Tolnai Katalin

Diaverum Dialízis Központ

Szent László Kórház

Budapest

IDŐS BETEGEK OTTHONI HEMODIALÍZISÉNEK SAJÁTOSSÁGAI

AZ IDŐSKOR FOGALOMKÖRE

Kit nevezünk idősnek?

Az időskor fogalma különböző módon értelmezhető

Kifejezhető:

Évek száma - kronológiai életkor

Biológiai életkor - egészségi állapot függvénye

Pszichológiai életkor - ki milyen idősnek érzi magát

Szociológiai életkor - a társadalom milyen idősnek tart valakit

Idősek életkor szerinti felosztása a WHO szerint:

60-74 év idősödők

75-89 év idősek

90 év felettiek nagyon idősek – „aggok”

DEMOGRÁFIAI ADATOK A VILÁGBÓLA következő évtizedekben a globális népesség demográfiai

változása miatt, előreláthatólag meg fog háromszorozódni a 65 évesnél idősebb emberek száma, ezzel párhuzamosan

várhatóan megemelkedik a KVE kialakulása is

Ausztrál adatok (ANZDATA 2007)

- 2006-ban a dializáltak körében a 65-74 év közötti korcsoport előfordulása a legmagasabb

USA adatok (United States Renal Data System 2007)

- 2005-ben KVE betegek átlagéletkora: 64,6 év

Kanadai statisztikák (Canadian Institue for Health Information 2007)

- 65-74 éves KVE betegek száma a korábbi évtizedhez képest 33%-al nőtt

- ≥75 éves betegek száma megduplázódott

Európában (Európean Renal Association 2007)

és ázsiai (USRDS 2007) országokban hasonló a helyzet

NÉPESSÉG SZERKEZETI VÁLTOZÁSOK

A népesség életkor szerinti összetételében szerkezeti változások tapasztalhatóak. Felgyorsult a népesség öregedési folyamata

A KSH adatai szerint Magyarországon 2013. január 1-jén 100 gyermekre 119 időskorú, azaz 65 éves és idősebb lakos jutott

KVE BETEGEK SZÁMA MAGYARORSZÁGON 1991-2012

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

PD HD

KVE betegek előfordulása világszerte évről-évre emelkedik

hatékonyabbak a vesepótló kezelések - jobb a túlélési idő

növekszik a hypertoniás és a diabeteses esetek száma

ezzel párhuzamosan emelkedik az idősebb és súlyosabb

kísérő betegségekkel küszködő KVE betegek száma

 

IDŐS KOR ÉS A VESEÖregedés során a vese tömege, vérátáramlása, a működő nefronok száma és a GFR progresszíven csökken

Az idősek azotémiára hajlamosak a vese perfúzió csökkenése esetén (szomjazás, kiszáradás, szívelégtelenség)

Elektrolit és víz háztartás zavarai gyakrabban alakulnak ki (kevés vízfelvétel, elégtelen szomjúságérzet, só/víz-vesztés, diuretikumok, ADH szekréció(pl. fájdalom) - hypovolaemia, hyponatremia, nephr.sy. szívelégtelenség - hpervolaemia)

Gyakoribb a hyperkalaemia (K tartalmú ill. K spóroló gyógyszerek, NSAID, sejtszétesés, KVE), a hypokalaemia (elégtelen K bevitel, diuretikumok, hányás, ödema, ascites)

Kevert sav-bázis egyensúly zavarok jelentkezhetnek

A veszélyt súlyosbíthatják rizikófaktorok: diabetes, pangásos szívelégtelenség, hypertensió, gyógyszerek, kontrasztanyagok

IDŐS BETEG ELLÁTÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK

Társbetegségek fokozott veszélye

Többféle gyógyszer szedése és egymásra gyakorolt hatása

Csökkenő fizikai funkciók

Látás és hallásromlás

Mozgászavar, mozgáskorlátozottság

Krónikus fájdalom

Alultápláltság

Incontinencia

Szociális problémák, elszigeteltség

Lelki problémák, szorongás, depresszió

A testi és lelki alkalmazkodóképesség csökkenés miatt nehezebben fogadják el a különböző változásokat

IDŐS KVE BETEGEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI

AZ idős betegekre vonatkozó tanulmányok alulreprezentáltak, kevés specifikus ajánlás van az idős kori KVE kezelésére

Magas vérnyomás:ACE gátlók, ARB szerek, kisadag diuretikumok, Ca-antanogisták hatékonyak, KIR-re hatók és béta-blokkolók nem javasoltak, célértékek: ›65év=‹140/90Hgmm ›80 év=‹145/90Hgmm

Antihipertenzív szerek egymásra gyakorolt hatása: diuretikumok fokozzák az ACE gátlók hatását, - kerülni kell a béta-blokkolók és a nem dihidropiridin tartalmú kalcium csatorna gátlók együttes adását, - perifériás alfa-blokkolókkal együtt használt kacsdiuretikumok idős nőknél inkontinenciát okozhatnak

Só korlátozás: KDIGO 2 g natrium naponta (megfelel 5 g NaCl-nak)

Diabetes: cél a KVE progressziójának lassítása, időseknél KDIGO a HbA1c értéket 7% alatt nem ajánlja a hipoglikémia veszélye miatt

• EPO terápia: az anémia csökkentése javítja az életminőséget, a KVE és a szívelégtelenség progresszióját mérsékli, lassíthatja

IDŐS KVE BETEGEK KEZELÉSI LEHETŐSÉGEI

Gyógyszeres kezelés: jellemző a csökkent gyógyszer intolerancia, kerülni kell a nefrotoxikus gyógyszereket, kontrasztanyagokat, a „negatív hármas”: ACE gátló/ARB+kombinált NSAID-ok+diuretikum

Rehabilitáció, közösségi támogatás: a fizikai aktivitás javítja a fizikai és mentális egészséget KDIGO ajánlása: 30 perc fizikai aktivitás 5 x / hét, hasznos az otthoni / ápolás intézményi támogatás

Dialízis kezelés idejét nehéz megválasztani, a korai kezdés káros lehet, a döntés legyen komplex és beteg központú, az AVF nem mindig preferálható, hasonló mortalitást mutat az ér-graft és az AVF, CVK katétereknek nagy a kockázata (bakterémia, trombózis)

Transzplantáció: biológiai életkor fontosabb, mint a kronológiai, jó beteg megválasztás esetén egyértelmű életminőség javulás várható

Konzervatív-palliatív ellátás: döntés mindig a beteg bevonásával történjen, az ésszerű tüneti kezelés lehetőségekre koncentrálva, figyelembe véve a comorbiditást

VESEPÓTLÓ ELJÁRÁS KIVÁLASZTÁSAA gyakori és súlyos társbetegségek, mozgáskorlátozottság, társadalmi elszigeteltség és a pénzügyi korlátok miatt, körültekintő döntést kell

hozni a beteggel együtt a vesepótló kezelést illetően

Az idős beteg életminőségét jelentősen befolyásoló tényező a jól megválasztott és személyre szabott

kezelési modalitás

DIALÍZIS MODALITÁSOK

Intézeti kezelések Dialízis centrum, kórház: nefrológus szakorvos, nefrológus szakápoló,

PD nővér, oktatónővér, diétás nővér, technikus

Limited care egység: állandó orvosi felügyelet nincs, szakápolók végzik a kezelést a betegek aktív részvételével

Otthon végzett kezelések A beteg otthonában, lakóközösségi környezetben, önállóan, vagy

családtagok, illetve egyéb laikus segítők közreműködésével

CAPD, APD

HHD: standard heti 3x, rövid nappali, lassú-hosszú éjszakai

Fontos, hogy minden korosztályú beteg, több fajta dialízis modalitás ismerjen meg és közösen válasszuk ki a

számára legmegfelelőbbet

AZ OTTHONI DIALÍZIS (HHD) ELŐNYEI A technológiai fejlődés révén egy igen ígéretes modalitás

HHD-ben gyakoribb kezelések hatékonyabbak, a beteg választhat a rövidebb napi, vagy a hosszabb, kíméletesebb éjszakai kezelés közül

Ezzel párhuzamosan javul a betegek általános állapota, életminősége

Csökkenthetők az antihypertenzív szerek, az EPO mennyisége

Nincs szükség diétára

Megszűnik a hyperphosphataemia

Rendeződik a csontanyagcsere, a hyperparathyerosis

Javul a hemodinamikai stabilitás a kardiális állapot

Megtartható a megszokott életvitel, a napi időbeosztás

Az aktív önrendelkezés javítja a mentális állapotot

Csökken a stressz, a depresszió

Jobban karbantarthatók az esetleges társbetegségek (diabetes, mozgásszervi betegségek, hypertonia)

BETEKINTÉS IDŐS KVE BETEGEK OTTHONI HEMODIALÍZIS KEZELÉSÉBE

Számos egészségügyi, gazdasági és életmódbeli előnyét felismerve - Ausztráliában a HHD-nak kiemelt szerepe van

Egy tanulmány segítségével négy 60 év feletti otthon kezelt beteg mindennapjaiba tekinthetünk be (Jeff, Billy, Mark, Lucy)

A betegekkel készült interjúk által megismerhetjük, hogyan sikerül adaptálódniuk a kialakult sajátságos akadályokhoz, helyzetekhez

RÉSZLETEK A betegek életkora 60 – 75 év közötti

Minden résztvevő a házastársával él együtt

Az éjszakai és a nappali HHD programot is kipróbálták

KVE-re vonatkozólag 7-40 éves múlttal rendelkeznek

3 témában láthatunk betekintést a betegek életébe:

3. Egészségi és

kedélyállapot

2. Partnerség

1. HHD rendszer

elhelyezése

1. A HD RENDSZER ELHELYEZÉSE A BETEGEK OTTHONÁBAN

• A HD kezelés megkezdése befolyásolja a betegek és családjuk megszokott életritmusát, mindennapi szokásait

• Az idős ember testi-lelki alkalmazkodóképessége csökken, nem szívesen fogadják a változást

• Emiatt először idegennek érezték az otthoni környezetükben a gépeket, vízcsöveket, szokatlan orvosi jellegű berendezéseket

• Lelkileg meg kellett küzdeniük azzal, hogy megváltozik az életterük, befogadják otthonukba ezt a terápiát

KREATÍV PROBLÉMAMEGOLDÁSOK

• Jeffnek a ház főépületétől különálló szobát alakítottak ki, amelyet családi képekkel tettek személyessé. Büszkén mutogatta másoknak: „… gyere nézd meg az én privát kórházam…”

• Billy szintén külön szobában alakította ki a kezelőhelyiséget, amelyet a technikai igényeknek és a kezelést támogató módon rendezett be. Felesége a közeli hálószobában aludt

• Lucy elmondta, hogy „először a társalgóba gondolta tenni a gépet, de ott zavarta volna, hogy mindenki látja Őt, viszont egy sarokban sem szeretett volna elbújva lenni”, így Ő is a külön kezelőszobát választotta

• Mark a hálószobában végezte a kezeléseket

• Már az első lépésnél mennyi megoldandó kérdés merül fel!

2. A PARTNERSÉG KÉRDÉSE

Különösen fontos téma volt a betegnél a partner kérdése, a házastársi és a professzionális egyaránt

Minden résztvevő hangsúlyozta, hogy nem voltak magukra hagyva, minden beteget aktívan támogatott a házastársa és a családja

Figyelemre méltó, hogy mind a négy beteg azt mondta, hogy „MI” és nem azt, hogy „ÉN”, így együtt alkottak egy HHD csapatot

Ugyanakkor tisztában voltak vele, hogy ezzel nagy terhet helyeztek a házastársuk vállára, az állandó készenlét, félelem a technikai problémáktól, aggódás az egészségi állapot miatt

Időnként a partnerek úgy érezték, hogy jó lenne egy kis „szünet”, de ez nem volt megvalósítható

2. SZAKMAI PARTNEREK Elengedhetetlenek a szakmai partnerek, a multidiszciplináris orvosi,

ápolási és technikai támogatás

A betegek elmondták, hogy a szakmai segítők „…tudták, hogyan vegyenek részt az életünkben”…

Biztonságérzetet jelentett számukra, hogy bármikor támogatást kérhettek „…hogy valaki ott van…” és azt mondja: „…minden rendben van, jól csinálod és nem vagy egyedül…”

És bár a betegek nagyra értékelik a szakmai csapat támogatását, nem akarnak teljesen tőlük függeni, szeretnék fenntartani a saját függetlenségüket a kezelésükkel kapcsolatosan

Fontos, hogy a beteg is egyenrangú tagja legyen a csapatnak, kezelésük során kevesebb a direkt utasítás, több tanács, gondoskodás szükséges, kiemelt jelentősége van az educatiónak

3. A BETEGEK ÖNÉRTÉKELÉSE Jó és a Rossz – Bizonytalanság és Remény

Sokszor tapasztalnak hullámvölgyeket betegségük során

Időnként fáradttá, leverté teszi őket a kezelések „végtelensége”

Nehezen élik meg az öregedést, a fizikai funkciók romlását, ugyanakkor úgy érzik, hogy a KVE egy másodlagos probléma: „…a vesebetegség előtt is volt már egy csomó problémánk, de az élet ment tovább, ez a helyzet csak egy újabb leküzdendő akadály…”

Nehéz a folyamatos motiváció fenntartása, de mégis „…szerencsésnek érzik magukat, mivel kaptak egy ilyen lehetőséget és támogatást a családjuktól és az egészségügyi szakemberektől…”

Reális rövid távú célokat fogalmaznak meg: pl. utazás, családi esküvők

Remény a transzplantációban, viszont van olyan beteg is aki ezt nem szeretné, mert nem szeretné „elvenni” egy fiatalabbtól a lehetőséget

Összességében jövőképük és önértékelésük nagyon pozitív, képesnek érzik magukat megbirkózni a helyzettel, betegségükkel, a kezelésekkel

A BETEGEK GONDOLATAI A HHD-RÓL

Bár sok nehézséggel és korlátozással jár együtt élni a KVE-el, mégis lelkesen az előnyökről és a pozitívumokról számoltak be

Az otthoni kezelés szabadságot és függetlenséget biztosít számomra

Élvezem a magam alakította HD menetrendet, a rugalmasságot

Nagyon jó, hogy nem kell sok időt kórházi körülmények között töltenem, otthon az ismerős környezetben sokkal kényelmesebb

Nincs fárasztó utazgatás

Több folyadékot fogyaszthatok, lazább a diéta

Saját magam döntök a kezelésről

Jól be tudom illeszteni a mindennapjaimba

Nem érzem magam kiszolgáltatott, gyógyíthatatlan betegnek

ZÁRÓGONDOLATOK

A krónikus vesebetegség és az öregedés egy globális trend, viszont a kezelési technológiák folyamatos fejlődése új lehetőségeket teremt

Ez a tanulmány is rávilágít arra, hogy az idős KVE beteg képes beépíteni a mindennapjaiba az otthoni hemodialízist, kihasználva a kezelési mód rugalmasságát, hatékonyságát

A magukat kezelő betegek elégedettek, örülnek a szabadságnak, amit ez a kezelés nyújt, javul az életminőségük és nagyobb befolyással rendelkeznek saját sorsuk irányításában

Ezek az eredmények segíthetik az egészségügyi szakembereket abban, hogy jobban megértsék, milyen fontos az egyensúly és a megfelelő partnerség a beteg és a gondozók közötti kapcsolatokban

További kutatási és fejlesztési modelleket szükségesek kidolgozni az idős krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegekre, amelyek növelik a függetlenségüket és javítják életminőségüket

Forrásanyagok:Living with home-based haemodialysis: insights from older people Satoko Namiki, Jennifer Rowe and Marie Cooke Journal of Clinical Nursing

Current and emerging treatment options for the elderly patient with chronic kidney diseaseRobert G Fassett The University of Queensland School of Human Movement Studies, Brisbane, Queensland, Australia

Individualized Versus Disease-based Approaches C. Barrett Bowling, MD; Ann M. O'Hare, MA, MD

Hypertonia és nephrologia 2007:11Hemodialízis kezelés a beteg otthonában és limited care dialízis egységekbenPolner Kálmán, Haris Ágnes, Vas István Szent Margit Kórház II. Belgyógyászat – Nefrológiai osztály

Progrediáló geriátriai megbetegedések ellátásaDr Kiss István egyetemi tanár Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika

Köszönöm a megtisztelőfigyelmet!