Departamento Cirugía

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Curso 2008-09

Prof. Dr. Prof. Dr. M GarcíaM García CaballeroCaballeroM. GarcíaM. García--CaballeroCaballero

I f ió l é ti Infección general séptica. Sepsis: etiología clínica tratamiento Sepsis: etiología, clínica, tratamiento

http://www.cirugiadelaobesidad.net/

Infección generalInfección generalPaso de microorganismos o sus toxinas a la circula-ción sanguínea (bacteriemia, fungemia)

Sepsis

Sepsis graveSepsis grave

Shock séptico

BacteriemiaBacteriemia

Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre, detectada mediante hemocultivodetectada mediante hemocultivo

Fungemia es un concepto análogo, referido a hongos g p g g

Septicemia ha sido utilizado en la literatura médica como sinónimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y

t d lt f j it lpuesto que puede resultar confuso es mejor evitarlo.

Sepsis ó SRISSepsis ó SRIS

A partir de una conferencia de consenso celebrada en 1991, el término "sepsis" , ppasó a ser sinónimo del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido a una infección

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis p

and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.

Sepsis = SRISSepsis = SRIS

SRIS se entiende la presencia de más de una de las siguientes alteraciones:g

- Temperatura >38 ºC o <36 ºC F i di 96/ i t- Frecuencia cardiaca >96/minuto

- Taquipnea, o una frecuencia respiratoria >20/minuto, o aqu p ea, o u a ecue c a esp ato a 0/ uto, ohiperventilación indicada por una PCO2 <32 mmHg Le cocitosis >12 000 cél las/ml le cocitopenia - Leucocitosis >12.000 células/ml, leucocitopenia <4000 células/ml, ó >10% formas inmaduras (cayados) en el recuento diferencial

OTROS

BACTERIEMIATRAUMA

INFECCIONINFECCIONFUNGEMIA

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRSPARASITEMIAPARASITEMIA

VIRUS QUEMADURAVIRUS

OTROSPANCREATITIS

Sepsis grave (Síndrome séptico)Sepsis grave (Síndrome séptico)

La sepsis asociada con• disfunción de uno o más órganos • disfunción de uno o más órganos,

• signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental) ó

• hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales) reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)

Shock sépticoShock séptico

Forma de sepsis grave definida como

• hipotensión que persiste a pesar de la reposición d d d fl id j t adecuada de fluidos, junto con

• signos de hipo-perfusión o disfunción orgánica

que no es atribuible a procesos distintos a la sepsissepsis

Infección generalInfección generalPaso de microorganismos o sus toxinas a la circulación sanguínea

Sepsis

Sepsis graveSepsis grave

Shock séptico

Sepsis: epidemiologíaSepsis: epidemiología

Frecuencia sepsis ha por-Diagnóstico y tratamiento agresivosDiagnóstico y tratamiento agresivos-Envejecimiento y corticoides

i i UCI- ingreso y permanencia en UCI-Enfermedades Crónicas asociadas-Prolongación cirugía-Uso inadecuado antibióticosUso inadecuado antibióticos-Cepas bacterianas resistentes

INCIDENCIA en EuropaINCIDENCIA en Europa• Nº pacientes con sepsis/año: 400 000 - 500 000 (80 000 en N pacientes con sepsis/año: 400.000 500.000 (80.000 en

España)• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x • Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x

100.000 habitantesI h it l i i 3 4 28 d • Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos

Incidencia de sepsis grave en Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %

Sepsis: incidencia en EuropaSepsis: incidencia en Europa

M t lid dMortalidad-Sepsis 15%

-Sepsis grave 25%

Sh k é i 0%-Shock séptico 50%

FMO (3 ó ó ) 90%-FMO (3 ó mas órganos) 90%

Sepsis: etiologíaSepsis: etiología

Gram+ / Gram y desconocido(30%)Gram+ / Gram –, y desconocido(30%)

• Hemocultivo + : 30-60% sepsis

60-80% shock séptico

(paso transitorio, baja concentración ó toxinas)

• G Extrahospitalario: E Coli S Aureus Epidermidis • G. Extrahospitalario: E Coli, S Aureus, Epidermidis,

• Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli, Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas

F i i i t i bd i l h id tét• Foco: urinario, respiratorio, abdominal, herida, catéter

Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología

Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infección

sino de la de la Síndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistémica a la infección

Sepsis: fisiopatologíaPersonas sanas con sepsis meningocócicaPersonas sanas con sepsis meningocócicaAncianos con malnutrición y DiverticulitisPacientes con diabetes, IRC y neumonía

perin

mun

e

mun

el

Hip

ado

inm

Norm

a

Recuperación

Esta

oinm

une

Hipo

Muerte

Días

Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología

Activadores

– LPS (gram -) +LBP

– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

Sepsis: fisiopatología

E tí l l l

Sepsis: fisiopatología

Estímulos celularesM it /M óf M di d dó f it i–Monocito/Macrófago: Mediadores endógenos y fagocitosis

–PMN activados, enzimas lisosómicasPMN activados, enzimas lisosómicas

–Linfocitos T (IFNγ), B y NK

–Células endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas, tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, moléculas de adhesión e integrinase integrinas

Bacteria

LPS

Linfocito

+IFN+IFN+IFN+IFN+IL2+IL2+IL3+IL3-- IL4IL4

Macrófago

IL 1 TNFα IL 6

Célula endotelial

IL 1 TNFα IL 6

PAFProteasas IL-1PMN

ProteasasRadicales libresEicosanoides

ICAM, ELAM

Sepsis: fisiopatología

Estímulos humorales

Sepsis: fisiopatología

Estímulos humorales Sistema de la coagulación– Sistema de la coagulación

– Sistema de la fibrinolisis

– Sistema de la quininas

– Sistema del complemento

ENDOTOXINAENDOTOXINAPAFPAFLTBLTB

C3C3aa /C5/C5aa

ENDOTOXINAENDOTOXINA LTBLTB44LTCLTC44/D/D44/E/E44PGSPGS

TNFTNFααTxATxA22

Radicales Radicales libreslibres

ElastasaElastasa

libreslibres

ElastasaElastasa

ILIL--11

M ófM ófM ófM óf Lesión célula endotelialLesión célula endotelialMacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago

EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOS

Insuficiencia de la microcirculaciónVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasCIDShunts periféricosMicroembolización agregados en arteriolas y lesión endoteliog g yAumento de la SvO2

Hi l t id iHiperlactacidemiaAnómalo comportamiento de la curva DO2/VO2

AGRESION

RESPUESTA LOCALFase IFase ICitoquinas

Macrófagos Células endoteliales

Fase IFase I

endoteliales

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS Fase IIFase II

SIRSSIRS Fase IIIFase III

ENDOCRINO HEMATOLOGICO

CEREBRO HIGADO

CORAZÓN PULMON

INTESTINO METABOLICORIÑONRIÑON

CEREBRO HIGADO INTESTINO METABOLICO

SDMO/SFMOSDMO/SFMO

Microorganismos

ToxinasToxinas

Monocitos/Macrófagos

Células endoteliales

Citokinas

Mediadores secundarios

Efectos miocárdicosFEV/distensibilidad

Efectos vasculares periféricosVaso-dilatación/constricciónFEV/distensibilidad

Dilatación ventricularVaso dilatación/constricción

Lesión endotelialAgregación leucocitos

Shock séptico ( RVP/TA,h Permeabilidad)

FMOFMO

MUERTE

Sepsis: ClínicaSepsis: ClínicaNo es un cuadro clínico específico:-Infección loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!Niñ i l hóli f G M Cl !-Niños, ancianos, alcohólicos y enf. Graves: Menos Claro !

Clínica mas frecuenteClínica mas frecuente-Fiebre / Escalofríos-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)

Mi l i ( l )-Mialgias (muslos)

-Cefaleas, alteraciones mentales (irritabilidad, confusión, letargia), ( g )

-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohólicos)

Sepsis: ClínicaSepsis: ClínicaSignos cutáneosHipoperfusión o diátesis hemorrágicaIsquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Isquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Eritrodermia general con descamación (St pyogenes)Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)

Ná ó it / di d l bd i lNáuseas y vómitos / diarrea, dolor abdominalHemorragia digestiva altaIctericia con alteración transaminasasDolor torácico y expectoración purulentaDolor torácico y expectoración purulentaOliguria

Sepsis: ClínicaSepsis: Clínica

Sepsis sepsis grave ó shock???Sepsis, sepsis grave ó shock???

SRIS GC RVP P bilid d SRIS GC RVP Permeabilidad y

Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad

intercambio gases Distress Respiratorio Adulto

Acidosis metabólica Depresión miocárdica e

Insuficiencia cardiaca FMO