idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás -...
TRANSCRIPT
![Page 1: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/1.jpg)
Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás
Dr. Molnár CsillaDE-OEC AITT
![Page 2: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/2.jpg)
A központi idegrendszer patofiziológiája
Zárt csontos üreg–liquor
–agy- és gerincvelő parenchyma–vér
Bármelyik alkotó térfogatának változása a többi alkotó ellentétes irányú
változását okozza
![Page 3: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/3.jpg)
Az agy vérátáramlását (CBF) meghatározó tényezők
• CO2
• O2
• CVP (cerebralis vénás nyomás)
• ICP
• CPP (=MAP-ICP)
![Page 4: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/4.jpg)
A CBF-et szabályozó mechanizmusok
• Autoregulatio
• Metabolicus regulatio
![Page 5: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/5.jpg)
AutoregulatioCélja az állandó CBF
– CBF= CPP/CVR
– arteriola-dilatationkeresztül valósul meg
– 50 -150 Hgmm CPP között
![Page 6: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/6.jpg)
Metabolicus regulatio
• Célja: Az agyszövet metabolikusigényeinek kielégítése– ingere: pO2, pCO2, ATP
– arteriolákvasodilatatioja vagy OEF növelése
O2
CO2
![Page 7: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/7.jpg)
Agyi oxigénfogyasztás (CMRO2)
• Az agy oxigénfogyasztása a teljes O2-
felhasználás 20%-a
• CMRO2= CBF x (CaO2-CvO2)
• Ha a CMRO2 nő: az ischaemia veszélye nő
![Page 8: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/8.jpg)
A CPP és a ICV összefüggése
![Page 9: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/9.jpg)
MAP, CBF, CBV és az agyiarteriolák állapota
![Page 10: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/10.jpg)
Az anesztézia gyógyszereinek hatása a CBF-re és a CMRO2-re
![Page 11: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/11.jpg)
A különböző inhalációs anesztetikumokhatása a CO2-reaktivitásra
![Page 12: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/12.jpg)
Az ICP-t befolyásoló tényezők
• Liquorfelszívódási zavar• Emelkedett intrathoracalis nyomás• PaCO2
• Oedema• Térfoglaló folyamat (trauma, vérzés, tu.)• Gyógyszerhatás
![Page 13: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/13.jpg)
Az ICP emelkedés korai tünetei
• Sokszor jellegtelen tünetek• Supratentorialis:
– Pangásos papilla, látászavar– Émelygés, – Hányás– Zavartság– Fejfájás
• Infratentorialis:– Tarkótáji fejfájás– Émelygés, hányás– Ataxia, szédülés– Szemmozgászavar
![Page 14: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/14.jpg)
A fenyegető beékelődés tünetei
• Mélyülő tudatzavar• Pupillazavrok• Cushig-reflex: RR nő + bradycardia• Légzésminta megváltozik• Extensiós tónusbelövellések (cerebellar
fit)
![Page 15: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/15.jpg)
Cingularis
Uncalis
Foraminalis (tonsillaris)
Sub (infra)tentorialis
![Page 16: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/16.jpg)
Az emelkedett ICP kezelése 1.
• Osmoticus diureticumok– Mannitol: 0,5-1 g/kg
• Kacsdiureticumok: – 1mg/kg furosemid egyenértékű hatású 1 g/kg mannisollal
• Steroid• Hyperventilatio• Propofol• Lidocain• Etomidat• A metabolicus igény csökkentése
– barbiturát
![Page 17: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/17.jpg)
Az emelkedett ICP kezelése 2.
• Mannisol hatásai:– Vér viszkozitás csökken– CBF nő (vasodilatatio)– ICP csökken (cerebralis legerősebb vízelvonás)
• Mannisol vs. Barbiturat: a mannisoleffektivebb, outcome jobb
• Mannisol vs. placebo: a mortalitás mannisollal jobb
• Mannisol vs. HV: a mannisol effektivebb• Effektiv dózis?- 0,6-0,7 g/tskg
![Page 18: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/18.jpg)
Az emelkedett ICP kezelése 3. Hyperventilatio
• PaCO2 csökken• Az erek átmérője csökken• CVR nő• CBF csökken• CMRO változatlan• Muizelaar: koponyatrauma
– 25 ±2 Hgmm PaCO2– 35 ± 2 Hgmm PaCO2– Az első csoportban az outcome rosszabb
![Page 19: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/19.jpg)
Az emelkedett ICP kezelése 4. Gyógyszerek
• Propofol: – ICP és RR csökken, – CPP 70 Hgmm fölött (Ravussin)
• Barbiturát:– ICP, CBF és CBV csökken (vasoconstrictio)– CMRO csökken– Outcome-ra gyakorolt hatására nincs evidencia
![Page 20: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/20.jpg)
Általános megfontolások
• Préoperativ aneszeteziológiai vizit• Prémedikáció• Narcosis• Lélegeztetés• Extubáció• Emelkedett ICP kezelése• Posztoperativ észlelés• Antikoagulálás
![Page 21: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/21.jpg)
Préoperativ aneszteziológiai vizit
– belgyógyászati– ideggyógyászati állapotfelmérés
• korábbi neurol. betegségek • jelenlegi tünetek• tudatállapot (GCS)
![Page 22: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/22.jpg)
Prémedikáció• Fokozott ICP esetén tilos az opioid
prémedikáció (CO2 nő-vasodilatatio-ICP nő)• Korábbi epilepsiás roham esetén:
antiepilepticum a műtét napján is-emelt dózis• Ajánlottak:
– NSAID– Sedativum– neurolepticum: DHBP– steroid– osmodiureticum (mannisol)
![Page 23: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/23.jpg)
Az anesztézia indukciója• Kiméletes bevezetés• Köhögés, vérnyomásingadozás kerülése
– az indukciós szer ismétlése feltárás előtt– lidocain 1,5 mg/kg– rövid hatású béta-blokkoló
• Megfelelő anesztetikum megválasztása: csökkenti a CBF-t és CMRO2-t– thiopental– propofol
• Izomrelaxáns: emelkedett ICP esetén depolarizálót kerülni, vagy praekurarizálni
![Page 24: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/24.jpg)
Narcosis fenntartása
• TIVA• Inhalációs narcoticum (MAC 1 alatt):
– igen emelkedett ICP esetén csak duranyitás után!
– Nitrogénoxidul kerülendő!• Megfelelő relaxatio• Mérsékelt hyperventilatio, nincs PEEP• Megfelelő pozicionálás
![Page 25: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/25.jpg)
Extubáció
• Minden ICP és CPP emelkedést okozó ingert kerülni kell (köhögés, hasprés, hypertensio)
• Szigorúan csak kielégítő légzés esetén• GCS: 8 fölött• Lidocaine 1,5 mg/tskg röviddel az extub.
előtt: a cardiovascularis választ tompítja
![Page 26: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/26.jpg)
Az ICP-t emelő, kizárandó intraoperativ okok
• A beteg helyzete:– A fej magasabban van (15-30 fok) – A vénás visszafolyás nem akadályozott?– Hasi compressio nincs?
• Hypoxia?
• A lélegeztetés megfelelő?: alacsony CO2, rövid exspiratios szünet, nincs PEEP
• Alacsony CVP• Megfelelő izomrelaxatio• Agyi vasodilatatorok kerülése (nitrogénoxidul)
![Page 27: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/27.jpg)
Antikoagulálás
• Thr. aggregáció gátló kihagyása 5 nappal a műtét előtt
• Postoperativ MVT megelőzésre: heparin 24-48 óra múlva adható
• Stroke esetén – aspirin (szekunder prevencióra)– warfarin, heparin: nagyobb vérzésveszély?
![Page 28: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/28.jpg)
Speciális szempontok• Supratentoriális térszűkítő folyamatok• Infratentoriális (hátsó scala)• Hypophysis tumorok sebészete• Intracranialis vascularis sebészet• Traumás károsodások• Shuntműtétek• Gerincsebészet• Lézersebészet• Neuroradiológiai vizsgálatok
![Page 29: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/29.jpg)
Suprentetoriális folyamatok
![Page 30: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/30.jpg)
Supratentoriális térszűkítő folyamatok I.
• Meningeoma• Glioma, astrocytoma• Kamrában elhelyezkedő daganatok• Dermoid, epidermoid• Metastasis• Agytályog
![Page 31: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/31.jpg)
Supratentoriális térszűkítő folyamatok II.
• Préoperativ oedema csökkentés: steroid• Bevezetés: barbiturát, propofol, BDZ, ópioid,
lidocain, béta-blokkoló• Fenntartás:
– inhalációs (iso-vagy sevofluran), propofol és ópioid– duranyitás előtt: mannisol (0,5 -2 g/kg 10 perc alatt)– Ha az ICP magas: inhalációs szer csak craniotomia után!– Mérsékelt hyperventilatio– N2O és halothan kerülendő– Monitorozás: ETCO2, O2, kiváltott válasz, BIS, EEG, stb.
• Extubáció: egyéni mérlegelés!
![Page 32: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/32.jpg)
Agytályog 1.• Primaer góc: mastoid, középfül, orrmelléküreg, fog• Gyakori kórokozók:
– S. aureus– Haemophylus– Bacteroides– P. aeruginosa
• Tünetek:– Fejfájás– ICP emelkedés– Góctünet– Láz– Epilepsia
![Page 33: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/33.jpg)
Agytályog 2.
• Diagnózis:– CT (kontrasztos!)– MR– Labor: We, Fvs, CRP, PCT– Lp: ????
• Therapia:– Sebészi (kettős drain)– Antibioticum (béta-laktám + metronidazol),
majd célzott
![Page 34: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/34.jpg)
Hátsó scala műtétek
![Page 35: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/35.jpg)
Infratentoriális (hátsó scala)
• Tumorok: medulloblastoma, astrocytoma, gliomák, dermoid, hemangioblastoma, metastasis, meningeoma, glomus jugulare tumor, Schwannoma
• Aneurysma
• AVM
• Cerebellaris vérzés, infarctus
![Page 36: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/36.jpg)
A beteg pozicionálása hátsó scala műtét alatt:
• Hanyatt• Oldalt fekvő• „Park bench” helyzet• Ülő
![Page 37: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/37.jpg)
A pozicionálás lépései
![Page 38: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/38.jpg)
Indikációk: a hátsó scala és azoccipito-cervicalis regio mütétei
- Daganatok- Vaszkuláris léziók- Fejlödési rendellenességek
BJA 1999; 82:117-28
![Page 39: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/39.jpg)
Az ülöhelyzet elönyeiAFAR 1998,17:164; JCN 2004, 11:693; Paed Anaesth 2001, 11:541
• Jó sebészi expozició• Jó likvor és vénás drainage• Csökkent koponyaüri nyomás• Csökkent vérvesztés, kevesebb transzfuzió• Szabad rekeszmozgás• « Feszülés mentes » agy• Jobban hozzáférhetö beteg• Az arc és a szem nincs nyomás alatt
![Page 40: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/40.jpg)
Az ülöhelyzet fö veszélyei
• Artériás hipotenzió• Légembolia:
– vénás– artériás
• Túlnyomásos pneumocephalus• Fokozott pulmonális shunt képzödés• « Technikai » komplikációk
BJA 1999, 82:117-28; BJA 2001, 90:520
![Page 41: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/41.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
1981 1982 1983 1984
Year
Patie
nts n
o
SupineSitting
Anesthesiology 1988;69:49-56
Az ülöhelyzetben végzett kraniotomiákszámának alakulása a Mayo Klinikán
![Page 42: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/42.jpg)
Az ülöhelyzetet alkalmazócentrumok aránya országonként
• Franciaország: 75-97%– Ann Fran Anesth Réanim 2003, 22:296
• Nagybritannia: 20%– BJA 1999, 82:117
• Németország: 39-45%– Anaesthesist 2000, 49:269
• Japán: 11.5%– Masui 2000, 49:566
![Page 43: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/43.jpg)
Föbb kontraindikációk
• Nyitott foramen ovale• Nyitott ventriculo-atrialis shunt• Instabil hypertonia• Cerebrális keringészavar• Koszorúér elégtelenség• Nyaki gerinccsatorna szükület• Idös kor
![Page 44: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/44.jpg)
Az anesztézia feladata
• A kontraindikációk identifikálása• Adekvát anesztézia biztositása• Megfelelö monitorizálás• A komplikációk megelözése• A szövödmények kezelése
![Page 45: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/45.jpg)
A nyitott foramen ovale diagnosztikája
20-35% a populációban
Szenzitivitás 0.42 0.92
Specificitás 1 1 1
Positiv predictiv érték 1 1 1
Negativ predictiv érték 0.83 0.97 1
TCD TOE
Anesthesiology 2000;93:971-5
TTE
1
![Page 46: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/46.jpg)
Adekvát anesztézia
• Tökéletes immobilitás, kurare nélkül is• Vitális funkciók biztositása• N2O használata kerülendö• Tökéletes centrális vénás út• Az extubálás szigorú kritériumai
– Éber tudat– Normális spontán légzés– Nyelési reflex megléte
![Page 47: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/47.jpg)
Megfelelö monitorizálás
• Véres vérnyomásmérés– A koponya szintjére nullázva
• Folyamatos ETCO2– Egyenletes normoventilláció
• Periodikus vérgázanalizis• Précordiális Doppler• Transoesophagéalis echocardiographia
(TOE)?• Swan Ganz katéter?
![Page 48: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/48.jpg)
Hemodynamikai veszélyek
• Agyi hipoperfuzió– MAP < 60 Hgmm– Vérnyomásmérés a koponya szintjén
• Relativ hypovolémia– Hipotenzió– Tachycardia
• Ritmuszavarok– Bradycardia– Asystolia
![Page 49: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/49.jpg)
Vénás légembolia25-75%
![Page 50: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/50.jpg)
Paradox légembolia
• Nyitott foramen ovale 20-35%• Becsült veszélye 5-14%
– BJA 2001; 90:520
• Jobb-bal nyomásgrádiens > 4 Hgmm– Massziv vénás légembolia– PEEP
• TCD-vel felismerhetö
![Page 51: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/51.jpg)
A légembolia megelözése
• Az ülöhelyzet elkerülése?• Nyaki vénák kompressziója?• PEEP?• Az alsó végtagok kompressziója• Megfelelö volémia
![Page 52: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/52.jpg)
Légembolia• Kimutatása:
– hallgatózás (malomkerék zörej)– praecordialis Doppler– TEE– ETCO2, SpO2, PaCO2
• Kezelése:– sebészt informálni– centrális vénás katéteren keresztül levegőt leszívni– 100% O2
– jugularis compressio– volumentherapia
![Page 53: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/53.jpg)
A légembolia felismeréseAnesthesiology 1992, 77:148; JCN 2004, 11:693, AFAR 1998, 17:168
• Prékordiális Doppler – 0.05 ml/kg levegö, klinikai tünet nincs
• Transoesophageális echo (TOE)– Érzékeny, de nem levegö specifikus
• ETCO2 csökken– 0.15 ml/kg levegö, enyhe klinikai tünetek
• Hemodinamikai változások– 0.4 ml/kg <
• Swan Ganz katéter ?
![Page 54: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/54.jpg)
Légembolia kezelése
• Stop N2O, 100% oxygén• A levegö belépésének elzárása• A mütéti terület elárasztása• A juguláris vénák kompressziója• A bejutott levegö eltávolitása
– Megfelelö centrális vénás kanül• Az ülöhelyzet megszüntetése• A hemodinamika rendezése
![Page 55: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/55.jpg)
Túlnyomásos pneumocephalus
• Keletkezése• Gyakorisága: 2-3%
– Neurosurgery 1984; 14:649– Neurocirugia 2003;14:216
• Elhúzódó ébredés, görcsök– BJA 1999;82:117
• Tudatzavar, apnoea, syncope– BJA 2000; 84:115
• CT, drainage
![Page 56: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/56.jpg)
Bifrontalis léggyülem a koponyaürbenNeurocirugia 2003;14:216
Elösegitö tényezök:
-Hydrocephalus drainage-Ventriculoperitoneális shunt-Mannitol-Hiperventilláció-Térszükitö folyamat eltávolitása-Hipovolémia-N2O
![Page 57: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/57.jpg)
Postoperativ észlelés
• Légzés • Rávérzés (neurol tünetek észlelése!)• Pneumocephalus• Nyelészavar• Keratoconjuctivitis (V. VII.)• Ritmuszavarok• Gyomor-és nyombélfekély
![Page 58: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/58.jpg)
Hypophysis tumorok sebészete I.
• Bevezető tünetek– Fejfájás– Látásromlás– Látótérzavar– Hormonalis dysfunctio
• Préoperativ állapotfelmérés (hormonális status)
• Prémedikáció: – a szokásos gyógyszerek mellé sz.e. streoid
szubsztitúció 25-100 mg hydrocortison
![Page 59: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/59.jpg)
Hypophysis tumorok sebészete II.
• Az alapbetegséghez köthető, az aneszteziátbefolyásoló tényezők: – intubációs nehézség: acromegalia,
macroglossia– hypertonia– cardiomyopathia– DM– egyéb endocrin dysfunctiok: pl. diabetes
insipidus, hypothyreosis
![Page 60: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/60.jpg)
Hypophysis tumorok sebészete III.
• Narcosis vezetés: szokványos• Posztoperativ megfigyelés és kezelés:
– diabetes insipidus: • naponta serum és vizelet osmolaritás, • vizelet fs., • folyadéklap, • Kezelés: vasopressin, folyadékhiány pótlása, hypo-vagy
hypernatraemia kezelése– Egyéb hormonalis szubsztitúció– SIADH– Bacterialis meningitis– Rhinoliquorrhoea
![Page 61: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/61.jpg)
A diabetes insipidus
![Page 62: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/62.jpg)
A szervezet folyadékforgalma
Teljes vízkészlet± 1-2%
Teljes vízkészlet± 1-2%
Vizelet: 1500 mlVizelet: 1500 ml
Bőr: 600 mlBőr: 600 ml
Tüdő:400 mlTüdő:400 ml
Széklet:100 mlSzéklet:100 ml
Étel + oxid. víz: 1200 mlÉtel + oxid. víz: 1200 ml
.Folyadékbevitel: 1300 ml.Folyadékbevitel: 1300 ml
![Page 63: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/63.jpg)
Az anatómiai struktúra
![Page 64: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/64.jpg)
Az ADH-kiválasztás fiziológiás ingerei
• Az extracellularis osmolaritásemelkedése
• Az extracellularis volumen csökkenése
![Page 65: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/65.jpg)
Hypothalamusnucl. supraopticus és paraventricularis osmoreceptor
sejtjeinek volumene csökken
ADH termelődés
Az extracellularis osmolaritás emelkedése
A sejtből víz áramlik ki
Kation-csatorna megnyílás
Depolarisatio
![Page 66: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/66.jpg)
Az ADH szekréció és az ozmolaritás összefüggése
![Page 67: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/67.jpg)
A plazma ozmolaritás és az ADH-koncentráció összefüggése
![Page 68: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/68.jpg)
Extracellularis volumencsökkenés
BaroreceptorBaroreceptor
HypovolaemiaHypovolaemia
Renin-angiotensinrendszer
Renin-angiotensinrendszer
Hypothalamus: ADH + szomjúságHypothalamus: ADH + szomjúság
AT-IIAT-II
EnyheEnyhe SúlyosSúlyos
Artériás Artériás Pitvari és pulmonalisPitvari és pulmonalis
![Page 69: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/69.jpg)
A vérvolumen és az ADH szekréció
![Page 70: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/70.jpg)
A szomjúságérzet létrejötte
• Osmolaritás: 70%
• Hipovolémia: 30%
![Page 71: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/71.jpg)
Az ADH szekréciót befolyásolják
Serkentés• Ach• Nikotin• Hisztamin• Carbamezepine• Béta-agonisták• Barbiturát• Fájdalom• Hypoxia• Hyperkapnia
Gátlás• Alkohol• Alfa-agonisták• Fenitoin• Glükokortikoid• Szájnyálkahártya-nedvesedés
![Page 72: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/72.jpg)
A diabetes insipidus lényege
![Page 73: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/73.jpg)
…konvencionális megfogalmazásban:
az ADH-függővízreszorpció zavara
![Page 74: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/74.jpg)
Típusai
• Centralis: az ADH termelődésének és/vagy kiválasztásának zavara
• Nephrogén: a vesetubulus nem reagál ADH-ra
![Page 75: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/75.jpg)
Centralis diabetes insipidus• Primer: ritka, örökletes formák• Szekunder:
– Koponyatrauma– Idegseb. Műtét– Hypothalamus-hypophysis tumor– Encephalitis– Agyhalál– Vérzéses, ischaemiás stroke– Craniopharyngeoma– Metastasis: emlő, tüdő, prostata
![Page 76: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/76.jpg)
Nephrogen diabetes insipidus
• Congenitalis és familiaris formák:– aquaporin gén, – V2 receptor gén
• Szerzett formák:– Chronicus vesebetegség– Hypokalaemia– Köszvény– Sjögren syndroma– Gyógyszerek: citosztatikum, metoxifluran
![Page 77: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/77.jpg)
Alaptünetek
• Polyuria:– Részleges forma: néhány l/nap– Komplett forma: 18-20 l/nap
• Polydipsia• Vizelet:
– Fajsúly:• Teljes forma: 1001-1005• Részleges forma: 1010
– Osmolaritás: 200 mosm/l alatt
![Page 78: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/78.jpg)
Diagnózis
• A gyanú felvetése• Alapvizsgálatok• ADH-elválasztást mérő direkt próbák• Indirekt próbák• MR vizsgálat
![Page 79: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/79.jpg)
A gyanú felvetése
• 3 l/nap fölötti vizeletmennyiség
• 1010 alatti vizelet fajsúly
![Page 80: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/80.jpg)
Alapvető vizsgálatok
• Napi vizeletürítés
• Folyadékfelvétel
• Vizelet fajsúly
• Vizelet és plazma osmolaritás
• Serum Na
![Page 81: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/81.jpg)
Az ADH-elválasztást mérő direkt tesztek
• Plazma ADH-koncentráció mérés RIA-val (hosszú)
• ADH érzékenységi próba: DDAVP orrspray alkalmazása: CDI és NDI elkülönítése
• Stimulációs tesztek: nikotin, hisztamin
![Page 82: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/82.jpg)
Indirekt próbák
• Oralis víz-és sóterhelési próba– Vízterhelés: 20 ml/tskg csapvíz fél óra alatt– Sóterhelés: 20 ml/tskg 0,9%-os NaCl fél
óra alatt– 4 óra vizeletgyűjtés. Normalisan: a
sóterhelés utáni diuresis kevesebb
![Page 83: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/83.jpg)
T1-súlyozott MR
![Page 84: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/84.jpg)
Craniopharyngeoma
![Page 85: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/85.jpg)
Centralis diabetes insipiduskezelése
• Alapbetegség• Szubsztitució: a polyuria fokától függ:
• 2-6 l/nap: csak folyadékpótlás• Súlyosabb esetben szubsztitúció
• Lehetőségek:– Vizes injekció: napi 3-5x20 NE (rövid hatás)– Szintetikus VP orrspray 1ml=50 NE 3-6 spricc/nap
(2,7 NE/spricc)– Régebben olajos injekció– DDAVP (deamino-D-arginin-vazopresszin): napi 2-
3x1-2 puff orrspray
![Page 86: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/86.jpg)
Nephrogen diabetes insipiduskezelése
• Nincs specifikus th.• A kezelés sikere kb 50%• Megfelelő hydrálás• NSAID: vizeletmennyiség csökken,
osmolaritása nő• Enyhe diureticum: thiazid• Sóbevitel csökkentése
![Page 87: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/87.jpg)
Plazma osmolaritás
Emelkedett(hyperglycaemiaOsmotherapia)
Normalis(Pseudohyponatraemia,Na-mentes öblítőfoly.)
Csökkent(többnyire)
Folyadék szaporulat Folyadék hiány:CSW
HypokalaemiaRenalis sóvesztés
Extraren. sóvesztésKifejezetten emelkedett
interstitialis folyadék:Szívelégtelenség
CirrhosisSepsis
Terhesség
Enyhén emelkedettinterstitialis folyadék:
SIADHHypothyreosis
Csökkent sóbevitel
![Page 88: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/88.jpg)
SIADH és CSW összehasonlítása
SIADH CSWECV ↑ vagy - ↓CVP ↑ vagy - ↓BUN, creatinin ↓ vagy - ↑Se. Albumin - ↑Se Kalium ↓ vagy - ↑ vagy -Hugysav ↓ ↓ vagy -Htc - ↑Kezelés Folyadék
megszorításSó és folyadék-
bevitel
![Page 89: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/89.jpg)
Hyponatraemia differenciál diagnosztikája
Vizelet Na
< 20 mEq/l> 20 mEq/l
CVP
<< 6vízcm > 6vízcm
Folyadék + Na-pótlás
CSW
Extrarenalis folyadékvesztés(hypovolaemiás hyponatraemia)
SIADH
Folyadék megszorítás
![Page 90: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/90.jpg)
Hirtelen kialakult hyponatraemiatünetei
• Epilepsias rosszullét• Coma• Agykárosodás (oedema)• Légzésleállás• Beékelődés• Halál
![Page 91: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/91.jpg)
Még jó, hogy van ADH
![Page 92: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/92.jpg)
Intracranialis vascularissebészet
• Hypertensiv állományvérzés– supratentorialis (műtét?)– cerebellaris
• Amyloid angiopathia• Gyógyszer-indukálta (syncumar, heparin)• Coagulopathiák• Tumoros (bevérzett metast.,lymphoma)• Vascularis eredet
– aneurysma– A-V malformatio– cavernosus angioma
![Page 93: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/93.jpg)
Anamnesis, neurológiai vizsgálat
CT
Térfoglaló SAV/intracerebralis
vérzés
Életveszélyes?SAV:
stadiumbecslésHunt és Hess szerint
igen
Azonnali angiogr.
nem
Konzervativ kezelés megkezdése
Négyér- angiographia 24 órán belül
Azonnali műtét
Negativ:későbbesetleg megismételni
Pozitív:újabb
Hunt- Hess skála
H- H IV- V:késletetett műtétH- H I- III:
Posterior circulatioaneurysmája:
késleltetett műtétElülső circulatio
aneurysmája: korai műtét
normalis
Lp.
![Page 94: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/94.jpg)
Hunt-Hess szerint stádiumbeosztás
I. Tünetmentes vagy csak enyhe fejfájás, min. tarkókötöttség
II. Közepesen-súlyos fejfájás, tarkókötöttség, agyidegtünetek
III. Somnolentia, zavartság, enyhe góctünetek
IV. Sopor, közepesen-súlyos hemiparesis, vegetatív zavarok
V. Kóma, extenziós görcsök
![Page 95: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/95.jpg)
Préoperativ teendők• EKG abnormalitások (30-100%), a neurológiai tünetek súlyosságával korrelál
– subendocardialis ischaemiás jelek– Negativ T– QT megnyúlás– pathologiás Q-hullámok– arrhythmiák
• Vérnyomás: hypertensios beteg vagy kompenzáció– reruptura veszély– >160 Hgmm: labetalol ex juvantibus– cave: nitroprussid Na, hydralazin: ICP nő
• Légzészavar:– légzésközpont zavara– tudatzavar– aspiratio
• Volumen státusz: – a plazma- és vvt volumen csökken (autonom hyperaktivitás)– negativ nitrogén egyensúly
• Neurológiai vizsgálat• Gyógyszerelés• Prémedikáció
– tudat monitorozás - anxietas csökkentés (Midazolam)
![Page 96: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/96.jpg)
Az anesztézia indukciója
• CMRO2 csökkentés• Ischaemia kerülése• MAP állandó legyen• Indukció szerei: thiopental,
propofol,ethomidat, nem depolarizálóizomrelaxáns,opioid
• Intubáláshoz: labetalol, esmolol, lidocain• Lumbalis drain: ICP csökkenés, rávérzés
veszély
![Page 97: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/97.jpg)
A narcosis fenntartásának általános szempontjai
• Gyógyszerválasztás: CBF, CPP, ICP csökkentő hatású
• Inhalációs szer: csak jó általános állapotban, H-H I-II.-ben
• Javasolt narcosis: TIVA• N2O: nem ajánlott!
![Page 98: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/98.jpg)
Az agy „relaxatioja”• A CBV csökkentése:
– A fej 15-30%-os emelése
– Enyhe hypocapnia
– Mannisol és/vagy furosemid
• A metabolicus igény csökkentése---csökken a CBV
• Folyadékbevitel:– enyhe hypervolaemia a klipelés előtt (vasospasmus)
– cave: hyponatraemia (késői ischaemia), glucose infusiok (acidosis, oedema)
• A transmuralis nyomás csökkentése a klip felhelyezése előtt– kontrollált hypotensio
– átmeneti klippelés (a tápláló artéria leklippelése)
![Page 99: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/99.jpg)
A transmuralis nyomás csökkentése a klipp felhelyezése előtt
• Hypotensio:– isofluran– thiopental: 3-5 mg/kg– propofol: 1-4 mg/kg– labetalol: 5-10 mg-os emelkedő adagokban
• Átmeneti klipelés:– enyhe hypothermia: 33 °C– indukált hypertensio: a kezdeti érték 20%-a– propofol vagy thiopental: burst-supression
![Page 100: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/100.jpg)
Cerebralis protectio
• Hypothermia• Intravénás vagy inhalációs anesztetikumok• Indukált hypertensio: vitatott• Mannisol (oedema csökkentés, szabadgyök)• Ca-csatorna blokkoló: nimodipine• Depolarizáció gátlók: phenytoin
![Page 101: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/101.jpg)
Ébresztés
• H-H IV-V: – nem javasolt az ébresztés, – 24-48 órán át szedálás, – mesterséges lélegeztetés, mérsékelt HV
![Page 102: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/102.jpg)
Vasospasmus kezelése• Ballonkatéteres tágítás (legeffektívebb és
legtartósabb)• 3H-kezelés: hypertonia- haemodilutio- hypervolaemia• Ca-csatorna blokkoló: nimodipin p.o.• Magnézium szulfát• Intraarteriális kezelés:
– Nimodipin– Papaverin– Verapamil
• Barbiturát coma . Therapia-refrakter esetben
![Page 103: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/103.jpg)
Aneurysma clip
![Page 104: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/104.jpg)
Vasospamus ballonkatéterestágítása
![Page 105: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/105.jpg)
SAV intenzív terápiás ellátása• Vérnyomás szabályozás• Bal kamra elégtelenség• Pulmonalis oedema (NPO)• Vasospasmus• Elektrolit eltérések• Agyoedema• Láz• Diabetes insipidus• Thr. Aggregáció gátlás• Epilepsia profilaxis és therápia• Fájdalomcsillpítás• Szedálás• Táplálás
![Page 106: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/106.jpg)
SAV irányelv (2005)/1Diagnosztikus/terápiás
beavatkozásAjánlás Evidencia
Klinikai neurológiai tünetek Önmagukban nem alkalmasak a kórkép diagnosztizálására
C
Koponya CT Szenzitivitása relative magas, de ál-negativ esetek is előfordulnak.
C
Lumbálpunkció A koponya CT-vel kombináltan érzékeny diagnosztikus módszer
C
A SAV-ra gyanús beteg intézeti beutalása/felvétele
Azonnali beutalás indokolt olyan centrumba, ahol az intenzív ellátás, a neuroradiológia és az idegsebészeti ellátás feltételei adottak.
A
Sebészeti beavatkozás időzítése A korai műtéten áteső betegek kimenetele, mortalitási adatai és posztoperativ életminősége jobb.
C
Ágynyugalom elrendelése Az ágynyugalom önmagában nem csökkenti a rávérzés esélyét
D
![Page 107: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/107.jpg)
SAV irányelv (2005)/2Vérnyomáscsökkentés Rutinszerű antihypertenzív kezelés subarachnoidealis
vérzésben nem indokoltD
Láz A láz suabarcnoidealis vérzésben rontja a szövődményekkel kapcsolatos morbiditást és mortalitást.
C
Lázcsillapítás Rutinszerű lázcsillapító kezelésre vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendő adat, jelenleg nem indokolt.
D
Cardialis szövődmények és neurogén pulmonalisoedema és prognózis
A ritmuszavarok és a neurogén pulmonalis oedemajelentkezése a kórkép súlyosságával korrelál.
C
Inotróp kezelés Invazív monitorozás és folyamatos EKG-ellenőrzés alapján meghatározott indikáció esetén inotrópkezelés indokolt lehet.
D
Rávérzés csökkentése: antifibrinolítikus kezelés
A rávérzés gyakorisága csökken, de a másodlagos ischaemiás károsodásé nő: nem javasolt.
A
![Page 108: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/108.jpg)
SAV irányelv (2005)/3Az aneurysma klipelése és
endovascularis ellátásaA sebészi vagy endovascularis beavatkozásokkal a
reruptura esélye csökkenthető.A
Sebészi vs. endovasculariskezelés
Jó állapotú betegek elülső köri aneurysmája esetén az endovascularis beavatkozás kedvezőbb, de egyéb vonatkozásban evidencia nincs.
C
Másodlagos cerebralis ischaemiamegelőzése: nimodipine
A betegség kimenetele, a mortalitás és a másodlagos cerebrális ischaemia kialakulásának aránya kedvezőbb.
B
Nimodipine: i.v. vagy p.o. 4x60 mg/nap dózis ugyanolyan effektív, a szövődmények aránya kisebb, mint iv. esetén
B
Aspirin és egyéb thrombocita-aggragációt gátló szerek másodlagos ischaemiamegelőzésére
A klinikai tünetekben és a fatális kimenetel tekintetében nem eredményez javulást.
D
![Page 109: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/109.jpg)
SAV irányelv (2005)/4Másodlagos cerebralis ischaemia
megelőzése: egyéb módszerek:
o volumen expanzió,o calcitonin-gene related
peptid,o intrathecalis rTPA,o profilaktikus ballonkatéteres
tágítás,o lumbalis drain bevezetés,
liquorlebocsájtás
Nem áll rendelkezésre elegendő randomizált, kontrollált vizsgálat
D
Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: 3H kezelés
Profilaktikus alkalmazása nem indokolt B
![Page 110: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/110.jpg)
SAV irányelv (2005)/5Másodlagos késői cerebralis
ischaemia kezelése: 3H kezelés
Symptomás vasospasmusban csökkenti a másodlagos ischaemiás károsodás kialakulását és javítja a kimenetelt
C
Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: ballonos tágítás
Focalis, proximális lokalizációjú vasospasmus esetén indokolt lehet, de nincs elegendő kontrollált vizsgálat.
D
Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: intraartériás papaverin
Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján ballonkatéteres tágítással kombináltan hatékony lehet.
D
Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: intraartériás nimodipine
Az alkalmazásra vonatkozóan néhány esettanulmány jelent meg, hatékonysága nem ítélhető meg.
-
Másodlagos késői cerebralisischaemia kezelése: magnézium szulfát
Kis esetszámú, nem kontrollált vizsgálatok alapján hatékony lehet.
D
Folyadék-és ioneltérések A folyadék restrikció és hypovolaemia fokozza a másodlagos ischaemiás károsodások gakoriságát.
C
![Page 111: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/111.jpg)
SAV irányelv (2005)/6Folyadék-és ioneltérések kezelése Legalább 3000 ml/nap salina infúzió javítja a betegség
kimenetelétC
Oedema csökkentés A glycerol, a mannitol és a corticosteroidokoedemacsökkentő illetve ennek a prognózisra kifejtett hatására vonatkozóan nem áll rendelkezésre elegendőadat, rutinszerű alkalmazásuk jelenleg nem javasolható.
D
Epilepsia profilaxis A perioperativ szakban profilaxis indokolt lehet D
Epilepsia profilaxis Hosszú távú profilaktikus antiepilepticum valószínűleg nem indokolt
D
Anesztézia: prémedikáció Rutinszerűen alkalmazott szedatívum a préoperativ szakban nem javasolt
D
Anesztézia: indukció Az indukció során az aneurysma ruptura rizikója fokozott C
Anesztézia: indukció A laryngoscopiával és intubálással kapcsolatos vérnyomásemelkedés kerülésére kell törekedni (intravénás bevezetés, indukció előtti opioid és/vagy lidocain, inhalációs narkózis-mélyítés)
D
Anesztézia: fenntartás Olyan szerek alkalmazása, melyekkel a szisztémás vérnyomás könnyen kormányozható, nem fokozzák az intracranialis nyomást és az agyoedema-képződést. Specifikus szerre vonatkozó evidencia nincs.
-
Intraoperativ hypothermia Enyhe-középsúlyos subarachnoidealis vérzésben alkalmazott intraoperativ hypothermia nem javítja a neurológiai kimentelt, alkalmazása nem javasolt.
C
Kontrollált hypotensio az aneurysmaklip felhelyezése előtt
Az introperativ ruptura valószínűségét csökkenti, ugyanakkor fokozza a másodlagos ischaemia gyakoriságát.
D
![Page 112: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/112.jpg)
Craniocerebrális traumák
• Commotio cerebri (agyrázkódás)
• Contusio cerebri (agyzúzódás)
• Traumás intracerebrális vérzés
• Subduralis vérzés
• Epiduralis vérzés
• Traumás subarachnoidealis vérzés
• Kombinált formák
![Page 113: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/113.jpg)
Craniocerebralis traumák súlyosság szerinti osztályozása
• Minimális fejsérülés: GCS 15• Enyhe fejsérülés: GCS 15
– Átmeneti eszméletvesztés– Amnesia– 1x hányás
Közepesen súlyos fejsérülés: GCS 9-15Súlyos fejsérülés: GCS 3-8
![Page 114: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/114.jpg)
Monitorozás
• ICP• CPP• Vérgáz• TCD• Bulbus juguli oxymetria
![Page 115: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/115.jpg)
Vasodilatatiós „ördögi kör”
CPP ↓
Vasodilatatio
CBV ↑
ICP ↑
![Page 116: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/116.jpg)
Shunt műtétek• VA
• VP
• Ventriculo-cisternalis
• Ventriculopleuralis
![Page 117: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/117.jpg)
Narcosis shunt műtétekhez
• Emelkedett ICP miatt CMRO2, CBF csökkentő szerek
• Bevezetés: iv. • Gyermekek
– 3 év alatt: Inhalatios anaesth., propofol 1 hónap fölött
– 3 év fölött: TIVA• Mérsékelt HV
![Page 118: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/118.jpg)
Gerincsebészet
• Csak a fektetés speciális• Tubus rögzítés!• Alsóvégtagi keringészavar térd-könyök
fektetés nem használható.• Narcosis szabadon választható.
![Page 119: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/119.jpg)
Gerinc traumák epidemiológiája• Relatíve ritka sérülés ( fejlett országokban: 11-54/ 1
millió lakos /év) , de jelentős mértékben a fiatalokat érinti (10-40 év: 60 %)
• USA 12-14 000 /év • UK 6-700 / év (BMJ 2004, 328: 721)• Hazai adatok nincsenek, kb 100 /év lehet• Ok: baleseti sérülés, magasból esés, sport,
erőszakos cselekedetek• lokalizáció: 50 % - ban nyaki gerinc• Többszörös sérüléskor gyakori, többszörös
gerincsérülés lehetséges, gyakran fel nem ismert• Koponyasérüléshez 4-8%-ban társul nyaki
gerincsérülés (J Neurosurg (Spine 3) 96:285, 2002)
![Page 120: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/120.jpg)
Intubáció - alapelvek• Feltételezhető nyaki gerincsérülés esetén a helyszíni
intubáció csak szabadlégút biztosítása esetén javasolt• Kivitelezése csak úgy biztonságos, ha megfelelő
gyakorlattal rendelkező végzi, a fej axialis rögzítése manuálisan történik, a cricoidea nyomása nem ártalmas
• A maszkos lélegeztetés a nyak extenziója miatt nem biztonságos
• Laryngealis maszk: bár kevésbé mozog a nyak, egyelőre nem ajánlott
• Orotrachealis intubáció javasolt (ATLS: vak naso-trachealisintubációt javasolt, de a gyakorlat hiánya ezt kétségessé teszi)
• Laryngoscopiához az egyenes (Miller) lapocú laryngoscopjavasolt
• Kórházi ellátás során az éber fiberoptikus naso-trachealisintubáció biztonságos
![Page 121: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/121.jpg)
Korai hospitalis ellátás
• Reszuszcitációs ABC elvei szerint• Gyors stabilizálás, a gerinc
immobilizációjának fenntartása• Részletes klinikai (neurológiai) vizsgálat,
kísérő sérülések megismerése• Laborvizsgálatok, vércsoport szerológia• Képalkotó vizsgálatok végzése• Ellátás taktikájának megbeszélése
![Page 122: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/122.jpg)
A súlyos gerincsérülés diagnosztikája
• Elsősorban társsérülések (politraumatizáció, koponya-agysérülés!) esetén a fel nem ismert gerincsérülés relatíve gyakori, ritkán többszörös gerincsérülés
• UK: 10 év alatt 569 betegből 9.1 %, a betegek 50 %-ban emiatt a neurológiai statusban romlás következett be (J Trauma, 2002, 53: 314)
• Predispozició esetén: nyaki +thoracolumbaliskét ir. rtg, sz.sz. CT, illetve MRI
![Page 123: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/123.jpg)
A súlyos gerincsérülés diagnosztikája
• Gyanús körülmények diagnosztikai jelek:fejsérült, többszörös sérült, bradycardia, hypotensioközlekedési eszközzel(ben), paradox légzés sport, rekreáció, leesés, hőmérsékleti eltérések munkavégzés kapcsán sérült, testtájak szerint lokális tünetek-zúzódás, priapismus, paresis, kóros mozgathatóság paralysis, érzészavar, minden eszméletlen beteg fájdalomra csak
arcgrimasz, vagy minden ismeretlen anatómiai régiók etiológiájú sérülése szerinti eltérés
Horner szindróma, Brown-Séquard szindr
![Page 124: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/124.jpg)
ASIA / IMSOP (American Spinal InjuryAssociation/International Medical Society of Paraplegia
A gerincvelői sérülés neurológiai és funkcionális klasszifikációjának nemzetközi standardja
• A komplett sérülés a sacralis szegmentumokban sincs motoros/szenzoros funkció
• B inkomplett szenzoros funkció (részben) megtartott, nincs motoros funkcióa sérüléstől disztálisan
• C inkomplett a főbb izomcsoportok ereje < 3• D inkomplett főbb izomcsoportok ereje > 3• E normális szenzoros és motoros funkciók
![Page 125: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/125.jpg)
Fontosabb vizsgálandó izomcsoportok
Könyök flexorokCsukló extenzorokKönyök extenzorokUjj flexorokUjj abduktorok
0=teljes paralysis1=tapintható vagy látható kontrakció
2=aktív mozgás gravitáció kiiktatásával3=gravitáció ellenében aktív mozgás4=ellenállás ellenében aktív mozgás
5=erős ellenállás ellenében aktív mozgásNT=nem tesztelhető
Csípő flexoroktérd extenzorokboka dorsalflexioÖregujj extenzorokBoka plantarflexorok
Akaratlagos analis kontrakció (igen/nem)
Jobb bal
![Page 126: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/126.jpg)
Neurogén shock
• Thoracalis 6 segmentumtól cranialiskomplett sérülés után általános
• Autonóm (szimpatikus) idegrendszer paralízise
• Tünetek: hypotensio, bradycardia, poikilothermia
• Kezelés: folyadék + vasopressor
![Page 127: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/127.jpg)
Spinális shock• Nem klasszikus – keringési - shock, az
érpálya nincs involválva (elkülönítendő : neurogen shock)
• A saját és idegen reflexek átmeneti súlyos diszfunkciója
• Klasszikus felfogás szerint rövid idejű, ritkán pár hétig tartó állapot
• Elhúzódó spinalis shock rossz prognózist sejtet
![Page 128: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/128.jpg)
A keringés stabilizálása• Nincs egyértelmű standard eljárás vagy
útmutató (guideline) a keringés támogatás mértékéről, illetve hemodinamikaivégpontjáról
• Opció szintű ajánlások:• Az artériás hypotensio (RR syst < 90 Hgmm)
egyértelműen kerülendő• Az artériás középnyomás 85-90 Hgmm körüli
tartása az első 7 napban a spinalis perfúzió biztosítása végett javasolt
![Page 129: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/129.jpg)
A keringés stabilizálása
• Magyarázat: a súlyos craniocerebralis traumával analóg: bizonyított tétel, hogy a hypotensio a cerebralis perfusiótrontja, a vérnyomás emelése a keringést javíthatja
• A vonatkozó irodalom III szintű publikációkat tartalmaz, melyek ezen elv helyességét bizonyítják
![Page 130: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/130.jpg)
A keringés stabilizálása, monitorozás
• A súlyos gerincsérültek intenzív osztályon kezelendők
• A monitorozás fokát a beteg állapota szabja meg
• Súlyosabb keringési instabilitás, pulmonalisszövődmény: invazív hemodinamikaimonitorozás
• A normovolaemia elérése ellenére perzisztálóhypotensio: α (és β) adrenerg agonista szerek (dopamin, noradrenalin phenylephrin)
![Page 131: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/131.jpg)
A műtéti stabilizálás időzítése
• Experimentális vizsgálatok a korai műtét mellett• Nincs egyértelmű konszenzus • Újabb metaanalízisek és egy centrumos (II. oszt.:
jól tervezett összehasonlító vizsg. és III oszt.: retrospektív vizsg.) vizsgálatok inkább a korai műtét mellett foglalnak állást (J Trauma 2002, 52: 323, J Neurosurgery (Spine 1) 1999, 91:1, Neurol Neurochir Pol 2004, 38: 183, Spinal Cord 2004, 9: 503)
• A korai műtét végzése a beteg általános állapotától függ (súlyos keringési instabilitás, vérzés-alvadási zavar, gázcsere zavar kizáró tényező)
![Page 132: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/132.jpg)
Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában
• Keringési instabilitás, légzési elégtelenség• Tromboembóliás szövődmények – profilaxis: LMWH+
mechanikus (elasztikus harisnya)• GI ulcus: profilaxis(sucralfate, H2 blokk., korai
táplálás)• Gastroparesis, bélparalysis - prokinetikumok• Táplálás: enteralis ill. iv (Harris-Benedict alapján,
prealbumin, indirekt kalorimetria, nitrogén ballance)• Pulmonalis szövődmények: atelectasia, pneumonia• Immobilizáció – felfekvések, pulmonalis
szödődmények: a korai - 1. posztop. napon -kezdett mobilizáció morbiditást, mortalitást csökkenti (Spine2001, 26: 2278)
![Page 133: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/133.jpg)
Gyakoribb problémák a súlyos gerincsérültek ellátásában
• Gyakori infekciók: korai szakban elsősorban (alsó és felső) légúti, később húgyúti, illetve felfekvés
• Kezelés: elve hasonló, mint a súlyos állapotú betegeknél, aktív gyulladás - AB, kolonizáció nem kezelendő
• Hasi szövődmények: gyakori:tartós GI diszfunk., (laxatívák, pezsgőkúp) cholecystitis, pancreatitis, egyéb hasi kórképek nem gyakoriak, de a diagn. nehéz,
• tünetei lehetnek: elesettség, leukocytosis, láz, meteorismus, bélmozgás
![Page 134: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/134.jpg)
Lélegeztetés szükségessége
• Cervicalis gerincsérültek lélegeztetése általában szükséges
• Thoracolumbalis sérülések esetén a légzésfunkció, gázcsere, illetve a kísérő sérülések determinálják
• Az első napon megkezdett aktív mellkasi fizioterápia: expectoráció aktív segítése, köhögés manuális segítése, mély belégzési gyakorlatok, sz.sz. bronchodilatátorok, expectoransok, célzott –bronchoscopos - leszívások, lavage, testhelyzet változtatás 2 óránként (rotációs ágy), mellkasi percussio
• Lélegeztetés: tradicionális: poz nyom lélegeztetés, új: NIV, köhögés gépi segítése
![Page 135: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/135.jpg)
Lélegeztetés megszüntetése 1.• Leszoktatás: nyaki gerincsérülés esetén az első
hetekben paradox légzés - a leszoktatás fekvő helyzetben javasolt
• ülő helyzetben a gravitáció ill. az abdominalis izomzat funkciójának hiánya miatt a diafragma izomrostjai túlfeszülnek, a kontrakció kevésbé effektív, fekve az abdominalis szervek a diafragmát cephalicus irányba tolják (Am Rev Respir Dis 135: 367, 1987)
• A leszoktatás hosszabb idejű lélegeztetést követően hosszú idejű lehet, fokozatosság elve
• Tápláltság ellenőrzése • Megtartott diafragma funkció esetén a tetrapleg
betegek leszoktatása az esetek túlnyomó többségében lehetséges
![Page 136: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/136.jpg)
Lélegeztetés megszüntetése 2.• Tetraplegia esetén az abdominalis és mellkasi
légzőizmok fokozatosan spasztikussá válnak • A forszírozott vitálkapacitás az első 3-5 hétben
fokozatosan nő, az 5. hónapra eléri a norm. 55-60 %-át• A leszoktatás során a lélegeztetés (optimális)
nyomástámogatással (≥ 20ml/ttkg, Spinal Cord 37, 283: 1999),
• alacsony triggerrel (nyomásfüggő: 0.5 vízcm, áramlásfüggő: 0.5-2 L/perc ) és
• PEEP-el történhet (Chest 1990, 97/6/: 1446)• Tüdőfunkció mérése: VC, VT, PI,E max a légúti
szövődmény felismerését, a leszoktatást segíti
![Page 137: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/137.jpg)
Nagy dózisú szteroid kezelés
• A leginkább vitatott terület, az utóbbi tíz évben számos kritikus közlemény jelent meg a NASCIS II tanulmányról
• Cochrane analízis szerint hasznos (Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD001046)
• Hasznossága a klinikusok körében erősen vitatott
• Felmérések szerint alkalmazása messze nem általános (Injury 2002, 33: 575)
• Használata csupán opcionális
![Page 138: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/138.jpg)
Methylprednisolon 30 mg/tskg 20 perc alatt, majd 40 perc szünet után 5,4
mg/tskg/h fenntartó kezelés még 23 órán keresztül
Másodlagos károsodás megelőzése: megadózisú steroid
![Page 139: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/139.jpg)
Gyermekkori gerincsérülések• Meglehetősen ritka, egy nagyobb felmérés
szerint- közel 5000 sérülés (9 év alatt, Children’s Hospital, LA) 91 gerincsérült, ebből 30 gerincvelői sérülés
• Gyógyulási esély a felnőttekénél jobb, 20 komplett sérülés (ASIA: A), 7 meghalt, 7 nem javult, 6 javult, ebből 5 járóképessé vált (Spine 2004, 29: 1493)
• A diagnosztikai és kezelési alapelvek a felnőttekével megegyeznek
![Page 140: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/140.jpg)
Mely faktorok befolyásolják az inkomplett sérülés utáni
felépülést?• 412 beteg retrospektív vizsgálata (Spine
2003, 28: 33)• Nem, rassz, a gerinctörés típusa, a sérülés
mechanizmusa nem befolyásolja• Korai műtét, szteroid kezelés, vagy a
gerinccsatorna dekompressziója nem befolyásolja
• Ami számít (pozitív korreláció): a fiatal kor, centrális gerincvelői és a Brown–Sequard tünetegyüttes
![Page 141: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/141.jpg)
Neuroradiologiai vizsgálatok
• MRI: speciális, nem mágnesezhető felszerelést igényel
• EKG: hypokalaemia jeleit mutathatja• Pulsoxymetria: hamis értéket mutathat• Fiberopticus technikán alapuló pusoxymetria mutat
valós értéket• Capnographia: alkalmazható• NIBP, IBP, ICP, T-mérés: jó• Szedálásra: ketamin, barbiturát, BDZ, chloralhydrát,
propofol• Anesztéziára: a szer szabadon választható
![Page 142: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/142.jpg)
Monitorozás az intenzív osztályon
Monitorozás az intenzív osztályon
NeuromonitorozásNeuromonitorozás
![Page 143: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/143.jpg)
LehetőségekLehetőségek
• A fizikális státusz megítélése– Neurológiai tünetek: pupillák, cornea reflex,
szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot
– Skálák: GCS, speciális skálák
• Műszeres lehetőségek
![Page 144: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/144.jpg)
Műszeres lehetőségekMűszeres lehetőségek
• Intracranialis nyomás• Jugularis oxymetria• NIRS• Agyszöveti oxymetria• Microdialysis• TCD• Elektrophysiologia• Multimodalis
![Page 145: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/145.jpg)
Intracranialis nyomásmérésIntracranialis nyomásmérés
• ICP: 5-15 Hgmm• Komponensei:
– vasogen– liquor
• ICP változás okai:– véráramlás és volumen változás– liquormennyiség változása
![Page 146: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/146.jpg)
Az ICP mérés lehetőségeiAz ICP mérés lehetőségei
• Intraventricularis
• Intraparenchymás
• Egyéb: intra-és subduralis
![Page 147: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/147.jpg)
Az ICP mérés által nyújtott információk
Az ICP mérés által nyújtott információk
• Az ICP folyamatos mérésének lehetősége
• Az intracranialis nyomásgörbe analízise
• A CPP becslése
![Page 148: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/148.jpg)
Nyomás/áramlás összefüggésNyomás/áramlás összefüggés
![Page 149: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/149.jpg)
A nyomáshullám alakjaA nyomáshullám alakja
• A CPP változásai rátevődnek a liquornyomásra
• A Lundberg-hulláma kompenzáció kimerülését (vasoparalysis) jelzi.
Lundberg A-hullám
![Page 150: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/150.jpg)
A CPP becsléseA CPP becslése
CPP= MAP- ICP
CPP-orientált kezelés koponyatraumákban
?
![Page 151: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/151.jpg)
Bulbus juguli oxymetriaBulbus juguli oxymetria
• A globalis oxigén igényt és felhasználást jellemzi
• Folyamatos vagy intermittáló mérés
• Normálisan: 60-75%• 50% alatt rossz prognózis• Arteriovenosus O2-
különbség: 9 ml/dl fölött kritikus
• Laktát-meghatározás is
![Page 152: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/152.jpg)
Bulbus juguli oxymetria-hátrányok
Bulbus juguli oxymetria-hátrányok
• Az 50% alatti desaturatioaz esetek felében fals pozitiv
• Csak globalis információ, regionalis nem
• Katéterhelyzetre érzékeny• Thrombosis• Gyakori kalibrációs igény
![Page 153: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/153.jpg)
A bulbus juguli saturatiocsökkenésének okai
A bulbus juguli saturatiocsökkenésének okai
• Csökkent oxigén szállítás– ICP nő, CPP csökken– Kifejezett hypocapnia– Vasospasmus– Hypotensio– Hypoxia– Cardio-respiratios elégt.– Anaemia– Vérzés– Hgb abnormalitások– Sepsis
• Fokozott oxigén felhasználás– Fokozott metabolizmus– Hyperthermia– Fájdalom– Felszínes anaesthesia– Epilepsiás roham
– Sepsis
![Page 154: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/154.jpg)
A bulbus juguli saturationövekedésének okai
A bulbus juguli saturationövekedésének okai
Az oxigén szállítás nő
– Csökkent ICP, CPP nő– Hypercapnia– Vasodilatatio– Hypertonia– A-V malformatio– PaO2 nő
Az oxigén felhasználás csökken
– Coma– Hypothermia– Szedativumok– Agyi infarctus– Agyhalál
![Page 155: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/155.jpg)
NIRSNIRS
• 700-1000 nm-es fény• absorptio:
– Hgb (oxy-és deoxy)– citochrom (Cu)
• Hátrányok:– extra-intracranialis ok
elkülönítése nehéz– főleg felszínes regionalis
folyamatok
![Page 156: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/156.jpg)
Agyszöveti oxymetriaAgyszöveti oxymetria• Az agyállományba
helyezett direkt szenzorok (0,5 mm)
• Monitorozott paraméterek:– O2, – CO2,– pH– hőmérséklet
• Előny: regionalisinformáció
![Page 157: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/157.jpg)
MicrodialysisMicrodialysis• 0,62 mm átmérőjű katéter, semipermeablis
membránba ágyazva (20 000 D határérték)• Öblítőfolyadék (Ringer) alacsony áramlással (0,1-2,0
cl/min)• 10-60 percenkénti gyűjtés• Meghatározhatók:
– Metabolizmushoz kapcsolódó anyagok: glu, lakát, pyruvát, adenozin
– Neurtranszmitterek: adenozin, xantin– Sejtkárosodás és gyulladás markerei:glycerol, K, cytokinek– Gyógyszerek
![Page 158: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/158.jpg)
Microdialysis alkalmazásaMicrodialysis alkalmazása
• Fejsérülés• SAV• Epilepsia• Ischaemiás stroke• Tumorok• Idegsebészeti intraoperativ mérések
![Page 159: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/159.jpg)
Agyi vérátáramlás monitorozása
• SPECT
• PET
• MRA
• Angiographia/DSA
• TCD
![Page 160: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/160.jpg)
TCD: tudjuk-e az agyi véráramlást monitorozni?
• A TCD nem a véráramlást méri, hanem a vvt-k. sebességét.
• A véráramlás változása arányos az áramlási sebesség változásával (FV=CBFV/érátmérő)
• Az ultrahang beesési szögétől is függ (15º alatt)
• A betegek 10%-ában nincs ablak
![Page 161: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/161.jpg)
Abszolút sebesség értékek és vazoreaktivitás
![Page 162: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/162.jpg)
A vazoreaktivitas mérése TCD-vel
ACM Arteriolák (rezisztencia)
Mérés helye
A vazoaktiv hatás helye
1. Arteriola-dilatáció → a rezisztencia csökken →A sebesség értéke a mérés helyén nő
2. Arteriola-konstrikció → a rezisztencia nő →A sebesség értéke a mérés helyén csökken
![Page 163: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/163.jpg)
Szükséges-e az agyi vérátáramlást monitorozni?
Intenzív terápia• Fejsérülés• SAV• Májelégtelenség• Agyhalál• Thrombolysis
Anesztézia• Idegsebészet• CEA• Szívsebészet• Szülészet• Aneszteziológiai
szerek hatása
![Page 164: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/164.jpg)
Intenzív osztályos monitorozás
![Page 165: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/165.jpg)
Fejsérülés
• A fokozott ICP és annak változása
• Poszttraumás vazospazmus
• Cerebralisautoreguláció és CO2-reaktivitás
![Page 166: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/166.jpg)
SAV: vazospasmusdiagnosztika
• Határ sebességérték: 120-140 cm/s
• Angiográfiávalösszehasonlítva:– 85-100% specificitás– 59-94% szenzitivitás
• A sebességérték és a kimenetel között negativkorreláció
![Page 167: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/167.jpg)
SAV: a vazospazmuskezelésének követése
![Page 168: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/168.jpg)
Thrombolysis monitorozása
![Page 169: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/169.jpg)
Reocclusio
![Page 170: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/170.jpg)
Agyhalál diagnosztika
![Page 171: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/171.jpg)
Agyhalál diagnosztika
![Page 172: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/172.jpg)
Szenzitivitás, specificitás• Igazolt agyhalál eseteiben
– Első vizsgálat: szenzitivitás: 70,5%, specificitás: 97,4%.
– Fél óra múlva újabb vizsgálat: szenzitivitás 93,2%– harmadik vizsgálat: 93,3%
• A jelenség magyarázata: – bizonyos esetekben önmagában a cerebrális keringés
leállása még nem jelenti az agyszövet működésének leállását
– De! 15 perccel az agyi keringés irreverzibilis megszűnését követően az agy visszafordíthatatlan károsodása jön létre
![Page 173: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/173.jpg)
Aneszteziológiai alkalmazás
![Page 174: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/174.jpg)
Idegsebészeti anesztézia
• Microembolia detektálás• Intracranialis nyomás változásának
követése• Cerebralis hemodynamika követése
intracranialis vascularisbeavatkozásoknál.
![Page 175: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/175.jpg)
Carotis endarterectomia• Shunt-igény: a test-clamping
alatt: 65-70% -os MCAV csökkenés 85% szenzitivitás és 96% -os specificitás.
• Embolisatio: – A műtétek 2/3-ában– Jellege: atheromatosus,
gáz, thrombus, összecsapzódott vvt.
– Preparációs fázis és az ér felmetszésének fázisa.
– Igényel-e valamilyen kezelést (pl. dextrán)?
• Hyperperfusiós syndroma
![Page 176: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/176.jpg)
A CEA fázisai
![Page 177: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/177.jpg)
Az anesztetikumok hatása a véráramlási sebességre és az autoregulációra
-3
-2
-1
0
1
2
3
Isofluran Sevofluran Desfluran N2O Propofol Tiopental
MCAAutoreg
![Page 178: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/178.jpg)
![Page 179: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/179.jpg)
ElektrophysiologiaElektrophysiologia
• EEG• Kiváltott potenciálok: BAEP, SEP,
MEP• BIS, AEP monitorok
![Page 180: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/180.jpg)
EEGEEG
![Page 181: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/181.jpg)
EEG és kimenetelEEG és kimenetel
I.: dominánsan alpha, reaktiv (fényinger)II.: dominánsan theta-delta, reaktivIII.: dominánsan theta-delta, nincs alphaIV.: burst supression EEG, low voltage
delta, areaktiv, periodikus generalizált tevékenység
V.: Kifejezetten low voltage, isoelektromos
A mortalitás nő
![Page 182: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/182.jpg)
Agyhalál EEG jeleiAgyhalál EEG jelei
![Page 183: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/183.jpg)
Kiváltott válaszok
• Egy stimulus által kiváltott elektromos választ vizsgálnak
• A köztes idegi pályák működéséről informálnak
![Page 184: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/184.jpg)
Kiváltott válasz fajták
• Somatosensoros: SEP• Motoros (mágneses): MEP• Acusticus: AEP• Visualis:VEP• (EMG): motoros működés
![Page 185: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/185.jpg)
BAEPBAEP
Hallóideg Agytörzs Supratentorialis
![Page 186: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/186.jpg)
Gerincvelő-károsodás/műtétmonitorozása
• EMG: idegi irritáció (pl vagus sérülés)• SEP: Többszörös kompresszió vagy
idegi feszülés• MEP: leghamarabb mutatja a
károsodást (pl. gerinc tumor)
![Page 187: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/187.jpg)
Hátsóskála-műtétek• AEP: n. acusticus• EMG: n. facialis• MEP: hosszúpálya károsodás
• Tonn és mtsai: a tumor méretétől független összehasonlítás– AEP monitorozás: 26,8% hallásmegkímélés, 4%
facialis paresis– AEP nélkül: 8,8% hallásmegkímélés, 12% facialis
paresis
![Page 188: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/188.jpg)
Féltekei beavatkozások
• SEP: corticalis és mélyen fekvő területek monitorozása
• MEP: felszíni kérgi struktúrák monitorozása
• EEG: cerebralis ischaemia• SEP + EEG: a sulcus centralis
helyzetének meghatározása (mozgatókéreg védelme)
![Page 189: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/189.jpg)
Cerebrovascularis beavatkozások
• Kombinált: EEG + SEP• Hátsó scala: AEP• MEP: érzékenyebb, mint az EEG + SEP
![Page 190: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/190.jpg)
BIS és metabolikus aktivitásBIS és metabolikus aktivitás
![Page 191: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/191.jpg)
BIS indexBIS index
![Page 192: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/192.jpg)
Multimodalis monitorozásMultimodalis monitorozás
• ICP• CPP• SjO2• oxyHgb• Áramlási sebesség
![Page 193: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/193.jpg)
![Page 194: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/194.jpg)
![Page 195: Idegsebészeti anesztézia és intenzív ellátás - Főoldalaitt.med.unideb.hu/sites/aitt.med.unideb.hu/files/oldal/136/... · • Mannisol vs. Barbiturat: a mannisol effektivebb,](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020319/5c964f1109d3f2627b8c33da/html5/thumbnails/195.jpg)