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II CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍAPOR EMISIÓN DE POSITRONES

CASOS CLÍNICOS II:PET-TAC con 18FDG en oncología

Begoña Martínez Sanchis. Medicina nuclear, Hospital de La Ribera (Alzira)

26 y 27 de febrero de 2015, Valencia

SOCIEDADVALENCIANA DEMEDICINA NUCLEAR

CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Declaro no tener conflicto de intereses

II CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES


CASO 1


• Mujer de 62 años• Diagnóstico de carcinosarcoma de ovario

• TRATAMIENTO INICIALHisterectomía radical (junio-2010)Estadiaje: pT1cN0Mx L/V0 R2 y citología de líquido peritonealpositiva para células malignas.QT carbo+taxol 6 ciclos (finaliza en noviembre-2010)

• SEGUIMIENTOElevación de marcadores tumorales en 2013 (CA 125).PET-TAC (09-01-2014)


CASO 1



CASO 1


• PET-TAC (09-01-2014)Nódulo hipermetabólico mesenterio (SUVmáx: 8,3)Nódulo hipermetabólico pararrectal izquierdo (SUVmáx:9,2)

• TRATAMIENTONueva línea de QT (inicia el 30-01-2014)Episodio de neutropenia no febrilTAC: estabilidad de lesiones

• VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTOPET-TAC (14-05-2014)Valoración de respuesta precoz (ciclo de QT el 08-05-2014)


CASO 1


Disminución de SUVmáx >50%


CASO 1


• PET-TAC (14-05-2014)Respuesta metabólica parcial (a mitad de QT)

• SEGUIMIENTO

Continúa QT hasta el 27-07-2014.

TAC con contraste i.v. (04-07-2014): El nódulo peritoneal conocido,en lavertiente izquierda de la reflexión peritoneal, ha aumentado de tamaño y presentauna forma mas nodular; medía 16x7mm y en la actualidad mide 16x10mm. Elnódulo descrito en raíz del mesenterio en la actualidad no es medible. Linfocele encadena iliaca externa izquierda, sin cambios.

ENFERMEDAD ESTABLE

• PLANEn comité multidisciplinar: Valorar rescate quirúrgico.PET-TAC (10-11-2014)


CASO 1


IMAGEN TARDÍA


CASO 1


TARDIA

(SUVmáx: 10,9)

(SUVmáx: 14,6)


CASO 1


• EVOLUCIÓN

Cirugía (12-01-2015): exéresis de lesión pararrectal y lesiónindurada en región ilíaca externa izquierda (en TAC: linfocele.En PET: ametabólica)

Anatomía patológica:o Lesión pararrectal izquierda: Compatible con metástasis por el

componente epitelial (carcinomatoso) del carcinosarcomade ovario diagnosticado a la paciente.

o Lesión ilíaca izquierda: lesión linfovascular negativa paracélulas malignas.

• PLANSeguimiento clínico en 6 meses.


CÁNCER DE OVARIO:REVISIÓN INDICACIONES PET


• NCCN (2014)

Estudio inicial masa pélvica: PET o RM indicados en lesionesindeterminadas si el resultado va a modificar el manejo.Seguimiento: pacientes con respuesta completa (estadio I-IV): PET-TAC c.i.v. o RM (si hay clínica)Recidiva (clínica o elevación CA-125): PET/TAC c.i.v. o RM

• ESO-ESMO (2013)

Recaída: PET puede ser útil en pacientes candidatos a cirugía, paradescartar enfermedad a distancia.



18F-

CASO 1: PUNTOS A RECORDAR

1. Los tumores de ovario tienen avidez variable por 18F-FDG>> conocer bien características histológicas

2. PET-TAC con 18F-FDG es sensible para detectar recaídas enpacientes con elevación de marcadores tumorales

3. Precaución al interpretar estudios para valorar respuesta aQT a mitad de tratamiento

4. Utilidad de imágenes tardías para interpretar lesiones enpelvis en pacientes tratados con QT+RT

5. Respetar el tiempo que ha de pasar entre la QT y/o RT y elPET-TAC


CASO 2


• Mujer de 71 años• CDI mama en 2000 (cirugía + QT+ RT). Hormonoterapia hasta 2006. Libre de enfermedad.• En 2011, diagnóstico de ADC recto medio cT3N2aM0

• TRATAMIENTO INICIAL- Neoadyuvancia con QT y RT concomitantes en abril y mayo de 2011- Cirugía el 28-06-2011 (resección anterior recto y colostomía)

o AP: ADC mucinoso G3 pT3N1Mx LV0 R0- Neoadyuvancia: Xeloda (5 ciclos) entre agosto y noviembre de 2011

• Reconstrucción y cierre de ileostomía ,y posterior colocación de endoprótesis en zona deanastomosis rectal, por obstrucción, en marzo de 2012.

- AP: ausencia de malignidad.

• SEGUIMIENTO- RM (09-01-2013): masa presacra que atrapa uréter izquierdo, sugestiva de recidiva.- Colonoscopia y biopsia: ausencia de malignidad.

• PET-TAC (07-03-2013)


CASO 2



CASO 2


SUVmáx: 8,7

SUVmáx: 5,1


CASO 2


SUVmáx: 11,1 y 6,9


CASO 2


• PET-TAC: Probable recidiva presacra

• EVOLUCIÓN

- Cirugía (01-05-2013):o Resección de nódulo en epiplon y zona fibrótica

presacrao Amputación abdomino-perineal

- AP: Ausencia de recidiva tumoral. Ulcera crónica sobreprotésis metálica desobstructiva.

• SEGUIMIENTO CLÍNICO- Libre de enfermedad hasta la actualidad


CÁNCER COLORRECTAL:REVISIÓN INDICACIONES PET


NCCN (2015)

• Estadiaje: Si tumor resecable, hacer PET sólo si dudas en TAC con c.i.v o sicontraindicación seria al c.i.v.

• Re-Estadiaje: En M1 a distancia sincrónica (cualquier T): hacer PET si M1potencialmente resecable.

• Recidiva:Considerar PET si M1 metacrónica demostrada (imagen o biopsia) y resecableConsiderar PET si elevación de MT y colonoscopia / TAC negativo (vs repetirTAC en 3 meses)

• Seguimiento:En colon: Tras cirugía y QT adyuvante, no se aconseja PETEn recto: no recomendado

• Valoración de respuesta a QT en enfermedad avanzada o M1: Se desaconseja PET.


CÁNCER COLORRECTAL:REVISIÓN INDICACIONES PET


ESO-ESMO

• Ca colorrectal metastásico (2014)

Recidiva: PET puede ser útil para detectar el sitio de M1 y la extensiónextrahepática en pacientes con elevación de CEA.Estudio prequirúrgico: PET puede dar información adicional en pacientescandidatos a cirugía.Valoración de respuesta a tratamiento: no hay evidencia que indique el uso dePET.

• Ca colon (2013)Estadiaje: Se desaconseja PET.

• Ca recto (2013)Valoración de respuesta a QT+RT previa a cirugía: los hallazgos en PET/RMno están consensuados y son de significado incierto, por lo que no se debemodificar el esquema quirúrgico en función de los resultados.




1. Precaución al interpretar lesiones hipermetabólicas enasas intestinales o adyacentes en pacientes intervenidos

2. Recomendable hacer estudio tardío• El descenso de actividad y la modificación de la

morfología indican benignidad• El incremento de actividad en la imagen tardía no

siempre corresponde a tumor

3. Valorar en comité multidisciplinar evolución clínica yradiológica de lesiones sospechosas de recidiva

4. Valorar control evolutivo en 2-3 meses (o correlación conRM)


CASO 3


• Varón de 59 años• Diagnóstico de dos tumores sincrónicos ORL:

- Ca epidermoide bien diferenciado de orofaringe- Ca epidermoide moderadamente diferenciado e infiltrante de base de

lengua

• ESTUDIO INICIAL: TAC cuello con c.i.v.:- Lesiones tumorales conocidas con captación de contraste- Adenopatia con captación de contrate de características patológicas de 11 x

10 x 15 mm en cadena espinal izquierda- Adenopatia cadena yugular interna izquierda redondeada de 7 x 7 mm.- Ganglios en la cadena yugular interna derecha de tamaño no significativo y

morfologia ovoidea probablemente reactivos.- Ganglio supraclavicular izquierdo de 9 x 6 mm

• PLAN: Tras revisión en comité multidisciplinar, se decide RT y QT concomitantes.- PET-TAC para estadiaje y planificación de RT (22-04-2013)


CASO 3



CASO 3


• PET-TAC:- Lesión orofaringe (SUVmáx: 11,2)- Lesión base lengua (SUVmáx: 6,7)- Adenopatía parafaríngea derecha (SUVmáx: 5,4)- Adenopatía cervical posterior izquierda (SUVmáx: 3,1)- Adenopatía yugular interna izquierda 7 mm (SUVmáx: 2,8)- Ganglios yugulares internos derechos (SUVmáx: 2,6)- Ganglios supraclaviculares izquierdos (SUVmáx: 1,9)- Pool hepático: SUVmáx de 2,6

• PLANIFICACIÓN DE RT EXTERNA.- MTV por delineación visual sobre PET- GTV por delineación visual sobre TAC- Hecho por radioterapeuta con ayuda de médico nuclear en caso

de duda.


CASO 3



CASO 3


• EVOLUCIÓN

- Finaliza RT y QT el 18-06-2013.- TAC cuello y tórax con c.i.v. (25-09-2013 y 12-11-2013):

sin hallazgos patológicos.- Exploración ORL: sin signos de afectación tumoral.- Clínicamente: xerostomía

• PET-TAC valoración de respuesta (09-01-2014)


CASO 3



CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO:PLANIFICACIÓN DE RT CON PET


PROTOCOLO PET-TAC

• Preparación y dosimetríaSimilar a cualquier PET con 18F-FDGRetirar estomas y/o implantes dentales si posible.

• ColocaciónCamilla plana para adaptar máscara de RTBrazos abajo (al menos en adquisición de cabeza y cuello)




PROTOCOLO PET-TAC: ADQUISICIÓN

• Contraste yodado i.v. recomendado según casoDoble fase (ópacificación tisular y vascular)Fase única (solo opacificación vascular)

• Protocolos

Adquisición WB estándar + Adquisición de cabeza y cuello dedicadaMatriz 256x2565-8 min / bedEspesor corte TAC 1,5-2 mm

Adquisición desde vértex craneal hasta tercio proximal de MMII con brazos abajo.

• Tiempo de adquisiciónCuerpo entero: 60 minutos post-inyección.Cabeza y cuello: después de WB, 90 minutos, 180 minutos (mejorar relaciónseñal/fondo)




DELINACIÓN DE VOLÚMENES

• Uso de imagen PET- Ventajas

o Disminución de variabilidad interobservador y tamaño en delineación de GTVo Detección de lesiones no identificables en TAC/RMo Detección de zonas con mayor metabolismo podrían ser tratatadas con más

dosis- Inconvenientes

o Resolución espacial limitadao No existe un método estadarizado para delineación de volúmeneso Posible solapamiento de actividad inflamatoria (importante en IGRT)

• Métodos de delineación- Requiere conocimiento de la imagen PET- Visual (operador-dependiente)- Segmentación

o Valor umbral de SUVmáx (porcentaje o valor númerico)o Lineal, continua, métodos más complejos

A MAYOR COMPLEJIDAD, SE REQUIERE MAYOR PRECISIÓN ENADQUISICIÓN Y RECONSTRUCCIÓN

- NO EXISTE NINGÚN MÉTODO ESTÁNDAR




1. El PET-TAC en planificación de RT ayuda a delimitar lesiones en elárea ORL, puede detectar nuevas lesiones tumorales y disminuye laincertidumbre en la valoración de adenopatías

2. En caso de duda en lesiones positivas por PET y negativas en TAC,valorar PAAF

3. Consensuar con servicios de Radiología y Oncología Radioterápica elprotocolo más adecuado en cada centro

4. Valorar en comité multidisciplinar el protocolo adecuado en cada caso

5. Se requiere conocimiento de la imagen PET para delinear sobre ésta.

6. A mayor complejidad en el método de delineación, más preciso ha deser el protocolo de adquisición



GRACIAS POR SU ATENCIÓN


CASO 3


- There are several potential advantages with the use of 18FDG-PET: reduction of inter-observervariability in gross tumour volume (GTV) delineation, reduction of the size of the GTV,identification of tumour extensions that were missed by CT or MRI, and the possibility ofidentifying parts of the GTV potentially requiring an additional radiation dose. Drawbacks in theuse of 18FDG-PET are: the limited spatial resolution, the lack of a standardized method of signalsegmentation, and false-positive 18FDG-PET readings caused by inflammation

- Accuracy of automatic target delineation is directly conditioned by image quality [61,72].Therefore, image acquisition and reconstruction are as important as the delineation techniqueitself.


CASO 1


- Mujer de 62 años- Diagnóstico de carcinosarcoma de ovario- Histerectomía radical (junio-2010)- AP: pT1cN0MxL/V0R2 y citología de líquido peritoneal positiva para células malignas.- QT carbo+taxol 6 ciclos (fin nov-2010)- Elevación MT en 2013 (CA 125).- PET-TAC (09-01-2014): positivo para 2 implantes peritoneales- Nueva QT- PET-TAC (14-05-2014) durante QT (último ciclo el 30-04-2014): respuesta metabólica parcial

(disminución de SUVmáx >50%)- Completan QT hasta 27-07-2014.- TAC (04-07-2014)- Rescate quirúrgico??- PET-TAC (10-11-2014): recidiva única pararrectal- Cirugía (12-01-2015): exéresis de lesión pararrectal y lesión indurada ilíaca externa izquierda (en

TAC: linfocele. En PET: negativo)- AP: ilíaca izquierda (lesión linfovascular negativa para células malignas) y lesión pararrectal

izquierda (Compatible con metastasis por el componente epitelial (carcinomatoso) delcarcinosarcoma de ovario diagnosticado a la paciente)

- Plan: seguimiento con MT.


• CÁNCER DE CÉRVIX

• Estadificación:• IB2 o mayor: PET recomendado solo como ayuda para adaptar manejo . El estadiaje es

clínico (FIGO).• Estadio IB o IIA: se puede usar PET para valorar enfermedad extrapélvica.

• Re-estadificación tras cirugía:• Si ganglios paraaórticos metastásicos, hacer PET:

• Afectación locorregional solo : RT ± QT y/o BT• Afectación a distancia: valorar QT

• Si no hay linfadenectomía; PET puede ser útil para planificar RT• Seguimiento: PET a los 3-6 meses de finalizar QT+RT puede ser útil para detectar persistencia

de enfermedad tumoral asintomática.

• Ca cérvix (2012)• Estadiaje: PET tiene buena sensibilidad para detectar afectación ganglionar y

a distancia.• Valoración de respuesta y seguimiento: se aconseja PET/CT si la clínica lo

indica


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