ihwan

7/25/2019 IHWAN

1/6

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi

kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.

(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 7 4 0 7 0 4 2 0 0 6 0 4 1 0 1 5

2. N! L"#$%& : IHWAN''''................................................................................

. G"* K"+*,## : ..........................(- -" #!) SKM'............(- /"%#$ #!)

4. T"!& T$.L* : SAPE................................. T$. 0 4 B#. 0 7 T#. 1 9 7 4

5. 3"#+ K"!# : 1. L%L% 2. P"*"!

6. A$! : 1. I+! 2. P*"+# . K% 4. H#- 5. B-

7. S+ K"&"$# : 1. 8PNS 2. PNS . P"#+##

. 3"#+ K"&"$# : 1.PNS P+ "&-$* . PNS P+ "&-$* PB 5. PNS P+ "&.L# PK

2.PNS P+ "&-$* PK 4. PNS "* O#! 6. PNS P+ "&.L# PB

9. K"--%# P"$ : 01. A%; 05. P"!/"*"## S"!"#* 09. P",/ N"$*

02. 8 LTN 06. P"#"*! U#$ T#$$ 10. K"& "+

0. P"*,#$# 8 LTN 07. W,/ M"*

04. T$+ B",* 0. PNS !#: SAPE........................

K/&"#=K : BIMA.............. K"*#="+: SANGIA......

12. G#$# * : 1. A 2. B . AB 4. O

1. N!* KARPEG : N.01552.................. N!* K* ASKES : 000014550049......

14. N!* K* TASPEN : 61002744................ N!* K*+=K*+ : ...............................

15. NPWP : 4.129.02.7912.000.........................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. N P"*+",# BKN : N!*: '''''''...... T$ B T

2. P",/

7/25/2019 IHWAN

2/6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. P",/ !# : SAPE....................................................................................................

-. "+=K"*# ?) : NARU..................................................................................................

. U# K"*, : UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

4. L%+ K"*,

. P*@#+ : NTB......................................................................................................

/. K/&"#=K ?) : BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. P",/

7/25/2019 IHWAN

3/6

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

PENGATUR, II/c 01-04-2006 BUPATI BIMA 823.2.016/396.010.2006 19-12-2006

PENGATUR TK.1, II/d 01-04-2008 BUPATI BIMA 823.2/01/BKD.2008 21-05-2008

PENATA MUDA, III/a 01-04-2010 BUPATI BIMA 823.32/24.74/BKD.2010 19-04-2010

PENATA MUDA TK.1, III/ 01-04-2012 BUPATI BIMA 823.32/78.63/BKD.2012 02-04-2012

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

UPT. PUSKESMAS PLUS

SAPE

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

STAF

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENISORGANISASI

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI

7/25/2019 IHWAN

4/6

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKAN

JURUSAN NAMA SEKOLAH /PTS / PTN

TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR

S T T B

NOMOR TANGGAL

SN NO. 4 SAPE SAPE H. MUSA HASAN 0067164 1406199

SMP SMPN 1 SAPE SAPE USMAN TAHIR 20 0A 0/

17601

27051992

SMA IPA SMA PELITA SAPE SAPE *+. AHMAABULLAH

20 0B 0>0147152

19051995

III

S1

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



TGL. MULAI TGL.SELESAI

JAM NOMOR TANGGAL

IKLAT PRA3AB BIMA 0072007 1002007 100 55.024=1.2

=IKLATPRA3ABII=

LAN=2007

1002007

TOT PENGEMB.

ESA

BIMA IKES KAB.

BIMA

19112007 2112007 40 71=441.7=

IKES=II=2007

0122007

MANA3EMEN

LAKTASI CPENANGANAN

IARE

BIMA II 8ABANG

BIMA

00200 00200 00200

PEMBERAD.MASD. C

PROMKES

BAPELKESMATARAM

IKES PROP.NTB

1052011 21052011 2 1052011

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



TGL. MULAITGL.


7/25/2019 IHWAN

5/6

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT

PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /SIMPOSIUM

PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. N! A

7/25/2019 IHWAN

6/6

KELUARGA TUNJANGAN

NURUL AZQIAH SANGIA, !"#"$% P1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

SD PELAJAR

MIFTAHUDIN SANGIA, &"'"$( L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

SD PELAJAR

SALSABILAH NUR ILMI SANGIA, ''"&"$ P1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

" "

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini

adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.

+engetahui#

Atasan Langsung#

dr. H. +AK,&+ S-A+

,IP. 1111( 10( 1 (

Sape# 12 +ei 21

diisi !leh#

IH3A,# SK+.

,IP. 144 2 1 15

ihwan

Documents