ICO Guidelines for Glaucoma Eye CareНүд судлалын Олон улсын Зөвлөлөөс гаргасан

Глаукомын тусламж үйлчилгээний удирдамж

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 1

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 1

Нүд судлалын Олон улсын Зөвлөлөөс гаргасан Глаукомын тусламж үйлчилгээний удирдамжНүд судлалын Олон улсын Зөвлөлөөс (цаашид ICO гэх) Глаукомын тусламж үйлчилгээний удирдамжийг дэлхий нийтээр нүдний эмч нар, нүдний тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчдэд туслах, тэдний боловсролыг дэмжих зорилгоор боловсруулсан билээ. Уг удирдамж нь нүдний тусламж үйлчилгээний чанарыг сайжруулах, нээлттэй болон хаалттай өнцөгт глаукомын шалтгаант хараа алдалтыг дэлхий дахинд бууруулах зорилготой юм. Эмнэлгийн тусламжийн нөөц бололцоо бага, дунд, хангалттай нөхцөлд нээлттэй болон хаалттай өнцөгт глаукомд хийгдэх тусламж үйлчилгээний үндсэн зарчмуудыг энэхүү удирдамжид тусгав. Глаукомын тусламж үйлчилгээний энэ удирдамж нь ICO-оос гаргаж буй эхний хувилбар (2016 оны 2 сар) бөгөөд аль болох унших, орчуулахад хялбар, орон нутгийн түвшинд ашиглах боломжтой байдлаар бичигдсэн юм.

Глаукомын тусламж үйлчилгээний ажлын хэсэг 2015

Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, ТэргүүлэгчTin Aung,MBBS,PhD Nathan Congdon, MD Tanuj Dada, MD Fabian Lerner, MD Sola Olawoye, MDSerge Resnikoff, MD, PhD Ningli Wang, MD, PhD Richard Wormald, MD

Талархал

Ажлын хэсгийн хуралд оролцож үнэтэй зөвлөгөө өгсөн ДЭМБ-ын Сохролоос сэргийлэх хөтөлбөрийн мэргэжилтэн Др. Иво Кокур-т талархал илэрхийлж байна.

Мөн энэхүү удирдамжийг боловсруулахад бүх талаар дэмжсэн ICO-ын ерөнхийлөгч Профессор Хью Тэйлорт (Мелбурн, Австрали) гүнээ талархаж байна.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 3International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care

Агуулга Оршил 3

Глаукомын эмнэлзүйн анхдагч үзлэг 5

Глаукомын үнэлгээ ба шаардлагатай багаж 6

Глаукомын үнэлгээний хяналтын хуудас 7

Нээлттэй өнцөгт глаукомын тусламжийн чиг хандлага 11

Нээлттэй өнцөгт глаукомын үед үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээ 15

Хаалттай өнцөгт глаукомын эмчилгээний чиг хандлага 16

Хаалттай өнцөгт глаукомын үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээ 18

Глаукомын тусламж үйлчилгээний хөтөлбөрийг үнэлэх шалгуур 20

Нүд судлалын Олон улсын Зөвлөлөөс гаргасан Глаукомын үеийн тусламж үйлчилгээний удирдамж

21

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 3

ОршилБолор цайлт нь дэлхий дахинаа сохролын тэргүүлэх шалтгаан болдог бөгөөд удаах байранд глауком ордог. Ихэвчлэн харааны мэдрэлийг гэмтээж, хараа алдалт үүсгэдэг бүлэг өвчнийг глауком гэнэ. Глаукомын нээлттэй, хаалттай өнцөгт хэлбэрүүд хамгийн түгээмэл тохиолддог. Дэлхийн хэмжээнд нээлттэй болон хаалттай өнцөгт глаукомын эзлэх хувь тэнцүү байдаг байна. Глаукомын дээрх 2 хэлбэрүүд нийлж, дэлхий дахинд эргэшгүй сохролын тэргүүлэх шалтгаан болдог. Хүн амын арьс өнгө, яс үндсээс хамаарч глаукомын нээлттэй болон хаалттай хэлбэрээр өвчлөх эрсдэл харилцан адилгүй байна. Жишээ нь барууны орнуудад нээлттэй өнцөгт глаукомын шалтгаант хараа алдалт их байдаг бол харин Зүүн Азид хаалттай өнцөгт глаукомын шалтгаант хараа алдалт илүү тохиолдоно. Глаукомтой өвчтнүүдийн амьдралын чанар доройтож, бие махбод, сэтгэл санаа, нийгмийн түвшин буурч, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний нөөцийг ихээр зарцуулдаг болох нь тэмдэглэгдсэн байдаг.

Нүдний дотоод даралт (НДД) ихсэлт нь нээлттэй болон хаалттай өнцөгт глаукомын хараа алдалтад хүргэх хамгийн чухал, өөрчлөх боломжтой цорын ганц эрсдэлт хүчин зүйл юм. Энэ өвчний улмаас сохрох эрсдэл нь НДД-ын хэмжээ, өвчний үе шат, өвчин эхэлсэн нас, удамшил гэх мэт олон хүчин зүйлээс хамаардаг. Тархвар зүй болон эмнэлзүйн судалгааны үр дүнгээс харахад НДД-ыг тохиромжтой хэмжээнд байлгах нь харааны мэдрэлийн гэмтэл, өвчний даамжралыг удаашруулдаг байна. НДД-ыг буулгах нь глаукомын шалтгаант хараа алдалтаас сэргийлэх цорын ганц батлагдсан эмчилгээ юм. Хараа алдагдах зовиур илрээгүй байсан ч нүдний ердийн үзлэг бүрт глаукомыг заавал үгүйсгэх ёстой байдаг. Нээлттэй өнцөгт глаукомыг хаалттай өнцөгт глаукомоос ялгах нь эмчилгээний чухал алхам болдог байна. Учир нь энэ хоёр хэлбэрийн үед авах арга хэмжээ өөр өөр байдаг. Нээлттэй болон хаалттай өнцөгт глаукомыг оношлосны дараа эмийн, лазерийн, бичил мэс заслын эмчилгээнээс тохируулан сонгодог. Эдгээр эмчилгээ нь хүнд хэлбэрийн хараа алдалт, харааны хөгжлийн бэрхшээлээс сэргийлж чаддаг байна.

Нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд глаукомтой өвчтөнд тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд төвөгтэй байдаг. Эмчилгээнээс татгалзах, эмчилгээний төлбөрийг төлж чадахгүй байх, эмчилгээг цалгардуулах, эрүүл мэндийн боловсрол муу байх зэрэг нь глаукомын тусламж үйлчилгээнд сөргөөр нөлөөлнө. Ихэнх хүмүүс глаукомын талаар мэдлэг хангалтгүй байснаас мэдэгдэхүйц хараа алдсаны дараа, хожуу үе шатанд эмчид ханддаг. Мөн эмнэлгийн байгууллага хол байх, мэргэжилтэн, тоног төхөөрөмж дутмаг байх нь глаукомын эмчилгээнд хүндрэл учруулдаг. Амьдралын чанарыг хадгалах, хараа алдалтыг бууруулах зорилгоор нээлттэй ба хаалттай өнцөгт глаукомын үед эмийн болон мэс заслын эмчилгээ хийдэг. Тусламж үйлчилгээ хүртээмжгүй бүс нутагт глаукомаас шалтгаалсан сохролоос сэргийлэхийн тулд эрүүл мэндийн боловсрол, мэргэжилтний хүрэлцээ, үндсэн дэд бүтцийг сайжруулахад илүү их анхаарал хандуулах шаардлагатай.Глаукомын тусламж үйлчилгээг нүдний цогц тусламж үйлчилгээний хөтөлбөрт хавсаргах, харааны нөхөн сэргээх үйл ажиллагааг дэмжихэд онцгойлон анхаарч байна. Цаашид ч глаукомын тусламж үйлчилгээг үр дүнтэй байлгах зорилгоор тасралтгүй ажиллах шаардлагатай юм.1. Universal Eye Health: A Global Action Plan 2014-2019, WHO, 2013 www.who.int/blindness/actionplan/en/.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 4 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 5

Нээлттэй өнцөгт глауком (НӨГ)

Нээлттэй өнцөгт глауком нь харааны мэдрэлийн өвөрмөц гэмтэл, харах үйл зүйн алдагдлаар илрэх бөгөөд өвөр хоргын өнцөг нээлттэй, эмгэг өөрчлөлтгүй байдаг. Уг өвчин архаг, даамжрах хандлагатай. Хэдийгээр НДД ихсэх нь уг өвчинтэй холбоотой боловч онош тавих шалгуур болдоггүй. НДД ихсэх, өндөр нас, удамшлын асуумж эерэг байх, яс үндэс, миопи, эвэрлэг бүрхүүл нимгэн, цусны даралт ихсэлт, чихрийн шижин нь энэхүү өвчний эрсдэлт хүчин зүйлүүд болдог байна. Эдгээр эрсдэлд хүчин зүйлс илэрсэн өвчтөнүүд глаукомын хяналтанд тогтмол байх хэрэгтэй.

Хаалттай өнцөгт глауком (ХӨГ)

Хаалттай өнцөгт глаукомын үед харааны мэдрэлийн гэмтэл, хараа алдагдал илэрч болох бөгөөд өвөр хоргын өнцөг солонгон бүрхүүлээр хаагдаж бүтцийн хориг үүсдэг. Энэ тохиолдолд НДД ихэсч, харааны мэдрэл гэмтэж болно. Цочмог хаалттай өнцөгт глаукомын үед өвдөлт илэрч болох бөгөөд яаралтай тусламж авах шаардлагатай болдог байна. Энэ өвчин ихэнх тохиолдолд шинж тэмдэггүй явагдах бөгөөд архаг даамжрах явцтай байдаг. Яс үндэс, өндөр нас, эмэгтэй хүн, удамшлын асуумж эерэг байх, гиперметропи нь ХӨГ-ын эрсдэлт хүчин зүйл болно. Эдгээр эрсдэлт хүчин зүйлс илэрсэн өвчтөнүүд хаалттай өнцөгт глаукомын хяналтанд тогтмол байх хэрэгтэй.

Нээлттэй өнцөг Харааны мэдрэлийн глаукомын гэмтэл± НДД ихсэлт± Харааны талбайн өөрчлөлт

Хаалттай өнцөг± НДД ихсэх± Харааны мэдрэлийн глаукомын гэмтэл± Харааны талбайн өөрчлөлт

Нээлттэй болон хаалттай өнцөгт глауком оношлогдсон ихэнх өвчтнүүд хараа алдах эрсдэлтэй өвчинтэй болсноо мэддэггүй. Одоо үед хүн амын дунд илрүүлэг үзлэг хийхийг зөвлөдөггүй. Харин нүдний тусламж үзүүлж байгаа тохиолдол бүрт глаукомын үзлэг хийж, эрсдэл хүчин зүйлийг үгүйсгэж байхыг зөвлөх болсон. Глаукомтой өвчтнүүд ах дүү, эцэг эх, хүү, охиндоо уг өвчний эрсдэл байгааг сануулж глаукомын үзлэгт тогтмол орж байхыг зөвлөх хэрэгтэй. Глаукомыг зөв оношлох, хаалттай болон нээлттэй хэлбэрийг ялгах, өвчний үе шат, явцыг үнэлэх чадвар нь глаукомын тусламж үйлчилгээ, сохролоос сэргийлэх үйл ажиллагаанд маш чухал юм.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 4 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 5

Глаукомын эмнэлзүйн анхдагч үзлэг

Асуумж

Глаукомын үзлэгийн үед асуумжаар хараа муудах, өвдөх, улайх, гэрэл солонгорч харагдах гэх мэт уг өвчинтэй холбоотой зовиуруудыг асууна. Мөн эдгээр зовиур эхэлсэн байдал, хугацаа, байрлалыг тодруулж асууна. Бүх өвчтнөөс удамд нь глаукомын тохиолдол илэрч байсан эсэхийг асууж, асуумжийн хэсгийг аль болох дэлгэрэнгүй лавлах хэрэгтэй.

Хүснэгт 1 – Асуумжийн хяналтын хуудас

Үндсэн зовиур Нас, яс үндэс, ажил мэргэжил Нийгмийн байдал Жирэмсэн эсэх Гэр бүлд глаукомын тохиолдол байгаа эсэх Өмнө өвчилсөн нүдний өвчин, мэс засал, гэмтэл Кортикостеройдын хэрэглээ Нүдний өвчний үед хэрэглэж буй эм Бусад өвчний үед хэрэглэж буй эм Эмийн харшил Тамхи, архи, мансууруулах бодисын хэрэглээ Чихрийн шижин Уушгины өвчин Зүрхний өвчин Тархины судасны өвчин Цусны даралт ихсэлт/багасалт Бөөрний чулуу Мигрень Рэйнодийн өвчин Биеийн ерөнхий байдал

Глаукомын анхдагч үнэлгээ

Нүдний цогц үзлэгийн нэг хэсэг нь глаукомын шинжилгээ байх ёстой. Глаукомыг зөв оношлох, хаалттай болон нээлттэй хэлбэрийг ялгах, өвчний үе шат, явцыг үнэлж сурах нь глаукомын тусламж үйлчилгээний чиг хандлага, сохролоос урьдчилан сэргийлэх үйл ажиллагаанд шийдвэрлэх үүрэгтэй байдаг. Глаукомын оношлогоо, хяналтанд шаардлагатай гол багаж, шинжилгээний жагсаалтыг хүснэгт 2-оос харна уу.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 6 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 7

Хүснэгт 2 – Глаукомын үнэлгээ ба шаардлагатай багаж – Олон улсын зөвлөмж

Эмнэлзүйн үнэлгээЗайлшгүй шаардлагатай

багажууд(Нөөц бололцоо бага нөхцөлд)

Боломжит багажууд(Нөөц бололцоо дунд/хангалттай

нөхцөлд)Харааны чадал Ойрын харааны хүснэгт эсвэл

5 стандарт үсэг, дүрс бүхий холын хараа шалгах хүснэгтНүхтэй хаалт

3 эсвэл 4 метрийн өндөр нягтралтай харааны хүснэгт

Рефракц Шилний хүрээ, линзүүдРетиноскоп, Жексон кросс цилиндр

ФороптерАвторефрактометр

Хүүхэн хараа Үзгэн гэрэл эсвэл гар чийдэн

Нүдний өмнөд хэсэг Завсарт гэрлийн биомикроскопиКератометр

Эвэрлэгийн пахиметр

Нүдний дотоод даралт Гольдманны тонометрЗөөврийн аппланаци тонометрШиотцийн тонометр

Үзгэн тонометрХийн тонометр

Нүдний өвөр хоргын өнцгийн бүтэц

Завсарт гэрлийн гониоскопиГольдманн, Зайсс/Познерийн гониолинз

Өмнөд хэсгийн оптик кохерент томографи

Чанд авиан биомикроскопи

Харааны мэдрэл(Өвөр хоргын өнцөг нээлттэй үед хүүхэн

харааг тэлнэ)

Шууд офтальмоскопи

78 болон 90 диоптрийн линз, биомикроскоп

Нүдний угийн зурагХарааны мэдрэлийн зураг задлан шинжлэх багаж Confocal scanning laser ophthalmoscopy (Өндөр нягтралтай нүдний зураг авах багаж)Оптик кохерент томографиScanning laser polarimetry (Торлог бүрхүүлийн мэдрэлийн ширхэгийн давхаргын зузааныг хэмжигч багаж)

Нүдний уг Шууд офтальмоскоп20 эсвэл 25 диоптрийн линз ба толгойд бэхэлдэг шууд бус офтальмоскоп78 диоптрийн линз ба биомикроскопи

12 ба 30 диоптрийн линз

60 ба 90 диоптрийн линз

Харааны талбай Гар периметр эсвэл автомат периметр

Давхардсан давтамжтай технологийн периметрБогино долгионы автомат периметр

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 6 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 7

Глаукомын үнэлгээний хяналтын хуудас Харааны чадал

Харааны чадлыг хол ба ойр зайнд (хүүхэнхараа өргөсгөөгүй) шилгүй болон шилтэйшалгана. Даамжирсан глаукомын үедтөвийн хараанд нөлөөлж болно.

Хугарлын гажигХугарлын гажиг нь нээлттэй (миопи)болон хаалттай өнцөгт глаукомын(гиперметропи) эрсдэлт хүчин зүйлболдог. Харааны чадал ба харааныталбайг үнэлэхийн өмнө хугарлынгажгийг шилээр засах шаардлагатай.

Хүүхэн харааХүүхэн харааны гэрлийн хариу урвалболон өгсөх замын алдагдлыг үнэлэхзорилгоор хүүхэн харааг шалгана. Дундзэргийн болон даамжирсан глаукомынүед өгсөх замын алдагдал жигд бус илэрчболно.

Зовхи/ Уураглаг бүрхүүл/ СалстНүдний үрэвслийн шинж, улайлт, нүднийөнгөц давхаргын өвчин, хэсэг газрынэмгэг үүсэх нь глаукомын эмийн харшил,цочмог болон архаг өнцөг хаагдалтынулмаас НДД хэт ихсэлт болон бусадөвчнүүдийг илтгэнэ.

Эвэрлэг бүрхүүлНДД-ын цочмог болон архаг ихсэлтийнүед эвэрлэгийн хаван үүсч болохбөгөөд энэ үед эвэрлэгийг шинжлэхшаардлагатай. Эвэрлэгийн хавантайүед НДД бодит хэмжээнээс багаархэмжигддэг. Үрэвслийн үед эвэрлэгийнтунадас үүсч болно.

Эвэрлэг бүрхүүлийн зузаанНДД-ын заалтыг бодитой үнэлэхийнтулд эвэрлэгийн төвийн зузааныг хэмжихшаардлагатай. Эвэрлэгийн зузаан их үедНДД бодит байдлаас өндөр, нимгэн болбага хэмжигддэг.

Нүдний дотоод даралтГониоскопи хийх болон хүүхэн хараагөргөсгөхөөс өмнө 2 нүдний дотооддаралтыг хэмжих шаардлагатай. НДД-ынөдрийн хэлбэлзлийг тооцох зорилгоорхэмжилт хийсэн цагийг тэмдэглэнэ.

Нүдний өмнөд хэсэгХүүхэн харааг өргөсгөхөөс өмнө болондараа нь (хэрвээ өнцөг нээлттэй үед)нүдний өмнөд хэсгийг шинжлэх хэрэгтэй.Өвөр хорго болон түүний зах хязгаар хэсэггүехэн болох, псевдоэксфоляц, нөсөөтхуримтлал, үрэвсэл, шинэ судасжилтболон глауком үүсгэгч бусад шалтгаанбайгаа эсэхийг үнэлнэ.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 8 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 9

Angle Structures The angle should be examined for the presence of iris contact with the trabecular meshwork in a dark room setting. The location and extent, and whether it is due to appositional or synechial closure, should be determined by indentation gonioscopy. The presence of inflammation, pseudoexfoliation, neovascularization, and other pathology should be noted.

IrisThe iris should be examined for mobility and irregularity, the presence of anteriorand posterior synechiae, and pseudoexfoliation at the pupil margin. Forward bowing, peripheral angle crowding, and iris insertion should be noted in addition to the presence of inflammation, neovascularization, and other pathology.

Lens The lens should be examined for cataract, size, position, posterior synechiae, pseudoexfoliation material, and evidence of inflammation. Closed angle on gonioscopy with no structures visible

Open angle on gonioscopy

Pseudoexfoliation deposits at the pupil margin

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 7

Plateau iris with peripheral iris roll

Angle Structures The angle should be examined for the presence of iris contact with the trabecular meshwork in a dark room setting. The location and extent, and whether it is due to appositional or synechial closure, should be determined by indentation gonioscopy. The presence of inflammation, pseudoexfoliation, neovascularization, and other pathology should be noted.

IrisThe iris should be examined for mobility and irregularity, the presence of anteriorand posterior synechiae, and pseudoexfoliation at the pupil margin. Forward bowing, peripheral angle crowding, and iris insertion should be noted in addition to the presence of inflammation, neovascularization, and other pathology.

Lens The lens should be examined for cataract, size, position, posterior synechiae, pseudoexfoliation material, and evidence of inflammation. Closed angle on gonioscopy with no structures visible

Open angle on gonioscopy

Pseudoexfoliation deposits at the pupil margin

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 7

Plateau iris with peripheral iris roll

Angle Structures The angle should be examined for the presence of iris contact with the trabecular meshwork in a dark room setting. The location and extent, and whether it is due to appositional or synechial closure, should be determined by indentation gonioscopy. The presence of inflammation, pseudoexfoliation, neovascularization, and other pathology should be noted.

IrisThe iris should be examined for mobility and irregularity, the presence of anteriorand posterior synechiae, and pseudoexfoliation at the pupil margin. Forward bowing, peripheral angle crowding, and iris insertion should be noted in addition to the presence of inflammation, neovascularization, and other pathology.

Lens The lens should be examined for cataract, size, position, posterior synechiae, pseudoexfoliation material, and evidence of inflammation. Closed angle on gonioscopy with no structures visible

Open angle on gonioscopy

Pseudoexfoliation deposits at the pupil margin

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 7

Plateau iris with peripheral iris roll

Angle Structures The angle should be examined for the presence of iris contact with the trabecular meshwork in a dark room setting. The location and extent, and whether it is due to appositional or synechial closure, should be determined by indentation gonioscopy. The presence of inflammation, pseudoexfoliation, neovascularization, and other pathology should be noted.

IrisThe iris should be examined for mobility and irregularity, the presence of anteriorand posterior synechiae, and pseudoexfoliation at the pupil margin. Forward bowing, peripheral angle crowding, and iris insertion should be noted in addition to the presence of inflammation, neovascularization, and other pathology.

Lens The lens should be examined for cataract, size, position, posterior synechiae, pseudoexfoliation material, and evidence of inflammation. Closed angle on gonioscopy with no structures visible

Open angle on gonioscopy

Pseudoexfoliation deposits at the pupil margin

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 7

Plateau iris with peripheral iris roll

Гониоскопоор харахад нээлттэй өнцөгтэй

Гониоскопоор харахад хаалттай өнцөгтэй, бүтэц харагдахгүй

Захын хэсэг нь хунирсан хавтгайрсан солонговч (Plateau iris)

Хүүхэн харааны ирмэг дээрхи псевдоэксфоляц (гуужилтат хуримтлал)

Нүдний өвөр хоргын өнцгийн бүтэцТрабекул болон солонгон бүрхүүл шүргэлцэж байгаа эсэхийг илрүүлэх зорилгоор бүрэнхий өрөөнд нүдний өвөр хоргын өнцгийг шинжилнэ. Даралттай аргаар гониоскопийн шинжилгээг хийж өнцөг хаагдалтын байрлал, хэмжээг илрүүлэхээс гадна шалтгааныг (солонгон бүрхүүлийн байрлал өөрчлөгдөх эсвэл наалдац) ялган оношлоно. Мөн үрэвсэл, псевдоэксфоляц, шинэ судасжилт болон бусад эмгэг өөрчлөлтүүд байгаа эсэхийг тэмдэглэнэ.

Солонгон бүрхүүлСолонгон бүрхүүлийн уян хатан байдал, жигд байдал, өмнөд болон арын наалдац, хүүхэн харааны ирмэг дээрх псевдоэксфоляцыг шинжилнэ. Үрэвсэл, шинэ судасжилт, бусад эмгэг өөрчлөлт илэрсэн үед солонгон бүрхүүл урагш нумарсан эсэх, өнцгийн зах хэсэг шахагдсан эсэх, наалдац үүссэн эсэхийг үнэлнэ.

БолорБолрын цайлт, хэлбэр, байрлал, арын наалдац, псевдоэксфоляц (гуужилтат хуримтлал) болон үрэвслийн шинж байгааг илрүүлнэ.

Глаукомын үнэлгээний хяналтын хуудас (үргэлжлэл)

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 8 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 9

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

Optic NerveThe optic nerve should be evaluated for characteristic signs of glaucoma. The degree of optic nerve damage helps to guide initial treatment goals.

• Early optic nerve damage may include a cup ≥0.5, focal retinal nerve fiber layer defects, focal rim thinning, vertical cupping, cup/disc asymmetry, focal excavation, disc hemorrhage, and departure from the ISNT rule (rim thickest inferiorly, then superiorly, nasally and temporally).

• Moderate to advanced optic nerve damage may include a large cup ≥ 0.7, diffuse retinal nervefiber defects, diffuse rim thinning, optic nerve excavation, acquired pit of the optic nerve, anddisc hemorrhage.

Retinal nerve fiber layer defect Thinning of the inferior rim

Disc hemorrhage at 5 o’clock Advanced glaucoma with 0.9 vertical cup

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 8

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

Optic NerveThe optic nerve should be evaluated for characteristic signs of glaucoma. The degree of optic nerve damage helps to guide initial treatment goals.

• Early optic nerve damage may include a cup ≥0.5, focal retinal nerve fiber layer defects, focal rim thinning, vertical cupping, cup/disc asymmetry, focal excavation, disc hemorrhage, and departure from the ISNT rule (rim thickest inferiorly, then superiorly, nasally and temporally).

• Moderate to advanced optic nerve damage may include a large cup ≥ 0.7, diffuse retinal nervefiber defects, diffuse rim thinning, optic nerve excavation, acquired pit of the optic nerve, anddisc hemorrhage.

Retinal nerve fiber layer defect Thinning of the inferior rim

Disc hemorrhage at 5 o’clock Advanced glaucoma with 0.9 vertical cup

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 8

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

Optic NerveThe optic nerve should be evaluated for characteristic signs of glaucoma. The degree of optic nerve damage helps to guide initial treatment goals.

• Early optic nerve damage may include a cup ≥0.5, focal retinal nerve fiber layer defects, focal rim thinning, vertical cupping, cup/disc asymmetry, focal excavation, disc hemorrhage, and departure from the ISNT rule (rim thickest inferiorly, then superiorly, nasally and temporally).

• Moderate to advanced optic nerve damage may include a large cup ≥ 0.7, diffuse retinal nervefiber defects, diffuse rim thinning, optic nerve excavation, acquired pit of the optic nerve, anddisc hemorrhage.

Retinal nerve fiber layer defect Thinning of the inferior rim

Disc hemorrhage at 5 o’clock Advanced glaucoma with 0.9 vertical cup

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 8

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

Optic NerveThe optic nerve should be evaluated for characteristic signs of glaucoma. The degree of optic nerve damage helps to guide initial treatment goals.

• Early optic nerve damage may include a cup ≥0.5, focal retinal nerve fiber layer defects, focal rim thinning, vertical cupping, cup/disc asymmetry, focal excavation, disc hemorrhage, and departure from the ISNT rule (rim thickest inferiorly, then superiorly, nasally and temporally).

• Moderate to advanced optic nerve damage may include a large cup ≥ 0.7, diffuse retinal nervefiber defects, diffuse rim thinning, optic nerve excavation, acquired pit of the optic nerve, anddisc hemorrhage.

Retinal nerve fiber layer defect Thinning of the inferior rim

Disc hemorrhage at 5 o’clock Advanced glaucoma with 0.9 vertical cup

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 8

Харааны мэдрэлийн доод захын нимгэрэл

Торлогийн мэдрэлийн ширхэгийн давхрагын алдагдал

Даамжирсан глауком, ХМХ-ийн хонхойлт босоо тэнхлэгийн дагуу 0.9

5 цагт ХМХ-ийн цус харвалт

Глаукомын үнэлгээний хяналтын хуудас (үргэлжлэл)

Харааны мэдрэлХарааны мэдрэлийг үнэлж глаукомын өвөрмөц өөрчлөлтүүдийг илрүүлнэ. Харааны мэдрэлийн гэмтлийн зэргийг тогтоосноор эмчилгээний анхдагч зорилтыг тодорхойлдог.

• Харааны мэдрэлийн эрт үеийн гэмтэлд харааны мэдрэлийн хөхлөгийн (ХМХ) хонхойлт≥0.5, торлогийн мэдрэлийн ширхэгийн давхаргын хэсэг газрын алдагдал, ХМХ-ийн захын хэсэг газрын нимгэрэл, босоо тэнхлэгээр ХМХ хонхойх, 2 нүдний ХМХ-ийн хонхойлт ижил бус байх, хэсэг газрын хонхойлт, ХМХ цус харвалт илрэх болон ISNT дүрэм алдагдана (ХМХ-ийн доод зах хамгийн зузаан байх ба дараа нь дээд, хамар, шанаа талын зах хэсгүүд байдаг)

• Харааны мэдрэлийн гэмтлийн дунд болон даамжирсан үе шатанд дараах шинж илэрнэ.Үүнд: ХМХ-ийн хонхойлт ≥0.7, торлогийн мэдрэлийн ширхэгийн давхаргын тархмал алдагдал, ХМХ-ийн зах хэсэг тархмал хэлбэрээр нимгэрэх, ХМХ-ын хонхойлт гүнзгийрч, нүх, цус харвалт үүсэх.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 10 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 11

Цаг хугацааны туршид даамжрах харааны алдагдал

Glaucoma Assessment Checklist (cont’d)

Fundus The posterior pole should be evaluated for the presence of diabetic retinopathy, macular degeneration, and other retinal disorders. See the ICO Guidelines for Diabetic Eye Care at:www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.

The Visual Field Preserving visual function is the goal of all glaucoma management. The visual field is a measure of visual function that is not captured by the visual acuity test. Visual field testing identifies, locates, and quantifies the extent of field loss. The presence of visual field damage may indicate moderate to advanced disease. Monitoring the visual field is important to determine disease instability as seen below.

Progressive vision loss over time

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 9

Нүдний угНүдний угийг шинжилж чихрийн шижинт ретинопати, шар толбоны сөнөрөл болон торлогийн бусад өвчин байгаа эсэхийг илрүүлнэ. Нүд судлалын олон улсын зөвлөлөөс гаргасан чихрийн шижингийн үеийн нүдний тусламж үйлчилгээний удирдамжийг доорхи холбоосноос үзнэ үү. www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.

Харааны талбайГлаукомын эмчилгээний гол зорилго нь харааны үйл зүйг хадгалах юм. Харааны чадлыг шалгах нь харааны талбайг үнэлэх боломж биш юм. Харааны талбайн шинжилгээгээр харааны талбайн алдагдал байгаа эсэх, байрлал, хүндийн зэргийг тоон утгаар илэрхийлнэ. Харааны талбайн өөрчлөлт нь ихэнх тохиолдолд глаукомын дунд болон даамжирсан үед ажиглагдана. Харааны талбайн шинжилгээг хянах нь өвчний даамжралын зэргийг тогтооход чухал ач холбогдолтой.

Глаукомын үнэлгээний хяналтын хуудас (үргэлжлэл)

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 10 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 11

Нээлттэй өнцөгт глаукомын тусламжийн чиг хандлагаНээлттэй өнцөгт глаукомыг оношлосны дараа амьдралын чанарыг хадгалах, хараа алдалтаас сэргийлэх зорилгоор эмийн болон мэс заслын эмчилгээг хийх шаардлагатай. Нэгэнт нээлттэй өнцөгт глауком оношлогдсон тохиолдолд тухайн өвчин болон НДД-ыг буулгахын ач холбогдлыг өвчтөнд танилцуулж тохирох эмчилгээний сонголтын талаар зөвлөнө. Мөн эцэг эх, ах дүү, үр хүүхэд нь глаукомын шинжилгээ хийлгэх шаардлагатай гэдгийг анхааруулдаг. Хувь хүний санхүү, бие мах бодийн онцлог, нийгэм сэтгэл зүйн байдал зэргийг харгалзан глаукомын эмчилгээг өвчтөн бүрт тохируулан сонгоно. Өвчтөн, түүний асран хамгаалагчийн ойлгох хэлээр эмчилгээний зөвлөмж, эрсдэлт хүчин зүйлс, сонголтоос гадна эмчилгээ хийхгүй тохиолдолд ямар үр дүнд хүрэх тухай дэлгэрэнгүй тайлбарлана. Глауком өвчнийг эрт, дунд, даамжирсан үе шат болгон ангилах нь НДД-ын эмчилгээний зорилго, чиг хандлагыг тодорхойлоход тусалдаг. Глаукомтой өвчтөнд үзүүлэх тусламжийн хялбаршуулсан чиглэлийг 3-р хүснэгтэд тоймлон үзүүлэв.

Хүснэгт 3 – Нээлттэй өнцөгт глаукомын эмчилгээг эхлүүлэх – Олон улсын зөвлөмж

Глаукомын үе шат Бодит үзлэг НДД-ыг буулгах

хувь Эмчилгээний аргууд

Эрт үе ХМХ-ийн гэмтэл±

Харааны талбайн алдагдал

НДД-ыг ≥25% хүртэл буулгах

Эмийн эмчилгээ эсвэлЛазер трабекулопласти

Дунд/ Даамжирсан үе

ХМХ-ийн гэмтэл+

Харааны талбайналдагдал

НДД-ыг≥25 – 50%

хүртэл буулгах

Эмийн эмчилгээ эсвэлЛазер трабекулопласти эсвэлТрабекулэктоми ± Митомицин Сэсвэл цорго гаргах (± болрын мэс засал ба хиймэл болор [IOL] суулгах) ба/эсвэл Циклофотокоагуляц (эсвэл крио /хөлдөөх эмчилгээ/

Эцсийн шат (Эмчилгээнд үр дүнгүй глауком)

Сохор нүд ±

өвдөлт

НДД-ыг≥25 – 50%

хүртэл буулгах (хэрэв өвдөлттэй

бол)

Эмийн эмчилгээ ба/эсвэл Циклофотокоагуляц (эсвэл крио /хөлдөөх/ эмчилгээ) баСэргээн засах үйлчилгээ

Эмнэлгийн тусламжийн нөөц бололцоо хангалтгүй бүс нутаг бүрт харилцан адилгүй асуудал үүсгэдэг. Эмчилгээний зааврыг дагах, өвчтний эм худалдан авах, хэрэглэх чадамж зэрэгт онцгой анхаарал хандуулна. Хэрэв өвчтөн эмээ худалдан авч чадахгүй бол шаардлагатай тоног төхөөрөмж, мэргэжилтэн байгаа нөхцөлд лазер трабекулопласти хийнэ. Глаукомын тусламж үйлчилгээ үзүүлэх нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд дараагийн шатлалд илгээнэ.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 12 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 13

Хүснэгт 4 – Глаукомын эмчилгээнд шаардлагатай эмийн жагсаалт : Олон улсын зөвлөмж

Нүдний дусаалгаЗайлшгүй шаардлагатай эм (Нөөц бололцоо хангалтгүй

нөхцөлд)

Сонгож болохуйц эм(Нөөц бололцоо дунд/хангалттай нөхцөлд)

Мэдээ алдуулах Тетракайн 0.5%

Оношлогооны Флюресцейн 1%Тропикамид 0.5%

Хүүхэн хараа нарийсгах Пилокарпин 2% эсвэл 4%

Хүүхэн хараа өргөсгөх Aтропин 0.1, 0.5, эсвэл 1% Гоматропин эсвэл циклопентолат

Үрэвслийн эсрэг Преднизалон 0.5% эсвэл 1%

Халдварын эсрэг Офлоксацин 0.3%, гентамицин 0.3% эсвэл азитромицин 1.5%

Нүдний дотоод даралт буулгах (хэсэг газрын)

Латанопрост 50 мг/млТимолол 0.25% эсвэл 0.5%

Простогландины аналогБусад бета блокаторуудКарбо-ангидразын ингибитор Альфа агонистХолимог нүдний дусаалга

Нүдний дотоод даралт буулгах (системийн)

Уух болон судсаар ацетазоламидСудсаар маннитол 10% эсвэл 20%

МетазоламидГлицерол

ДЭМБ-ын зайлшгүй шаардлагатай эмийн 19-р жагсаалт (2015 оны дөрөвдүгээр сар):www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг чанартай үзүүлэхэд ёс зүйн удирдамж зайлшгүй шаардлагатай. ICO-ын ёс зүйн дүрмийг дараах холбоосоос харна уу: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 12 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 13

Хүснэгт 5 – Глаукомын лазер трабекулопласти : Олон улсын зөвлөмж

Эмчилгээний үзүүлэлтүүд

Аргон лазер трабекулопласти (ALT)

Сонгомол лазер трабекулопласти (SLT)

Лазерийн төрөл Аргон ногоон эсвэл хөх – ногоон/ Диод лазер

Q - залгуурт давхар давтамжNd: YAG лазер (532 нм)

Цэгийн хэмжээ 50 микрон (Аргон) эсвэл 75 микрон (диод)

400 микрон

Хүч 300 - 1000 мВт 0.5 - 2 млж

Үйлчлэх байрлал Tрабекулын нөсөөгүй/нөсөөтэй уулзвар

Трабекул

Ашиглах линзГольдманн гониоскопийн линз

эсвэл Ритч линзГольдманны эсвэл SLT линз

Эмчлэх хүрээ 180 – 360 хэм 180 – 360 хэм

Түлэлтийн тоо ~ 180 хэм тутамд 50 цэг ~ 180 хэм тутамд 50 цэг

Эмчилгээ хийгдэх тоо 1 эсвэл 2 1 эсвэл 2

Эцсийн үр дүн Трабекулын нөсөөгүй болон нөсөөт уулзварын урд хэсэг

цайрах

Хөндий үүсэх

Хүснэгт 6 – Глаукомын циклофотокоагуляц: Олон улсын зөвлөмж

Эмчилгээний үзүүлэлтүүд

Уураглаг бүрхүүлийг нэвтрэх - Nd:Yag Лазер

Уураглаг бүрхүүлийг нэвтрэх -Диод Лазер

Лазерийн төрөл Nd: YAG лазер Диод лазер

Хүч 4 - 7 J 1.0 - 2.5 W

Үйлчлэх хугацаа 0.5 - 0.7 секунд 0.5 - 4.0 секунд

Үйлчлэх байрлал Лимбээс 1.0 - 2.0 мм Лимбээс 1.0 - 2.0 мм

Гар төхөөрөмж Уураглаг бүрхүүлийг нэвтрэх дамжуулагч

Уураглаг бүрхүүлийг нэвтрэх дамжуулагч

Эмчлэх хүрээ 180 – 360 хэм 180 – 360 хэм

Түлэлтийн тоо ~ 180 хэм тутамд 15-20 цэг ~ 180 хэм тутамд 12-20 цэг

Эмчилгээ хийгдэх тоо 1 эсвэл 2 1 эсвэл 2

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 14 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 15

Ongoing Open Angle Glaucoma Care

Ongoing management of glaucoma depends on the ability to evaluate response to treatment, and to detect disease progression and instability. Follow-up examinations are similar to the initial assessment and should include history and clinical evaluation.

History: Ask about changes to general health and medications, visual changes, glaucoma drug compliance, difficulty with drops, and possible side effects.

Clinical Assessment: Assess for changes in visual acuity or refractive error, IOP, new anterior segment pathology, and changes to the angle anatomy, changes to the optic nerve, and changes to the visual field.

Indicators of Unstable Open Angle Glaucoma

Elevated Intraocular Pressure • May be due to poor compliance, drug intolerance, or worsening glaucoma.

Progressive Optic Nerve Changes • Expanding nerve fiber layer defect, enlarging cup, new disc hemorrhage, and rim thinning.

Progressive visual field changes • Expanding visual field defect in size and depth, confirmed by repeat testing.

Progressive inferior rim loss

Progressive superior field loss

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 13

Нээлттэй өнцөгт глаукомын үргэлжлүүлэн хийх эмчилгээ

Глаукомын дараагийн шатны менежмент нь эмчилгээний үр дүн, өвчний даамжрал, тогтворжилтыг үнэлэхээс хамаарна. Давтан үзлэгийг анхдагч үзлэгтэй төстэй хийх бөгөөд асуумж авч, эмнэлзүйн үнэлгээг заавал хийнэ.

Асуумж: Өвчтний биеийн ерөнхий байдал, эмийн эмчилгээ, харааны өөрчлөлт, даралт бууруулах эмийн нийцэл , нүдний дусаалга дусаахад хүндрэлтэй эсэх, эмийн гаж нөлөөг лавлаж асууна.Эмнэл зүйн үнэлгээ: Бодит үзлэгээр харааны чадал, харааны хугарлын гажиг, нүдний дотоод даралт, өвөр хоргод шинээр илэрсэн эмгэг болон өнцгийн бүтэц, харааны мэдрэлийн хөхлөг, харааны талбайн өөрчлөлтүүдийг үнэлнэ.

Тогтворгүй НӨГ-ын шалгуур үзүүлэлтүүд

Нүдний дотоод даралт ихсэх• Глауком даамжрах, эмийн дасал үүсэх эсвэл өвчтөн эмээ дусаахгүй байгаа үед тохиолдоно.

Харааны мэдрэлийн өөрчлөлт даамжрах• Мэдрэлийн ширхэгийн давхрагын гэмтэл нэмэгдэх , ХМХ хонхойлт томрох , шинэ цус

харвалт үүсэх ба харааны мэдрэлийн зах нимгэрнэ.

Ongoing Open Angle Glaucoma Care

Ongoing management of glaucoma depends on the ability to evaluate response to treatment, and to detect disease progression and instability. Follow-up examinations are similar to the initial assessment and should include history and clinical evaluation.

History: Ask about changes to general health and medications, visual changes, glaucoma drug compliance, difficulty with drops, and possible side effects.

Clinical Assessment: Assess for changes in visual acuity or refractive error, IOP, new anterior segment pathology, and changes to the angle anatomy, changes to the optic nerve, and changes to the visual field.

Indicators of Unstable Open Angle Glaucoma

Elevated Intraocular Pressure • May be due to poor compliance, drug intolerance, or worsening glaucoma.

Progressive Optic Nerve Changes • Expanding nerve fiber layer defect, enlarging cup, new disc hemorrhage, and rim thinning.

Progressive visual field changes • Expanding visual field defect in size and depth, confirmed by repeat testing.

Progressive inferior rim loss

Progressive superior field loss

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 13

ХМХ-ийн доод захын гэмтэл нэмэгдсэн

Харааны талбайн өөрчлөлт даамжрах• Давтан шинжилгээгээр харааны талбайн алдагдлын хэмжээ, гүн нэмэгдсэн.

Харааны талбайн дээд хэсгийн даамжирсан алдагдал

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 14 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 15

Нээлттэй өнцөгт глаукомын үед үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээНДД ихсэх, ХМХ-ийн гэмтэл даамжрах, харааны талбайн алдагдал ихэсч байвал хараа алдалтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд эмийн эмчилгээг нэмэх буюу эсвэл мэс заслын эмчилгээ хийх шаардлагатай. Дараах хүснэгтээс глаукомтой өвчтнийг хянах, давтан үзэх хялбарчилсан тоймыг харна уу.

Хүснэгт 7 – НӨГ-ын үед үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээ – Олон улсын зөвлөмж

Ангилал Үзлэгийн үр дүн Эмчилгээ Давтан үзлэг

Тогтвортой глауком

НДД, ХМХ, харааны талбайд өөрчлөлтгүй

Үргэлжлүүл ~ 4 сар – 1 жил

Тогтворгүй глауком

НДД ихсэх ба / эсвэл

ХМХ-ийн гэмтэл нэмэгдэх ба /эсвэл

харааны талбайн алдагдал нэмэгдэх

НДД-ыг нэмж ≥25%-иар бууруулах

шаардлагатай (3-р хүснэгтээс

үзэх)

1 – 4 сар(Өвчний хүндийн

зэрэг, эрсдэлт хүчин зүйл, нөөц чадамжаас

хамаарна)

Өвчин хүндрэх, олон эрсдэлт хүчин зүйлс хавсрах, богино хугацаанд даамжрах хандлагатай бол давтан үзлэгийг богино хугацаанд товлоно. Нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд өвчтний эм худалдан авах чадвар, эмээ тогтвортой хэрэглэж чадах эсэхийг тооцох хэрэгтэй юм. Тоног төхөөрөмж, мэргэжилтэн байгаа нөхцөлд мэс заслын эмчилгээг эрт хийхийг зөвлөдөг байна. Глаукомын тусламж үйлчилгээ үзүүлэх нөөц бололцоо хангалтгүй байвал дараагийн шатлал руу илгээх шаардлагатай.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 16 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 17

Хаалттай өнцөгт глаукомын эмчилгээний чиг хандлагаХаалттай өнцөгт глаукомыг оношлох, хараа алдалтаас сэргийлэхийн тулд эмийн болон мэс заслын эмчилгээ шаардлагатай. Эмчилгээ үйлчилгээ явуулах нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд дараагийн шатлал руу илгээх заалттай байдаг.

Хаалттай өнцөгт глаукомыг оношлосон бол хараа алдалтаас сэргийлэхийн тулд өвчтөнд уг өвчний явц, шаардлагатай эмчилгээний тухай дэлгэрэнгүй мэдээлэл өгөх хэрэгтэй. Өнцөг хаагдалтын шалтгааныг илрүүлснээр өвчний цаашдын эмчилгээний арга замыг тодорхойлно. Хүүхэн харааны хориг нь өнцөг хаагдалтын хамгийн түгээмэл шалтгаан бөгөөд анхдагч эмчилгээнд лазер иридотомиг хийнэ. Хаалттай өнцөгт глаукомын эмчилгээний эхний алхмуудыг доорх хүснэгтэнд тоймлон харуулав.

Approach to Closed Angle Glaucoma Care

A diagnosis of closed angle glaucoma requires medical and surgical intervention to prevent vision loss. If expertise and resources to manage glaucoma are insufficient, referral is indicated.

Once a diagnosis of closed angle glaucoma is made, patients should be educated regarding the nature of the disease and required treatment to help prevent vision loss. The cause of angle closure will determine the clinical care pathway, and as pupil block is the most common cause, laser iridotomy is recommended as the first line treatment for all patients. A simplified approach to initiating care in closed angle glaucoma patients is summarized below.

Acute angle closure with red eye and forward iris bowing

Slit lamp beam shows very shallow anterior chamber depth

In addition to pupil block, progressive and irreversible angle closure may be due to plateau iris and other causes. The chamber angle should be carefully reviewed after laser iridotomy to look for other mechanisms of a closed angle needing treatment.

Table 8 - Initiating Closed Angle Care - International Recommendations

Diagnosis Clinical Findings Essential Treatment Surgical Options

Acute or Chronic Closed Angle(Pupil Block)

Iris-trabecular contact Iris bowing

Constrict pupil and lower IOP

Laser iridotomy (desirable)

or

Surgical iridectomy

(laser to fellow eye)

Lens extraction/IOL

± Trabeculectomy

± Mitomycin C

Closed Angle(Plateau Iris)

Iris-trabecular contact Flat Iris

Constrict pupil and lower IOP

Laser iridotomy (desirable)

or Surgical iridectomy (laser to fellow eye)

and

Laser iridoplasty

Lens extraction/IOL

± Trabeculectomy

± Mitomycin C

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 15

Approach to Closed Angle Glaucoma Care

A diagnosis of closed angle glaucoma requires medical and surgical intervention to prevent vision loss. If expertise and resources to manage glaucoma are insufficient, referral is indicated.

Once a diagnosis of closed angle glaucoma is made, patients should be educated regarding the nature of the disease and required treatment to help prevent vision loss. The cause of angle closure will determine the clinical care pathway, and as pupil block is the most common cause, laser iridotomy is recommended as the first line treatment for all patients. A simplified approach to initiating care in closed angle glaucoma patients is summarized below.

Acute angle closure with red eye and forward iris bowing

Slit lamp beam shows very shallow anterior chamber depth

In addition to pupil block, progressive and irreversible angle closure may be due to plateau iris and other causes. The chamber angle should be carefully reviewed after laser iridotomy to look for other mechanisms of a closed angle needing treatment.

Table 8 - Initiating Closed Angle Care - International Recommendations

Diagnosis Clinical Findings Essential Treatment Surgical Options

Acute or Chronic Closed Angle(Pupil Block)

Iris-trabecular contact Iris bowing

Constrict pupil and lower IOP

Laser iridotomy (desirable)

or

Surgical iridectomy

(laser to fellow eye)

Lens extraction/IOL

± Trabeculectomy

± Mitomycin C

Closed Angle(Plateau Iris)

Iris-trabecular contact Flat Iris

Constrict pupil and lower IOP

Laser iridotomy (desirable)

or Surgical iridectomy (laser to fellow eye)

and

Laser iridoplasty

Lens extraction/IOL

± Trabeculectomy

± Mitomycin C

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care | Page 15

Нүд улайж, солонгон бүрхүүл нумарсан, хаалттай өнцөгт глаукомын цочмог давшил

Завсарт гэрлээр өвөр хорго гүехэн болсныг харуулж

байна

Хүснэгт 8 – Хаалттай өнцгийн эмчилгээ – ОУ-ын зөвлөмж

Онош Үзлэгт Шаардлагатай эмчилгээ Мэс заслын сонголт

Цочмог ба архаг өнцөг хаагдалт (Хүүхэн харааны хориг)

Солонгон бүрхүүл-Трабекулын шүргэлтНумарсан солонгон бүрхүүл

Хүүхэн харааг нарийсгаж НДД-ыг бууруулнаЛазер иридотоми (боломжтой бол) эсвэлМэс заслаар иридэктоми (Нөгөө нүдэнд лазер иридотоми хийнэ)

Болрын мэс засал/Хиймэл болор суулгах± Трабекулэктоми± Митомицин С

Өнцөг хаагдалт(Plateau Iris)

Солонгон бүрхүүл-Трабекулын шүргэлтХавтгайрсан солонгон бүрхүүл

Хүүхэн харааг нарийсгаж НДД-ыг бууруулнаЛазер иридотоми (боломжтой бол) эсвэл Мэс заслаар иридэктоми (Нөгөө нүдэнд лазер иридотоми хийнэ) баЛазер иридопласти

Болрын мэс засал/Хиймэл болор суулгах± Трабекулэктоми± Митомицин С

Хүүхэн харааны хоригоос гадна хавтгайрсан солонгон бүрхүүл болон бусад шалтгааны улмаас давшингуй явцтай, эргэшгүй өнцөг хаагдалт үүсч болно. Лазер иридотомийн дараа өнцгийг дахин үнэлж эмчилгээ шаардлагатай өнцөг хаагдалт үүсэх бусад механизмийг илрүүлнэ.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 16 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 17

Хүснэгт 9 – Глаукомын лазер иридотоми, иридопласти эмчилгээ – Олон улсын зөвлөмж

Эмчилгээний үзүүлэлтүүд Лазер иридотоми Лазер иридопласти

Лазерийн төрөл Q-хавхлагт - Nd: YAG ллазер Аргон ногоон эсвэл Хөх - НогоонЦэгийн хэмжээ – 200 – 500 микрон

Хүч 2мЖ - 8мЖ 200 – 400 мВҮйлчлэх байрлал Солонгон бүрхүүлийн захын хэсэг Солонгон бүрхүүлийн захын хэсэг

Ашиглах линз Лазер иридотомийн линз Гольдманн гониоскопийн линз эсвэл Ритч линз

Эмчлэх хүрээ – 180-360 хэмТүлэлтийн тоо – 180 хэм тутам 20-40 цэг

Эмчилгээ хийгдэх тоо 1 1 эсвэл 2Эцсийн үр дүн Солонгон бүрхүүлийн бүх

давхарга цоорсонТүлэлтийн сорви үүсч татагдах

Хаалттай өнцөгт глаукомын үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээАнхдагч арга хэмжээ авсны дараа эмчилгээний үр дүнг хянах, өвчний явц, тогтворжилтыг хянах нь ХӨГ-ын дараагийн шатны арга хэмжээний зорилго юм. Давтан үзлэгийг анхдагч үзлэгтэй ижил хийх бөгөөд асуумж, бодит үзлэгийг заавал хийнэ.

Асуумж: Өвчтний биеийн ерөнхий байдал, хэрэглэж байгаа эм, харааны өөрчлөлт, глаукомын эмийг тогтвортой хэрэглэж байгаа эсэх, дусаалга хэрэглэхэд хүндрэлтэй эсэх, гаж нөлөө илэрч байгаа эсэхийг лавлана.

Бодит үзлэг: Харааны чадлын өөрчлөлт, нүдний гэрлийн хугарлын гажиг, НДД, өвөр хоргын өнцөг, түүний хаагдалтыг шалгаж харааны мэдрэл болон харааны талбайн өөрчлөлтийг үнэлнэ.

Тогтворгүй хаалттай өнцөгт глаукомын шалгуур үзүүлэлтүүд

Байнгын өнцөг хаагдалт• Наалдац үүсэх, иридотоми амжилтгүй болох

Нүдний дотоод даралт ихсэлт• Нүдний дотоод шингэн урсан гаралт хангалтгүй байх

Харааны мэдрэлийн даамжирсан өөрчлөлт• Мэдрэлийн ширхгийн давхаргын гэмтэл ихсэх, хонхойлт гүнзгийрэх, харааны мэдрэлийн хөхлөгт шинэ цус харвалт үүсэх, харааны мэдрэлийн зах нимгэрэх

Харааны талбайн даамжирсан өөрчлөлт• Шинжилгээг давтан хийхэд харааны талбайн өөрчлөлтийн хэмжээ, гүн ихсэх

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 18 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 19

Хаалттай өнцөгт глаукомын үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээНДД буурахгүй байгаа байнгын өнцөг хаагдалт, харааны мэдрэлийн гэмтэл болон харааны талбайн өөрчлөлт даамжирч байвал хараа алдалтаас сэргийлэх зорилгоор шаардлагатай эмийн болон мэс заслын эмчилгээг нэмж хийнэ. Глаукомтай өвчтнийг хянах, давтан үзэх зааврыг доорх хүснэгтэд тоймлон харуулав.

Хүснэгт 10 – ХӨГ-ын үргэлжлүүлэн авах арга хэмжээ – Олон улсын зөвлөмж

Ангилал Бодит үзлэг Эмчилгээ Давтан үзлэг

Тогтвортой глауком

Өвөр хоргын өнцөг, НДД, харааны мэдрэл, харааны талбайд

өөрчлөлтгүй

Үргэлжлүүлнэ ~6 сараас–1 жил (Өвчний хүндийн зэрэг, эрсдэлт хүчин зүйл, нөөц бололцооноос хамаарна)

Тогтворгүй глауком

Байнгын өнцөг хаагдалтба

НДД ихсэх±

Харааны мэдрэлийн гэмтэл даамжрах

±Харааны талбайн өөрчлөлт ихсэх

НДД-ыг дахин≥ 25%-иар буулгах шаардлагатай

(Хүснэгт 11-ийг харна уу)

1-4 сар (Өвчний хүндийн зэрэг, эрсдэлт хүчин зүйл, нөөц бололцооноос хамаарна)

Олон эрсдэлт хүчин зүйлстэй, богино хугацаанд даамжирч байгаа эсвэл өвчин хүндэрсэн үед давтан үзлэгийг ойр ойрхон хийнэ. Нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд өвчтөн глаукомын эмийг худалдаж авах, тогтвортой хэрэглэж чадах эсэхийг анхаарах хэрэгтэй. Багаж тоног төхөөрөмж, мэргэжилтэн байгаа нөхцөлд мэс заслыг аль болох эрт хийх нь заримдаа зөв сонголт болдог. Глаукомын менежмент хийх нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд дараагийн шатлалд илгээнэ.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 18 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 19

Тогтворгүй хаалттай өнцөгт глаукомХаалттай өнцөгт глаукомыг тогтворгүй гэж үзсэн бол өвчний үе шатыг эрт, дунд, даамжирсан гэж ангилах нь НДД-ын эмчилгээний зорилго, чиг хандлагыг тодорхойлоход тусална. Эмчилгээний сонголтууд нь нээлттэй өнцөгт глаукомоос өөр бөгөөд доорх хүснэгтэд тоймлон харуулав.

Хүснэгт 11 – Тогтворгүй хаалттай өнцөгт глауком - Олон улсын зөвлөмж

Глаукомын хүндийн зэрэг Бодит үзлэг

НДД-ыг буулгах тохиромжтой

хэмжээЭмчилгээний арга замууд

Эрт үе Байнгын өнцөг хаагдалт+

Харааны мэдрэлийн гэмтэл±

Харааны талбайн алдагдал

НДД-ыг≥25%-иар бууруулна

Эмийн эмчилгээ Болрын мэс засал/хиймэл болор суулгах

Дунд/даамжирсан үе

Байнгын өнцөг хаагдалт+

Харааны мэдрэлийн гэмтэл +

Харааны талбайн өөрчлөлт

Нүдний даралтыг≥25 – 50%-иар бууруулна

Эмийн эмчилгээ ба/эсвэлТрабекулэктоми эсвэл цорго гаргах (гониосинехилизис хавсарсан эсвэл хавсраагүй, болрын мэс засал, ба хиймэл болор суулгах)ба/эсвэлЦиклофотокоагуляц(эсвэл хөлдөөх эмчилгээ)

Сэргээн засах тусламж үйлчилгээ

Эцсийн шат (Эмчилгээнд

үр дүнгүй глауком)

Сохор нүд ±

Өвдөлт

Нүдний даралтыг≥25 – 50%-иар бууруулна (өвдөлттэй үед)

Эмийн эмчилгээ ба/эсвэлЦиклофотокоагуляц(эсвэл хөлдөөх эмчилгээ)

Сэргээн засах тусламж үйлчилгээ

Хувь хүн бүрийн эрсдэлт хүчин зүйлсээс хамаарч НДД-ын тохиромжтой хэмжээг тогтоодог. Эмчилгээг сонгоход өвчтний санхүү, бие махбодь, нийгэм сэтгэл зүйн хүчин зүйлсийг анхаарна. Нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд мэс заслын эмчилгээ илүү тохиромжтой байдаг. ХӨГ-ын эцсийн шатны эмчилгээ нь НӨГ-тай ижил байна. ХӨГ-ын менежмент хийх нөөц бололцоо хангалтгүй нөхцөлд дараагийн шатлалд илгээнэ.

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 20 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 21

Глаукомын тусламж үйлчилгээний хөтөлбөрийг үнэлэх шалгуур

a. Глаукомтой холбоотой сохрол, сул харааны тархалт

b. Глаукомоос шалтгаалсан сохрол, сул харааны хувь

c. Глаукомтой өвчтнүүдийн хамгийн сүүлд орсон нүдний үзлэг. (эр/эм)

• 0 – 12 сарын өмнө

• 13 – 24 сарын өмнө

• >24 сарын өмнө

• Эсвэл энгийнээр: 0-12 сарын өмнө, эсвэл >12 сарын өмнө

d. Сүүлийн 1 жилийн туршид глаукомын үзлэгт орсон өвчтөний тоо.

e. Сүүлийн 1 жилд лазер трабекулопласти, иридотоми, трабекулэктоми, цорго гаргах мэс засал хийлгэсэн өвчтний тоо.

Дараах харьцаануудыг тогтооно:

f. 1 жилд 1 сая хүн ам тутам лазер эсвэл трабекулэктоми хийгдсэн өвчтний тоо. (Болрын мэс заслын түвшинтэй ижил)

g. Тухайн орон нутаг дахь (эмнэлгийн харъяаллын бүс, дүүрэг, аймаг, улс) глаукомтой хүмүүсийн дунд хийгдсэн лазер, трабекулэктоми, цорго гаргах мэс засал тус бүрийн тоо.

• Хүртвэр: Сүүлийн 1 жилийн турш хийгдсэн лазер, трабекулэктоми, цорго гаргах мэс заслын тоо

• Хуваарь: Глаукомтой өвчтөний тоо (Хүн ам х Глаукомын тархалт)

h. Тухайн орон нутаг дахь (эмнэлгийн харъяаллын бүс, дүүрэг, аймаг, улс) хараанд эрсдэлтэй глаукомтой хүмүүсийн дунд хийгдсэн лазер, трабекулэктоми, цорго гаргах мэс засал тус бүрийн тоо.

• Хүртвэр: Сүүлийн 1 жилийн турш хийлгэсэн лазер, трабекулэктоми, цорго гаргах мэс заслын тоо

• Хуваарь: Хараанд эрсдэлтэй глаукомтой өвчтний тоо (Хүн ам х Глаукомын тархалт)

Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 20 Нүд Судлалын Олон Улсын Зөвлөл | Глаукомын Тусламж үйлчилгээний Удирдамж | Хуудас 21

Нүд судлалын Олон улсын Зөвлөлөөс гаргасан Глаукомын тусламж үйлчилгээний удирдамжГлаукомын шалтгаант хараа алдалтыг бууруулах шинэ санаачлагын хүрээнд “Нүд судлалын Олон улсын зөвлөл”-өөс “Глаукомын нүдний тусламж үйлчилгээний удирдамж”-ийг боловсруулсан. Дэлхийн улс орнуудаас глаукомын менежментийн удирдамжуудыг ICO цуглуулсан. Дараах холбоосоор орж цуглуулсан удирдамжуудтай танилцана уу. www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucoma.html.

Энэхүү удирдамжийг мэргэжлийн үйл ажиллагаанд хэрэглэхээс гадна дараах байдлаар ашиглана. Үүнд:

• Нийгмийн хэрэгцээнд тохирсон мэргэжилтэн бэлтгэх сургалт, мэргэжлийн тасралтгүй сургалт зохион байгуулах• Нийгмийн эрүүл мэндийн байдалд тохирсон үнэлгээ хийх, идэвхжүүлэх, хяналт хийх тогтолцоог хөгжүүлэх

Удирдамжийн загварыг зохиогчУг удирдамжийн загварыг Marcelo Sillies, Yuri Markarov (зураг, хуудас 1) нар Канад улс, Торонто хот St.Michael’s эмнэлэг, Medical Medica хамтран зохиов. Дэлгэрэнгүй мэдээллийг: www.stmichaelshospital.com.

Зургийн эрхУг удирдамжид орсон бүх зургийг St.Michael’s эмнэлгийн Профессор Neeru Gupta, Торонтогийн Их Сургуулийн Нүд судлал, хараа зүйн институтын Li Ka Shing нар бэлтгэсэн ба 7-р хуудасны зургийг Бээжингийн нүд судлалын институтын Профессор Ningli Wang-аас авч ашиглав. Эдгээр зургийг арилжааны зорилгоор ашиглахыг хориглох ба бусад зорилгоор ашиглаж байгаа тохиолдолд зохиогч нарыг заавал дурдана.

ICO-ийн тухайICO-д дэлхийн 140 гаруй улсын үндэсний болон нарийн мэргэжлийн нүд судлалын нийгэмлэгүүд харъяалагддаг. ICO-ийн гишүүн нийгэмлэгүүд нь хараа хамгаалах, нөхөн сэргээх зорилгоор хамтран ажилладаг олон улсын нүд судлалын баг хамт олны нэгэн хэсэг билээ. Дэлгэрэнгүй мэдээллийг: www.icoph.org.

Таны санал хүсэлтийг дараах и-мэйлээр авч байна. info@icoph.org.

ICO Төв байрны хаяг: San Francisco, California United StatesFax: +1 (415) 409-8411Email: info@icoph.orgWeb: www.icoph.org

Энэхүү бүтээлийг ашгийн зорилгоор худалдан борлуулахыг хориглоно

Editor:

Translation of the:

• Professor Uranchimeg Davaatseren, MD, MSc (UCL), PhD

• Urangua Jamiyansuren MD.• Nomin-Erdene Ognoo MD.• Unudeleg Bayaraa MD.

ICO -гийн төв оффис:АНУ, Калифорни 94102. Сан Франциско, Ван Нэссийн 711-р өргөн чөлөө, 445 тоотФакс: +1 415 521 1649Утас: +1 415 521 1651Э-Мэйл: info@icoph.orgВэб: www.icoph.org