มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 99

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS)

II-6.1 การก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน (Oversight and Supportive Environment)

องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล รวมทงการมยาทมคณภาพสง พรอมใชส�าหรบผปวย ผานกลไกก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน.

ข. สงแวดลอมสนบสนน

ค. การจดหาและเกบรกษายา

การใชยาทเหมาะสม ปลอดภย ไดผล

ยามคณภาพสง พรอมใช

ความรความสามารถ (ระบบยา การใชยา)ประเมน เพมพน

จดหายายาในบญช ยาขาดแคลน

ยาจ�าเปนเรงดวน

ยาและเวชภณฑฉกเฉนทจ�าเปน

จดการยาทสงคน

เกบส�ารองอยางเหมาะสม

การจายยาในเวลาทหองยาปด

การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละรายขอมลทวไป การวนจฉยโรค ผลตรวจทางหองปฏบตการ

สงแวดลอมทางกายภาพทเกยวกบการใชยาสะอาด สวาง พนทพอเพยง ไมมการรบกวน

ขอมลยาทจ�าเปน

ระบบคอมพวเตอรสนบสนน การสงสญญาณเตอน

ก. การก�ากบดแลการจดการดานยา

บญชยาโรงพยาบาลมรายการเทาทจ�าเปน ทบทวนโดยพจารณาขอมลความปลอดภยและคมคา

PTCสหสาขาวชาชพ ก�ากบดแล

เพอความปลอดภย สมเหตผล มประสทธผล มประสทธภาพ

ตดตาม ประเมน ปรบปรง

High Alert Medicationก�าหนดรายการ

มกระบวนการทเหมาะสม

RDU & antimicrobial stewardship program

2

1

4

5

3

6 1

3

5

2

4

5

4

3

2

1

การปองกน ME/ADEนโยบาย & แนวทางปฏบต

ปฏบตตามแนวทางตอบสนองเหตการณอยางเหมาะสม

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4100

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-6.2 การปฏบตในการใชยา (Medication Use Practices)

องคกรท�าใหมนใจในความปลอดภย ความถกตอง ความเหมาะสม และประสทธผลของกระบวนการทงหมดตงแตการสงใชยาจนถงการบรหารยา.

ก. การสงใชยาและถายทอดค�าสง ข. การเตรยม จดจาย สงมอบ ค. การบรหารยา

ค�าสงใชยาชดเจน

สอสาร/ถายทอดค�าสงถกตอง มมาตรฐาน

(ค�าสงทหามใช ค�าสงดวยวาจา ค�าสงทพมพลวงหนา ค�าสงทยอมรบได)

ทบทวนความถกตองยา คณภาพยา ขอหาม เวลา ขนาด วธการให

ใหยาแกผปวยผให อปกรณ การบนทก

การรายงานเหตการณไมพงประสงค

ผลการบ�าบดดวยยาตดตามและบนทกในเวชระเบยน

ผปวยไดรบขอมล มสวนรวม

การใชยาทถกตอง เหมาะสม ปลอดภย

ความถกตอง ณ ชวงสงตอ (Med Reconciliation)

จดท�ารายการยาทผปวยไดรบ สงมอบรายการยาใหผดแลในขนตอไป เปรยบเทยบยาทผปวยใชอยกบยา

ทสงใหใหม การตดสนใจทางคลนก

ขอมลสนบสนนการตดสนใจในการสงยาถามการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอร (CPOE)

1

1

2

3

2

ทบทวนค�าสงใชยาทกรายการถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ตรวจสอบซ�า

ขนาดยาในเดกและยาเคมบ�าบด

การจดเตรยมยาเหมาะสม ปลอดภย สถานทเหมาะสม การเตรยมยาเฉพาะราย/

ยาทไมมในทองตลาด การเตรยมสารปราศจากเชอ

ฉลากยาเหมาะสม อานงาย ชดเจน ทกภาชนะบรรจ

ถงจดทใหยาแกผปวย

การสงมอบใหหนวยดแลผปวยปลอดภย รดกม พรอมใช ทนเวลา

ความปลอดภยของบคลากร การสงคน

การสงมอบใหผปวยตรวจสอบ แนะน�า

1ยาทผปวยน�าตดตวมา

จดการใหปลอดภย สอดคลองกบแผนยาทผปวยบรหารเอง

4

2

3

4

5

3

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 101

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-6.1 การก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน (MMS.1)องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล รวมทงการมยาทมคณภาพสงพรอมใชส�าหรบผปวย ผานกลไกก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน.

ก. การก�ากบดแลการจดการดานยา(1)องคกรจดตงคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด(PharmaceuticalandTherapeuticCommittee-PTC)

จำกสหสำขำวชำชพ ท�ำหนำทก�ำกบดแลระบบกำรจดกำรดำนยำใหมควำมปลอดภย มกำรใชยำอยำง สมเหตผล31มประสทธผลและมประสทธภำพ.

(2)องคกร (โดยPTC)จดท�ำบญชยำโรงพยำบำลเพอจ�ำกดใหมรำยกำรยำเทำทจ�ำเปน32.มกำรทบทวนบญชยำอยำงนอยปละครง โดยน�ำขอมลควำมปลอดภยดำนยำและควำมคมคำมำประกอบกำรพจำรณำ. มกำร

31 การใชยาอยางสมเหตผลหมำยถงกำรจดวำงระบบและกระบวนกำรจดกำรดำนยำทมวตถประสงคเพอใหผปวยไดรบยำทเหมำะสมกบขอ

บงชทำงคลนกในปรมำณทสอดคลองกบควำมตองกำรของแตละบคคลในระยะเวลำทเพยงพอตอกำรรกษำโรคนนและเกดควำมคมคำสงสด

ทงตอตวผปวยและตอสงคม32 การจ�ากดใหมรายการยาเทาทจ�าเปนท�ำโดยใชเกณฑคดเลอกซงประกอบดวยขอบงชประสทธผลขอมลควำมปลอดภยควำมเสยงและ

ตนทน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4102

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ก�ำหนดมำตรกำรควำมปลอดภยส�ำหรบยำใหมทมโอกำสเกดควำมคลำดเคลอนสง33 และกำรขอใชยำทอยนอกบญชยำเมอจ�ำเปน34.

(3) องคกร (โดย PCT) ก�ำหนดนโยบำยและระเบยบปฏบตเพอกำรปองกนควำมคลำดเคลอนทำงยำและเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำ35แลวน�ำสกำรปฏบตและมกำรตรวจสอบกำรปฏบต.ทมผใหบรกำรตอบสนองอยำงเหมำะสมตอเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำและควำมคลำดเคลอนทำงยำทเกดขนหรอทมโอกำสเกดขน.

(4)องคกร(โดยPTC)ก�ำหนดรำยกำรยำทมควำมเสยงสงหรอตองมควำมระมดระวงในกำรใชสง36และสรำงควำมมนใจในควำมปลอดภยส�ำหรบผปวยซงใชยำทมควำมเสยงสงหรอตองมควำมระมดระวงในกำรใชสง

33 มาตรการความปลอดภย เชนแบบฟอรมสงยำมำตรฐำนแนวทำงกำรสงใชยำระบบตรวจสอบระบบเตอนควำมจ�ำ ขอจ�ำกดในกำรใชกำร

บรหำรยำและกำรเกบรกษำยำตลอดจนกำรตดตำมอบตกำรณไมพงประสงคส�ำหรบยำทตองตดตำมควำมปลอดภย(safetymonitoringprogram)34 กรณทจ�าเปนตองใชยาทอยนอกบญชยามกระบวนกำรในกำรอนญำตและจดหำโดยพจำรณำควำมจ�ำเปนผลขำงเคยงทไมพงประสงคควำมเสยง

และควำมสำมำรถในกำรตดตำมผล35 นโยบายการปองกนความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพงประสงคจากยา เชน มำตรกำรเพอปองกนค�ำสงใชยำทมโอกำสเกด

ปญหำกำรปองกนกำรสงใชคยำทมอนตรกรยำรนแรงกำรสงเสรมกำรใชชอสำมญทำงยำ36 ยาทตองมความระมดระวงในการใชสง (high-alert medication) เปนยำทมโอกำสเกดควำมเสยงตอกำรใชผดวตถประสงค มโอกำสเกด

ควำมคลำดเคลอนทำงยำหรอเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำสงอำจรวมถงยำทอยระหวำงกำรศกษำทดลองยำทตองควบคมยำทไมอยในบญชยำ

โรงพยำบำลยำทมพสยกำรบ�ำบดแคบ(narrowtherapeuticrange)ยำทำงจตเวชยำทำงวสญญยำทมชอคลำยกนหรอออกเสยงคลำยกน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 103

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ดวยกระบวนกำรทเหมำะสมในกำรจดหำ เกบรกษำสงใช ถำยทอดค�ำสง จดเตรยม จำยยำบรหำรยำบนทกขอมลและตดตำมก�ำกบกำรใชยำ.

(5)องคกร(โดยPTC)ด�ำเนนกำรแผนงำนใชยำสมเหตผล(RationalDrugUseProgram)และแผนงำนดแลกำรใชยำตำนจลชพ (AntimicrobialStewardshipProgram)ดวยมำตรกำรรวมกนหลำยประกำรเพอสงเสรมกำรใชยำตำนจลชพและยำอนๆอยำงเหมำะสม.

(6)องคกร(โดยPTC)ตดตำมตวชวดเชงกระบวนกำรและผลลพธประเมนและปรบปรงระบบจดกำรดำนยำ.มกำรทบทวนวรรณกรรมเกยวกบวธปฏบตทประสบควำมส�ำเรจและเทคโนโลยใหมๆ เกยวกบระบบจดกำรดำนยำอยำงสม�ำเสมอ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4104

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ข. สงแวดลอมสนบสนน(1)ผประกอบวชำชพไดรบกำรประเมนและฝกอบรมเพอเพมควำมรควำมสำมำรถเกยวกบระบบยำ37กำรใชยำ

ทเหมำะสมและปลอดภยกอนเรมตนปฏบตงำนและเปนประจ�ำทกป.(2)ผทเกยวของกบระบบยำสำมำรถเขำถงขอมลเฉพำะของผปวยแตละรำยไดแกขอมลทวไป38กำรวนจฉย

โรคหรอขอบงชในกำรใชยำและขอมลทำงหองปฏบตกำรทจ�ำเปน39.(3)มขอมลยำทจ�ำเปน40ในรปแบบทใชงำยในขณะสงใชจดและใหยำแกผปวย.(4)องคกรมระบบคอมพวเตอรสนบสนนกำรตดสนใจเกยวกบกำรใชยำ โดยมกำรสงสญญำณเตอนในระดบท

เหมำะสมส�ำหรบอนตรกรยำระหวำงยำกำรแพยำขนำดต�ำสดและสงสดส�ำหรบยำทตองใชควำมระมดระวงสงและมแนวทำงส�ำหรบกำรไมปฏบตตำมสญญำณเตอนเมอมขอบงช.

(5)กำรสงใชคดลอกค�ำสงจดเตรยมจดจำยและบรหำรยำกระท�ำในสงแวดลอมทำงกำยภำพซงสะอำดมพนทและแสงสวำงพอเพยงและเปดโอกำสใหผประกอบวชำชพมสมำธกบเรองยำโดยไมมกำรรบกวน.

37 ความรความสามารถเกยวกบระบบยาเชนระบบยำของโรงพยำบำลควำมปลอดภยของผปวยกำรด�ำเนนกำรเพอลดควำมคลำดเคลอน

ทำงยำและบทบำทหนำทของแพทยในเรองยำ38 ขอมลทวไปทส�าคญเชนกำรแพยำกำรตงครรภน�ำหนกตวพนทผวเมอตองใชค�ำนวณขนำดยำ39 ขอมลทางหองปฏบตการทจ�าเปนเชนกำรท�ำหนำทของตบและไตในกลมผปวยทใชยำทตองระมดระวงสง40 เชนบญชยำโรงพยำบำลขอมลควำมคงตวของยำควำมเขำกนไมไดระหวำงยำ-ยำหรอยำ-สำรละลำยกำรเกบรกษำยำแตละชนดอยำงถกตอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 105

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

41 การจดการกบปญหายาขาดแคลน ไดแก กำรจดหำ กำรสอสำรกบผสงใชยำและเจำหนำท กำรจดท�ำแนวทำงกำรใชหรอจำยยำทดแทน

กำรใหควำมรเกยวกบแนวทำงปฏบต42 การจดหายาทจ�าเปนเรงดวนไดแกยำชวยชวตยำฉกเฉนวคซนเซรมหรอยำอนๆทองคกรก�ำหนดใหเปนยำส�ำคญในภำวะฉกเฉนรวม

ทงกำรจดหำในสถำนกำรณภยพบต43 การสรางความมนใจวายามความคงตวไดแกกำรแยกยำหมดอำยหรอยำเสอมสภำพออกไวตำงหำกอยำงชดเจน;กำรดแลสงแวดลอมท

เหมำะสมในดำนอณหภมแสงสวำงควำมชนกำรถำยเทอำกำศส�ำหรบยำทมควำมไวตออณหภมหรอแสง

ค. การจดหาและเกบรกษายา(1)กำรจดหำยำเปนไปตำมบญชยำทผำนกำรรบรอง.มกระบวนกำรในกำรจดกำรกบปญหำยำขำดแคลน41และ

ยำทจ�ำเปนเรงดวน42.(2)ยำทกรำยกำรไดรบกำรเกบส�ำรองอยำงเหมำะสมและปลอดภยเพอใหควำมมนใจในดำนควำมเพยงพอควำม

ปลอดภยมคณภำพและควำมคงตว43พรอมใชปองกนกำรเขำถงโดยผไมมอ�ำนำจหนำทสำมำรถทวนกลบถงแหลงทมำมกำรตรวจสอบบรเวณทเกบยำอยำงสม�ำเสมอโดยมกำรปฏบตเพอเปำหมำยดงกลำวทวทงองคกร.มกำรเกบแยกยำทมชอพองมองคลำยยำชนดเดยวกนทมควำมเขมขนแตกตำงกนยำทตองใชควำมระมดระวงสงยำหมดอำยหรอยำทถกเรยกคนแยกเปนสดสวน.ไมมกำรเกบสำรอเลคทรอไลทเขมขนทจะเปนอนตรำยตอผปวยไวในหนวยดแลผปวย.ยำเคมบ�ำบดแกสและสำรละลำยทระเหยงำยส�ำหรบกำรระงบควำมรสกไดรบกำรเกบในพนททมกำรระบำยอำกำศไดด.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4106

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

(3)มกำรจดใหมยำและ/หรอเวชภณฑฉกเฉนทจ�ำเปนในหนวยดแลผปวยตำงๆอยตลอดเวลำ.มระบบควบคม44 และดแลใหเกดควำมปลอดภยและมกำรจดทดแทนโดยทนทหลงจำกทใชไป.

(4)มระบบทจะจำยยำเพอตอบสนองควำมตองกำรของผปวยอยำงปลอดภยในเวลำทหองยำปด.(5)มกำรจดกำรกบยำทสงคนมำทหองยำอยำงเหมำะสมเชนยำทแพทยสงหยดใช.

44 ระบบควบคมยาฉกเฉนเชนมกำรจดเกบยำฉกเฉนในลกษณะทสำมำรถระบไดวำยำทบรรจในภำชนะนนยงมครบถวนและไมหมดอำย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 107

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-6.2 การปฏบตในการใชยา (MMS.2)องคกรท�าใหมนใจในความปลอดภย ความถกตอง ความเหมาะสม และประสทธผลของกระบวนการทงหมดตงแตการสงใชยาจนถงการบรหารยา.

ก. การสงใชและถายทอดค�าสง(1)มกำรเขยนค�ำสงใชยำอยำงชดเจนและถำยทอดค�ำสงอยำงถกตอง.มกำรสอสำรค�ำสงใชยำทเปนมำตรฐำน

เพอลดควำมเสยงตอควำมผดพลำด. มกำรจดท�ำ น�ำไปปฏบต และตรวจสอบกำรปฏบตตำมนโยบำยและระบยบปฏบตในเรองตอไปน:l ค�ำสงใชยำทหำมใช;l กำรปฏบตตอค�ำสงใชยำทำงโทรศพทและค�ำสงดวยวำจำ;l ค�ำสงใชยำทพมพไวลวงหนำและprotocolส�ำหรบค�ำสงใชยำเคมบ�ำบด;l เกณฑพจำรณำค�ำสงใชยำทยอมรบได.

(2)มกำรจดวำงกระบวนท�ำงำนทประกนควำมถกตองของยำทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอกำรสงตอกำรดแล(medicationreconciliation):l พฒนำระบบกำรจดเกบและบนทกขอมลดำนยำทเปนปจจบนของผปวยแตละรำย โดยใชมำตรฐำน

เดยวกนทงองคกร;

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4108

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

l ระบบญชรำยกำรยำทผปวยแตละคนไดรบ45 อยำงถกตองแมนย�ำ และใชบญชรำยกำรนในทกจดของกำรใหบรกำร;

l สงมอบรำยกำรยำของผปวย (รวมถงยำทผปวยรบประทำนทบำน ถำม) ใหกบผดแลผปวยในขนตอน ถดไป(เชนรบผปวยนอนโรงพยำบำลสงตอผปวยไปโรงพยำบำลอนจ�ำหนำยผปวยสงผปวยมำตรวจทตกผปวยนอก);

l เปรยบเทยบรำยกำรยำทผปวยไดรบอยกบรำยกำรยำทสงใหผปวยเพอคนหำยำทตกหลนสงซ�ำไมเขำกบสภำพของผปวยผดขนำดมโอกำสเกดอนตรกรยำระหวำงกนใหแลวเสรจภำยในระยะเวลำทก�ำหนด;

l มกำรตดสนใจทำงคลนกอยำงเหมำะสมตำมขอมลทพบและสอสำรกำรตดสนใจแกทมงำนและผปวย.(3)ในกรณทมกำรสงจำยยำผำนระบบคอมพวเตอร (CPOE) ระบบดงกลำวมฐำนขอมลทเปนปจจบนทชวย

สนบสนนกำรตดสนใจในกำรสงใชยำ.

ข. การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา(1)มกำรทบทวนค�ำสงใชยำทกรำยกำรเพอควำมมนใจในควำมถกตอง ควำมเหมำะสมและควำมปลอดภย

กอนกำรบรหำรยำdoseแรก(หรอทบทวนเรวทสดหลงบรหำรยำในกรณฉกเฉน).มกำรตรวจสอบซ�ำส�ำหรบกำรค�ำนวณขนำดยำในผปวยเดกและยำเคมบ�ำบด.เภสชกรตดตอกบผสงใชยำถำมขอสงสย.

45 การระบบญชรายการยาทผปวยไดรบไดแกชอยำขนำดยำควำมถและวธกำรบรหำรยำ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 109

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

(2)มกำรจดเตรยมยำอยำงเหมำะสมและปลอดภยในสถำนททสะอำดและเปนระเบยบ มกำรระบำยอำกำศอณหภมและแสงสวำงทเหมำะสม.แผนกเภสชกรรมเปนผเตรยมยำส�ำหรบผปวยเฉพำะรำยหรอยำทไมมจ�ำหนำยในทองตลำดโดยใชวธกำรปฏบตทเปนมำตรฐำน.ทมเภสชกรรมหลกเลยงกำรสมผสยำโดยตรงระหวำงกำรจดเตรยมและเวชภณฑและสำรละลำยปรำศจำกเชอไดรบกำรเตรยมในlaminarairflowhood.

(3)ยำไดรบกำรตดฉลำกอยำงเหมำะสมชดเจนและอำนงำยตดทภำชนะบรรจยำทกประเภท46.มฉลำกยำตดจนถงจดทใหยำแกผปวยโดยระบชอผปวยชอยำควำมเขมขนและขนำดยำ.

(4)มกำรสงมอบยำใหหนวยดแลผปวยในลกษณะทปลอดภย รดกม และพรอมใช ในเวลำททนควำมตองกำรของผปวย.มกำรปกปองสขภำพและควำมปลอดภยของบคลำกรทสมผสยำเคมบ�ำบดและมกำรจดเตรยมhazardousspillkitทสำมำรถเขำถงไดโดยสะดวก.ยำทถกสงคนไดรบกำรตรวจสอบควำมสมบรณกำรคงสภำพและไดรบกำรจดกำรอยำงเหมำะสม.

(5)กำรสงมอบยำใหแกผปวยท�ำโดยเภสชกรหรอบคลำกรทไดรบมอบหมำยและไดรบกำรฝกอบรมมกำรตรวจสอบควำมถกตองของยำกอนทจะสงมอบและมกำรใหค�ำแนะน�ำกำรใชยำอยำงเหมำะสม47.

46 การตดฉลากทภาชนะบรรจยารวมทงsyringeส�ำหรบฉดยำและflush;สำยน�ำเกลอทเตรยมนอกหองผปวยหรอไกลจำกเตยงผปวยทงหมด47 การใหค�าแนะน�าการใชยาแกผปวยมเปำหมำยเพอใหเกดควำมรวมมอควำมถกตองควำมสำมำรถในกำรบรหำรยำและมงใหเกดประโยชน

สงสดจำกกำรใชยำนนๆควรครอบคลมอยำงนอยในกลมยำเดกยำทมชวงกำรรกษำทแคบยำทมอำกำรอนไมพงประสงคส�ำคญยำทมเทคนค

กำรใชพเศษเชนยำสดพน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4110

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ค. การบรหารยา(1) มกำรใหยำแกผปวยอยำงปลอดภยและถกตองโดยบคคลซงมคณสมบตเหมำะสมและอปกรณกำรใหยำทได

มำตรฐำน โดยมกำรตรวจสอบควำมถกตองของยำ คณภำพยำ ขอหำมในกำรใช และเวลำ/ขนำดยำ/วธกำรใหยำทเหมำะสม.มกำรตรวจสอบซ�ำโดยอสระกอนใหยำทตองใชควำมระมดระวงสงณจดใหบรกำร.มกำรบนทกเวลำทใหยำจรงส�ำหรบกรณกำรใหยำลำชำหรอลมให.ผสงใชยำไดรบกำรรำยงำนเมอมเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำหรอควำมคลำดเคลอนทำงยำ.

(2)ทมผใหบรกำรใหขอมลเกยวกบยำแกผปวยและครอบครว (ดวยวำจำหรอเปนลำยลกษณอกษร) เพอใหสำมำรถเปนสวนหนงของกระบวนกำรดแลโดยใชยำอยำงปลอดภยและไดผล. ขอมลทใหอำจรวมถงชอยำเปำหมำยกำรใชประโยชนและผลขำงเคยงทอำจเกดขนวธกำรใชยำอยำงปลอดภยและเหมำะสมวธกำรปองกนควำมคลำดเคลอนทำงยำและสงทพงท�ำเมอเกดเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำ(ตำมควำมเหมำะสม).

(3)ผปวยไดรบกำรตดตำมผลกำรบ�ำบดรกษำดวยยำและบนทกไวในเวชระเบยน เพอสรำงควำมมนใจในควำมเหมำะสมของเภสชบ�ำบดและลดโอกำสเกดผลทไมพงประสงค.

(4)มกำรจดกำรกบยำทผปวยและครอบครวน�ำตดตวมำ เพอใหเกดควำมปลอดภยและสอดคลองกบแผนกำรดแลผปวยทเปนปจจบน. ทมผใหบรกำรจดใหมกระบวนกำรเพอตดสนใจเกยวกบยำทผปวยสำมำรถบรหำรเองไดวำเปนยำตวใดกบผปวยรำยใดวธกำรเกบรกษำยำโดยผปวยกำรใหควำมรและกำรบนทก.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 44

แนวทางการใชมาตรฐาน

การประยกตแนวคด 3C-PDSA/DALI ในการน�ามาตรฐานสการปฏบต

Action

Improve

DesignPurpose

Conceptsรหลก

IECInformationEducation

Communication

Trace

Measure

Contextรโจทย

Criteriaรเกณฑ

Learning

1

2

3

4 6

8

7

5

10

9

1

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 9

µÍ¹·Õè I ÀÒ¾ÃÇÁ¢Í§¡ÒúÃÔËÒÃͧ¤ì¡Ã

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

I-2กลยทธ

I-5ก�าลงคน

I-3 ผปวย/ผรบผลงาน

I-6การปฏบตการ

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

IV ผลลพธ

I-1การน�า

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ตอนท IV ผลลพธ

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย คณภาพII-2 การก�ากบดแลดานวชาชพII-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยII-4 การปองกนและควบคมการตดเชอII-5 ระบบเวชระเบยนII-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯII-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII-9 การท�างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย และผรบผลงานIV-3 ผลดานก�าลงคนIV-4 ผลดานการน�าIV-5 ผลดานประสทธผลของ กระบวนการท�างานส�าคญIV-6 ผลดานการเงน

กระบวนการดแลผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 410

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1 การนÓ (LED)

I-1.1 การน�าองคกรโดยผน�าระดบสง (Senior Leadership)

การกระท�าของผน�าระดบสง ชน�าและท�าใหองคกรยงยน ผานวสยทศนและคานยม การสอสารทไดผลกบบคลากร การสรางสงแวดลอมเพอความส�าเรจและการก�าหนดจดเนนทการปฏบต.

ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม

ข. การสอสาร

ค. ผลการด�าเนนงานขององคกร

วสยทศน พนธกจ คานยมก�าหนดเปนลายลกษณอกษร ถายทอด

เปนแบบอยางทดในการปฏบต

หลกจรยธรรม & แนวปฏบตทพงประสงคก�าหนด ชน�าการตดสนใจ/ปฏสมพนธ

สงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม

สอสาร สรางความผกพน กบบคลากรและผรบบรการ สรางแรงจงใจ ใหบคลากร

เพอบรรลพนธกจและการปรบปรงผลการด�าเนนการขององคกร

น�าไปปฏบต

องคกรยงยน

ผน�าสรางสงแวดลอมทท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ

บรรลพนธกจ คลองตว มวฒนธรรมความปลอดภย มการเรยนร สรางนวตกรรม

ผกพนกบผรบบรการ

ผน�าก�าหนดจดเนนทการปฏบต

ระบการปฏบตทจ�าเปน ก�าหนดความคาดหวงใน

การสรางคณคา

1

1 2

2

3

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 11

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1.2 การก�ากบดแลองคกรและความรบผดชอบตอสงคม (Governance and Societal Responsibility)

องคกรท�าใหมนใจในระบบการก�ากบดแลกจการทมความรบผดชอบ ปฏบตตามกฎหมาย มจรยธรรม มความรบผดชอบตอสงคม.

ก. การก�ากบดแลองคกร

ค. ความรบผดชอบตอสงคม

ระบบก�ากบดแลองคกรการกระท�าของผน�าระดบสง แผนกลยทธ การเงน

ความโปรงใส การตรวจสอบ ผลประโยชนของผมสวนไดเสย

ประเมนผลการด�าเนนการผน�าระดบสง ระบบการน�า

ระบบก�ากบดแลองคกร

ปรบปรงประสทธผลของ

การน�า

ระบบก�ากบดแลทางคลนกสรางหลกประกนผลลพธทางคลนกทมคณภาพสง

ความผาสกของสงคมสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ

องคกรมการก�ากบดแลทดและมความรบผดชอบตอสงคม

1

2

3

ข. กฎหมายและจรยธรรม

กลไกการรบรและจดการ ประเดนทางจรยธรรมทยากในการตดสนใจ

ปฏบตตามกฎหมายขอบงคบ คาดการณและเตรยมการเชงรกตอผลกระทบเชงลบตอสงคม ความกงวล

ของสาธารณะ อนรกษทรพยากรธรรมชาต

ตดตามก�ากบ

ด�าเนนการตอการฝาฝน

1

2

3

สงเสรมพฤตกรรมทม

จรยธรรม

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 412

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1.1 การน�าองคกรโดยผน�าระดบสง (LED.1)การกระท�าของผน�าระดบสง ชน�าและท�าใหองคกรยงยน ผานวสยทศนและคานยม การสอสารทไดผลกบบคลากร การสรางสงแวดลอมเพอความส�าเรจ และการก�าหนดจดเนนทการปฏบต.

ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม(1)ผน�าระดบสงชน�าองคกรดวยการก�าหนดวสยทศนพนธกจและคานยมเปนลายลกษณอกษรและถายทอด

สงเหลานลงสการปฏบตรวมทงเปนแบบอยางทดในการปฏบตตามคานยมขององคกร.(2)ผน�าระดบสงก�าหนดหลกจรยธรรมและแนวปฏบตทพงประสงคเปนลายลกษณอกษรทชวยชน�าการตดสนใจ

และปฏสมพนธระหวางเจาหนาทผปวย/ผรบบรการผมสวนเกยวของและสงคมโดยรวม.(3)ผน�าระดบสงสงเสรมใหมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 13

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. การสอสาร(1)ผน�าระดบสงใชการสอสารอยางไดผลและสรางความผกพนกบก�าลงคนทงองคกรและผรบบรการทส�าคญ

สอสารการตดสนใจทส�าคญและความจ�าเปนในการเปลยนแปลงจงใจก�าลงคนเพอใหมผลการด�าเนนการทด.

ค. ผลการด�าเนนงานขององคกร(1)ผน�าระดบสงสรางสงแวดลอมทท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ บรรลพนธกจ เปนองคกรทคลองตว

มวฒนธรรมความปลอดภยมการเรยนรมการสรางนวตกรรมและสรางความผกพนกบผรบบรการ.(2)ผน�าระดบสงก�าหนดจดเนนทการปฏบตเพอบรรลพนธกจและการปรบปรงผลการด�าเนนการขององคกรระบ

การปฏบตทจ�าเปนและก�าหนดความคาดหวงในการสรางคณคาใหแกผปวย/ผรบผลงานอน.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 414

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1.2 การก�ากบดแลองคกรและความรบผดชอบตอสงคม (LED.2)องคกรท�าใหมนในใจระบบการก�ากบดแลกจการทมความรบผดชอบ ปฏบตตามกฎหมาย มจรยธรรม มความรบผดชอบตอสงคม.

ก. การก�ากบดแลองคกร(1)ระบบก�ากบดแลองคกรทบทวนและประสบความส�าเรจในประเดนตอไปน: l ความรบผดชอบในการกระท�าของผน�าระดบสง; l ความรบผดชอบตอแผนกลยทธ; l ความรบผดชอบดานการเงน; l ความโปรงใสในการด�าเนนการ; l การตรวจสอบภายในและภายนอกทเปนอสระและมประสทธผล; l การพทกษผลประโยชนของผมสวนไดสวนเสย.(2)องคกรประเมนผลการด�าเนนการของผน�าระดบสง ระบบการน�า ระบบก�ากบดแลองคกร และน�า

ผลการประเมนมาใชปรบปรงผน�าและระบบการน�า.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 15

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

(3)องคกรวางระบบก�ากบดแลทางคลนก1 เพอก�ากบดแลองคประกอบส�าคญไดแก การศกษาและฝกอบรม ตอเนองของผประกอบวชาชพ การผลต/รวมผลตบคลากร การทบทวนการดแลผปวยหรอการตรวจสอบทางคลนกผลสมฤทธของการดแลผปวยการวจยและพฒนาการเปดเผยขอมล2การบรหารความเสยงการจดการสารสนเทศและประสบการณของผปวย.คณะผก�ากบดแลทางคลนกไดรบรายงานอยางสม�าเสมอและแสดงความรบผดชอบในการสรางหลกประกนผลลพธการดแลผปวยทมคณภาพสง.

1 การก�ากบดแลทางคลนก(clinicalgovernance)เปนกรอบทสถานพยาบาลใชเพอแสดงความรบผดชอบในการธ�ารงคณภาพและมาตรฐาน

ในงานบรการ ตลอดจนยกระดบคณภาพงานบรการอยางตอเนอง โดยใชการจดการงานคลนกบรการอยางเหมาะสมและการสรางสภาพ

แวดลอมทชวยเสรมสรางงานบรการทเปนเลศ2 การเปดเผยขอมล(openness)เชนการเปดเผยหรอแสดงขอมลดานการรกษาพยาบาลแกผปวยและญาตเพอสงเสรมใหผปวยและญาต

มสวนรวมในกระบวนการดแลรกษาตลอดจนการจดใหมชองทางทจะรบฟงความคดเหนหรอเรองรองเรยน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 416

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม(1)องคกรปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ คาดการณและเตรยมการเชงรกตอผลกระทบเชงลบตอสงคม

ความกงวลของสาธารณะ3และอนรกษทรพยากรธรรมชาต.(2)องคกรสงเสรมและสรางความมนใจวาจะมพฤตกรรมทมจรยธรรมในปฏสมพนธทกกรณ.มการตดตามก�ากบ

และด�าเนนการตอพฤตกรรมทฝาฝนหลกจรยธรรม.(3)องคกรจดใหมกลไกเพอการรบรและจดการกบประเดนทางจรยธรรมทยากล�าบากในการตดสนใจ4 ดวยวธ

การและระยะเวลาทเหมาะสม.

ค. ความรบผดชอบตอสงคม(1)องคกรมสวนรบผดชอบตอความผาสกของสงคมทงในดานสงแวดลอมสงคมและเศรษฐกจ.

3 ความกงวลของสาธารณะ (public concerns) อาจรวมถงความปลอดภยของผปวย คาใชจาย การเขาถงทเทาเทยมและทนการณ

สงคกคามใหมๆทเกดขนและการจดการกบของเสยจากการใหบรการทางการแพทย(medicalwaste)4 ประเดนทางจรยธรรมทยากล�าบากในการตดสนใจ(ethicaldilemma)เชนการตดสนใจไมใหการรกษาหรอยตการรกษาการใหการรกษา

ทจ�าเปนแตขดกบความประสงคของผปวยการรบผปวยหนกรายใหมเขาไปในหอผปวยหนกซงจ�าเปนตองยายผปวยหนกทอยเดมออกหนงราย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 17

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-2.1 การจดท�ากลยทธ (Strategy Development)

องคกรวางแผนเชงกลยทธ เพอตอบสนองความตองการบรการสขภาพ ตอบสนองความทาทาย และสรางความเขมแขงใหกบ การด�าเนนงานขององคกร.

I-2 ¡ลย·ธì (STG)

น�ากลยทธไปปฏบต (I-2.2)

ผลด�าเนนงานทดขององคกร

ข. วตถประสงคเชงกลยทธ

ระบวตถประสงคเชงกลยทธ กรอบเวลา

คณลกษณะของวตถประสงคเชงกลยทธตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชสมรรถนะหลก

ความไดเปรยบ และโอกาสเชงกลยทธขององคกรสะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆ

ตอบสนองความตองการบรการสขภาพของชมชน/กลมผรบบรการ ครอบคลมการสรางเสรมสขภาพ

ของผปวย ครอบครว ชมชน บคลากร และสงแวดลอม

1

2

3

ก. กระบวนการจดท�ากลยทธ

กระบวนการวางแผนกลยทธกรอบเวลา ขนตอน ผมสวนรวม ความจ�าเปนในการเปลยนแปลง ความยดหยน

โอกาสเชงกลยทธก�าหนด พจารณาผลได/ความเสยง ตดสนใจเลอก

สมรรถนะหลกขององคกรก�าหนดสมรรถนะหลกทจะท�าใหบรรลพนธกจ

วเคราะหขอมลทจ�าเปนปญหาสขภาพและความตองการบรการสขภาพ ความทาทาย ความไดเปรยบ สงคกคาม

สภาพแวดลอมทเปลยนแปลง จดบอด ความสามารถในการน�าแผนไปปฏบต

การตดสนใจเกยวกบระบบงานพจารณาสมรรถนะหลก วตถประสงคเชงกลยทธ การใชทรพยากรอยางเหมาะะสม

ความรวมมอ ความยงยน ประสทธภาพ

1

2

4

3

5

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 418

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-2.2 การน�ากลยทธไปปฏบต (Strategy Implementation)

องคกรถายทอดแผนกลยทธไปสการปฏบต และตดตามความกาวหนา เพอใหมนใจวาบรรลเปาประสงค.

1

3 4

5

ก. การจดท�าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต

ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ

แผนปฏบตการระยะสน ระยะยาว

ทรพยากรดานการเงนและดานอนๆ

ผลการด�าเนนงานทดขององคกร

บรรลเปาประสงค

แผนก�าลงคน

ตวชวดส�าคญตดตาม

ความกาวหนา ความส�าเรจ

ถายทอดแผนสการปฏบตในองคกร ผสงมอบ พนธมตร

2

วตถประสงคเชงกลยทธ (I-2.1)

ถายทอดสการปฏบตปรบเปลยน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 19

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-2.1 การจดท�ากลยทธ (STG.1)องคกรวางแผนเชงกลยทธ เพอตอบสนองความตองการบรการสขภาพ ตอบสนองความทาทาย และสรางความเขมแขงใหกบการด�าเนนงานขององคกร.

ก. กระบวนการจดท�ากลยทธ(1)องคกรมการวางแผนกลยทธทเหมาะสมในดานกรอบเวลาขนตอนผมสวนรวม.มการพจารณาความจ�าเปน

ในการเปลยนแปลงแบบพลกโฉมและความคลองตวขององคกร.(2)องคกรก�าหนดโอกาสเชงกลยทธ ตดสนใจเลอกโอกาสพฒนาและความเสยงส�าคญทจะด�าเนนการใหส�าเรจ

และสงเสรมนวตกรรมในเรองดงกลาว.(3)องคกรวเคราะหขอมลตอไปนในการจดท�ากลยทธ: ปญหาและความตองการดานสขภาพของผรบบรการ/

ชมชนทรบผดชอบ ความทาทายเชงกลยทธ ความไดเปรยบเชงกลยทธ สงทคกคามความส�าเรจ โอกาสเปลยนแปลงในสงแวดลอมจดบอดทเปนไปไดในการวางแผนความสามารถในการน�าแผนไปปฏบต.

(4)องคกรก�าหนดสมรรถนะหลกขององคกรทจะท�าใหบรรลพนธกจขององคกร.(5)องคกรตดสนใจเรองกระบวนการท�างานขององคกรวากระบวนการท�างานใดทจะด�าเนนการเอง และ

กระบวนการท�างานใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท�าโดยพจารณาสมรรถนะหลกขององคกรเองและองคกรภายนอกการบรรลวตถประสงคเชงกลยทธการใชทรพยากรอยางเหมาะสมและความรวมมอกบองคกรภายนอกเพอความยงยนและประสทธภาพขององคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 420

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. วตถประสงคเชงกลยทธ(1)องคกรระบวตถประสงคเชงกลยทธทส�าคญคาเปาหมายและก�าหนดเวลาทจะบรรล.(2)วตถประสงคเชงกลยทธ ตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชประโยชนจากสมรรถนะหลกขององคกร

ความไดเปรยบเชงกลยทธ และโอกาสเชงกลยทธ. วตถประสงคเชงกลยทธสะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆขององคกร.

(3)วตถประสงคเชงกลยทธตอบสนองตอความตองการบรการสขภาพของชมชนหรอกลมผรบบรการครอบคลมการสรางเสรมสขภาพของผปวยครอบครวชมชนบคลากรและสงแวดลอม.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 21

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-2.2 การน�ากลยทธไปปฏบต (STG.2)องคกรถายทอดแผนกลยทธไปสการปฏบต และตดตามความกาวหนาเพอใหมนใจวาบรรลเปาประสงค.

ก. การจดท�าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต(1)องคกรจดท�าแผนปฏบตการระยะสนและระยะยาวเพอบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ.(2)องคกรถายทอดแผนปฏบตการไปสการปฏบต ทงในองคกร ผสงมอบและพนธมตรทรวมในการขบเคลอน

ยทธศาสตร.บคลากรตระหนกในบทบาทและการมสวนรวมตอการบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ.(3)องคกรจดสรรทรพยากรดานการเงนและดานอนๆอยางเพยงพอเพอใหแผนปฏบตการประสบความส�าเรจ.(4)องคกรจดท�าแผนดานก�าลงคนทส�าคญเพอสนบสนนวตถประสงคเชงกลยทธและแผนปฏบตการ.(5)องคกรก�าหนดตวชวดส�าคญเพอใชตดตามความกาวหนาและความส�าเรจของการน�านโยบายระเบยบปฏบต

และแผนปฏบตการสการปฏบต.

ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ องคกรปรบเปลยนแผนปฏบตการเมอมความจ�าเปนและน�าแผนทปรบเปลยนไปสการปฏบต.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 422

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-3 ผปวย / ผรบผลงาน (PCM)

I-3.1 เสยงของผปวย / ผรบผลงาน (Voice of Patient / Customer)

องคกรรบฟงและเรยนรจากผปวย / ผรบผลงานอน เพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชนในการตอบสนองความตองการ / ความคาดหวง.

ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพน

ก. การรบฟงผปวยและผรบผลงานอน

1

2

การรบฟงผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบนความตองการ ความคาดหวง ขอมลปอนกลบ

การรบฟงกลมทนาจะเปนผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต

ขอมลทน�าไปใชประโยชนได

ขอมลทน�าไปใชประโยชนได

ระบกลมของผปวย/ผรบผลงานอน

ความพงพอใจความไมพงพอใจ

ความผกพน

การออกแบบบรการ (I-3.2a)และการปรบปรงกระบวนการ

(I-6, II, III)

บรการตอบสนองความตองการ

และความคาดหวง

พจารณาวธการทเหมาะสมส�าหรบแตละกลม

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 23

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-3.2 ความผกพนของผปวย / ผรบผลงานอน (Patient / Other Customer Engagement)

องคกรสรางความผกพนกบผปวย / ผรบผลงานอน ดวยการตอบสนองความตองการและสรางความสมพนธ.

ก. การใชขอมลเพอจดบรการและอ�านวยความสะดวกแกผปวย/ผรบผลงานอน

ข. ความสมพนธกบผปวย/ลกคาอน

1

1

2

2

3

ก�าหนดคณลกษณะของบรการสขภาพทจะจดให

สรางและจดการความสมพนธ

ใชในการปรบปรงทวทงองคกร (I-6.1, II-1)

เรยกความเชอมนกลบคน ปองกนการเกดซ�า

รวบรวมและวเคราะห

เกอหนนผปวย/ผรบผลงานอนคนหาขอมลขาวสาร การเขารบบรการ และรบการชวยเหลอ

จ�าแนกกลมผปวย/ผรบผลงานอน

ก�าหนดกลมทจะใหความส�าคญในการจดบรการ

ตอบสนองความตองการและความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงานอน

สรางความผกพนกบผปวย/ผรบผลงานอน

จดการค�ารองเรยน

ความตองการและความคาดหวงของ

ผปวย/ผรบผลงานอน (I-3.1)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 424

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-3.3 สทธผปวย (Patient’s Rights)

องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย

สทธพนฐานตามรฐธรรมนญ & ไมเลอกปฏบตไดรบขอมลเพยงพอ ชดเจนไดรบการชวยเหลอทนทเมอเสยงทราบชอผใหบรการขอความเหนทสองปกปดขอมลการเขารวมวจยขอมลในเวชระเบยนการใชสทธแทน

ก. ค�าประกาศสทธผปวย ค. ผปวยทมความตองการเฉพาะ

1

2

3

ผปวยระยะสดทายสทธ ศกดศร

ขอบงคบ กฎหมายความเชอ วฒนธรรม

การมสวนรวม

ผทชวยเหลอตนเองไมไดเดก ผพการ ผสงอาย

ผทมปญหาสขภาพจต

ผทตองแยก หรอผกยด

ผปวยไดรบการคมครอง สทธและศกดศร

ข. กระบวนการคมครอง

1

2

34567

องคกรผปฏบตงานตระหนก ทราบบทบาท

ระบบพรอมตอบสนอง

ผรบบรการไดรบขอมลสทธและหนาท

ลกษณะการคมครองทกกจกรรมการดแล

สวสดภาพและความปลอดภย

ความเปนสวนตว ศกดศร คานยม

เทาเทยมตามปญหาและความรนแรง

การเขารวมงานวจยทางคลนก

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 25

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-3.1 เสยงของผปวย/ผรบผลงาน (PCM.1)องคกรรบฟงและเรยนรจากผปวย/ผรบผลงานอน เพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชนในการตอบสนองความตองการ/ความคาดหวง.

ก. การรบฟงผปวยและผรบผลงานอน(1)องคกรรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบนเรยนรความตองการและความคาดหวงดวยวธการท

เหมาะสมกบกลมตางๆ รวมทงการรบฟงขอมลปอนกลบทนทหลงเขารบบรการ เพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชนในการวางแผนจดบรการและปรบปรงกระบวนการท�างาน.

(2)องคกรรบฟงเสยงจากกลมทนาจะเปนผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคตเพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชน.

ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน(1)องคกรประเมนความพงพอใจ ความไมพงพอใจ และความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน ดวยวธการท

เหมาะสมกบกลมตางๆ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 426

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-3.2 ความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน (PCM.2)องคกรสรางความผกพนกบผปวย/ผรบผลงานอน ดวยการตอบสนองความตองการและสรางความสมพนธ.

ก. การใชขอมลเพอจดบรการและอ�านวยความสะดวกแกผปวย/ผรบผลงานอน(1)องคกรน�าความตองการและความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงานอนมาก�าหนดคณลกษณะของบรการ.(2)องคกรเกอหนนผปวย/ผรบผลงานอนในการคนหาขอมลขาวสารการเขารบบรการและรบการชวยเหลอ.

(ดII-1.1ก.(10)รวมดวย)(3)องคกรจ�าแนกกลมผปวย/ผรบผลงานอนและก�าหนดกลมทจะใหความส�าคญในการจดบรการสขภาพ.

ข. ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน(1)องคกรสรางและจดการความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความ

ผกพนกบองคกร.(2)องคกรจดการค�ารองเรยนของผปวย/ผรบผลงานอน อยางทนทวงทและไดผล เพอเรยกความเชอมนกลบ

คนมาและปองกนการเกดซ�า.มการรวบรวมและวเคราะหค�ารองเรยนเพอใชในการปรบปรงทวทงองคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 27

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-3.3 สทธผปวย (PCM.3)องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย.

ก. ค�าประกาศสทธผปวย(1)ผปวยไดรบการคมครองตามค�าประกาศสทธผปวยขององคกรวชาชพและกระทรวงสาธารณสข5.

ข. กระบวนการคมครองสทธผปวย(1)องคกรสรางหลกประกนวาผปฏบตงานมความตระหนกและทราบบทบาทของตนในการคมครองสทธผปวย

และมระบบพรอมทจะตอบสนองเมอผปวยขอใชสทธ.

5 ค�าประกาศสทธผปวยไดแก1.สทธพนฐานทจะไดรบการรกษาพยาบาลและการดแลดานสขภาพโดยไมมการเลอกปฏบตตามทบญญตไวใน

รฐธรรมนญ, 2. สทธทจะรบทราบขอมลอยางเพยงพอและเขาใจชดเจนเพอใหสามารถตดสนใจในการยนยอมหรอไมยนยอมใหผประกอบ

วชาชพดานสขภาพปฏบตตอตน, 3.สทธทจะไดรบการชวยเหลอโดยทนทเมออยในภาวะเสยงอนตรายถงชวต, 4.สทธทจะทราบชอสกล

และประเภท ของผประกอบวชาชพดานสขภาพทใหบรการแกตน, 5. สทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอนทมไดเปน

ผใหบรการแกตนและสทธในการขอเปลยนตวผใหบรการหรอสถานบรการ,6.สทธทจะไดรบการปกปดขอมลเกยวกบตนเองโดยเครงครด,

7.สทธทจะไดรบทราบขอมลอยางครบถวนในการตดสนใจเขารวมหรอถอนตวจากการเปนผถกทดลองในการท�าวจย,8.สทธทจะไดรบทราบ

ขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอ,9.บดามารดาหรอผแทนโดยชอบธรรมอาจใชสทธแทน

ผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณผบกพรองทางกายหรอจตซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 428

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

(2)ผปวยไดรบขอมลเกยวกบสทธและหนาทในลกษณะทเขาใจไดงาย.(3)มการค�านงถงสทธผปวยในทกกจกรรมของการดแลผปวย.(4) มการจดการเพอใหเกดสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ. ผปวย/ผรบบรการไดรบการ

ปกปองจากการถกท�ารายดานรางกายจตใจและสงคม.(5)ผปวยไดรบการดแลดวยความเคารพความเปนสวนตวศกดศรของความเปนมนษยคานยมและความเชอ

สวนบคคล.(6)องคกรสรางหลกประกนวาผปวยทมปญหาและความรนแรงเหมอนกนจะไดรบการดแลในลกษณะเดยวกน.(7)ผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนกไดรบการคมครองสทธ.

ค. การดแลผปวยทมความตองการเฉพาะ(1)ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลดวยความเคารพในสทธและศกดศรของความเปนมนษยและการตดสนใจ

เกยวกบการใหการคงไวหรอการยตการรกษาเพอยดชวตเปนไปอยางสอดคลองกบขอบงคบหรอกฎหมายความเชอและวฒนธรรมดวยการมสวนรวมของผปวยและครอบครว.

(2)ผรบบรการทเปนเดกผพการผสงอายผปวยทมปญหาสขภาพจตทชวยเหลอตนเองไมไดไดรบการคมครองสทธอยางเหมาะสม.

(3)มการปฏบตตอผปวยทจ�าเปนตองแยกหรอผกยดอยางเหมาะสม.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 29

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-4 ¡ÒÃÇด ÇÔเ¤ÃÒะËì และจด¡ÒäÇÒÁà (MAK)

I-4.1 การวด การวเคราะห และใชขอมลเพอปรบปรงผลงานขององคกร (Measurement, Analysis and Improvement of Organizational Performance)

องคกรเลอก รวบรวม และวเคราะหขอมลทเหมาะสม ใชผลการทบทวนเพอปรบปรงผลงานขององคกรและสงเสรมการเรยนร.

ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการก. การวดผลการด�าเนนการ

ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลงาน

ขอมล & ตวชวด (KPI)ก�าหนด รวบรวม ปรบทศ เชอมโยง

ขอมลเชงเปรยบเทยบเลอกและใช

เสยงของผปวย/ผรบผลงานอน

เลอกและใช

ใชในการตดตามงานประจ�าวน ผลงาน

โดยรวม ความกาวหนาตามวตถประสงคและแผน

จดล�าดบความส�าคญการพฒนา การสรางนวตกรรม

ถายทอดสการปฏบตทวทงองคกร

วเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการแนวโนม คาดการณ เปรยบเทยบ ความสมพนธเชงเหตและผล

ประเมนความส�าเรจขององคกร ความกาวหนาในการบรรลวตถประสงค

เชงกลยทธและแผนปฏบตการ การตอบสนองตอความเปลยนแปลงสนบสนนการตดสนใจ

การปรบปรง/พฒนา และสรางนวตกรรม (I-6.1, II, III)

การเรยนร

วฒนธรรมทมงคนเปนศนยกลาง

1

1

1

2

3

ระบบการวดผลการด�าเนนการคลองตว ตอบสนองตอการเปลยนแปลง

4

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 430

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-4.2 การจดการความรและสารสนเทศ (Information and Knowledge Management)

องคกรมขอมล สารสนเทศ สนทรพยความร ทจ�าเปน ทมคณภาพ และพรอมใชงาน และมการจดการความรทด มการปลกฝงการเรยนรเขาไปในงานประจ�า.

ค. ความรขององคกร

1

2 3

1

2

ก. ขอมลและสารสนเทศ

คณภาพของขอมลและสารสนเทศตรวจสอบและท�าใหมนใจในความ:

แมนย�าถกตอง คงสภาพเชอถอได และเปนปจจบน

มขอมลและสารสนเทศทจ�าเปนพรอมใชส�าหรบบคลากร ผบรหาร ผปวย/ผรบผลงานอน

และหนวยงานภายนอก

ในรปแบบทงายตอการใชงานและทนตอเหตการณ

ขอมลหลกฐานวชาการน�ามาปรบใช

แนวทางปฏบตทดระบ แลกเปลยน น�าไปปฏบตในสวนอน

ใชความรและทรพยากรท�าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงาน

ความรจากการปฏบตของคนท�างานรวบรวมและถายทอด

สรางความรใหมจากแหลงตางๆ

ใชความรสรางนวตกรรม วางแผนกลยทธ

1

2

3

ข. การจดการระบบสารสนเทศ

ความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ

ความมนคงปลอดภยของขอมลและสารสนเทศการรกษาความลบ จ�ากดการเขาถง

การปองกน ตรวจจบ ตอบสนอง และฟนฟระบบ

สารสนเทศจากการถกโจมตจาก cyber-attacks

สอสงคมออนไลนและสารสนเทศผปวยการรกษาความลบโดยยงคงระบตวผปวยถกตอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 31

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-4.1 การวด การวเคราะห และใชขอมลเพอปรบปรงผลงานขององคกร (MAK.1)องคกรเลอก รวบรวม และวเคราะหขอมลทเหมาะสม ใชผลการทบทวนเพอปรบปรงผลงานขององคกรและสงเสรมการเรยนร.

ก. การวดผลการด�าเนนการ(1)องคกรก�าหนดรวบรวมเชอมโยงขอมล/ตวชวดส�าคญทสอดคลองไปในทศทางเดยวกนเพอใชตดตามการ

ปฏบตงานประจ�าวนผลการด�าเนนการขององคกรและความกาวหนาตามวตถประสงคเชงกลยทธและแผนปฏบตการ.(ดII-1.1ก.(6)รวมดวย)

(2)องคกรเลอกและใชขอมลเชงเปรยบเทยบ6ทเหมาะสมเพอสนบสนนการตดสนใจโดยองขอเทจจรง.(3)องคกรเลอกและใชขอมลจากเสยงของผปวย/ผรบผลงานอน เพอสรางวฒนธรรมทมงคนเปนศนยกลาง.

(ดI-3.2ก.(1)รวมดวย)(4)ระบบการวดผลการด�าเนนการขององคกรมความคลองตวตอบสนองตอการเปลยนแปลงทอาจเกดขนอยาง

รวดเรวหรอไมคาดคด.

6 แหลงขอมลและสารสนเทศเชงเปรยบเทยบอาจมาจากระดบผลงานทเปนเลศ,ระดบผลงานเฉลยในกจการบรการสขภาพ,ผลงานของคแขง,

ผลงานขององคกรทมลกษณะงานใกลเคยงกน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 432

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการ(1)องคกรวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการ เพอประเมนความส�าเรจขององคกร ความกาวหนาในการ

บรรลวตถประสงคเชงกลยทธและแผนปฏบตการ รวมถงการตอบสนองตอความตองการขององคกรและ สงแวดลอมทเปลยนแปลงไป.

ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลงาน(1)องคกรน�าผลการทบทวนผลการด�าเนนการมาใชจดล�าดบความส�าคญของการพฒนาอยางตอเนองและโอกาส

สรางนวตกรรมและถายทอดสการปฏบตทวทงองคกร.(ดII-1.1ก.(7)รวมดวย)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 33

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-4.2 การจดการความรและสารสนเทศ (MAK.2)องคกรมขอมล สารสนเทศ สนทรพยความร ทจ�าเปน ทมคณภาพและพรอมใชงาน และมการจดการความรทด มการปลกฝงการเรยนรเขาไปในงานประจ�า.

ก. ขอมลและสารสนเทศ(1)องคกรตรวจสอบขอมลและท�าใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศวามความแมนย�าถกตองคงสภาพ

เชอถอไดและเปนปจจบน(accuracy&validity,integrity&reliability,currency).(2)องคกรท�าใหมนใจวาขอมลและสารสนเทศทจ�าเปนส�าหรบบคลากร ผบรหาร ผปวย/ผรบผลงานอน และ

หนวยงานภายนอกมความพรอมใชในรปแบบทงายตอการใชงานและทนตอเหตการณ.

ข. การจดการระบบสารสนเทศ(1)องคกรท�าใหมนใจในความเชอถอได(reliability)ของระบบสารสนเทศ.(2)องคกรท�าใหมนใจในความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/สารสนเทศทถารวไหลแลวจะเกด

ผลกระทบไดมากมการรกษาความลบและการเขาถงตามสทธทเหมาะสมมการปองกนตรวจจบตอบสนองและฟนฟระบบสารสนเทศจากการถกโจมตจากภายนอก.

(3)ในกรณทมการสงขอมลของผปวยโดยใชสอสงคมออนไลนเพอประโยชนในการดแลรกษาผปวยองคกรพงก�าหนดแนวปฏบตทเปนการรกษาความลบของผปวยโดยยงคงการระบตวผปวยอยางถกตองไว.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 434

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ค. ความรขององคกร(1)องคกรสรางและจดการความรขององคกร.มการรวบรวมและถายทอดความรจากการปฏบตประมวลขอมล

จากแหลงตางๆ เพอสรางความรใหม ใชความรทเกยวของในการสรางนวตกรรมและวางแผนกลยทธ.มการน�าหลกฐานทางวทยาศาสตรเกยวกบประสทธผลของhealthcareintervention&technologyมาประยกตใช.

(2)องคกรระบหนวยงานหรอหนวยปฏบตการทมผลงานดระบแนวทางการปฏบตทดเพอแลกเปลยนและน�าไปปฏบตในสวนอนๆขององคกร.

(3)องคกรใชความรและทรพยากรขององคกรท�าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงานขององคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 35

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-5 ¡�Òล§¤¹ (WKF)

I-5.1 สภาพแวดลอมของก�าลงคน (Workforce Environment)

องคกรบรหารขดความสามารถและอตราก�าลง เพอใหงานขององคกรบรรลผลส�าเรจ องคกรจดใหมสภาพแวดลอมในการท�างานและบรรยากาศทเออใหก�าลงคนมสขภาพดและมความปลอดภย.

แผนบรหารทรพยากรบคคลขดความสามารถและอตราก�าลงทตองการ หนาทรบผดชอบและการมอบหมายหนาท

ผปฏบตงานใหมการสรรหา วาจาง บรรจ รกษา

การตรวจสอบและประเมนคณสมบต

เตรยมก�าลงคนใหพรอมรบการเปลยนแปลงมนใจวาด�าเนนการไดตอเนอง ปองกนการลดก�าลงคน ลดผลกระทบจากคนไมพอ

สถานทท�างานสขภาพ ความปลอดภย การรกษาความปลอดภย การเขาถง

การดแลและเกอหนนก�าลงคนนโยบาย บรการ สทธประโยชน

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยประเมนความเสยง ปองกน PPE ภาระงาน ภมคมกน การหยบจบ อนตรายจากการปฏบตงาน

ความรนแรง การปฏบตตามกฎหมาย

การสรางเสรมสขภาพเปนแบบอยาง ทงในระดบองคกรและบคคล การเรยนรและดแลสขภาพกาย ใจ สงคมของตน

การประเมนสขภาพเมอแรกเขาท�างาน ขอมลพนฐาน ตรวจสขภาพเปนระยะตามลกษณะงาน

การดแลสขภาพของก�าลงคนประเมนและดแลผทเจบปวยหรอบาดเจบจากงาน ดแลผทสมผสเชอ ประเมนโอกาสแพรกระจายเชอ

จดระบบการท�างานและบรหารก�าลงคน

• งานขององคกรบรรลผลส�าเรจ• ใชประโยชนอยางเตมทจาก สมรรถนะหลกขององคกร• สนบสนนการมงเนนผปวย

การปฐมนเทศ

งานขององคกรบรรลผลส�าเรจ

ก. ขดความสามารถและความเพยงพอของก�าลงคน

ข. บรรยากาศการท�างานของก�าลงคน

ค. สขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน

1 1

2

3

4

2

3

4

1 2

ทบทวนขอบเขตการปฏบตงาน

สขภาพดและปลอดภย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 436

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-5.2 ความผกพนของก�าลงคน (Workforce Engagement)

องคกรสรางความผกพนกบก�าลงคน มระบบจดการผลการปฏบตงาน สงเสรมการเรยนร และพฒนาเพอใหก�าลงคนม ผลการด�าเนนการทด.

ก�าลงคนทผกพนและมแรงจงใจ ก�าลงคนทมความสามารถ

ก�าลงคนมผลการด�าเนนการทด

วฒนธรรมองคกรการสอสารทเปดกวาง มงเนนผลลพธทด เสรมพลง มความผกพน

ระบบการเรยนรและพฒนาพจารณาสมรรถนะหลกขององคกร

ความทาทายเชงกลยทธ แผนปฏบตการ การพฒนาคณภาพ นวตกรรม จรยธรรม

การมงเนนผปวย มตจตวญญาณ การสรางเสรมสขภาพ ความรและทกษะใหม

การศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ

ความกาวหนาในอาชพการงาน การสรางผบรหารและผน�าเพอสบทอดการด�าเนงาน

ประเมนประสทธผลและประสทธภาพพจารณาความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน

และผลการด�าเนนการขององคกร

ประเมนความผกพน

ระบบการจดการผลการปฏบตงาน

ปรบปรงความผกพน

ประเมนอยางนอยปละครง

จดการบรหารคาตอบแทน

ใหรางวล ยกยองชมเชย สรางแรงจงใจ

สรางผลงานทด หนนเสรมการมงเนนผปวย น�าแผนไปปฏบตให

ส�าเรจผล

ก. ความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน ข. การพฒนาก�าลงคนและผน�า

1

2

3

4

1

2

3

ปจจยทสงผลตอความผกพนของก�าลงคนในแตละกลมของก�าลงคน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 37

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-5.1 สภาพแวดลอมของก�าลงคน7 (WKF.1)องคกรบรหารขดความสามารถและอตราก�าลงเพอใหงานขององคกรบรรลผลส�าเรจ องคกรจดใหม สภาพแวดลอมในการท�างานและบรรยากาศทเออใหก�าลงคนมสขภาพดและมความปลอดภย.

ก. ขดความสามารถ8 และความเพยงพอของก�าลงคน9

(1)องคกรจดท�าแผนบรหารทรพยากรบคคลทค�านงถงขอก�าหนดของสภาวชาชพรวมกบบรบทขององคกร. แผนระบขดความสามารถและก�าลงคนทตองการในแตละสวนงานเพอใหสามารถจดบรการทตองการได. มการก�าหนดหนาทรบผดชอบของแตละต�าแหนงและมอบหมายหนาทรบผดชอบตามความรความสามารถและขอก�าหนดในกฎหมาย. ขอบเขตการปฏบตงาน ผลการปฏบตงาน และสมรรถนะ ของบคลากร

7 ก�าลงคนรวมถงบคลากรผประกอบวชาชพอสระและอาสาสมคร8 ขดความสามารถของก�าลงคน(workforcecapability)หมายถงความสามารถขององคกรในการบรรลผลส�าเรจของงานดวยความรทกษะ

ความสามารถ และความเชยวชาญของก�าลงคน ขดความสามารถอาจรวมถงความสามารถในการสรางและรกษาความสมพนธกบผปวย/

ลกคาอนการสรางนวตกรรมและปรบเปลยนสเทคโนโลยใหมการพฒนาผลตภณฑบรการและกระบวนการท�างานใหมและความสามารถ

ในการตอบสนองตอการเปลยนแปลงตางๆ9 ความเพยงพอของก�าลงคน(workforcecapacity)หมายถงความสามารถขององคกรทท�าใหมนใจวามระดบของก�าลงคนเพยงพอในการ

บรรลผลส�าเรจของงานและสงมอบผลตภณฑและบรการใหผปวย/ลกคาอนไดรวมทงความสามารถในการตอบสนองตอระดบความตองการ

ตามฤดกาลและตามความผนแปรของความตองการ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 438

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ผประกอบวชาชพอสระและรวมถงอาสาสมคร(ถามขอบงชกรณอาสาสมคร)เปนไปตามต�าแหนงงานของบคคลเหลานน.

(2)องคกรมวธการทมประสทธผลในการสรรหาวาจางบรรจและรกษาก�าลงคน.มการรวบรวมตรวจสอบและประเมนคณสมบตของผประกอบวชาชพในดานตางๆเชนใบประกอบวชาชพการศกษาการฝกอบรมและประสบการณ.บคลากรผประกอบวชาชพอสระและอาสาสมครทมาปฏบตงานใหมไดรบการปฐมนเทศอยางเปนทางการ ไดรบการฝกอบรมและแลกเปลยนเรยนรในสงทเปนประโยชนตอการปฏบตงาน. มการทบทวนใบอนญาตการประกอบวชาชพ คณสมบต และขอบเขตการปฏบตงานทไดรบอนญาตใหท�าอยางสม�าเสมออยางนอยทก3ป.

(3)องคกรเตรยมก�าลงคนใหพรอมตอความตองการขององคกรทเปลยนแปลงไปเพอใหมนใจวาสามารถด�าเนนการไดอยางตอเนองปองกนการลดก�าลงคนและผลกระทบทเกดจากก�าลงคนไมเพยงพอ.

(4)องคกรจดระบบการท�างานและบรหารก�าลงคนเพอใหงานขององคกรบรรลผลส�าเรจใชประโยชนอยางเตมทจากสมรรถนะหลกขององคกรและสนบสนนการดแลทมงเนนผปวย.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 39

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. บรรยากาศการท�างานของก�าลงคน(1)องคกรสรางความมนใจและด�าเนนการปรบปรงเพอใหสถานทท�างานเออตอสขภาพความปลอดภยมการ

ปองกนภยและสะดวกในการเขาถง.(2)องคกรใหการดแลและเกอหนนก�าลงคนดวยนโยบายการจดบรการและสทธประโยชนเหมาะสมกบก�าลง

คนแตละกลม.

ค. สขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน(1)องคกรจดใหมโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยเพอคมครองสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน

ประกอบดวย:l การจดใหมเสอผาและอปกรณปองกนตวส�าหรบก�าลงคน;l การประเมนสถานทท�างานในประเดนความเสยงตอสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน;l การตดตามวดระดบภาระงานและการจดการความเครยด;l การใหภมคมกนแกก�าลงคน;l การปองกนอนตรายจากการหยบจบยกดวยมอ;l การปองกนอนตรายจากการถกเขมทมต�า;l การปองกนอนตรายจากการปฏบตงานเชนรงสแกสสารเคมสารอนๆและการตดเชอ;

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 440

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

l การจดการกบความรนแรงความกาวราวและการคกคาม;l การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบทเกยวของ.

(2)องคกรเปนแบบอยางในการสรางเสรมสขภาพ ทงในดานวถปฏบตขององคกร และพฤตกรรมสขภาพ ของก�าลงคนแตละคน.ก�าลงคนมสวนรวมเรยนรตดสนใจและปฏบตในการดแลสขภาพกายใจสงคมของตน.

(3)บคลากรทกคนไดรบการประเมนสขภาพแรกเขาท�างานและมขอมลสขภาพพนฐาน.บคลากรไดรบการตรวจสขภาพเปนระยะเพอประเมนการเจบปวยและการตดเชอเนองจากการท�างานตามลกษณะงานทรบผดชอบ.

(4)ก�าลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการท�างาน ไดรบการประเมนและดแลอยางเหมาะสม. องคกรจดท�า แนวปฏบตส�าหรบการประเมนโอกาสแพรกระจายเชอ การจ�ากดการปฏบตหนาท และการดแลก�าลงคนทสมผสเชอ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 41

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-5.2 ความผกพนของก�าลงคน (WKF.2)องคกรสรางความผกพนกบก�าลงคน10 มระบบจดการผลการปฏบตงาน สงเสรมการเรยนรและพฒนาเพอใหก�าลงคนมผลการด�าเนนการทด.

ก. ความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน(1)องคกรเสรมสรางวฒนธรรมองคกรใหเกดการสอสารทเปดกวางการท�างานทมงเนนผลลพธทดการเสรม

พลงของก�าลงคนและก�าลงคนมความผกพน.(2)องคกรระบปจจยทสงผลตอความผกพนของก�าลงคนในแตละกลมของก�าลงคน.(3)องคกรประเมนและปรบปรงความผกพนของก�าลงคน.(4)ระบบการจดการผลการปฏบตงาน(performancemanagementsystem)ของก�าลงคนสงเสรมใหบคลากร

ผประกอบวชาชพอสระและรวมถงอาสาสมคร(ถามขอบงชกรณอาสาสมคร)สรางผลงานทดหนนเสรมการมงเนนผปวยและการน�าแผนไปปฏบตใหส�าเรจผล โดยน�าเรองการบรหารคาตอบแทนการใหรางวลการยกยองชมเชยและการสรางแรงจงใจมาพจารณาดวย.มการประเมนผลการปฏบตงานและสมรรถนะเปนประจ�าอยางนอยปละครง.

10 ความผกพนของก�าลงคนหมายถงระดบของมงมนทงทางอารมณและสตปญญาเพอใหงานพนธกจและวสยทศนขององคกรบรรลผล

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 442

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. การพฒนาก�าลงคนและผน�า(1)ระบบการเรยนรและพฒนาสนบสนนความตองการขององคกรและการพฒนาตนเองของบคลากรผประกอบ

วชาชพอสระอาสาสมครผบรหารและผน�าโดยพจารณาประเดนตอไปน:l สมรรถนะหลกขององคกรความทาทายเชงกลยทธการบรรลผลส�าเรจของแผนปฏบตการ;l การปรบปรงผลการด�าเนนการ/การพฒนาคณภาพขององคกรความปลอดภยของผปวยการเปลยนแปลง

ขององคกรและนวตกรรม;l จรยธรรมในการใหบรการสขภาพและจรยธรรมในการประกอบกจการ;l การมงเนนผปวย/ผรบผลงานอนมตทางจตวญญาณในการดแลผปวยและการสรางเสรมสขภาพ;l การใชความรและทกษะใหมในการปฏบตงาน;l ความจ�าเปนและความตองการในการศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ และสงทหวหนางานและ

ผบรหารระบ.(2)องคกรประเมนประสทธผลและประสทธภาพของระบบการเรยนรและพฒนาโดยพจารณาความผกพนของ

ก�าลงคนผลการปฏบตงานของก�าลงคนและผลการด�าเนนการขององคกรรวมดวย.(3)องคกรจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานของก�าลงคน วางแผนการสรางผบรหารและผน�าเพอ

สบทอดการด�าเนนงาน.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 43

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-6 ¡ÒÃปฏÔºµÔ¡Òà (OPT)

I-6.1 กระบวนการท�างาน (Work Processes)

องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ / กระบวนการการท�างานทส�าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย / ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ระบขอก�าหนดทส�าคญของบรการสขภาพ

ระบกระบวนการส�าคญและขอก�าหนด

ออกแบบบรการและกระบวนการค�านงถงหลกฐานทางวชาการ เทคโนโลย ความรขององคกร

คณคาในมมมองผปวย ความคลองตว ความปลอดภย

ระบบควบคมเอกสารทดส�าหรบนโยบาย ยทธศาสตร แผนงาน

กระบวนการ (คมอปฏบตงาน) และรายงาน

ท�าใหมนใจวาการปฏบตตามกระบวนการตางๆ เปนไปตามขอก�าหนด

สงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน องคกรประสบความส�าเรจ

กระบวนการสนบสนนทส�าคญตอบสนองตอความตองการส�าคญขององคกร

ปรบปรงกระบวนการท�างานยกระดบบรการสขภาพและผลการด�าเนนการขององคกร

สรางสมรรถนะหลก ลดความแปรปรวน

ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ

1

1

2

3

2

3

4

ใชขอมลและตววดส�าคญเพอควบคมและปรบปรงกระบวนการท�างาน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 444

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-6.1 กระบวนการท�างาน (Work Processes)

องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ / กระบวนการการท�างานทส�าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย / ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ค. การจดการหวงโซอปทาน

ง. การจดการนวตกรรม

จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก

เลอกผสงมอบ

โอกาสเชงกลยทธนวตกรรม

สงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน องคกรประสบความส�าเรจ

การปฏบตตามนโยบายและระเบยบปฏบตขององคกร

ขอก�าหนด

สนบสนนการเงนและทรพยากรอนๆ ทจ�าเปน

I-2.1 ก (2)

ประเมนผลงานของผสงมอบ

ใหขอมลปอนกลบ

จดการเมอผลงานไมเปนไปตามขอก�าหนด

ไดรบความเหนชอบและมการก�ากบตดตามโดยผก�ากบดแลกจการและผน�า

มทรพยากรทเพยงพอในการสนบสนนอาจารยผสอน ผปวย สถานท เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ

อาจารยผสอนทางคลนกระบตว ภาระรบผดชอบ อ�านาจตดสนใจ

การก�ากบดแลทเพยงพอมนใจในความปลอดภย ไดรบประสบการณทใกลเคยงกน ความชดเจนในการใชบนทกเปนหลกฐานทางกฎหมาย

ขอตกลงความรวมมอหนาทรบผดชอบทคาดหวง ระดบการปฏบตทอนญาต

สรางเจตคตทดในเรองคณภาพและความปลอดภยเปนตนแบบทด นกศกษา/ผรบการฝกเขารวมกจกรรมคณภาพตางๆ

การประเมนผลมตดานการเรยนร และคณภาพ/ความปลอดภยของการใหบรการ

1

1

1

2

3

4

5

6

7

8

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 45

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

องคกรท�าใหมนใจวามการจดการการปฏบตการอยางมประสทธผล เพอสงมอบคณคาแกผปวย / ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

I-6.2 ประสทธผลของการปฏบตการ (Operational Effectiveness)

สงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน องคกรประสบความส�าเรจ

ควบคมตนทนโดยรวมของการปฏบตการปองกนอบตการณ ความผดพลาด การตองท�างานซ�า

ลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ ปรบปรงรอบเวลา ผลตภาพ ปจจยดานประสทธภาพ

และประสทธผลอนๆ

สภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภยการปองกนอบตเหต การตรวจสอบ การวเคราะหตนเหต

การท�าใหฟนคนสภาพ

การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉนระบบงานและสถานทท�างาน;

การปองกน การบรหารจดการ ความตอเนองของการใหบรการ การเคลอนยาย การท�าใหฟนคนสสภาพเดม;

ระบบสารสนเทศมความมนคงปลอดภยและพรอมใชตอเนอง

ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน

11

1

การปฏบตการมประสทธผล

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 446

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-6.1 กระบวนการ (OPT.1)องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ/กระบวนการท�างานทส�าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ(1)องคกรระบขอก�าหนดของบรการสขภาพทส�าคญ.(2)องคกรระบกระบวนการท�างานทส�าคญและขอก�าหนดส�าคญของกระบวนการเหลาน.(3)องคกรน�าหลกฐานทางวชาการแนวทางปฏบตของวชาชพเทคโนโลยความรขององคกรคณคาในมมมอง

ของผปวย/ผรบผลงานอนความคลองตวความปลอดภยและมตคณภาพตางๆมาใชในการออกแบบบรการสขภาพและกระบวนการ.

(4)นโยบายยทธศาสตรแผนงานกระบวนการ/ระเบยบปฏบตและรายงานการประชมทส�าคญไดรบการจดท�าเปนเอกสารมการอนมต11มการควบคมขอมลเปนปจจบนมการทบทวนปรบปรงเปนระยะตามก�าหนดเวลาหรอตามความจ�าเปน.

11 การอนมตอาจอยในรปแบบการลงนามโดยผมอ�านาจอนมตนโยบาย/แผน/เอกสารหรออยในรปแบบรายงานการประชมทบนทกมตการอนมต

ของคณะกรรมการก�ากบดแล

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 47

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ(1)องคกรท�าใหมนใจวาการปฏบตงานประจ�าวนของกระบวนการท�างานตางๆ เปนไปตามขอก�าหนดทส�าคญ

ของกระบวนการ.มการใชขอมล/ตวชวดทเหมาะสมในการควบคมและปรบปรงกระบวนการท�างาน.(2)องคกรระบกระบวนการสนบสนนทส�าคญ. การปฏบตงานประจ�าวนของกระบวนการสนบสนนเหลานตอบ

สนองตอความตองการส�าคญขององคกร.(3)องคกรปรบปรงกระบวนการท�างานเพอยกระดบการจดบรการสขภาพและผลการด�าเนนการขององคกรเสรม

สรางความแขงแกรงของสมรรถนะหลกขององคกรและลดความแปรปรวนของกระบวนการ.

ค. การจดการหวงโซอปทาน(1)องคกรจดการหวงโซอปทานเพอใหมนใจวาองคกรจะไดรบผลตภณฑและบรการ12ทมคณภาพสงโดย:

l การเลอกผสงมอบ(ทงผลตภณฑและบรการ)ทตรงกบความตองการขององคกร;l มการจดท�าขอก�าหนดทชดเจนและรดกม;l มการวดและประเมนผลการด�าเนนการของผสงมอบ;l ใหขอมลปอนกลบแกผสงมอบเพอใหเกดการปรบปรง;l จดการกบผสงมอบทมผลการด�าเนนการไมตรงตามขอก�าหนดทตกลงกนไว.

12 ผลตภณฑเชนเวชภณฑอปกรณทางการแพทยน�ายาตรวจทางหองปฏบตการทางการแพทย;บรการเชนงานท�าความสะอาดงานรกษา

ความปลอดภยงานบรการอาหาร

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 448

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

ง. การจดการนวตกรรม(1)องคกรสงเสรมใหน�าโอกาสเชงกลยทธมาพฒนานวตกรรม มการสนบสนนการเงนและทรพยากรอนๆ ท

จ�าเปน.

จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก(1)การเขารวมกบสถาบนการศกษาในการจดการศกษาและฝกอบรมแกบคลากรสาธารณสข ไดรบความเหน

ชอบและก�ากบตดตามโดยผก�ากบดแลกจการและผน�าองคกร(เฉพาะกรณทสถานพยาบาลไมไดเปนสวนหนงของสถาบนการศกษา).

(2)องคกรมทรพยากรทเพยงพอในการสนบสนนการจดการศกษาและฝกอบรม:l จ�านวนและความเชยวชาญของอาจารยผสอน;l จ�านวนและลกษณะทหลากหลายของผปวย;l สถานทเทคโนโลยและทรพยากรอนๆ.

(3)มการระบตวอาจารยผสอนพรอมทงภาระรบผดชอบและอ�านาจตดสนใจทชดเจนตามขอก�าหนดของหลกสตร.(4)มการก�ากบดแลทเพยงพอส�าหรบแตละระดบของนกศกษาและผรบการฝก เพอใหมนใจในความปลอดภย

ของการดแลผปวย และการไดรบประสบการณการเรยนรทใกลเคยงกน. มความชดเจนในการบนทกหลกฐานของการก�ากบดแลและความชดเจนในการใชบนทกของนกศกษาหรอผรบการฝกเปนหลกฐานทางกฎหมาย.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 49

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

(5)มการจดท�าขอตกลงในความรวมมอทจะสนบสนนกนและกนระหวางองคกรและสถาบนการศกษา รวมถงหนาทรบผดชอบทคาดหวง ระดบของการปฏบตทอนญาตใหนกศกษาและผรบการฝกท�าได. มการจดท�าเอกสารเกยวกบสถานะและการบรรลเปาหมายการเรยนรของนกศกษาและผรบการฝก.

(6)นกศกษาและผรบการฝกปฏบตตามนโยบายและระเบยบปฏบตขององคกรทกฉบบ.(7)องคกรสรางเจตคตทดในเรองคณภาพและความปลอดภยแกนกศกษาและผรบการฝก เปนตนแบบทดของ

ระบบคณภาพเชนองคกรแพทยความปลอดภยในการใชยาการเรยนรจากความผดพลาดระบบบรหารความเสยงฯลฯ.นกศกษาและผรบการฝกเขารวมในกจกรรมตางๆของระบบคณภาพและความปลอดภย.

(8)มการตดตามประเมนผลโปรแกรมการเรยนการสอนทางคลนกทงในมตดานการเรยนรและคณภาพ/ความปลอดภยของการใหบรการ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 450

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-6.2 ประสทธผลของการปฏบตการ (OPT.2)องคกรท�าใหมนใจวามการจดการการปฏบตการอยางมประสทธผล เพอสงมอบคณคาแกผปวย/ลกคาอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ(1)องคกรควบคมตนทนโดยรวมของการปฏบตการดวยการปองกนอบตการณความผดพลาดและการตอง

ท�างานซ�า,การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ,การน�าเรองของรอบเวลาผลตภาพปจจยดานประสทธภาพและประสทธผลอนๆมาพจารณากระบวนการท�างาน.

ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน(1)องคกรท�าใหเกดสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภยโดยค�านงถงการปองกนอบตเหตการตรวจสอบ

การวเคราะหตนเหตของความลมเหลวและการท�าใหฟนคนสสภาพเดม.(2)องคกรท�าใหมนใจวามการเตรยมพรอมของระบบงานและสถานทท�างานตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน

โดยค�านงถงการปองกนการบรหารจดการความตอเนองของการใหบรการการเคลอนยายการท�าใหฟนคนสสภาพเดมรวมถงการพงพาก�าลงคนผสงมอบและพนธมตร.องคกรท�าใหมนใจวาระบบสารสนเทศมความมนคงปลอดภยและพรอมใชอยางตอเนอง.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 51

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

I-2กลยทธ

I-5ก�าลงคน

I-3 ผปวย/ผรบผลงาน

I-6การปฏบตการ

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

IV ผลลพธ

I-1การน�า

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ตอนท IV ผลลพธ

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย คณภาพII-2 การก�ากบดแลดานวชาชพII-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยII-4 การปองกนและควบคมการตดเชอII-5 ระบบเวชระเบยนII-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯII-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII-9 การท�างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย และผรบผลงานIV-3 ผลดานก�าลงคนIV-4 ผลดานการน�าIV-5 ผลดานประสทธผลของ กระบวนการท�างานส�าคญIV-6 ผลดานการเงน

กระบวนการดแลผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 452

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ)

II-1.1 การบรหารงานคณภาพ (Quality Management)

มการบรหารงานคณภาพ ทประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

ก. ระบบบรหารงานคณภาพ

ข. คณภาพการดแลผปวย

การประสานการขบเคลอน QA/QI/RM/PS อยางบรณาการนยาม การเชอมโยงกบแผนกลยทธ การบรณาการและ

ประสานงานในทกขนตอน โครงสรางคณภาพและผรบผดชอบ

การท�างานเปนทมการสอสารและแกปญหา ทมในงานประจ�าวน

ทมพฒนาคณภาพ ทมน�าทางคลนกและทมน�าของระบบงาน

การสนบสนนจากผน�านโยบาย ล�าดบความส�าคญ

วฒนธรรม ทบทวน ก�ากบตดตาม แกปญหา

ก�าหนดกลมเปาหมายการพฒนา

น�าแผนไปปฏบต

ตดตามผลการดแลผปวย

ประเมนตนเองใชวธการทหลากหลาย

พจารณาความตองการและขอก�าหนดตางๆ (ผปวย วชาชพ องคกร มาตรฐาน HA)

เผยแพรขอมลบรการ ผลการดแลรกษา

ผลการด�าเนนการขององคกรน�าแผนพฒนาไปปฏบต & ตดตาม จดท�าแผนพฒนาคณภาพ วดผลการด�าเนนการ

ประเมนและชน�าการพฒนาคณภาพ

กรอบการบรหารงานคณภาพ

Concepts

Context Purpose Design

Implement

Learning

Improve

Criteria/Knowledge

3

2

107

689

2

4

3

1

4

5

แผนพฒนาคณภาพ

ทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย1

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 53

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System)

ก. ขอก�าหนดทวไป

ข. ขอก�าหนดเฉพาะประเดน

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค

เหตเกอบพลาดรายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ

ฝกอบรม จดท�าบนทก วเคราะหสาเหตรากเหงา ใหขอมลผไดรบผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทส�าคญ

ประเดนทองคการอนามยโลกระบ เปาหมายความปลอดภยผปวยและ

เจาหนาทของประเทศไทย ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก น�าไปปฏบต

ระบบบรการความเสยงและความปลอดภยทม

ประสทธผล

การประเมนความเสยงควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ การตดเชอ การระบตวผปวย

การสงตอขอมล โภชนาการ ความเสยงจากการใชเครองมอ ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

3

4

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

โครงหลกการจดการภายในองคกรความเสยงทจะจดการ

กระบวนการบรหารความเสยง

1

5

การประเมนประสทธผล

ของโปรแกรมบรหารความเสยงและความปลอดภย

6

การสนบสนนระบบบรหารความเสยงนโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง รายงานอบตการณ ก�ากบตดตาม ทบทวน

2

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร (I-5.1 c)

1อาคารสถานท พนทใชสอย

อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ (II-3.1, 3.1, 6)

2การปองกนและควบคมการตดเชอ

เวชระเบยน (II-4, 5)3

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 454

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-1.1 การบรหารงานคณภาพ (RSQ.1)มการบรหารงานคณภาพ ทประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

ก. ระบบบรหารงานคณภาพ(1)องคกรน�ำระบบบรหำรงำนคณภำพสกำรปฏบตโดยมองคประกอบส�ำคญเพอสนบสนนกำรออกแบบกำรน�ำ

สกำรปฏบตกำรธ�ำรงและกำรพฒนำกระบวนกำรบรหำรงำนคณภำพดงตอไปน:l หลกกำรหรอแนวคดของกำรบรหำรงำนคณภำพ(concepts);l บรบทจ�ำเพำะขององคกรรวมถงควำมตองกำรของผรบบรกำร(context);l หลกเกณฑแนวปฏบตควำมรชดแจงและควำมรในตวบคคล(criteria);l วตถประสงคคณภำพ(objective/purpose);l กำรออกแบบทเนนคนผใชงำนเปนศนยกลำง(design);l กำรน�ำระบบทออกแบบไปสกำรปฏบต(action);l กำรก�ำกบตดตำมประเมนผลและกำรเรยนร(learning);l กำรออกแบบใหมกำรปรบแตงกำรพฒนำนวตกรรมกำรบรณำกำร(improve);l กำรมผไดรบมอบหมำยใหรบผดชอบกำรสงเสรมและประสำนงำนกำรพฒนำคณภำพ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 55

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

(2)ผน�ำทกระดบสนบสนนควำมพยำยำมในกำรพฒนำคณภำพและควำมปลอดภยโดย:l ก�ำหนดนโยบำยเปำประสงคล�ำดบควำมส�ำคญและควำมคำดหวงในเรองคณภำพและควำมปลอดภย;l สงเสรมวฒนธรรมควำมปลอดภยกำรเนนคนเปนศนยกลำงกำรพฒนำอยำงตอเนองและกำรเรยนร;l ทบทวนและก�ำกบตดตำมผลกำรด�ำเนนกำรและควำมกำวหนำของกำรพฒนำอยำงตอเนองรวมทงชวย

แกไขปญหำอปสรรค.(3)มกำรน�ำระบบกำรบรหำรงำนคณภำพควำมปลอดภยและควำมเสยงไปสกำรปฏบตทมกำรประสำนงำน

และบรณำกำรดงตอไปน:l ก�ำหนดนยำมเชงปฏบตกำรของค�ำวำ“ควำมเสยง”และ“คณภำพ”;l ก�ำหนดใหกำรบรหำรงำนคณภำพควำมปลอดภยและควำมเสยงสอดคลองและเปนสวนหนงของแผน

กลยทธขององคกร;l มกำรประสำนและบรณำกำรแผนงำน/กจกรรมทงหมดเกยวกบคณภำพควำมปลอดภยและควำมเสยง

ในทกขนตอนของกำรวำงแผนกำรด�ำเนนงำนและกำรประเมนผล;l มกำรจดโครงสรำงงำนคณภำพทมประสทธผลและเหมำะสมกบลกษณะองคกรเพอสนบสนนและประสำน

แผนงำนตำงๆ.มกำรก�ำหนดหนำทควำมรบผดชอบ(accountability&responsibility)ในกำรพฒนำคณภำพและกำรพฒนำผลกำรด�ำเนนงำน.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 456

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

(4)มกำรสงเสรมกำรท�ำงำนเปนทมในทกระดบ:l มกำรสอสำรและกำรแกปญหำทไดผลทงภำยในหนวยงำนระหวำงหนวยงำนระหวำงวชำชพระหวำง

ผปฏบตงำนกบผบรหำรและระหวำงผใหบรกำรกบผรบบรกำร;l บคลำกรรวมมอกนในกำรปฏบตงำนประจ�ำดวยกำรดแลผปวยและใหบรกำรทมคณภำพสงโดยตระหนก

ในควำมปลอดภยและควำมรบผดชอบของวชำชพ;l องคกรสงเสรมใหมทมพฒนำคณภำพทหลำกหลำย;l องคกรจดใหมทมครอมสำยงำนหรอทมสหสำขำวชำชพท�ำหนำทดแลภำพรวมของกำรพฒนำ ก�ำหนด

ทศทำงใหกำรสนบสนนตดตำมก�ำกบกำรพฒนำคณภำพและควำมปลอดภยในดำนตำงๆเชนทมน�ำทำงคลนกทมน�ำของระบบงำนส�ำคญขององคกร.

(5)องคกรใชกำรประเมนตนเองเพอคนหำโอกำสในกำรพฒนำ:l มกำรใชเทคนคกำรประเมนผลในรปแบบตำงๆ อยำงเหมำะสมเพอคนหำโอกำสพฒนำ ตงแตวธกำร

เชงคณภำพไปถงกำรประเมนทเปนระบบโดยใชวธกำรเชงปรมำณหรอกำรวจย;l มกำรเปรยบเทยบผลกำรด�ำเนนงำนกบควำมตองกำรของผปวย/ผรบบรกำร แนวปฏบตทมหลกฐำน

วชำกำรรองรบ มำตรฐำนโรงพยำบำลและมำตรฐำนอนๆ เปำหมำยและวตถประสงคขององคกร/ หนวยงำน ตวเทยบในระดบชำตหรอระดบสำกลทเหมำะสม. องคกรควรเขำรวมในโปรแกรมตวชวดเปรยบเทยบ;

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 57

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

l มกำรใชวธกำรประเมนตนเองทหลำกหลำยไดแกกำรแลกเปลยนเรยนรกำรอภปรำยกลมกำรเขยนบนทกควำมกำวหนำและรำยงำนกำรประเมนตนเองกำรใชตวตำมรอยทำงคลนกกำรเยยมส�ำรวจภำยในกำรส�ำรวจและสมภำษณผปวยกำรทบทวนเชงคณภำพกำรตรวจสอบและปอนกลบขอมลกำรน�ำเสนอเพอรบฟงขอวพำกษกำรทบทวนหลงกจกรรมกำรตดตำมตวชวด.

(6)องคกรวดผลงำนคณภำพทงในระดบกระบวนกำรและผลลพธโดยครอบคลมประเดนเหลำนเปนอยำงต�ำ:l กำรก�ำกบดแลองคกร;l กำรก�ำกบดแลทำงคลนก;l กำรบรหำรจดกำรองคกรซงครอบคลมกจกรรมกำรใหบรกำรกำรบรหำรทรพยำกรบคคลกำรควบคม

กำรตดเชอกำรจดกำรควำมเสยง;l กำรใชบรกำรและประสทธภำพของกำรใหบรกำร;l ผลกำรด�ำเนนงำนของระบบบรหำรงำนคณภำพ;l ควำมพงพอใจของผปวยและผรบบรกำร;l ตวชวดอนๆทเกยวของกบลกษณะของกำรดแลหรอบรกำรสขภำพทใหบรกำร.(ดเพมเตมในเกณฑขอI-4.1และpartIV)

(7)มกำรน�ำขอมลทไดจำกกำรประเมนตนเองและกำรประเมนผลกำรด�ำเนนงำนมำใชในกำรประเมนและชน�ำกำรพฒนำคณภำพ.

(ดเพมเตมในเกณฑขอI-4.1)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 458

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

(8)องคกรจดท�ำแผนกำรพฒนำคณภำพเพอตอบสนองตอโอกำสกำรพฒนำทระบไว.แผนกำรพฒนำคณภำพควร:l มกำรจดท�ำในรปแบบทเปนทำงกำร;l ครอบคลมกำรพฒนำของทงองคกร;l สงเสรมกำรพฒนำคณภำพอยำงตอเนอง;l มกำรก�ำหนดหนวยงำนทรบผดชอบ;l สำมำรถใชตดตำมประเมนผลได.

(9)องคกรน�ำแผนพฒนำคณภำพไปด�ำเนนกำรโดยมกำรตดตำมประเมนผลกำรพฒนำ.(10)องคกรเผยแพรขอมลประเภทของบรกำรทมกำรเปดใหบรกำรผำนชองทำงกำรสอสำรทเขำถงไดโดยสะดวก

มกำรปรบปรงขอมลอยำงสม�ำเสมอเพอควำมถกตองเปนปจจบน.ถำมควำมพรอมควรแสดงขอมลผลกำรดแลผปวยและผลกำรด�ำเนนกำรขององคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 59

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ข. คณภาพการดแลผปวย(1)มกำรทบทวนกำรใหบรกำรและกำรดแลผปวย13อยำงสม�ำเสมอเพอประเมนคณภำพและประสทธภำพของ

กำรดแลและคนหำโอกำสพฒนำ.(2)ทมดแลผปวยก�ำหนดกลมประชำกรทำงคลนก14ทจะเปนเปำหมำยในกำรพฒนำรวมถงมกำรก�ำหนดเปำหมำย

และวตถประสงคในกำรดแลผปวยและกำรพฒนำคณภำพดวย.(3)ทมดแลผปวยก�ำหนดตวชวดทเหมำะสมในกำรก�ำกบตดตำมผลกำรดแลผปวยกลมเปำหมำย.(4)ทมดแลผปวยจดท�ำแผนกำรพฒนำกำรดแลผปวย โดยใชกจกรรมและวธกำรทหลำกหลำยในกำรปรบปรง

กำรดแลผปวยเชนควำมรวมมอของทมสหสำขำวชำชพวถองครวมกำรใชขอมลวชำกำรกำรวเครำะหสำเหตรำกเหงำกำรสรำงนวตกรรมกำรเปรยบเทยบกบผทท�ำไดดทสด.กำรปรบปรงกำรดแลผปวยควรครอบคลมมตดำนกำรปองกนสรำงเสรมรกษำฟนฟตำมควำมเหมำะสม.

13 การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย ไดแก กำรทบทวนขณะดแลผปวย กำรทบทวนเวชระเบยน/กำรตรวจสอบทำงคลนก/กำร

ทบทวนโดยเพอนรวมวชำชพกำรทบทวนอบตกำรณ/ภำวะแทรกซอน/กำรเสยชวตกำรทบทวนกำรใชทรพยำกรกำรทบทวนค�ำรองเรยนของ

ผปวย/ผรบบรกำรกำรประเมนควำมรควำมสำมำรถและทกษะกำรทบทวนกำรสงตอผปวยกำรทบทวนกำรใชยำกำรทบทวนกำรใชเลอด

กำรทบทวนกำรตดเชอในโรงพยำบำลกำรทบทวนตวชวด14 กลมประชากรทางคลนก(clinicalpopulation)คอกลมผปวยดวยภำวะใดภำวะหนงหรอไดรบกำรรกษำดวยวธใดวธหนงเชนผปวยโรค

เบำหวำนทำรกแรกเกดผปวยวณโรคผตดเชอHIVผรบกำรผำตดสมอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 460

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (RSQ.2)องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

ก. ขอก�าหนดทวไป(1)องคกรด�ำเนนกำรระบบบรหำรควำมเสยงโดยมองคประกอบส�ำคญทสนบสนนกำรออกแบบระบบกำรน�ำ

ไปปฏบตกำรธ�ำรงและกำรปรบปรงกระบวนกำรบรหำรควำมเสยงรวมทงมำตรกำรทงเชงรกและเชงรบดงตอไปน:l โครงหลกของกำรบรหำรควำมเสยงเชนนโยบำยกำรบรหำรควำมเสยงขอบเขตกำรประเมนควำมเสยง

วตถประสงคภำรกจและควำมมงมนในกำรบรหำรควำมเสยงทสอดคลองกบบรบทขององคกร;l กำรจดกำรภำยในองคกรเชนสรปแผนจดกำรควำมเสยงทส�ำคญกำรออกแบบกระบวนกำรและกจกรรม

กำรเชอมโยงกบระบบอนกำรก�ำหนดองคประกอบและบทบำทหนำทควำมรบผดชอบของทมทรพยำกรทใชกำรอบรมบคลำกรกระบวนกำรกำรสอสำรกบผทมสวนไดสวนเสยกำรก�ำกบตดตำมและประเมนผล;

l รำยกำรควำมเสยงทจะจดกำร ควรครอบคลมควำมเสยงดำนยทธศำสตร ดำนคลนก ดำนปฏบตกำรดำนกำรเงนและดำนอนตรำยตำงๆ.

(2)ระบบบรหำรควำมเสยงไดรบกำรสนบสนนโดยกำรมนโยบำย แผน ระเบยบปฏบต ทะเบยนจดกำรควำมเสยง(riskregister)และกระบวนกำรตำงๆดงน:

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 61

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

l นโยบำยกำรบรหำรควำมเสยง แสดงควำมมงมนขององคกรในกำรบรหำรควำมเสยงและแสดงทศทำงในกำรด�ำเนนงำน;

l แผนกำรบรหำรควำมเสยง แสดงวธกำรทองคกรจะใชในกำรบรหำรควำมเสยง เชน ระเบยบปฏบตวธปฏบตควำมรบผดชอบกจกรรมและทรพยำกรทจะใชในกำรบรหำรควำมเสยง;

l กระบวนกำรบรหำรควำมเสยงประกอบดวยกำรระบควำมเสยงกำรวเครำะหควำมเสยง(โอกำสทจะเกด และผลทจะตำมมำ) กำรจดล�ำดบควำมส�ำคญของควำมเสยงแตละชนด แผนรบมอหรอปองกนควำมเสยงกำรก�ำกบตดตำมและทบทวนควำมเสยง;

l ทะเบยนจดกำรควำมเสยงควรใชบนทกขอมลควำมเสยงทงหมดทระบไว (ทงทำงดำนคลนกและดำนทไมใชคลนก) และมกำรปรบปรงขอมลอยำงสม�ำเสมอ. ควรมกำรจดระดบควำมเสยงทระบตำมควำมรนแรงและโอกำสเกดผลกระทบตอองคกร. ควรมแผนในกำรหลกเลยง ควบคม บรรเทำ และก�ำกบตดตำมควำมเสยงแตละรำยกำรทระบไว;

l มระเบยบปฏบตในกำรรำยงำนอบตกำรณรวมทงกำรจดกำรเมอไดรบรำยงำนและกำรบนทกขอมล;l องคกรควรเฝำตดตำมในประเดน ผลกำรด�ำเนนงำนจรงเทยบกบแผนกำรด�ำเนนงำน ตรวจสอบ

สถำนกำรณปจจบนและประเดนเฉพำะทเกดขนในชวงเวลำใดเวลำหนง แลวน�ำขอมลจำกกำรก�ำกบตดตำมและทบทวนไปใชในกำรพฒนำ.

(ดเพมเตมในเกณฑขอI-4.1)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 462

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

(3)องคกรมกำรประเมนควำมเสยงภำยในองคกรทงนเพอปกปองผปวย/ผรบบรกำรจำกผลไมพงประสงคทอำจจะเกดขนจำกกำรใหบรกำรกำรประเมนควำมเสยงควรครอบคลมประเดนเรอง:l กำรจดกำรดำนยำ;l กำรพลดตกหกลมอบตเหตกำรบำดเจบ;l กำรควบคมกำรตดเชอ;l กำรระบตวผปวยผดพลำด;l กำรสอสำรทผดพลำดในชวงกำรสงมอบผปวยใหหนวยงำนอนดแลตอ;l โภชนำกำร;l ควำมเสยงจำกกำรใชเครองมอ เชน กำรใสทอหรอสำยทผดพลำด, แผลไฟไหม/กำรบำดเจบจำกกำร

รกษำดวยเลเซอร;l ควำมเสยงจำกภำวะเจบปวยในระยะยำวเชนแผลกดทบ.

(4)องคกรมกระบวนกำรในกำรรำยงำนสบหำสำเหตและด�ำเนนกำรทตอบสนองตออบตกำรณเหตกำรณไมพงประสงคและเหตเกอบพลำดทสงผลตอผปวย/ผรบบรกำรเจำหนำทหรอผมำเยอนและน�ำไปสกำรพฒนำบรกำรใหดขน.กระบวนกำรควรครอบคลมเรอง:l กำรอบรมเจำหนำทในกำรระบควำมเสยงกำรรำยงำนกำรตรวจสอบขอเทจจรงและกำรวเครำะหสำเหต

รำกเหงำ(rootcauseanalysis);l วธกำรจดท�ำเอกสำรและรำยงำนอบตกำรณ/เหตกำรณ;

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 63

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

l กำรวเครำะหสำเหตรำกเหงำ;l ขนตอนในกำรใหขอมลแกผปวย/ผรบบรกำรทไดรบผลกระทบจำกเหตกำรณไมพงประสงค.

(5)องคกรจดกำรประเดนทเกยวกบควำมปลอดภยของผปวย/ผรบบรกำร ตำมลกษณะบรกำรทองคกรจดใหมโดยครอบคลมประเดนส�ำคญดำนควำมปลอดภยทองคกำรอนำมยโลกระบ15และสอดคลองกบเปำหมำยควำมปลอดภยของผปวยและเจำหนำทของประเทศไทย.ยทธศำสตรและมำตรกำรปองกนทก�ำหนดขนควรมกำรออกแบบทรดกม มกำรสอสำรโดยละเอยด และมกำรสรำงควำมตระหนกเพอใหเกดกำรน�ำไปปฏบตทมประสทธผล.

(6)มกำรประเมนประสทธผลของโปรแกรมกำรจดกำรควำมเสยงและควำมปลอดภยอยำงสม�ำเสมอ เพอน�ำขอมลไปใชในกำรพฒนำ.

15 ตวอยำงเชนGlobal Patient Safety Challenge:“CleanCareisSaferCare(2005)”,“SafeSurgerySavesLives(2008)”,

“MedicationWithoutHarm(2017)”

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 464

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ข. ขอก�าหนดจ�าเพาะระบบบรหำรควำมเสยงด�ำเนนกำรแบบบรณำกำรไปกบระบบงำนทเปนควำมเสยงทส�ำคญขององคกร.(1)องคกรบรหำรจดกำรโปรแกรมสขภำพและควำมปลอดภยของบคลำกรอยำงมประสทธภำพ. (ดรำยละเอยดเพมเตมในหวขอI-5.1ค.(1))(2)องคกรสรำงควำมมนใจวำอำคำรสถำนทพนทใชสอยอปกรณเครองมอยำและวสดครภณฑทใชเปนไป

ตำมทกฎหมำย/ระเบยบทเกยวของก�ำหนด.อปกรณเครองมอถกใชงำนโดยค�ำนงถงควำมปลอดภย. (ดรำยละเอยดเพมเตมในหวขอII-3.1,II-3.2และII-6)(3)องคกรวำงแผนกำรจดกำรระบบปองกนและควบคมกำรตดเชออยำงเปนระบบและมกำรออกแบบขนตอน

ทเหมำะสมในกำรจดกำรเวชระเบยนผปวย. (ดรำยละเอยดเพมเตมในหวขอII-4และII-5)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 133

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

I-2กลยทธ

I-5ก�าลงคน

I-3 ผปวย/ผรบผลงาน

I-6การปฏบตการ

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

IV ผลลพธ

I-1การน�า

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ตอนท IV ผลลพธ

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย คณภาพII-2 การก�ากบดแลดานวชาชพII-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยII-4 การปองกนและควบคมการตดเชอII-5 ระบบเวชระเบยนII-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯII-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII-9 การท�างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย และผรบผลงานIV-3 ผลดานก�าลงคนIV-4 ผลดานการน�าIV-5 ผลดานประสทธผลของ กระบวนการท�างานส�าคญIV-6 ผลดานการเงน

กระบวนการดแลผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4134

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN)

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ (Access & Entry)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการทจ�าเปนไดโดยสะดวก มกระบวนการรบผปวยทเหมาะกบปญหาสขภาพ/ความตองการของผปวย อยางทนเวลา มการประสานงานทด ภายใตระบบงานและสงแวดลอมทเหมาะสม มประสทธผล.

การเขาถง การลดอปสรรคดานกายภาพ ภาษา

วฒนธรรม จตวญญาณ

ดแลฉกเฉน เรงดวนเจาหนาท เครองมอ

สงตอชวยเหลอเบองตน อธบายเหตผล หาทสงตอ

คดแยก (triage)รวดเรว

ประเมนความสามารถในการรบผปวย

การรบไวในหนวยบรการวกฤต/พเศษ

เปนไปตามเกณฑ

การบงชผปวยอยางถกตอง

ผปวยเขารบบรการทนเวลา เหมาะสม มประสทธผล

รบไวในหนวยบรการ

ผปวยใหการยนยอมการผาตด หตถการรกล�า ระงบความรสก บรการทเสยงสง การวจย ประชาสมพนธ

การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา

สงตอในเวลาทเหมาะสมและปลอดภย

ตอบสนองรวดเรว

1

2

6

7

5

8

3 4 ไมได

ได

ใหขอมลเพยงพอสภาพความเจบปวย การดแลทจะไดรบผลลพธและคาใชจายทคาดวาจะเกดขน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 135

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการทจ�าเปน ไดโดยสะดวก มกระบวนการรบผปวยทเหมาะกบปญหาสขภาพ/ความตองการของผปวย อยางทนเวลา มการประสานงานทด ภายใตระบบงานและสงแวดลอมทเหมาะสม มประสทธผล.(1)ชมชนสามารถเขาถงบรการตางๆทเหมาะสมกบปญหาและความจ�าเปน.ทมผใหบรการพยายามลดอปสรรค

ตอการเขาถงบรการ ในดานกายภาพภาษาวฒนธรรมจตวญญาณและอปสรรคอนๆ.ทมผใหบรการตอบสนองตอผรบบรการอยางรวดเรว. ระยะเวลารอคอยเพอเขารบบรการเปนทยอมรบของชมชนทใชบรการ.

(2)มการประสานงานทดระหวางองคกรกบหนวยงานทสงผปวยมา69เพอใหผปวยไดรบการสงตอในระยะเวลาทเหมาะสมและปลอดภย.

(3) ผปวยไดรบการคดแยก(triage)ภายในระยะเวลาอนรวดเรว.ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการดแลฉกเฉนหรอเรงดวนไดรบการดแลรกษาเปนอนดบแรกโดยเจาหนาททมศกยภาพและอปกรณเครองมอทเหมาะสม.

(4)มการประเมนความสามารถในการรบผปวยไวดแลตามเกณฑทก�าหนดไว. ในกรณทไมสามารถใหบรการแกผปวยไดทมผใหบรการจะใหความชวยเหลอเบองตนอยางเหมาะสมอธบายเหตผลทไมสามารถรบผปวยไวและชวยเหลอผปวยในการหาสถานบรการสขภาพทเหมาะสมกวา.

69 เชนโรงพยาบาลอนสถานต�ารวจหนวยใหบรการผปวยฉกเฉน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4136

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

(5)การรบยายหรอรบเขาหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษเปนไปตามเกณฑทก�าหนดไว.(6)ในการรบผปวยไวดแลมการใหขอมลทเหมาะสมและเขาใจงายแกผปวย/ครอบครวเกยวกบ:

l สภาพการเจบปวย;l การดแลทจะไดรบ;l ผลลพธและคาใชจายทคาดวาจะเกดขน.

องคกรท�าใหมนใจวาผปวย/ครอบครวไดรบขอมลทจ�าเปนอยางเพยงพอดวยความเขาใจและมเวลาพจารณาทเพยงพอกอนจะตดสนใจ.

(7)มการบนทกและจดเกบขอมลความยนยอมจากผปวย/ครอบครวไวในเวชระเบยนกอนทจะจดใหบรการ หรอใหผปวยเขารวมกจกรรม.บรการหรอกจกรรมทควรจะมการใหความยนยอมไดแก:l การท�าผาตดและหตถการลกล�า(invasiveprocedure)การระงบความรสกและการท�าใหสงบในระดบ

ปานกลาง/ระดบลก;l บรการทมความเสยงสงทจะเกดเหตการณไมพงประสงค;l การเขารวมในการวจยหรอการทดลอง;l การถายภาพหรอกจกรรมประชาสมพนธซงในกรณนการยนยอมควรมการระบระยะเวลาหรอขอบเขต

ทใหความยนยอมไว.(8)องคกรจดท�าและน�าไปปฏบตซงแนวทางการบงชผปวยอยางถกตอง.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 137

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-2 การประเมนผปวย (ASM)

III-2 การประเมนผปวย (Patient Assessment)

ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม.

3

16

4

23

4

21 5

เหมาะสมกบผปวยอาย ปญหาสขภาพ

ความเรงดวน การศกษา บรการทจะให

ประเมนแรกรบประวต ตรวจรางกาย การรบรความตองการ

ปจจยดานจตใจ สงคม เศรษฐกจ

แนวปฏบตทางคลนก

สงแวดลอมปลอดภย

การสงตรวจ/สงตอ

ความนาเชอถอ

การสอสาร

หาสาเหตของความผดปกต

ความรวมมอและการประสานในทมงาน

ปญหา/ความตองการเรงดวน/ส�าคญ

4ก�าหนดเรองการ

ลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปน PSG

ประเมนซ�า ดแลตามแผน (III-4)

บนทก

วางแผน (III-3)

อธบายผล

ผประเมนเหมาะสม

ทรพยากรเทคโนโลย บคลากร เครองมอ อปกรณ

วเคราะหเชอมโยง

ก. การประเมนผปวย

ข. การตรวจประกอบการวนจฉยโรค

ค. การวนจฉยโรค

1/2การวนจฉยโรค &

บนทก ถกตอง มขอมลเพยงพอ

3 ทบทวนถกตอง สอดคลอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4138

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-2 การประเมนผปวย (ASM)ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม.

ก. การประเมนผปวย(1)มการประเมนผปวยครอบคลมรอบดานและประสานงานกนเพอลดความซ�าซอน.ผประกอบวชาชพทเกยวของ

และรบผดชอบการดแลผปวยรวมมอกนวเคราะหและเชอมโยงผลการประเมน. มการระบปญหาและความตองการทเรงดวนและส�าคญ.

(2)การประเมนแรกรบของผปวยแตละรายประกอบดวย:l ประวตสขภาพ;l การตรวจรางกาย;l การรบรความตองการของตนโดยตวผปวยเอง;l ความชอบสวนบคคลของผปวย70;l การประเมนปจจยดานจตใจสงคมวฒนธรรมจตวญญาณและเศรษฐกจ.

70 ความชอบสวนบคคลของผปวย เชน จะเรยกขานตวบคคลวาอยางไร ผลกระทบจากการเรยกขาน เสอผาและการดแลตนเองทผปวยใช

เปนประจ�าอาหาร/เครองดมและมออาหารกจกรรม/ความสนใจ/ความเปนสวนตว/ผมาเยยมเยยน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 139

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

71 ทรพยากรในการประเมนผปวยแพทยควรพจารณาถงเทคโนโลยบคลากรเครองมอและอปกรณทใชเกบขอมล

(3)การประเมนผปวยด�าเนนการโดยบคลากรทมคณวฒ.มการใชวธการประเมนทเหมาะสมกบผปวยแตละรายภายใตสงแวดลอมทปลอดภยและทรพยากรทเพยงพอ71. มการใชแนวทางปฏบตทางคลนกทเหมาะสมกบ ผปวยและทรพยากรทมอยในการประเมนผปวย(ถามแนวทางดงกลาวอย).

(4)ผปวยไดรบการประเมนภายในเวลาทเหมาะสมตามทองคกรก�าหนด. มการบนทกผลการประเมนในเวชระเบยนผปวยและพรอมทจะใหผเกยวของในการดแลไดใชประโยชนจากการประเมนนน.

(5)ผปวยทกรายไดรบการประเมนซ�าตามชวงเวลาทเหมาะสมเพอประเมนการตอบสนองตอการดแลรกษา.(6)ทมผใหบรการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครวดวยภาษาทชดเจนและเขาใจงาย.

ข. การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค(1)ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจ�าเปนตามศกยภาพขององคกรหรอไดรบการสงตอไปตรวจทอน

ในเวลาทเหมาะสม.(2)มการประเมนความนาเชอถอของผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคโดยพจารณาเปรยบเทยบกบสภาวะของ

ผปวย.(3)มระบบสอสารและบนทกผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคทมประสทธผลท�าใหมนใจวาแพทยไดรบผลการตรวจ

ในเวลาทเหมาะสม.ผลการตรวจสามารถสบคนไดงายไมสญหายและมการรกษาความลบอยางเหมาะสม.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4140

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

(4)มการอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย.มการพจารณาการสงตรวจเพมเตมเมอพบวาผลการตรวจมความผดปกต.

ค. การวนจฉยโรค(1)ผปวยไดรบการวนจฉยโรคทถกตองโดยมขอมลเพยงพอทสนบสนนการวนจฉย.(2)มการลงบนทกการวนจฉยโรคภายในเวลาทก�าหนดไวและบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรคเมอมขอมล

เพมเตม.(3)มการทบทวนความถกตองของการวนจฉยโรคและความสอดคลองของการวนจฉยโรคของแตละวชาชพใน

ทมผใหบรการอยางสม�าเสมอ.(4)มการก�าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวยโดยมการวเคราะห

ขอมลอยางเขมมการปรบปรงและตดตามผลอยางตอเนอง.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 141

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-3 การวางแผน (PLN)

III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย (Planning of Care)

ทมผใหบรการจดท�าแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางดและมเปาหมายทชดเจน สอดคลองกบปญหา / ความตองการดานสขภาพของผปวย.

ใชหลกฐานวชาการ

ผปวย/ครอบครวมสวนรวม

ผปวย/ครอบครวไดรบขอมลIII-1(6), III-5

การประเมน (III-2)

ปฏบต (III-4)

การเชอมโยงและประสานงาน

ในการวางแผน แผนการดแลผปวยองครวม เหมาะสม

เปาหมายการดแล

สอสาร/ประสานงาน

ทบทวน ปรบแผน

1

3

4

2

6

5

เฝาระวง (III-4.2(4))

7

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4142

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-3.2 การวางแผนจ�าหนาย (Discharge Planning)

มการวางแผนจ�าหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจ�าหนายจากโรงพยาบาล.

ก�าหนดแนวทาง ขอบงช

โรคกลมเปาหมาย

ประเมนปญหา/ความตองการทจะเกดหลงจากจ�าหนาย แผนจ�าหนาย

ประเมนซ�า

ปรบปรง ประเมนผล

ประเมนความจ�าเปนแตละราย ตงแตชวงแรก

การมสวนรวมแพทย พยาบาล

วชาชพทเกยวของผปวยและครอบครว

ปฏบตตามแผนเชอมโยงกบแผนการดแล

ใชหลกการเสรมพลง

1 2

4

3

5

6

ผปวย/ครอบครวมศกยภาพและมนใจในการดแลตนเอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 143

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย (PLN.1)ทมผใหบรการจดท�าแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางดและมเปาหมายทชดเจน สอดคลองกบปญหา/ความตองการดานสขภาพของผปวย.(1)การวางแผนดแลผปวยเปนไปอยางเชอมโยงและประสานกนระหวางวชาชพแผนกและหนวยบรการตางๆ.(2)แผนการดแลผปวยตอบสนองอยางครบถวนตอปญหา/ความตองการของผปวยทไดจากการประเมน.(3)มการน�าหลกฐานวชาการหรอแนวทางปฏบตทเหมาะสมมาใชเปนแนวทางในการวางแผนการดแลผปวย.(4)ผปวยและครอบครวมโอกาสรวมตดสนใจเลอกวธการรกษาหลงจากไดรบขอมลทเพยงพอและมสวนรวมใน

การวางแผนการดแล.(5)แผนการดแลผปวยมการระบเปาหมายทตองการบรรล(ครอบคลมทงในระยะสนและระยะยาว)และบรการ

ทจะให.(6)มการสอสาร/ประสานงานระหวางสมาชกของทมผใหบรการและหนวยงานทเกยวของ เพอใหมการน�า

แผนการดแลผปวยไปสการปฏบตทไดผลในเวลาทเหมาะสม.สมาชกของทมผใหบรการมความเขาใจบทบาทของผเกยวของอนๆ.

(7)มการทบทวนและปรบแผนการดแลผปวยเมอมขอบงชจากสภาวะหรออาการของผปวยทเปลยนไป.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4144

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-3.2 การวางแผนจ�าหนาย (PLN.2)มการวางแผนจ�าหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจ�าหนายออกจากองคกร.(1)มการก�าหนดแนวทางขอบงชและโรคทเปนกลมเปาหมายส�าคญส�าหรบการวางแผนจ�าหนาย.(2)มการพจารณาความจ�าเปนในการวางแผนจ�าหนายส�าหรบผปวยแตละรายตงแตชวงแรกของการดแลรกษา.(3)แพทยพยาบาลและวชาชพทเกยวของรวมทงผปวยและครอบครวมสวนรวมในการวางแผนจ�าหนาย.(4)มการประเมนและระบปญหา/ความตองการของผปวยทจะเกดขนหลงจ�าหนายและประเมนซ�าเปนระยะใน

ชวงทผปวยไดรบการดแลอยในโรงพยาบาล.(5)มการปฏบตตามแผนจ�าหนายในลกษณะทเชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยในโรงพยาบาลตามหลกการ

เสรมพลงเพอใหผปวยและครอบครวมศกยภาพและความมนใจในการจดการดแลสขภาพของตนเอง.(6)มการประเมนผลและปรบปรงกระบวนการวางแผนจ�าหนาย โดยใชขอมลจากการตดตามผปวยและขอมล

สะทอนกลบจากหนวยงานทเกยวของ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 145

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4 การดแลผปวย (PCD)

III-4.1 การดแลทวไป (General Care Delivery)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และเปนไปตามมาตรฐานวชาชพ.

สงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ

ศกดศร ความเปนสวนตว ความสะดวกสบาย ความสะอาด ปองกนอนตราย/

ความเครยด/สงรบกวน

ดแลแบบองครวมครอบครวมสวนรวม ดแลทงรางกาย

จตใจ สงคม จตวญญาณ

สอสาร/ประสาน ภายในทมเพอการดแลทตอเนอง

ตดตามก�ากบประเมนผล

ดแลอยางเหมาะสม ปลอดภย ทนเวลามอบความรบผดชอบใหผมคณสมบตเหมาะสม

ใชหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ

จดการกบภาวะแทรกซอนวกฤต ฉกเฉน

อยางเหมาะสม ปลอดภย1

2

4

5

3

ผปวยไดรบการดแลอยางทนทวงท

ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4146

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง (Care of High-Risk Patients and Provision of High-Risk Services)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

บงชผปวยและบรการทเสยงสง ฝกอบรม

ท�าหตถการเสยงในสถานท เครองมอ

ผชวย ทพรอม

ตอบสนองตอผปวยทมอาการทรดลงหรอเขาสภาวะวกฤต(clinical instability or deterioration)

ประเมน stabilize สอสาร ใหความร เคลอนยาย

ปรบปรงตดตาม/วเคราะหภาวะแทรกซอน/

เหตการณไมพงประสงค

ผปวยทมความเสยงสงไดรบการดแลอยางปลอดภย

จดท�าแนวทางการดแล ปฏบต

1 2

3

5

6

แกไข

ปรบแผนการดแล4 เฝาระวงการ

เปลยนแปลง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 147

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4.3 การดแลเฉพาะ (Specific Care)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส�าคญอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และตามมาตรฐานวชาชพ.

ก. การระงบความรสก ข. การผาตด

แผนการผาตด บนทกแผนและการวนจฉยโรคกอนผาตดประเมนความเสยง & ประสานผเกยวของ

ใหขอมลผปวย/ครอบครว/ผตดสนใจแทนความจ�าเปน ทางเลอก ความเสยง

การปองกนการผาตดผดผดคน ผดขาง ผดต�าแหนง ผดหตถการ

สงแวดลอมในการดแลและผาตดมความพรอม มประสทธภาพ ปลอดภย

การบนทกรายละเอยดการผาตดในเวลาทเหมาะสม เพอการสอสาร/ดแลตอเนอง

การดแลหลงการผาตดเหมาะสมกบผปวยและการผาตด

การประเมนผปวยคนหาความเสยง วางแผน ปรกษาผเชยวชาญ

เครองมอ วสด ยาตามทองคกรวชาชพแนะน�า

การเตรยมผปวย/ญาตไดรบขอมล มสวนรวมในการเลอกวธการ เตรยมความพรอมดานรางกายและจตใจ

กระบวนการระงบความรสกราบรน ปลอดภย ตามมาตรฐานวชาชพ โดยบคลากรทมคณวฒ

กระบวนการเสรมตดตามและบนทกระหวางระงบความรสกและรอฟน

เตรยมพรอมแกไขภาวะฉกเฉนจ�าหนายจากบรเวณรอฟนตามเกณฑ

การเตรยมผปวยความพรอมดานรางกายและจตใจ ลดความเสยงจากการผาตดและการตดเชอ

1 1

22

4

5

6

7

3

4

5

3

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4148

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4.3 การดแลเฉพาะ (Specific Care)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส�าคญ อยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และตามมาตรฐานวชาชพ.

ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรง

เปนไปตามแนวปฏบตทไดมาตรฐานบรการฟอกเลอดดวยไตเทยมไดรบการรบรอง1

จ. การจดการความปวด

การคดกรองความปวดความรนแรง ลกษณะของความปวด

หตถการหรอการตรวจทอาจเกดความปวดแจงโอกาส ผปวยรวมเลอกวธจดการ

การดแลผปวยทมความปวดเหมาะสมกบผปวย เปนไปตามแนวทาง เฝาระวงผลขางเคยง

1

2

3

ค. อาหารและโภชนบ�าบด

ผปวยทวไปไดรบอาหารทเหมาะสมคณคาทางโภชนาการเพยงพอ ปองกนความเสยง

ผปวยทมปญหาดานโภชนาการประเมน วางแผน ใหโภชนบ�าบด

การใหความรดานอาหารและโภชนาการมงใหผปวย/ครอบครวปรบเปลยนพฤตกรรม เตรยมและบรโภคอาหารใหเหมาะสมกบโรค

การผลต จดเกบ สงมอบอาหาร การจดการกบภาชนะ ของเสย เศษอาหาร

เปนไปตามหลกปฏบตทยอมรบทวไปปองกนการปนเปอน การเนาเสย การแพรเชอโรค

1

2

3

4

ง. การดแลผปวยระยะสดทาย

ตระหนกในความตองการของผปวย

ประเมน/ประเมนซ�าอาการ การตอบสนองตอการบ�าบด ความตองการดานจตใจ สงคม จตวญญาณ

การดแลผทก�าลงจะเสยชวตบรรเทาอาการ ตอบสนองความตองการดานจตใจ/สงคม/

จตวญญาณ ผปวย/ครอบครวรวมตดสนใจ

1

2

3

ฉ. การฟนฟสภาพ

ประเมน วางแผนประเมนดานรางกาย จตใจ สงคม จตวญญาณ

การฟนฟสภาพยกหรอธ�ารงระดบการใชงานของอวยวะตางๆ

การดแลตนเอง ความรบผดชอบตอตนเอง การพงตนเอง คณภาพชวต

มาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ

1

2

3

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 149

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4.1 การดแลทวไป (PCD.1)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.(1)มการดแลผปวยอยางเหมาะสมปลอดภยทนเวลาโดยมอบหมายความรบผดชอบในการดแลผปวยใหแก

ผทมคณสมบตเหมาะสม.การดแลในทกจดบรการเปนไปตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบในปจจบน.(2)มสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพโดยค�านงถงศกดศรและความเปนสวนตวของผปวยความสะดวก

สบายและความสะอาดการปองกนอนตราย/ความเครยด/เสยง/สงรบกวนตางๆ.(3)ทมผใหบรการจดการกบภาวะแทรกซอนภาวะวกฤตหรอภาวะฉกเฉนอยางเหมาะสมและปลอดภย.(4)ทมผใหบรการประเมนความคาดหวงของครอบครวในการมสวนรวมในการดแลผปวยและตอบสนองตอความ

ตองการเหลานในลกษณะองครวมทครอบคลมทงดานรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ.(5)มการสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4150

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง (PCD.2)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.(1)ทมผใหบรการวเคราะหผปวย72 และบรการ73ทมความเสยงสงและรวมกนจดท�าแนวทางการดแลผปวย

ในสถานการณทมความเสยงสงดงกลาว.(2)บคลากรไดรบการฝกอบรมเพอน�าแนวทางการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสงมาสการปฏบต.(3)การท�าหตถการทมความเสยงสง ตองท�าในสถานททเหมาะสม มความพรอมทงดานเครองมอและผชวยท

จ�าเปน.(4)มการเฝาระวงการเปลยนแปลงอยางเหมาะสมกบความรนแรงของการเจบปวย74และด�าเนนการแกไขหรอ

ปรบเปลยนแผนการรกษาไดทนทวงท.

72 ผปวยทมความเสยงสงเชนเดกอายนอยผสงอายผปวยฉกเฉนทสบสนหรอไมรสกตวผปวยทไดรบบาดเจบหลายอวยวะผปวยทมภมคมกน

บกพรอง73 บรการทมความเสยงสงอาจจะเปนบรการทตองใชเครองมอทซบซอนเพอรกษาภาวะทคกคามตอชวตธรรมชาตของการรกษาทมความเสยง

หรอบรการทมโอกาสเกดอนตรายตอผปวยเชนการฟอกเลอดการชวยฟนคนชพการใชเลอดและสวนประกอบของเลอดการใชเครองผกยด

การใหยาเพอใหหลบลก(moderateanddeepsedation)74 เครองมอทใชในการเฝาระวงการเปลยนแปลงเชนกราฟบนทกสญญาณชพทมแถบสแสดงถงระดบสญญาณชพทตองมการทบทวน(แถบสเหลอง)

หรอมการตอบสนองอยางรวดเรว(แถบสแดง)ดตวอยางSAGO(StandardAdultGeneralObservation)chartของออสเตรเลย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 151

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

75 อาจเรยกระบบนวาRapid Response System ซงองคประกอบส�าคญไดแกRapidResponseTeam(RRT)หรอMedicalEmergency

Teamซงจะน�าความเชยวชาญในการดแลผปวยวกฤตของตนไปทขางเตยงผปวยทนททเจาหนาทซงรบผดชอบผปวยรองขอความชวยเหลอ

(5)เมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤตมความชวยเหลอจากผเชยวชาญกวามาชวยทมผใหบรการอยางทนทวงทในการประเมนผปวย75มการชวยstabilizeผปวยมการสอสารการใหความรและการยายผปวยถาจ�าเปน.

(6)ทมผใหบรการตดตามและวเคราะหแนวโนมของภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคในผปวยเหลานเพอน�ามาปรบปรงกระบวนการดแลผปวย.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4152

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส�าคญ อยางทนทวงท ปลอดภย และเหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

ก. การระงบความรสก(1)มการประเมนผปวยกอนการระงบความรสกเพอคนหาความเสยงทอาจจะเกดขนระหวางการระงบความรสก

และน�าขอมลจากการประเมนมาวางแผนการระงบความรสกทเหมาะสมรวมทงปรกษาผเชยวชาญในสาขาทเกยวของ.

(2)ผปวย/ครอบครวไดรบขอมลทจ�าเปนเกยวกบการระงบความรสก และมสวนรวมในการเลอกวธการระงบความรสก(ถาเปนไปได).ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมทางดานรางกายและจตใจกอนการระงบความรสก.

(3)กระบวนการระงบความรสกเปนไปอยางราบรนและปลอดภยตามมาตรฐานแหงวชาชพซงเปนทยอมรบวาดทสดภายใตสถานการณของโรงพยาบาลโดยบคคลากรทมคณวฒ.

(4)มการตดตามและบนทกขอมลผปวยระหวางระงบความรสกและในชวงรอฟนอยางครบถวน. มการเตรยมความพรอมเพอแกไขภาวะฉกเฉน76ระหวางการระงบความรสกและระหวางรอฟน.ผปวยไดรบการจ�าหนายจากบรเวณรอฟนโดยผมคณวฒตามเกณฑทก�าหนดไว.

76 เชนการใสทอชวยหายใจไดยากภาวะอณหภมขนสงอยางอนตรายการแพยา

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 153

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

77 การดแลและการผาตดภายใตสภาวะทมความพรอม มประสทธภาพ และปลอดภยหมายถงการจดแบงพนทการก�าหนดการไหลเวยน

และการปองกนการปนเปอนในหองผาตดการท�าความสะอาดบรเวณหองผาตดและเตยงผาตดการท�าความสะอาดเครองมอ/อปกรณผาตด

และท�าใหปราศจากเชอ การเตรยมเครองมอ/อปกรณ/เจาหนาทชวยผาตดส�าหรบผปวยแตละราย การดแลระหวางรอผาตด การตรวจนบ

เครองมอและอปกรณการจดการกบชนเนอทออกมาจากผปวยการเตรยมความพรอมและการปฏบตเมอเกดภาวะวกฤตกบผปวย

(5)มการใชเครองมอวสดและยาตามทองคกรวชาชพดานวสญญแนะน�า.

ข. การผาตด(1)มการวางแผนการดแลส�าหรบผปวยทจะรบการผาตดแตละรายโดยน�าขอมลจากการประเมนผปวยทงหมด

มาพจารณา.มการบนทกแผนการผาตดและการวนจฉยโรคกอนการผาตดไวในเวชระเบยน.มการประเมนความเสยงและประสานกบผประกอบวชาชพในสาขาทเกยวของเพอการดแลทปลอดภย.

(2)มการอธบายความจ�าเปนทางเลอกของวธการผาตดโอกาสทจะตองใชเลอดความเสยงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนใหแกผปวยครอบครวหรอผทตดสนใจแทนผปวย.

(3)มการเตรยมความพรอมทางดานรางกายและจตใจของผปวยกอนการผาตด เพอใหผปวยมความพรอม ลดความเสยงจากการผาตดและการตดเชอทงในกรณผาตดฉกเฉนและกรณผาตดทมก�าหนดนดลวงหนา.

(4)มกระบวนการทเหมาะสมในการปองกนการผาตดผดคนผดขางผดต�าแหนงผดหตถการ.(5)ผปวยไดรบการดแลและผาตดภายใตสภาวะทมความพรอมมประสทธภาพและปลอดภย77.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4154

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

(6)มการบนทกรายละเอยดการผาตดในเวชระเบยนผปวยในเวลาทเหมาะสมเพอใหเกดการสอสารทดระหวางทมงานผใหบรการและเกดความตอเนองในการดแลรกษา.

(7)มการตดตามดแลหลงผาตดทเหมาะสมกบสภาวะของผปวยและลกษณะการท�าหตถการ.

ค. อาหารและโภชนบ�าบด(1)ผปวยไดรบอาหารทเหมาะสม มคณคาทางโภชนาการเพยงพอกบความตองการพนฐานของผปวย โดยม

ระบบบรการอาหารทด. มการวเคราะหความเสยงทอาจเกดขนจากการใหบรการอาหารและโภชนาการ78 ตลอดจนมการด�าเนนมาตรการปองกนทเหมาะสม.

(2)ผปวยทมปญหาหรอความเสยงดานโภชนาการไดรบการประเมนภาวะโภชนาการวางแผนโภชนบ�าบดและไดรบอาหารทมคณคาทางโภชนาการเพยงพอ.

(3)มการใหความรทางดานวชาการอาหารโภชนาการและโภชนบ�าบดแกผปวยและครอบครวเพอใหผปวยและครอบครวสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมการเตรยมและบรโภคอาหารใหเหมาะสมกบโรคทเปนอย.

(4)การผลตอาหารการจดเกบการสงมอบและการจดการกบภาชนะ/อปกรณ/ของเสย/เศษอาหาร เปนไปอยางปลอดภยตามหลกปฏบตทยอมรบทวไปเพอลดความเสยงจากการปนเปอนการเนาเสยการเกดแหลงพาหะน�าโรคและการแพรกระจายของเชอโรค.

78 ความเสยงจากการใหบรการอาหารและโภชนาการ เชน ผปวยไมไดรบอาหารในเวลาทเหมาะสม การจดอาหารทผปวยมอาการแพใหผปวย

การเตรยมอาหารทไมเหมาะสมใหผปวยซงผปวยอาจส�าลกได

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 155

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ง. การดแลผปวยระยะสดทาย(1)บคลากรมความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทายทมลกษณะเฉพาะ.(2)ผปวย/ครอบครวไดรบการประเมน/ประเมนซ�าเกยวกบอาการการตอบสนองตอการบ�าบดอาการความ

ตองการดานจตใจสงคมและจตวญญาณ79.(3)ทมผใหบรการใหการดแลผทก�าลงจะเสยชวตอยางเหมาะสมทงในดานการบรรเทาอาการ ตอบสนองความ

ตองการดานจตใจ/สงคม/จตวญญาณโดยใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ.

จ. การจดการความปวด(1)ผปวยไดรบการคดกรองเรองความปวด(โดยครอบคลมทงความปวดเฉยบพลนและความปวดเรอรง).เมอ

พบวาผปวยมความปวดผปวยไดรบการประเมนความปวดอยางครอบคลมทงความรนแรงของความปวดและลกษณะของความปวด.

(2)ในกรณทคาดวาการรกษาการท�าหตถการหรอการตรวจพเศษมแนวโนมทจะท�าใหเกดความปวดขนผปวยไดรบการแจงเกยวกบโอกาสทจะเกดความปวดนนลวงหนา.ผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวดดงกลาวอยางเหมาะสม.

(3)ผปวยทมความปวดไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพของผปวยและเปนไปตามแนวทางการจดการ

ความปวด.ผปวยไดรบการเฝาระวงผลขางเคยงตางๆทอาจเกดขนจากการจดการความปวด.

79 ความตองการดานจตวญญาณเชนการเคารพในศาสนาและวฒนธรรมของผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4156

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ฉ. การฟนฟสภาพ(1)มการวางแผนฟนฟสภาพใหแกผปวยตามผลการประเมนดานรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณของ

ผปวยแตละราย.(2)การฟนฟสภาพชวยฟนฟยกระดบหรอธ�ารงไวซงระดบทเหมาะสมในการใชงานของอวยวะตางๆการดแล

ตนเองความรบผดชอบตอตนเองการพงตนเองและคณภาพชวตของผปวย.(3)บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐานกฎระเบยบและขอบงคบทเกยวของ.

ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรง(1)การดแลผปวยโรคไตเรอรงเปนไปตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน เพอใหผปวยไดรบการดแลทมคณภาพ

และความปลอดภย. ในกรณทโรงพยาบาลมการใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โรงพยาบาลตอง ผานการตรวจรบรองจากคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครอง ไตเทยม(ตรต.).

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 157

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว (IMP)

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว (Information and Empowerment for Patients / Families)

ทมผใหบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย / ครอบครว และจดกจกรรมทวางแผนไว เพอเสรมพลงผปวย / ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเอง รวมทงเชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล.

ปญหาความตองการ

อารมณ จตใจ

ศกยภาพความพรอม

ใหขอมลชวยเหลอการเรยนร

การดแลตนเอง พฤตกรรมสขภาพ

ใหความชวยเหลอ ดานอารมณ จตใจ ใหค�าปรกษา

ก�าหนดกลยทธการดแลตนเอง

เสรมทกษะ

ตดตามปญหาอปสรรค

ประเมนการรบร ความเขาใจ ความสามารถปฏบต

ประเมนวางแผนกจกรรม

การเรยนร

1 2

3

4

5

ผปวย/ครอบครวสามารถดแลสขภาพ

ของตนเองได

ปรบปรง ประเมน6

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4158

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว (IMP)ทมผใหบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย/ครอบครว และกจกรรมทวางแผนไวเพอเสรมพลงผปวย/ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเอง รวมทงเชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล.(1)ทมผใหบรการประเมนผปวยเพอวางแผนและก�าหนดกจกรรมการเรยนร.การประเมนครอบคลมปญหา/

ความตองการของผปวยขดความสามารถภาวะทางดานอารมณและจตใจความพรอมในการเรยนรและดแลตนเอง.

(2)ทมผใหบรการใหขอมลทจ�าเปนและชวยเหลอใหเกดการเรยนร ส�าหรบการดแลตนเองและการมพฤตกรรมสขภาพทเออตอการมสขภาพดแกผปวยและครอบครว80อยางเหมาะสมกบปญหาทนเวลามความชดเจนและเปนทเขาใจงาย81. มการประเมนการรบร ความเขาใจ และความสามารถในการน�าขอมลทไดรบไปปฏบต.

80 ผลลพธของการใหขอมลท�าใหเกดการเรยนรเกยวกบโรควถชวตและวธการยกระดบสขภาพในขณะทยงมโรคและในสภาพแวดลอมทบาน81 กระบวนการใหขอมลควรเปนไปอยางเปดกวางและยดหยนยอมรบความเชอคานยมระดบการรหนงสอภาษาความสามารถทางรางกาย

ของผปวยและครอบครว

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 159

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

82 การชวยเหลอดานอารมณจตใจ เรมตนดวยบรรยากาศทเปนกนเองและเปนมตรในแตละพนทบรการของโรงพยาบาล, มการประเมน

ความเครยดเนองมาจากการเจบปวยหรอวกฤตทผปวยตองเผชญและชวยเหลอใหสามารถจดการกบปญหาไดดวยวธการเชงบวก83 การก�าหนดกลยทธการดแลตนเองส�าหรบผปวยควรด�าเนนการควบคกบการกระตนผปวยใหมความรบผดชอบตอสขภาพของตนโดยชวย

สรางความเขาใจในบทบาทขจดอปสรรคทขดขวางการท�าหนาทสอนพฤตกรรมเชงบวกและอธบายผลทตามมาหากไมสามารถท�าหนาทดงกลาว

(3)ทมผใหบรการใหความชวยเหลอทางดานอารมณจตใจและค�าปรกษาทเหมาะสมแกผปวยและครอบครว82.(4)ทมผใหบรการและผปวย/ครอบครว รวมกนก�าหนดกลยทธการดแลตนเองทเหมาะสมส�าหรบผปวย83

รวมทงตดตามปญหาอปสรรคในการดแลตนเองอยางตอเนอง.(5)ทมผใหบรการจดกจกรรมเสรมทกษะทจ�าเปนใหแกผปวย/ครอบครวและสรางความมนใจวาผปวย/ครอบครว

สามารถปฏบตไดดวยตนเอง.(6)ทมผใหบรการประเมนและปรบปรงกระบวนการจดการเรยนรและการเสรมพลงผปวย/ครอบครว.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4160

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-6 การดแลตอเนอง (COC)

III-6 การดแลตอเนอง (Continuity of Care)

ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตาม และดแลผปวยตอเนองทใหผลด.

ผปวยไดรบการดแลตอเนองและตอบสนองความตองการ

ตดตามผล

สรางความรวมมอ

ตดตามการดแลผปวย

บรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ

ทบทวนเวชระเบยนขอมลในการดแลตอเนอง

ปรบปรง วางแผน

สอสารขอมล4

6

5

7

8

ขนตอนการจ�าหนายและสงตอกลมผปวยส�าคญ

เวลาเหมาะสม ปลอดภย

การดแลขณะสงตอบคลากร การสอสาร

ยานพาหนะทใชในการสงตอมาตรฐานความปลอดภย อปกรณ/เวชภณฑพรอม

1

2

3

ระบบนดหมาย

ระบบชวยเหลอ/ใหค�าปรกษา

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 161

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III-6 การดแลตอเนอง (COC)ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตามและดแลผปวยตอเนองทใหผลด.(1)องคกรระบกลมผปวยส�าคญทตองใชขนตอนการจ�าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษเพอใหมนใจใน

ผลการสงตอททนเวลาและปลอดภย.(2)การดแลขณะสงตอด�าเนนการโดยบคลากรทมศกยภาพและมการสอสารขอมลระหวางการสงตอทเหมาะสม.(3)ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวยไดมาตรฐานความปลอดภยมอปกรณการแพทยและเวชภณฑทพรอมตอบ

สนองความตองการของผปวย.(4)มระบบนดหมายผปวยกลบมารบการรกษาตอเนองเมอมขอบงช.มระบบชวยเหลอและใหค�าปรกษาแกผปวย

ทออกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม.(5)องคกรสรางความรวมมอและประสานงานกบหนวยบรการสขภาพองคกรชมชนและภาคสวนอนๆเพอ

ใหเกดความตอเนองในการตดตามดแลผปวยและบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพเขาในกระบวนการดแลผปวย.

(6)มการสอสารขอมลของผปวยใหแกหนวยบรการทเกยวของในการดแลตอเนอง ทงภายในองคกรและกบองคกรภายนอกโดยค�านงถงการรกษาความลบของขอมลผปวย.

(7)มการทบทวนเวชระเบยนเพอประเมนความเพยงพอของขอมลส�าหรบการดแลตอเนอง.(8) มการตดตามผลการดแลตอเนอง เพอใหมนใจวาความตองการของผปวยไดรบการตอบสนอง และน�าผล

การตดตามมาใชปรบปรงและวางแผนบรการในอนาคต.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 163

องคกรแสดงใหเหนผลการด�าเนนงานทดและการปรบปรงในประเดนส�าคญ ไดแก ผลดานการดแลสขภาพ (รวมทงการสรางเสรมสขภาพ) ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน ผลดานก�าลงคน ผลดานการน�า ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างาน และผลดานการเงน.

ตอนท IV ผลลพธ

ขดความสามารถ อตราก�าลงบรรยากาศการท�างาน

สขอนามย ความปลอดภย ความผกพน พงพอใจ

การพฒนาก�าลงคนและผน�า

ผลการด�าเนนการดานการเงนผลตอบแทนทางการเงนความอยรอดทางการเงน

ผลงานดานการงบประมาณความพงพอใจ/ไมพงพอใจ

คณคา การคงอย การแนะน�าการสรางความสมพนธ

ผลงานของกระบวนท�างานส�าคญ และกระบวนการสนบสนน

ความพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน หวงโซอปทาน

การบรรลผลตามกลยทธการสอสารและความผกพน

การก�ากบดแลความรบผดชอบทางการเงน

การปฏบตตามกฎหมาย จรยธรรมและความเชอมนความรบผดชอบตอสงคม

การดแลผปวย/ผรบผลงานอน ผลลพธ กระบวนการ ความปลอดภย functional status

การสรางเสรมสขภาพ พฤตกรรมสขภาพ สถานะสขภาพ

IV-4ผลดานการน�า

IV-6ผลดานการเงน

IV-3ผลดานก�าลงคน

IV-5ผลดานประสทธผล

ของกระบวนการท�างาน

IV-2ผลดานการมงเนน

ผปวย/ผรบผลงานอน

IV-1ผลดาน

การดแลสขภาพ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4164

ตอนท IV ผลลพธ

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ (HCR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญดำนกำรดแลผปวย84/ผรบผลงำนอนทงใน

ดำนผลลพธกระบวนกำรควำมปลอดภยและfunctionalstatus.(2)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบพฤตกรรมสขภำพและสถำนะสขภำพ

ของกลมผรบบรกำรทส�ำคญประชำกรในชมชนและบคลำกรขององคกร.

IV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน (CFR)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบควำมพงพอใจควำมไมพงพอใจคณคำจำกมมมองของผปวย/ผรบผลงำนอนกำรคงอยกำรแนะน�ำและกำรสรำงควำมสมพนธกบผปวย/ผรบผลงำนอน.

84 ตวชวดดำนกำรดแลผปวยไดมำจำกกำรวเครำะหโรคส�ำคญทโรงพยำบำลใหกำรดแลซงแตละโรคควรจะมชดของตวชวดซงสะทอนประเดน

ส�ำคญของโรคนนๆอยำงครบถวน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 165

ตอนท IV ผลลพธ

IV-3 ผลดานก�าลงคน (WFR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบขดควำมสำมำรถระดบอตรำก�ำลง

กำรรกษำไวและทกษะทเหมำะสมของบคลำกร.(2)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบบรรยำกำศกำรท�ำงำน สขอนำมย

ควำมปลอดภยสวสดภำพสทธประโยชนและบรกำรของก�ำลงคน.(3)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบควำมพงพอใจของก�ำลงคนและควำม

ผกพนของก�ำลงคน.(4)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบกำรพฒนำก�ำลงคนและผน�ำ.

IV-4 ผลดานการน�า (LDR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบกำรบรรลผลตำมกลยทธและแผน

ปฏบตกำรขององคกร.(2)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญของกำรด�ำเนนกำรของผน�ำระดบสงในเรองกำรสอสำรและกำรสรำง

ควำมผกพนกบก�ำลงคนและผรบผลงำน.(3)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนกำรก�ำกบดแลกจกำรและควำมรบผดชอบดำนกำรเงนทงภำยใน

และภำยนอกองคกร85.85 ผลของความรบผดชอบทางการเงนเชนรำยงำนกำรตรวจสอบทำงกำรเงนขอแนะน�ำของผตรวจสอบกำรตอบสนองของผบรหำร

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4166

ตอนท IV ผลลพธ

(4)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนกำรปฏบตตำมหรอปฏบตไดเหนอกวำขอก�ำหนดดำนกฎหมำยและกฎระเบยบ.

(5)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนกำรประพฤตปฏบตอยำงมจรยธรรมและควำมเชอมนของผมสวนไดสวนเสยทมตอผน�ำระดบสงและกำรก�ำกบดแลกจกำร.

(6)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนควำมรบผดชอบตอสงคมและกำรสนบสนนชมชนทส�ำคญ.

IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างานส�าคญ (WPR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบผลกำรด�ำเนนกำรของกระบวนกำร

ท�ำงำนส�ำคญ (ตำมมำตรฐำนตอนท I และ II) และกระบวนกำรสนบสนนส�ำคญ ครอบคลมตววดดำน ผลตภำพรอบเวลำประสทธผลประสทธภำพและมตคณภำพทเกยวของอนๆ.

(2)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญของประสทธผลระบบควำมปลอดภยขององคกรกำรเตรยมพรอมรบภยพบตและภำวะฉกเฉนและผลกำรด�ำเนนกำรดำนหวงโซอปทำน.

IV-6 ผลดานการเงน (FNR)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญของผลกำรด�ำเนนกำรดำนกำรเงนรวมทงตววดดำนผลตอบแทนทำงกำรเงนควำมมนคงทำงกำรเงนและผลกำรด�ำเนนกำรดำนกำรใชงบประมำณ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 167

Scoring Guideline

Score Process Result

1 ออกแบบและเรมตนปฏบตDesign & early implementation

มการวดผลMeasure

2 มการปฏบตไดบางสวนPartial implementation

ตดตามตววดทส�าคญ ตรงประเดน และครบถวนValid measures

3 มการปฏบตทครอบคลมและไดผล Effective implementation

วเคราะหและใชประโยชนจากตววดGet use of measures

4 มการปรบปรงกระบวนการตอเนอง Continuous improvement

มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย) Good results (better than average)

5 มกระบวนการทเปนแบบอยางทดRole model, good practices

มผลลพธทดมาก (25% สงสด)Very good results (top quartile)

แนวทางการใหคะแนนการปฏบตตามมาตรฐาน HA ยงคงใชการแบงคะแนนเปน 5 ระดบตามภาพ โดยระดบความคาดหวงส�าหรบการใชมาตรฐานทเกดคณคาตอองคกรและผรบบรการคอคะแนนตงแตระดบ 3 ขนไป (สวนเกณฑในการตดสนรบรองนนจะขนกบการประกาศของคณะกรรมการในแตละชวงเวลา) หากมการหมน

วงลอ PDSA อยางตอเนองกจะท�าใหกระบวนการและผลลพธขององคกรคอยๆ ดขนอยางตอเนอง

ภาคผนวก 1

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4168

ภาคผนวก 1 Scoring Guideline

ส�าหรบการใหคะแนนในสวนของผลลพธนน จะเหนวามงเนนทการวเคราะหและใชประโยชนจากตววดทองคกรใชตดตามเปนส�าคญ โดยมเงอนไขวาจะตองตดตามตววดทส�าคญและตรงประเดนใหครบถวน แมวาผลลพธจะยงไมดแตหากมการน�าผลการวเคราะหไปก�าหนดประเดนในการพฒนาและด�าเนนการพฒนา กเปนทยอมรบได หากพฒนาแลวมผลลพธทดขนเปนล�าดบ ระดบคะแนนกจะเพมจาก 3 เปน 4 การใช scoring guideline ส�าหรบการพฒนาระบบงานของสถานพยาบาล ควรมงเพอยกระดบ maturity ของระบบงานในองคกรใหเพมขนอยางตอเนอง มใชเพยงคาดหวงเพยงคะแนนผานเกณฑการรบรองเทานน การใชมาตรฐาน HA จงจะเกดประโยชนอยางแทจรง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 169

ภาคผนวก 2Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

คานยมและแนวคดหลก หรอหลกคดทกระบวนการ HA น�ามาใช เกดจากการผสมผสานหลกคดของการพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสรางเสรมสขภาพ และการพฒนาองคกรสความเปนเลศ เกดจากการประยกตแนวคด TQM การสะสมหลกคดทเกดจากการด�าเนนการพฒนาในแตละขนตอน และมาผสมผสานกบขอสรปทไดจากการศกษาองคกรทประสบความส�าเรจท MBNQA น�ามาใช หลกคดเหลานเปนสงทจะชวยก�ากบวธการคด การตดสนใจ และพฤตกรรม ซงสามารถใชประยกตไดในทกมาตรฐาน ทกสถานการณ เปนสงทมอยแลวระดบหนง และสามารถพฒนาใหมมากขนได หลกคดหรอปรชญาของ TQM ทน�ามาใชในชวงเรมตนของการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลไดแก ลกคาส�าคญทสด (customer focus), จดความฝนรวมกน (common vision), ทมงานสมพนธ (team work), มงมนกระบวนการ (process focus), สานดวยอรยสจส (problem solving), ดทผน�า (visionary leadership), ท�าดอยางตอเนอง (continuous improvement) เมอน�ามาตรฐานโรงพยาบาลฉบบแรกมาใช หลกคดทใชกระตนใหเกดการปฏบตทเกดผลอยางแทจรงไดแก individual commitment, team work, customer focus การพฒนาคณภาพตามบนได 3 ขนส HA ไดขอสรปของหลกคดในบนไดขนท 1 วา ท�างานประจ�าใหด มอะไรใหคยกน ขยนทบทวน และหลกคดในบนไดขนท 2 วา เปาหมายชด วดผลได ใหคณคา อยายดตด

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4170

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

เมอผสมผสานหลกคดทงหมดเขาดวยกนและจดเปนหมวดหม จะไดเปน 5 หมวด ดงน 1. ทศทางน�า: visionary leadership, systems perspective, agility 2. ผรบผล: patient & customer focus, focus on health, community responsibility 3. คนท�างาน: value on staff, individual commitment, teamwork, ethic & professional

standard 4. การพฒนา: creativity & innovation, management by fact, continuous process improvement,

focus on results, evidence-based approach 5. พาเรยนร: learning, empowerment

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 171

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

1. ทศทางน�า1.1 Visionary Leadershipคออะไร

ผน�าทมสายตากวางไกล เปลยนแปลงสงคม มองภาพใหญ คดเชงกลยทธ น�าเสนอความทาทาย จงใจใหคนเกงมารวมตวกน สเปาหมายทสงกวา

ท�ำไมผน�าคอผก�าหนดทศทาง เปนแบบอยาง อนญาตและสนบสนนการเปลยนแปลง

ท�ำอยำงไร l ก�าหนดทศทาง สรางคานยม ตงความคาดหวง l ก�าหนดกลยทธ ระบบงาน วธการไปสเปาหมาย กระตนนวตกรรม l น�าคานยมและกลยทธมาชน�ากจกรรมและตดสนใจ l มองเหนโอกาสในปญหาอปสรรค l กระตน จงใจ สนบสนน สงเสรมใหคนในองคกรม innovator’s DNA l เปนแบบอยางทดในการใชกระบวนทศนใหม เชน องคกรทมชวต

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4172

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

1.2 Systems Perspectiveคออะไร

การมองภาพรวมอยางครบถวนครอบคลมทกองคประกอบ เหนการเชอมตอภายในการพจารณาปจจยทเกยวของอยางเปนเหตเปนผลการพจารณาวงรอบของปจจยน�าเขา กระบวนการ ผลลพธ และระบบสะทอนกลบ

ท�ำไมการบรหารและพฒนาแบบแยกสวน ไมกอใหเกดความส�าเรจอยางคมคา และท�าใหสมาชกในองคกร

สบสน ออนลาท�ำอยำงไร l สงเคราะห (synthesis) มองภาพรวมขององคกรใชความตองการหลกขององคกร เปาหมายเชง

กลยทธและแผนงานเปนพนฐาน l มงไปในแนวทางเดยวกน (alignment) ท�าใหเปาหมาย แผนงาน กระบวนการ ตววด และกจกรรม

ตางๆ สอดคลองไปในแนวทางเดยวกน l บรณาการ (integration) เชอมโยงแนวคด องคประกอบและระบบตางๆ ขององคกรเขาดวยกน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 173

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

1.3 Agilityคออะไร

ความสามารถในการปรบตวอยางรวดเรวและมความยดหยนการตอบสนองผปวยและผรบบรการอยางรวดเรวและยดหยน

ท�ำไมสงคมคาดหวงทจะไดรบบรการอยางรวดเรวการปรบตวทวองไวคอการกาวไปขางหนากอนผอน

ท�ำอยำงไร l ลดความซบซอนของกระบวนการท�างาน ยกเลกกฎระเบยบทไมจ�าเปน l ใชเทคโนโลยสารสนเทศเพอใหเกดการตอบสนองทรวดเรว ยดหยน ตรงความตองการเฉพาะ l ผปฏบตงานไดรบอ�านาจในการตดสนใจ ภายใตมาตรฐานทจ�าเปน l การออกแบบระบบบรการทไดผล ประหยด ใหคณคากบความตองการของผรบบรการแตละราย l ใหความส�าคญกบการวดและลดวงรอบเวลา ควบคไปกบการปรบปรงดานอนๆ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4174

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

2. ผรบผล2.1 Patient and Customer Focusคออะไร

สนองความตองการ ใชมาตรฐานวชาชพ เพอผลลพธทดผรบผลงานมทงเพอนรวมงานซงเปนผรบผลงานภายใน และผปวย ครอบครว ฯลฯ ทเปนผรบผลงานภายนอก

ท�ำไมหนาทหลกของระบบบรการสขภาพคอการมสขภาพดของประชาชน ครอบครว ชมชน

ท�ำอยำงไร l รบรปญหา/ความตองการ ทงระดบบคคล กลมโรค ทวไป ชมชน l ตอบสนอง ใหบรการทตรงปญหา ไดผล ปลอดภย ใสใจ เคารพสทธ/ศกดศร ใชมาตรฐานวชาชพ

ดแลดวยความระมดระวง ดแลอยางเตมความสามารถ เอาใจเขามาใสใจเรา l รบเสยงสะทอน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 175

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

2.2 Focus on Healthคออะไร

แนวคดเรองสขภาพคอดลยภาพการน�าภาวะทเปนปกตของบคคลมาใชประโยชนตอสขภาพ

ท�ำไมการเจบปวยจ�านวนมาก ไมรสาเหต แตสามารถดแลใหมความสขไดสขภาวะ พบไดทงในยามเจบปวยหรอแมยามจะเสยชวตผปวย มทงสวนทปวยและไมปวย ในตวคนเดยวกน

ท�ำอยำงไร l ใชแนวคด focus on health กบผปวยและผไมปวย l หาโอกาสสรางเสรมสขภาพในผปวยทกราย l พจารณาปจจยทมผลตอสขภาพอยางครอบคลม l สรางสมดลของการสรางสขภาวะ และการบ�าบดรกษา l ใชแนวคดสขภาวะก�าเนด (salutogenesis) l ฝกอยกบปจจบน แบงปนพลงบวกใหผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4176

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

2.3 Community Responsibilityคออะไร

การปฏบตตามกฎระเบยบ ปองกนผลกระทบตอสงแวดลอม ปฏบตงานอยางมจรยธรรม ชวยเหลอและดแลสขภาพชมชนท�ำไม

บรการสขภาพอาจสงผลกระทบตอสงแวดลอมและสงคมองคกรบรการสขภาพมหนาทดแลสขภาพชมชนนอกเหนอจากบรการในทตง

ท�ำอยำงไร l ปฏบตตามกฎระเบยบ ขอบงคบ และมาตรฐานทเกยวของ l อนรกษทรพยากรและการลดความสญเปลาตงแตตนทาง l คาดการณความเสยงทอาจเกดขนทงในดานสถานท การใชรงส/สารเคม อนตรายดานชวภาพ และ

วางแผนปองกนความเสยง/อนตรายทจะเกดขน l ตอบสนองอยางเปดเผยเมอเกดปญหา l การใหบรการสขภาพแกชมชน คนหาศกยภาพในชมชนและสนบสนนใหชมชนมความสามารถในการ

ดแลปญหาสขภาพดวยตนเอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 177

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

3. คนท�ำงำน3.1 Value on Staffคออะไร

สงเสรมการมและการใชศกยภาพ มแรงจงใจท�างานใหไดผลด มความสขท�ำไม

คนคอทรพยสนทมคาขององคกร มมลคาเพมขนอยางตอเนองsystems approach ไดผลดกวาการกลาวโทษ

ท�ำอยำงไร l มกลยาณมตร/ศรทธา ใชวธการแหงปญญา คดถกวธ คดมระเบยบ คดมเหตผล คดเรากศล l ผน�าแสดงความมงมน ยกยองชมเชยเจาหนาท สงเสรมการพฒนาตนเอง l สงเสรมการแลกเปลยนความร สรางสงแวดลอมใหกลาคดกลาท�า l จดวธท�างานทยดหยน มสมรรถนะ หลากหลาย l ใช systems approach ในการแกปญหาความผดพลง l ถามคนท�างานวา “อะไรคอสงส�าคญทสดทตองการใหปรบปรง” และตอบสนอง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4178

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

3.2 Individual Commitmentคออะไร

คอการทแตละคนมความมงมนในหนาททไดรบมอบหมาย ยดถอเปาหมายและความส�าเรจขององคกรเปนหลกในการท�างานท�ำไม

ความส�าเรจขององคกรเปนผลรวมของความพยายามของทกคนคณภาพตองเรมทแตละคน ท�าทนท ท�าตอเนอง ท�าเรองใกลตว

ท�ำอยำงไร l แตละคนท�างานประจ�าใหด ท�าเตมความสามารถ ระมดระวง เอออาทร l พฒนางานของตน รวมพฒนากบผอน l ผน�าก�าหนดความคาดหวงทเหมาะสม ใหการสนบสนน เสรมพลง เปนแบบอยาง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 179

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

3.3 Team Workคออะไร

การรบฟง รวมคด รวมท�า ภายในหนวยงาน ระหวางหนวยงาน/วชาชพ ระหวางผบรหารกบผปฏบตงาน การเปนพนธมตรระหวางองคกรตางๆท�ำไม

บรการสขภาพมความซบซอน ตองอาศยความรวมมออยางกวางขวางท�ำอยำงไร l สรางเครอขายความสมพนธ มความยดหยน การตอบสนอง การแลกเปลยนความร l สงเสรมใหเกดความรวมมอและประสานงานทดในการปฎบตงานประจ�า l ท�างานเปนทมเพอพฒนาในเรองใดเรองหนง ตามโอกาสพฒนาทพบ l มกลไกดภาพรวม ก�าหนดทศทางการพฒนา ตดตามก�ากบการพฒนาในกลมผปวยหรอระบบงานหลก

โดยทมสหสาขาวชาชพหรอทมครอมสายงาน l ขยายไปสความรวมมอกบภายนอก

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4180

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

3.4 Ethical and Professional Practiceคออะไร

การตดสนใจบนพนฐานของจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพการก�ากบดแลจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพโดยผประกอบวชาชพดวยกน

ท�ำไมการตดสนใจของผประกอบวชาชพมความส�าคญตอผลทจะเกดขนกบผปวยสงคมมความคาดหวงสงตอผประกอบวชาชพ และรบไมไดกบผลไมพงประสงคซงเกดจากการละเลยหรอ

การปฏบตทปราศจากจรยธรรมและมาตรฐานผประกอบวชาชพจ�าเปนตองมอสระในการตดสนใจ ความมอสระนนตองควบคไปกบความรบผดชอบผประกอบวชาชพตองท�าหนาทเปนตวแทนของผปวยในการใหค�าแนะน�าหรอพจารณาทางเลอกท

เหมาะสมส�าหรบผปวยท�ำอยำงไร l ผประกอบวชาชพแตละคนมจตส�านกในการปฏบตงานบนพนฐานของจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ

พฒนาตนเองใหมความรและทกษะทจ�าเปน l ดวยหลกงายๆ วา “เอาใจเขามาใสใจเรา” หรอ “ดแลดจญาตมตร” จะชวยปองกนปญหาไดมาก l มกลไกทผประกอบวชาชพจะควบคมก�ากบกนเองทงในลกษณะของการปองปรามและด�าเนนการเมอ

เกดปญหา เพอสรางความมนใจใหแกผรบบรการและวชาชพอนๆ ทปฏบตงานรวมกน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 181

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

4. การพฒนา4.1 Creativity and Innovationคออะไร

การเปลยนแปลงทใชวธการและแนวคดใหมท�ำไม

หวใจส�าคญของนวตกรรมคอจนตนาการการพฒนาดวยวธเดมๆ ไมอาจใชการไดผลอกตอไปสถานการณทค�าตอบไมชดเจน เปนโอกาสเปดส�าหรบจนตนาการและนวตกรรม

ท�ำอยำงไร l จดการใหนวตกรรมเปนสวนหนงของวฒนธรรมองคกรและงานประจ�า l ผบรหารสงเสรมใหผปฏบตงานไดทดลองความคดใหมๆ สงเสรมการฝกอบรมดานความคดสรางสรรค

และนวตกรรม l สงเสรมการสรางนวตกรรมในกระบวนการจดบรการ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4182

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

4.2 Management by Factคออะไร

การตดสนใจบนพนฐานของขอมลทไดรบการวเคราะหอยางเหมาะสมท�ำไม

ขอมลขาวสารทดท�าใหทราบระดบปญหาทแทจรง ล�าดบความส�าคญ สาเหตของปญหา ขอดขอเสยของทางเลอกตางๆท�ำอยำงไร l คดเลอกและใชตวชวด ซงสะทอนสงทมความส�าคญทางคลนก สขภาพของชมชน และการบรหาร

จดการขององคกร โดยวดอยางสมดลในทกดาน l วเคราะหขอมลเพอหาแนวโนม คาดการณ และดความเปนเหตเปนผล l ประเมนและปรบเปลยนตววดหรอดชนชวดเพอใหเหมาะสมกบเปาประสงคยงขน l สรางวฒนธรรมการใชขอมลในการตดสนใจในทกระดบ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 183

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

4.3 Continuous Process Improvementคออะไร

การหาโอกาสพฒนา และด�าเนนการปรบปรงกระบวนการตางๆ อยางตอเนอง มการขยบเปาหมายของผลงานขนอยางตอเนองและสอดคลองกบความเปนไปไดท�ำไม

สถานการณเปลยนแปลงอยตลอด ความคาดหวงของผรบผลงานทเพมขนมโอกาสท�าใหเรยบงายและมประสทธภาพขนเสมอ

ท�ำอยำงไร l วฒนธรรมการคนหาโอกาสพฒนาและด�าเนนการพฒนาอยางตอเนองในทกระดบ: บคคล โครงการ

หนวยงาน องคกร l ใชกลยทธในการคนหาโอกาสพฒนาทหลากหลาย เชน การทบทวนผลงาน การรบฟงผรบผลงาน

การเปรยบเทยบกบขอก�าหนด/มาตรฐาน มทมงานจากสหสาขาวชาชพมามองภาพรวม l สนบสนนและสรางแรงจงใจใหมการพฒนาอยางตอเนอง l สรางกระบวนการเรยนรควบคกบการพฒนา

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4184

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

4.4 Focus on Resultsคออะไร

การก�าหนดเปาหมายของงาน/การพฒนาทผลลพธและคณคาทผมสวนไดเสยจะไดรบท�ำไม

การมงเนนผลลพธท�าใหมเปาหมายรวมกนชดเจน เชอมโยงแผนงานและกจกรรมไดการมงเนนผลลพธท�าใหเกดการจดล�าดบความส�าคญของปญหา และใชทรพยากรทมอยใหเกดประโยชน

สงสดการสรางคณคาใหแกผมสวนไดเสยส�าคญจะท�าใหเกดความศรทธาตอองคกร

ท�ำอยำงไร l วดผลการด�าเนนการขององคกรโดยมงเนนทผลลพธส�าคญ l ใชตววดผลเชงกระบวนการและเชงผลลพธรวมกนอยางสมดล เพอสอส�าดบความส�าคญ ตดตามผล

การด�าเนนการ และน�าไปสการปรบปรงผลลพธ l รกษาสมดลของคณคาระหวางผมสวนไดเสยส�าคญ ไดแก ผปวย ครอบครวของผปวย เจาหนาท

ชมชน ผจายเงน ธรกจ นกศกษา ผสงมอบและพนธมตร ผลงทน และสาธารณะ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 185

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

4.5 Evidence-based Approachคออะไร

การตดสนใจบนพนฐานของขอมลวชาการหรอหลกฐานทางวทยาศาสตรการใชขอมลวชาการในการใหบรการสขภาพ/ดแลผปวย

ท�ำไมบรการสขภาพทปลอดภย ไดผล มประสทธภาพ มความเหมาะสม จะตองอยบนพนฐานของขอมลวชาการ

ซงพสจนประสทธผลของวธการตรวจรกษาตางๆบรการสขภาพตองเผชญกบความไมแนนอนตางๆ มากมาย การใชดลยพนจของผประกอบวชาชพควบค

กบการใชขอมลวชาการจงเปนสงทจ�าเปนความรเกยวกบประสทธผลของเทคโนโลยบรการสขภาพเปลยนแปลงไปอยางรวดเรว แมความรทเขยน

ไวในต�ารากอาจจะลาสมยเรวเกนกวาทคดท�ำอยำงไร l น�า CPG ซงเปนทยอมรบกนมาใชในการดแลผปวย l Gap Analysis l น�าศาสตรทางดานระบาดวทยาคลนกและเศรษฐศาสตรคลนกมาชวยในการตดสนใจ l น�าขอมลวชาการมาใชประกอบกบเครองมอและแนวคดการพฒนาคณภาพอนๆ โดยอาศยกลมผปวย

และปญหาส�าคญในผปวยดงกลาวเปนตวตง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4186

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

5. พาเรยนร5.1 Learningคออะไร

การเรยนรเปนปฏสมพนธของสงมชวตกบสงแวดลอม เพอตอบสนอง ปรบตว เพมประสทธภาพท�ำไม

สงมชวตตองปรบตวเพอความอยรอด องคกรกเปรยบเหมอนสงมชวตท�ำอยำงไร l ใหการศกษา ฝกอบรม ใหโอกาสพฒนา สรางแรงจงใจ l เรยนรดวยการมสวนรวม l หาโอกาสทจะสรางการเปลยนแปลงและท�าใหดขน l ปลกฝงการเรยนรเขาไปในวถการท�างานปกตประจ�าวน l ใชกระบวนการดแลผปวย การใหบรการ สถานทสงแวดลอม สรางการเรยนร

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 187

ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

5.2 Empowermentคออะไร

ใหพลงทกคนในการดแลสขภาพตนเอง ใหพลงเจาหนาทแกปญหา พฒนางานดวยตนเอง

ท�ำไมการเสรมพลงท�าใหเกดความรบผดชอบ ตรงประเดน มประสทธภาพ ไมตองพงพง ขยายวงกวาง

ท�ำอยำงไร l ผมอ�านาจเหนประโยชน เตมใจลดอตตาและการผกขาดอ�านาจของตน l ผบรหารกระจายอ�านาจและเพมพลงการตดสนใจใหผปฏบตงาน l ผประกอบวชาชพพยายามใหผปวย ประชาชน สามารถดแลตนเอง l มการสอสารทด มขอมลขาวสารทเหมาะสม มการประเมนและสะทอนกลบ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 189

ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3 ส�าหรบหวขอทมการเพมเขามาใหมในฉบบท 4 จะมการระบไวในรหสอางองของฉบบท 3 วา “ใหม”

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกรI-1 การน�าองคกร (LED)

วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม LED.1 ก. LED.1 ก.การสอสาร LED.1 ข. LED.1 ข.ผลการด�าเนนงานขององคกร LED.1 ค. LED.1 ก., LED.1 ข.การก�ากบดแลองคกร LED.2 ก. LED.2 ก.การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม LED.2 ข. LED.2 ข.ความรบผดชอบตอสงคม LED.2 ค. ใหม

I-2 กลยทธ (STG)กระบวนการจดท�ากลยทธ STG.1 ก. STM.1 ก.วตถประสงคเชงกลยทธ STG.1 ข. STM.1 ข.การจดท�าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต STG.2 ก. STM.2 ก.การปรบเปลยนแผนปฏบตการ STG.2 ข. STM.2 ก.

ภาคผนวก 3

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4190

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3I-3 ผปวย/ผรบผลงาน (PCM)

การรบฟงผปวยและผรบผลงานอน PCM.1 ก. PCF.1 ก.การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน PCM.1 ข. PCF.2 ข.การใชขอมลเพอจดบรการและอ�านวยความสะดวกแกผปวย/ ผรบผลงานอน

PCM.2 ก. PCF.1 ก. PCF.2 ข.

ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน PCM.2 ข. PCF.2 ก.ค�าประกาศสทธผปวย PCM.3 ก. PCF.3 ก.กระบวนการคมครองสทธผปวย PCM.3 ข. PCF.3 ข.การดแลผปวยทมความตองการเฉพาะ PCM.3 ค. PCF.3 ค.

I-4 การวด การวเคราะห และการจดการความร (MAK)การวดผลการด�าเนนการ MAK.1 ก. MAK.1 ก., STM.2 ข.การวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการ MAK.1 ข. MAK.1 ข.การใชขอมลเพอปรบปรงผลงาน MAK.1 ค. MAK.1 ข.ขอมลและสารสนเทศ MAK.2 ก. MAK.2 ก., MAK.2 ค.การจดการระบบสารสนเทศ MAK.2 ข. MAK.2 ก.ความรขององคกร MAK.2 ค. MAK.2 ข.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 191

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3I-5 ก�าลงคน (WKF)

ขดความสามารถ และอตราก�าลง WKF.1 ก. HRF.2 ก.บรรยากาศการท�างานของก�าลงคน WKF.1 ข. HRF.2 ข.สขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน WKF.1 ค. HRF.2 ค.ความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน WKF.2 ก. HRF.1 ก., HRF.1 ค.การพฒนาก�าลงคนและผน�า WKF.2 ข. HRF.1 ข.

I-6 การปฏบตการ (OPT)การออกแบบบรการและกระบวนงาน OPT.1 ก. PCM.1 ข.การจดการและปรบปรงกระบวนงาน OPT.1 ข. PCM.2 ก., PCM.2 ข.การจดการหวงโซอปทาน OPT.1 ค. ใหมการจดการนวตกรรม OPT.1 ง. ใหมการจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก OPT.1 จ. ใหมประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ OPT.2 ก. PCM.2 ก.การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน OPT.2 ข. PCM.1 ค.

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาลII-1 การจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4192

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3ระบบบรหารงานคณภาพ RSQ.1 ก. RSQ.1 ก. ข. ค. และ ง.คณภาพการดแลผปวย RSQ.1 ข. RSQ.2 ข.ขอก�าหนดทวไปของระบบบรหารความเสยง RSQ.2 ก. RSQ.2 ก.ขอก�าหนดจ�าเพาะของระบบบรหารความเสยง RSQ.2 ข. ใหม

II-2 การก�ากบดแลดานวชาชพ (PFG)การบรหารการพยาบาล PFG.1 ก. PFG.1 ก.ปฏบตการพยาบาล PFG.1 ข. PFG.1 ข.แพทย PFG.2 PFG.2

II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV)ความปลอดภยและสวสดภาพ ENV.1 ก. ENV.1 ก.วสดและของเสยอนตราย ENV.1 ข. ENV.1 ข.การจดการกบภาวะฉกเฉน ENV.1 ค. ENV.1 ค.ความปลอดภยจากอคคภย ENV.1 ง. ENV.1 ง.เครองมอ ENV.2 ก. ENV.2 ก.ระบบสาธารณปโภค ENV.2 ข. ENV.2 ข.สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ ENV.3 ก. ENV.3 ก.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 193

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3สงแวดลอมเพอการพทกษสงแวดลอม ENV.3 ข. ENV.3 ข.

II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ (IC)ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ IC.1 ก. IC.1 ก., IC.1 ข.การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ IC.1 ข. IC.3 ก., IC.3 ข.การปฏบตเพอการปองกนการตดเชอ IC.2 IC.2 ก.

II-5 ระบบเวชระเบยน (MRS)การวางแผนและออกแบบระบบ MRS.1 ก. MRS.1 ก.การรกษาความปลอดภยและความลบ MRS.1 ข. MRS.1 ข.เวชระเบยนผปวย MRS.2 MRS.2

II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS)การก�ากบดแลการจดการดานยา MMS.1 ก. MMS.1 ก.สงแวดลอมสนบสนน MMS.1 ข. MMS.2 ก.การจดหาและเกบรกษายา MMS.1 ค. MMS.1 ก., MMS.1 ข.การสงใชและถายทอดค�าสง MMS.2 ก. MMS.2 ก.การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา MMS.2 ข. MMS.2 ข.การบรหารยา MMS.2 ค. MMS.2 ค.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4194

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3II-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN)

บรการรงสวทยา-การวางแผน ทรพยากร และการจดการ DIN.1 ก. DIN.1 ก.บรการรงสวทยา-การใหบรการรงสวทยา DIN.1 ข. DIN.1 ข., DIN.2 ค.บรการรงสวทยา-การบรหารคณภาพและความปลอดภย DIN.1 ค. ใหมบรการหองปฏบตการทางการแพทย-การวางแผน ทรพยากร และการจดการ

DIN.2 ก. DIN.1 ก.

บรการหองปฏบตการทางการแพทย-การจดบรการ DIN.2 ข. DIN.1 ข., DIN.2 ก.บรการหองปฏบตการทางการแพทย-การบรหารคณภาพและความปลอดภย

DIN.2 ค. DIN.2 ก.

พยาธวทยากายวภาค DIN.3 ใหมธนาคารเลอดและงานบรการโลหต DIN.4 DIN.2 ข.บรการตรวจวนจฉยอนๆ DIN.5 DIN.1 ข.

II–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS)การบรหารจดการและทรพยากร DHS ก. DHS ก.การเกบและวเคราะหขอมลเพอการเฝาระวง DHS ข. DHS ข.การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ DHS ค. DHS ค.การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย DHS ง. DHS ง.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 195

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3II–9 การท�างานกบชมชน (COM)

การจดบรการสรางเสรมสขภาพส�าหรบชมชน COM.1 COM.1การเสรมพลงชมชน COM.2 COM.2, LED.2 ค.

ตอนท III กระบวนการดแลผปวยIII–1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) ACN ACNIII-2 การประเมนผปวย (ASM)

การประเมนผปวย ASM. ก. ASM. ก.การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค ASM. ข. ASM. ข.การวนจฉยโรค ASM. ค. ASM. ค.

III-3 การวางแผน (PLN)การวางแผนการดแลผปวย PLN.1 PLN.1การวางแผนจ�าหนาย PLN.2 PLN.2

III-4 การดแลผปวย (PCD)การดแลทวไป PCD.1 PCD.1การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง PCD.2 PCD.2การระงบความรสก PCD.3 ก. PCD.3 ก.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4196

ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3การผาตด PCD.3 ข. PCD.3 ข.อาหารและโภชนบ�าบด PCD.3 ค. PCD.3 ค.การดแลผปวยระยะสดทาย PCD.3 ง. PCD.3 ง.การจดการความปวด PCD.3 จ. PCD.3 จ.การฟนฟสภาพ PCD.3 ฉ. PCD.3 ฉ.การดแลผปวยโรคไตเรอรง PCD.3 ช. ใหม

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว (IMP) IMP IMPIII-6 การดแลตอเนอง (COC) COC COCตอนท IV ผลการด�าเนนงานขององคกรIV-1 ผลดานการดแลสขภาพ HCR PCRIV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน CFR CFRIV-3 ผลดานก�าลงคน WFR HRRIV-4 ผลดานการน�า LDR LDRIV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างานส�าคญ WPR SPRIV-6 ผลดานการเงน FNR FNR

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 197

ขอก�ำหนดทมกำรจดท�ำขนมำใหมหรอมกำรเปลยนแปลงในสำระส�ำคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-1 การน�าองคกร (LED) I-1.2 ก.

(1) ระบบก�ากบดแลองคกรทบทวนและประสบความส�าเรจในประเดนตอไปน:l ความรบผดชอบในการกระท�าของผน�าระดบสง;l ความรบผดชอบตอแผนกลยทธ;l ความรบผดชอบดานการเงน;l ความโปรงใสในการด�าเนนการ;l การตรวจสอบภายในและภายนอกทเปนอสระและมประสทธผล;l การพทกษผลประโยชนของผมสวนไดสวนเสย.

I-1.2 ก.(3) องคกรวางระบบก�ากบดแลทางคลนก เพอก�ากบดแลองคประกอบส�าคญไดแก การศกษาและ

ฝกอบรมตอเนองของผประกอบวชาชพ การผลต/รวมผลตบคลากร การทบทวนการดแลผปวยหรอการตรวจสอบทางคลนก ผลสมฤทธของการดแลผปวย การวจยและพฒนา การเปดเผยขอมล การบรหารความเสยง การจดการสารสนเทศ และประสบการณของผปวย. คณะผก�ากบดแลทางคลนกไดรบรายงานอยางสม�าเสมอและแสดงความรบผดชอบในการสรางหลกประกนผลลพธการดแลผปวยทมคณภาพสง.

I-1.2 ข.(3) องคกรจดใหมกลไกเพอการรบรและจดการกบประเดนทางจรยธรรมทยากล�าบากในการตดสนใจ

ดวยวธการและระยะเวลาทเหมาะสม.

ภาคผนวก 4

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4198

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-1 การน�าองคกร (LED) I-1.2 ค.

(1) องคกรมสวนรบผดชอบตอความผาสกของสงคม ทงในดานสงแวดลอม สงคม และเศรษฐกจ.I-2 กลยทธ (STG) I-2.1 ก.

(1) องคกรมการวางแผนกลยทธทเหมาะสม ในดานกรอบเวลา ขนตอน ผมสวนรวม. มการพจารณาความจ�าเปนในการเปลยนแปลงแบบพลกโฉม และความคลองตวขององคกร.

I-2.1 ก.(2) องคกรก�าหนดโอกาสเชงกลยทธ ตดสนใจเลอกโอกาสพฒนาและความเสยงส�าคญทจะด�าเนน

การใหส�าเรจ และสงเสรมนวตกรรมในเรองดงกลาว.I-2.1 ก.(4) องคกรก�าหนดสมรรถนะหลกขององคกรทจะท�าใหบรรลพนธกจขององคกร.I-2.1 ก.(5) องคกรตดสนใจเรองกระบวนการท�างานขององคกรวากระบวนการท�างานใดทจะด�าเนนการเอง

และกระบวนการท�างานใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท�า โดยพจารณาสมรรถนะหลกขององคกรเองและองคกรภายนอก การบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ การใชทรพยากรอยางเหมาะสม และความรวมมอกบภายนอกเพอความยงยนและประสทธภาพ.

I-2.1 ข.(2) วตถประสงคเชงกลยทธ ตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชประโยชนจากสมรรถนะหลก

ขององคกร ความไดเปรยบเชงกลยทธ และโอกาสเชงกลยทธ. วตถประสงคเชงกลยทธสะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆ ขององคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 199

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-3 ผปวย/ผรบผลงาน (PCM) I-3.3 ข.

(4) มการจดการเพอใหเกดสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ. ผปวย/ผรบบรการไดรบการปกปองจากการถกท�ารายดานรางกาย จตใจ และสงคม.

I-3.3 ข.(7) ผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนกไดรบการคมครองสทธ.

I-4 การวด การวเคราะห และการจดการความร (MAK)

I-4.1 ก.(3) องคกรเลอกและใชขอมลจากเสยงของผปวย/ผรบผลงานอน เพอสรางวฒนธรรมทมงคนเปน

ศนยกลาง. (ด I-3.2 ก.(1) รวมดวย)I-4.2 ข.(2) องคกรท�าใหมนใจในความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/สารสนเทศทถารวไหล

แลวจะเกดผลกระทบไดมาก มการรกษาความลบและการเขาถงตามสทธทเหมาะสม มการปองกน ตรวจจบ ตอบสนอง และฟนฟระบบสารสนเทศจากการถกโจมตจากภายนอก.

I-4.2 ข.(3) ในกรณทมการสงขอมลของผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน เพอประโยชนในการดแลรกษาผปวย

องคกรพงก�าหนดแนวปฏบตทเปนการรกษาความลบของผปวยโดยยงคงการระบตวผปวยอยางถกตองไว.

I-4.2 ค.(2) องคกรระบหนวยงานหรอหนวยปฏบตการทมผลงานด ระบแนวทางการปฏบตทดเพอแลกเปลยน

และน�าไปปฏบตในสวนอนๆ ขององคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4200

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-4 การวด การวเคราะห

และการจดการความร (MAK)

I-4.2 ค.(3) องคกรใชความรและทรพยากรขององคกร ท�าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงานของ

องคกร.I-5 ก�าลงคน (WKF) I-5.1 ก.

(1) องคกรจดท�าแผนบรหารทรพยากรบคคลทค�านงถงขอก�าหนดของสภาวชาชพรวมกบบรบทขององคกร. แผนระบขดความสามารถและก�าลงคนทตองการในแตละสวนงานเพอใหสามารถจดบรการทตองการได. มการก�าหนดหนาทรบผดชอบของแตละต�าแหนง และมอบหมายหนาทรบผดชอบตามความรความสามารถและขอก�าหนดในกฎหมาย. ขอบเขตการปฏบตงาน ผลการปฏบตงาน และสมรรถนะ ของบคลากร ผประกอบวชาชพอสระ และรวมถงอาสาสมคร (ถามขอบงชกรณอาสาสมคร) เปนไปตามต�าแหนงงานของบคคลเหลานน.

I-5.1 ก.(2) องคกรมวธการทมประสทธผล ในการสรรหา วาจาง บรรจ และรกษาก�าลงคน. มการรวบรวม

ตรวจสอบ และประเมนคณสมบตของผประกอบวชาชพในดานใบประกอบวชาชพ การศกษา การฝกอบรม และประสบการณ. บคลากร ผประกอบวชาชพอสระ และอาสาสมครทมาปฏบตงานใหม ไดรบการปฐมนเทศอยางเปนทางการ ไดรบการฝกอบรมและแลกเปลยนเรยนรในสงทเปนประโยชนตอการปฏบตงาน. มการทบทวนใบอนญาตการประกอบวชาชพ คณสมบต และขอบเขตการปฏบตงานทไดรบอนญาตใหท�า อยางสม�าเสมออยางนอยทก 3 ป.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 201

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-5 ก�าลงคน (WKF) I-5.1 ค.

(1) องคกรจดใหมโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยเพอคมครองสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน ประกอบดวย:l การจดใหมเสอผาและอปกรณปองกนตวส�าหรบก�าลงคน;l การประเมนสถานทท�างาน ในประเดนความเสยงตอสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน;l การตดตามวดระดบภาระงานและการจดการความเครยด;l การใหภมคมกนแกก�าลงคน;l การปองกนอนตรายจากการหยบ จบ ยก ดวยมอ;l การปองกนอนตรายจากการถกเขมทมต�า;l การปองกนอนตรายจากการปฏบตงาน เชน รงส แกส สารเคม สารอนๆ และการตดเชอ;l การจดการกบความรนแรง ความกาวราว และการคกคาม;l การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบทเกยวของ.

I-6 การปฏบตการ (OPT) I-6.1 ข.(2) องคกรระบกระบวนการสนบสนนทส�าคญ. การปฏบตงานประจ�าวนของกระบวนการสนบสนน

เหลานตอบสนองตอความตองการส�าคญขององคกร.I-6.1 ข.(3) องคกรปรบปรงกระบวนการท�างานเพอยกระดบการจดบรการสขภาพและผลการด�าเนนการ

ขององคกร เสรมสรางความแขงแกรงของสมรรถนะหลกขององคกร และลดความแปรปรวนของกระบวนการ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4202

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-6.1 ค.(1) องคกรจดการหวงโซอปทานเพอใหมนใจวาองคกรจะไดรบผลตภณฑและบรการ ทมคณภาพสง

โดย:l การเลอกผสงมอบ (ทงผลตภณฑและบรการ) ทตรงกบความตองการขององคกร;l มการจดท�าขอก�าหนดทชดเจนและรดกม;l มการวดและประเมนผลการด�าเนนการของผสงมอบ;l ใหขอมลปอนกลบแกผสงมอบเพอใหเกดการปรบปรง;l จดการกบผสงมอบทมผลการด�าเนนการไมตรงตามขอก�าหนดทตกลงกนไว.

I-6.1 ง.(1) องคกรสงเสรมใหน�าโอกาสเชงกลยทธมาพฒนานวตกรรม มการสนบสนนการเงนและทรพยากร

อนๆ ทจ�าเปน.I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก (ขอก�าหนดทง 8 ขอ ภายใตหวขอน)I-6.2 ข.(1) องคกรท�าใหเกดสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย โดยค�านงถงการปองกนอบตเหต

การตรวจสอบ การวเคราะหตนเหตของความลมเหลว และการท�าใหฟนคนสสภาพเดม.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 203

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-6 การปฏบตการ (OPT) I-6.2 ข.

(2) องคกรท�าใหมนใจวามการเตรยมพรอมของระบบงานและสถานทท�างานตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน โดยค�านงถงการปองกน การบรหารจดการ ความตอเนองของการใหบรการ การเคลอนยาย การท�าใหฟนคนสสภาพเดม การพงพาก�าลงคน ผสงมอบ และพนธมตร. องคกรท�าใหมนใจวาระบบสารสนเทศมความมนคงปลอดภยและพรอมใชอยางตอเนอง.

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ)

II-1.1 ก. ระบบบรหารงานคณภาพขอก�าหนดขอ (1), (6), (7), (8), (9) และ (10)II-1.2 ระบบบรหารความเสยงขอก�าหนดขอ ก. (1), (2), (3) และ (5)ขอก�าหนดขอ ข. ทงหมด เปนการเชอมโยงกบมาตรฐานทมอยแลวในสวนอนๆ

II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV)

II-3.2 ข.(2) องคกรจดใหมระบบไฟฟาส�ารองและระบบส�ารองส�าหรบแกสทใชในทางการแพทยใหแกจด

บรการทจ�าเปนทงหมด โดยมการบ�ารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบทเหมาะสมอยางสม�าเสมอ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4204

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-4 การปองกนและควบคม

การตดเชอ (IC)II-4.1 ก.(4) องคกรก�าหนดนโยบายและเกณฑปฏบตในการปองกนและควบคมการตดเชอเปนลายลกษณ

อกษร ครอบคลมประเดนดงตอไปน:l การตดเชอทต�าแหนงจ�าเพาะ/เกยวกบอปกรณจ�าเพาะ เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารน�า และการตดเชอในกระแสเลอด;

l มาตรการเพอจดการและควบคมการแพรกระจายของเชอดอยา;l มาตรการรบมอกบโรคตดเชออบตใหม อบตซ�า;l การดแลและปองกนการตดเชอในผปวยทมภมตานทานต�า;l การปองกนการสมผสเลอดและสารคดหลงในระหวางปฏบตงาน การดแลบคลากรทสมผสเลอด สารคดหลง หรอโรคตดตอ และมมาตรการทปองกนไมใหเกดการแพรกระจายของเชอในวงกวาง (ในกรณเปนโรคทระบาดไดงาย);

l การใหบคลากรไดรบวคซนปองกนโรคตามมาตรฐานทแนะน�าโดยองคกรวชาชพ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 205

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-4 การปองกนและควบคม

การตดเชอ (IC)II-4.2 ก.(1) มการจดท�าระเบยบปฏบตในการลดความเสยงจากการตดเชอและน�าไปปฏบต ดงตอไปน:

l การใช standard precautions และ isolation precautions;l การท�าความสะอาด ท�าลายเชอ และท�าใหปราศจากเชอ;l การ reprocess กลองสองอวยวะตางๆ ทใชในการวนจฉยและรกษาเพอน�ากลบมาใชใหม; l การจดการกบวสดทหมดอาย และการน�าอปกรณการแพทยทออกแบบเพอใชครงเดยวกลบมาใชใหม (ถาสามารถน�ามาใชได)

II-4.2 ก.(2) มการควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรคและการปนเปอนใน

สงแวดลอม:l จดโครงสรางอาคารสถานท วางระบบการควบคมสภาพแวดลอมโดยใชวธการและอปกรณ ทเหมาะสม และบ�ารงรกษาอาคารสถานท เพอปองกนการแพรกระจายสงปนเปอนและเชอโรค;

l ประเมนความเสยงในการตดเชอและผลกระทบอนทเกดจากงานกอสราง ตกแตงปรบปรง และรอท�าลายสงกอสราง แลววางมาตรการเพอลดความเสยงทจะเกดขน;

l แยกบรเวณใชงานทสะอาดจากบรเวณปนเปอน.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4206

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-4 การปองกนและควบคม

การตดเชอ (IC)II-4.2 ก.(3) มการระบพนทท�างานทตองใสใจในการปองกนและควบคมการตดเชอ และมการด�าเนนการเพอ

ลดความเสยงตอการตดเชอตามมาตรการทก�าหนด โดยพนททควรใหความส�าคญ ไดแก:l หองผาตด;l หองคลอด;l หอผปวยวกฤต;l หอผปวยอายรกรรม ศลยกรรม กมารเวชกรรม โดยเฉพาะพนททมความแออดl หนวยบรการฉกเฉนl หนวยตรวจผปวยนอก โดยเฉพาะส�าหรบผปวยความตานทานต�า ผปวยวณโรคทยงไมไดรบการรกษาเพยงพอ และผปวยเดก;

l หนวยซกฟอก;l หนวยจายกลาง;l โรงครว;l หนวยกายภาพบ�าบด;l หองเกบศพ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 207

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-5 ระบบเวชระเบยน (MRS) II-5.1 ก.

(3) เวชระเบยนผปวยมขอมลทถกตอง สมบรณ เปนปจจบน และไมสญหายงาย ทงน เพอสนบสนนการดแลรกษาผปวยอยางตอเนองและปลอดภย การบนทกเวชระเบยนควรเปนไปตามขอก�าหนดตอไปน:l การก�าหนดผมสทธบนทกในเวชระเบยน;l การใชสญลกษณและค�ายอทเปนมาตรฐาน;l การรบและทวนสอบค�าสงการรกษาดวยวาจา;l การใชรหสการวนจฉยโรคและรหสหตถการทเปนมาตรฐาน;l การบนทกดวยลายมอทอานออก ระบวนเวลา แลวเสรจในเวลาทก�าหนด และมการลงนาม;l การแจงเตอนขอมลส�าคญ;l บนทกความกาวหนา สงทสงเกตพบ รายงานการใหค�าปรกษา ผลการตรวจวนจฉย;l เหตการณส�าคญ เชน การเปลยนแปลงอาการของผปวย/ผรบบรการ และการตอบสนองตอการดแลรกษา;

l เหตการณเกอบพลาด หรอเหตการณไมพงประสงคทเกดขน.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4208

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-5 ระบบเวชระเบยน (MRS) II-5.1 ข.

(1) การจดเกบเวชระเบยน:l มการจดเกบอยางเหมาะสม;l มการจดเกบทรกษาความลบได;l มการจดเกบทปลอดภย ไดรบการปองกนจากการสญหาย ความเสยหายทางกายภาพ และการแกไขดดแปลง เขาถง หรอใชโดยผไมมอ�านาจหนาท;

l ถกเกบรกษาและถกท�าลายตามทก�าหนดไวในกฎหมายและระเบยบ.II-6 ระบบการจดการดานยา

(MMS)II-6.1 ก.(1) องคกรจดตงคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด (Pharmaceutical and Therapeutic

Committee - PTC) จากสหสาขาวชาชพ ท�าหนาทก�ากบดแลระบบการจดการดานยาใหมความ ปลอดภย มการใชยาอยางสมเหตผล มประสทธผลและมประสทธภาพ.

II-6.1 ก.(5) องคกร (โดย PTC) ด�าเนนการแผนงานใชยาสมเหตผล (Rational Drug Use Program)

และ แผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (Antimicrobial Stewardship Program) ดวยมาตรการรวมกนหลายประการ เพอสงเสรมการใชยาตานจลชพและยาอนๆ อยางเหมาะสม.

II-6.1 ข.(4) องคกรมระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา โดยมการสงสญญาณเตอน

ในระดบทเหมาะสมส�าหรบอนตรกรยาระหวางยา การแพยา ขนาดต�าสดและสงสดส�าหรบยาทตองใชความระมดระวงสง และมแนวปฏบตส�าหรบการไมปฏบตตามสญญาณเตอนเมอมขอบงช.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 209

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-6 ระบบการจดการดานยา

(MMS)II-6.1 ค.(2) ยาทกรายการไดรบการเกบส�ารองอยางเหมาะสมและปลอดภย เพอใหความมนใจในดานความ

เพยงพอ ความปลอดภย มคณภาพและความคงตว พรอมใช ปองกนการเขาถงโดยผไมมอ�านาจหนาท สามารถทวนกลบถงแหลงทมา มการตรวจสอบบรเวณทเกบยาอยางสม�าเสมอ โดยมการปฏบตเพอเปาหมายดงกลาวทวทงองคกร. มการเกบแยกยาทมชอพองมองคลาย ยาชนดเดยวกนทมความเขมขนแตกตางกน ยาทตองใชความระมดระวงสง ยาหมดอายหรอยาทถกเรยกคน แยกเปนสดสวน. ไมมการเกบสารอเลคทรอไลทเขมขนทจะเปนอนตรายตอผปวยไวในหนวยดแลผปวย. ยาเคมบ�าบด แกสและสารละลายทระเหยงายส�าหรบการระงบความรสกไดรบการเกบในพนททมการระบายอากาศไดด.

II-6.2 ก.(2) มการจดวางกระบวนท�างานทประกนความถกตองของยาทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอการสง

ตอการดแล (medication reconciliation):l พฒนาระบบการจดเกบและบนทกขอมลดานยาทเปนปจจบนของผปวยแตละราย โดยใชมาตรฐานเดยวกนทงองคกร;

l ระบบญชรายการยาทผปวยแตละคนไดรบ อยางถกตองแมนย�า และใชบญชรายการนในทกจดของการใหบรการ;

l สงมอบรายการยาของผปวย (รวมถงยาทผปวยรบประทานทบานถาม) ใหกบผดแลผปวยในขนตอนถดไป (เชน รบผปวยนอนโรงพยาบาล สงตอผปวยไปโรงพยาบาลอน จ�าหนายผปวย สงผปวยมาตรวจทตกผปวยนอก);

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4210

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-6 ระบบการจดการดานยา

(MMS)l เปรยบเทยบรายการยาทผปวยทานอยกบรายการยาทสงใหผปวย เพอคนหายาทตกหลน สงซ�า ไมเขากบสภาพของผปวย ผดขนาด มโอกาสเกดอนตรกรยาระหวางกน ใหแลวเสรจภายในระยะเวลาทก�าหนด;

l มการตดสนใจทางคลกอยางเหมาะสมตามขอมลทพบ และสอสารการตดสนใจแกทมงานและผปวย.

II-6.2 ก.(3) ในกรณทมการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอร (CPOE) ระบบดงกลาวมฐานขอมลทเปนปจจบน

ชวยสนบสนนการตดสนใจในการสงจายยา.II-6.2 ข.(1) มการทบทวนค�าสงใชยาทกรายการเพอความมนใจในความถกตอง ความเหมาะสมและความ

ปลอดภยกอนการบรหารยา dose แรก (หรอทบทวนเรวทสดหลงบรหารยาในกรณฉกเฉน). มการตรวจสอบซ�าส�าหรบการค�านวณขนาดยาในผปวยเดกและยาเคมบ�าบด และเภสชกรตดตอกบผสงใชยาถามขอสงสย.

II-6.2 ข.(2) มการจดเตรยมยาอยางเหมาะสมและปลอดภยในสถานททสะอาดและเปนระเบยบ มการระบาย

อากาศ อณหภม และแสงสวางทเหมาะสม. แผนกเภสชกรรมเปนผเตรยมยาส�าหรบผปวยเฉพาะราย หรอยาทไมมจ�าหนายในทองตลาด โดยใชวธการปฏบตทเปนมาตรฐาน. ทมเภสชกรรมหลกเลยงการสมผสยาโดยตรงระหวางการจดเตรยม และเวชภณฑและสารละลายปราศจากเชอไดรบการเตรยมใน laminar air flow hood.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 211

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-6 ระบบการจดการดานยา

(MMS)II-6.2 ข.(4) มการสงมอบยาใหหนวยดแลผปวยในลกษณะทปลอดภย รดกม และพรอมใช ในเวลาททน

ความตองการของผปวย. มการปกปองสขภาพและความปลอดภยของบคลากรทสมผสยาเคมบ�าบด และมการจดเตรยม hazardous spill kit ทสามารถเขาถงไดโดยสะดวก. ยาทถกสงคนไดรบการตรวจสอบความสมบรณ การคงสภาพ และไดรบการจดการอยางเหมาะสม.

II-6.2 ค.(1) มการใหยาแกผปวยอยางปลอดภยและถกตองโดยบคคลซงมคณสมบตเหมาะสมและอปกรณ

การใหยาทไดมาตรฐาน โดยมการตรวจสอบความถกตองของยา คณภาพยา ขอหามในการใช และเวลา/ขนาดยา/วธการใหยา ทเหมาะสม. มการตรวจสอบซ�าโดยอสระกอนใหยาทตองใชความระมดระวงสง ณ จดใหบรการ. มการบนทกเวลาทใหยาจรงส�าหรบกรณการใหยาลาชาหรอลมให. ผสงใชยาไดรบการรายงานเมอมเหตการณไมพงประสงคจากยาหรอความคลาดเคลอนทางยา.

II-6.2 ค.(4) มการจดการกบยาทผปวยและครอบครวน�าตดตวมา เพอใหเกดความปลอดภยและสอดคลอง

กบแผนการดแลผปวยทเปนปจจบน. ทมผใหบรการจดใหมกระบวนการเพอตดสนใจเกยวกบยาทผปวยสามารถบรหารเองได วาเปนยาตวใด กบผปวยรายใด วธการเกบรกษายาโดยผปวย การใหความร และการบนทก.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4212

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-7 การตรวจทดสอบเพอ

การวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN)

II-7.1 ก.(1) มการวางแผนและการจดบรการรงสวทยาสอดคลองกบวตถประสงคขององคกรและลกษณะ

ของผปวยทใหการดแล. แผนจดบรการครอบคลมขอบเขตของบรการ ทรพยากรทตองการ และระดบผลงานทคาดหวง. มการบรหารและก�ากบดแลใหเปนไปตามมาตรฐานวชาชพและกฎหมาย. ผปวยสามารถเขารบบรการรงสวทยาไดภายในเวลาทเหมาะสม โดยบรการขององคกรหรอไดรบการสงตอ.

II-7.1 ก.(2) มทรพยากรบคคลทเพยงพอและมความรความสามารถรบผดชอบงานแตละดานตามมาตรฐาน

วชาชพ มการพฒนาและเพมพนความรอยางตอเนอง. การตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยาหรอภาพทางการแพทยอนๆ ท�าโดยผมคณวฒและประสบการณ. มระบบการปรกษารงสแพทยและทบทวนความถกตองของการอานผลการตรวจทางรงสวทยาตามความเหมาะสม.

II-7.1 ก.(5) มการจดระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา (Radiology Information Technology)

ทเหมาะสมกบขอบเขตบรการII-7.1 ข. การใหบรการรงสวทยา(ขอก�าหนดทง 7 ขอ ภายใตหวขอน)II-7.1 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย(ขอก�าหนดทง 3 ขอ ภายใตหวขอน)

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 213

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-7 การตรวจทดสอบเพอ

การวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN)

II-7.3(1) องคกรน�ามาตรฐานพยาธกายวทยากายวภาค ทจดท�าโดยราชวทยาลยพยาธแพทยแหง

ประเทศไทย มาเปนแนวทางในการปฏบตงาน.II–8 การเฝาระวงโรคและภย

สขภาพ (DHS)II-8 ก.(1) องคกรมนโยบายเฝาระวงโรคและภยสขภาพครอบคลมพนทภายในองคกรและพนทชมชนท

องคกรรบผดชอบ.III–1 การเขาถงและเขารบ

บรการ (ACN)III-1(2) มการประสานงานทดระหวางองคกรกบหนวยงานทสงผปวยมา เพอใหผปวยไดรบการสงตอใน

ระยะเวลาทเหมาะสมและปลอดภย.III-1(3) ผปวยไดรบการคดแยก (triage) ภายในระยะเวลาอนรวดเรว. ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการดแล

ฉกเฉนหรอเรงดวนไดรบการดแลรกษาเปนอนดบแรก โดยเจาหนาททมศกยภาพและอปกรณเครองมอทเหมาะสม.

III-1(7) มการบนทกและจดเกบขอมลความยนยอมจากผปวย/ครอบครวไวในเวชระเบยนกอนทจะจดให

บรการหรอใหผปวยเขารวมกจกรรม. บรการหรอกจกรรมทควรจะมการใหความยนยอม ไดแก:l การท�าผาตดและหตถการลกล�า (invasive procedure) การระงบความรสก และการท�าใหสงบในระดบปานกลาง/ระดบลก;

l บรการทมความเสยงสงทจะเกดเหตการณไมพงประสงค;

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4214

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIII–1 การเขาถงและเขารบ

บรการ (ACN)l การเขารวมในการวจยหรอการทดลอง;l รปถายหรอกจกรรมประชาสมพนธ ซงในกรณน การยนยอมควรมการระบระยะเวลาหรอขอบเขตทใหความยนยอมไว.

III-1(8) องคกรจดท�าและน�าไปปฏบตซงแนวทางการบงชผปวยอยางถกตอง.

III-2 การประเมนผปวย (ASM)

III-2 ก.(2) การประเมนแรกรบของผปวยแตละรายประกอบดวย:

l ประวตสขภาพ;l การตรวจรางกาย;l การรบรความตองการของตนโดยตวผปวยเอง;l ความชอบสวนบคคลของผปวย;l การประเมนปจจยดานจตใจ สงคม วฒนธรรม จตวญญาณ และเศรษฐกจ.

III-2 ค.(4) มการก�าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวย โดย

มการวเคราะหขอมลอยางเขม มการปรบปรงและตดตามผลอยางตอเนอง.III-4 การดแลผปวย (PCD) III-4.3 ข.

(4) มกระบวนการทเหมาะสมในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต�าแหนง ผดหตถการ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 215

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIII-4 การดแลผปวย (PCD) III-4.3 ค.

(1) ผปวยไดรบอาหารทเหมาะสม มคณคาทางโภชนาการเพยงพอกบความตองการพนฐานของผปวย โดยมระบบบรการอาหารทด. มการวเคราะหความเสยงทอาจเกดขนจากการใหบรการดานอาหารและโภชนาการ ตลอดจนมการด�าเนนมาตรการปองกนทเหมาะสม.

III-4.3 จ.(1) ผปวยไดรบการคดกรองเรองความปวด (โดยครอบคลมทงความปวดเฉยบพลนและความปวด

เรอรง). เมอพบวาผปวยมความปวด ผปวยไดรบการประเมนความปวดอยางครอบคลม ทงความรนแรงของความปวด และลกษณะของความปวด.

III-4.3 จ.(2) ในกรณทคาดวาการรกษา การท�าหตถการ หรอการตรวจพเศษ มแนวโนมทจะท�าใหเกดความ

ปวดขน ผปวยไดรบการแจงเกยวกบโอกาสทจะเกดความปวดนนลวงหนา. ผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวดดงกลาวอยางเหมาะสม.

III-4.3 จ.(3) ผปวยทมความปวดไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพของผปวยและเปนไปตามแนวทาง

การจดการความปวด. ผปวยไดรบการเฝาระวงผลขางเคยงตางๆ ทอาจเกดขนจากการจดการความปวด.

III-4.3 ฉ.(3) บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ และขอบงคบทเกยวของ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4216

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIII-4 การดแลผปวย (PCD) III-4.3 ช.

(1) การดแลผปวยโรคไตเรอรงเปนไปตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน เพอใหผปวยไดรบการดแลทมคณภาพและความปลอดภย. ในกรณทโรงพยาบาลมการใหบรการฟอกเลอดดวยเครอง ไตเทยม โรงพยาบาลตองผานการตรวจรบรองจากคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (ตรต.).

III-6 การดแลตอเนอง (COC) III-6(1) องคกรระบกลมผปวยส�าคญทตองใชขนตอนการจ�าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ

เพอใหมนใจในผลการสงตอททนเวลาและปลอดภย.III-6(2) การดแลขณะสงตอ ด�าเนนการโดยบคลากรทมศกยภาพ และมการสอสารขอมลระหวางการ

สงตอทเหมาะสม.III-6(3) ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวยไดมาตรฐานความปลอดภย มอปกรณการแพทยและเวชภณฑ

ทพรอมตอบสนองความตองการของผปวย.IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ

(HCR)IV-1(2) องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�าคญเกยวกบพฤตกรรมสขภาพและ

สถานะสขภาพของกลมผรบบรการทส�าคญ ประชากรในชมชน และบคลากรขององคกร.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 217

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIV-4 ผลดานการน�า (LDR) IV-4

(2) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญของการด�าเนนการของผน�าระดบสงในเรองการสอสารและการสรางความผกพนกบก�าลงคนและผรบผลงาน.

IV-4(3) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานการก�ากบดแลกจการ และความรบผดชอบดาน

การเงนทงภายในและภายนอกองคกร .IV-4(4) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานการปฏบตตามหรอปฏบตไดเหนอกวาขอก�าหนด

ดานกฎหมายและกฎระเบยบ.IV-4(5) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานการประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม และความ

เชอมนของผมสวนไดสวนเสยทมตอผน�าระดบสง และการก�ากบดแลกจการ.IV-4(6) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชน

ทส�าคญ.

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4218

ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIV-5 ผลดานประสทธผลของ

กระบวนการท�างานส�าคญ (WPR)

IV-5(1) องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�าคญเกยวกบผลการด�าเนนการของ

กระบวนการท�างานส�าคญ (ตามมาตรฐานตอนท I และ II) และกระบวนการสนบสนนส�าคญ ครอบคลมตววดดานผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ และมตคณภาพทเกยวของอนๆ.

IV-5(2) องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�าคญของประสทธผลระบบความ

ปลอดภยขององคกร การเตรยมพรอมตอภยพบตและภาวะฉกเฉน และผลการด�าเนนการดานหวงโซอปทาน.

ราคา 250 บาท

ISBN 978-616-8024-15-7

มาตรฐาน HA ของประเทศไทยมาจากการทบทวนมาตรฐานทตางประเทศใชกนโดยทวไป

น�าแนวคดเรองการพฒนาอยางตอเนองมาใสไวตงแตฉบบแรกเมอป 2539 ตามหลงแคนาดาเพยงปเดยว

เปนมาตรฐานทมงเนนผปวยเปนศนยกลาง และสงเสรมการเรยนรขององคกร

เปนมาตรฐานทใชไดกบสถานพยาบาลทกระดบ

เปนมาตรฐานทบรณาการเรองคณภาพการดแลผปวยเขากบการบรหารองคกรทเปนเลศ และการสรางเสรมสขภาพ

เปนมาตรฐานทใชแนวคดของ Malcolm Baldrige National Quality Award เปนฐาน ทงในเรององคประกอบและ

เกณฑการบรหารองคกรสความเปนเลศ การเขยนมาตรฐานในทวงท�านอง non-prescriptive และ

การน�ามาตรฐานสการปฏบตตามแนวคด 3C-PDSA (3C = Core Values & Concepts, Context, Criteria)

เปนมาตรฐานทไดรบการรบรองจาก International Society for Quality in Healthcare (ISQua) ตงแตป 2553

นพ.อนวฒน ศภชตกล