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PRES,
vasospasmo reversibile
ed encefalopatia reversibile
Paolo Bovi
USD Stroke Unit
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata - Verona
IRCCS San Martino
II°Congresso ANEUGenova 14-16 giugno 2017
EMERGENZE IPERTENSIVE
EI
URGENZE IPERTENSIVE
UI
Crisi ipertensive
Sintomi e segni
specifici
di danno d’organo
in atto
Sintomi
aspecifici
di danno d’organo
possibile
Valore assoluto PA
Sintomi e segni aspecifici
Danno d’organo possibile
Riduzione PA <24-48 h
Farmaci per os
Monitoraggio non intensivo
Osservazione
Rapidità incremento PA
Sintomi e segni specifici
Danno d’organo in atto
Riduzione PA <1-2 h
Farmaci ev
Monitoraggio intensivo
Ospedalizzazione
UI EI
"Hypertensive encephalopathy"
“Acute cerebral episode manifested by increasing
blood pressure, headache and drowsiness, vomiting,
visual impairment, convulsions and focal neurological
features…
…the basic lesion was cerebral oedema and this
was produced by vasospasm".
1)L’encefalopatia ipertensiva è il risultato dello spasmo
dei vasi cerebrali in risposta all’ipertensione acuta,
con conseguente ischemia ed edema citotossico
delle regioni periarteriolari.
2)L’encefalopatia ipertensiva è il risultato della perdita
dell’autoregolazione cerebrale, con sovradistensione
passiva dei vasi e iperperfusione, stravaso
interstiziale di fluidi e proteine e formazione di
edema vasogenico delle regioni periarteriolari.
Due teorie patogenetiche
Caratteristiche della
encefalopatia ipertensiva
Esordio subacuto-(acuto) dei sintomi
Più spesso in pazienti senza storia di ipertensione
Sintomi specifici e rilevanti di danno cerebrale
Necessità di riduzione in emergenza della PA
Prevalente reversibilità del quadro clinico-radiologico
“Reversible, predominantly posterior, leukoencephalopathy may
develop in patients whit hypertension or who are immunosuppressed.
The findings on neuroimaging are characteristic of subcortical edema
without infarction”.
RPLS
Condizioni associate/triggers
Ipertensione (in particolare EI)
Terapia immunosoppressiva
Malattie autoimmuni
Malattie renali
Pre-eclampsia/eclampsia
RM-T2
shows
increased signal
in occipital lobes
bilaterally
SPECT (1)
shows
increased perfusion
in occipital poles
bilaterally
SPECT (2)
shows complete
resolution of these
abnormalities
(10 days after
normalization)
Approccio terapeutico
Controllo della PA
Terapia antiepilettica
Eliminazione/riduzione dei trigger
Terapia malattia sottostante
Ca-antagonisti
Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome
T.R. Miller et al.
AJNR 36:1392–99 Aug 2015 and 1580–88 Sep 2015
Teorie patogenetiche
Alterazione del tono vasale con
vasocostrizione (senza danno di parete)
Ruolo dei mediatori chimici
Sintomatologia
“Thunderclap headache”
Segni e sintomi relativi a encefalopatia
Ev. segni e sintomi focali da AIS o ICH
Prognosi in genere favorevole, in 1 / 3
mesi, con decorso monofasico.
Approccio terapeutico
Controllo della PA
Terapia antiepilettica
Eliminazione/controllo dei triggers
Terapia malattia sottostante
Antivasospastici (nimodipina)
Analoga base patofisiologica, “invertita”
Analoghe condizioni triggers
Analoghi aspetti clinici
Analogo neuroimaging
Analogo approccio terapeutico
Analoga prognosi
Analogie
Allora?
Stessa sindrome con nomi diversi? +-
Spettro fenomenologico di una
comune patofisiologia sottostante? ++
Labetalolo:
- simpaticolitico ad azione periferica, non selettivo
- antagonista alfa-1 e beta-1 e agonista beta-2
- alfa-1: riduce le resistenze arteriolari periferiche
- beta1-2: mantiene flusso cerebrale e coronarico
- a boli (10-50 mg in 1 m’) o in infusione (2 mg/m’)
- inizio d’azione: 5-10 m’ con emivita di 6-8 h
- effetti collaterali: broncospasmo, arresto cardiaco
- controindicazioni: asma, shock cardiogeno, blocco A-V
Nitroderivati:
- profarmaci che liberano NO
- azione endotelio-dipendente
- azione vasodilatatrice arteriosa e anche venosa
- in infusione continua (1.5 - 3 mg /h)
- inizio d’azione: 1-3 m’ con emivita breve
- effetti collaterali: cefalea, vertigine
- controindicazioni: encefalopatia ipertensiva?
Clonidina:
- simpaticolitico ad azione centrale
- alfa-2 agonista a livello del nucleo del tratto solitario
- in infusione lenta
- effetti collaterali: ipotensione, bradicardia
Urapidil:
- simpaticolitico ad azione centrale
- alfa antagonista a livello periferico con vasodilatazione
- in bolo o in infusione continua
- effetti collaterali: aumento pressione endocranica
Nicardipina:
- Ca-antagonista
- attività vasodilatatrice cerebrale e coronarica
- effetti collaterali: ipotensione marcata
- NB) non disponibile in Italia in fiale