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Roma, 7-9 novembre 2014
TAKE HOME MESSAGES
• Identikit del candidato alla chirurgia: a quale paziente proporre l’intervento?
• La valutazione prechirurgica: assessment interdisciplinare
• Tecniche chirurgiche: quali e quando? • Follow up post-chirurgico: seguire il
paziente a breve, medio e lungo termine
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Roma, 7-9 novembre 2014
Pro e Contro • Grado di obesità; • Condizioni cliniche attuali; • Rischio di complicanze; • Qualità di vita; • Motivazione e compliance.
• Rischio dell’intervento chirurgico: • A breve termine • A lungo termine
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In generale
• In soggetti con età compresa tra 18-60 anni (97.5% pazienti del registro SICOB):
• BMI > 40 kg/m2 • BMI tra 35 e 40 kg/m2 + comorbilità che,
presumibilmente possono migliorare perdendo peso (malattie metaboliche, cardiorespiratorie, gravi problemi articolari, gravi problematiche psicologiche correlate al peso…)
• Storia clinica di fallimento di corretti approcci medici e nutrizionali
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Nell’adolescente
• Età: 12-17 anni (0.4% dei pazienti del registro SICOB)
• BMI tra 40 e 50 kg/m2 + comorbilità grave • BMI > 50 kg/m2 + comorbilità minore.
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Nell’anziano
• Età : 60 - 65 aa • 1.8% dei pazienti del registro SICOB
• Età > 65 aa • 0.3% dei pazienti del registro SICOB
• BMI > 40 kg/m2 • BMI tra 35 e 40 kg/m2 + comorbilità
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controindicazioni
• Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile;
• Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di
follow-up;
• Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e
del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o
psicologo dedicato;
• Alcolismo e/o tossicodipendenza;
• Malattie correlate a ridotta spettanza di vita;
• Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato
supporto familiare e sociale.
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TAKE HOME MESSAGES
• Identikit del candidato alla chirurgia: a quale paziente proporre l’intervento?
• La valutazione prechirurgica: assessment interdisciplinare
• Tecniche chirurgiche: quali e quando? • Follow up post-chirurgico: seguire il
paziente a breve, medio e lungo termine
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La valutazione pre-chirurgica
! Necessità dell’intervento
! Educazione del paziente
! Consenso informato
! Valutazione psichiatrica/psicologica
! Valutazione delle comorbidità
! Strategie per riduzione dei rischi
! Identificazione dei pazienti nei quali l’intervento
è controindicato
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Deve essere documentata la necessità dell’intervento
! Il paziente ha fallito con i trattamenti convenzionali
per la perdita del peso
! Ha perso peso ma sta ricominciando a riacquistarlo
! BMI > 40 kg/m2 o < 35 kg/m2 con comorbidità
E’ importante ricostruire la storia del peso e la storia
dei trattamenti dietetici
La valutazione pre-chirurgica
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La valutazione pre-chirurgica
E’ importante comprendere ! intenzione (spinta iniziale) ! motivazione (intenzione + programmazione e attuazione del comportamento) ASPETTATIVE del paziente
Non sempre l’intenzione è sufficiente per mettere in atto un comportamento adeguato e protratto nel tempo
Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle Malattie Metaboliche Suggerimenti per la valutazione psicologico-psichiatrica del paziente obeso candidato alla chirurgia bariatrica 2011
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La valutazione pre-chirurgica
La perdita percentuale di eccesso di peso corporeo varia a secondo del tipo di intervento
Gastrectomia verticale 50-60%
By-pass gastrico 60-70%
Bendaggio gastrico 40-48% Diversione bilio-pancreatica 70%
OBES SURG (2013) 23:1987–1993 Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 27 (2013) 239–246
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La valutazione pre-chirurgica
La scelta del tipo di intervento deve tenere conto di ! aspettative del paziente rispetto a peso e risoluzione delle comorbidità ! capacità e volontà di sottoporsi ad un follow up più o meno stretto ! stratificazione del rischio
! capacità dell’operatore
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Valutazione multidisciplinare
• Esami Ematochimici
• Valutazione cardiologica • Valutazione pneumologica • Valutazione della composizione corporea e della spesa
energetica; • Valutazione gastroenterologica • Valutazione psicometrica e/o psichiatrica • Visita chirurgica pre-operatoria
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Roma, 7-9 novembre 2014
La valutazione pre-chirurgica
• Valutazione di eventuali carenze di micronutrienti
• Valutazione psicologica volta al riconoscimento di DCA che potrebbero influire negativamente sull’outcome
• Valutazione collegiale di pazienti con comorbidità psichiatrica per valutare le possibili ripercussioni sull’outcome
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TAKE HOME MESSAGES
• Identikit del candidato alla chirurgia: a quale paziente proporre l’intervento?
• La valutazione prechirurgica: assessment interdisciplinare
• Tecniche chirurgiche: quali e quando? • Follow up post-chirurgico: seguire il
paziente a breve, medio e lungo termine
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Quali Tecniche?
• LE DIVERSE L INEE GUIDA (CHE GIUNGONO PERALTRO A CONCLUSIONI IDENTICHE) AIUTANO SOLO A PORRE L ’ I N D I C A Z I O N E A D I N T E R V E N T O BARIATRICO
• NESSUNA EBM SULLE PROCEDURE DA SEGUIRE NELLE VARIE SITUAZIONI CLINICHE
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TIPI DI INTERVENTO
• Restrittivo meccanico • restrizione gastrica con riduzione dell’introito
Minore rischio operatorio/ minore efficacia nella perdita di peso
• Restrittivo anoressizzante
• riduzione dell’appetito, sazietà precoce e restrizione (maggiore rischio opertorio e malassorbimento)
• Malassorbitivo
• riduzione della digestione e dell’assorbimento (rischio
sequele metaboliche/ maggiore perdita di peso)
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COME PROCEDERE per la SCELTA?
• Valutazione in equipe integrata: psicologo, dietologo- nutrizionista, endocrinologo, chirurgo.
• L’intervento va effettuato in struttura adeguata (TI, cardiologia, pneumologia, radiologia,
endoscopia)
• Corretta e adeguata informazione del paziente che deve essere coinvolto nella scelta
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TAKE HOME MESSAGES
• Identikit del candidato alla chirurgia: a quale paziente proporre l’intervento?
• La valutazione prechirurgica: assessment interdisciplinare
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STRATEGIA ALIMENTARE
• REINTRODUZIONE PROGRESSIVA degli ALIMENTI
• Equipe mul<disciplinare che si occupa della ges<one del paziente a breve e lungo termine rispeHo allo s<le di vita ed al follow up
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INTAKE ALIMENTARE
Equilibrio Nutrizionale Post-Intervento
ASSORBIMENTO DEI NUTRIENTI
SUPPLEMENTAZIONE ADEGUATA PREVENZIONE DEL RECUPERO DEL PESO
DISPONIBULITA’ AL CAMBIAMENTO
CONOSCENZE GENERALI DI NUTRIZIONE
PROBLEMI ECONOMICI, COMPORTAMENTALI, CULTURALI e PSICOSOCIALI
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VALUTARE I DEFICIT NUTRIZIONALI
a) Anemia
b) Neuropa<a c) Iperomocisteinemia
d) Iperpara<roidismo secondario e) Osteoporosi
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FOLLOW UP
• Entro 10-‐14 giorni dall’intervento • Dopo 6 se7mane dall’intervento • Dopo 3 mesi
• Dopo 6 mesi • Successivamente ogni anno
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SUPPLEMENTAZIONI
• VIT B12 • Ferro e Acido Folico • Zn (discrezionale) • Ca e Vit D
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Take Home Messages
• Approccio terapeutico multidisciplinare clinico, metabolico, endocrinologico e psico-comportamentale, che permetta di effettuare la scelta migliore per ogni paziente;
• La terapia chirurgica deve essere non di prima scelta e riservata a situazioni in cui ci sia stato già un fallimento di altri percorsi terapeutici. Importante la valutazione di equipe per analizzare anche le motivazioni di questi pregressi fallimenti;
• Valutare attentamente i vantaggi dell’intervento, rispetto alla correzione della obesità e dei dismetabolismi, e gli svantaggi legati alle possibili complicanze, oltre alla compliance del paziente.