視鏡装着バルーン 10φ 72mm/03055 4996404514167 4987350149893

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 26Fr 5cc 4996404081102 内視鏡装着バルーン 11φ 72mm/09062 4996404514174 4987350617071

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 16Fr 20cc 4996404081119 内視鏡装着バルーン 10φ 80mm/09312 4996404514181 4987350149855トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 18Fr 20cc 4996404081126 内視鏡装着バルーン 10φ 92mm/09139 4996404514198 4987350149831トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 20Fr 20cc 4996404081133 内視鏡装着バルーン 11φ 72mm/06150 4996404514204

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 22Fr 30cc 4996404081140 内視鏡装着バルーン 6φ 52mm/11084 4996404514211

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 24Fr 30cc 4996404081157

トップオールシリコーンフォーリーカテーテル ナチュラル 26Fr 30cc 4996404081164

133

Page 135: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表83 別表84①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

テルフュージョン輸液セット 4987350148797 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350075017 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350628190

4987350148759 4987350638755 4987350624116

4987350142832 4987350638731 4987350106353

4987350148773 4987350954978 4987350496515

4987350149411 4987350620798 4987350407351

4987350149510 4987350623935 4987350495815

4987350149558 4987350497192 4987350498038

4987350414830 4987350514776 4987350108418

4987350414878 4987350106414 4987350516299

4987350149459 4987350498670 4987350497956

4987350149299 4987350493279 4987350495570

4987350149275 4987350404732 4987350515179

4987350149251 4987350514813 4987350499530

4987350148650 4987350106018 4987350620873

4987350148810 4987350498014 4987350625434

4987350148834 4987350106452 4987350108616

4987350148858 4987350105455 4987350620217

4987350149633 4987350106476 4987350624093

4987350149657 4987350492753 4987350108593

4987350149671 4987350952653 4987350108654

4987350148933 4987350492777 4987350405159

4987350144218 4987350492791 4987350108739

4987350447593 4987350105479 4987350405098

4987350148919 4987350107077 4987350108494

4987350148896 4987350106513 4987350516336

4987350148872 4987350622099 4987350628237

4987350509758 4987350107176 4987350492630

4987350147417 4987350621399 4987350628756

4987350068958 4987350106575 4987350498175

4987350388759 4987350105493 4987350628251

4987350449634 4987350106599 4987350624895

4987350414854 4987350107152 4987350492654

4987350447470 4987350498076 4987350956712

4987350449610 4987350496539 4987350108456

4987350368171 4987350107138 4987350620231

4987350368157 4987350622679 4987350492678

4987350363893 4987350076038 4987350106377

4987350108630 4987350109538

4987350106612 4987350409799

4987350409430 4987350108470

4987350493170 4987350108371

4987350109514 4987350072436

4987350498151 4987350956613

4987350071712 4987350108319

4987350493699 4987350621870

4987350622693 4987350498052

4987350107114 4987350519771

4987350105998 4987350106391

4987350108333 4987350624413

4987350492418 4987350498212

4987350492432 4987350624734

4987350492456 4987350959096

4987350499431 4987350513779

4987350495792 4987350516879

4987350628138 4987350108272

4987350106032 4987350071392

4987350628152 4987350498199

4987350107091 4987350496577

4987350496492 4987350495518

4987350516312 4987350516794

4987350623874 4987350514394

4987350492470 4987350493231

4987350957313 4987350098931

4987350959072 4987350098955

4987350492494 4987350098979

4987350512314 4987350098993

4987350076274 4987350409812

4987350497857 4987350951472

4987350492531 4987350620255

4987350495556 4987350624437

4987350624215 4987350495631

4987350107459 4987350406330

4987350513335 4987350106650

4987350495495 4987350106674

4987350622235 4987350514431

4987350106339 4987350106636

4987350492555 4987350512932

4987350108715 4987350495457

4987350959973 4987350106773

134

Page 136: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表84②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350623454 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350079954 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350526854

4987350954916 4987350614537 4987350569530

4987350107190 4987350313157 4987350569554

4987350106797 4987350608512 4987350546012

4987350620972 4987350376916 4987350527677

4987350495730 4987350608536 4987350570710

4987350078339 4987350608550 4987350556691

4987350954930 4987350317254 4987350995513

4987350107213 4987350259950 4987350544919

4987350106810 4987350079879 4987350995537

4987350076915 4987350259899 4987350995551

4987350620996 4987350608598 4987350544933

4987350497154 4987350611130 4987350995575

4987350078353 4987350317278 4987350572035

4987350019653 4987350608611 4987350995599

4987350623478 4987350317292 4987350995612

4987350497178 4987350259974 4987350995636

4987350514752 4987350079930 4987350544957

4987350106698 4987350403278 4987350995650

4987350404954 4987350079572 4987350567536

4987350106711 4987350361974 4987350567550

4987350106735 4987350361998 4987350316639

4987350108678 4987350994578

4987350059413 4987350565259

4987350517319 4987350576019

4987350512338 4987350577078

4987350073631 4987350571779

4987350629371 4987350571793

4987350629715 4987350576798

4987350404671 4987350564252

4987350109552 4987350560339

4987350622273 4987350889690

4987350515476 4987350568670

4987350074096 4987350575678

4987350105370 4987350580351

4987350405135 4987350576972

4987350073570 4987350564696

4987350492838 4987350964175

4987350108692 4987350560353

4987350498434 4987350531797

4987350513472 4987350548931

4987350404695 4987350541956

4987350498656 4987350542212

4987350404534 4987350561152

4987350497895 4987350569837

4987350492852 4987350310156

4987350404978 4987350581839

4987350106759 4987350568632

4987350497994 4987350564719

4987350495471 4987350561251

4987350515490 4987350557315

4987350076014 4987350586476

4987350105394 4987350689306

4987350073594 4987350556516

4987350512352 4987350541970

4987350108432 4987350571816

4987350622075 4987350563156

4987350409416 4987350572011

4987350404558 4987350570635

4987350495839 4987350541932

4987350498632 4987350965332

4987350404572 4987350563170

4987350951496 4987350563231

4987350407610 4987350570659

4987350514158 4987350534859

4987350407634 4987350541994

4987350407658 4987350561855

4987350958952 4987350563194

4987350407672 4987350563255

4987350407559 4987350569714

4987350527738 4987350527172

4987350405630 4987350527110

4987350314833 4987350533456

4987350965257 4987350555434

4987350965271 4987350527219

4987350312273 4987350542694

4987350614476 4987350526571

4987350614490 4987350578273

4987350614513 4987350526717

135

Page 137: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表85 別表86

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350017895 ラジフォーカスイントロデューサーIIH 4987350478290 ソフトリンフォース気管内チューブ 5.0MM 0840029026915

4987350108579 4987350478313 ソフトリンフォース気管内チューブ 5.5MM 0840029026922

4987350493156 4987350868053 ソフトリンフォース気管内チューブ 6.0MM 0840029026939

4987350073617 4987350317230 ソフトリンフォース気管内チューブ 6.5MM 0840029026946

4987350495679 4987350868077 ソフトリンフォース気管内チューブ 7.0MM 0840029026953

4987350106438 4987350415431 ソフトリンフォース気管内チューブ 7.5MM 0840029026960

4987350492715 4987350868091 ソフトリンフォース気管内チューブ 8.0MM 0840029026977

4987350516176 4987350869074 ソフトリンフォース気管内チューブ 8.5MM 0840029026984

4987350519795 4987350870278 ソフトリンフォース気管内チューブ 9.0MM 0840029026991

4987350070753 4987350688927 ソフトリンフォース気管内チューブ 5.0MM 0840029028018

4987350492739 4987350144553 ソフトリンフォース気管内チューブ 5.5MM 0840029028025

4987350106490 4987350443359 ソフトリンフォース気管内チューブ 6.0MM 0840029028032

4987350071194 4987350388117 ソフトリンフォース気管内チューブ 6.5MM 0840029028049

4987350513373 4987350970411 ソフトリンフォース気管内チューブ 7.0MM 0840029028056

4987350106537 4987350415493 ソフトリンフォース気管内チューブ 7.5MM 0840029028063

4987350106551 4987350415516 ソフトリンフォース気管内チューブ 8.0MM 0840029028070

4987350516190 4987350965295 ソフトリンフォース気管内チューブ 8.5MM 0840029028087

4987350492814 4987350415530 ソフトリンフォース気管内チューブ 9.0MM 0840029028094

4987350108395 4987350608574 ソフト リンフォース気管内チューブ 4987742199512

4987350499196 4987350079732 4987742199529

4987350072412 4987350965318 リンフォース気管内チューブ 0694393012261

4987350106315 4987350606495 0694393012292

4987350513793 4987350079718 0694393012308

4987350628176 4987350312655 0694393012322

4987350514790 4987350608635 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 0694393012513

4987350492517 4987350079596 0694393012704

4987350499455 4987350386212 リンフォース気管内チューブ 0694393012711

4987350495655 4987350317315 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 0694393012797

4987350951458 4987350609595 リンフォース気管内チューブ 0694393012841

4987350078797 4987350077592 0694393012940

4987350623430 4987350312679 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 0694393013381

4987350628213 4987350509611 リンフォース気管内チューブ 0694393013497

4987350492579 4987350375933 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 0694393013718

4987350492593 4987350315519 リンフォース気管内チューブ 0694393014111

4987350105431 4987350315533 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 0694393014609

4987350492616 リンフォース気管内チューブ(5PCS/BOX) 4987742038682

4987350628770 4987742038736

4987350493194 4987742038798

4987350496799 4987742038897

4987350957993 4987742038996

4987350624079 4987742039276

4987350495778 4987742039573

4987350495532 リンフォース気管内チューブ5ホンマーフィーアイ 4987742063875

4987350498793 4987742063882

4987350513816 4987742063899

4987350078810 4987742063905

4987350494498 4987742063912

4987350493750 4987742063929

4987350620699 4987742064957

4987350496591 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 0694393012643

4987350492692 リンフォース気管内チューブ ブラントシステム 0694393013138

4987350495754 0694393013183

4987350958013 0694393013268

4987350495693 0694393013442

4987350628275 リンフォース気管内チューブ(5PCS/BOX) 4987742039092

4987350493217 4987742039368

4987350496232 リンフォース気管内チューブマーフィーアイ付 4987742039610

4987350512574 リンフォース気管内チューブ ブラントシステム 0694393014227

4987350498816 0694393014470

4987350493255 リンフォース気管内チューブ 0694393014562

4987350512697 0694393013527

4987350105417 リンフォース気管内チューブ(5PCS/BOX) 4987742039443

4987350517296 リンフォース気管内チューブ ブラントシステム 0694393015040

4987350493293 リンフォース気管内チューブ 0694393014029

4987350498137 リンフォース気管内チューブ(5PCS/BOX) 4987742038606

4987350493316 4987742038491

4987350493354 4987742038552

4987350493330 リンフォース気管内チューブ 0694393014203

4987350493378 リンフォース気管内チューブ5ホンマーフィーアイ 4987742063868

4987350406651 リンフォース気管内チューブ ブラントシステム 0694393016702

4987350404718

4987350407573

4987350407597

4987350499554

4987350514073

4987350499578

4987350514097

4987350639356

4987350478276

136

Page 138: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表87 別表88 別表90

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

腓骨遠位外側用プレート 4547038544435 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314295 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314677

4547038544442 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314301 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314684

4547038544459 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314318 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314691

4547038544466 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314325 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314707

4547038544473 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314332 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314714

4547038544480 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314349 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314721

4547038544497 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314486 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314738

4547038544503 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314400 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314745

4547038544510 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314417 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314752

4547038544527 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314356 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314769

4547038544534 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314363 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314776

4547038544541 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314370 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314783

4547038544558 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314387 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314790

4547038544565 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314394 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314806

4547038544572 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314424 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314813

4547038544589 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314431 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314820

4547038544596 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314448 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314837

4547038544602 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314455 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314844

4547038544619 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314462 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314851

4547038544626 シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314479 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314868

大腿骨遠位内側用プレート 4547038544633 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315223

4547038544640 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315230

4547038544657 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315247

4547038544664 別表89 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315254

4547038544671 製品名 製品コード ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315261

4547038544688 スプリングガイドワイヤー 4987356400134 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315278

4547038544695 4987356400141 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315285

4547038544701 4987356400172 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315292

4987356400240 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315308

4987356400158 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315315

4987356400110 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315322

別表88 4987356400011 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315339

製品名 製品コード 4987356400035 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315346

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314295 4987356400219 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315353

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314301 4987356400226 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315360

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314318 4987356400288 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315377

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314325 4987356400127 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315384

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314332 4987356400042 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315391

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314349 4987356400059 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315407

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314486 4987356400295 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315414

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314400 4987356400363 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315421

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314417 4987356400332 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315438

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314356 4987356400073

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314363 4987356400080

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314370 4987356400097

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314387 4987356400356 別表91シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314394 4987356400165 製品名 製品コードシリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314424 4987356400202 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314653

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314431 4987356400387 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314660

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314448 4987356400400 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314899

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314455 4987356400424 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314875

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314462 4987356400479 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314882

シリコーンエラストマー・フォーリー・カテーテルⅡ(2WAY) 4987356314479 4987356400448 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314905

4987356400486 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314912

4987356400509 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314929

4987356400516 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314936

4987356400523 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314943

4987356400530 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314950

4987356400257 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314967

4987356400547 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314974

4987356400561 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314981

4987356400554 ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315445

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315452

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315469

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315476

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315483

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315490

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315506

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315513

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315520

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315537

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315544

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315551

137

Page 139: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表92 別表94①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314677 ワイルドキャスⅡ 4987356415497 ワイルドキャスⅡ 4987356411819

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314684 4987356415503 4987356410058

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314691 4987356415541 4987356412724

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314707 4987356415558 4987356412786

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314714 4987356415565 4987356411352

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314721 4987356415572 4987356411628

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314738 4987356415589 4987356413615

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314745 4987356415596 4987356411826

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314752 4987356415602 4987356412175

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314769 4987356415619 4987356413905

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314776 4987356415626 4987356413912

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314783 4987356415633 4987356413929

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314790 4987356415640 4987356412137

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314806 4987356415657 4987356414001

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314813 4987356415664 4987356414018

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314820 4987356415671 4987356414032

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314837 4987356415688 4987356410393

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314844 4987356415695 4987356412342

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314851 4987356415701 4987356410560

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314868 4987356415718 4987356414223

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315223 4987356415732 4987356412731

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315230 4987356415725 4987356412793

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315247 4987356415756 4987356415107

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315254 4987356415763 4987356411765

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315261 4987356415749 4987356413639

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315278 4987356415770 4987356412229

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315285 4987356415787 4987356412854

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315292 4987356415831 4987356411055

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315308 4987356415824 4987356412946

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315315 4987356415794 4987356411789

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315322 4987356415800 4987356410003

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315339 4987356415848 4987356411079

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315346 4987356415855 4987356411222

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315353 4987356415862 4987356411253

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315360 4987356415879 4987356411369

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315377 4987356415886 4987356411383

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315384 4987356415893 4987356411420

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315391 4987356415909 4987356411840

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315407 4987356415916 4987356412120

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315414 4987356415923 4987356412144

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315421 4987356415930 4987356412205

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356315438 4987356415947 4987356412359

4987356415961 4987356413080

4987356415954 4987356413653

4987356412885 4987356415459

別表93 4987356412908 4987356413097

製品名 製品コード 4987356412878 4987356412243

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314653 4987356412892 4987356412274

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(2WAY) 4987356314660 4987356413196 4987356412281

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314899 4987356413189 4987356410447

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314875 4987356411376 4987356411857

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314882 4987356413219 4987356412298

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314905 4987356413202 4987356412403

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314912 4987356413387 4987356412427

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314929 4987356413448 4987356412441

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314936 4987356413592 4987356412540

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314943 4987356413608 4987356412588

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314950 4987356410010 4987356412601

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314967 4987356410140 4987356412618

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314974 4987356410232 4987356413257

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356314981 4987356412069 4987356413493

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315445 4987356412076 4987356413561

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315452 4987356410256 4987356413578

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315469 4987356412083 4987356413684

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315476 4987356412090 4987356413974

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315483 4987356410355 4987356414063

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315490 4987356412182 4987356414230

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315506 4987356412397 4987356415428

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315513 4987356411888 4987356410263

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315520 4987356410591 4987356410317

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315537 4987356410607 4987356410348

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315544 4987356410614 4987356410638

ハイドロコート・フォーリーカテーテルⅡ(3WAY) 4987356315551 4987356410621 4987356410751

4987356410706 4987356412168

4987356410713 4987356412632

4987356411796 4987356410249

4987356415473 4987356410959

4987356413622 4987356412687

4987356413646 4987356415398

138

Page 140: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表94② 別表95 別表97

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ワイルドキャスⅡ 4987356415404 セ-フレツトキヤス NIC*16X2 1/2 4987458090370 ベニューラ針SS 151mm 4996404011079

4987356410898 セ-フレツトキヤス NIC*16X1 1/4 4987458090387 ベニューラ針SS 251mm 4996404011086

4987356410119 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 1/2 4987458090394 ベニューラ針SS 351mm 4996404011093

4987356413899 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 4987458090400 ベニューラ針SS 551mm 4996404011109

4987356413967 セ-フレツトキヤス NIC*18X1 1/4 4987458090417 ベニューラ針SS 625mm 4996404011116

4987356414056 セ-フレツトキヤス NIC*20X2 4987458090424 ベニューラ針SS 725mm 4996404011123

4987356414070 セ-フレツトキヤス NIC*20X1 1/4 4987458090431 ベニューラ針SS 232mm 4996404011130

4987356410171 セ-フレツトキヤス NIC*20X3/4 4987458090448 ベニューラ針SS 332mm 4996404011147

4987356410188 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 4987458090455 ベニューラ針SS 525mm 4996404011154

4987356410195 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 1/4 4987458090462 ベニューラ針SS 165mm 4996404011185

4987356412199 セ-フレツトキヤス NIC*24X1 4987458090479 ベニューラ針SS 265mm 4996404011192

4987356410201 セ-フレツトキヤス NIC*24X3/4 4987458090486 ベニューラ針SS 532mm 4996404011215

4987356410218 セ-フレツトキヤス NIC*26X3/4 4987458090493 ベニューラ針SS 632mm 4996404011222

4987356410225 セ-フレツトキヤス NIC*16X2 1/2W 4987458090615 ベニューラ針SS 713mm 4996404011239

4987356411734 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 W 4987458090622 ベニューラ針SS 716mm 4996404011246

4987356411741 セ-フレツトキヤス NIC*20X2 W 4987458090639 ベニューラ針SS 719mm 4996404011253

4987356411758 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 W 4987458090646 ベニューラ針SW 625mm 4996404011314

4987356411666 セ-フレツトキヤス NIC*24X1 W 4987458090653 ベニューラ針SW 725mm 4996404011321

4987356411413 セ-フレツトキヤス NIC*18X2 R 4987458090660 ベニューラ針SW 525mm 4996404011352

4987356410904 セ-フレツトキヤス NIC*20X2 R 4987458090677 ベニューラ針SW 716mm 4996404011376

4987356414025 セ-フレツトキヤス NIC*22X1 R 4987458090684 ベニューラ針SW 719mm 4996404011383

4987356410966 セ-フレツトキヤス NIC*24X3/4 R 4987458090691 ベニューラ針SW 632mm 4996404011390

4987356410300 セ-フレツトキヤス NIC*22X3/4 4987458090707 ベニューラ針SW 532mm 4996404011406

4987356410379

4987356410928

4987356410980

4987356413950 別表96 別表984987356412755 製品名 製品コード 製品名 製品コード

4987356412816 セーフレツトキヤス PU NUC*16X1 1/4 4987458090264 ソリデックス フローオペーク 2ML A1O 4548162035400

4987356410454 セーフレツトキヤス PU NUC*16X2 1/4 4987458090271 ソリデックス フローオペーク 2ML A2O 4548162035417

4987356410416 セーフレツトキヤス PU NUC*18X1 1/4 4987458090288 ソリデックス フローオペーク 2ML A3.5O 4548162035424

4987356411031 セーフレツトキヤス PU NUC*18X2 4987458090295 ソリデックス フローオペーク 2ML A3O 4548162035431

4987356410669 セーフレツトキヤス PU NUC*18X2 1/2 4987458090301 ソリデックス フローオペーク 2ML A4O 4548162035448

4987356412458 セーフレツトキヤス PU NUC*20X1 1/4 4987458090318 ソリデックス フローオペーク 2ML B1O 4548162035455

4987356411444 セーフレツトキヤス PU NUC*20X2 4987458090325 ソリデックス フローオペーク 2ML B2O 4548162035462

4987356414100 セーフレツトキヤス PU NUC*22X1 4987458090332 ソリデックス フローオペーク 2ML B3O 4548162035479

4987356411772 セーフレツトキヤス PU NUC*22X1 1/4 4987458090349 ソリデックス フローオペーク 2ML B4O 4548162035486

セーフレツトキヤス PU NUC*24X1 4987458090356 ソリデックス フローオペーク 2ML C1O 4548162035493

セーフレツトキヤス PU NUC*24X3/4 4987458090363 ソリデックス フローオペーク 2ML C2O 4548162035509

セーフレツトキヤス NUCSP-16X1 1/4 4987458090714 ソリデックス フローオペーク 2ML C3O 4548162035516

セーフレツトキヤス NUCSP-16X1 1/2 4987458090721 ソリデックス フローオペーク 2ML C4O 4548162035523

セーフレツトキヤス NUCSP-18X1 1/4 4987458090738 ソリデックス フローオペーク 2ML D2O 4548162035530

セーフレツトキヤス NUCSP-18X2 4987458090745 ソリデックス フローオペーク 2ML D3O 4548162035547

セーフレツトキヤス NUCSP-18X2 1/2 4987458090752 ソリデックス フローオペーク 2ML D4O 4548162035554

セーフレツトキヤス NUCSP-20X1 1/4 4987458090769 ソリデックス フローオペーク 2ML インサイザルオペーク 4548162035561

セーフレツトキヤス NUCSP-20X2 4987458090776 ソリデックス フローオペーク 2ML NCC-R2O 4548162035578

セーフレツトキヤス NUCSP-22X1 4987458090783 ソリデックス フローオペーク 2ML NCC-R3.5O 4548162035585

セーフレツトキヤス NUCSP-22X1 1/4 4987458090790 ソリデックス フローオペーク 2ML NCC-R3O 4548162035592

セーフレツトキヤス NUCSP-24X1 4987458090806 ソリデックス フローオペーク 2ML ピンクオペーク 4548162035608

セーフレツトキヤス NUCSP-24X1 3/4 4987458090813 ソリデックス フローオペーク 2ML バリュープラスオペーク 4548162035615

ソリデックス フローオペーク 2ML バリューリデューストオペーク 4548162035622

139

Page 141: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表99

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ブラケット(接着材なし) 0652221015716 ブラケット(接着材なし) 0652221016508 ブラケット(接着材なし) 0652221017291

0652221015723 0652221016515 0652221017307

0652221015730 0652221016522 0652221017314

0652221015747 0652221016539 0652221017321

0652221015754 0652221016546 0652221017338

0652221015761 0652221016553 0652221017345

0652221015778 0652221016560 0652221017352

0652221015785 0652221016577 0652221017369

0652221015792 0652221016584 0652221017376

0652221015808 0652221016591 0652221017383

0652221015815 0652221016607 0652221017390

0652221015822 0652221016614 0652221017406

0652221015839 0652221016621 0652221017413

0652221015846 0652221016638 0652221017420

0652221015853 0652221016645 4549395450138

0652221015860 0652221016652 0652221017444

0652221015877 0652221016669 0652221017451

0652221015884 0652221016676 0652221017468

0652221015891 0652221016683 0652221017475

0652221015907 0652221016690 0652221017482

0652221015914 0652221016706 4549395450169

0652221015921 0652221016713 0652221017505

0652221015938 0652221016720 0652221017512

4549395449491 0652221016737 0652221017529

4549395449507 0652221016744 0652221017536

4549395449514 0652221016751 0652221017543

4549395449521 0652221016768 0652221017550

0652221015983 0652221016775 0652221017567

0652221015990 0652221016782 0652221017574

0652221016003 0652221016799 0652221017581

0652221016010 0652221016805 0652221017598

0652221016027 0652221016812 0652221017604

0652221016034 0652221016829 0652221017611

4549395449552 0652221016836 0652221017628

4549395449569 0652221016843 0652221017635

0652221016065 0652221016850 0652221017642

0652221016072 4549395449835 0652221017659

0652221016089 4549395449842 0652221017666

0652221016096 0652221016881 0652221017673

0652221016102 0652221016898 0652221017680

0652221016119 4549395449873 0652221017697

0652221016126 0652221016911 0652221017703

0652221016133 0652221016928 0652221017710

0652221016140 0652221016935

0652221016157 0652221016942

0652221016164 0652221016959

0652221016171 4549395454259

0652221016188 0652221016973

0652221016195 4549395449910

0652221016201 0652221016997

0652221016218 0652221017000

0652221016225 0652221017017

0652221016232 0652221017024

0652221016249 0652221017031

0652221016256 4549395449941

0652221016263 0652221017055

0652221016270 0652221017062

0652221016287 0652221017079

0652221016294 4549395449965

0652221016300 0652221017093

0652221016317 0652221017109

0652221016324 0652221017116

0652221016331 0652221017123

0652221016348 0652221017130

0652221016355 0652221017147

0652221016362 0652221017154

0652221016379 0652221017161

0652221016386 0652221017178

0652221016393 0652221017185

0652221016409 4549395450039

0652221016416 4549395450046

0652221016423 0652221017215

0652221016430 0652221017222

0652221016447 0652221017239

0652221016454 0652221017246

0652221016461 4549395450091

0652221016478 4549395450107

0652221016485 0652221017277

0652221016492 0652221017284

140

Page 142: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表100 別表101①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ブラケット(接着材なし) 4549395422364 ブラケット(接着材なし) 4549395422838 ステンレススチール ワイヤー(丸型) 0652221048851

4549395422371 0652221006356 0652221048868

4549395422388 0652221006363 0652221048875

4549395422395 0652221006370 0652221048882

4549395422401 0652221006387 0652221048899

4549395422418 0652221006394 0652221048905

0652221005618 0652221006400 0652221048912

0652221005625 0652221007186 0652221048929

4549395422449 0652221007193 0652221048936

4549395422456 0652221007209 0652221048943

4549395422463 0652221007216 0652221048950

4549395422470 0652221007223 0652221048967

4549395422487 0652221007230 0652221048974

4549395422494 0652221007247 0652221048981

4549395422500 0652221007254 0652221048998

4549395422517 0652221049001

4549395422524 0652221049018

4549395422531 0652221049025

4549395422548 0652221049032

4549395422555 0652221049049

4549395422562 0652221049056

4549395422579 0652221049070

0652221005779 0652221049087

0652221005786 0652221049094

0652221005793 0652221049100

0652221005809 0652221049117

0652221005816 0652221049124

0652221005823 0652221049131

0652221005830 0652221049148

0652221005847 0652221049155

0652221005854 0652221049162

0652221005861 0652221049179

0652221005878 0652221049254

0652221005885 0652221049261

0652221005892 0652221049278

0652221005908 0652221049285

0652221005915 0652221049292

0652221005922 0652221050045

0652221005939 0652221050052

0652221005946 0652221050069

4549395471959 0652221050076

4549395471966 0652221050083

4549395471973 0652221051257

4549395471980 0652221051264

0652221005991 0652221051271

0652221006004 0652221051288

4549395422739 0652221051295

4549395471997 0652221051301

0652221006035 0652221051318

4549395472000 0652221051325

4549395472017 0652221051332

4549395422753 0652221051349

0652221006073 0652221051356

0652221006080 0652221051363

4549395472024 0652221051370

4549395472031 0652221051387

0652221006110 0652221051394

0652221006127 0652221051400

4549395472048 0652221051417

4549395472055 0652221051424

4549395472062 0652221051981

4549395472079 0652221051998

0652221006172 0652221052001

0652221006189 0652221052018

0652221006196 0652221052025

0652221006202 0652221052032

0652221006219 0652221052049

0652221006226 0652221052056

4549395474356 0652221052063

0652221006240 0652221052070

0652221006257 0652221052261

0652221006264 0652221052278

0652221006271 0652221052285

4549395474363 0652221052292

0652221006295 0652221052308

0652221006301 0652221052315

0652221006318 0652221052322

0652221006325 0652221052339

4549395422821 0652221052346

141

Page 143: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表101② 別表102 別表103①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ステンレススチール ワイヤー(丸型) 0652221052353 ステンレススチール ワイヤー(角型) 0652221128034 チューブ(接着剤なし) 0652221020208

0652221052544 0652221128041 0652221020215

0652221052551 0652221128058 0652221020222

0652221065308 0652221128065 0652221020239

0652221065315 0652221128072 0652221020246

0652221065322 0652221128089 0652221020253

0652221065339 0652221128096 0652221020260

0652221065346 0652221128102 0652221020277

0652221065353 0652221139115 0652221020284

0652221065360 0652221139061 0652221020291

0652221065377 0652221139078 0652221020307

0652221065384 0652221139085 0652221020314

0652221065391 0652221139092 0652221020369

0652221069429 0652221139108 0652221020376

0652221069436 0652221134318 0652221020383

0652221069443 0652221134325 0652221020390

0652221069450 0652221134332 0652221020567

0652221069467 0652221134349 4549395450275

0652221069474 0652221134356 0652221020581

0652221069481 0652221134363 4549395450299

0652221069498 0652221049698 4549395450305

0652221069504 0652221049711 0652221020611

0652221069511 0652221049728 0652221020628

0652221069528 0652221049735 0652221020635

0652221081803 0652221049742 0652221020642

0652221081810 0652221049759 0652221020659

0652221081827 0652221049766 0652221020666

0652221081834 0652221049773 0652221020673

0652221081841 0652221049780 0652221020680

0652221081858 0652221049797 0652221020697

0652221081865 0652221049803 4549395450404

0652221081872 0652221049810 4549395450411

0652221082138 0652221049827 0652221020727

0652221082145 0652221049834 0652221020734

0652221082152 0652221049841 4549395450442

0652221082169 0652221049858 4549395450459

0652221082176 0652221049865 0652221020765

0652221082183 0652221049872 0652221020772

0652221082213 0652221049889 0652221020789

0652221082220 0652221049896 0652221020796

0652221082237 0652221049902 0652221020802

0652221082244 0652221049919 0652221020819

0652221082251 0652221049926 0652221020826

0652221082268 0652221049933 0652221020833

0652221082275 0652221049940 0652221020840

0652221082282 0652221049957 4549395450688

0652221082299 0652221049964 0652221020864

0652221082305 0652221049971 0652221020871

0652221082398 0652221049988 0652221020888

0652221082404 0652221049995 4549395450701

0652221082411 0652221050007 4549395450718

0652221082428 0652221051073 0652221020918

0652221082435 0652221051080 4549395450725

0652221082442 0652221050496 4549395450732

0652221082459 0652221050502 0652221020949

0652221082466 0652221050519 0652221020956

0652221082701 0652221050526 0652221020963

0652221082718 0652221050533 0652221020970

0652221082725 0652221050540 0652221020987

0652221082732 0652221050557 0652221020994

0652221050410 0652221050564 0652221021007

0652221078643 0652221050571 0652221021014

0652221050427 0652221050588 0652221021021

0652221078650 0652221050595 0652221021038

0652221050434 0652221050601 0652221021045

0652221078667 0652221050618 0652221021052

0652221050441 0652221050625 0652221021069

0652221078674 0652221050632 4549395450787

0652221050458 0652221050649 0652221021083

0652221078681 0652221021090

0652221050465 0652221021113

0652221078698 0652221021120

0652221050472 0652221021137

0652221078704 0652221021144

0652221050489 0652221021151

0652221078711 0652221021168

4549395450824

0652221021182

4549395450848

142

Page 144: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表103②

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

チューブ(接着剤なし) 0652221021205 チューブ(接着剤なし) 4549395451272 チューブ(接着剤なし) 0652221023063

0652221021212 0652221022134 0652221022233

4549395450862 0652221022141 0652221023087

0652221021236 0652221022158 0652221023094

0652221021243 0652221022165 0652221023100

0652221021250 0652221022172 0652221023117

0652221021267 0652221022196 0652221023124

0652221021274 4549395451296 0652221023131

0652221021281 0652221022219 0652221023148

0652221021298 0652221022226 0652221023155

0652221021304 0652221023070 4549395451623

0652221021311 0652221022240 0652221023179

0652221021328 0652221022257 4549395451647

0652221021335 0652221022264 0652221023193

0652221021342 0652221022271 0652221023209

0652221021359 0652221022288 0652221023223

0652221021366 0652221022295 0652221023230

0652221021373 0652221022301 0652221023247

0652221021380 0652221022318 0652221023254

0652221021397 0652221022325 0652221023261

0652221021403 0652221022332 0652221023278

4549395450954 0652221022349 0652221023285

0652221021427 0652221022356 0652221023292

4549395450961 0652221022363 0652221023308

0652221021441 0652221022370 0652221023315

4549395450978 0652221022387 0652221023322

0652221021465 0652221022394 0652221023339

0652221021472 0652221022400 0652221023346

0652221021489 0652221022417 0652221023353

0652221021496 4549395451364 0652221023360

0652221021502 0652221022431 4549395451708

0652221021557 0652221022448 0652221023384

4549395451005 0652221022455 4549395451715

0652221021571 4549395451388 0652221023407

0652221021588 0652221022479 0652221023414

0652221021595 0652221022486 0652221023421

0652221021601 0652221022493 0652221023438

0652221021618 4549395451401 0652221023445

0652221021625 0652221022516 0652221023452

0652221021632 4549395451418 0652221023469

0652221021649 0652221022530 0652221023476

0652221021656 0652221022585 0652221023483

0652221021663 0652221022592 0652221023490

0652221021687 0652221022608 0652221023506

0652221021700 4549395451432 0652221023513

0652221021724 0652221022622 0652221023520

0652221021748 0652221022639 0652221023537

4549395451104 0652221022646 0652221023544

0652221021786 4549395451449 0652221023551

4549395451128 0652221022660 0652221023568

0652221021823 4549395451456 0652221023575

0652221021830 0652221022684 0652221023582

0652221021847 0652221022691 0652221023599

0652221021854 0652221022707 0652221023605

4549395451159 0652221022714 0652221023612

0652221021878 0652221022738 0652221023629

0652221021885 0652221022752 0652221023636

0652221021892 0652221022776 0652221023643

0652221021908 0652221022790 0652221023650

0652221021915 0652221022813 0652221023667

0652221021922 0652221022837 0652221023674

0652221021946 0652221022851 0652221023681

0652221021953 0652221022875 0652221023698

0652221021960 0652221022899 0652221023704

0652221021977 0652221022905 0652221023711

0652221021984 0652221022912 0652221023728

0652221021991 0652221022929 4549395451722

0652221022004 0652221022936 4549395451739

0652221022011 0652221022943 0652221023766

0652221022028 0652221022950 0652221023773

0652221022035 0652221022967 0652221023780

0652221022042 0652221022974 0652221023797

0652221022059 0652221022981 0652221023803

4549395451241 0652221022998 0652221023810

0652221022073 0652221023001 0652221023827

4549395451258 0652221023018 0652221023834

0652221022097 0652221023032 0652221023841

4549395451265 0652221023049 0652221023858

0652221022110 0652221023056 0652221023865

143

Page 145: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表103③ 別表104①

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

チューブ(接着剤なし) 0652221023872 チューブ(接着剤なし) 0652221021694 ブラケット(接着材なし) 0652221144287

0652221023889 0652221021717 0652221144294

0652221023896 0652221021731 0652221144300

0652221023902 0652221021755 0652221144317

0652221023919 0652221021779 0652221144324

0652221023926 0652221021793 0652221144430

0652221023933 0652221021816 0652221144331

0652221023940 0652221022547 0652221144348

0652221023957 0652221022554 0652221002938

0652221023964 0652221022561 0652221002945

0652221023971 0652221022578 0652221002952

0652221023988 0652221022721 0652221002969

0652221023995 0652221022745 0652221002976

0652221024008 0652221022769 0652221002983

0652221024015 0652221022783 0652221002990

0652221024022 0652221022806 0652221003003

0652221024039 0652221022820 0652221003010

0652221024046 0652221022844 0652221003027

0652221024053 0652221022868 0652221003034

0652221024060 0652221003041

0652221024077 0652221003058

0652221024084 0652221003065

0652221024091 0652221003072

0652221024107 0652221003089

0652221024114 0652221003096

0652221024121 0652221003102

0652221024138 0652221003119

0652221024145 0652221003126

0652221024152 0652221003133

0652221024169 0652221003140

0652221024176 0652221003157

0652221024183 0652221003164

0652221024190 0652221003171

0652221024206 0652221003188

0652221024213 0652221003195

0652221024220 0652221003201

0652221024237 0652221003218

0652221024244 0652221003225

0652221024251 0652221003232

0652221024268 0652221003249

0652221024275 0652221003256

0652221024282 0652221003263

0652221024299 0652221003270

0652221024305 0652221003287

0652221024312 0652221003294

0652221024329 0652221003300

0652221024336 0652221003317

0652221024343 0652221003324

0652221024350 0652221003331

0652221024367 0652221003348

0652221024374 0652221003355

0652221024381 0652221003362

0652221024398 0652221003379

0652221024404 0652221003386

0652221024411 0652221003393

0652221024428 0652221003409

0652221024435 0652221003416

0652221024442 0652221003423

0652221024466 0652221003430

0652221024473 0652221003447

0652221024480 0652221003454

0652221024497 0652221003461

0652221024503 0652221003478

0652221024510 0652221003485

0652221024527 0652221003492

0652221024534 0652221003508

0652221024541 0652221003515

0652221024558 0652221003522

0652221024565 0652221003539

0652221024572 0652221003546

0652221024589 0652221003553

4549395451807 0652221003560

0652221024602 0652221003577

4549395451821 0652221003584

0652221021519 0652221003591

0652221021526 0652221003607

0652221021533 0652221003614

0652221021540 0652221003621

0652221021670 0652221003638

144

Page 146: (別紙) - mhlw...(別紙) 1.医科 新たな保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成29年01月01日

別表104② 別表105

製品名 製品コード 製品名 製品コード

ブラケット(接着材なし) 0652221003645 ブラケット(接着剤無し) 0652221004055

0652221003652 0652221004062

0652221003669 0652221004079

0652221003676 0652221004086

0652221003683 0652221004093

0652221003690 0652221004109

0652221003706 0652221004116

0652221003713 0652221004123

0652221003720 0652221004130

0652221003737 0652221004147

0652221003744 0652221004154

0652221003751 0652221004208

0652221003768 0652221004215

0652221003775 0652221004222

0652221003782 0652221004239

0652221003799 0652221004246

0652221003805 0652221004253

0652221003812 0652221004260

0652221003829 0652221004277

0652221003836 0652221004291

0652221003843 0652221004307

0652221003850 0652221004314

0652221003867 0652221004321

0652221003874 0652221004345

0652221003881 0652221004352

0652221003898 0652221004369

0652221003904 0652221004376

0652221003911 0652221004383

0652221003928 0652221004390

0652221003935 0652221004406

0652221003942 0652221004413

0652221003959 0652221004468

0652221003966 0652221004475

0652221003973 0652221004482

0652221003980 0652221004499

0652221003997 0652221004505

0652221004000 0652221004512

0652221004017 0652221004529

0652221004024 0652221004536

0652221004031 0652221004550

0652221004048 0652221004567

別表106

製品名 製品コード

ベータ Ⅲ チタン アーチワイヤー(角型) 0652221082749

0652221082756

0652221082763

0652221082770

0652221082787

0652221082794

0652221082800

0652221082817

0652221082824

0652221082831

0652221082848

0652221082855

0652221082862

0652221082879

0652221082886

0652221082893

0652221082909

0652221082916

0652221082923

0652221082930

0652221082947

0652221082954

0652221082961

0652221082978

0652221082985

0652221082992

0652221083005

0652221083012

0652221083029

145