و سرمایه گذاري نامه عمر بیمه افراد صغیر جهت صدور ) پدر،جد پدري،قیم(اعالم رضایت و موافقت سرپرست قانونیگواهی )قانون بیمه و ماده یک شرایط عمومی بیمه نامه عمر و سرمایه گذاري 23موضوع قسمت اخیر ماده (

مشخصات پیشنهاد عمر و سرمایه گذاري) الف : کارگزاري/نمایندگی :کد رهگیري

:تاریخ تکمیل فرم پیشنهاد :کد :)ریال(سرمایه فوت :نام بیمه گذار :نسبت :نام بیمه شده

یه رماز سن ادگاکنن

ده تفا اساتخصمش

شدهمه بیوتف

اولویت درصد سهم نسبت با بیمه شده تاریخ تولد کد ملی/شماره شناسنامه نام و نام خانوادگی

شدهمه ت بی

حیا

: سرپرست قانونیمشخصات ) ب شماره قیم نامه محل تولد تاریخ تولد شماره شناسنامه/ کدملی نام پدر نام خانوادگی نام سمت

:تأیید و گواهی می گرددبدینوسیله

اطالع و رضایت به عنوان سرپرست قانونی .......... ..................صادره از ..........................کد ملی/به شماره شناسنامه...................... اینجانب ر فرم پیشنهاد اعم از سرمایه فوت با کلیه مفاد مندرج د............................ خانم/بیمه شده آقايمربوط به صدور بیمه نامه جهتخود را کامل

.اعالم می دارمبیمه شده در صورت فوت و حیات استفاده کنندگان از سرمایهو

............................................................................................................................................................................................................................................

.گردد این گواهی توسط سرپرست قانونی بیمه شده در حضور اینجانب تکمیل گردیده و صحت امضاي ایشان مورد تأیید می باشد بدینوسیله اعالم می

/:کارگزار/نام و کد نمایندگی :کارگزار/مهرو امضاي نمایندگی

:تاریخ

:نام و نام خانوادگی :امضاء :تاریخ

PI31F021 :شماره شناسایی سند 00: شماره بازنگري