Iekaisums neiroloģijā

Prof. Ināra Logina

RSU Neiroloģijas un neiroķirurģijas katedra

Iekaisums

universāla organisma reakcija

(aizsargmehānisms)

kaitīgos apstākļos

paplašinās priekšstati par tā lomu dažādos

patoloģiskos stāvokļos

(arī nervu sistēmā)

Iekaisums (inflammatio – aizdedzināt)

Kompleksa bioloģiska audu reakcija uz kaitīgu stimulu

Bioķīmisku procesu kaskāde :

– iesaistās vaskulārā sistēma, imūnā sistēma, dažādas audu šūnas bojātajos audos

Iekaisums (inflammatio – aizdedzināt)

Cēloņi

ļoti daudzveidīgi

patogēni, bojātas šūnas, organisma izmainītas reakcijas, kairinātāji,

ārējas iedarbības

Iekaisums : (inflammatio – aizdedzināt)

Cēloņi daudzveidīgi, t.sk. var veidoties ārstēšanas gaitā : – termisks bojājums – apdegums, apsaldējums

– ķīmisks kairinājums

– trauma – trula, penetrējoša, operācija

– jonizējoša radiācija

– toksīni

– infekciozie patogēni (vīrusi, baktērijas, parazīti, sēnītes)

– imūnas reakcijas – hipersensitīvās, autoimūnās

– nekrotiski audi (t.sk. citu slimību rezultātā)

– svešķermeņi (šķembas, netīrumi u.c.)

Iekaisums

Aizsargreakcija

(pozitīva) :

– ierobežo bojāto audu

apvidu

– mobilizē (piesaista)

efektorās šūnas un

molekulas bojājuma

vietā

– veicina atveseļošanos,

dzīšanu vēlākās

stadijās

Ieilgusi un nekontrolējama iekaisīga reakcija (negatīva) :

– bojājumam neadekvāta reakcija

– audu destrukcijavienlaikus ar dzīšanas procesiem

Patoloģiski stāvokļi :– autoimūnu un

autoalerģisku slimību patoģenēzē

– aterosklerozes, audzēju, Alcheimera slimības, diabēta mehānismi u.c.

Iekaisuma veidi (patoģenētiskas un klīniskas atšķirības)

Akūts Hronisks

Akūts v. hronisks iekaisums

Akūts Hronisks

Izsaucēji : Patogēni,

bojāti audi

Patogēni, svešķermeņi,

autoimūnas reakcijas

Sākums : Nekavējoties Aizkavēts

Ilgums : Dienas Mēneši, gadi

Iznākums : Sadzīšana, abscess, hronisks

iekaisums

Audu destrukcija, fibroze

Akūts v. hronisks iekaisums

Akūts Hronisks

Iesaistītās šūnas :

Neitrofīlie leikociti

Mononukleārās šūnas (Mo, Ma, Ly,

plazmatiskās), fibroblasti

Primārie mediatori :

Vazoaktīvie amīni,

eikosanoīdi

IFN-γ un citi citokīni, augšanas faktors, reaktīvā skābekļa molekulas (ROS),

hidrolītiskie enzīmi

Akūts iekaisums

Īslaicīgs (laikā ierobežots)

Klasiskās pazīmes :

– Rubor

– Calor

– Tumor

– Dolor

– Functio laesaCelsus (antīkajos laikos) – 4 pazīmesR.Virhovs (19 gs) – 5.pazīme

Akūts iekaisums notikumu kaskāde

Cēlonis (iedarbība) lokāls audu bojājums pastiprināta asins pieplūde + izmaināslokālo asinsvadu sieniņas caurlaidība plazmas proteīnu (fibrīna, imunoglobulīnu – a/v) eksudācija + leikocituinfiltrācija audos

(Rubor, Calor, Tumor)

Eksudācija iekaisuma patoģenēzē : plazmas sistēmas un iekaisuma mediatori

Plazmas kaskādes

jeb sistēmas, kas

realizē iekaisumu :

– komplementu

sistēma

– kinīnu sistēma

– koagulācijas sistēma

– fibrinolītiskā

sistēma

Sāpes – iekaisuma pavadonis

Klasiskās pazīmes :

– Rubor

– Calor

– Tumor

– Dolor

– Functio laesa

Audu bojājums

iekaisums

LEU

PTL

Tuklā

šūnaMAQ

Kap

ilār

sFibro-

blastsCITOKĪNI

COX2

NGF

PG

BRADIKINĪNS

5HT

HISTAMĪNS

H+ (protoni)

Nociceptīvā šķiedra

Simpātiskais nervs

PGH+

BRADIKINĪNS

SUBSTANCE P

CGRP

NO

Vazodilatācija

Tūska

Akūta iekaisuma patoģenēzē :

Eksudatīvā (humorālā) komponente

– Vaskulārās izmaiņas

– Plazmas sistēmas un iekaisuma mediatori

Celulārā komponente

– Leikocitu migrācija (ekstravazācija)

– Šūnu iekaisuma mediatori

Morfoloģiskās izmaiņas

Hronisks iekaisums :

Patoloģisks stāvoklis, kad vienlaicīgi :

– aktīvs iekaisums

– audu destrukcija

– atjaunošanās procesi (sadzīšana – angiogenēze un

fibroze)

Nav klasisko iekaisuma pazīmju

Iesaistītas citas šūnas un iekaisuma

mediatori

Reaktīvā skābekļa molekulas

Iekaisuma vietā izdala aktivēti fagociti –

makrofāgi, neitrofīli

Toksiskimikroorganismam

Var padziļināt audu bojājumu

Viens no būtiskiem patoģenēzes mehānismiem hronisku iekaisumu, imūno iekaisumugadījumos – uztur patoloģiju (neirodeģenerāciju)

Nervu sistēmā

Akūts iekaisums Hronisks iekaisums

NEIROINFEKCIJAS Pēc lokalizācijas

CNS infekcijas

Meningīti

Encefalīti

Meningoencefalīti

Abscesi

Mielīti

Epidurīti

Intrakraniāli tromboflebīti

PNS infekcijasMononeirīti

Polineirīti

Poliradikuloneirīti

Nosaka :• klīniskās izpausmes• prognozi• th taktiku

(no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

NEIROINFEKCIJAS

Pēc izsaucēja

vīrusu (ĒE, HV)

bakteriālās

sēnīšu

parazītu

Korelē ar attīstību, norisi :

– vīrusi, aerobās baktērijas dažās stundās-dienās (akūti)

– anaerobās baktērijas, tbc nūjiņas, sēnītes dažās dienās-nedēļās (subakūti)

– parazīti, spirohetas mēneši-gadi (hroniska norise)

biežākās

Nosaka specifiskās

terapijas izvēli !(no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

CNS infekcijas izplatīšanās

Svarīgi :

– Dg aspektā

– Th taktika

(no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

NEIROINFEKCIJAS

Pēc norises

– Akūtas absolūtais

vairākums

– Intermitējošas

(piem. Mollaret meningīts)

– Hroniskas iekaisīga

reakcija saglabājas ilgāk par

mēnesi

primāri hroniska attīstība

kļūst hroniska norise pēc akūta

sākuma

Korelē ar :

– izsaucēju

– klīniskām izpausmēm

Biežākie hronisko

neiroinfekciju veidi :

• tuberkuloze

• sifiliss

• neiroborelioze

• leptospiroze

• parazīti

• paramenigeālā

infekcija (abscess,

sinusīīts)

MENINGĪTS

Vīrusi Baktērijas Sēnītes Parazīti

(reaktīvs)

Abscess, subdurāla empiēma, encefalīts (reaktīvs)

SAH, hematomas Sistēmiskas slimības (vaskulīts, SSV,

sarkoidoze) Audzēji

(karcinomatozs)

Medikamentu inducētstrimetoprims, imunoglobulīni, penicilīns, monoklonālās antivielas, azatioprīns, NPIL

Ķīmisks – spināla anestēzija

Mollaret meningīts

Infekciozs Neinfekciozs

Meningīta patoģenēze

(no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

Autoimūns nervu sistēmas

iekaisums

Multiplā skleroze → hroniska

CNS iekaisuma slimība

Formas – pēc norises, korelē ar patoģenēzi

– Remitējoši recidivējoša (RR)

– Primāri progresējoša (PP)

– Sekundāri progresējoša (SP)

Multiplā skleroze

Autoimūns perivaskulārs iekaisums– Hemato-

encefalītiskās barjeras pārrāvums

– Hronisks ar akūtiem uzliesmojumiem

Patoģenēzē– ģenētiski faktori –

saistība ar HLA sistēmas antigēniem

– ārējās vides faktori –joda un citu mikroelementu loma, klimats u.c.

– infekciozi aģenti –HHV-6, u.c. (no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

Multiplā skleroze

Autoimūns perivaskulārs iekaisums

– T limfocitu disfunkcija

– citokīnu u.c. humorālo faktoru iesaistīšanās

– auto a/v pret mielīna apvalku olbaltumiem Iznākums :

• demielinizācijas perēkļi• aksonu bojāeja

Iekaisīgās imūnās perifērās neiropātijas

Patoģenēze– T helperi (CD4)

– Adhēzijas molekulas

– Citokīni : ITF, TNF, IL

– Makrofāgi un fagocitoze

– Komplementi (C3d)

– B limfociti un antigangliozīduantivielas (IgM, IgG

Formas :– akūtas (GBS)

– hroniskas

Akūts CNS bojājums (trauma, insults) un iekaisums

Patoģenēze :

– lokālas vaskularizācijas izmaiņas

– Ne, Mo infiltrācija

– Sistēmiska akūtas fāzes atbilde

– Rezidento makrofāgu un mikroglijas reakcija

– Lokāla citokīnu, hemokīnu izdale

– Korelē ar iznākumu – seku parādībām !

(Antony, Hugh etc, 2002,2004)

Išēmiskā kaskāde

pēc J.M Orgorozo, 1999

Asins plūsmas redukcija ( O2, glikoze)

Šūnas enerģijas krājumu izsīkums ( ATF)

Na+/K+ sūkņa bojājums Acidoze Reperfūzija

Membrānu

depolarizācija

Ca++ kanāla atvēršanāsGlutamāta atbrīvošanās

Intracellurārā Ca++ pieaugums NMDA, AMPA un metatotropisko

receptoru aktivācijaIekaisums

Aktivācija:Lipāzes

NO sintetāzes NO Brīvo radikāļu veidošanās

Proteāzes

EndonukleāzesŠūnas nāve

Hroniska neirodeģenerācija (Alcheimera, Parkinsona, prionu slimības)

un iekaisums Patoģenēze :

– Mikroglijas (rezidento makrofāgu) aktivācija

– Pārliecinoši pierādījumi prionu slimībās

– NSAID – zināmi Alcheimera slimības profilakses efekti

– Sistēmisko iekaisumu gadījumos kognitīvo spēju samazināšanās akcelerācija

(Walsh,2000; Holmes,2003 etc)

Spinālo saknīšu kompresijas sindromu patoģenēze :

Mehāniskie faktori

– Tieša komprimējoša faktora iedarbība

– Netieša - vaskulārā komponente ar išēmiju, venozo stāzi un tūsku

Neirāls un perineirāls iekaisums :

– Reaktīvs iekaisums ar citokīnu un iekaisuma mediatoru izdalīšanos – PLA-2, MMPs, PGE-2, IL-6

– Autoimūno mehānismu attīstība – “savs (piem, diska trūce) kļūst svešs”

(Simonetti, Agati, 1998)

Muguras sāpju asociācija ar cilvēku -herpesvīrusu infekcijām

Latenta HHV-7 infekcija novērota biežāk kā kontroles grupā (p<0.0006)

Aktīva HHV-6, HHV-7 – arī statistiski pārliecinoši biežāk pacientiem ar spinālām problēmām

-herpesvīrusu aktivācija plazmā korelēja ar akūta iekaisuma pazīmēm MRI (Nora, Logina, Murovska etc, 2006)

Iekaisuma patoģenēzes

izpratne

mūsdienīgas terapijas

pamatā

Iekaisuma ārstēšana :

Glikokortikoīdi

Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi

Iekaisuma mediatoru un šūnu blokatori :

– Rekombinētie DNS un monoklonālo antivielu preparāti

Imūnterapija

Iekaisuma ārstēšana neiroloģijā

Akūts Glikokortikoīdi

– Bakteriālie meningīti– Vīrusu encefalīti (ĒE ?)

– Lokāli blokādēs (kompresijas neiropātijas, saknīšu kompresija)

– Muguras smadzeņu trauma– Galvas smadzeņu trauma ?

– Insulti ?!?

Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi– plaši un daudz, arī sāpju th

– Neiroinfekcijas– PNS akūtās imūnās slimības

Lokāla– komprese, ledus

– detrīta evakuācija (abscess, hematoma)

Iekaisuma ārstēšana :

Hronisks

Glikokortikoīdi– MS paasinājums

– Miastēnija– Audzēji

Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi

– Bieži neadekvāti un nepamatoti (piem, hroniskas muguras sāpes)

– Alcheimera slimības profilakse ??

Iedarbība uz iekaisuma šūnām un enzīmiem

– antioksidanti, brīvo radikālu savācēji– neiroptrotektori (C vit, E vit, selegelīns

u.c. mildronāts?)

Imūnterapija Vispārējā

imūnsupresija :– Apstarošana – KS

– MS paasinājums– Miastēnija

– Audzēji– Citostātiķi– Plazmaferēze– IVIG

– Multiplā skleroze– Miastēnija

– Imūnās neiropātijas

Selektīvā imūnterapija –ietekme uz noteiktu procesa etapu – Interferoni

– INF-β preparāti → MS– Polimēru preparāti

– Imunomodulējošs polimērs (4 aminoskābes) → MS

Glatimerāta acetāts (Copaxone)

– Imūnmodulējošie enzīmi

Specifiskā imūnterapija –ietekmē noteiktu posmu– Monoklonālās antivielas → MS

Natalizumab jeb Tysabri (adhēzijas molekulas β4 integrīna bloķēšana)

Alemtuzumab jeb Campath (anti-CD52)

Simptomātiska iekaisuma terapija

Prettūskas līdzekļi :– Dehidratācija (mannīts u.c.)

– Aukstums, citi fizikālās terapijas paņēmieni

Pretsāpju līdzekļi un paņēmieni

Funkcionālo spēju uzlabošana – Fizioterapija

Klasiskās pazīmes :

– Rubor

– Calor

– Tumor

– Dolor

– Functio laesa