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IDENTIFIKATION VON PRÄDIKTOREN DES
TRAININGSERFOLGS BEI SCHIZOPHRENEN PATIENTEN
Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen
zur Erlangung des akademischen Grades einer Doktorin der Medizin genehmigte Dissertation
vorgelegt von
Katia Dorothea Lambers
aus Köln
Berichter: Universitätsprofessor Dr. rer. soc. Ute Habel Universitätsprofessor Dr. rer. nat. Kerstin Konrad Tag der mündlichen Prüfung: 06.09.2010 Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar.
II
III
Inhaltsverzeichnis
I ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS V
II TABELLENVERZEICHNIS VII
III ABBILDUNGSVERZEICHNIS VIII
1 AUFMERKSAMKEIT 1
1.1 Intensität der Aufmerksamkeit 1
1.2 Selektivität der Aufmerksamkeit 2
1.3 Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen 6
1.4 Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen 7
1.5 Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen 9
2 SCHIZOPHRENIE 11
2.1 Epidemiologie 11
2.2 Ätiopathogenese 11
2.3 Symptomatik und Klassifikation 13
2.4 Verlauf und Prognose 15
2.5 Neuroanatomische und hirnfunktionelle Auffälligkeiten 16
2.6 Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten 17
2.7 Therapieansätze 20 2.7.1 Pharmakologische Therapie 20 2.7.2 Psychotherapeutische Interventionen 22
3 VORAUSGEHENDE ÜBERLEGUNGEN UND FRAGESTELLUNG 27
3.1 Hypothesen 28
4 MATERIAL UND METHODEN 29
4.1 Stichprobenbeschreibung 30 4.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 31
4.2 Versuchsablauf 32 4.2.1 Psychopathologische Diagnostik 33 4.2.2 Neuropsychologische Diagnostik 33 4.2.3 Aufmerksamkeits-Training 38
4.3 Datenanalyse 40
IV
5 ERGEBNISSE 44
5.1 Regressionsanalyse zur Identifikation von Prädiktoren 51
6 DISKUSSION 60
7 ZUSAMMENFASSUNG 69
V LITERATURVERZEICHNIS 70
VI DANKSAGUNG 84
VII ERKLÄRUNG ZUR DATENAUFBEWAHRUNG 85
V
I Abkürzungsverzeichnis
5-HT 5-Hydroxytryptamin (Serotonin)
ACC anteriorer cingulärer Kortex
ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
ANOVA Analysis of Variance
ANT Attention Network Task
AP Alkalische Phosphatase
APT Attention Progress Training
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit
BZT Buchstaben-Zahlen-Test
Ca2+ Kalzium
CET Kognitive Enhancement-Therapie
CK Creatin-Kinase
CPT Continuous Performance Test
DFG Deutsche Forschungsgemeinschaft
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, VersionIV
fMRI funktionelle Magnetresonanztomographie
γ-GT γ-Glutamyltransferase
HAMD Hamilton Depression Scale
HAWIE Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene
ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems, Version 10
IOR Inhibition of Return
IPT Integrierte Psychologische Therapie
Ka+ Kalium
KFO Klinische Forschergruppe
LDH Lactatdehydrogenase
MRT Magnetresonanztomographie
MZP Messzeitpunkt
Na+ Natrium
NMDA- Rezeptor N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor
n.s. nicht signifikant
PANSS Positive and Negative Syndrome Scale
VI
PASAT Paced Auditory Serial Addition Test
RWT Regensburger Wortflüssigkeitstest
RT Reaktionszeit
SKID Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung
TMT-A Trail-Making-Test A
TMT-B Trail-Making-Test B
TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon
WMS-R Wechsler Memory Scale-Revised
ZNS Zentrales Nervensystem
ZST Zahlen-Symbol-Test
ZVT Zahlenverbindungstest
VII
II Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Taxonomie der Aufmerksamkeit nach Sturm (2004) 6
Tabelle 2: Demographische Daten der Stichprobe 31
Tabelle 3: Neuropsychologische und psychopathologische Mittelwerte (±Standardabweichung)
zum MZP 1 44
Tabelle 4: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alertness (TAP) 51
Tabelle 5: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Go/Nogo (TAP) 51
Tabelle 6: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Vigilanz (TAP) 52
Tabelle 7: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alerting (ANT) 52
Tabelle 8: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Orienting (ANT) 53
Tabelle 9: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Konflikt (ANT) 53
Tabelle 10: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alertness (TAP)
55
Tabelle 11: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Go/Nogo
(TAP) 55
Tabelle 12: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Vigilanz (TAP)
56
Tabelle 13: Regressionanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alerting (ANT)56
Tabelle 14: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Orienting (ANT)
57
Tabelle 15: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Konflikt (ANT)
57
VIII
III Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Versuchsablauf 33
Abbildung 2: Der Attention Network Task (Thienel, Kellermann et al. 2009) 35
Abbildung 3: Trainingsprogramm ALERT S1 (Sturm 2007) 39
Abbildung 4: Trainingsprogramm VIG (Sturm 2007) 39
Abbildung 5: Trainingsprogramm SELECT S1 (Sturm 2007) 40
Abbildung 6: Trainingseffekte Alertness (TAP) 47
Abbildung 7: Trainingseffekte Go/Nogo (TAP) 47
Abbildung 8: Trainingseffekte Vigilanz (TAP) 48
Abbildung 9: Trainingseffekte Alerting (ANT) 49
Abbildung 10: Trainingseffekte Orienting (ANT) 49
Abbildung 11: Trainingseffekte Conflict (ANT) 50
1
1 Aufmerksamkeit
Unter Aufmerksamkeit versteht man den Zustand fokussierten Bewusstseins auf eine Teilmenge
der verfügbaren sensorischen Informationen (Zimbardo und Gerring 2004). Aufmerksamkeit ist
ein Selektionsmechanismus, der immer dann aktiviert wird, wenn keine Routinehandlungen
durchgeführt werden. Da Aufmerksamkeit die Grundlage für jede höhere perzeptive, kognitive
und motorische Leistung bildet, ist sie nicht klar abgrenzbar von anderen kognitiven Funktionen.
Begreift man Aufmerksamkeit also als Voraussetzung für das gesamte kognitive System, so wird
die große klinische Relevanz der Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen
deutlich.
In Übereinstimmung mit den Aufmerksamkeitstheorien von Posner und Boies (1971), Posner
und Rafal (1987) und van Zomeren und Brouwer (1994) lässt sich Aufmerksamkeit in zwei
Dimensionen unterteilen. Die Dimension der Intensität der Aufmerksamkeit umfasst Alertness,
Daueraufmerksamkeit und Vigilanz. Die zweite Dimension betrifft die Selektivität der
Aufmerksamkeit und kann je nach Auswahl der beachteten Reize in geteilte und selektive
Aufmerksamkeit differenziert werden. Sie umfasst auch den Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus.
1.1 Intensität der Aufmerksamkeit
Unter Aufmerksamkeitsaktivierung oder Alertness versteht man die allgemeine
Reaktionsbereitschaft oder die kurzfristige Aktivierung der Aufmerksamkeit. Man unterscheidet
zwei Bereiche: Die phasische Alertness beschreibt die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit aufgrund
eines externen Warnreizes kurzfristig zu steigern. Unter intrinsischer oder tonischer Alertness
hingegen versteht man einen Zustand der generellen Wachsamkeit mit einer charakteristischen
zirkadianen Variation. Die Intensität der Aufmerksamkeit kann in Abwesenheit eines externen
Stimulus mittels eines Top-down-Mechanismus moduliert werden, indem man sich auf einen zu
erwartenden Reiz vorbereitet (Sturm, de Simone et al. 1999). Die intrinsische Alertness
repräsentiert also die kognitive Kontrolle der Wachsamkeit und wird typischerweise durch die
Reaktionszeit auf einen Stimulus ohne vorausgehenden Hinweisreiz erfasst. Studien mit
Patienten, die unter einer rechtshemisphärischen Läsion leiden, haben gezeigt, dass die rechte
Hemisphäre von entscheidender Bedeutung für die intrinsische Alertness ist. Howes und Boller
(1975), Posner et al. (1987) und Ladavas (1987) fanden eine signifikante Erhöhung der
Reaktionszeit (RT) bei Patienten mit einer rechtshemisphärischen Läsion. Dennoch profitieren
diese Patienten von einem Warnhinweis (Posner und Rafal 1987; Tartaglione, Bino et al. 1986).
Dies zeigt, dass nur die intrinsische, nicht aber die phasische Alertness nach einer
rechtshemisphärischen Läsion beeinträchtigt ist. Posner und Petersen (1990) postulieren die
2
Existenz eines rechtshemisphärischen noradrenergen Netzwerks als neuronale Grundlage der
intrinsischen Alertness (siehe Kapitel 1.3). Die rechte Hemisphäre spielt eine entscheidende Rolle
bei der Kontrolle und der Aufrechterhaltung der Intensität von Aufmerksamkeit (Sturm und
Willmes 2001).
Die phasische Alertness wird beansprucht, wenn einem Stimulus ein Warnhinweis vorausgeht.
Während phasischer Alertness ist eine zusätzliche Hirnaktivierung beobachtet worden. Erstens
scheint das rechtshemisphärische Netzwerk vergrößert, zweitens gibt es eine Aktivierung
linkshemisphärischer dorsolateral frontaler und inferior parietaler Regionen. Letztere sollte aber
nicht als zusätzliche Aktivierung bei phasischer Alertness interpretiert werden, sondern eher auf
die Notwendigkeit der Diskrimination zwischen Warnhinweis und Stimulus zurückgeführt
werden (Sturm und Willmes 2001). Diese Beobachtung stimmt mit den Erfahrungen bei
Patienten mit einer linkshemisphärischen Läsion überein, die deutliche Probleme mit selektiver
Aufmerksamkeit zeigen.
Daueraufmerksamkeit und Vigilanz bezeichnen die Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum
die Aufmerksamkeit auf eine spezielle Aufgabe oder einen bestimmten Reiz zu richten. Dies setzt
eine geistige Anstrengung und eine Top-down-Kontrolle der Aufmerksamkeit voraus. Der
Unterschied zwischen Daueraufmerksamkeit und Vigilanz liegt in der Frequenz, mit der Zielreize
angeboten werden. Von Vigilanz spricht man, wenn der Zielreiz nur sehr selten auftritt und
damit eine sehr monotone Situation vorliegt. Hier bedarf es einer willentlichen Regulation, um
das Aufmerksamkeitsniveau aufrecht zu erhalten. Daueraufmerksamkeit hingegen ist ein
allgemeinerer Begriff, der alle Situationen umfasst, in denen eine Aufgabe lange verfolgt wird, die
Präsentation der Stimuli jedoch häufiger ist als unter der Bedingung der Vigilanz. Bei der Testung
der Daueraufmerksamkeit steht nicht, wie bei der Alertness, die Reaktionszeit im Vordergrund,
sondern die Zahl der Reaktionen und Fehlreaktionen und deren Zeitverlauf. Hierbei gibt es zwei
zu beachtende Aspekte, zum einen die Dauer der Aufrechterhaltung des
Aufmerksamkeitsniveaus (Time on Task Effect), andererseits die konsequente Aufrechterhaltung
der Aufmerksamkeit über diese Dauer (Van Zomeren und Brouwer 1994).
1.2 Selektivität der Aufmerksamkeit
Selektive Aufmerksamkeit bezeichnet die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf bestimmte
Merkmale zu fokussieren und Reaktionen auf irrelevante Merkmale zu unterdrücken. Auf diese
Weise findet eine Fokussierung auf für den Organismus relevante Ereignisse statt. In der
kognitiven Psychologie lassen sich die Modelle zur selektiven Aufmerksamkeit in zwei Gruppen
einteilen: die Ressourcentheorien und der „Selection-for-action“-Ansatz.
3
Die Ressourcenmodelle beschäftigen sich mit der Problematik einer begrenzten
Informationsverarbeitungskapazität. Aufgrund der eingeschränkten Kapazität muss die
Aufmerksamkeit den Informationsfluss vom sensorischen Reiz zum Bewusstsein regulieren. Um
den Mechanismus der Auswahl von relevanten Reizen zu erklären, postulierte Broadbent (1958)
ein Filtermodell, in dem die Informationen aus der Umwelt früh selektiert werden. Nur Reize, die
bestimmten physikalischen Reizmerkmalen entsprechen, können das kapazitätslimitierte
Verarbeitungssystem (limited-capacity-channel) passieren und werden so der weiteren, seriellen
Verarbeitung zugänglich. Nach dem Alles-oder-nichts-Prinzip können nur jene Informationen,
die den Filter passieren, bewusst und damit Bestandteil des Langzeitgedächtnisses werden
(Broadbent 1958). Dieser Alles-oder-nichts-Filter wurde allerdings durch Studien in Frage
gestellt, die zeigten, dass auch irrelevante Informationen wahrgenommen und verarbeitet werden
(Gray und Wedderburn 1960; Moray 1959; Treisman 1960). Ein Alltagsbeispiel dafür ist der so
genannte „Cocktail-Party-Effekt“: ist die Aufmerksamkeit auf ein Gespräch fokussiert,
verarbeitet man dennoch Umgebungsreize, wie z.B. das Nennen des eigenen Namens. Treisman
postulierte daher in ihrer Dämpfungstheorie („filter-attenuation-theory“), dass der Filter nicht
völlig undurchdringlich sei, sondern nicht beachtete Informationen lediglich gedämpft würden
(Treisman 1964). Sie beschrieb einen Aufmerksamkeitsregler, der den verschiedenen
Informationsverarbeitungskanälen unterschiedlich viel Kapazität zuweisen kann. Aus dieser Idee
einer teilbaren Kapazität entwickelten sich die Kapazitäts- oder Ressourcentheorien, die simultan
ablaufenden kognitiven Prozessen unterschiedlich viele Kapazitäten zusprechen.
Shiffrin und Schneider stellten diesen Theorien der frühen Selektion eine Theorie der späten
Selektion gegenüber, die besagt, dass zunächst alle Reize aufgenommen und analysiert werden
und erst dann eine Selektion auf höherer Ebene stattfindet (Shiffrin und Schneider 1977). Dieses
Zwei-Prozess-Modell unterscheidet zwischen automatischer, d.h. paralleler, und kontrollierter,
d.h. serieller Informationsverarbeitung. Gut trainierte Routinehandlungen können automatisch
ausgeführt werden, während unbekannte Aufgaben eine bewusste Durchführung und damit mehr
Kapazitäten erfordern. Die beiden Autoren beschrieben zwei Arten von
Aufmerksamkeitsdefiziten, die sie aus ihrer Theorie ableiteten: Interferiert eine Reaktion auf
automatische Prozesse mit einer Reaktion auf kontrollierte Prozesse, so spricht man von einem
Defizit der selektiven Aufmerksamkeit. Die begrenzte Kapazität der seriellen, also kontrollierten
Informationsverarbeitung hat ein Defizit der geteilten Aufmerksamkeit zur Folge. Deutsch und
Deutsch (1963) bestätigten die Theorie der späten Selektion. Sie postulierten eine Begrenzung des
Reaktionssystems, aber nicht der Aufmerksamkeit.
Moray kombinierte die Theorien der frühen und der späten Selektion und entwickelte ein
Mehrkanal-Filtermodell (Moray 1970). Er beschrieb die Existenz zweier Informationskanäle, in
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denen zwar nicht gleichzeitig Reize bearbeitet werden können, zwischen denen man aber die
Aufmerksamkeit beliebig verschieben kann.
Der Kognitionspsychologe Ulrich Neisser stellte die Vorstellung einer begrenzten Kapazität
generell in Frage (Neisser 1979). Er bezweifelte zwar nicht, dass es Interferenzen bei der
Ausführung verschiedener Aufgaben gibt, verneinte aber einen Filterprozess, der irrelevante
Reize zurückweist. Vielmehr werden bestimmte Reize gar nicht erst aufgenommen, da die
entsprechende Person nicht über passende Schemata verfügt.
Im Unterschied dazu erklären die „Selection-for-action“-Ansätze Verarbeitungsengpässe nicht
mit begrenzten Ressourcen, sondern mit begrenzten Verhaltensmöglichkeiten. Hier wird
selektive Aufmerksamkeit nicht als Ausgleich eines Ressourcendefizits durch Selektion begriffen,
sondern dient der Sicherung des Handlungserfolgs (Allport 1987; Neumann 1987). Nach
Neumann (1990) ist es nicht der Ressourcenmangel, der Selektivität nach sich zieht, wie in den
Ressourcentheorien postuliert, sondern die Selektivität der Aufmerksamkeit ist in einer
begrenzten Anzahl an Verhaltensweisen begründet. Worauf wir unsere Aufmerksamkeit richten,
wird zum großen Teil von unseren gegenwärtigen Zielen (Motivation) bestimmt (Kahneman
1973). Eine besondere Bedeutung für die Aufmerksamkeit erlangen Erfahrungen in der Theorie
von Corbetta und Shulmann (2002). Sie gehen davon aus, dass die Informationsverarbeitung
sowohl durch den sensorischen Input, als auch durch die bereits bestehende Weltsicht und das
schon vorhandene Wissen beeinflusst wird. Der aktuelle sensorische Input wird dabei auf der
Basis von schon gemachten Erfahrungen verarbeitet. Norman und Shallice beschreiben ebenfalls,
dass die Verarbeitung von Reizen aufgrund von Erfahrungen erfolgt (Norman und Shallice 1986;
Shallice und Burgess 1993). Bestimmte Reizkonfigurationen aktivieren demnach bestimmte,
angemessene Verhaltensmuster. Zwei Prozesse der Handlungssteuerung spielen eine
entscheidende Rolle. Das „contention scheduling“ sorgt für die Steuerung einfacher und
routinierter Aktivitäten, indem handlungsstützende Schemata ausgewählt bzw. konfligierende
Schemata inhibiert werden. Diese Schemata werden durch Reize aktiviert, unterliegen also der
bottom-up-Verarbeitung. Für neue oder komplexe Aufgaben liegt oft noch kein Schema zur
Verhaltenskontrolle vor. Hier kommt das „supervisory attentional system“ (SAS) ins Spiel,
welches eine top-down-gesteuerte Kontrolle über die Auswahl eines Handlungsschemas ausübt
(Norman und Shallice 1986).
Untersuchungen zur visuellen Aufmerksamkeit führten zu Ansätzen, welche die Selektion als
orts-, als objekt- oder als dimensionsbezogen konzipieren. Nach ortsbezogenen Theorien
(Eriksen und Eriksen 1974; Posner 1980) fungiert die visuelle Aufmerksamkeit als eine Art
„Spotlight“, welches nur eine Stelle im Raum „beleuchten“ und damit die
Informationsverarbeitung an diesem Ort favorisieren kann. Reize, die sich im Mittelpunkt des
5
Scheinwerfers befinden, werden bevorzugt verarbeitet, Reize außerhalb nur oberflächlich oder
gar nicht. Belegt wird diese Theorie unter anderem durch eine Studie von Tsal, in der Probanden
einen visuellen Reiz aufgrund bestimmter Kriterien auswählen sollten. Die meisten Fehler
entstanden durch Nennung eines räumlich benachbarten Reizes und nicht, wie man annehmen
könnte, eines visuell ähnlichen Reizes (Tsal und Lavie 1988). Weitergehende Theorien
beschreiben die räumliche Aufmerksamkeit eher als Gummi-Linse oder Zoom-Linse, bei der die
visuelle Region vergrößert und verkleinert werden kann (Eriksen und James 1986; Stoffer 1988).
Wird die Linse weit geöffnet, können viele Reize verarbeitet werden, jedoch auf Kosten der
Detailgenauigkeit.
Dagegen wird nach objektbezogenen Ansätzen (Neisser, Novick et al. 1963) die Aufmerksamkeit
auf Objekte ausgerichtet und nur ein Objekt kann zu einer gegebenen Zeit verarbeitet werden.
Duncan konnte nachweisen, dass es besser gelingt, zwei Aspekte zu beurteilen, wenn sie zu
einem Objekt gehören, als wenn sie zu zwei verschiedenen Objekten gehören (Duncan 1984).
Bei der räumlichen Aufmerksamkeitsorientierung werden zwei Mechanismen unterschieden
(Corbetta und Shulmann 2002). Unter Bottom-up-Verarbeitung versteht man das Aufnehmen
sensorischer Daten und deren Weiterleitung zum Gehirn, um relevante Informationen zu
extrahieren und zu analysieren. Hierbei kann man auch von der reizinduzierten Aufmerksamkeit
sprechen, die unabhängig von den Zielen des Wahrnehmenden ist. Bei der Top-down-
Verarbeitung beeinflussten die eigenen Erwartungen und Ziele die Auswahl der Anteile des
sensorischen Inputs, die weiterverarbeitet werden sollen. Man spricht hier von einer
zielgesteuerten Wahl, bei der die Aktivationsschwelle für relevante Signale gesenkt wird. Häufig
setzt sich reizinduzierte Wahrnehmung gegenüber zielgesteuerter Wahl durch.
Der Begriff der geteilten Aufmerksamkeit beschreibt die Fähigkeit, die Ressourcen zu
verteilen, so dass trotz einer beschränkten Aufmerksamkeitskapazität mehrere Aufgaben
gleichzeitig bewältigt werden können. Posner und Boies (1971) stellten in ihren Untersuchungen
zur geteilten Aufmerksamkeit fest, dass sich unterschiedliche Aufgaben gleichzeitig ohne
Verzögerung der Reaktionszeit lösen lassen. Die Reaktion auf einen akustischen Reiz ist nicht
verzögert, wenn sich die Probanden gerade mit der Identifizierung eines visuellen Reizes
beschäftigten. Es ist jedoch abhängig vom Interferenzgrad der Aufgaben, ob die Leistungen in
gleicher Qualität erbracht werden können. Es besteht ein Einfluss auf die Interferenzstärke, wenn
eine Ähnlichkeit der Aufgaben in Bezug auf die benötigten Sinnesmodalitäten und
Verarbeitungsressourcen im Reaktionsmechanismus vorliegt. Des Weiteren ist die geteilte
Aufmerksamkeit von dem Schwierigkeitsgrad der Aufgaben und der Automatisierbarkeit der
Aufgabenbearbeitung abhängig (Wickens 1984).
6
Tabelle 1: Taxonomie der Aufmerksamkeit nach Sturm (2004)
Dimension Bereich Paradigma
Intensität
Aufmerksamkeitsaktivierung
(intrinsische, tonische und
phasische Alertness)
Daueraufmerksamkeit
Vigilanz
einfache visuelle oder auditive
Reaktionsaufgaben ohne (tonische
Alertness) oder mit Warnreiz (phasische
Alertness)
langandauernde
Signalentdeckungsaufgaben, hoher Anteil
relevanter Stimuli
langandauernde monotone
Signalentdeckungsaufgaben, niedriger
Anteil relevanter Stimuli
Selektivität
Selektive Aufmerksamkeit
Visuell-räumliche selektive
Aufmerksamkeit, Wechsel
des Aufmerksamkeitsfokus
Geteilte Aufmerksamkeit
Wahlreaktionsaufgaben mit Störreizen
zwecks Distraktion
Aufgaben, welche den Wechsel der
Aufmerksamkeit von einem räumlichen
Fokus zum nächsten verlangen
Aufgaben, die eine Verteilung der
Aufmerksamkeit auf mehrere
„Informationskanäle“ erfordern
Eine Übersicht über die Dimensionen der Aufmerksamkeit und deren Teilbereiche ist in Tabelle
1 dargestellt. Sturm spricht von einer Hierarchie dieser vier Teilbereiche (1997). Die Dimension
der Intensität (Alertness und Vigilanz) gilt somit als Grundvoraussetzung für den komplexeren
Vorgang der selektiven Aufmerksamkeit, während die geteilte Aufmerksamkeit als höchste
Funktion angesehen wird.
1.3 Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen
Posner konzipierte Aufmerksamkeit als Organsystem, welches auf spezialisierte
Verarbeitungsroutinen zurückgreift und über ein zentrales Kontrollsystem verfügt (Posner und
Fan 2001). Dieses Organsystem liegt anatomisch getrennt von den datenverarbeitenden Regionen
des Gehirns und besteht aus einem Netzwerk von drei anatomischen Arealen (Posner und
7
Petersen 1990). Diese drei Areale erfüllen unterschiedliche Funktionen:
Aufmerksamkeitsaktivierung („Alerting“), Aufmerksamkeitsausrichtung und Selektion
sensorischer Informationen („Orienting“) und exekutive Aufmerksamkeitskontrolle, die
Konflikte zwischen verschiedenen Reaktionen löst („Conflict“).
Das Alerting- oder Daueraufmerksamkeitssystem ist dazu in der Lage, Reaktionsbereitschaft
aufrechtzuerhalten, obwohl keine neuen Reize die Aufmerksamkeit anregen. Dieses anteriore
Aufmerksamkeitssystem umfasst mesenzephale Strukturen und rechtshemisphärische, präfrontale
kortikale Areale. Diese werden mit dem Noradrenalin-System in Verbindung gebracht, das im
Locus coeruleus entspringt.
Das posteriore Aufmerksamkeitssystem dient der Aufmerksamkeitsausrichtung („Orienting“),
und besteht aus mehreren Teilprozessen: Loslösung des Aufmerksamkeitsfokus
(„Disengagement“), Verschiebung („Shifting“) und Fokussierung (auf das neue Objekt der
Aufmerksamkeit, „Engagement“). In dieses System sind der posteriore Parietalkortex, der
superiore Colliculus und der lateralen Pulvinarkern im posterolateralen Thalamus involviert. Der
dominierende Neurotransmitter ist Acetylcholin.
Das dritte Netzwerk besteht aus der exekutiven Aufmerksamkeitskontrolle. Sie kommt ins Spiel,
sobald die Aufmerksamkeit auf einen neuen Reiz gerichtet wurde und dessen Inhalte
aufgenommen wurden. Es fördert die Verarbeitung von verhaltensrelevanten Reizen und
inhibiert irrelevante Reize. Besonders gefordert ist dieses Netzwerk, wenn Aufgaben Konflikte
beinhalten, wie z.B. der Stroop- oder der Flanker-Effekt. Es umfasst den anterioren cingulären
Kortex (ACC) und den lateralen präfrontalen Kortex und wird durch den Neurotransmitter
Dopamin moduliert.
1.4 Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen
Wie bereits erwähnt ist die intakte Aufmerksamkeit die Grundlage für die allgemeine
Leistungsfähigkeit des kognitiven Systems. Ursachen für eine Störung der Aufmerksamkeit sind
vielfältig und schließen Hirnschädigungen unterschiedlicher Ätiologie und Lokalisation und
psychiatrische Erkrankungen wie z.B. Schizophrenie, Depression und Aufmerksamkeitsdefizit-
/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit ein. Tritt eine Störung der Alertness auf, kommt es zu
rascher Ermüdbarkeit, Ablenkbarkeit und Bewusstseinseintrübung. Außerdem sind die zeitliche,
die örtliche Orientierung und die zur eigenen Person beeinträchtigt. Patienten mit einer Störung
der Daueraufmerksamkeit ermüden schnell bei intellektuellen oder praktischen Aufgaben und
benötigen viele Pausen. Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen sind im
klinischen Alltag daher von zentraler Bedeutung. Die Diagnostik beginnt mit einer ausführlichen
Anamnese, in der Hinweise auf die Ursache der Aufmerksamkeitsstörung gefunden und das
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prämorbide Bildungsniveau und die Symptome erfasst werden sollen. Darauf folgen spezifische
und sensitive Tests zur Erfassung von Aufmerksamkeitsstörungen in den einzelnen Bereichen
der Aufmerksamkeit. Hier müssen die beiden Dimensionen der Aufmerksamkeit – intrinische
und phasische Alertness – erfasst werden. Um Aussagen über die intrinsische Alertness eines
Patienten zu treffen, kann eine einfache Reaktionszeit-Testung durchgeführt werden. Die
phasische Alertness wird erfasst, indem man die Reaktionszeit nach einem Warnton misst.
Standardisierte Testverfahren sind der Untertest Alertness der TAP (Testbatterie zur
Aufmerksamkeitsprüfung), das Wiener Reaktionsgerät, der Zahlenverbindungstest (ZVT) oder
der Trail-Making-Test A (TMT-A). Bei den beiden letztgenannten Tests müssen unsystematisch
angeordnete Zahlen schnellstmöglich miteinander verbunden werden. Die Vigilanz wird ebenfalls
mittels TAP gemessen. Dabei steht nicht die Reaktionszeit im Vordergrund, sondern ob auf
einen relevanten Stimulus eine Reaktion erfolgt oder nicht, oder ob eine Reaktion auf einen
falschen Stimulus gezeigt wird.
Die Testung der selektiven Aufmerksamkeit erfolgt mittels einer Wahlreaktionsaufgabe. Je mehr
Reaktionsalternativen vorliegen, umso stärker wird die selektive Aufmerksamkeit gefordert.
Gemessen werden Reaktionszeiten und Fehler- und Auslassraten bei folgenden Tests: d2-Test,
Stroop- oder Farbe-Wort-Interferenztest und TMT-B, bei dem abwechselnd ungeordnete Zahlen
und Buchstaben verbunden werden müssen. Die visuell räumliche Aufmerksamkeit wird beim
räumlichen Suchen beansprucht und kann mittels TAP, ZVT oder TMT-A getestet werden. Bei
der geteilten Aufmerksamkeit müssen zwei Aufgaben parallel bearbeitet werden, z.B. mit TAP,
PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) oder TMT-B. Dabei ist die Anforderung umso
größer, je ähnlicher die Aufgaben sind.
Allerdings muss beachtet werden, dass man mittels Aufmerksamkeitsdiagnostik die
verschiedenen Dimensionen nicht immer klar von einander trennen kann. So sind bei der TAP
beispielsweise folgende Interferenzen unterschiedlicher kognitiver Funktionen denkbar: die
Alertnessprüfung verlangt rasche Reaktion auf ein optisches Signal, unter phasischer Bedingung
geht dem Signal ein Warnton voraus. Hierbei muss die Reaktion auf den Warnton unterdrückt
werden, dies entspricht einem selektiven Aufmerksamkeitsparadigma. Ein weiteres Beispiel ist die
Go/Nogo-Aufgabe aus der TAP: hier soll nur auf zwei von fünf optischen Signalen reagiert
werden. Dies stellt eine Anforderung an das Arbeitsgedächtnis dar, da die relevanten Reize
zunächst behalten werden müssen.
Es gelten folgende Empfehlungen für die Testung der Aufmerksamkeit: Man sollte nur normierte
und computergestützte Testverfahren wählen, da die Analyse der Reaktionszeit elementar ist. Die
Alertnessprüfung sollte am Anfang und am Ende durchgeführt werden, um Ermüdungseffekte
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zu diagnostizieren. Des Weiteren sollten während der Testung Verhaltensbeobachtungen
durchgeführt werden, um die Aufmerksamkeitsstörung genauer zu spezifizieren.
1.5 Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen
Die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen ist in der Rehabilitation von Patienten mit
neurologischen und psychiatrischen Störungen von großer Bedeutung. In verschiedenen Studien
konnte gezeigt werden, dass Aufmerksamkeit in Intensität und Selektivität durch Training
verbessert werden kann (Plohmann, Kapoos et al. 1998; Sohlberg und Mateer 1987; Sohlberg und
Mateer 2001). Jede Rehabilitation sollte also an der Aufmerksamkeit ansetzen, sofern diese
betroffen ist, da eine verbesserte Aufmerksamkeit dazu beiträgt, dem Patienten die erfolgreiche
Teilnahme an weiteren Therapie- und Rehabilitationsmaßnahmen zu ermöglichen (Fiszdon,
Bryson et al. 2004). Man unterscheidet Maßnahmen, die das Aufmerksamkeitsdefizit durch
Kompensationsstrategien ausgleichen und Maßnahmen, die Aufmerksamkeitsprozesse
systematisch trainieren. Letztere werden weiterhin unterteilt in globales Training und spezifisches
Training, welches die Aufmerksamkeitskomponenten, die beeinträchtigt sind, gezielt trainiert.
Ziel dieser Therapie ist nicht das konkrete Einüben von Handlungsabläufen und Re-
Automatisierung derselben, sondern das Training von grundlegenden
Aufmerksamkeitskomponenten. So will man Kompetenzen wiedergewinnen, die generalisierbar
sind, d.h. deren Effekte über die geübte Aufgabe hinausgehen und so eine Relevanz im Alltag
besitzen. Sturm betont wiederholt, wie wichtig es ist, exakt die gestörte Aufmerksamkeitsfunktion
zu trainieren und kann in seinen Studien Erfolge dieses Ansatzes verzeichnen (Sturm, Willmes et
al. 1997). Sturm und Kollegen entwickelten das Trainingsprogramm AIXTENT für Patienten mit
Hirnschädigungen, dessen Nachfolgeprogramm in dieser Studie verwendet wird. Die Effektivität
dieses Programms konnte in mehreren Studien bei Patienten mit traumatischen und vaskulären
ZNS-Läsionen und mit Multipler Sklerose gezeigt werden und spiegelt sich in einer verbesserten
Leistung in der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) und in verbesserten
Alltagsleistungen wider (Plohmann, Kapoos et al. 1998; Sturm, Hartje et al. 1993; 1997). Während
des computerbasierten Trainings sollte ein Therapeut anwesend sein, der dem Patienten
Rückmeldung geben und mit ihm bestimmte Strategien einüben kann.
Die Vorteile eines computergestützten Aufmerksamkeitstrainings werden in der Literatur vielfach
erwähnt: das Programm passt sich den individuellen Defiziten und Leistungen des Patienten an,
eine Verlaufskontrolle ist jederzeit möglich, es ist einfach in der Handhabung und kann auch zu
Hause benutzt werden (Bender, Dittmann-Balcar et al. 2004; Suslow, Schonauer et al. 2001). Die
Evaluation der Effizienz eines solchen Trainings kann beispielsweise mit neuropsychologischen
Tests oder Fragebogen zu Alltagsleistungen erfolgen. Problematisch ist die Evaluation, wenn sich
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Trainings- und Testaufgabe zu sehr gleichen, da dann eher ein Übungseffekt als eine relevante
Verbesserung in den Aufmerksamkeitsleistungen nachgewiesen wird (Park und Ingles 2001).
Die Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen psychiatrischer Patienten wird in Kapitel 2.6.2
näher analysiert.
11
2 Schizophrenie
Bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts war das Krankheitsbild der Schizophrenie unter dem
Namen „Dementia praecox“ bekannt, eine Bezeichnung, die von Emil Kraepelin eingeführt
wurde (Kraepelin 1899). Der Begriff Schizophrenie wurde 1911 durch den Psychiater Eugen
Bleuler geprägt (Bleuler 1911). Seine Beschreibung von Symptomatik und Verläufen der
Erkrankung ist in den Grundzügen bis in die Gegenwart beibehalten worden. Das Wort
„Schizophrenie“ leitet sich aus dem Griechischen (σκιζειν, altgriechisch: spalten) ab und kann mit
„Bewusstseinsspaltung“ übersetzt werden.
2.1 Epidemiologie
Die Schizophrenie ist mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 1% eine relativ häufige psychische
Störung, sie betrifft ca. 30-40% der psychiatrischen stationären Patientenklientel und ist damit
von hoher klinischer Relevanz. Die Prävalenz der schizophrenen Psychosen beträgt ca. 0,5 bis
1%, die jährliche Inzidenzrate 0,05%, wobei beide kulturell unabhängig zu sein scheinen. In
früheren Studien wurde festgestellt, dass Männer und Frauen eine ähnliche Erkrankungsrate
aufweisen, teilweise sogar der Anteil der erkrankten Frauen überwiegt (Huber, Gross et al. 1979).
In neueren Metaanalysen scheint sich dies jedoch nicht zu bestätigen. Aleman et al. (2003)
zeigten, dass Männer ein höheres Erkrankungsrisiko haben, während Usall et al. (2003) schwerere
Verläufe bei Männern fanden.
Das Ersterkrankungsalter variiert und kann zwischen dem 2. und 7. Lebensjahrzehnt liegen. Bei
80% der Erkrankten manifestiert sich die Schizophrenie jedoch vor dem 40. Lebensjahr. Frauen
erkranken kulturübergreifend signifikant später als Männer. Während die Mehrzahl der Frauen
nach dem 30. Lebensjahr erkrankt (53%), erkranken Männer meist vor dem 30. Lebensjahr
(70%). Die Erstmanifestation der häufig chronisch verlaufenden Erkrankung trifft also in der
Mehrzahl der Fälle Personen im erwerbsfähigen Alter und führt so zu hohen Krankheitskosten.
2.2 Ätiopathogenese
In der Literatur besteht Einstimmigkeit in der Annahme einer komplexen multifaktoriellen
Genese der Erkrankung, bei der neurobiologische, genetische, intrauterine, perinatale,
psychologische und soziale Einflüsse in jeweils unterschiedlichen Anteilen eine pathogenetische
Rolle spielen. Trotz zahlreicher ätiologischer Forschungen sind die genauen
pathophysiologischen Zusammenhänge noch nicht vollständig aufgeklärt.
Ein heute anerkanntes Modell ist das Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell (Nuechterlein und
Dawson 1984). Hierbei steht die genetische und biologische Vulnerabilität im Mittelpunkt. Eine
12
genetische Komponente der Erkrankung wurde vielfach in Familien-, Zwillings- und
Adoptivstudien beschrieben (Gottesman 1991). Unter Verwandten ersten Grades eines
schizophrenen Patienten liegt das Risiko zu erkranken bei 10%, unter Verwandten zweiten
Grades etwa bei 5%. Für Kinder, deren Eltern an Schizophrenie erkrankten, steigt das Risiko
sogar bis auf 40%. Ebenso ergeben sich bei Zwillingsstudien eindeutige Konkordanzraten, die bei
Eineiigkeit bei ca. 50% liegen (Möller, Laux et al. 2005). Angehörige von Patienten gelten daher
als Hochrisiko-Probanden (Gottesman 1991) und erkranken signifikant häufiger als die
Normalbevölkerung. Phänomenologisch lassen sich die für schizophrene Patienten
charakteristischen affektiven Beeinträchtigungen in abgeschwächter Form bereits bei Verwandten
ersten Grades finden. Schizotype Verhaltensmuster wie unangemessener Affekt, Auffälligkeiten
in Verhalten und Sprache sowie soziale Angst sind bei ihnen häufiger als in der
Normalbevölkerung (Torgersen, Onstad et al. 1993).
Zusätzlich kann eine biologische Form der Vulnerabilität bestehen, z.B. durch intrauterine oder
perinatale Komplikationen oder Störungen des Neurotransmitterhaushalts. Die Dopamin-
Hypothese postuliert, dass die Überaktivität zentralnervöser dopaminerger Strukturen das
wichtigste Korrelat einer akuten schizophrenen Psychose ist. So hat man ein Ungleichgewicht
dopaminerger Transmitter im mesolimbischen, mesokortikalen, nigrostriatalen, sowie
tuberoinfundibulären Trakt nachgewiesen (Möller, Laux et al. 2005). Dabei ist unklar, ob es sich
um einen absoluten oder relativen Dopaminüberschuss handelt (Grace 2000; Grossberg 2000).
Eine Überaktivität der dopaminergen Transmission im mesolimbischen System wird sowohl mit
den psychotischen Symptomen als auch Stimmung und Antrieb in Zusammenhang gebracht.
Diese Hypothese wird zum einen durch die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika
(Dopamin-D2-Rezeptorantagonisten) und zum anderen durch die Auslösbarkeit akuter
Krankheitszeichen (Modellpsychose) durch Halluzinogene und Stimulantien (Erhöhung der
Dopaminkonzentration) bekräftigt. Im Gegensatz dazu findet man im präfrontalen Kortex eine
verminderte dopaminerge Aktivität, die mit der Negativsymptomatik und affektiven
Auffälligkeiten in Verbindung steht. Außerdem kann offenbar eine Dysbalance im glutamatergen
System Mitauslöser oder Ursache einer Schizophrenie sein. Dabei ist eventuell eine
Unterfunktion des N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptor im mesolimbischen System für das
Glutamat-Ungleichgewicht verantwortlich, welches zu kognitiven Dysfunktionen und
Negativsymptomen führt (Manoach, Halpern et al. 2001).
Begünstigend für die Exazerbation der Erkrankung sind ferner unzureichende Coping-
Mechanismen, also Bewältigungsstrategien in schwierigen Lebenssituationen. Das
Zusammenspiel von genetischer und biologischer Vulnerabilität einerseits und mangelndem
Coping andererseits fördert bei gleichzeitigem Auftreten von Stressoren die Manifestation der
13
Erkrankung. Die Stressoren sind unterschiedlicher Natur und schließen Drogenkonsum und so
genannte Life-Events, wie Arbeitsplatzwechsel oder traumatische Erlebnisse, ein.
Ein weiterer Faktor, der an der Entstehung von Schizophrenien beteiligt ist, ist das soziale
Umfeld. Patienten, die in so genannten „High-expressed-emotions“-Familien leben, in denen ein
vermehrt kritisch-emotionales und/oder überprotektives Verhalten gegenüber dem Patienten
herrscht, neigen eher zu Rezidiven (Möller, Laux et al. 2005). Darüber hinaus scheint es eine
positive Korrelation zwischen psychosozialer Überstimulation (z.B. Stress) und positiver
Symptomatik sowie psychosozialer Unterstimulation und negativer Symptomatik zu geben.
2.3 Symptomatik und Klassifikation
Bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis handelt es sich um eine heterogene
Gruppe von Störungen mit unterschiedlicher Prognose. Das psychopathologische
Erscheinungsbild zeichnet sich einerseits durch episodisch auftretende Schübe akuter
psychotischer Phasen, andererseits durch chronisch residuale Zustände aus. Das Störungsmuster
umfasst die Bereiche des Affektes, der Wahrnehmung, des Denkens, des Antriebs sowie der
Psychomotorik. Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen sind ebenfalls betroffen.
In der deutschsprachigen Psychiatrie besteht auch heute noch die Einteilung der Symptomatik
nach Bleuler (1911). Dieser unterscheidet Grundsymptome von akzessorischen Symptomen. Zu
den Grundsymptomen gehören Affektverflachung, Antriebslosigkeit, Denkzerfahrenheit,
Autismus und Ambivalenz. Halluzinationen, Wahn und katatone Symptomatik bilden die
Kategorie der akzessorischen Symptome.
Kurt Schneider veröffentlichte 1938 erstmals eine Einteilung der Schizophrenie in Symptome 1.
Ranges und Symptome 2. Ranges (Schneider 1967). Zu den Erstrangsymptomen zählen
Wahnwahrnehmungen, leibliches Beeinflussungserleben, akustische Halluzinationen (imperative,
dialogisierende und kommentierende Stimmen; Gedankenlautwerden) und Ich-Erlebnisstörungen
(Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Gedankeneingebung). Wahneinfall, Affektänderungen
und andere Halluzinationen (z.B. olfaktorisch, optisch) werden den Symptomen 2. Ranges
zugeordnet.
Des Weiteren lassen sich die Symptome der Schizophrenie auch in Positiv- und
Negativsymptome unterteilen. Positivsymptomatik bedeutet eine Übersteigerung des normalen
Erlebens und Verhaltens. Hierzu zählen Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Ich-
Erlebnisstörungen (Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedanken-ausbreitung). Der Begriff
Negativsymptomatik umfasst Symptome, die eher auf Einschränkungen des normalen Erlebens
schließen lassen, so z.B. Affektverflachung, Apathie, Anhedonie, Alogie, Asozialität und
kognitive Dysfunktionen.
14
Die schizophrene Symptomatik ist in verschiedenen Systemen klassifiziert. Im ICD-10 wird sie
unter der Kategorie F20x zusammengefasst (Huber 1993), im Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, DSM-IV-TR (2000), sind sie unter Punkt 5 eingegliedert. Die
charakteristischen Symptome, die zur Diagnose „Schizophrenie“ berechtigen, lauten im DSM-IV
folgendermaßen:
A Mindestens 2 der folgenden Symptome, für den erheblichen Teil eines Monats: Wahn,
Halluzinationen, desorganisierte Sprechweise, desorganisiertes oder katatones Verhalten,
Negativsymptomatik
B Soziale oder berufliche Leistungseinbußen
C Dauer der Symptome: mindestens 6 Monate (davon 1 Monat akut eines der unter A
aufgeführten Symptome, restliche Zeit: Prodromalsymptome, Residuum)
D Ausschluss einer schizoaffektiven oder affektiven Störung
E Ausschluss eines Substanzeinflusses oder medizinischen Krankheitsfaktors
F Besteht eine tiefgreifende Entwicklungsstörung, darf die Diagnose Schizophrenie nur bei
über einem Monat bestehendem Wahn oder Halluzinationen gestellt werden.
Da die schizophrene Erkrankung eine heterogene Gruppe von Störungen darstellt, werden in den
genannten Klassifikationssystemen Subtypen unterschieden, die nach dem dominierenden
Symptom definiert werden. Beispielsweise stehen beim paranoid-halluzinatorischen Typ Wahn
und Halluzinationen im Vordergrund der Erkrankung, während Affektstörungen und katatone
Symptome kaum oder gar nicht vorhanden sind. Dieser ist mit einem Anteil von etwa 70% der
häufigste Subtyp der Schizophrenie. Beim hebephrenen Typ, der vorwiegend im Jugendalter
auftritt, stehen affektive Störungen und formale Denkstörungen im Vordergrund. Die katatone
Schizophrenie ist dagegen durch Störungen der Bewegung und des Antriebs, wie Stupor oder
Hyperkinese charakterisiert. Diese Form der Schizophrenie ist zwar selten, aber
lebensbedrohlich, da sich eine perniziöse Katatonie entwickeln kann, welche mit Stupor,
Hyperthermie und anderen vegetativen Entgleisungen einhergeht. Bei der seltenen und schwer zu
diagnostizierenden Schizophrenia simplex handelt es sich um einen Subtyp, der keine
produktiven Symptome und insgesamt nur eine geringe Symptomatik aufweist.
Nach mehreren Schüben einer akuten Psychose tritt häufig der so genannte Residualzustand der
Schizophrenie auf. Er zeichnet sich durch Persönlichkeitsveränderungen, Leistungsschwäche,
Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung und Affektverarmung aus. Besteht nach einer
akuten Schizophrenie ausschließlich eine chronische Negativsymptomatik, spricht man von
15
einem „reinen Residuum“. Im Gegensatz dazu wird das „gemischte Residuum“ sowohl von
Negativ- als auch von Positivsymptomatik bestimmt.
2.4 Verlauf und Prognose
Das Vollbild der Schizophrenie kann akut auftreten oder sich schleichend entwickeln. In etwa
drei Viertel aller Erkrankungsfälle geht dem akuten Schub eine Prodromalphase voraus, die
vorwiegend durch depressive Verstimmung, Leistungseinbußen und innere Unruhe geprägt ist
(Elkhazen, Chauchot et al. 2003). Die akute Manifestation dauert Wochen bis Monate und kann
nach unterschiedlich langen Intervallen rezidiveren.
Es gibt verschiedene Verlaufsformen der Schizophrenie. Tritt sie schubweise auf, kann es
zwischen den Schüben zu einer kompletten Remission oder einer Phase mit
Residualsymptomatik kommen. Während die Schübe meist durch Positivsymptomatik
charakterisiert sind, ist bei Residualzuständen vorwiegend eine Negativsymptomatik aufzufinden.
Bei etwa 10% der Patienten bilden sich nach einer einmaligen akuten Phase keine weiteren
Symptome aus. Verlaufsformen mit mehrmaligen Schüben, die jedoch stets zu einer kompletten
Remission führen, kommen in ca. 25% der Fälle vor. Ungefähr 30% der Patienten weisen einen
Krankheitsverlauf auf, der wiederholt auftritt und mit einer unvollständigen Remission
einhergeht. Ein Krankheitsverlauf mit repetitiven Schüben und einem chronisch progressiven
Verlauf kommt ebenfalls bei etwa 30% der schizophren Erkrankten vor (Ciompi 1976). Ein
chronischer Verlauf ohne akute Phasen ist selten (5%).
Die Prognose einer schizophrenen Erkrankung ist im Einzelfall schwer abzuschätzen. Zu den
günstigen Prognosekriterien gehören weibliches Geschlecht, hohes Ausbildungsniveau, keine
hereditäre Belastung, höheres Alter bei Erstmanifestation, paranoide Symptome, akuter Beginn
und erkennbare situative Auslösefaktoren. Als grobe Faustregel kann also gelten: je akuter der
Beginn und je deutlicher der situative Auslöser, desto günstiger die Prognose (Möller, Laux et al.
2005). Wichtig für die Prognose sind suizidale Krisen, die sowohl in der akuten Erkrankung, als
auch in der Remission und im Residualzustand vorkommen. Die Suizidalität liegt bei 10 bis 13%,
meist sind junge Männer betroffen (Caldwell und Gottesman 1990). Die soziale Rehabilitation ist
nur eingeschränkt möglich, nur 10% der Menschen mit Schizophrenie sind vollberuflich tätig,
außerdem ist die Rate schwerer Schizophrenien unter Obdachlosen erhöht, was die
Schwierigkeiten dieser Menschen im sozialen Umgang und im selbstständigen Leben verdeutlicht
(Sharma und Antonova 2003). Diese Zahlen demonstrieren die hohe klinische und
gesundheitsökonomische Relevanz der Erkrankung.
16
2.5 Neuroanatomische und hirnfunktionelle Auffälligkeiten
Moderne bildgebende Verfahren haben bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu gesunden
Kontrollpersonen verschiedene hirnstrukturelle Auffälligkeiten nachgewiesen.
Chance et al. (2003) zeigten Erweiterungen der Ventrikelräume im Vergleich zu gesunden
Probanden auf. Besonders häufig sind dabei die Seitenventrikel und der dritte Ventrikel
betroffen, gleichzeitig aber auch die äußeren Liquorräume. In einer Metaanalyse
morphometrischer Untersuchungen berichteten Shenton et al. (2001) zerebrale
Volumenminderungen insbesondere lateraler frontaler und superior temporaler kortikaler
Regionen. Auch das Gesamthirnvolumen zeigt sich vermindert (Onitsuka, Shenton et al. 2003).
Subkortikal ist vor allem das Volumen des Amgydala- Hippokampus-Komplex (Chakos, Schobel
et al. 2005; Gur, McGrath et al. 2002) und des Thalamus (Ettinger, Chitnis et al. 2001; Staal,
Hijman et al. 2000) betroffen. Weitere Studien beschreiben Auffälligkeiten der Amygdala in
Relation zur Erkrankungsdauer. So wurden sowohl bei akuten und neuerkrankten (Whitworth,
Honeder et al. 1998), als auch bei chronisch erkrankten (Bryant, Buchanan et al. 1999) und nicht
medizierten Patienten (Gur, Turetsky et al. 1999) verminderte Volumina im Amygdala-
Hippokampus-Komplex nachgewiesen. Da Patienten verglichen mit gesunden Geschwistern eine
verkleinerte Amygdala aufweisen, ist anzunehmen, dass es sich um eine durch die Krankheit
protrahierte Volumenminderung handelt.
Mehrfach konnte zudem demonstriert werden, dass bestimme Symptome oder
Leistungseinbußen schizophrener Patienten in neuropsychologischen Tests mit spezifischen
Volumenverminderungen zerebraler Areale korrelieren, z. B. formale Denkstörungen mit dem
verringerten Volumen des Gyrus temporalis superior (Sanfilipo, Lafargue et al. 2002).
Über die Progredienz der neuroanatomischen Auffälligkeiten besteht zum gegenwärtigen
Zeitpunkt noch keine Einigkeit. In Längsschnittuntersuchungen trat der Volumenverlust bei
schizophrenen Patienten über die Zeit zumeist deutlich ausgeprägter zum Vorschein als bei
Gesunden (Sporn, Greenstein et al. 2003), war jedoch nicht mit dem Alter bei Erkrankungsbeginn
oder der Dauer der Erkrankung korreliert.
Auch in funktionellen Untersuchungen wurden Auffälligkeiten bei schizophrenen Patienten
gefunden. So ist eine verminderte Durchblutung und ein reduzierter Metabolismus, die
Hypofrontalität schizophrener Patienten, vielfach in der Literatur beschrieben worden (Gur,
McGrath et al. 2002; Harvey, Siu et al. 2004; Hazlett, Buchsbaum et al. 2000; Higashima, Kawasaki
et al. 2000). Es ist wahrscheinlich, dass der Schwierigkeitsgrad der gestellten Aufgabe die
Hirnfunktion beeinflusst. So konnten bei schizophren Erkrankten bei der Verarbeitung einfacher
Aufgaben kaum Unterschiede zu gesunden Probanden nachgewiesen werden, während bei
schweren Aufgaben ein reduzierter Blutfluss frontal (Curtis, Bullmore et al. 1999; Manoach,
17
Gollub et al. 2000) und im Bereich der Basalganglien (Manoach, Gollub et al. 2000) gemessen
wurde.
In einer Multi-Center Studie fanden Schneider et al. (2007) zerebrale Dysfunktionen von
schizophrenen Patienten, die mit ihren kognitiven Beeinträchtigungen, vor allem im Bereich der
Arbeitsgedächtnis- und Exekutivfunktionen, korrelieren. Bei selektiver Aufmerksamkeit zeichnen
sich im Aktivierungsmuster Hypo- (parietal) und Hyperaktivitäten (präfrontal, temporal, cingulär,
okzipital) ab. Bei Arbeitsgedächtnisanforderungen weisen ersterkrankte schizophrene Patienten
Hypoaktivitäten im linken dorsolateralen und ventrolateralen präfrontalen, im okzipitalen und
temporalen sowie im cingulären Kortex auf. Gleichzeitig ist ihr Aktivitätsmuster aber auch durch
Hyperaktivitäten gegenüber Gesunden gekennzeichnet. Demnach sind Dysfunktionen bei
exekutiven und manipulativen Prozessen (dorsolateraler präfrontaler Kortex), bei Speicher- und
Rehearsalfunktionen (ventrolateraler präfrontaler Kortex) und bei Aufmerksamkeits- und
Überwachungsprozessen (anteriorer cingulärer Kortex) anzunehmen, die der vergleichsweise
schlechteren kognitiven Leistung zugrunde liegen könnten.
2.6 Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten
Kognitive Defizite und insbesondere Defizite im Bereich der Aufmerksamkeit gehören zu den
charakteristischen Symptomen schizophrener Psychosen. Sie sind im Allgemeinen schwer
behandelbar und prognostisch für Therapieerfolg und Rehabilitation der Patienten entscheidend.
Beeinträchtigungen schizophrener Patienten im Bereich der selektiven Aufmerksamkeit (Hagh-
Shenas, Toobai et al. 2002; Lopes-Machado, Crippa et al. 2002; Maruff, Pantelis et al. 1996), der
geteilten Aufmerksamkeit (Granholm, Asarnow et al. 1996) sowie der Daueraufmerksamkeit
(Hagh-Shenas, Toobai et al. 2002; Liu, Chiu et al. 2002) wurden in einer Vielzahl von Studien
empirisch bestätigt. Lange Zeit wurden kognitive Defizite lediglich als Begleiterscheinung anderer
Symptome der Erkrankung oder der antipsychotischen Therapie interpretiert. Inzwischen weiß
man jedoch, dass kognitive Defizite neben Positiv- und Negativsymptomatik eine eigenständige
Domäne der Pathologie der Schizophrenie darstellen (Kasper und Resinger 2003).
Aufmerksamkeitsdefizite werden als Vulnerabilitätsfaktoren der Schizophrenie bezeichnet, da sie
subklinische Faktoren darstellen, die zur Entwicklung schizophrener Symptome führen (Laurent,
Saoud et al. 1999; Liu, Chiu et al. 2002; Nuechterlein, Dawson et al. 1992). Es werden drei Arten
von Vulnerabilitätsfaktoren unterschieden: stabile Faktoren (Trait-Marker), mittelbare Faktoren
und zustandsabhängige Faktoren (State-Marker) (Nuechterlein, Dawson et al. 1994).
Zu der erstgenannten Gruppe gehört eine verminderte Reizdiskriminationsfähigkeit auf einer
frühen Stufe der Informationsverarbeitung (Nuechterlein, Dawson et al. 1992). Im Gegensatz zu
gesunden Menschen sind Menschen mit Schizophrenie nicht in der Lage, externe Stimuli nach
18
ihrer situativen Relevanz zu ordnen und irrelevante Stimuli auszublenden. Broadbent nahm an,
dass dieser Störung ein Filterdefekt zugrunde liegt (Broadbent 1958). Der subjektive Eindruck
der Reizüberflutung kann dann in der Missdeutung von Situationen resultieren und generelle
kognitive Störungen hervorrufen (Hemsley 1996). Diese gestörten Hemmprozesse sind ein
krankheitsspezifisches persistierendes Kennzeichen der Schizophrenie und unabhängig von
ihrem klinischen Stadium und bereits vor Ausbruch der Krankheit nachweisbar (Caspi,
Reichenberg et al. 2003; Cornblatt und Kelp 1994; Gouzoulis-Mayfrank, Heekeren et al. 2004;
Heaton, Gladsjo et al. 2001). Sie persistieren auch unter effektiver antipsychotischer Medikation
(Daban, Amado et al. 2005). Zu dieser Erkenntnis trägt auch eine Studie von Cremasco und
Kollegen bei, die feststellten, dass die Aufmerksamkeitsstörung unabhängig von sozialen
Bedingungen ist (2002).
Gestörte Hemmungsprozesse wurden bei Schizophrenen im Rahmen der Untersuchung der
Inhibition of Return (IOR) wiederholt berichtet. Diese dient normalerweise der Steigerung der
Effektivität der visuellen Exploration und sorgt dafür, dass ein gerade beachteter Ort bzw. Reiz
nicht unmittelbar darauf wieder beachtet wird, wenn dieser sich zuvor als irrelevant herausgestellt
hat. Unklar ist allerdings, ob es sich um ein verzögertes Auftreten oder ein völliges Fehlen der
IOR handelt (Larrison-Faucher, Briand et al. 2002). Dass die Defizite persistierender Natur sind,
zeigten Längsschnittstudien, die keine Veränderungen derselben im Krankheitsverlauf fanden
(Fuentes, Boucart et al. 2000; Heaton, Gladsjo et al. 2001). Ebenfalls fanden sich keine
signifikanten Unterschiede zwischen Ersterkrankten und chronifizierten Patienten (Moritz,
Andresen et al. 2002). Für die Definition der Aufmerksamkeitsstörung als Trait-Marker spricht
des Weiteren, dass nahe Verwandte ebenfalls von dieser Beeinträchtigung betroffen sind.
Befunde verschiedener Langzeitstudien an Kindern schizophrener Patienten zeigen einen
Zusammenhang zwischen auffälligen kognitiven Leistungen im Kindes- und Jugendalter und dem
Erkrankungsrisiko im Erwachsenenalter auf (Erlenmeyer-Kimling, Rock et al. 2000).
Die zweite Gruppe, die mittelbaren Vulnerabilitätsfaktoren, umfasst kognitive Dysfunktionen, die
sowohl prämorbid und in der Remissionsphase nachweisbar sind, jedoch unmittelbar vor und
während der psychotischen Exazerbation zunehmen. Hierzu zählen Vigilanz und
Arbeitsgedächtnis (Nuechterlein, Dawson et al. 1992)
Als State-Marker oder zustandsabhängige Vulnerabilitätsfaktoren werden Störungen der
selektiven Aufmerksamkeit definiert, die nur während einer akuten Psychose auftreten. Hierzu
gehört eine erhöhte Ablenkbarkeit durch Distraktoren (Braff 1993; Maruff, Pantelis et al. 1996;
Nopoulos, Flashman et al. 1994), nachgewiesen mittels Stroop-Test (Baxter und Liddle 1998).
Geschwister schizophrener Patienten zeigten zwar Auffälligkeiten bei der Testung der
19
Aufmerksamkeit, allerdings wurde eine verstärkte Ablenkbarkeit nur bei Schizophrenen gesehen,
nicht aber bei ihren gesunden Geschwistern (Franke, Maier et al. 1994).
Erstmalig berichten Posner et al. (1988) von erhöhten Reaktionszeiten auf invalide Reize im
rechten visuellen Feld bei Schizophrenen. Posner interpretiert diesen Befund als Hinweis auf ein
gestörtes Lösen der Aufmerksamkeit durch eine linkshemisphärische Dysfunktion. Selbst wenn
Zielreize immer auf der gegenüberliegenden Seite der Hinweisreize dargeboten werden, zeigen
schizophrene Patienten langsamere Reaktionen, die auf eine Störung der bewussten
Aufmerksamkeitssysteme bei der Hemmung der automatischen (exogenen)
Aufmerksamkeitslenkung auf irrelevante periphere Reize schließen lassen. Dies unterstützen auch
Ergebnisse mit dem Flanker-Paradigma, in dem der Zielreiz jeweils von peripheren Distraktoren
umgeben ist. Auch hier zeigen schizophrene Patienten Dysfunktionen, jedoch erst dann, wenn
mehrfache gleichzeitige Reaktionskonflikte bestehen (Yucel, Volker et al. 2002).
Mit bildgebenden Verfahren konnten hiermit übereinstimmende Erkenntnisse gewonnen werden.
Es konnte ein signifikantes Defizit im exekutiven Netzwerk gezeigt werden, welches für
Aufmerksamkeitskontrolle und Konfliktlösung verantwortlich ist und mittels Stroop-Test
evaluiert wird. Defizite im Orienting-Netzwerk, der Reaktionszeit und der Genauigkeit sind
signifikant, aber geringer ausgeprägt (Wang, Fan et al. 2005). Daher postuliert Wang, dass ein
schwerwiegendes Defizit im anterioren cingulären Kortex (ACC) lokalisiert ist. Weiss und
Kollegen fanden in ihrer fMRI-Studie Hyperaktivität im linken und rechten inferioren
Frontalkortex und im ACC. Bei der Stroop-Aufgabe tritt die Aktivierung bei gesunden
Probanden linkshemisphärisch auf, bei Erkrankten jedoch beidseitig (Weiss, Golaszewski et al.
2003). Die Defizite scheinen einen State-Marker darzustellen, da sie sich während der Psychose
verschlechtern (Caspi, Reichenberg et al. 2003), sich jedoch infolge der Medikation zurückbilden
(Maruff, Hay et al. 1995).
Schizophrene mit einer überwiegend negativen Symptomatik zeigen deutlich stärkere kognitive
Defizite als Patienten mit Positivsymptomatik (Cvetic und Vukovic 2006). Allerdings konnte kein
kausaler Zusammenhang zwischen Negativsymptomatik und kognitiven Defiziten gefunden
werden, da letztere persistieren, während sich die Symptomatik unter effektiver medikamentöser
Therapie bessert (Basso, Nasrallah et al. 1998; Hughes, Kumari et al. 2003).
Neurokognitive Defizite gelten als wichtige Verlaufsprädiktoren, da sie die Therapiefähigkeit
sowie die soziale und berufliche Rehabilitation beeinflussen (Addington und Addington 1999;
Hofer, Baumgartner et al. 2005; Meltzer, Thompson et al. 1996). Die Assoziation von kognitiven
Defiziten und funktionellem Outcome ist stärker als die von Positivsymptomatik und
funktionellem Outcome (Green 1996). Die Korrelation zwischen chronischen
Aufmerksamkeitsstörungen und defizienten sozialen Fähigkeiten wurde nachgewiesen (Cornblatt
20
und Kelp 1994). Diese kann mithilfe Brenners Modell der kognitiven Funktion begründet
werden. Brenner nimmt an, dass grundlegende kognitive Fähigkeiten wie Aufmerksamkeit
komplexe Kognitionen wie exekutive Aufmerksamkeitskontrolle beeinflussen. Somit resultiert
eine Aufmerksamkeitsstörung in generalisierten kognitiven Defiziten und führt zu verminderten
sozialen Fähigkeiten, Verschlechterung der Coping-Strategien und damit zu psychosozialen
Stressoren, die in diesem Teufelskreis die kognitiven Kapazitäten weiter reduzieren (Brenner,
Hodel et al. 1992; Penadés, Boget et al. 2003). Dieses Modell verdeutlicht, wie wichtig Kognition
als Angriffspunkt psychosozialer Rehabilitation ist (Penadés, Boget et al. 2003; Sharma und
Antonova 2003).
2.7 Therapieansätze
Aufgrund der beschriebenen multifaktoriellen Ätiopathogenese muss auch in der Therapie auf
einen mehrdimensionalen Ansatz Wert gelegt werden Daher kombiniert man in der Therapie der
Schizophrenie pharmakologische, psychotherapeutische und soziotherapeutische Maßnahmen.
2.7.1 Pharmakologische Therapie
Die pharmakologische Therapie mit Neuroleptika bildet den Grundpfeiler der Behandlung der
Schizophrenie. Diese lassen sich in typische (z.B. Chlorpromazin, Haloperidol, Fluphenazin) und
atypische Neuroleptika (z.B. Clozapin, Olanzapin, Risperidon) einteilen (Shilo, Nutt et al. 2001).
Die typischen Neuroleptika wirken vorwiegend antagonistisch an postsynaptischen Dopamin-D2-
Rezeptoren, während die atypischen Neuroleptika darüber hinaus auch die Dopamin-D4-
Rezeptoren sowie Serotonin-Rezeptoren blockieren. Um Wirkung und Nebenwirkung der
Neuroleptika zu verstehen, ist es wichtig, sich die Lokalisation der Rezeptoren im Gehirn zu
verdeutlichen. Die bereits oben erwähnte Dopamin-Hypothese beschreibt eine Korrelation
zwischen der Überaktivität dopaminerger Areale und akuten psychotischen Symptomen. Durch
die Blockade der Dopamin-Rezeptoren im mesolimbischen Trakt wird also eine antipsychotische
Wirkung erzielt. Allerdings führt diese Blockade im nigrostriatalen Trakt zu extrapyramidal-
motorischen Störungen und im tubero-infundibulären Trakt zum Anstieg des Prolaktinspiegels.
Die antagonistische Wirkung der atypischen Neuroleptika an Serotoninrezeptoren wirkt sich
dagegen positiv auf die Negativsymptomatik schizophrener Patienten aus. Darüber hinaus gibt es
heutzutage Neuroleptika, wie Aripiprazol, die einen partiellen D2-Agonismus besitzen. Dies wirkt
sich bei schizophrenen Patienten positiv auf das hypodopaminerge System im präfrontalen
Kortex aus und kann ebenfalls zu einer Verbesserung der Negativsymptomatik führen (Leucht,
Busch et al. 2005). Allerdings sind Negativsymptome häufig therapieresistenter als
21
Positivsymptome (Carpenter, Heinrichs et al. 1988). Sie sind mit einem ungünstigeren
Krankheitsverlauf und einem schlechteren Ansprechen auf Medikamente assoziiert (Crow 1985).
Die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika tritt nicht unmittelbar nach Beginn der
Medikation ein. Vielmehr unterscheidet man drei Wirkphasen. In der ersten Phase steht der
sedierende Effekt im Vordergrund. Gelegentlich treten Nebenwirkungen in Form von
Frühdyskinesien, z.B. Zungen- und Schlundkrämpfe sowie abnorme Bewegungen in Kopf- und
Halsbereich, auf. Diese können mit Anticholinergika, wie Biperiden, therapiert werden. In der
zweiten Phase besteht weiterhin ein verminderter Antrieb beim Patienten, während in der dritten
Phase die antipsychotische Wirkung eintritt.
Bei den Nebenwirkungen sind vor allem die extrapyramidal-motorischen Störungen zu nennen.
Diese präsentieren sich vorwiegend bei den typischen Neuroleptika und sind ein Grund für die
schlechte Compliance. Die extrapyramidalen Nebenwirkungen werden charakterisiert durch
Frühdyskinesien, Parkinsonoid (medikamentös induziertes Parkinson-Syndrom), Akathisien
(Bewegungsunruhe) und Spätdyskinesien, wie unwillkürliche Kau-, Schmatz-,
Schluckbewegungen und choreatische und athetotische Bewegungen. Die atypischen
Neuroleptika hingegen haben keine oder nur geringfügige extrapyramidale Nebenwirkungen, da
sie nur in geringen Maßen das nigrostriatäre System beeinflussen.
Weitere Nebenwirkungen, wie z.B. kardiale, anticholinerge, endokrine Nebenwirkungen und
Gewichtszunahme ergeben sich durch die Interaktion der Neuroleptika mit diversen Rezeptoren.
Beispielsweise kann es durch eine Blockade von m-Cholinorezeptoren, alpha-Adrenorezeptoren
und Histamin-Rezeptoren zu orthostatischer Dysregulation, Sedierung oder Mundtrockenheit
kommen. Ein besonders schweres Krankheitsbild, welches durch alle Neuroleptika verursacht
werden kann, ist das maligne neuroleptische Syndrom. Es ist durch hohes Fieber, Rigor,
Akinesie, Leukozytose, metabolische Azidose und erhöhte Leberenzyme gekennzeichnet. Die
Therapie besteht aus sofortigem Absetzen des Neuroleptikums, Bromocriptin- und
Dantrolengabe sowie intensivmedizinischer Überwachung.
Die pharmakologische Therapie steht bei akut psychotischen Zuständen im Vordergrund. Dabei
werden heutzutage überwiegend atypische Neuroleptika eingesetzt, da diese in der akuten Phase
die gleiche Wirksamkeit wie typische Neuroleptika zeigen und die Compliance verbessern
(Leucht, Barnes et al. 2003). Zusätzlich kann während einer akuten Psychose ein Benzodiazepin,
wie Lorazepam oder ein niederpotentes Neuroleptikum, wie Levopromazin zur Beruhigung
verabreicht werden. Allerdings ist hierbei das Suchtpotential der Benzodiazepine zu beachten.
Im Anschluss an die Akuttherapie ist eine Erhaltungstherapie über mindestens ein Jahr indiziert,
die aufgrund des Nebenwirkungsprofils am besten mit einem atypischen Neuroleptikum
durchgeführt werden sollte. Bei mehrfachen Rezidiven sollte eine Prophylaxe über zwei bis fünf
22
Jahre durchgeführt werden. Leucht et al. (2003) zeigten in einer Metaanalyse auf, dass Haloperidol
im Vergleich zu den atypischen Neuroleptika signifikant schlechter zur Rezidivprophylaxe
geeignet ist. Wahrscheinlich ist das geringere Nebenwirkungsprofil der Atypika und die dadurch
bessere Compliance hierfür verantwortlich. Außerdem werden Depotneuroleptika, wie
Fluphenazindecanoat, Haloperidoldecanoat oder Risperidol in der Rezidivprophylaxe eingesetzt.
Neben der hohen Compliance bieten diese den Vorteil der kontrollierten Zufuhr (Adams, Fenton
et al. 2001). Nachteilig wirken sich jedoch die fehlende Steuerbarkeit und die Verträglichkeit der
Depotneuroleptika aus.
Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten sprechen meist nicht auf klassische
Neuroleptika an, es gibt sogar Hinweise, dass sie die kognitiven Störungen verschlechtern
(Cassens, Inglis et al. 1990). Durch die zusätzliche Gabe von anticholinergen Medikamenten zur
Kontrolle der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen wird diese Symptomatik noch
aggraviert (Kasper und Resinger 2003). Hingegen gibt es Studien, in denen sich zeigte, dass sich
zumindest bestimmte Bereiche der Aufmerksamkeitsstörung, z.B. die phasische Alertness, durch
atypische Antipsychotika bessern lassen (Carpenter und Gold 2001; Daban, Krebs et al. 2004;
Green und Marder 2002; Harvey und Keefe 2001; Harvey, Siu et al. 2004). Die Studienlage ist
jedoch nicht eindeutig, da andere Studien einen Effekt sowohl von klassischen als auch von
atypischen Neuroleptika auf kognitive Leistungen verneinen (Daban, Amado et al. 2005; Heaton,
Gladsjo et al. 2001). Zusätzliche Medikation mit Galantamin, einem Cholinesterase-Inhibitor mit
Nikotinrezeptoragonist-ähnlicher Wirkung, scheint die kognitiven Leistungen, insbesondere des
Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit zu verbessern (Schubert, Young et al. 2006).
2.7.2 Psychotherapeutische Interventionen
Die zweite Säule der Therapie der Schizophrenie stellt die Psychotherapie dar. Eine effektive
pharmakologische Therapie ist hierfür essentiell, da Patienten unter antipsychotischer Therapie
den größten Nutzen aus psychosozialen Maßnahmen ziehen (Kern, Glynn et al. 2009). Besonders
Patienten, die atypische Neuroleptika erhalten, profitieren von kognitiver Rehabilitation (Wykes,
Reeder et al. 1999).
Die Psychotherapie soll dem Patienten unter anderem bei der Verarbeitung der schizophrenen
Erkrankung helfen und gleichzeitig Bewältigungsstrategien aufzeigen. Hierzu ist es wichtig, dass
der Patient gut über seine Erkrankung informiert ist. Eine solche Psychoedukation, die dem
Patienten und Angehörigen Informationen über die Krankheit und den Verlauf vermittelt,
verbessert Krankheitseinsicht und somit auch die Compliance der Betroffenen. Weitere
Maßnahmen, so z. B. kognitive Verhaltenstherapie, Training sozialer Fähigkeiten und
Familieninterventionen, setzen am Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell an. Der Patient lernt, wie
23
er mit Stressoren umgehen kann und optimiert seine Coping-Mechanismen. Dies senkt sowohl
das Rezidivrisiko als auch die Schwere einer Wiedererkrankung. Ein wichtiger Aspekt der
Psychotherapie ist die Balance zwischen Unter- bzw. Überstimulation. Beides kann beim
Patienten Stress und in Folge dessen ein Rezidiv hervorrufen. Daher sollte der Patient selbst über
seine Aktivitäten entscheiden und eine Rückmeldung geben, welche Aufgaben er für adäquat hält,
so dass er weder über- noch unterfordert wird. Kemp und Mitarbeiter stellten in einer
Untersuchung heraus, dass Patienten mit spezifischer Psychotherapie erst später einen Rückfall
erleiden und eine höhere Compliance hatten als Patienten ohne Psychotherapie (Kemp, Kirov et
al. 1998)
Ein besonderes Ziel der Psychotherapie ist die Verbesserung der Kognition und Reduktion
sozialer Defizite. Theoretisch wird die Notwendigkeit der kognitiven Rehabilitation ebenfalls mit
dem Vulnerabilität-Stress-Coping-Modell begründet. Die Verbesserung kognitiver Defizite durch
Training stellt die Behandlung des kognitiven Vulnerabilitätsmarkers dar. So kann die
Rückfallschwelle in eine erneute Psychose gehoben werden. Die Rehabilitation kognitiver
Fähigkeiten („cognitive remediation“) wurde ursprünglich für Patienten mit traumatischen
Gehirnverletzungen entwickelt (Ben-Yishay, Piasetsky et al. 1987) und später adaptiert für die
Bedürfnisse schizophrener Patienten (Brenner, Roder et al. 1994). Die Entwicklung von
kognitiven Trainingsprogrammen wurde durch die Erkenntnis vorangetrieben, dass Kognition
und insbesondere Aufmerksamkeit durch Training verbessert werden können (Sohlberg und
Mateer 1987).
Kognitive Remediation ist ein übergeordneter Begriff für eine heterogene Gruppe von
Trainingsprogrammen mit dem Ziel der Verbesserung und Wiederherstellung kognitiver
Funktionen. Man unterscheidet Trainingsprogramme, die kognitive Defizite durch
Kompensationsmechanismen ausgleichen (Kern, Mintz et al. 2003; Velligan, Bow-Thomas et al.
2000) und Programme, die kognitive Fähigkeiten spezifisch und systematisch trainieren. Letztere
sind vielfältig und reichen von umfassenden Ansätzen wie der Integrierten Psychologischen
Therapie (IPT) (Brenner, Roder et al. 1994) und der kognitiven Enhancement-Therapie (CET)
(Hogarty, Flesher et al. 2004) bis hin zu spezifischeren Ansätzen, die lediglich die defizitäre
kognitive Komponente trainieren. Die Studienlage zur kognitiven Remediation und insbesondere
zu spezifischen Trainingsmethoden ist nach wie vor kontrovers (Velligan, Kern et al. 2006). Frühe
Studien mit kleinen Stichprobengrößen (n=16) konnten zwar eine Verbesserung in der
Trainingsaufgabe finden, nicht aber in den anschließenden neuropsychologischen
Untersuchungen und stellten die Trainierbarkeit von Aufmerksamkeit in Frage (Benedict, Harris
et al. 1994). Jüngere Studien hingegen zeigen einen Erfolg in der Therapie von
Aufmerksamkeitsdefiziten (Cassidy, Capelli et al. 1996; Hermanutz und Gestrich 1991). Medalia
24
und Kollegen sahen nach einem computergestützen Aufmerksamkeitstraining Verbesserungen
ihrer 27 Probanden im Continuous Performance Test (CPT) und in der psychopathologischen
Evaluation (Medalia, Aluma et al. 1998). Metaanalysen zeichnen ein vielversprechendes Bild von
der Wirksamkeit kognitiver Rehabilitation (Kurtz, Moberg et al. 2001; McGurk, Twamley et al.
2007; Twamley, Jeste et al. 2003; Velligan, Kern et al. 2006). In mehreren Studien wurde das von
Sohlberg und Mitarbeitern (1987) entwickelte Attention Progress Training (APT) untersucht.
Lopez-Luengo konnte nur einen positiven Effekt auf exekutive Funktionen, nicht aber auf
Aufmerksamkeit und Gedächtnis finden (Lopez-Luengo und Vazquez 2003). Andere Studien
zeigen jedoch eine signifikante Verbesserung der Aufmerksamkeit durch dieses Training bei einer
Stichprobengröße von n=18 (Silverstein, Hatashita-Wong et al. 2005). Fast alle Studien
verzeichnen einen, wenn auch teilweise geringen, Therapieerfolg, der sich in der Verbesserung
vor allem von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Funktionen niederschlägt. Dabei
nimmt die Anzahl der Trainingssitzungen keinen signifikanten Einfluss auf das Ausmaß der
Fortschritte, wahrscheinlich jedoch auf die Dauerhaftigkeit des Therapieerfolgs (Krabbendam
und Aleman 2003).
Allerdings sind auch weniger positive Studienergebnisse zu verzeichnen. Suslow und Pilling
fanden in ihren Metaanalysen keinen sicheren Anhalt für die Effektivität von
Aufmerksamkeitstraining und forderten daher Langzeituntersuchungen (Pilling, Bebbington et al.
2002; Suslow, Schonauer et al. 2001)
In vielen Studien erhielt die Kontrollgruppe eine Therapie, die sich von dem in der
Experimentalgruppe angewandten Training unterschied. Positive Effekte fanden sich im
Vergleich zu anderen Therapieschemata wie z.B. Beschäftigungstherapie (Wykes, Reeder et al.
1999), Verhaltenstherapie (Penadés, Catalán et al. 2006), Arbeitstherapie (Bell und Berson 2001),
Freizeitgruppen (Van der Gaag, Kern et al. 2002), Videovorführungen (Medalia, Aluma et al.
1998) und Standardtherapie (Medalia, Revheim et al. 2001).
Für Diskussion sorgt die Dauerhaftigkeit der Veränderung der Kognition durch Training. In
neueren Studien wird großen Wert auf Nachfolgeuntersuchungen gelegt, die eine Dauerhaftigkeit
der Erfolge quantifizieren sollen. Diese fanden sechs Monate nach einem spezifischen Training
noch positive Effekte (Bell, Bryson et al. 2003; Fiszdon, Bryson et al. 2004; Penadés, Catalán et al.
2006; Wykes, Reeder et al. 2003).
Ob eine einmal erreichte Besserung in einer Trainingsaufgabe auch Erfolge bei nicht trainierten
Prozessen zeigt, wird kontrovers diskutiert. Einige Studien konnten eine solche
Generalisierbarkeit zeigen (Cassidy, Capelli et al. 1996; Medalia, Aluma et al. 1998; Van der Gaag,
Kern et al. 2002; Wykes, Reeder et al. 1999), während andere Studien dies negieren (Van der Gaag,
Kern et al. 2002). Es konnten Verbesserungen im verbalen und visuellen Gedächtnis, in der
25
Daueraufmerksamkeit und bei exekutiven Funktionen nachgewiesen werden, die auch noch vier
Monate nach Beendigung des Trainings persistierten. Diese Effekte generalisierten auch auf das
soziale und berufliche Outcome (Redoblado-Hodge, Siciliano et al. 2008).
Einigkeit besteht über den Einsatz des Computers für das Training. Zwar wurden keine
signifikanten Unterschiede in der Effektivität von Computertraining und Papier-Bleistift-
Verfahren gefunden (Geibel-Jakobs und Olbrich 2003; Kurtz, Seltzer et al. 2007), dennoch
überwiegen die Vorteile des computergestützen Trainings. Diese bestehen in der individuellen
und systematischen Anpassung des Schwierigkeitsgrades an die Fähigkeiten des Patienten, die
größere Motivation und sofortiges Feedback (Suslow, Schonauer et al. 2001). Es gibt keine
empirischen Belege, dass Computer für schizophrene Patienten ein besonders häufiges
Wahnthema darstellen. Damit können Vorbehalte von Therapeuten gegen diese Form des
Trainings entkräftet werden (Bender, Dittmann-Balcar et al. 2004).
Ein weiterer wichtiger Aspekt, der die Forschung auf diesem Gebiet vorantreibt, ist der empirisch
nachgewiesene Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitsdefiziten und sozialen und
beruflichen Einschränkungen. Dies unterstreicht die Bedeutung der kognitiven Rehabilitation. Es
gibt einen Zusammenhang zwischen mangelnder sozialer Kompetenz schizophrener Patienten
und Defiziten in Daueraufmerksamkeit (Bowen und Glynn 1994; Corrigan, Green et al. 1994;
Penn und Spaulding 1995; Penn, Van der Does et al. 1993) und Aufmerksamkeitswechsel im
akustischen Bereich (Harvey, Davidson et al. 1997). Ebenfalls fand sich ein Zusammenhang
zwischen Rehabilitationserfolg und Daueraufmerksamkeit (Mueser und Bellack 1991) und
zwischen beruflichen Fähigkeiten und Aufmerksamkeit sowie Arbeitsgedächtnis (Bowie, Leung et
al. 2008).
Die Verbesserung der kognitiven Funktionen, insbesondere von Gedächtnis und
Aufmerksamkeit, steht in Zusammenhang mit verbesserter Lebensqualität, größerem
Selbstwertgefühl und besserer beruflicher Rehabilitation (Fiszdon, Bryson et al. 2004; Fiszdon,
Whelahan et al. 2005; Ritsner 2007; Wykes, Reeder et al. 1999). McGurk zeigte, dass schizophrene
Patienten, die zusätzlich zu beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen auch kognitive Remediation
erhielten, zum einen eine signifikante Verbesserung ihrer kognitiven Leistungen und zum
anderen nach zwei Jahren einen größeren Erfolg in der beruflichen Integration hatten (McGurk,
Mueser et al. 2009).
Negativsymptomatik wird häufig mit kognitiven Defiziten und funktionellem Outcome
verknüpft. Die Frage nach dem Einfluss von kognitivem Training auf die Symptomatik bleibt
bisher unbeantwortet. Während Bark (2003) einen positiven Einfluss von kognitiver Remediation
auf die Symptome, gemessen mit der Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS),
nachgewiesen hat, konnte Penades dies nicht bestätigen. Er betont, dass lediglich eine
26
Verhaltenstherapie die Symptomatik beeinflusst, nicht aber kognitives Training (Penadés, Catalán
et al. 2006). Belluci stellte jedoch ebenfalls neben Verbesserung der Aufmerksamkeit eine
Verminderung von negativen Symptomen fest (Bellucci, Glaberman et al. 2002).
Wie schon oben erwähnt, ist eine effektive antipsychotische Medikation Voraussetzung für ein
effektives kognitives Training. Andererseits gehen mit der Verbesserung der kognitiven
Funktionen bessere soziale Kompetenzen und ein besseres Medikamentenmanagement einher
und damit ein größerer Rehabilitationserfolg (Fiszdon, Bryson et al. 2004).
Auch wenn die Ergebnisse der Studien nicht einheitlich positiv sind, sind sie doch ermutigend für
weitere Forschung auf diesem Gebiet. Von den verschiedenen Autoren werden weitere
Forschungsschwerpunkte für zukünftige Studien artikuliert, so zum Beispiel
Langzeituntersuchungen (Suslow, Schonauer et al. 2001), größere Stichproben, Untersuchungen
zur notwendigen Dauer und Intensität des Trainings (Silverstein und Wilkniss 2004), zum
Einfluss von Motivation und Selbstbewusstsein auf das Training (Velligan, Kern et al. 2006), zu
individualisierten Interventionen und zur Generalisierbarkeit von erreichten Verbesserungen
(Vauth, Dietl et al. 2000). Eine weitere Frage, die es zu beantworten gilt, ist, welche Patienten von
einem Training profitieren, um dieses gezielt einzusetzen (Fiszdon, Cardenas et al. 2005; Fiszdon,
Choi et al. 2006; Medalia, Aluma et al. 1998; Medalia und Richardson 2005; Twamley, Jeste et al.
2003). Diese Frage soll in dieser Arbeit verfolgt werden.
27
3 Vorausgehende Überlegungen und Fragestellung
Schizophrenie wurde bereits früh mit Aufmerksamkeitsdefiziten in Verbindung gebracht
(Broadbent 1958). Die Tatsache, dass Aufmerksamkeitsfunktionen Voraussetzung für
Wahrnehmung, Gedächtnis, Planen und Handeln, Sprachproduktion und –rezeption,
Problemlösung und damit für beinahe jede praktische oder intellektuelle Tätigkeit sind,
verdeutlicht die große Relevanz der kognitiven Rehabilitation für solche Störungen schizophrener
Patienten. Ein Training dieser Basisfunktion scheint angesichts des breiten Einflusses auf andere
kognitive Funktionen sinnvoll. Nachdem gezeigt werden konnte, dass Aufmerksamkeit trainiert
werden kann (Sohlberg und Mateer 1987) und dass dieses Training positiven Einfluss auf die
soziale und berufliche Rehabilitation schizophrener Patienten nimmt (Velligan, Kern et al. 2006),
wurde die Forschung und Entwicklung von Trainingsprogrammen vorangetrieben. Obwohl die
Studienlage zur Effizienz des Trainings vielversprechend ist, sind die Ergebnisse nicht einheitlich
(Suslow, Schonauer et al. 2001; Twamley, Jeste et al. 2003). Die randomisierten Studien geben
zwar wertvolle Informationen über den Einfluss des Trainings auf eine Gruppe von
schizophrenen Patienten. Diese Daten maskieren jedoch die individuelle Leistung von Patienten.
In jeder Studie gibt es Patienten, die maximal von dem kognitiven Training profitieren und
andere, die keine Fortschritte erzielen. Um ein Aufmerksamkeitstraining jedoch optimal einsetzen
zu können, ist es wichtig, diejenigen Faktoren oder Merkmale zu kennen, die Individuen, die
erfolgreich das Training abschließen, von solchen differenzieren, denen das Training keinen
Nutzen bringt. Ziel dieser Studie ist es also, Einflussfaktoren auf die Effektivität der Therapie
herauszufiltern und Prädiktoren zu identifizieren, die einen Therapieerfolg voraussagen.
In dieser Studie wird das Trainingsprogramm CogniPlus der Firma Schuhfried verwendet (Sturm,
Hartje et al. 1993), welches ursprünglich für Patienten mit Hirnschädigungen entwickelt wurde.
Die Effektivität dieses Programms konnte in mehreren Studien bei Patienten mit traumatischen
und vaskulären ZNS-Läsionen und mit Multipler Sklerose nachgewiesen werden (Plohmann,
Kapoos et al. 1998; Sturm, Hartje et al. 1993; 1997). In dieser Studie wird die Wirksamkeit dieses
Programms für schizophrene Patienten untersucht. Es handelt sich hierbei um ein
defizitspezifisches, adaptives Training, welches das Anforderungsniveau der Fehlerquote des
Patienten automatisch anpasst.
Der Therapieerfolg wird zum einen definiert über den Fortschritt im Attention Network Task
(ANT). Dieser differenziert analog dem Modell von Posner und Petersen (1990) die
unterschiedlichen Aufmerksamkeitskomponenten und analysiert sie in Bezug auf Dysfunktionen.
Der ANT bietet den Vorteil, Alertness, visuell-räumliche Aufmerksamkeitsausrichtung und
Hemmungsprozesse bei Konflikten separat zu untersuchen. Auch ist er für Studien mit
28
schizophrenen Patienten geeignet, da er einfach und schnell durchführbar ist und somit die
kognitiv beeinträchtigten Patienten nicht überfordert. Weitere Therapieerfolgsvariablen werden
aus der in der Aufmerksamkeitsdiagnostik etablierten Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung
(TAP) entnommen. Auch Sturm und seine Kollegen verwenden die TAP, um den Therapieerfolg
des hier verwendeten Aufmerksamkeitstrainings zu quantifizieren (Sturm, Willmes et al. 1997).
Als mögliche Prädiktoren dienen die erhobenen demographischen, psychopathologischen und
neuropsychologischen Daten.
3.1 Hypothesen
1. Es wird erwartet, dass ein Aufmerksamkeitstraining in Kombination mit einer
standardisierten Pharmakotherapie zu einer verbesserten Aufmerksamkeitsleistung führt, die
sich mittels Attention Network Task (ANT) und der Testbatterie zur
Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) quantifizieren lässt.
2. Es wird postuliert, dass sich folgende Prädiktoren für eine verbesserte Leistung in ANT und
TAP zum zweiten Messzeitpunkt identifizieren lassen: Training, demographische Daten
(Alter, Bildung), Psychopathologie (PANSS), Leistungsdaten der neuropsychologischen Tests
(Trail-Making-Test A, Regensburger Wortflüssigkeitstest).
3. Vermutet wird außerdem, dass sich Alter als negativer und Bildung als positiver Prädiktor
erweist.
4. Gemäß der Literatur wird vermutet, dass Patienten mit überwiegender Negativsymptomatik,
gemessen mittels PANSS, weniger von einem Aufmerksamkeitstraining profitieren.
5. Weiterhin wird erwartet, dass sich kognitiv stark beeinträchtigte Patienten mit schlechtem
Abschneiden in TMT-A und RWT zum ersten Messzeitpunkt durch Trainingsmaßnahmen
kaum verbessern (Liddle 2000; Medalia und Richardson 2005; Sharma und Antonova 2003).
29
4 Material und Methoden
I ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS V
II TABELLENVERZEICHNIS VII
III ABBILDUNGSVERZEICHNIS VIII
1 AUFMERKSAMKEIT 1
1.1 Intensität der Aufmerksamkeit 1
1.2 Selektivität der Aufmerksamkeit 2
1.3 Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen 6
1.4 Diagnostik von Aufmerksamkeitsstörungen 7
1.5 Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen 9
2 SCHIZOPHRENIE 11
2.1 Epidemiologie 11
2.2 Ätiopathogenese 11
2.3 Symptomatik und Klassifikation 13
2.4 Verlauf und Prognose 15
2.5 Neuroanatomische und hirnfunktionelle Auffälligkeiten 16
2.6 Aufmerksamkeitsstörungen schizophrener Patienten 17
2.7 Therapieansätze 20 2.7.1 Pharmakologische Therapie 20 2.7.2 Psychotherapeutische Interventionen 22
3 VORAUSGEHENDE ÜBERLEGUNGEN UND FRAGESTELLUNG 27
3.1 Hypothesen 28
4 MATERIAL UND METHODEN 29
4.1 Stichprobenbeschreibung 30 4.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien 31
4.2 Versuchsablauf 32 4.2.1 Psychopathologische Diagnostik 33 4.2.2 Neuropsychologische Diagnostik 33 4.2.3 Aufmerksamkeits-Training 38
30
4.3 Datenanalyse 40
5 ERGEBNISSE 44
5.1 Regressionsanalyse zur Identifikation von Prädiktoren 51
6 DISKUSSION 60
7 ZUSAMMENFASSUNG 69
V LITERATURVERZEICHNIS 70
VI DANKSAGUNG 84
VII ERKLÄRUNG ZUR DATENAUFBEWAHRUNG 85
4.1 Stichprobenbeschreibung
Die schizophrenen Patienten wurden aus den stationären, teilstationären und ambulanten
Bereichen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Aachen, des
Alexianer Krankenhauses Aachen und des Krankenhauses Maria Hilf in Gangelt rekrutiert. Die
Rekrutierung erfolgte im Rahmen der von der DFG geförderten Klinischen Forschergruppe
KFO 112 im Teilprojekt 9 „Funktionelle Reorganisation von dysfunktionellen
Aufmerksamkeitskomponenten schizophrener Patienten: Einfluss von kognitivem Training“. In
diese Arbeit fließen lediglich Verhaltensdaten der Patienten ein.
Die Stichprobe umfasst 35 schizophrene Patienten, die drei verschiedenen Gruppen zugewiesen
wurden. Die Diagnose einer Schizophrenie erfolgte mittels Strukturiertem Klinischen Interview
für DSM-IV (SKID). Die Patienten sollten sich in subakutem Krankheitszustand befinden,
allerdings mit noch deutlich ausgeprägter Symptomatik.
Gruppe 1 umfasst die Experimentalgruppe, die ein etabliertes sechswöchiges
Aufmerksamkeitstraining erhielt. Die Messung des Attention Network Task (ANT) erfolgte vor
und nach dem Training im Rahmen der KFO im funktionellen MRI, alle anderen
neuropsychologischen Untersuchung fanden unter den gleichen Untersuchungsbedingungen wie
in den anderen Gruppen statt. Die in Alter und Geschlecht parallelisierte Gruppe 2 nahm
ebenfalls am Aufmerksamkeitstraining teil, wurde aber aufgrund von Ausschlusskriterien nicht im
Kernspintomographen untersucht.
Die Patienten der Kontrollgruppe (Gruppe 3) erhielten eine vergleichbare personelle
Zuwendung, jedoch ohne gezieltes kognitives Training. Diese Patienten nahmen ebenfalls nicht
an einer fMRI-Untersuchung teil.
31
Die Medikation wurde in allen Gruppen bezüglich der Psychopharmaka standardisiert (atypisches
Neuroleptikum) und damit vergleichbar verabreicht.
Tabelle 2: Demographische Daten der Stichprobe
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3
Anzahl n=11
n=13 n=11
Geschlecht m=5 w=6
m=8 w=5
m=5 w=6
Alter x = 32,73 (± 7,42) Range 21-46
x = 36,92 (± 8,16) Range 24-49
x = 40,45 (± 7,39) Range 23-47
Bildung x = 11,45 (± 2,30) Range 8-16
x = 11,67 (± 2,57) Range 9-18
x = 11,55 (± 2,30) Range 9-16
Bildung der Eltern x = 7,38 (± 3,59) Range 01-10,5
x = 11,14 (± 2,87) Range 8-15
x = 9,44 (± 1,66) Range 8-13
Gruppe 1: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), die zwischen den FMRI-Messungen ein kognitives
Training von 6 Wochen abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)
Gruppe 2: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=13), die ein kognitives Training von 6 Wochen
abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)
Gruppe 3: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), ohne Training zu vergleichbaren Zeitpunkten
untersucht (ohne drop outs nach der ersten Messung).
Die Mittelwerte des Alters, der eigenen Bildung und der Bildung der Eltern wurden mittels
einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA) verglichen. Bezüglich des Alters, der eigenen Bildung
und der Bildung der Eltern bestanden zwischen den drei Gruppen keine statistisch signifikanten
Unterschiede [Alter: F (2, 32) = 2.779; p = .077, n.s.; eigene Bildung: F (2, 31) = .023; p = .978,
n.s.; mittlere Bildung Eltern: F (2, 20) = 3.365; p = .055, n.s.].
4.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien
In die Studie wurden Patienten mit einer Schizophrenie gemäß DSM-IV im Alter zwischen 18
und 55 Jahren eingeschlossen, die sich in einem subakuten psychopathologischem Zustand
befanden. Sie mussten einwilligungs-, einsichts- und aufklärungsfähig sein, Rechtshänder
[Edinburgh Inventory ≥ 8/10 (Oldfield 1971)] und fließend deutsch sprechen.
Ausgeschlossen wurden Patienten mit einem schweren Residuum, traumatischen
Hirnverletzungen, neurologischen Erkrankungen oder komorbiden Störungen der Achse I oder
1 Zwei der Probanden stammen aus Migrantenfamilien, ihre Eltern erhielten in ihrem jeweiligen Heimatland keine Schulbildung.
32
II (DSM IV), akuter Suizidalität und aktuellem Drogenkonsum (Urintest zum Ausschluss).
Patienten, die im Kernspintomographen gemessen wurden, durften keine magnetischen
Metallimplantate, keine Tätowierungen und keine Erkrankungen haben, die den zerebralen
Metabolismus verändern (z.B. Hypertension, Erkrankungen der Lungen, des Herzens, der
Nieren, Drogenabhängigkeit). Ein Differentialblutbild und die Bestimmung weiterer
laborchemischer Parameter (BSG, γ-GT, AP, LDH, Bilirubin, Glucose, Gesamteiweiß, Kreatinin,
Harnstoff, Harnsäure, Na+, Ka+, Ca2+, TSH, CK) sicherten den Ausschluss medizinischer
Erkrankungen.
4.2 Versuchsablauf
Vor der ersten Messung wurden mit jedem Versuchsteilnehmer einige Frage- und
Informationsbögen bearbeitet. Nach einer ausführlichen Erläuterung und Aufklärung über die
Studie und den Versuchsablauf unterschrieben die Versuchsteilnehmer die
Einverständniserklärung. Die Diagnosestellung der Schizophrenie erfolgte mit dem strukturierten
klinischen Interview nach DSM IV (SKID). Folgende Skalen wurden zur psychopathologischen
Beurteilung zum ersten Messzeitpunkt herangezogen: PANSS (Kay, Fiszbein et al. 1987), HAMD
(Hamilton 1960), standardisierte Erhebung zu Vorbehandlung, Medikation,
soziodemographischen und biographischen Daten und der Händigkeitsfragebogen Edingburgh
Inventory nach Oldfield (1971).
Zu beiden Messzeitpunkten wurden folgende neuropsychologische Testverfahren verwendet:
TMT-A und -B (Visuomotorik, exekutive Funktionen, Reitan 1992), HAWIE-R-Zahlen-Symbol-
Test und Buchstaben-Zahlen-Test (Tewes 1991), WMS-R Zahlenspanne und Blockspanne
(Arbeitsgedächtnis, Wechsler 1987), Wortflüssigkeit und exekutive Funktionen (Regensburger
Wortflüssigkeitstest, Aschenbrenner, Tucha et al. 2000), und Untertests der Testbatterie zur
Aufmerksamkeitsprüfung (TAP, Zimmermann und Fimm 1992). Der Attention Network Task
(ANT, Fan, B. D. McCandliss et al. 2002) wurde für die Gruppe 1 im Rahmen einer fMRI-
Messung durchgeführt. Die beiden anderen Gruppen absolvierten den ANT in einer Sitzung am
Computer. Anschließend trainierten Gruppen 1 und 2 über sechs bis acht Wochen in
durchschnittlich 14 Sitzungen à 45 Minuten die drei verschiedenen
Aufmerksamkeitskomponenten Alertness, Vigilanz und selektive Aufmerksamkeit mit Hilfe des
Computerprogramms CogniPlus. Die Kontrollgruppe 3 erhielt eine zeitlich vergleichbare
personelle Zuwendung in Form von beispielsweise gemeinsamen Spaziergängen,
Gesellschaftsspielen und Gesprächen. Zum zweiten Messzeitpunkt werden PANSS, HAMD und
die gesamte neuropsychologische Testung mit Parallelformen, soweit vorhanden, wiederholt.
Eine Übersicht über den Versuchsablauf gibt Abbildung 1.
33
Abbildung 1: Versuchsablauf
4.2.1 Psychopathologische Diagnostik
4.2.1.1 PANSS
Die „Positive and Negative Syndrome Scale“ (PANSS) ist ein Fremdbeurteilungsverfahren zur
Erfassung der psychopathologischen Symptomatik bei Patienten mit Schizophrenie (Kay,
Fiszbein et al. 1987). Neben den allgemeinen psychopathologischen Symptomen steht die
Differenzierung von Positiv- und Negativsymptomen im Mittelpunkt. Das semistrukturierte
Interview dauert ca. 40 Minuten und bezieht sich auf den Zeitraum der vorangegangenen Woche.
Die PANSS gestattet somit die dimensionale Einschätzung des Schweregrades der Symptomatik
und die typologische Zuordnung von Patienten zu einem Krankheitsbild, in dem entweder die
Positiv- oder die Negativsymptomatik überwiegt. Das Verfahren besteht aus 30 Items
(Symptomen) mit jeweils sieben Schweregraden (von 1 = „nicht vorhanden“ bis 7 = „extrem
schwer vorhanden“). Jeweils sieben Items sind den Subskalen von für Positiv- und
Negativsymptomatik zugeordnet, 16 Items bilden die Subskala der allgemeinen
psychopathologischen Symptome. Man ermittelt den PANSS-Gesamtscore durch Addition der
Punktwerte aller Subskalen. Außerdem lässt sich der Positiv-Negativ-Score errechnen, indem
man die Punkte der Negativskala von denen der Positivskala subtrahiert. Dieser Index mit einer
Spannbreite von -42 bis +42 erlaubt die typologische Beurteilung des Krankheitsbildes.
4.2.1.2 HAMD
Bei der Hamilton Depression Scale handelt es sich um ein Fremdbeurteilungsverfahren zu
Einschätzung des Schweregrads einer Depression (Hamilton 1960). Sie gilt als
Standardinstrument zur Evaluation des Therapieerfolgs in klinischen Studien. Die HAMD
besteht aus einer Liste von 21 Items (Symptomen oder Symptomkomplexen), wovon 11 Items
dreistufig (0 = „fehlt“ bis 2 = „deutlich vorhanden“) und weitere 10 Items fünfstufig beurteilt
werden (0 = „fehlt“ bis 4 = „extrem“).
4.2.2 Neuropsychologische Diagnostik
Die in dieser Studie eingesetzte neuropsychologische Testung dient der Beurteilung von
Krankheitsverläufen und der Erfolgs- bzw. Qualitätskontrolle des Aufmerksamkeitstrainings.
34
4.2.2.1 Attention Network Task
Der Attention Network Task (ANT) wurde von Fan et al. entwickelt, um die drei von Posner et
al. (1990) beschriebenen Netzwerke mittels eines computergesteuerten Tests unabhängig
voneinander zu testen (Fan, B. D. McCandliss et al. 2002). Er besteht aus einer Kombination aus
„Flanker“-Paradigma (Casey, Giedd et al. 2000; Eriksen und Eriksen 1974) und Hinweisreiz-
Paradigma (Posner 1980). Von einem Flanker-Paradigma spricht man, wenn der Zielreiz von
peripheren Distraktoren umgeben ist. Dem Probanden werden nach rechts oder links weisende
Pfeile als Target-Stimuli dargeboten, die von kompatiblen oder inkompatiblen Pfeilen als
peripheren Reizen umgeben sind (z.B. <<<<< oder <<><<). Die Probanden haben dabei die
Aufgabe, rechts oder links zu reagieren, je nachdem, ob der mittlere Zielreiz nach rechts oder
nach links zeigt. Um eine Komponente der visuell räumlichen Aufmerksamkeitsorientierung
einzuführen, werden die Reihen mit fünf Pfeilen an zwei Positionen dargeboten, oberhalb und
unterhalb des Fixationskreuzes. Für das Hinweisreiz-Paradigma werden drei Bedingungen
unterschieden: kein vorausgehender Hinweisreiz, ein zentraler und ein orientierender Hinweisreiz
(s. Abbildung 2). Nur der orientierende Hinweisreiz enthält dabei prädiktive Information über die
räumliche Anordnung der Reize.
In jedem Trial wird gleichzeitig mit dem Fixationskreuz entweder ein Hinweisreiz (Stern) für 150
ms dargeboten (Cue-Bedingung) oder nicht (kein Cue-Bedingung). Nach einem Intervall von 400
ms werden der Zielreiz und die peripheren Flanker-Reize so lange präsentiert, bis eine Reaktion
des Patienten erfolgt, jedoch nicht länger als 1550 ms. Mit der Reaktion werden sowohl Zielreiz
und Flanker-Reize ausgeblendet und ein Fixationskreuz erscheint erneut (variable Dauer). Die
Dauer jedes Trials ist somit auch variabel (zwischen 1950 und 6450 ms). Der gesamte Test dauert
ca. eine halbe Stunde.
35
Abbildung 2: Der Attention Network Task (Thienel, Kellermann et al. 2009)
Mit diesem Test lassen sich die drei Aufmerksamkeitsnetzwerke über die Beeinflussung der
Reaktionszeit (RT) und Leistung durch die verschiedenen Hinweisreize und Flanker erfassen
(Fan, B. D. McCandliss et al. 2002). Um die Reaktion zu isolieren, die allein auf das Alerting-
Netzwerk zurückzuführen ist, subtrahiert man die no-cue-Bedingung von der center-cue-
Bedingung. Eine Daueraufmerksamkeit wird in beiden Situationen verlangt, erscheint aber ein
zentraler Hinweisreiz, kann sich der Proband darauf vorbereiten, dass der Zielreiz gleich darauf
erscheint und erhöht somit seine Aufmerksamkeit.
(1) Alerting-Effekt = RT (kein cue) – RT (zentraler cue)
Das Orienting-Netzwerk wird identifiziert, in dem man die Reaktionszeit nach einem
orientierendem Hinweisreiz von der Reaktionszeit nach einem zentralen Hinweisreiz subtrahiert.
Die Aktivierung während dieser Bedingung ist also auf die räumliche Aufmerksamkeitsrichtung
zurückzuführen.
(2) Orienting-Effekt = RT (zentraler cue) – RT (orientierender cue)
Über alle Cues hinweg werden Effekte des Konfliktes im Vergleich von kompatiblen und
inkompatiblen Flanker-Reizen sichtbar.
36
(3) Konflikt-Effekt = RT (inkongruente Flanker) – RT (kongruente Flanker)
4.2.2.2 TAP
Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) ist ein computergestütztes psychologisches
Testsystem für die Aufmerksamkeitsdiagnostik. Sie wurde ursprünglich entwickelt, um
Aufmerksamkeitsdefizite bei Patienten mit zerebralen Läsionen zu diagnostizieren und besteht
aus einer Sammlung von Verfahren zur Testung der verschiedenen Teilfunktionen der
Aufmerksamkeit (Zimmermann und Fimm 1992). Die für diese Studie ausgewählten Verfahren
sind Alertness, Go/Nogo und Vigilanz.
Bei der Testung der Alertness wird die Reaktionszeit unter zwei Bedingungen untersucht. Mit der
ersten Bedingung wird die intrinsische Alertness gemessen. Diese Bedingung besteht, wenn Reize
nicht unerwartet, sondern in einer relativ dichten und erwarteten Abfolge kommen. Somit
unterscheidet sie sich von einem allgemeinen Wachzustand, auch tonische Alertness genannt
(Sturm, de Simone et al. 1999). Es handelt sich bei diesem Test um eine einfache
Reaktionszeitmessung, bei der in zufällig variierenden Intervallen ein Kreuz auf dem Bildschirm
erscheint. Der Proband muss hierauf möglichst schnell mit einem Tastendruck reagieren. Die
zweite Bedingung, in der dem kritischen Reiz ein Warnton vorausgeht, testet die phasische
Alertness, also die erhöhte Reaktionsbereitschaft in Erwartung eines Ereignisses („orienting“)
(Posner und Petersen 1990). Die Durchführungszeit beträgt ohne Instruktion und Vortest ca. 4,5
Minuten.
Beim Verfahren Go/Nogo wird die Fähigkeit getestet, unter Zeitdruck eine angemessene
Reaktion auszuführen und gleichzeitig einen inadäquaten Verhaltensimpuls zu unterdrücken. Bei
dem hier verwendeten Go/Nogo-Paradigma (Drewe 1975) ist der Aufmerksamkeitsfokus auf das
erwartete Erscheinen von Reizen gerichtet, auf die entweder zu reagieren oder nicht zu reagieren
ist. Dem Probanden werden fünf Quadrate mit unterschiedlichen Füllmustern dargeboten. Zwei
dieser Quadrate sind als Zielreize definiert, bei deren Erscheinen der Proband möglichst schnell
mit einem Tastendruck reagieren soll. Die Durchführungszeit beträgt ohne Instruktion und
Vortest 2 Minuten und 45 Sekunden.
Vigilanz ist eine Form der Daueraufmerksamkeit, bei welcher der Aufmerksamkeitsfokus unter
Einsatz mentaler Anstrengung über eine längere Zeit aufrechterhalten werden soll. Die
wesentliche Charakteristik von Vigilanzmessungen ist, dass der Zielreiz nur sehr selten auftritt
und damit eine sehr monotone Situation vorliegt. Bei dieser Messung bewegt sich in der Mitte
des Bildschirms ein heller Balken mit unterschiedlichen Ausschlägen nach oben und unten. In
seltenen Fällen ist der Ausschlag nach oben deutlich größer und der Proband muss dann so
37
schnell wie möglich auf die Taste drücken. Die Durchführungszeit beträgt ohne Instruktion und
Vortest 15 Minuten.
4.2.2.3 RWT
Zur Beurteilung des divergenten Denkens als Teil der exekutiven Funktionen haben sich
Wortflüssigkeitsaufgaben durchgesetzt. Hierbei wird die Produktion möglichst vieler
Lösungsmöglichkeiten angestrebt. Beim Regensburger Wortflüssigkeitstest (RWT) werden die
Probanden aufgefordert, innerhalb von zwei Minuten möglichst viele Wörter zu nennen, die mit
einem bestimmten Buchstaben beginnen oder einer bestimmten Kategorie entsprechen
(Aschenbrenner, Tucha et al. 2000). Dabei werden vier Flüssigkeitsparadigmen unterschieden:
1. formallexikalische Wortflüssigkeit (z.B.: S-Wörter-Test)
2. formallexikalischer Kategorienwechsel (z.B.: Wechsel G- und R-Wörter)
3. semantisch-kategorielle Flüssigkeit (z.B.: Kategorie Lebensmittel)
4. semantischer Kategorienwechsel (z.B.: Wechsel Sportarten – Früchte)
Die in diesem Test korrekt produzierten Wörter stellen die Qualität des erfolgreichen divergenten
Problemlösungsprozesses dar.
4.2.2.4 TMT
Der Trail-Making-Test (TMT) ist ein Papier-Bleistift-Test, der rein visuelle
Aufmerksamkeitszuwendung verlangt (Reitan 1992). Der erste Teil (TMT-A) wird zur
Beurteilung der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit eingesetzt. Auf einem Blatt sind in
randomisierter Anordnung Kreise mit Zahlen von 1-25 gedruckt, die möglichst schnell mit einem
Bleistift zu verbinden sind. Im zweiten Teil (TMT-B) steht die kognitive Flexibilität im
Vordergrund. Hier enthalten die Kreise Zahlen von 1-13 und Buchstaben von A-L, die in
alternierender Reihenfolge (1-A-2-B usw.) verbunden werden müssen.
4.2.2.5 WMS-R
Die Wechsler Memory Scale-Revised ist ein weit verbreiteter klinischer Gedächtnistest (Wechsler
1987). Aus dieser Testbatterie kommen in der Studie zwei Untertests zur Anwendung. Mit der
Zahlenspanne, die sowohl vorwärts als auch rückwärts wiedergegeben werden muss, wird die
Gedächtnisspanne für verbale Informationen geprüft. Zur Testung der Gedächtnisspanne für
visuelle Reize wird die Blockspanne ermittelt. Der Untersucher tippt dabei Holzblöcke, die auf
einer Platte befestigt sind, in festgelegter Reihenfolge an. Diese Sequenz soll der Proband
anschließend korrekt reproduzieren, sowohl vorwärts als auch rückwärts. Die rückwärts
38
wiedergegebenen Zahlen- und Blockspannen erfassen die Leistungsfähigkeit des
Arbeitsgedächtnisses.
4.2.2.6 ZST und BZT
Aus dem Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene werden ebenfalls zwei Untertests
verwendet (Tewes 1991). Der Zahlen-Symbol-Test (ZST) dient der Erfassung von Störungen der
psychomotorischen Geschwindigkeit und ist ein Papier-Bleistift-Test. Der Proband hat die
Aufgabe, Zahlen nach einem vorgegebenen System in Symbole zu übersetzen. Nach 90 Sekunden
wird die Anzahl richtig eingesetzter Symbole ausgezählt. Der Buchstaben-Zahlen-Test (BZT)
überprüft das verbale Arbeitsgedächtnis. Der Untersucher liest hierbei abwechselnd eine
bestimmte Anzahl von Buchstaben und Zahlen vor, die der Proband dann wiedergeben muss.
Allerdings muss er vorher die Zahlen und Buchstaben so sortieren, dass er sie jeweils in
aufsteigender Reihenfolge nennt.
4.2.3 Aufmerksamkeits-Training
Nach der ersten Untersuchung nahmen die Patienten der Gruppe 1 und 2 an einem
standardisierten Aufmerksamkeits-Trainingsprogramm teil. Das hier verwendete
Trainingsprogramm CogniPlus der Firma Schuhfried wurde für Patienten mit Hirnschädigungen
bzw. Patienten mit leichten bis schweren Aufmerksamkeitsstörungen entwickelt (Sturm, Hartje et
al. 1993). Dieses spielähnlich aufgebaute Programm dient der Therapie von Störungen der
Alertness, Vigilanz, der selektiven und der geteilten Aufmerksamkeit.
Das Training wird individuell durchgeführt und ist mit ansteigender Schwierigkeit hierarchisch
aufgebaut. Mit auditorischen und visuellen Übungsaufgaben erzielt es eine Verbesserung von
Alertness, Vigilanz und selektiver Aufmerksamkeit. Die phasische Alertness wurde mit Hilfe des
Trainingprogramms „ALERT S1“ 15 Minuten pro Sitzung trainiert (s. Abbildung 3). Der
Proband fährt auf einem Motorrad eine kurvenreiche Straße entlang und muss bei Auftreten von
Hindernissen so schnell wie möglich die Reaktionstaste drücken. Die Hindernisse werden
akustisch angekündigt. Reagiert der Patient rechtzeitig, bremst das Motorrad ab und das
Hindernis verschwindet. Bei einer verspäteten Reaktion kommt es zu einem Zusammenstoß, der
akustisch und visuell dargestellt wird. Das Programm umfasst 18 Schwierigkeitsstufen, die
Anforderung steigt durch Verkürzung der maximal zulässigen Reaktionszeit.
39
Abbildung 3: Trainingsprogramm ALERT S1 (Sturm 2007)
Auch die Vigilanz wurde 15 Minuten pro Sitzung im Trainingsprogramm „VIG“ trainiert (s.
Abbildung 4). Hier fährt der Patient in einem Fahrzeug eine gerade verlaufende Landstraße mit
monotoner Umgebung entlang. In unregelmäßigen Abständen überholt ein Fahrzeug und der
Proband muss reagieren, falls das überholende Fahrzeug vor ihm abbremst. Geschieht die
Reaktion rechtzeitig, fährt dieses Fahrzeug schnell davon. Bei nicht erfolgter Reaktion beginnen
die Bremslichter zu blinken und schließlich ertönt ein Quietschgeräusch. In diesem Programm
gibt es 30 Schwierigkeitsstufen, wobei die Landschaft mit zunehmendem Schweregrad
monotoner und die Reize seltener werden.
Abbildung 4: Trainingsprogramm VIG (Sturm 2007)
40
Das dritte Programm „SELECT S1“ trainiert die selektive Aufmerksamkeit in der visuellen
Modalität, indem der Proband 15 Minuten lang in einem Grubenwagen durch eine Geisterbahn
fährt (s. Abbildung 5). Aus dem Dunkeln tauchen plötzlich relevante und irrelevante Reize auf.
Es erscheint ein negatives Feedback, wenn der Proband zum einen nicht auf einen relevanten
Reiz reagiert und zum anderen, wenn er auf einen irrelevanten Reiz reagiert. In den 10
Schwierigkeitsstufen sinkt die Anzahl der relevanten und steigt die Anzahl der irrelevanten Reize.
Außerdem wird die zulässige Reaktionszeit verkürzt.
Abbildung 5: Trainingsprogramm SELECT S1 (Sturm 2007)
Die drei Trainingsprogramme werden bei jeder Sitzung in einer anderen Reihenfolge dargeboten
um Ermüdungseffekte zu vermeiden.
4.3 Datenanalyse
Die Auswertung der Verhaltensdaten erfolgte mittels SPSS (Statistikprogramm für
Sozialwissenschaftler, Version 16). Als statistisch signifikant wurden Alphafehler von p ≤ .05
angesehen. Nicht signifikante, aber erwähnenswerte statistische Trends entsprechen Alphafehlern
von p ≤ .10.
Zunächst wurden die neuropsychologischen und psychopathologischen Daten der gesamten
Stichprobe mittels deskriptiver Statistik genauer untersucht. Die einfaktorielle Varianzanalyse
(ANOVA) sollte Unterschiede zwischen den drei Gruppen zum ersten Messzeitpunkt aufdecken.
Daraufhin wurden die abhängigen Variablen definiert, in denen sich der Therapieerfolg
niederschlägt. Hierzu wurden die Leistungsdaten aus der Testbatterie zur
41
Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) und des Attention Network Task (ANT) betrachtet. Aus den
Reaktionszeiten des ANT wurden für jeden Probanden Scores ermittelt:
(1) Alerting-Effekt = RT (kein cue) – RT (zentraler cue)
(2) Orienting-Effekt = RT (zentraler cue) – RT (orientierender cue)
(3) Konflikt-Effekt = RT (inkongruente Flanker) – RT (kongruente Flanker)
Es wurden die Differenzen der jeweiligen Effekte zu den beiden Messzeitpunkten gebildet, so
dass sich folgende abhängige Variablen als Therapieerfolg ergaben:
(4) Differenz Alerting = Alerting MZP2 – Alerting MZP1
(5) Differenz Orienting = Orienting MZP2 – Orienting MZP1
(6) Differenz Konflikt = Konflikt MZP2 – Konflikt MZP1
Ebenso wurden aus den Reaktionsdaten der TAP drei abhängige Variablen definiert:
(7) Differenz Alertness = Mittelwert Alertness MZP2 - Mittelwert Alertness MZP1
(8) Differenz Go/Nogo = Mittelwert Go/NogoMZP2 - Mittelwert Go/Nogo MZP1
(9) Differenz Vigilanz = Mittelwert Vigilanz MZP2 - Mittelwert Vigilanz MZP1
Nach der Definition und Berechnung der abhängigen Variablen erfolgte die visuelle Inspektion
derselben mittels Boxplot. Diese diente der Identifikation von Werten, die außerhalb des
dreifachen Interquartilsabstands liegen. Solche Werte wurden als Ausreißer definiert und in die
weitere statistische Analyse nicht mit einbezogen. Der nächste Schritt beinhaltete die
Überprüfung der Normalverteilung für die abhängigen Variablen mit dem Kolmogorov-Smirnov-
Test. Bei normalverteilten Daten wurden für die Mittelwertvergleiche parametrische Tests
herangezogen, andernfalls nicht-parametrische Tests. Im nächsten Schritt wurden die ANT-
Daten der beiden Experimentalgruppen 1 und 2 mit Hilfe von Mittelwertvergleichen untersucht,
um sicher zu stellen, dass die unterschiedlichen Untersuchungsbedingungen keinen Einfluss auf
das Abschneiden bei diesen Tests hatten. Anschließend erfolgte mit einem Test zum Vergleich
von Stichproben die Evaluation der Gruppenbehandlung und die Gegenüberstellung der
Experimentalgruppen 1 und 2 mit der Kontrollgruppe 3.
Nach diesen Vortests wurden die unabhängigen Variablen definiert. Als mögliche unabhängige
Variablen kamen demographische Daten der Patienten (Alter, Geschlecht, Bildung),
krankheitsbezogene Daten (Krankheitsdauer, Anzahl der Episoden) und die zum ersten
42
Messzeitpunkt erhobenen neuropsychologischen und psychopathologischen Daten in Frage. Aus
der Vielzahl an Daten wurden solche ausgewählt, die in der Literatur als Prädiktoren erwähnt
wurden und die den statistischen Anforderungen genügten. In die Analyse einbezogen wurden
Variablen, die vollständig bei allen Patienten erhoben wurden, die sich im Vergleich zum 2.
Messzeitpunkt als stabil erwiesen, eine hohe Varianz und untereinander keine Korrelation
aufwiesen. Letzteres wurde durch die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach Pearson
gezeigt; betrug dieser ≥ .80, wurde die entsprechende Variable ausgeschlossen. Folgende
unabhängige Variablen wurden verwendet: Training, Alter, Bildung, PANSS Negativskala,
Positivskala und der globale Psychopathologie-Score zum Zeitpunkt T0, TMT-A T0 und RWT
T0.
Mit diesen Variablen wird pro abhängiger Variable eine multiple Regressionsanalyse der Methode
„Einschluss“ berechnet, um Prädiktoren zu identifizieren, die einen Therapieerfolg vorhersagen.
Anschließend werden mit weiteren Regressionen die Interaktionseffekte untersucht, die aus der
Kombination der unabhängigen Variablen entstehen.
43
44
5 Ergebnisse Zunächst wird die Stichprobe anhand der erhobenen neuropsychologischen und
psychopathologischen Daten näher untersucht.
Tabelle 3: Neuropsychologische und psychopathologische Mittelwerte (± Standardabweichung) zum
MZP 1
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3
Anzahl n=11 n=13 n=11
PANSS gesamt 65,4 (± 20,68) 68,75 (± 21,83) 69,45 (± 21,83)
PANSS Positivskala
15,30 (± 3,97) 15,83 (± 6,73) 14,91 (± 7,08)
PANSS Negativskala
18,80 (± 7,40) 20,42 (± 7,01) 20,18 (± 9,21)
PANSS Globale Psychopathologie
31,30 (± 12,02) 32,50 (± 10,40) 34,36 (± 12,86)
HAMD 11,67 (± 6,25) 10,18 (± 9,47) 9,11 (± 4,73)
TMT-A 31,82 (± 14,37) 32,23 (± 14,88) 44,27 (± 20,36)
TMT-B
73,36 (± 32,62) 72,92 (± 23,57) 111.36 (± 105,77)
RWT 11,43 (± 3,22) 11,88 (± 4,40) 13,07 (± 3,35)
BZT 13,89 (± 3,14) 14,15 (± 5,16) 13,73 (± 3,77)
ZST 43,00 (± 9,80) 46,85 (± 17,20) 48,30 (± 13,07)
WMS Zahlenspanne vorwärts
7,36 (± 1,63) 7,92 (± 1,12) 7,27 (± 1,74)
WMS Zahlenspanne rückwärts
6,18 (± 1,47) 6,23 (± 2,01) 6,18 (± 1,66)
WMS Blockspanne vorwärts
8,5 (± 2,17) 8,85 (± 2,30) 8,00 (± 1,61)
WMS Blockspanne rückwärts
8,5 (± 2,07) 8,54 (± 2,22) 7,91 (± 1,70)
Gruppe 1: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), die zwischen den fMRI-Messungen ein kognitives
Training von 6 Wochen abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)
Gruppe 2: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=13), die eine kognitives Training von 6 Wochen
abschließen (ohne drop outs nach der ersten Messung)
45
Gruppe 3: Schizophrene Patienten (DSM IV; n=11), ohne Training zu vergleichbaren Zeitpunkten
untersucht (ohne drop outs nach der ersten Messung).
PANSS: Positive and Negative Symptome Scale; HAMD: Hamilton Depression Scale; TMT-A: Trail-Making-Test
Version A; TMT-B: Trail-Making-Test Version B; RWT: Regensburger Wortflüssigkeitstest; WMS: Wechsler-
Memory-Scale.
Die Mittelwerte der Leistungsdaten wurden mittels einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA)
verglichen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen zum
ersten Messzeitpunkt [PANSS gesamt: F (2, 30) = .106; p = .900, n.s.; PANSS Positivskala: F (2,
30) = .065; p = .937, n.s.; PANSS Negativskala: F (2, 30) = .128; p = .880, n.s.; PANSS globale
Psychopathologie: F (2, 30) = .183; p = .834, n.s.; HAMD: F (2, 26) = .277; p = .760, n.s.; TMT-
A: F (2, 32) = 2.038; p = .147, n.s.; TMT-B: F (2, 32) = 1.366; p = .270, n.s.; BZT: F (2, 30) =
.031; p = .970, n.s.; ZST: F (2, 29) = .351; p = .707, n.s.; WMS Zahlenspanne vorwärts: F (2, 32)
= .678; p = .515, n.s.; WMS Zahlenspanne rückwärts: F (2, 32) = .003; p = .997, n.s.; WMS
Blockspanne vorwärts: F (2, 27) = .510; p = .606, n.s.; WMS Blockspanne rückwärts: F (2, 27) =
.328; p = .724, n.s.; RWT: F (2, 32) = .565; p = .574, n.s.].
Als Therapieerfolg wurden die Leistungsdaten aus der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung
(TAP) und des Attention Network Task (ANT) verwendet. Wie oben dargestellt, ergaben sich
aus den Reaktionszeiten aus TAP und ANT je drei abhängige Variablen: Differenz Alertness,
Differenz Go/Nogo, Differenz Vigilanz, Differenz Alterting, Differenz Orienting und Differenz
Konflikt. Zur visuellen Inspektion der abhängigen Variablen wurden Boxplots erstellt. Die
dargestellte Box wird vom ersten und dritten Quartil begrenzt und umfasst die mittleren 50% der
Daten. Die Länge der Box entspricht daher dem Interquartilsabstand. Werte, die um mehr als
drei Interquartilsabstände außerhalb der Box lagen, wurden als extreme Ausreißer identifiziert
und aus der weiteren statistischen Analyse ausgeschlossen. Der Ausschluss der Ausreisser war
hier notwendig, um den sogenannnten Hebeleffekt derselben auf die nachfolgenden
Regressionen zu vermeiden. Ein Datenpunkt, der weit außerhalb der Datenmenge liegt, verändert
die Regressionkurve überproportional. Demzufolge wurden bei der Differenz Alertness vier
Datenpunkte ausgeschlossen, bei der Differenz Alterting und der Differenz Orienting jeweils
drei, bei der Differenz Vigilanz und der Differenz Konflikt jeweils zwei und bei Differenz
Go/Nogo keiner.
Anschließend wurde die Normalverteilung der Variablen mittels Kolmogorov-Smirnov-Test
überprüft. Es zeigte sich, dass die abhängigen Variablen normalverteilt sind [Differenz Alerting:
D(31) = .671; p = .758, n.s.; Differenz Orienting: D(31) = .631; p = .820, n.s.; Differenz
Konflikt: D(32) = .644; p = .801, n.s.; Differenz Alertness: D(27) = .844; p = .475, n.s; Differenz
46
Go/Nogo: D(29) = .495; p = .967, n.s.; Differenz Vigilanz: D(28) = .830; p = .496, n.s.]. Somit
konnten für die Mittelwertvergleiche parametrische Tests angewendet werden.
Die Experimentalgruppen 1 und 2 unterschieden sich lediglich in den Versuchsbedingungen,
unter denen sie den ANT absolviert haben. Um diese beiden Gruppen, die an dem
Aufmerksamkeitstraining teilgenommen haben, mit der Kontrollgruppe 3 vergleichen zu können,
musste sichergestellt werden, dass die Ergebnisse des ANT der Gruppen 1 und 2 nicht signifikant
voneinander abweichen, d.h. dass die Untersuchungsbedingungen keinen Einfluss auf das
Abschneiden im ANT hatten. Hierzu wurden die Scores Alerting, Orienting und Konflikt der
Gruppen 1 und 2 mit Hilfe des t-Tests bei unabhängigen Stichproben verglichen. Es zeigte sich
kein signifikanter Unterschied [Alerting T0: t(22) = -.033; p = .974, n.s.; Alerting T1: t(22) = .819;
p = .422, n.s.; Orienting T0: t(22) = -2.032; p = .054, n.s.; Orienting T1: t(22) = -.973; p = .341,
n.s.; Konflikt T0: t(22) = -.136; p = .893, n.s.; Konflikt T1: t(22) = 1.349; p = .191, n.s.]. Daher
konnte bei der weiteren Auswertung Gruppe 1 und 2 als Experimentalgruppe mit der Gruppe 3
als Kontrollgruppe verglichen werden.
In einem weiteren Schritt wurde die Effektivität der Gruppenbehandlung evaluiert. Es sollte
untersucht werden, ob sich die Experimentalgruppe durch das Training signifikant verbessert hat.
Hierzu wurde der t-Test für abhängige Stichproben für die Testergebnisse der TAP und des ANT
unter Ausschluss der Ausreißer angewendet. Der Mittelwertvergleich zeigte wider Erwarten
keinen signifikanten Unterschied zwischen den Messzeitpunkten für den ANT [Alerting T0 und
T1: t(22) = .360; p = .723, n.s.; Orienting T0 und T1: t(21) = -.354; p = .727, n.s.; Konflikt T0
und T1: t(22) = 1.082; p = .291, n.s.] und die TAP [Alert T0 und T1: t(17) = -.045; p = .965, n.s.;
Go/Nogo T0 und T1: t(19) = 1.979; p = .063, n.s.; Vigilanz T0 und T1: t(18) = 1.671; p = .112,
n.s.]. Einen erwähnenswerten statistischen Trend zeigte lediglich die Reduktion der Reaktionszeit
der Go/Nogo-Kondition zwischen den beiden Messzeitpunkten (p = ,063).
Um die Experimentalgruppe mit der Kontrollgruppe 3 zu vergleichen, wurde ein weiterer
unabhängiger t-Test durchgeführt. Die graphische Darstellung der drei Untertests der TAP
verzeichnet eine stärkere Reduktion der Reaktionszeit der Trainingsgruppe zum zweiten
Messzeitpunkt, verglichen mit der Kontrollgruppe (s. Abbildungen 6-8). Im unabhängigen t-Test
unterscheiden sich die als Therapieerfolg definierten Differenzen der Verhaltensdaten aus der
TAP jedoch nicht signifikant [TAP: Differenz Alertness: t(27) = .260; p = .797, n.s.; Differenz
Go/Nogo: t(27) = -1.421; p = .167, n.s.; Differenz Vigilanz: t(26) = -1.596; p = .123, n.s.].
47
235
245
255
265
275
285
295
T0 T1
Messzeitpunkt
Rea
ktio
nsze
it (m
s)
TrainingKontrolle
Abbildung 6: Trainingseffekte Alertness (TAP)
460
480
500
520
540
560
580
T0 T1
Messzeitpunkt
Reak
tions
zeit
(ms)
TrainingKontrolle
Abbildung 7: Trainingseffekte Go/Nogo (TAP)
48
620
670
720
770
820
870
T0 T1
Messzeitpunkt
Reak
tions
zeit
(ms)
TrainingKontrolle
Abbildung 8: Trainingseffekte Vigilanz (TAP)
Die Abbildungen 9-11 stellen die Veränderungen der ANT-Scores über die zwei Messzeitpunkte
dar. Eine Zunahme des jeweiligen Wertes zum zweiten Messzeitpunkt bedeutet eine
Verbesserung, allerdings beobachtet man dies nur bei der Kontrollgruppe. Der für die Untertests
des ANT durchgeführte unabhängige t-Test zum Vergleich der Experimental- und
Kontrollgruppe zeigte keine signifikanten Unterschiede [ANT: Differenz Alerting: t(31) = -1.102;
p = .279, n.s.; Differenz Orienting: t(31) = -.556; p = .582, n.s.; Differenz Konflikt: t(31) = -
1.006; p = .322, n.s.].
49
-25
-20
-15
-10
-05
00
05
10
T0 T1
Messzeitpunkt
Ale
rting
-Effe
kt (m
s)
TrainingKontrolle
Abbildung 9: Trainingseffekte Alerting (ANT)
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
T0 T1
Messzeitpunkt
Ori
entin
g-E
ffekt
(ms)
TrainingKontrolle
Abbildung 10: Trainingseffekte Orienting (ANT)
50
20
30
40
50
60
70
80
T0 T1
Messzeitpunkt
Konf
likt-E
ffekt
(ms)
TrainingKontrolle
Abbildung 11: Trainingseffekte Conflict (ANT)
Diese Ergebnisse zeigen zwar, dass das Training keinen signifikanten Einfluss auf die gesamte
Gruppe der schizophrenen Patienten hat, maskieren jedoch die individuelle Leistung einzelner
Patienten. Es wird postuliert, dass bestimmte Patienten mehr von dem Aufmerksamkeitstraining
profitieren als andere. Um das Training sinnvoll einzusetzen, sollen mittels einer multiplen
linearen Regressionsanalyse Prädiktoren gefunden werden, die den Therapieerfolg voraussagen.
Für jede abhängige Variable wird daher eine lineare Regression mit den oben definierten
unabhängigen Variablen berechnet.
51
5.1 Regressionsanalyse zur Identifikation von Prädiktoren
Tabelle 4: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alertness (TAP)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante -86.377 116.005 -.745 .468
Alter -.262 1.637 -.046 -.160 .875
Bildung -.460 5.218 -.025 -.088 .931
PANSS (Positivskala)
2.245 2.246 .355 .999 .334
PANSS (Negativskala)
3.048 1.736 .540 1.756 .099
PANSS (globale Psychopathologie)
-1.934 1.435 -.498 -1.348 .198
TMT-A -.317 .779 -.146 -.407 .690
RWT 6.081 3.921 .587 1,551 .142
Training 7.752 24.544 .091 .316 .756 R2 = .345
Tabelle 5: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Go/Nogo (TAP)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 80.476 199.880 .403 .692
Alter -.115 2.839 -.012 -.041 .968
Bildung -6.083 8.739 -.200 -.696 .496
PANSS (Positivskala)
2.929 3.933 .270 .745 .467
PANSS (Negativskala)
1.445 3.019 .150 .479 .638
PANSS (globale Psychopathologie)
-3.084 2.513 -.463 -1.227 .236
TMT-A -.643 1.342 -.174 -.479 .638
RWT 4.441 6.658 .254 .667 .514
Training -47.475 42.829 -.329 -1.108 .283 R2 = .232
52
Tabelle 6: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Vigilanz (TAP)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 190.297 459.353 .414 .684
Alter -2.727 6.537 -.120 -.417 .682
Bildung -8.805 20.081 -.127 -.438 .667
PANSS (Positivskala)
-7.605 9.266 -.302 -.821 .424
PANSS (Negativskala)
7.308 7.266 .313 1.006 .329
PANSS (globale Psychopathologie)
1.083 5.929 .072 .183 .857
TMT-A -.361 3.106 -.042 -.116 .909
RWT 1.419 15.292 .035 .093 .927
Training -128.721 98.371 -.390 -1.309 .209 R2 = .256
Tabelle 7: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Alerting (ANT)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 27.371 68.688 .398 .695
Alter 1.293 1.044 .281 1.239 .231
Bildung -5.677 3.626 -.395 -1.565 .134
PANSS (Positivskala)
-1.780 1.656 -.313 -1.075 .296
PANSS (Negativskala)
2.085 1.415 .464 1.473 .157
PANSS (globale Psychopathologie)
-.610 .946 -.221 -.645 .526
TMT-A -.820 .574 -.337 -1.430 .169
RWT 1.483 2.751 .168 .539 .596
Training 8.877 15.909 .124 .558 .583 R2 = .294
53
Tabelle 8: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Orienting (ANT)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 33.954 70.949 .479 .638
Alter -1.215 1.193 -.246 -1.018 .321
Bildung 7.932 3.918 .514 2.024 .057
PANSS (Positivskala)
1.832 1.672 .302 1.095 .287
PANSS (Negativskala)
.544 1.416 .116 .384 .705
PANSS (globale Psychopathologie)
-1.585 .942 -.531 -1.682 .109
TMT-A -.090 .521 -.044 -.174 .864
RWT -3.188 2.882 -.339 -1.106 .283
Training -34.790 16.648 -.470 -2.090 .050 R2 = .345
Tabelle 9: Regressionsanalyse der abhängigen Variable Differenz Konflikt (ANT)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante -21.262 77.004 -.276 .785
Alter -.344 1.183 -.065 -.291 .774
Bildung -.020 4.059 -.001 -.005 .996
PANSS (Positivskala)
-1.126 1.828 -.165 -.616 .545
PANSS (Negativskala)
-.399 1.507 -.076 -.265 .794
PANSS (globale Psychopathologie)
1.542 1.025 .465 1,504 .148
TMT-A .950 .566 .412 1.678 .109
RWT -1.975 3.103 -.187 -.636 .532
Training -9.904 17.755 -.120 -.558 .583 R2 = .346
Mittels der Regressionsanalysen konnten somit keine statistisch signifikanten Prädiktoren des
Therapieerfolgs identifiziert werden. Erwähnenswert ist jedoch der statistische Trend der
54
Regression der abhängigen Variable Differenz Alertness mit der unabhängigen Variable PANSS
(Negativskala) mit B = 3.048 (p = ,099; n.s.). Dies zeigt, dass Patienten mit starker
Negativsymptomatik sich über die zwei Messzeitpunkte kaum verbessern.
Ein weiterer Trend wurde in der Regression der Variablen Differenz Orienting deutlich. Bildung
(B = 7.932, p = .057; n.s.) scheint einen positiven Einfluss auf die Leistungsverbesserung zu
haben.
Eine überraschende, marginal signifikante Beziehung ergab sich in der Stichprobe zwischen der
Differenz Orienting und dem Training (B = -34.790, p = .050). Dies bedeutet, dass sich
Patienten ohne Training wider Erwarten stärker verbessert haben als Patienten mit Training.
Die bisher berechneten additiven Regressionsmodelle untersuchten den Haupteffekt einer oder
mehrerer unabhängiger Variablen auf die abhängige Variable. In einem weiteren Schritt wurden
Interaktionseffekte berechnet, die aus der Kombination einzelner unabhängiger Variablen
hervorgingen. Die Interaktion beschreibt den Einfluss einer unabhängigen Variable auf die
abhängige Variable, der von der Ausprägung einer weiteren unabhängigen Variable abhängt. Bei
der vorliegenden Fragestellung stand hier vor allem die Interaktion der unabhängigen Variable
Training mit den anderen unabhängigen Variablen im Mittelpunkt des Interesses. Mittels einer
Regressionsanalyse lassen sich diese Interaktionseffekte berechnen, indem die unabhängigen
Variablen, bei denen eine Interaktion erwartet wird, multipliziert werden. Hierzu wurden die
Prädiktor-Variablen, die in den Interaktionsterm einfließen, zunächst zentriert, d.h. der
Gesamtmittelwert einer Variablen wird von jedem Wert derselben Variablen subtrahiert. Dies
erleichterte die anschließende Interpretation der Regressionskoeffizienten. In die nun folgenden
Regressionsanalysen flossen die mittelwertkorrigierten Variablen Alter, Bildung, TMT-A und
RWT, die binäre Variable Training und die Produkte von Training mit den mittelwertkorrigierten
Variablen Alter, Bildung, TMT-A und RWT ein.
55
Tabelle 10: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alertness (TAP)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 7.931 11.340 .699 .494
Training -4.309 11.340 -.103 -.380 .709
Alter – x 1.794 1.783 .359 1.006 .329
Bildung – x -3.070 4.041 -.172 -.760 .458
TMT-A – x -1.342 .649 -.622 -2.067 .055
RWT – x 1.842 2.751 .184 .669 .513
(Alter – x ) x Training
-1.616 1.783 -.294 -.906 .378
(Bildung – x ) x Training
-4.685 4.041 -.264 -1.159 .263
(TMT-A – x ) x Training
1.694 .649 .723 2.609 .019
(RWT – x ) x Training
3.322 2.751 .330 1.207 .245
R2 = .728
Tabelle 11: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Go/Nogo (TAP)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante -13.366 24.363 -.549 .590
Training -14.189 24.363 -.192 -.582 .568
Alter – x 3.629 3.846 .406 .943 .358
Bildung – x -8.405 8.166 -.271 -1.029 .317
TMT-A – x -1.250 1.395 -.325 -.896 .382
RWT – x 3.774 5.749 .214 .656 .520
(Alter – x ) x Training
-.935 3.846 -.096 -.243 .811
(Bildung – x ) x Training
-6.517 8.166 -.211 -.798 .435
(TMT-A – x ) x Training
.464 1.395 .111 .332 .743
(RWT – x ) x Training
.345 5.749 .019 .060 .953
R2 = .486
56
Tabelle 12: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Vigilanz (TAP)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 15.151 56.058 .270 .790
Training -82.634 56.058 -.497 -1.474 .159
Alter – x -2.402 8.849 -.119 -.271 .789
Bildung – x .938 18.792 .013 .050 .961
TMT-A – x -.796 3.281 -.091 -.243 .811
RWT – x -6.011 13.447 -.150 -.447 .661
(Alter – x ) x Training
-1.941 8.849 -.089 -.219 .829
(Bildung – x ) x Training
-7.733 18.792 -.111 -.411 .686
(TMT-A – x ) x Training
3.109 3.281 .331 .948 .357
(RWT – x ) x Training
6.752 13.447 .167 .502 .622
R2 = .483
Tabelle 13: Regressionanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Alerting (ANT)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante -6.279 9.499 -.661 .516
Training 3.003 9.499 .084 .316 .755
Alter – x 1.423 1.332 .346 1.068 .298
Bildung – x -2.050 3.899 -.144 -.526 .605
TMT-A – x -.722 1.231 -.299 -.586 .564
RWT – x .785 2.851 .091 .275 .786
(Alter – x ) x Training
-.993 1.332 -.238 -.745 .465
(Bildung – x ) x Training
-5.233 3.899 -.368 -1.342 .195
(TMT-A – x ) x Training
.009 1.231 .004 .007 .994
(RWT – x ) x Training
1.458 2.851 .169 .511 .615
R2 = ,499
57
Tabelle 14: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Orienting (ANT)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante 17.202 9.794 1.756 .094
Training -21.348 9.794 -.538 -2.180 .041
Alter – x -1.332 1.252 -.281 -1.064 .300
Bildung – x 3.045 4.313 .186 .706 .488
TMT-A – x -.318 .608 -.144 -.524 .606
RWT – x -7.150 3.029 -.728 -2.361 .029
(Alter – x ) x Training
-.751 1.252 -.153 -.600 .555
(Bildung – x ) x Training
6.235 4.313 .382 1.446 .164
(TMT-A – x ) x Training
.387 .608 .171 .637 .531
(RWT – x ) x Training
2.526 3.029 .255 .834 .414
R2 = .586
Tabelle 15: Regressionsanalyse der Interaktionen: abhängige Variable Differenz Konflikt (ANT)
B SE B ß T Signifikanz
Konstante -4.656 10.177 -.458 .652
Training -7.169 10.177 -.156 -.704 .489
Alter – x -1.247 1.284 -.234 -.971 .342
Bildung – x 2.221 4.390 .118 .506 .618
TMT-A – x .985 .637 .384 1.545 .137
RWT – x -2.814 3.156 -.247 -.892 .383
(Alter – x ) x Training
-.980 1.284 -.180 -.763 .454
(Bildung – x ) x Training
6.101 4.390 .324 1.390 .179
(TMT-A – x ) x Training
-.470 .637 -.179 -.737 .469
(RWT – x ) x Training
-2.851 3.156 -.249 -.904 .376
R2 = .662
58
In der Regressionsanalyse der unabhängigen Variable Differenz Alertness zeigt der
mittelwertkorrigierte TMT-A einen erwähnenswerten statistischen Trend (TMT-A – x : B = -
1.342; p = .055, n.s.). Patienten, die einen hohen Wert im TMT-A, also ein schlechtes
Abschneiden, zum ersten Messzeitpunkt aufweisen, scheinen Therapieerfolg zu haben -
gemessen in der TAP, Untertest Alertness. Des Weiteren besteht eine signifikante Interaktion
zwischen dem TMT-A und dem Training (B = 1.694; p = .019). Patienten mit langen
Reaktionszeiten im TMT-A zum ersten Messzeitpunkt, die ein Aufmerksamkeitstraining
absolvieren, verbessern sich über die zwei Messzeitpunkte.
Der schon oben berichtete überraschende Zusammenhang zwischen der Differenz Orienting
(ANT) und dem Training zeigt sich auch in dieser Regressionsanalyse: Patienten ohne Training
verbessern sich im Untertest Orienting (B = -21.348; p = .041). Außerdem zeigen Patienten mit
schlechten Werten im RWT ein verbessertes Abschneiden bei der räumlichen
Aufmerksamkeitsrichtung (Orienting) zum zweiten Messzeitpunkt (B = -7.150; p = .029), jedoch
zeigte sich keine signifikante Interaktion mit dem Training.
59
60
6 Diskussion
In den letzten zwei Jahrzehnten wurde die Relevanz der kognitiven Defizite schizophrener
Patienten immer stärker in den Fokus der wissenschaftlichen Forschung gerückt (Sharma und
Antonova 2003). Mittlerweile ist die Bedeutung der kognitiven Dysfunktionen für die Therapie
und den Erfolg der sozialen und beruflichen Rehabilitation gesichert. Es wurden verschiedene
Ansätze der kognitiven Rehabilitation entwickelt und Metaanalysen zeichnen sowohl positive
(Kurtz, Moberg et al. 2001; Pfammatter, Junghan et al. 2006; Twamley, Jeste et al. 2003; Velligan,
Kern et al. 2006) als auch kritische (Pilling, Bebbington et al. 2002; Suslow, Schonauer et al. 2001)
Bilder der Effektivität dieser Therapien.
Vor dem Hintergrund der vorliegenden Studien zu Aufmerksamkeitstrainings bei schizophrenen
Patienten wurde die Hypothese formuliert, dass ein Aufmerksamkeitstraining zu einer
verbesserten Leistung im Attention Network Task (ANT) und der Testbatterie zur
Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) führt. Des Weiteren wurde postuliert, dass sich Prädiktoren
identifizieren lassen, die es ermöglichen, einen Therapieerfolg vorherzusagen.
Da die statistische Analyse keinen signifikanten Therapieerfolg der gesamten Stichprobe
nachgewiesen hat, muss die erste Hypothese verworfen werden. Daher muss die Effektivität des
für Patienten mit traumatischen Hirnschädigungen entwickelten Programms CogniPlus bei
Patienten mit Schizophrenie hinterfragt werden. Sturm und Plohmann wiesen in verschiedenen
Studien die Effektivität des Trainings für Patienten mit traumatischen oder ischämischen
Hirnschädigungen und mit Multipler Sklerose nach (Plohmann, Kapoos et al. 1998; Sturm, Hartje
et al. 1993; Sturm, Willmes et al. 1997). Im Zusammenhang mit Schizophrenie wird dieses
Trainingsprogramm jedoch in der Literatur nicht erwähnt. Der defizitspezifische Therapieansatz
des Trainings fußt auf der Vorstellung der hierarchischen Abhängigkeit der verschiedenen
Teilbereiche der Aufmerksamkeit (Sturm, Willmes et al. 1997). Sturm betont die Relevanz der
spezifischen Therapie basaler Aufmerksamkeitsstörungen, da diese nur durch Training derselben
oder einer hierarchisch untergeordneten Aufmerksamkeitskomponente behandelt werden
können. Erreichte Verbesserungen wirken sich dann auch in höheren Ebenen (selektive und
geteilte Aufmerksamkeit) aus.
Brenner forderte vor dem Hintergrund des von ihm formulierten Circulus vitiosus, in dem sich
basale Aufmerksamkeitsstörungen, generalisierte kognitive Defizite, verminderte Coping-
Strategien und psychosoziale Stressoren wechselseitig beeinflussen, ebenfalls hierarchische
Trainingsmodelle (Brenner, Hodel et al. 1992; Penadés, Boget et al. 2003). Um den Teufelskreis zu
durchbrechen, wird die Therapie der zugrunde liegenden kognitiven Störungen angestrebt.
61
Studien, die diese Hierarchie in Frage stellen, betonen, dass die kognitiven Defizite
Schizophrener auf einer komplexeren Ebene vermindert werden können, obwohl die basalen
Dysfunktionen bestehen bleiben (Mussgay, Olbrich et al. 1991). Alternativ zum Training der
grundlegenden Aufmerksamkeitsfunktionen präferieren daher einige Autoren das Training von
Strategien zur Kompensation der kognitiven Defizite (Velligan, Bow-Thomas et al. 2000; Wykes
und Reeder 2005).
Es stellt sich außerdem die Frage, ob ANT und TAP geeignete Erfolgsvariablen sind, um den
Trainingserfolg abzubilden. Alle Patienten verbesserten sich zwar in den Trainingsaufgaben und
erreichten höhere Schwierigkeitsstufen als zu Beginn des Trainings, dies schlägt sich jedoch nicht
in den abhängigen Variablen nieder. In Übereinstimmung mit Kimmett (2001) und Suslow (2001)
kann also die Forderung formuliert werden, dass sensitivere Tests entwickelt werden müssen, die
die unter Umständen diskreten Veränderungen der beeinträchtigten Aufmerksamkeit
schizophrener Patienten zu detektieren in der Lage sind. Die in verschiedenen Studien (Bell,
Bryson et al. 2003; Wykes, Reeder et al. 1999) demonstrierte Generalisierbarkeit des
Trainingseffekts auf andere, nicht trainierte Aufgaben konnte hier in Übereinstimmung mit
Benedict und Van der Gaag nicht bestätigt werden (Benedict, Harris et al. 1994; Van der Gaag,
Kern et al. 2002).
Auch die Eignung der Reaktionszeit, die sowohl mittels TAP als auch mittels ANT erhoben
wurde, ist als Erfolgsvariable ist nicht gesichtert. Das spezifische Training der defizitären
Aufmerksamkeitskomponenten spiegelt sich möglicherweise lediglich in einer verminderten
Fehlerrate statt in einer verbesserten Tempoleistung wider. Die Fehlerraten von ANT und TAP
wurden in der Datenauswertung dieser Studie berücksichtigt, jedoch zeigten sie keine signifikante
Veränderung und wurden daher nicht in die Regression einbezogen, um die Anzahl der
Prädiktoren möglichst gering zu halten, da auch die Stichprobengröße begrenzt ist.
Außerdem müssen die methodischen Schwachstellen dieser Studie berücksichtigt werden, die die
nicht signifikanten Resultate bedingt haben könnten. Die geringe Stichprobengröße wirft die
Frage auf, ob die vorhandene statistische Power genügt, um Trainingseffekte zu detektieren.
Möglicherweise hat dies zu falsch negativen Ergebnissen geführt. Ähnlich konzipierte Studien mit
computergestütztem Aufmerksamkeitstraining für schizophrene Patienten, die über größere
Stichproben verfügen, konnten Therapieerfolge nachweisen (Bell und Berson 2001; Burda,
Starkey et al. 1994; Medalia, Aluma et al. 1998). Betrachtet man die Effektstärken dieser Studien,
sieht man jedoch eine kleine Effektgröße bei Medalia und Kollegen (1998) und eine mittlere bei
Burda und Mitarbeitern (1994). Zu der Effektstärke der Studie von Bell und Kollegen (2001)
liegen keine Daten vor.
62
Des Weiteren ist die optimale Trainingsdauer und –intensität für Patienten mit Schizophrenie
umstritten. In dieser Studie wurden Patienten zwei- bis dreimal pro Woche über einen Zeitraum
von maximal acht Wochen trainiert. Dies genügt zwar den Anforderungen von Poser und seinen
Kollegen, die eine minimale Trainingsdauer von acht Wochen fordern (Poser, Kohler et al. 1992).
In der Literatur existiert jedoch eine große Variabilität der Trainingsdauer. In Studien, die eine
ähnliche Therapiedauer wählten wie unsere Studie, konnte ebenfalls keine Verbesserung der
Aufmerksamkeitsleistung nachgewiesen werden (Benedict, Harris et al. 1994; Kimmett 2001; Van
der Gaag, Kern et al. 2002). Allerdings zeigen Metaanalysen, dass die Trainingsdauer keinen
signifikanten Effekt auf den Erfolg des Trainings zu haben scheint. Es ist aber nicht
unwahrscheinlich, dass die Dauer des Trainings zwar keinen Einfluss auf das Ausmaß des
Erfolgs, jedoch auf die Persistenz des Erfolgs hat (Krabbendam und Aleman 2003; McGurk,
Twamley et al. 2007).
Die Trainingsintensität von zwei bis drei Sitzungen pro Woche à 45 Minuten entspricht nicht den
Empfehlungen von Reuter und Mitarbeitern, die tägliche Übungssitzungen von möglichst einer
Stunde für notwendig halten (Reuter und Schönle 1998). Dies wäre jedoch schwierig zu
realisieren, da die Patienten in ihrem (teil-)stationären Aufenthalt einen straff organisierten
Zeitplan haben und sie für tägliche Sitzungen in ihrer Freizeit ein hohes Motivationsniveau
benötigen. Es konnte gezeigt werden, dass die Trainingsintensität den Therapieerfolg beeinflusst.
So betonen Medalia und Kollegen (2005), dass nur Patienten, die in regelmäßigen Abständen am
Training teilnehmen, davon auch profitieren. Daher sollten die Patienten motiviert werden und
sichergestellt werden, dass sie zu den Sitzungen erscheinen. Diese Forderungen im klinischen
Alltag umzusetzen gestaltet sich jedoch schwierig, da die Patienten aufgrund ihrer Erkrankung
häufig desorganisiert und antriebsschwach sind. Genau aus diesem Grund sollte die Motivation
bei der Entwicklung von Trainingsprogrammen eine große Rolle spielen (Velligan, Kern et al.
2006). CogniPlus wurde jedoch für Patienten mit ZNS-Läsionen entwickelt, deren kognitive
Einbußen oft schlagartig eintreten. Die Motivation dieser Patienten, ihr prämorbides
Leistungsniveau wieder zu erreichen, ist oft höher als das der Schizophrenen. Die mangelnde
Motivation der schizophrenen Patienten spielte auch in dieser Studie eine große Rolle. Es
bedurfte eines großen persönlichen Einsatzes seitens der Therapeuten, die Patienten zu
motivieren an dem Training teilzunehmen und dann konsequent zu den regelmäßigen Sitzungen
zu erscheinen.
Die fehlenden signifikanten Veränderungen, welche sich im Rahmen dieser Untersuchung
zeigten, sind eventuell auf die recht kurze Trainingsdauer von maximal acht Wochen bzw. die zu
geringe Trainingsintensität zurückzuführen.
63
Die Einschlusskriterien und damit die Zusammensetzung der Stichprobe könnten ebenfalls
Ursache des fehlenden Trainingserfolgs sein. Die Einschlusskriterien waren wenig restriktiv, so
dass die Stichprobe sehr heterogen bezüglich Alter,
Geschlecht, Bildung, Dauer und Anzahl der Episoden der Erkrankung war. Diese Heterogenität
erklärt möglicherweise die nichtsignifikanten Ergebnisse der Studie, kommt jedoch dem realen
Querschnitt der Patienten mit Schizophrenie näher als eine homogenisierte Stichprobe mit
beispielsweise jüngeren Patienten des gleichen Geschlechts mit hoher Bildung und einer kürzeren
Erkrankungsdauer. Studien mit stark restriktiven Einschlusskriterien sind oft von fraglicher
klinischer Relevanz, da ihre Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf das Gesamtkollektiv der
Schizophrenen übertragen werden können. Besonders die Erkrankungsdauer variierte in dem hier
betrachteten Patientenkollektiv und umfasste zwei Monate bis 26 Jahre. Kognitive Rehabilitation
scheint umso geringere Effekte zu haben, je länger die Patienten an Schizophrenie erkrankt sind
(Sartory, Zorna et al. 2005). Patienten, die sich über Jahrzehnte in psychiatrischer Behandlung
befinden, haben sicherlich über einen langen Zeitraum konventionelle Neuroleptika erhalten, die
sich negativ auf die Kognition auswirken (Kasper und Resinger 2003). Um dies zu
berücksichtigen, wurden zu Beginn der statistischen Auswertung der erhobenen Daten auch
Krankheitsdauer und Anzahl der Episoden als unabhängige Variablen eingesetzt. Es zeigte sich
jedoch keine signifikante Beziehung zum Trainingserfolg. Vor dem Hintergrund der geringen
Stichprobengröße musste die Zahl der Prädiktoren gering gehalten werden, daher wurden die
beiden Variablen nicht in die endgültige Regressionsanalyse einbezogen.
Die Patienten der Stichprobe befanden sich ausnahmslos im subakuten Krankheitszustand. In
der Literatur gibt es jedoch Hinweise, dass Trainingssitzungen bei Patienten im subakuten
Krankheitszustand kaum Effekte zeigen. Stabile Patienten in der Remissionsphase mit einem IQ
über 80 und ohne Substanzabusus profitieren von kognitivem Training, während man Patienten
in der subakuten Stabilisierungsphase eher kognitiver Verhaltenstherapie, Psychotherapie und
Familieninterventionen zuführen sollte (Hogarty, Flesher et al. 2004).
Eine weitere Problematik ergibt sich aus dem Versuchs-Kontrollgruppen-Design, bei welchem
die Kontrollgruppe personelle Zuwendung durch den Therapeuten unter anderem in Form von
Gesellschaftsspielen erhielt. Die Kontrollgruppe bekam also eine nicht-spezifische kognitive
Stimulation durch Interaktion mit dem Therapeuten. Eine solche Interaktion scheint sich bei
Patienten mit Schizophrenie positiv auf den Remissionsverlauf auszuwirken (Wykes und Reeder
2005). Während des Trainings war zwar ein Therapeut anwesend, die Interaktion hielt sich jedoch
aufgrund des Computertrainings in Grenzen. Somit war die Interaktion zwischen Therapeut und
den Patienten der Kontrollgruppe weitaus größer. Hieraus resultieren
Interpretationsschwierigkeiten der nicht signifikanten Mittelwertvergleiche, da diese nicht
64
unbedingt durch die Ineffektivität des Aufmerksamkeitstrainings sondern durch eine effektive
kognitive Stimulation der Kontrollgruppe begründet werden können. Nimmt man an, dass
soziale und emotionale Interaktion ebensoviel oder sogar mehr nützt als computerbasiertes
Training, würde der Unterschied zwischen Kontroll- und Experimentalgruppe nivelliert.
Durch die Berechnung der Regressionen der sechs Erfolgsvariablen mit den acht unabhängigen
Variablen konnten keine statistisch signifikanten Prädiktoren identifiziert werden. Daher muss
auch die zweite Hypothese verworfen werden, dass sich demographische Daten,
Psychopathologie und neuropsychologische Tests zum ersten Messzeitpunkt als signifikante
Prädiktoren für Therapieerfolg herausstellen. Allerdings stellten sich erwähnenswerte statistische
Trends dar. Dazu gehört der Zusammenhang der abhängigen Variable Differenz Alertness (TAP)
mit der unabhängigen Variable PANSS (Negativsymptomatik). Patienten mit starker
Negativsymptomatik scheinen sich über die zwei Messzeitpunkte kaum zu verbessern. Dies ist
ein Hinweis darauf, dass sich die Hypothese, Patienten mit starker Negativsymptomatik
profitierten weniger von Training und Rehabilitationsmaßnahmen im Allgemeinen, in einer
größeren Stichprobe bestätigen könnte. Dies steht im Gegensatz zu den Ergebnissen
verschiedener Studien, die einen Einfluss der Psychopathologie auf den Therapieerfolg der
kognitiven Rehabilitation negieren (Bark, Revheim et al. 2003; Medalia und Richardson 2005).
Obwohl in der Literatur wiederholt betont wird, psychiatrische Symptome und kognitive
Dysfunktionen seien voneinander unabhängige Aspekte der Erkrankung (Basso, Nasrallah et al.
1998; Harvey und McGurk 2000; Hughes, Kumari et al. 2003), konnten andere Studien einen
Zusammenhang zwischen Negativsymptomatik und vermindertem Ertrag von
Rehabilitationsmaßnahmen feststellen (Sharma und Antonova 2003). Ferner weisen
Studienergebnisse darauf hin, dass kognitive Defizite und Negativsymptomatik assoziiert sind
(Nieuwenstein, Aleman et al. 2001). Inzwischen konnte sogar die Reduzierung von
Negativsymptomatik durch kognitive Rehabilitation demonstriert werden (Bellucci, Glaberman et
al. 2002). Eine völlige Unabhängigkeit dieser Bereiche scheint daher unwahrscheinlich.
Psychopathologie und kognitive Defizite interagieren und beeinflussen einander.
Weiterhin scheint die unabhängige Variable Bildung, wie erwartet, einen positiven, jedoch nicht
signifikanten, Einfluss auf den Therapieerfolg zu nehmen, sichtbar anhand des Orienting (ANT).
Schizophrenie manifestiert sich meist im jungen Erwachsenenalter und damit zu einem
Zeitpunkt, an dem die individuellen kognitiven Fähigkeiten noch nicht ausgereift sind
(Weinberger 1996). Bricht die Krankheit in dieser Entwicklungsphase aus, führt dies meist zum
Abbruch der Schul- oder Berufsausbildung oder des Studiums, zu verminderter Lernmotivation,
reduzierter Ausbildung von Lernstrategien und kognitiven Dysfunktionen. Patienten mit höherer
Bildung sind meist erst im späteren Lebensalter von der Erkrankung betroffen und beschreiten
65
bis dahin einen normalen Ausbildungsweg. Sie verfügen daher über größere intellektuelle
Ressourcen und effiziente Lernstrategien. Weiterhin ist das prämorbide Intelligenzniveau ein
Prädiktor für Therapieerfolg kognitiver Rehabilitation (Fiszdon, Choi et al. 2006; Hogarty, Flesher
et al. 2004).
Die unerwartete marginal signifikante Beziehung zwischen Differenz Orienting und dem
Training kann dahingehend interpretiert werden, dass sich Patienten ohne Training in dieser
Kondition stärker verbessern als die Experimentalgruppe. Dieses Ergebnis bestätigte sich in der
Berechnung der Regression der Interaktionen. Für diese überraschende Beziehung gibt es
verschiedene Erklärungsansätze: einerseits kann diese Verbesserung auf Spontanremissions- und
Retest-Effekte zurückgeführt werden. Zwar wurden im Stichprobenvergleich zum ersten
Messzeitpunkt keine signifikanten Unterschiede deutlich, aber Faktoren, die sich der statistischen
Evaluation entziehen und unabhängig von der Therapie sind, könnten zu einer verbesserten
Remission der Kontrollgruppe geführt haben. Weiterhin kann die These formuliert werden, dass
jede Form kognitiver Stimulation die kognitive Leistung fördert. Patienten, die zu Hause oder auf
der Station einen stimulationsarmen Alltag verleben, könnten allein von der Interaktion mit
Therapeuten, durch Gespräche und Gesellschaftsspiele profitiert haben. Allerdings wurde weder
das alltägliche Aktivitätsniveau noch die soziale und berufliche Integration im Rahmen der Studie
erhoben. Kurtz und seine Mitarbeiter betonen, dass neurokognitive Defizite und
Negativsymptomatik ein großes Hindernis für das Sozialleben der Patienten darstellen, so dass
die kognitive Stimulation in Form von Therapeutenkontakt und unspezifischen kognitiven
Herausforderungen, in dieser Studie beispielsweise das Legen eines Puzzles, sich positiv auf die
neuropsychologischen Symptome auswirken (Kurtz, Seltzer et al. 2007; Wykes und Reeder 2005).
Selbst reine Verhaltenstherapie ohne spezifisches kognitives Training hat Verbesserungen der
neurokognitiven Fähigkeiten gezeigt (Silverstein und Wilkniss 2004).
Die Regressionen der Interaktionen ergaben für die abhängige Variable Differenz Alertness
(TAP) folgende Beziehung: Patienten mit einem hohen Wert im Trail-Making-Test A (TMT-A)
zum ersten Messzeitpunkt, d.h. einem schlechten Ergebnis, zeigten eine deutliche Verbesserung
in der TAP, Untertest Alertness. Außerdem konnte eine statistisch signifikante Interaktion des
Training und des TMT-A-Wertes auf den Therapieerfolg nachgewiesen werden. Eine ähnliche
Beziehung besteht zwischen einem schlechten Resultat des Regensburger Wortflüssigkeitstest
(RWT) und dem Erfolg gemessen mittels Orienting (ANT). Somit kann die Hypothese, dass
stark kognitiv beeinträchtigte Patienten kaum einen Gewinn aus dem Aufmerksamkeitstraining
ziehen, verworfen werden. Im Gegenteil konnte gezeigt werden, dass gerade die in den
Teilbereichen kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen stärker
beeinträchtigten Patienten vom Training profitiert haben. Dies widerspricht der in der Literatur
66
wiederholt formulierten Aussage, dass sich kognitiv stark beeinträchtigte Patienten durch
Trainingsmaßnahmen kaum verbessern (Liddle 2000; Medalia und Richardson 2005; Sharma und
Antonova 2003). Patienten, die schon zu Beginn der Studie gute Ergebnisse in diesen
Teilbereichen erzielten, konnten ihre Leistung durch das Aufmerksamkeitstraining nicht mehr in
gleicher Weise steigern. Allerdings liegt dies möglicherweise weniger an der Ineffektivität des
Trainings als vielmehr an dem sogenannten Deckeneffekt. Der Deckeneffekt verhindert, dass
sich Verbesserungen in den oberen Messbereichen des Tests zuverlässig abbilden. Verbessern
sich Patienten, die schon zum ersten Messzeitpunkt einen nahezu maximalen Punktwert auf der
nach oben begrenzten Skala haben, zum zweiten Messzeitpunkt, stoßen sie an die Decke der
Skala und die Veränderung kann nicht detektiert werden.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich lediglich das schlechte Abschneiden in den
neuropsychologischen Tests TMT-A und RWT als statistisch signifikante Prädiktoren
herausgestellt haben. Es muss also der Frage nachgegangen werden, warum keine anderen
Prädiktoren identifiziert werden konnten.
Dies liegt einerseits daran, dass in der vorliegenden Arbeit demographische, neuropsychologische
und psychopathologische Daten als Prädiktoren ausgewählt wurden und andere, nicht-kognitive
Daten nicht berücksichtigt worden sind. Halari hat jedoch demonstriert, dass die subjektive
Gefühlslage der Patienten für den Erfolg in der Testung der Kognition eine große Rolle spielt.
Stimmung scheint hier für das Abschneiden relevanter zu sein als klinische Symptome (Halari,
Mehrotra et al. 2006). Auch Velligan und Kollegen fordern, andere Faktoren außerhalb der
Symptomatik und der Kognition in den Mittelpunkt zu rücken (Velligan, Kern et al. 2006). Sie
konnten beobachten, dass Patienten im täglichen Leben häufig stärker beeinträchtigt sind, als
man vom Ausmaß der kognitiven Defizite erwarten würde. Man müsse in Zukunft auch die
nicht-kognitiven Faktoren, die zu einer häufig ausgeprägten Behinderung Schizophrener im
Alltag führen, in die Forschung einbeziehen. Hierzu gehörten Motivation, Residuen, soziales
Stigma der Erkrankung und der schwerwiegende Einschnitt in die berufliche und soziale
Rollenfindung der oft jugendlichen Patienten durch die Manifestation der Schizophrenie. Daher
fordern sie, die Motivation der Patienten während der Therapie gezielt zu fördern. Motivation
definieren sie als einen inneren Zustand, der dazu dient, Verhalten zu aktivieren und zu leiten. Sie
wird von vielen Faktoren, wie Selbstwertgefühl, Glaube an die eigenen Fähigkeiten und
extrinsischen Gründen für die Trainingsbeteiligung beeinflusst. Weitere Studien unterstützen die
Bedeutung der intrinsischen Motivation für den dauerhaften Erfolg kognitiver Rehabilitation
(Fiszdon, Cardenas et al. 2005; Medalia und Richardson 2005). Weitere Prädiktoren seien die
Arbeitseinstellung des Patienten, die Trainingsintensität und die Qualifikation des Therapeuten.
Extrinsische Motivation durch Belohnung oder Feedback scheint jedoch nur zu einer
67
vorübergehenden Maximierung der Leistung, nicht jedoch zu dauerhaften Veränderungen zu
führen (Bellack, Gold et al. 1999).
Sicherlich muss aufgrund der Ergebnisse auch die Effektivität des hier angewandten Trainings
hinterfragt werden. Ein hierarchisch konstruiertes Aufmerksamkeitstraining für Patienten mit
traumatischen Hirnschädigungen ist sinnvoll und effektiv (Sturm, Willmes et al. 1997). Ob dies
auch auf Schizophrene zutrifft, ist jedoch fraglich. In einigen Studien mit schizophrenen
Patienten konnten die gezielt trainierten Aufmerksamkeitskomponenten verbessert werden, eine
Generalisierung auf andere kognitive Defizite konnte jedoch nicht gezeigt werden (Lopez-
Luengo und Vazquez 2003; Medalia, Aluma et al. 1998; Van der Gaag, Kern et al. 2002). Fehlt
diese Generalisierung und bleibt ein solches Training ohne Auswirkung auf die funktionellen
Einschränkungen im Alltag, stellt sich die Frage der klinischen Relevanz dieser Intervention.
Daher weisen viele Autoren darauf hin, dass Schizophrene eher von einem Strategie-Training
profitieren, welches ihnen die Kompensation ihrer kognitiven Defizite ermöglicht (Benedict,
Harris et al. 1994; Krabbendam und Aleman 2003; Medalia und Richardson 2005; Twamley, Jeste
et al. 2003). Berücksichtigt man die Tatsache, dass Aufmerksamkeitsdefizite Trait-Marker der
Schizophrenie darstellen (Liu, Chiu et al. 2002), scheint es schwierig, diese Funktionen durch
relativ kurzfristige Trainingsmaßnahmen wiederherzustellen (Suslow, Schonauer et al. 2001).
Möglicherweise profitieren die Patienten weniger von einem Training der basalen kognitiven
Funktionen, wie in diesem Fall Aufmerksamkeit, als von der Verbesserung höherer kognitiver
Leistungen, z.B. Problemlösung (Wykes und van der Gaag 2001). Hierfür sprechen auch die
Erfolge mit dem breit gefächerten kognitiven Trainingsprogramm Cogpack. Mit diesem
Programm konnten Verarbeitungsgeschwindigkeit und exekutive Funktionen schizophrener
Patienten verbessert werden (McGurk, Mueser et al. 2005; Sartory, Zorna et al. 2005). Ein weiterer
Ansatz ist das Training der Emotionsdiskrimination (Wölwer, Frommann et al. 2005). Hier
konnte eine Verbesserung der Unterscheidung und Interpretation von Gesichtsausdrücken
gezeigt werden (Habel, Koch et al. 2009).
Ferner muss die entscheidende Rolle des Therapeuten beachtet werden. In strategie-orientierten
Rehabilitationsmaßnahmen ist die Interaktion mit und die Unterstützung und Rückmeldung
durch den Therapeuten immer größer als im computergestützten Training einzelner kognitiver
Komponenten. Dies scheint einen ausschlaggebenden Faktor für den Therapieerfolg darzustellen
(Wykes und Reeder 2005). Die kognitive Rehabilitation sollte sich daher auf die Optimierung der
Funktionsfähigkeit der Patienten im Alltag konzentrieren, indem ihnen kompensatorische
Strategien an die Hand gegeben werden (Bellack, Gold et al. 1999; Pilling, Bebbington et al. 2002;
Twamley, Jeste et al. 2003). Besonders in Kombination mit anderen Rehabilitationsmaßnamen zur
beruflichen und sozialen Reintegration sind die kompensatorischen Ansätze wirksam, da diese
68
mit einer intensiven sozialen und emotionalen Interaktion einhergehen und die Patienten die
Möglichkeit erhalten, die neu erworbenen Fähigkeiten direkt umzusetzen (Wykes und Huddy
2009). Im Zusammenhang mit den oben erwähnten Studien zur Emotionsdiskriminiation (Habel,
Koch et al. 2009) spricht dies spricht für eine bessere Beeinflussbarkeit emotionaler Defizite als
kognitiver Defizite.
Der fehlende Fortschritt in der kognitiven Remediation schizophrener Patienten kann einerseits
auf die Grenzen zurückgeführt werden, die die Erkrankung selbst setzt, so zum Beispiel kognitive
Dysfunktionen, die als Trait-Marker angesehen werden, und amotivotionale und residuale
Krankheitszustände (McGurk, Twamley et al. 2007). Andererseits muss berücksichtigt werden,
das die Entwicklung der kognitiven Rehabilitation noch in den Kinderschuhen steckt (Velligan,
Kern et al. 2006). Vor dem Hintergrund des Einflusses der kognitiven Dysfunktionen auf den
Alltag schizophrener Patienten und die berufliche und soziale Wiedereingliederung ist es
zwingend, die Forschung auf diesem Gebiet voranzutreiben. In zukünftigen Studien sollte die
Stichprobe größer sein, außerdem sollten Trainingsdauer und Trainingsintensität erhöht werden.
Ein Vergleich der Effektivität von strategie-orientiertem und hierarchischem, defizitspezifischem
Training muss angestrebt werden. Die Heterogenität der kognitiven Einschränkungen sollte in
individualisierten Trainingsmaßnahmen resultieren. Longitudinale Studien zur Erfassung der
Persistenz der Erfolge durch kognitive Remediation sind notwendig. Die dabei verwendeten
Evaluationsinstrumente müssen änderungssensitiver sein und kognitive Fähigkeiten,
psychiatrische Symptomatik und die Generalisierbarkeit auf Alltagsfunktionen erfassen.
Weiterhin sollten bei der Entwicklung von Trainingsprogrammen Motivation, Selbstwertgefühl
und Emotionen berücksichtigt werden.
69
7 Zusammenfassung
Zielsetzung der vorliegenden Studie ist die Identifikation von Prädiktoren, die es in Zukunft
erlauben, einen Therapieerfolg für schizophrene Patienten für ein Aufmerksamkeitstraining
vorherzusagen. Hierzu absolvierten insgesamt 24 schizophrene Patienten das 14 Sitzungen à 45
Minuten umfassende kognitive Trainingsprogramm CogniPlus, welches die Bereiche Alertness,
selektive Aufmerksamkeit und Vigilanz gezielt trainierte. Weitere 11 Patienten erhielten als
Kontrolle vergleichbare personelle Zuwendung in Form von Gesellschaftsspielen, Spaziergängen
und Gesprächen. Abhängige Variablen wurden vor und nach dem Training mittels Attention
Network Task (ANT) und der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) erhoben. Der
erwartete statistisch signifikante Therapieerfolg der gesamten Gruppe stellte sich nicht ein. Durch
die Regressionsanalysen der abhängigen Variablen mit den unabhängigen Variablen Training,
Alter, Bildung, PANSS Negativskala, Positivskala und dem globalen Psychopathologie-Score zum
Zeitpunkt T0, TMT-A T0 und RWT T0 ließen sich keine Prädiktoren identifizierten. Es zeigten
sich lediglich folgende Trends: Patienten mit dominierender Negativsymptomatik profitierten
kaum von dem Aufmerksamkeitstraining, hingegen konnten sich Patienten mit einem höheren
Bildungsgrad stärker verbessern. In einem weiteren Schritt der statistischen Auswertung wurden
die Interaktionen der einzelnen unabhängigen Variablen untereinander berücksichtigt. Patienten
mit schlechten Ausgangswerten in TMT-A und RWT steigerten ihre Leistung signifikant zum
zweiten Messzeitpunkt. In dieser Studie konnte kein Erfolg eines hierarchischen,
defizitspezifischen Aufmerksamkeitstrainings für die gesamte Experimentalgruppe gezeigt
werden. Patienten mit höherem Bildungsniveau, wenig Negativsymptomatik und schlechten
neuropsychologischen Testergebnissen profitierten jedoch mehr von dem Training.
Die Effektivität des hier angewendeten Trainings bei schizophrenen Patienten muss weiter
untersucht werden. In Zukunft sollten strategie-orientierte Trainingsmethoden in den
Mittelpunkt der Forschung gestellt werden. Weitere Studien mit größeren Stichproben, erhöhter
Trainingdauer und -intensität müssen durchgeführt werden, um die Wirksamkeit eines solchen
Trainings zu demonstrieren. Hierbei sollten die Interaktion mit Therapeuten, die Motivation der
Patienten und die Persistenz und Generalisierbarkeit des erzielten Fortschritts im Vordergrund
stehen.
70
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VI Danksagung
Zuallererst gilt mein Dank Frau Prof. Dr. rer. soc. U. Habel für die Einbeziehung in ihre
Forschung und für die intensive Unterstützung und Betreuung, die sie mir während meiner
Arbeit gegeben hat.
Weiterhin bedanke ich mich bei Frau Prof. Dr. Kerstin Konrad dafür, dass sie sich dafür bereit
erklärt hat, die Zweitkorrektur der Arbeit zu übernehmen und bei Herrn Prof. Dr. Wolfart für die
freundliche Übernahme des Prüfungsvorsitzes.
Ich bedanke mich bei allen, die gemeinsam mit mir an diesem Projekt gearbeitet haben und es
mir so ermöglicht haben, diese Arbeit zu verfassen: Martina Reske, Conny Depner, Jörn Krämer
und Juliane Geppert. Besonders bedanken möchte ich mich bei Bianca Voß für die vielen
Hilfestellungen während des Projekts und die Korrekturen meiner Arbeit, bei Andreas
Finkelmeyer für die umfassende statistische Beratung und bei Thilo Kellermann für die Hilfe bei
der Auswertung des ANT.
Ein besonderes Dankeschön gebührt allen Patienten, die an dem Training teilgenommen haben.
Sie haben damit wesentlich zum Gelingen des Projektes beigetragen.
Meiner Familie, Niclas und meinen Freunden danke ich für die tatkräftige Unterstützung in Form
von Korrekturen, Vorschlägen und ermunternden Worten.
85
VII Erklärung zur Datenaufbewahrung Hiermit erkläre ich, dass die dieser Dissertation zu Grunde liegenden Originaldaten in der
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Aachen, Pauwelsstraße
30, 52074 Aachen hinterlegt sind.