ictericia

ICTERICIANEONATAL

ANDREINA COLINA

INTRODUCCIÓN

La ictericia es la entidad que más se encuentra en la practica neonatológica.

Dos de cada tres niños a término y prácticamente el 100% de los prematuros presentan ictericia clínica.

La mayor parte de los niños tiene ictericia fisiológica.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La bilirrubina es el producto final del catabolismo del HEMO cuya fuente principal es la hemoglobina circulante

La destrucción normal de los eritrocitos representa alrededor del 75% de la producción diaria de bilirrubina

1gr de Hb 35mg bilirrubina

Mioglobina Citocromos Triptófano-pirrolasa peroxidasas

Un 25% de bilirrubina es producido en el RN por otros compuestos que contienen grupo HEMO

PRODUCCIÓN:PR

INCI

PALE

S BAZOHIGADO

TODOS LOS TEJIDOS CORPORALES TIENEN MACRÓFAGOS Y PUEDEN PRODUCIR BILIRRUBINA

MACRÓFAGOS CONTIENEN HEMO-OXIGENASA MICROSOMAL Y BILIVERDINA REDUCTASA

La degradación de la Hb que resulta de la destrucción normal o patológica de los eritrocitos origina tres componentes:

1. HIERRO: se usa nuevamente2. LA GLOBINA: se cataliza3. LOS AMINOACIDOSEl HEMO necesita ser sacado del organismo

por lo cual necesita degradarse a bilirrubina

CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA DE LA BILIRRUBINA:

La BC que llega al duodeno es en parte eliminada por las deposiciones, previa transformación en urobilinógeno y similares, por la acción de las bacterias y en parte reabsorbida pasando nuevamente a la circulación, luego de haber sido desconjugada del ácido glucurónico en el intestino por acción de la enzima betaglucuronidasa.

En el recién nacido hay varios factores que favorecen la reabsorción intestinal de la bilirrubina, especialmente en los primeros días de vida:

ausencia de bacterias. menor movilidad especialmente si hay

ayuno. niveles altos de betaglucuronidasa, enzima

que hidroliza la BC en BNC, la cual puede ser reabsorbida.

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

ICTERICIA FISIOLÓGICA

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

ICTERICA FISIOLÓGICA MAYORIA RN= BNC 2mg/100ml

RN A TÉRMINO

6-8mg/100ml A LOS TRES DÍAS DE VIDA

A 1.5 mg/100ml AL DÉCIMO DÍA EN EL RN NORMAL

RN PREMATUROS EL PICO PUEDE SER DE 10-12mg/100ml AL 5° DÍA DE VIDA

PUEDE LLEGAR A 15mg/100ml

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA ICTERICA FISIOLÓGICA

1. Vida media más corta del glóbulo rojo (90 días)

2. Insuficiencia del complejo enzimático conjugatorio

3. Mayor actividad de la circulación y shunt enterohepático

4. Insuficiencia de las proteínas transportadoras intracelulares (prot Z yY)

La intensidad con que estos mecanismos actúan esta relacionada con el grado de madurez del RN, y puede ser más activo en condiciones como hipoxia, acidosis, nivel de ácidos grasos libres y enfriamiento.

PENSAR EN ICTERICIA FISIOLÓGICA CUANDO: La ictericia comienza entre las 24-72 horas en

RNT, y entre 3-5 días en RNPT Los niveles de bilirrubina no deben exceder los

13mg% en alimentados con fórmula y 16mg% en alimentados a pecho

No durar más de 10días en niños con peso normal y más de 2 semanas en niños con bajo peso.

No existir signos clínicos que sugieran hemólisis

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

Los niños alimentados con pecho tienen niveles

mas elevados de Bilirrubina sérica que

los alimentados con formula

Es importante diferenciar si la ictericia es de forma temprana o

de forma tardía

Aumentan desde el 4 día y alcanzan un nivel

máximo de bilirrubina no conjugada de 10 a 30 mg/100 ml alrededor de

los 10 a 15 Días

1

•Si el amamantamiento continua, los niveles pueden persistir de 4 a 10 días

2

•Luego disminuyen con lentitud, alcanzando valores normales entre la 3 y 12 semanas de edad.

3

•Si es interrumpido se observa un descenso rápido de los niveles séricos de bilirrubina en 48 horas

Se identificó un metabolito de la progesterona (3α-20β pregnanediol). Que inhibiría la conjugación de la bilirrubina.

• LM > actividad de lo usual de lipoproteínas liberando gran cantidad de AGNE en el intestino.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA TEMPRANA

• La causa por ILM Temprana se relaciona con la frecuencia del amamantamiento y al ingreso calórico inadecuado, Que afectan la circulación enterohepatica de bilirrubina.

• Niños alimentados en promedios 8 veces o mas en las 24 horas, en los primeros 3 días tienes Bilirrubinas mas bajos que los alimentados menos de 8 veces por Día.

• La mayor frecuencia estimula la motilidad , y disminuye la absorción intestinal de bilirrubina.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA TEMPRANA

Succión LM estimula reflejo gastrocólico dilatación de esfínter anal con deposiciones.

No succión LM no expulsión de meconio b glucoronidasas desconjugan B del meconio pasa a plasma.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA TARDIA

No hay test específico Dx

Si están niveles de bilirrubina dar alimentación con mayor frecuencia.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA TARDIA

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

COMIENZO TEMPRANO

COMIENZO TARDIO

Edad de comienzo(Día)

3-4 4-5

Edad de nivel máximo( Día)

4-5 10-15

Nivel Máximo(mg/100cc)

12-20 10-30

Incidencia 25% 2%-30%

Estimular a las madres a alimentar a sus hijos tan pronto le sea posible.

Cuando la Bilirrubina alcance niveles de 18 mg/100ml en RNT Y 15 mg/100ml

en el RNP Se aconseja suspender temporalmente la AM Durante 48 horas

y reemplazarla por leche de formula.

Al Reanudarse la AM los valores de Bilirrubina pueden aumentar de nuevo por lo cual se puede alternar la AM con leche de formula.• CALENTAR LA LM

MANEJO

SEPSIS

COMPLEJO TORCH

GALACTOSEMIA

BILIS ESPESA

FORMAS MIXTAS

Daño endotelial

Trombos y microtrombos

Depósitos de fibrina en la pared vascular

Anemia microangiopática

Hemólisis

SEPSIS

Galactosemia descartar rápidamente en neonatos Con colestasis si: emesis, acidosis o Sepsis .

Bilis espesaanemias hemolíticas de importancia, No ocurre solo en eritroblastocis, Sino tambien en Incomp. ABO, esferocitosis, Def. gluc 6 fosfato deshidrogenasa, transfusión intrauterina y hemangioma placentario.

Existen 2 situaciones en que la bilirrubina traspasa la barrera hematoencefálica:

Cuando aparece BNC libre en el plasma, no unida a la albúmina

Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica permitiendo el paso del complejo BNC-albúmina.

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

Síndrome neurológico causado por depósitos de bilirrubina en los tejidos del cerebro

Secuelas neurológicas: sordera, retardo mental, crisis convulsivas, alteraciones visuales.

Formas más leves: disfunción cognoscitiva leve, hiperquinesia, trastornos del aprendizaje.

KERNICTERUS

KERNICTERUS (TEMPRANO)• Nivel de bilirrubina alto (>18 mg/dl) • Ictericia extrema • Reflejo de Moro (alarma) ausente • Succión o alimentación deficiente • Letargo

KERNICTERUS (TARDÍO) (SÍNDROME NEUROLÓGICO COMPLETO)

• Pérdida de la audición aguda • Retardo mental • Rigidez muscular • Problemas del habla • Convulsiones • Trastornos del movimiento

KERNICTERUS (INTERMEDIO)• Llanto agudo • Opistótonos• Fontanela abultada• Convulsiones

Área del Cuerpo Rango de Bilirrubina (mg/dl)

1 4-8

2 5-12

3 8-16

4 11-18

5 > 15

VALORACIÓN DE KRAMER

ICTERICIA GRADO 1

Tinte amarillo en piel, escleras y mucosas.

B no >10mg/dl

ICTERICIA GRADO 2

Tinte amarillo más intenso, pañmas y

plantas mas rosadas, escleras y mucosas mas

amarillas

B no >15mg/dl

ICTERICIA GRADO 3

Tinte amarillo en escleras, piel y mucosas.

Palmas y plantas amarillas sin hacer

presión.

B >15mg/dl

CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA

Incompatibilidad Rh, ABO o subgrupo

RN ictérico

• Clasificar según edad gestacional

Y peso del nacimiento.• horas de vida.

• Evaluar factores de riesgo.

Comienzo < 24h Comienzo > 24 h

Solicitar: grupo sanguíneo, bilirrubina totaly directa, factor Rh, prueba de coombs, he-

matocrito, reticulocito y extendido de sangre periférica

Prueba de coombs + Prueba de coombs -

Producción exagerada de bilirrubina¿hemólisis?

Solicitar: bilirrubina totaly directa, factor Rh, coombs, he-

matocrito, reticulocito y extendido de sangre periférica

TTO EN RN SANO A TÉRMINO

Edad ( horas)

Considerar fototerapia

Fototerapia Exanguino-transfusión

</= 24 * * *

25 – 48 >/=12 >/=15 >/=20

49 - 72 >/=15 >/=18 >/=25

> 72 >/=17 >/=20 >/=25

Ictericia en las primeras 24h de vida, el niño no debe considerarse sano. Iniciar fototerapia intensiva y realizar estudios diagnósticos.

RN SANO ENTRE 35 Y 37 SEMANA GESTACIONAL

Edad ( horas)

Considerar fototerapia

Fototerapia Exanguino-transfusión

</= 24 * * *

25 – 48 >/=10 >/=12 >/=20

49 - 72 >/=12 >/=15 >/=20

> 72 >/=15 >/=17 >/=20

MANEJO

Peso al nacimiento (g)

Fototerapia Exanguino-Transfusión

<1500 5 – 8 13 – 16

1500 – 1999 8 – 12 16 – 18

2000 - 2499 11 - 14 18 - 20

Fototerapia profiláctica en todos los RN < 1500 g.

MEDIDAS TERAPEUTICAS

Fototerapia Exanguinotransfusión Farmacoterapia

FOTOTERAPIA

Capacidad de la luz para actuar en la bilirrubina a nivel de la piel

Detoxifica la bilirrubina de forma instantánea y continua sin importar sus niveles séricos.

Mayor efecto en las primeras 24 a 48h de tratamiento.

Mecanismos de acción

Fotooxidación: produce varios productos polares incoloros, pequeños, que pueden ser excretados por la orina.

Fotoisomerización: conversión de una molécula en otra molécula con diferentes propiedades físico químicas, pero la misma formula molecular por acción de la luz.

Fotoisomerización

Configuracional o geométrica: rotación de 180º alrededor de la doble ligadura en el carbono 15. Reversible en la oscuridad.

Estructural: transformación cíclica intramolecular. Se produce lumirrubina que se excreta en la bilis y en la orina.

Efectos biológicos

Gastrointestinales Perdida de líquidos, termorregulación, flujo sanguíneo.CrecimientoSindrome del “bebe bronceado”Daño retinianoOtros efectos

Modo de administración

Continua. Intermitente.

Administrar en forma intermitente en RNPT por:• Incremento en las pérdidas insensibles de agua durante

la fototerapia.• Utilización de fototerapia en el menor tiempo posible.

Recomendaciones generales

Exponer toda la piel a la luz Ocluir los ojos Cambio de posición cada 4 a 6 h. Controlar los niveles de

bilirrubina sérica cada 6-12h en las hemolíticas y en las no hemolíticas cada 12-24 h.

Temperatura Aporte hídrico No utilizar en pacientes con

enfermedad hepática o ictericia obstructiva

Evitar sobrecalentamiento

Indicaciones Prematuros con pesos inferiores a 1500g y

bilirrubinas de 5 mg/dl Profiláctica RN con pesos entre 1500y 2000g con cifras de 8-

12mg/dl RN entre 200 y 2500g con valores ericas 13 a 15

mg/dl Mientras se hace exanguinotransfusión Postexanguinotransfusión Por leche materna cuando esta por encima de 18

mg/dl.

EXANGUINOTRANSFUSION

Remoción mecánica de la sangre del RN y su reemplazo por la sangre de un dador compatible.

Se remueven Acs eritrocitos, anemia hemolítica y bilirrubina de compartimiento intravascular.

INDICACIONES

Isoinmunización Rh con prueba de coombs + bilirrubina del cordón mayor de 4 mg/dl y Hb < 13 mg/dl.Enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh .Niveles considerados críticos para kernicterus o encefalopatía bilirrubinemica.Sepsis con depresión medular severa.Diátesis hemorrágica difícilmente corregible.

Procedimiento Inmovilizar al paciente

(incubadora o lámpara de calor radiante)

Lavado gástrico Limpieza quirúrgica del cordon y

de la zona periumbilical Cateterismo de la vena umbilical Recambios de 20 cc en >2000g

durante 3 min y 100 en < 2000g Gluconato de Ca++ por cada

100cc de recambio

Seguimiento Monitorizar durante las primeras 3-4h, si su estado es

satisfactorio iniciar VO. Hierro profiláctico por 3 meses. Laboratorios:

Antes de exanguino: Hto, Hb, bilirrubina, glicemia o destroxtis.

Post-exanguino: Hto, Hb, bilirrubinas, glicemias, electrolitos y calcio.

A las 6h, control de bilirrubinas, esperando rebote hasta del 60% de las cifras pre exnguino.

Complicaciones Vasculares: embolización de aire

coágulos o trombos. Cardíacos: arritmias sobrecarga

de vlm y paro. Metabólicas: hipocalcemia,

hipoglicemia, hiponatremia y ácidosis metabólica.

Coagulación: sobreheparinización, trombocitopenia

Infecciones: sepsis, SIDA y hepatitis.

Otras: enterocolitis, hipotermia, perforaciones, necrosis hepática.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

MesoporfirinAnálogo sintético del hemo, inhibe su catabolismo, producción de bilirrubina y por ende los niveles plasmáticos de esta.

Inhiben la hemoxigenasa encargada de:• Velocidad y porcentaje de producción de bilirrubina.

Fenobarbital Estimula etapas de

captación, conjugación y excreción de bilirrubina.

Desventajas:• Adicción y sedación

excesiva.• Anemia megaloblástica.• Hipovitaminosis K.• Osteomalacia.

ENFERMEDAD HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDADES ABO Y Rh

Interacción de los anticuerpos maternos de la madre del grupo O con los eritrocitos A o B del RN.

Incidencia del 20% de todos los embarazos

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN POR INMCOMPATIBILIDAD ABO

Ac: IgA, IgM, IgG solo la IgG atraviesa la placenta

Esta limitada a mujeres del grupo O

Esta enfermedad hemolítica tiende a ocurrir en hijos de madres con niveles elevados de IgG.

Ademas los eritrocitos del RN tienen menos sitios antigenicos A o B.


El Dx: Hiperbilirrubinemia indirecta. Ictericia en las primeras 24 horas. Hijos A o B de una madre O. Elevado numero de esferocitos en sangre


Mujer embarazada tiene sangre Rh(-) y el bebé que lleva en su vientre tiene sangre Rh (+)

ENFERMEDAD HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDAD Rh

PATOGENIA:“Sensibilización materna”

Formación anticuerpo: Poder inmunologico del antigeno. Volumen eritrocitario sensible. Capacidad de resp. de la madre.


Peligro del proceso hemolítico◦ Anemia (antes del nacimiento)◦ Riesgo de aumento de la bilirrubina (después del

nacimiento)

Casos mas severos Hidropesía fetal

◦ anemia ◦ Hipoxia◦ Hipoproteinemia ◦ Disminución de la presión oncotica no proteica


SIGNOS PRINCIPALES: Ictericia (primeras 24h y es max. al 3er dia) Palidez Hepatoesplenomegalia

Otros:o Leucocitosis (neutrofilia) o Plaquetaso Edema o Hipoglucemia (aumento glutation reductasa)o Acidosis

CLINICA

LABORATORIO: Hb baja Aumento reticulocitos y eritrocitos en

sangre periferica Prueba de Coombs directa (+)


Adm. de Gammaglobulina anti-Rh a la madre

Si hay sensibilización en una madre Amniocentesis 20-22 semanas EG. “Delta de densidad óptica a 450 ml”

La lectura es trazada en un monograma: “Grafica de Liley”

TRATAMIENTO

Zona III: necesidad de transfusión fetal intraperitoneal a través del útero

Zona II: el feto puede ser extraido entre la 34 – 38 sem. de EG.

Zona I: Enf. leve. Puede dejarse llegar a termino

TRATAMIENTO

CONCLUSION

GRACIAS!!!

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