ictericia
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
ENFERMAGEM OBSTÉTRICA, NEONATAL E GINECOLÓGICA
ALINE CAFEZAKIS DOS SANTOS
EDILSON CARDOSO JÚNIOR
PAMELA DE JESUS DIAS PEREIRA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO NEONATO
PORTADOR DE ICTERÍCIA: RELATO DE CASO
BELÉM-PA
2013
Aline Cafezakis dos Santos
Edilson Cardoso Júnior
Pamela de Jesus Dias Pereira
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO NEONATO
PORTADOR DE ICTERÍCIA: RELATO DE CASO
BELÉM-PA2013
Trabalho apresentado à professora da
Atividade Curricular Enfermagem
Obstétrica, Neonatal e Ginecológica
correspondente ao sexto semestre do Curso
de Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Pará, como
requisito para obtenção do conceito final.
Aline Cafezakis dos Santos
Edilson Cardoso Júnior
Pamela de Jesus Dias Pereira
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO NEONATO
PORTADOR DE ICTERÍCIA: RELATO DE CASO
Trabalho apresentado para obtenção do conceito final da Atividade Curricular Enfermagem
Obstétrica, Neonatal e Ginecológica do sexto semestre do curso de Graduação em
Enfermagem pela Universidade Federal do Pará. Orientadora: Prof. Laura
Avaliado em:___/___/___
Conceito:____________________
Banca examinadora:
_________________________________
Prof. Laura
AVALIADORA
(UFPA)
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS.....................................................................................................42 PROBLEMA DE ESTUDO...........................................................................................................53 OBJETIVOS...................................................................................................................................64 JUSTIFICATIVA...........................................................................................................................75 METODOLOGIA...........................................................................................................................86 ICTERÍCIA NEONATAL.............................................................................................................9
6.1 Aspectos gerais e conceituais da icterícia neonatal..................................................................97 TIPOS DE ICTERÍCIA...............................................................................................................118 CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME ICTÉRICA DO RECÉM-NASCIDO..........................13
8.1 Por aumento da produção da bilirrubina.................................................................................13
8.2 Por deficiência de capitação da bilirrubina ao nível do hepatócito........................................138.3 Por deficiência de conjugação da bilirrubina.........................................................................13
8.4 Por deficiência da excreção hepática de bilirrubina conjugada..............................................148.5 Por aumento da circulação enteropática.................................................................................14
8.6 Por mecanismo misto ou pouco conhecido............................................................................149 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ICTERÍCIA................................................................................15
9.1 Zonas dérmicas de Kramer.....................................................................................................159.2 Hiperbilirrubinemia e suas Principais Causas........................................................................16
10 INCOMPATIBILIDADE DO GRUPO SANGUÍNEO ABO, FATOR RH E A ICTERÍCIA PATOLÓGICA.....................................................................................................................................1711 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DO RN ICTÉRICO.............................................................1812 TRATAMENTO...........................................................................................................................19
12.1 Fototerapia..............................................................................................................................1912.2 Tipos de Fototerapia...............................................................................................................20
12.2.1 Fototerapia convencional................................................................................................2012.2.2 Fototerapia Bilispot........................................................................................................20
12.2.3 Fototerapia Biliblanket...................................................................................................2112.2.4 Fototerapia de alta intensidade.......................................................................................21
12.3 Tipo de luz utilizada em fototerapia.......................................................................................2212.3.1 Luz branca......................................................................................................................22
12.3.2 Luz azul..........................................................................................................................2212.3.3 Luz verde........................................................................................................................23
12.3.4 Luz com emissão de iodo...............................................................................................2312.4 Cuidados com recém-nascido durante a Fototerapia..............................................................25
12.5 Efeitos Colaterais....................................................................................................................2613 RELATO DE CASO.....................................................................................................................27
13.1 Admissão do dia 18/06/2013..................................................................................................27
13.2 Evolução do dia 19/06/2013...................................................................................................2713.3 Exames Realizados.................................................................................................................27
13.3.1 Hemograma Completo....................................................................................................2713.3.2 Tipagem Sanguínea........................................................................................................28
14 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM............................................2915 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................................31
4
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Aproximadamente metade a dois terços do total dos recém-nascidos têm icterícia
visível durante os primeiros dias de vida. Entretanto, todas as crianças nessa fase têm
bilirrubina plasmática mais alta que a do normal, fato este já observado no sangue do cordão.
A bilirrubina aumenta durante alguns dias, atinge um ápice e começa a decrescer até
que no fim da primeira semana, em recém-nascidos de termo e, um pouco mais tarde, em
prematuros, a icterícia clínica desaparece. As variações desse padrão, no entanto, são grandes
devido às intervenções de inúmeros fatores (MARCONDES et al, 2003).
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) configura-se como uma
metodologia para organizar e sistematizar o cuidado, com base nos princípios do método
científico. Tem como objetivos identificar as situações de saúde-doença e as necessidades de
cuidados de enfermagem, bem como subsidiar as intervenções de promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (TREPPEL, 2009).
O presente relato vem ressaltar a importância da Sistematização da Assistência de
Enfermagem no ao neonato portador de icterícia.
5
2 PROBLEMA DE ESTUDO
A SAE foi desenvolvida como método específico para aplicação da abordagem
cientifica, ou da solução de problemas na prática. Baseado nisto, não há uma maior
dificuldade na prestação do cuidado a um paciente neonato portador de icterícia?
6
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Realizar estudo científico sobre a icterícia neonatal e suas consequências,
fundamentando-o, para que possamos estabelecer a sistematização da assistência de
enfermagem necessária ao portador desta patologia.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar o Histórico de enfermagem através da coleta de dados e exame físico;
Identificar as características definidoras;
Elaborar o diagnóstico de enfermagem;
Elaborar as intervenções de enfermagem.
7
4 JUSTIFICATIVA
A importância deste estudo é de disseminar informações concernentes sobre a Icterícia
neonatal, métodos de prevenção, fatores relacionados, complicações e tratamento, assim como
enriquecer as bases de estudo referentes a patologia.
8
5 METODOLOGIA
Trata-se de um relato de caso realizado no Hospital Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, caracterizando-se como um estudo descritivo, exploratório, analítico
com abordagem qualitativa, realizado com um RN do sexo feminino. Foi efetivado no período
de 12 de Junho à 10 de Julho de 2013. A coleta de dados foi realizada através do exame físico
da paciente, além de busca ativa no prontuário, onde foram coletadas informações como
exames laboratoriais, história clínica pregressa e atual, dentre outras. Houve também consulta
a base de dados (LILACS, SCIELO e MEDLINE), e referências bibliográficas impressas e
virtuais. O levantamento bibliográfico proporcionou o enriquecimento de conteúdo ao estudo
realizado.
9
6 ICTERÍCIA NEONATAL
6.1 Aspectos gerais e conceituais da icterícia neonatal
Alguns problemas são comuns no período neonatal, dentre eles, um dos que mais
acomete o recém-nascido é a icterícia, que é caracterizada pela coloração amarelada da pele,
escleras e unhas, ocasionada por um nível excessivo de bilirrubina acumulada no sangue
(ASKIN, WILSON, 2006; CORREA, TOMASI, 2007; DJOKOMUJANTO, 2006;
NEWMAN et al, 2009).
A bilirrubina advém do catabolismo das proteínas do heme. A fonte mais significativa
é a hemoglobina. Setenta e cinco por cento da bilirrubina no RN resultam da destruição dos
glóbulos vermelhos senescentes em circulação, no sistema retículo-endotelial do fígado e
baço (MARCONDES et al, 2003).
Um grama de hemoglobina produz 35 mg de bilirrubina. A bilirrubina não conjugada,
não ionizada, lipofílica, ao atravessar as membranas celulares é tóxica, nomeadamente para as
células do sistema nervoso central. Vinte e cinco por cento da bilirrubina resultado
catabolismo do heme livre, do heme tecidular e da eritropoiese ineficaz. No sistema reticulo-
endotelial a bilirrubina é libertada para a circulação, onde se liga reversivelmente mas
fortemente à albumina (MARCONDES et al, 2003)
Em condições fisiológicas só pequenas quantidades de bilirrubina circula livre. A
bilirrubina é captada pelo hepatócito, transportada ativamente para o sistema retículo-
endotelial, onde é conjugada com o ácido glucorónico, tornando-se hidrossolúvel bilirrubina
conjugada, não tóxica para as células e suficientemente polar para ser excretada pelas vias
biliares ou filtrada pelorim (MARCONDES et al, 2003).
A bilirrubina conjugada uma vez no intestino não é absorvida e é eliminada como
estercobilina e urobilinogéneo produzidos pelas bactérias intestinais. A escassa "ora intestinal
do RN deixa a bilirrubina conjugada disponível para a β-glucoronidase, enzima da bordadura
em escova da parede intestinal, que a desconjuga, permitindo o retorno ao hepatócito
(aumento da circulação entero-hepática) (MARCONDES et al, 2003).
10
A icterícia neonatal acomete a maioria dos recém- nascidos (RN) a termo bem como
os pré e pós-termo e está frequentemente presente no período neonatal comprometendo de
metade a dois terços dos recém- nascidos. Caracteriza-se por níveis de bilirrubina indireta
(BI) ou bilirrubina não conjugada na concentração sérica superior a 1,5 mg/dl
(MARCONDES et al, 2003).
A bilirrubina indireta é um pigmento amarelo- alaranjado de fórmula C33-H36-N4-
O6, encontrada no soro normal dos mamíferos, como um produto de degradação,
principalmente da hemoglobina liberada dos eritrócitos envelhecidos.
Os eritrócitos são fragmentados pelos macrófagos e outras células do sistema retículo
endotelial, principalmente do baço e medula óssea, liberam a hemoglobina após ser
transformada ainda dentro dessas células, até o estágio de bilirrubina. Um grama (1 g) de
hemoglobina fornece cerca de 35 mg de bilirrubina. No corpo de um adulto 1 % da
hemoglobina existente é degradada diariamente e, no RN, a produção é duas vezes superior
(MARCONDES et al, 2003).
De acordo com MacDonald et al (2007), a principal via de excreção da bilirrubina,
durante a gestação, é a placenta e, como praticamente toda bilirrubina plasmática fetal é direta
ou conjugada, ela é facilmente transferida através da placenta para a circulação materna, onde
é excretada pelo fígado materno. Porém, na presença de doença hemolítica grave, o neonato
pode apresentar icterícia pelo acúmulo de BI no feto, pois essa não é transferida através da
placenta o que leva a seu armazenamento no plasma e em outros tecidos fetais caracterizando
a icterícia.
A hiperbilirrubinemia ocorre à medida que algum fator impede a eliminação natural e
esperada da BI por meio de sua conversão em bilirrubina direta (BD) ou por excesso de
quebra da hemoglobina acarretando o aumento da BI no sangue. A fisiopatologia da
hiperbilirrubinemia é variada e ocorre em situações tais como ausência de enzima conversora,
imaturidade do sistema hepático, hemoglobinopatias e outros (MARCONDES et al, 2003).
A icterícia neonatal, tanto fisiológica quanto patológica, é caracterizada por níveis
elevados de BI no sangue ou hiperbilirrubinemia.
11
7 TIPOS DE ICTERÍCIA
Segundo Kenner (2001), Gaiva, Gomes e Barbosa (2006), existem quatro tipos de
icterícia que podem acometer o RN, classificados de acordo com o início dos sintomas e a
quantidade sérica de BI circulante. Segue os tipos de icterícia e suas características:
Icterícia fisiológica: Acomete o RN geralmente entre as primeiras 48 a 72 horas após
o nascimento, com um pico de 4 a 12mg/dl entre o terceiro e o quinto dia após o nascimento,
podendo atingir uma concentração sérica entre 12 a 15mg/dl, e desaparece em torno do sétimo
dia de vida. Carga de bilirrubina aumentada decorrente da hemólise de hemácias, circulação
hepática reduzida, capitação hepática e conjugação da bilirrubina plasmática também
diminuídas, associadas à excreção deficiente, são condições favoráveis para o aparecimento
da icterícia fisiológica, relacionando-se à imaturidade do metabolismo do neonato.
Icterícia patológica: Surge secundariamente a um distúrbio e pode ser visualizada já
nas primeiras 24 horas de vida do RN, principalmente em neonatos de alto risco, nos quais o
valor sérico se eleva acima de 13mg/dl e pode ser maior que 20mg/dl. A icterícia patológica
está relacionada a incompatibilidade do tipo e/ou grupo sanguíneo, infecções e problemas
biliares, hepáticos ou metabólicos.
Icterícia do leite materno: Também conhecida como icterícia precoce do leite
materno, aparece ao término da icterícia fisiológica, após o terceiro ou quarto dia de vida do
neonato. Neste caso os níveis séricos de bilirrubina podem ter valores de 15 a 25mg/dl entre o
décimo e o décimo quinto dia de vida do RN e, ao final deste período, os níveis plasmáticos
de bilirrubina diminuem, mas, em alguns casos, pode persistir de semanas a meses.
Caracteriza-se por uma icterícia moderada no qual o ganho de peso e as eliminações são
normais. A confirmação do diagnóstico é feita por meio do exame de sangue do RN com
suspensão do aleitamento materno por um período de mínimo de 24 horas e, se houver
diminuição do nível sérico de bilirrubina, o diagnóstico do leite materno está confirmado.
Icterícia Associado à Amamentação ou Icterícia em Aleitamento Materno:
Também relatada como icterícia tardia do leite materno, geralmente surge entre as 48 a 72
horas após o nascimento e o valor sérico pode chegar entre 15 a 30mg/dl em torno do décimo
12
quarto dia de vida. Relacionada à amamentação do RN com ingestão calórica deficiente,
ocasionado a redução do transporte hepático e consequentemente a também uma redução na
remoção de bilirrubina circulante pelo sistema excretório, levando a sobrecarga do fígado e a
hiperbilirru binemia sérica. Fatores como diminuição do trânsito intestinal que retarda a
eliminação de mecônio e, reduções nas na frequência do aleitamento materno estão
relacionadas a este tipo de icterícia.
Vale ressaltar que os valores plasmáticos de bilirrubina considerados normais são de
1mg/dl no primeiro dia de vida, com elevações de 5mg/dl até o quarto dia de vida, porém a
cor ictérica só pode ser visualizada quando os valores ultrapassam 5mg/dl (KENNER, 2001,
BARBOSA, 2006)
Apesar da icterícia, na maioria dos casos ser de evolução benigna, pode evoluir, se não
tratada a tempo, para uma síndrome neurológica denominada Kernicterus, que consiste na
impregnação do tecido cerebral pela bilirrubina, apresentando evidência de lesão neuronal 16
irreversível e com alta mortalidade (BUENO, SACAI, TOMA, 2003; ASKIN, WILSON,
2006; TAMEZ, SILVA, 2006; COLVERO, COLVERO, FIORI, 2005; IVES, 2007).
13
8 CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME ICTÉRICA DO RECÉM-NASCIDO
As classificações tradicionais de icterícia não se aplicam quando se trata
especificamente do período neonatal; por esse motivo, adotaremos um critério etiopatogênico
para a classificação. “É preciso ter em mente que no período neonatal os fatores “deficiência
de conjugação” e reabsorção intestinal de bilirrubina” estão sempre presentes como fundo,
qualquer que seja a doença em questão. Mais de um fator etiopatogênico pode ser
responsabilizado por uma mesma entidade patológica e aqui a classificação foi realizada
segundo o fator principalmente responsável.
8.1 Por aumento da produção da bilirrubina
Doença hemolítica do RN por incompatibilidade materno fetal.
Defeitos metabólicos genéticos dos eritrócitos.
Hemólise tóxica.
Coleções sanguíneas confinadas; Cefalematoma, Outras hemorragias, sufusões e
púrpuras.
Policitemia.
Excesso de transfusão de sangue de reserva placentário (clampeamento tardio do
cordão).
Transfusão materno-fetal ou feto-fetal.
Pequenos para a idade gestacional
8.2 Por deficiência de capitação da bilirrubina ao nível do hepatócito
Síndrome de Gilbert (geralmente não há icterícia no período neonatal)
8.3 Por deficiência de conjugação da bilirrubina
Icterícia própria ou fisiológica do RN;
Icterícia familiar não-hemolítica (de Crigler- Najjar)
Hipotireoidismo congênito
Síndrome de Down e trissomia do 13.
14
Síndrome de Lucey-Driscol.
8.4 Por deficiência da excreção hepática de bilirrubina conjugada
Deformidades congênitas das vias biliares: Atresias das vias biliares, cisto de colédeco
e outras anomalias, obstrução biliar extrínseca, por tumores em geral, por pâncreas
anular.
Por fibras fibróticas
Hepatite neonatal
Doença de Niemann-Pick
8.5 Por aumento da circulação enteropática
Aleitamento materno
Retardo no inicio da alimentação enteral ou jejum prolongado.
Estenose hipertrófica de piloro
Obstrução intestinal
Sangue materno deglutido
8.6 Por mecanismo misto ou pouco conhecido
Filho de mãe diabética
Sepses
Icterícias acompanhando as infecções congênitas ou adquiridas no período pré-natal
precoce (estas geralmente bacterianas):
a) Sífilis
b) Citomegalia
c) Toxoplasmose
d) Doença de Chagas
e) Rubéola
f) Sepse bacteriana
15
9 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ICTERÍCIA
9.1 Zonas dérmicas de Kramer
Segundo Gaiva, Gomes e Barbosa (2006) a icterícia pode ser diagnosticada por meio
da coleta de sangue do RN para exames laboratoriais, nos quais os níveis séricos de
bilirrubina são dosados e quantificados e também, por intermédio do exame clínico.
No exame clínico o RN é avaliado e a icterícia é analisada de acordo com a sua
progressão; cuja avaliação é feita por meio do exame visual da pele do neonato localizando as
regiões de maior evidência de bilirrubina acumulada, seguindo os parâmetros das zonas
dérmicas de Kramer.
Segundo a Academia Americana de Pediatria (2008), Kramer criou uma classificação
didática onde a superfície corporal do RN é dividida em cinco zonas e cada uma delas
correlacionada ao depósito de bilirrubina como demonstra a tabela abaixo:
Zonas Dérmicas Bl (mg/dl)
1. cabeça e pescoço 6
2. tronco até o umbigo 9
3. hipogástrio e coxas 12
4. joelhos e cotovelos a tornozelos e pulsos 15
5. pés e mãos incluindo plantas e palmas 16
A icterícia fisiológica é reversível, porém deve ser monitorada para não se acentuar e
gerar danos irreversíveis ao organismo (MARCONDES et al., 2003).
A Hiperbilirrubinemia pode ser tratada de várias maneiras, sendo que o início e
duração dos sinais e sintomas é que determinará o tempo e tratamento a ser seguido.
A Hiperbilirrubinemia fisiológica cede nos primeiros dias após o nascimento, porém
no caso de persistir ou apresentar suspeita de patologia, o RN será encaminhado para a
fototerapia (CAMPOS; MOREIRA;CARDOSO, 2006)
16
9.2 Hiperbilirrubinemia e suas Principais Causas
Uma etapa importante no diagnóstico e tratamento de qualquer RN com icterícia é a
compreensão dos fatores que afetam os níveis de BI no período neonatal. São vários os
fatores, tais como: influências genéticas, étnicas e familiares, fatores maternos (tipo
sanguíneo, tabagismo, diabetes), eventos durante o parto e o nascimento (indução e aumento
do trabalho de parto pela ocitocina, anestesia e analgesia e outras drogas, via de parto,
transfusão placentária e hiperviscosidade, níveis de bilirrubina no cordão umbilical), fatores
neonatais (prematuridade, peso ao nascer e gestação, sexo, taxa clórica e perda de peso, tipo
de dieta) (MACDONALD et al, 2007).
17
10 INCOMPATIBILIDADE DO GRUPO SANGUÍNEO ABO, FATOR RH E A
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
A icterícia surge em conseqüência do excesso de hemólise com sobrecarga das vias
metabólicas e esse fenômeno acontece nas anemias hemolíticas. A mais comum é a
eritroblastose fetal e o RN acometido tem risco de apresentar o kernicterus. Aproximadamente
20% da BI circulante resultam da degradação de outras substancias, por exemplo, citocromos,
mioglobinas, eritrócitos, dentre outras (WONG, 2006).
A hiperbilirrubinemia nas primeiras 24 horas de vida é causada pela eritroblastose
fetal que leva a uma destruição intensa das hemácias levando à anemia. O agravo estimula a
produção de novas células, o que fornece um número crescente dessas para a hemólise. As
principais causas para a destruição aumentada de hemácias são a isoimunização,
principalmente o Rh, e a incompatibilidade ABO (WONG, 2006).
A incompatibilidade Rh não ocorre quando os tipos sanguíneos Rh são iguais entre
mãe e filho. Podem surgir consequencia como a eritroblastose fetal quando amãe for Rh
negativo e o neonato Rh positivo. Embora haja uma separação entre a circulação fetal e a
materna, às vezes, os eritrócitos fetais, com antígenos estranhos à mãe, ganham acesso à
circulação materna através de minúsculas entradas nos vasos placentários. O mecanismo
natural de defesa da mãe responde a essascélulas estranhas produzindo anticorpos anti Rh
(WONG, 2006).
A incompatibilidade ABO ocorre quando os principais antígenos de grupos sanguíneos
do feto são diferentes dos da mãe. A presença ou ausência de anticorpos e antígenos
determina se a aglutinação ocorrerá. A incompatibilidade mais frequente ocorre entre mães
com grupo sanguíneo O e neonatos com grupo A ou B. Anticorpos anti-A ou anti-B de
ocorrência natural já presentes na circulação materna atravessam a placenta e destroem os
eritrócitos fetais, causando hemólise (WONG, 2006).
18
11 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DO RN ICTÉRICO
Com base no conhecimento das principais etiologias, diante de um RN ictérico, antes
da solicitação de exames complementares, deve ser feita uma anamnese detalhada, que,
juntamente com os resultados dos exames laboratoriais, irá definir a necessidade e o tipo
(intensidade) de tratamento a ser instituído.
Devem ser pesquisados:
História materna obstétrica e do parto
Tempo de clampeamento do cordão
Tipagem sanguínea/ Coombs
História neonatal- perda ponderal, dificuldade com a amamentação
Aparecimento e evolução da icterícia ( precoce - < 24h; tardia - > 24h)
Exame físico
Perda de peso e idade gestacional
Estado geral
Palidez
Sinais de infecção
Hematomas
Identificação dos fatores de risco para as formas severas
Hiperosmolaridade
Hipercapnia
Hipoxia
Hiperóxia
Acidose
Prematuridade
19
12 TRATAMENTO
As possíveis formas de tratamento incluem fototerapia, exanguineotransfusão e drogas
adjuvantes. O principal objetivo é evitar a encefalopatia bilirrubínica.
12.1 Fototerapia
É o mecanismo pelo qual a bilirrubina, que é uma molécula lipossolúvel, sofre
transformações, tornando-se mais hidrossolúvel e sendo eliminada do organismo sem
necessidade de conjugação hepática. Basicamente, são dois os mecanismos de transformação
da bilirrubina ao absorver um fóton luminoso: a isomerização, processo inicial, em que a
molécula de bilirrubina altera uma de suas ligações, por meio de rotação de 180º de uma de
suas ligações, ou forma novas ligações na sua estrutura original, expondo ao lado mais polar
para o lado exterior da molécula, ambos de eliminação empática sem necessidade de
conjugação; a oxidação, processo mais tardio, na qual a molécula de bilirrubina se quebra em
5 fragmento de eliminação renal. A eficácia do tratamento pela fototerapia depende da
intensidade de luz transmitida pelo aparelho, de ter espectro de emissão próximo ao da
absorção da bilirrubina, da idade pós-natal do RN, da idade gestacional, do peso de
nascimento, da causa de icterícia e do valor de bilirrubinemia no início do tratamento.
Acredita-se que quanto maior for a intensidade da quantidade de luz emitida maior será a
eficácia da fototerapia. Entretanto, existe um ponto de saturação a partir do qual não se
encontra mais essa correlação, que, para muitos autores é por volta de
23µWatts/cm2/nanômetro. Não existe um nível isolado de bilirrubina sérica para indicação de
fototerapia. Devem ser analisados vários fatores: peso, idade gestacional, tempo de vida pós-
natal, tipo de icterícia, quadro clínico. Nas primeiras 24h de vida, iniciar fototerapia com nível
de BI > 5 mg% e proceder a investigação para definir a presença de processo
hemolítico( icterícia patológica). (MARCONDES, et al, 2003).
20
12.2 Tipos de Fototerapia
12.2.1 Fototerapia convencional
Usualmente é composta de seis a sete lâmpadas fluorescentes tipo daylight, de 20
watts. A irradiância emitida, com a fonte de luz posicionada a 50cm do paciente, é de cerca de
3 a 4mw/cm2/nm. A área de superfície corporal iluminada é grande, uma vez que todo recém-
nascido (face anterior ou posterior) é irradiado. A irradiância emitida é muito baixa e não é
compensada pela grande área corporal exposta à luz. O produto final é uma eficácia menor do
que a esperada para aparelhos de fototerapia. De fato, diversos estudos clínicos têm
demonstrado a baixa eficácia clínica de fototerapias convencionais equipadas com lâmpadas
fluorescentes nacionais (Ferreira, Fernando, 2006).
A criança submetida a fototerapia convencional pode apresentar fezes amolecidas e
esverdeadas, exantema e bronzeamento. Cianose e palidez são mascaradas em RN colocados
sob a luz azul, bem como um recrudescimento da icterícia (crise hemolítica, por exemplo). O
superaquecimento (ou, as vezes, o resfriamento) pode complicar o tratamento
(MARCONDES, et al, 2003).
12.2.2 Fototerapia Bilispot
Na fototerapia bilispot, como o próprio nome indica, a luz é emitida em forma de spot
ou foco, de diâmetro aproximado de 20cm, quando colocada a 50cm do paciente. Usa-se
lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância na faixa azul (25-35mw/cm2/nm)
e filtros para irradiação infravermelho e ultravioleta.
Estudos recentes demonstram que a fototerapia bilispot é mais eficaz que a fototerapia
convencional no tratamento de recém-nascidos ictéricos com peso inferior a 2.500g. A
explicação para este fato é que pacientes com baixo peso cabem quase totalmente no halo
luminoso de 20cm de diâmetro emitido pelo bilispot. Os recém-nascidos recebem, portanto,
luz de alta intensidade em uma grande área corporal. O bilispot é particularmente
recomendado para recém-nascidos prematuros e de baixo peso cuja hiperbilirrubinemia
constitui risco.
21
Em recém-nascidos com peso superior a 2.500g, geralmente se utilizam duas
fototerapias bilispot, dispostas de tal maneira que os halos luminosos se tangenciem,
aumentando assim a superfície corporal iluminada (Ferreira, Fernando, 2006).
12.2.3 Fototerapia Biliblanket
É uma fototerapia de contato, na qual o recém-nascido deita em cima de um colchão
luminoso. A fonte geradora de luz utiliza uma lâmpada halógena especial. A luz trafega da
fonte geradora ao colchão luminoso através de um cabo de fibra ótica (Ferreira, Fernando,
2006).
A irradiância emitida pelo Biliblanket se situa entre 35 a 60mw/cm2/nm. Apesar de
alta irradiância, a eficácia é prejudicada pela pequena superfície corporal exposta à luz e,
principalmente, pela mobilidade do recém-nascido. Na prática clínica, com freqüência, o
recém-nascido ao se mover, cai fora do colchão luminoso e, com isso, diminui a área corporal
em contato com a luz. Em recém-nascidos prematuros, o Biliblanket é mais eficaz, uma vez
que mais superfície corporal é exposta à luz, e estes pacientes são, relativamente, pouco
ativos. Atualmente, o Biliblanket é mais utilizado como coadjuvante em fototerapia dupla,
isto é, o recém-nascido deita no Biliblanket enquanto recebe a fototerapia convencional
(Ferreira, Fernando, 2006).
12.2.4 Fototerapia de alta intensidade
Na década de 90, começaram a surgir aparelhos de fototerapias que emitiam alta
irradiância distribuída em uma grande superfície corporal. Inicialmente, esses aparelhos
utilizavam 16 lâmpadas fluorescentes special blue, dispostas em um cilindro. O paciente era,
então, colocado dentro deste cilindro de modo que as lâmpadas ficassem a cerca de 15cm ao
redor de todo o seu corpo (fototerapia integral em 360º). Nesta circunstância, a irradiância que
atinge o recém-nascido é superior a 100mw/cm2/nm e proporciona uma redução de cerca de
70% nos níveis séricos de bilirrubina nas primeiras 6 horas de tratamento (Ferreira, Fernando,
2006).
22
12.3 Tipo de luz utilizada em fototerapia
A molécula de bilirrubina absorve luz visível na faixa compreendida entre 400nm e
500nm, com pico máximo ao redor de 460nm6. De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz
que emita suficiente energia nessa faixa é, teoricamente, eficaz na fotodegradação da
bilirrubina. Com base nesse princípio, diversos tipos de fontes de luz têm sido utilizados em
fototerapias. Os mais comuns são lâmpadas fluorescentes brancas (daylight) e azuis, luz
monocromática azul (special blue) e lâmpadas de quartzo halogênicas com filamento de
tungstênio (Ferreira, Fernando, 2006).
12.3.1 Luz branca
Esse tipo de luz tem sido o mais utilizado em fototerapias ao longo dos anos e constitui-se no
único tipo de luz cuja segurança foi testada numa grande população de recém-nascidos
acompanhados durante os seis primeiros anos de vida27. O problema é que o seu espectro de
emissão é muito amplo (380 a 770nm). Como o espectro de absorção de luz pela molécula de
bilirrubina é relativamente curto (350 a 500nm), isso significa que, teoricamente, a luz
emitida fora deste espectro não teria nenhuma função na reação fotoquímica (Ferreira,
Fernando, 2006).
12.3.2 Luz azul
Diversos estudos demonstraram que lâmpadas de luz azul produzem queda mais rápida e
acentuada dos níveis séricos de bilirrubina do que a obtida com luz fluorescente branca30.
Entretanto, resiste-se ao uso da luz fluorescente azul em berçários por causa dos efeitos
indesejáveis associados a ela. A equipe médica e de enfermagem queixa-se, com freqüência,
de tonteiras, náuseas e vômitos após exposição prolongada a esse tipo de luz. Outro
inconveniente é que o recém-nascido sob luz azul parece intensamente cianosado. Isso
confunde e dificulta a avaliação clínica. (Ferreira, Fernando, 2006)
23
12.3.3 Luz verde
A luz verde parece ser mais eficaz do que a fluorescente branca. Vecchi e colaboradores,
estudando cem recémnascidos ictéricos, demonstraram maior queda na concentração de
bilirrubina após 24 horas naqueles submetidos à fototerapia com luz verde do que com
lâmpadas fluorescentes brancas (20% versus 16%). Parece, entretanto, não haver diferença
quanto à eficácia quando se compara a fototerapia com luz verde com a fototerapia com luz
azul. A imensa maioria dos trabalhos mostra que tanto a queda na concentração de bilirrubina
quanto a duração total de fototerapia não são diferentes quando se utilizam lâmpadas
fluorescentes azuis ou verdes (Ferreira, Fernando, 2006).
12.3.4 Luz com emissão de iodo
Light Emitting Diode, ou lâmpadas LED são fontes de luz com espectro de emissão muito
curto. Atualmente, encontram-se no mercado em uma variedade de aplicações (indicadores
luminosos de trânsito, letreiros, etc.). Estas lâmpadas LED são extremamente pequenas, com
dimensões de 5mm de diâmetro e pesam, em média, 0,3g. Para seu uso no tratamento de
hiperbilirrubinemia neonatal, elas são agrupadas em placas contendo 100, 200 ou 300
unidades. Estas placas podem ser posicionadas diretamente em contato com o paciente ou a
distâncias variáveis35. Quando em contato direto com o paciente, a irradiância atinge valores
superiores a 200mw/cm2/nm (Ferreira, Fernando, 2006).
24
Quadro. Níveis indicativos de fototerapia
idade Com fatores de risco Sem doença ou fatores de
risco
≤ 1.000g. 5mg% 5mg%
1.001-1.499g 6mg% 6-8mg%
1.500-1.999g 8mg% 10mg%
2.000-2.499g 10mg% 12-14mg%
>2.500g 12mg% 15-16mg%
Fonte: Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP)
Observação:
Em RN com peso inferior a 1 kg, iniciar a fototerapia precocemente (avaliação
clínica).
Após 72h de vida, utilizar valores mais altos (acrescentar 2 mg%).
Indicar precocemente no caso de hemólise grave.
Fototerapia profilática: não há indicação, pois a fototerapia age nas moléculas de
bilirrubinas que estão no tecido celular subcutâneo.
Fototerapia Dupla – Para RN com níveis de bilirrubina em ascensão rápida, ou
próximos ao indicativo de exsanguineotransfusão, indicamos a associação de dois
aparelhos de fototerapia a saber:
Convencional + Bilispot
Biliberço +Bilispot
Atenção: - Manter acompanhamento clínico e laboratorial pela proximidade dos níveis
de exasanguineotransfusão.
Atenção rigorosa para o controle de temperatura e a hidratação.
25
Fototerapia- Sugestões de indicação e intervalos de tempo para controle da bilirrubina para RN termo.
Idade
(horas)
Risco de
encefalopatia
bilirrubínica
Níveis de
bilirrubina Indireta
(mg/dl)
Controle da bilirrubina sérica
RN de termo com doença hemolítica (considerar sempre a possibilidade de
exsanguineotranfusão)
Qualquer Alto Imediata
(Independente do
nível
Seriada – 6/6h
RN de termo sem doença hemolítica
< 24 - - Seriada – 6/6h
25-48 Baixo 12 a 14 Seriada – 12/12
48-72 Baixo 14 a 16 Seriada- 24/24h
>72 Baixo >16 Após 24 e 72h
12.4 Cuidados com recém-nascido durante a Fototerapia
Proteger os olhos com cobertura radiopaca; em animais, foram observados o
envelhecimento precoce da retina e a perda de cones e bastonetes submetidos a vários
dias de fototerapia.
Retirar a fralda do RN; o comprimento de onda utilizado na fototerapia penetra apenas
2-3mm na pele do recém-nascido, não atingindo as gônadas.
Utilizar sempre a placa de acrílico próxima às lâmpadas de fototerapia para evitar
acidentes.
Medir, quando possível, a irradiação da fototerapia ou verificar o tempo de uso das
lâmpadas( em torno de 2.000h para o aparelho convencional e 500 a 800h para o
Bilispot), para evitar subtratamento.
Controle da temperatura
Hidratação adequada.
26
12.5 Efeitos Colaterais
Alteração do equilíbrio hídrico: aumento das perdas insensíveis de água.
Erupção cutânea: exantema maculopapular benigno e transitório nas áreas expostas à
luz.
Hipertemia.
Choque.
Queimaduras
Bronzeamento: observado em crianças negras pela absorção de raio ultravioleta com
indução da síntese de melanina.
Síndrome do bebê-bronze: recém-nascidos com aumento da bilirrubina direta,
submetidos a fototerapia, apresentam coloração marrom-acinzentada da pele, plasma e
urina, pela formação de cobreporfirina e a retenção de fotobilirrubina no pigmento
biliar.
Efeitos sobre o trânsito intestinal, levando a fezes diarreicas.
27
13 RELATO DE CASO
13.1 Admissão do dia 18/06/2013
RN de parto cesário, do sexo feminino, chorou ao nascer, não necessitando de manobras de
reanimação, sem circular de cordão. Aspirado, em aquecimento. Ao exame físico: pele e
mucosas íntegras, máscara cianótica central. Tórax simétrico, abdômen flácido e ictérico, coto
umbilical com duas artérias e uma veia, genitália com presença de grandes lábios, ânus pérvio
e bem formados. MMIISS sem anormalidades, ortolani negativo, reflexos simétricos e
presentes. Capurro 37 sem, AIG; Peso: 2,475 kg, Estatura: 52 cm, PC: 34 cm, PT: 33cm;
APGAR: 8/9. Encaminhado ao ALCON.
13.2 Evolução do dia 19/06/2013
RN ativo e reativo, eupneico, do sexo feminino. Ao exame físico: Pele e mucosas ictéricas
(Zona III de Kramer), tórax simétricos, abdômen flácido, coto umbilical íntegro, limpo e seco,
genitália com presença de grandes lábios, ânus pérvio e bem formado, MMIISS sem
anormalidades, reflexos preservados, boa sucção em seios materno. Funções fisiológicas
presentes. Aguardando Fototerapia convencional.
13.3 Exames Realizados
13.3.1 Hemograma Completo
HERITOGRAMA
Valor do RN Valor de Referência
Hemácias 3,25/mm3 (em milhões) 4,4 a 5,8/mm3 (em milhões)
Hemoglobina 12,7 g/dl 13,5 a 19,5 (g/dl)
Hematócrito 37,4 (%) 42 a 60 %
LEUCOGRAMA
Linfócitos 36,1 (%) 3 a 10 (%)
PLAQUETOGRAMA
Plaquetas 110.000/ mm3 130.000 a 370.000/mm3.
28
Bilirrubina e frações
Bilirrubina Total 8,57mg/dl
Bilirrubina Direta 0,24 mg/dl
Bilirrubina Indireta 8,330 mg/dl
Valores de Referência:
Bilirrubina Total:
Neonato: 24h: < 8,8 mg/dl
2º dia: 1,3- 11,3 mg/dl
3º dia: 0,7- 12,6 mg/dl
4º- 6º dia: 0,1- 1,2 mg/dl
Criança > 1 mês: 0,2- 1,0 mg/dl
Adulto: 0,1- 1,2 mg/dl
Bilirrubina Direta: < = 0,2 mg/dl
Bilirrubina Indireta: até 0,8 mg/dl
Material: soro
13.3.2 Tipagem Sanguínea
GRUPO SANGUÍNEO: “A”
FATOR RH: POSITIVO
Método: AglutinaçãoMaterial: Sangue total
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14 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Sistematização da Assistência de Enfermagem é um método científico de trabalho que
proporciona melhoria significativa da qualidade da Assistência prestada ao cliente através do
planejamento individualizado das ações de Enfermagem elaboradas pelo profissional
enfermeiro. O primeiro passo para a implementação da SAE é a escolha de uma teoria de
enfermagem, que é usada para direcionar as demais etapas da sistematização da assistência.
(Enfermagem SAE, 2009)
Este processo fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de
enfermagem, tornando-a mais científica e menos intuitiva. Ou seja, isto demonstra que a
enfermagem é uma ciência muito além de apenas cuidar do paciente. (Enfermagem SAE,
2009)
Diagnóstico Intervenções de Enfermagem
Resultados
- Enfrentamento familiar ineficaz: Comprometido
-Mobilização familiar;-Promoção do envolvimento familiar;-Suporte á família;-Aconselhamento;-Mediação de conflitos.
-Enfrentamento familiar;-Normalização familiar;-Relacionamento cuidador paciente.
- Risco para a integridade da pele prejudicada, relacionada com fatores mecânicos, hipotermia ou hipertermia, umidade e alterações do estado metabólico secundário ao tratamento da icterícia.
-Precauções circulatórias;-Supervisão da Pele;- Estimulação cutânea.
-Integridade tissular: Pele e Mucosas.
- Termorregulação Ineficaz relacionado com a exposição a ambiente quente ou frio, secundário aos efeitos colaterais da fototerapia.
-Cuidados com o Recém-nascido;-Regulação da Temperatura;-Monitorização de Sinais Vitais;-Banho;-Fototerapia.
-Termorregulação: Neonato
- Risco para volume de líquidos desequilibrados, relacionado ao aumento do trânsito gastrointestinal e/ou
-Controle de liquídos;-Monitorização de sinais vitais;-Monitorização de liquídos.
- Equilíbrio de líquidos;- Hidratação
30
hidratações inadequadas secundário ao tratamento do recém- nascido com fototerapia.
- Padrão de sono perturbado evidenciado por dificuldade da manutenção do sono, relacionado com dor, barulho, interrupções para os procedimentos e estimulação excessiva secundário ao tratamento da hiperbilirrubinemia.
-Controle do ambiente: conforto;-Incremento de sono.
-Repouso;-Sono.
31
15 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A elevada incidência de hiperbilirrubinemia, acometendo recém-nascidos a termo e
recém-nascidos prematuros, requer profissionais de enfermagem qualificados, capazes de
realizar o diagnóstico clínico de icterícia, bem como proporcionar adequada assistência
durante o tratamento, objetivando um rápido restabelecimento e evitando complicações,
especialmente àquelas relacionadas à fototerapia e exsanguíneotransfusão.
Torna-se, portanto, fundamental que a enfermeira conheça os mecanismos
responsáveis pelo metabolismo e excreção da bilirrubina, além de conhecer os tipos de
tratamento empregados e as intervenções prioritárias.
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REFERÊNCIAS
GAIVA, M.A.M.; GOMES, M.M.F.; BARBOSA, M.A.R.S.2006. O cuidado de enfermagem ao recém-nascido com hiperbilirrubinemia neonatal. In: OLIVEIRA, A.G.B. Ensino de enfermagem: trabalho e cuidado. Cuiabá:EdUFMT, 2006.
KENNER, C. Enfermagem neonatal, 2 ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2001.
MARCONDES, E. et al. Pediatria básica. 9 ed. São Paulo: Sarvier, 2003.
CAMPOS, A.C.S; CARDOSO, MOREIRA, M.V.L; CARDOSO, L. Enfermagem e o cuidado humanístico: proposta de intervenção para a mãe do neonato sob fototerapia. Cienc. Enfer., Concepción, v.12, n.1, Jun. 2006. Disponível em<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532006000100008&Ing=pt&nrm=iso>. Acesso em 09 Jul. 2013
WONG, J. Fundamentos de Enfermagem Pediátrica. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
MACDONALD, Martha D. MULLET, Mary M. K. SESHIA. Avery. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recém nascido. 6. ed. Rio e Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.