identitas pasie1
DESCRIPTION
rjTRANSCRIPT
STATUS PASIEN NEUROLOGI
IDENTITAS PASIENNama
: Ny. L
Jenis
: PerempuanUsia
: 60 tahunAlamat
: Jakarta Timur
Tanggal masuk: 06 Oktober 2013KELUHAN UTAMAOs dengan keluhan tdk sadarkan diri, setelah kecelakaan motor 2 jam SMRSKELUHAN TAMBAHAN Pingsan (+) Muntah 2X (+) Pusing (+) Benjolan di kepala (+)RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG2 jam SMRS
Os mengalami tabrakan pada pukul 18.00 WIB.
Penabrak os mengaku os pingsan dan hanya meraung serta mengeluarkan tetesan darah dari hidung kanan dan kiri
Os dibawa ke klinik terdekat, saat di perjalanan os muntah sebanyak 2 kali, muntahan berwarna kuning, konsistensi cair, lalu Os di rujuk ke RS
SMRS
Di UGD os belum sadarkan diri
GCS di UGD : E 3 V 4 M 5 = 12 (CKS)
Setelah sadar os tidak mengingat kejadian yang baru saja dialaminya
Os mengaku kepala bagian belakang sakit, penglihatan kabur, mual dan pusing
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini
Riwayat Tekanan Darah Tinggi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat DM disangkal
RIW. PENYAKIT KELUARGA Riwayat Tekanan Darah Tinggi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat DM disangkal
RIW. KEBIASAAN/ POLA HIDUP/ PEKERJAAN Os seorang ibu rumah tangga
RIW PSIKOSOSIAL Os tinggal bersama anaknya
Daerah padat penduduk PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Pasien tampak sakit sedangKesadaran
: Apatis
Tanda Tanda Vital : GCS
: 11 Eye : 3 ; Verbal : 3 ; Motorik : 4
Suhu
: 36,9C Nadi
: 88x/menit Nafas
: 27x/menit TD
: 130/90 mmHgSTATUS GENERALIS Kepala : Normochepal, hematom pada oksipital dextra. Mata: Pupil isokor refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) , konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Mukosa hidung merah muda, sekret (-/-), epistksis (+/+), Septum deviasi (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-) Telinga: Normotia, serumen (-/-), Otorrhea (-/-), Membran tympani intact Mulut: Mukosa oral tidak sianosis, lidah kotor (-), bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (-) Leher: Jejas (-), pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-) Thoraks Inspeksi: Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi Palpasi
: Vocal fremitus normal Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi
Paru : Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/- Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur Abdoment Inspeksi: abdomen datar Auskultasi: bising usus normal
Perkusi: timpani di seluruh regio abdomen Palpasi
: nyeri tekan (- ) , hepatomegali (-), splenomegali(-) Ekstremitas Superior : Akral hangat, CRT