Sherlock Holmes: la búsqueda Sherlock Holmes: la búsqueda de la prueba perdidade la prueba perdida

Manuel Abarca CostalagoManuel Abarca Costalago

Caso clínicoCaso clínico

Antecedentes personalesAntecedentes personales: :

Varón 24 años. Varón 24 años. Fumador, cannabisFumador, cannabis Diarrea crónica (no nocturna) Diarrea crónica (no nocturna) 2 años 2 años Reflujo gastroesofágico Reflujo gastroesofágico 2 años 2 años Alta por S. de DigestivoAlta por S. de Digestivo

Caso clínicoCaso clínico Enfermedad actualEnfermedad actual: :

Múltiples consultas en urgencias desde enero 2012 por Múltiples consultas en urgencias desde enero 2012 por hiperemesis y diarrea hiperemesis y diarrea

Primer ingresoPrimer ingreso: marzo 2012. : marzo 2012. diarrea, vómitos, dolor abdominaldiarrea, vómitos, dolor abdominal

espasmos carpopedales, espasmos carpopedales, Ca y Mg Ca y Mg Gastroscopia: esofagitis grado IV, hiato incompetente y Gastroscopia: esofagitis grado IV, hiato incompetente y

bulbitis moderada. Inflamación crónica inespecificabulbitis moderada. Inflamación crónica inespecifica

Colonoscopia y enteroclisis normal. Colonoscopia y enteroclisis normal.

Caso clínicoCaso clínico Segundo ingresoSegundo ingreso: mayo 2012: mayo 2012..

Vomitos incoercibles, diarrea, parestesias peribucalesVomitos incoercibles, diarrea, parestesias peribucales Ca y Mg. Ca y Mg. Cannabis positivo. Cannabis positivo. Hormonas gastrointestinales Hormonas gastrointestinales (3/5/12) lab Balagué…(3/5/12) lab Balagué… Alta Alta

Caso clínicoCaso clínico Tercer ingresoTercer ingreso: junio 2012: junio 2012

Empeoramiento clínico: 2-3 deposiciones diarreicas/día Empeoramiento clínico: 2-3 deposiciones diarreicas/día sin productos patológicos + vómitos no relacionados sin productos patológicos + vómitos no relacionados con la ingesta + mal estado general. con la ingesta + mal estado general.

Cr 1.4, K 3, Cr 1.4, K 3, amilasa 617 amilasa 617 mg/dl, pH 7.52, CO3H 36.6, mg/dl, pH 7.52, CO3H 36.6, Mg 1.16 Mg 1.16

GastroscopiaGastroscopia: : esofagitis ulcerada grado IV, desgarro de Mallory esofagitis ulcerada grado IV, desgarro de Mallory

WeisssWeisss Gastritis fundicaGastritis fundica Bulbitis severa grado IVBulbitis severa grado IV

Caso clínicoCaso clínico Tercer ingresoTercer ingreso: junio 2012: junio 2012

TC abdomen/pelvis: sin hallazgos de interés.TC abdomen/pelvis: sin hallazgos de interés.

RMN y colangioRMN: paredes gástricas RMN y colangioRMN: paredes gástricas engrosadas con pliegues hipertróficos. engrosadas con pliegues hipertróficos.

Caso clínicoCaso clínico

Caso clínicoCaso clínico Tercer ingresoTercer ingreso: junio 2012: junio 2012

28/6/12 GASTRINA 1454 (vn 13-115)28/6/12 GASTRINA 1454 (vn 13-115)

Caso clínicoCaso clínico Tercer ingresoTercer ingreso: junio 2012: junio 2012

OCTREOSCANOCTREOSCAN

Caso clínicoCaso clínico Tercer ingresoTercer ingreso: junio 2012: junio 2012

SINDROME DE ZOLLINGER ELLISONSINDROME DE ZOLLINGER ELLISON

PROBABLE GASTRINOMA PROBABLE GASTRINOMA

Tercer ingresoTercer ingreso: junio 2012: junio 2012

11/7/12 Cirugía11/7/12 Cirugía

ecografía intraoperatoria con sonda de rastreo ecografía intraoperatoria con sonda de rastreo con isotopos radiactivoscon isotopos radiactivos

enucleación de tumor en cabeza de páncreas de enucleación de tumor en cabeza de páncreas de 1.5 cm, linfadenectomía interaorto-cava radical1.5 cm, linfadenectomía interaorto-cava radical

Informe ap julio/2012Informe ap julio/2012

• Adenopatía de cabeza pancreáticaAdenopatía de cabeza pancreática• Tumor endocrino bien diferenciado (K67 2-Tumor endocrino bien diferenciado (K67 2-5%)5%)

• Ganglio linfático centinela peritumoralGanglio linfático centinela peritumoral• foco microscópico (< 1 mm) de las mismas foco microscópico (< 1 mm) de las mismas características que el precedentecaracterísticas que el precedente

Cuarto ingresoCuarto ingreso: agosto/septiembre 2012: agosto/septiembre 2012 vómitos incoercibles, diarrea 6-7 deposiciones/día y vómitos incoercibles, diarrea 6-7 deposiciones/día y

anuria anuria ingreso en UVI. ingreso en UVI.

EF: nistagmo bidireccional y rotatorio. Pérdida ponderal EF: nistagmo bidireccional y rotatorio. Pérdida ponderal importante desde el alta. importante desde el alta.

Analítica: Cr 4.6 mg/dl, Mg 0.1 mg/dl, P 8.2 mg/dl (2.7-Analítica: Cr 4.6 mg/dl, Mg 0.1 mg/dl, P 8.2 mg/dl (2.7-4.5), K 3 mEq/l (3.5-5.1) y Ca corregido 5.2 mg/dl (8.5-4.5), K 3 mEq/l (3.5-5.1) y Ca corregido 5.2 mg/dl (8.5-10.2). 10.2).

TC craneal: sin alteraciones. TC craneal: sin alteraciones.

Ecografía abdomen: lesión hipoecoica en cuerpo de Ecografía abdomen: lesión hipoecoica en cuerpo de páncreas de 20 mm bien delimitada. páncreas de 20 mm bien delimitada.

Caso clínicoCaso clínico Cuarto ingresoCuarto ingreso: agosto/septiembre 2012: agosto/septiembre 2012

Gastrina: 863 pg/ml (13-115). (28/8/12-30/8/12)Gastrina: 863 pg/ml (13-115). (28/8/12-30/8/12)

Se inicia tratamiento con IBP a dosis plenas y suplementos Se inicia tratamiento con IBP a dosis plenas y suplementos parenterales de minerales. parenterales de minerales.

RMN cerebral: normal. RMN cerebral: normal.

TAC abdomen/pelvis: lesión nodular retroperitoneal de 1x1.2 cm TAC abdomen/pelvis: lesión nodular retroperitoneal de 1x1.2 cm posterior al proceso uncinado del páncreas compatible con tumor posterior al proceso uncinado del páncreas compatible con tumor neuroendocrino. Imagen nodular de 1 cm en segmento VI hepático neuroendocrino. Imagen nodular de 1 cm en segmento VI hepático hemangioma. hemangioma.

Cuarto ingresoCuarto ingreso: agosto/septiembre 2012: agosto/septiembre 2012 RMN 3 teslas: (sin contraste) pequeña lesión RMN 3 teslas: (sin contraste) pequeña lesión

nodular de 10-15 mm retroperitoneal entre nodular de 10-15 mm retroperitoneal entre proceso uncinado del páncreas, 3ª porción proceso uncinado del páncreas, 3ª porción duodenal y cava superior. A descartar duodenal y cava superior. A descartar persistencia Vs recidiva tumoral. persistencia Vs recidiva tumoral.

Octreoscan: lesión nodular retroperitoneal de Octreoscan: lesión nodular retroperitoneal de 1x1.2 cm posterior al proceso uncinado del 1x1.2 cm posterior al proceso uncinado del páncreas compatible con tumor neuroendocrino. páncreas compatible con tumor neuroendocrino.

Cuarto ingresoCuarto ingreso: agosto/septiembre 2012: agosto/septiembre 2012

octreotido y NPToctreotido y NPT

Cuarto ingresoCuarto ingreso: agosto/septiembre 2012: agosto/septiembre 2012

Cirugía 19/9/12:Cirugía 19/9/12: rastreo isotópico, ecografía rastreo isotópico, ecografía

intreaoperatoriaintreaoperatoria

Enucleación del nodulo en proceso Enucleación del nodulo en proceso uncinado del pancreas y exéresis de uncinado del pancreas y exéresis de adenopatías en raiz del mesenterio de 1 adenopatías en raiz del mesenterio de 1 cmcm

Informe apInforme ap

• Tumorectomía pancreáticaTumorectomía pancreática 1.5x1,6x0.5 cm 1.5x1,6x0.5 cm• Tumor pancreático: Ca neuroendocrino bien Tumor pancreático: Ca neuroendocrino bien diferenciado de 1.3 cm, IP intermedio Ki-67 de diferenciado de 1.3 cm, IP intermedio Ki-67 de 4%, bajo indice mitótico < 2/10 c.g.a, alcanza 4%, bajo indice mitótico < 2/10 c.g.a, alcanza focalmente margen de resecciónfocalmente margen de resección

• Ganglio linfático Ganglio linfático (2) sin neoplasia(2) sin neoplasia

Evolución Evolución TAC 24/10/12: paredes gástricas algo engrosadasTAC 24/10/12: paredes gástricas algo engrosadas

Gammagrafía de cuerpo entero de receptores de Gammagrafía de cuerpo entero de receptores de

somatostatina (OCTREOSCAN) (In somatostatina (OCTREOSCAN) (In 111.Ocreotido) (14/11/12)111.Ocreotido) (14/11/12)

¨lesión abdominal paramedial izquierda con ¨lesión abdominal paramedial izquierda con expresión de receptores de somatostatina¨expresión de receptores de somatostatina¨

GASTRINOMASGASTRINOMAS• Duodeno o pancreas Duodeno o pancreas

• Segregan gastrinaSegregan gastrina

• Sindrome de Zollinger-EllisonSindrome de Zollinger-Ellison• hipersecrección de ácido gástricohipersecrección de ácido gástrico• enfermedad péptica grave (UP, ERGE)enfermedad péptica grave (UP, ERGE)

• MEN1 (25% de los casos)MEN1 (25% de los casos)

EPIDEMIOLOGÍA/GASTRINOMAEPIDEMIOLOGÍA/GASTRINOMA

• Incidencia: 0.5–2/millón de población/añoIncidencia: 0.5–2/millón de población/año

• localización Duodenallocalización Duodenal• 50–88% casos esporádicos50–88% casos esporádicos• 70–100% en MEN1/ZES 70–100% en MEN1/ZES

• localización abdominal no pancreática localización abdominal no pancreática ni duodenal ni duodenal (estomago, hígado, biliar, ovárico) (estomago, hígado, biliar, ovárico) (5–(5–15%) 15%)

• extraabdominal extraabdominal (corazón. CPCP)(corazón. CPCP)

Presentación clinica de los GastrinomasPresentación clinica de los Gastrinomas

Gastrinomas esporádicos 48–55 añosGastrinomas esporádicos 48–55 años

54–56% son varones54–56% son varones

Retraso medio diagnóstico Retraso medio diagnóstico 5.2 años 5.2 años

Hipersecreción de ácido gástricoHipersecreción de ácido gástrico

Presentación clinica de los GastrinomasPresentación clinica de los Gastrinomas

Dolor abdominal (ULCUS, ERGE) 75–98% Dolor abdominal (ULCUS, ERGE) 75–98%

Diarrea: 30–73%Diarrea: 30–73%

Pirosis 44–56%Pirosis 44–56%

Sangrado 44–75%Sangrado 44–75%

Nausea/vomitos 12–30% Nausea/vomitos 12–30%

Perdida de peso 7–53%Perdida de peso 7–53%

CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CLINICOPATOLÓGICASCLINICOPATOLÓGICAS

• Pueden ocurrir en cualquier porción del pancreasPueden ocurrir en cualquier porción del pancreas

• 1ª parte del duodeno, incluyendo el bulbo1ª parte del duodeno, incluyendo el bulbo

• 70–85%: ¨triangulo del gastrinoma¨70–85%: ¨triangulo del gastrinoma¨

• MEN1: A-D, 20–30% de pacientes con SZE (70–100% MEN1: A-D, 20–30% de pacientes con SZE (70–100% son duodenales y multiplesson duodenales y multiples

CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CLINICOPATOLÓGICASCLINICOPATOLÓGICAS

• metástasis hepáticas (MH)metástasis hepáticas (MH)• Gastrinomas pancreáticos (22–35%) Gastrinomas pancreáticos (22–35%) • Gastrinomas duodenales (0–10%)Gastrinomas duodenales (0–10%)

• los g. pancreáticos son generalmente más grandes (media los g. pancreáticos son generalmente más grandes (media de 3.8 cm), los duodenales más pequeños, 77% < 1 cm)de 3.8 cm), los duodenales más pequeños, 77% < 1 cm)

PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIAPRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA

• Al diagnóstico 5–10% de gastrinomas duodenales Al diagnóstico 5–10% de gastrinomas duodenales y 20–25% de los pancreáticos se asocian con MHy 20–25% de los pancreáticos se asocian con MH

• MH son el F. pronóstico más importante MH son el F. pronóstico más importante (Supervivencia a 1(Supervivencia a 10 años: 90–100% sin MH y 10–0 años: 90–100% sin MH y 10–20% con MH)20% con MH)

Presentación clinica de los GastrinomasPresentación clinica de los Gastrinomas En la presentaciónEn la presentación: :

97% 97% ↑ gastrina sérica en ayunas↑ gastrina sérica en ayunas 87–90% 87–90% tienen marcada hipersecreción gástricatienen marcada hipersecreción gástrica

Secreción ácida basal > 15 mEq/hSecreción ácida basal > 15 mEq/h 100% pH ácido < 2 . 100% pH ácido < 2 .

Casi todos los pacientes con MEN1/SZE tienen Casi todos los pacientes con MEN1/SZE tienen hiperparatiroidismo cuando se diagnostica el SZEhiperparatiroidismo cuando se diagnostica el SZE

25% de los pacientes con MEN1/ZES no tienen 25% de los pacientes con MEN1/ZES no tienen

historia familiar de MEN1historia familiar de MEN1

Diagnostico del SZEDiagnostico del SZE

↑ ↑ gastrina sérica en ayunas gastrina sérica en ayunas (GSA) en presencia de (GSA) en presencia de hiperclorhidria o pH ácido ≤ 2hiperclorhidria o pH ácido ≤ 2

La GSA sola no es adecuada para hacer el diagnóstico La GSA sola no es adecuada para hacer el diagnóstico de SZE ≠ de SZE ≠ ↑ ↑ Hipoclorhidria/aclorhidria por gastritis atrófica de Hipoclorhidria/aclorhidria por gastritis atrófica de

fundusfundus Infección por h. pyloriInfección por h. pylori Obstrucción a la salida gástricaObstrucción a la salida gástrica Insuficiencia renal Insuficiencia renal

Diagnostico del SZEDiagnostico del SZE

Test adecuado para medir la gastrina Test adecuado para medir la gastrina

Los IBP dificultan el diagnóstico Los IBP dificultan el diagnóstico

Interrumpir los IBP Interrumpir los IBP para hacer el diagnóstico (a para hacer el diagnóstico (a veces dificil)veces dificil)

Si GSA < 10 veces elevada y pH gástrico < 2 , Si GSA < 10 veces elevada y pH gástrico < 2 , se hace un se hace un test de secretina test de secretina y una medición del y una medición del (BAO)(BAO)

SZE: Estrategia del gastrinomaSZE: Estrategia del gastrinoma Gastroscopia (cuidadosa inspección del duodeno)Gastroscopia (cuidadosa inspección del duodeno) CT o RNM y GRS CT o RNM y GRS USE USE

Detecta la mayoría de los gastrinomas Detecta la mayoría de los gastrinomas pancreáticospancreáticos

No detecta > 50% de los duodenalesNo detecta > 50% de los duodenales

Si los resultados de las pruebas previas son Si los resultados de las pruebas previas son negativos (<10%), realizar…..negativos (<10%), realizar…..

Angiografía selectiva con estimulo de secretina y Angiografía selectiva con estimulo de secretina y muestras de gastrina en sangre venosa hepáticamuestras de gastrina en sangre venosa hepática

SZE: Estrategia del gastrinomaSZE: Estrategia del gastrinoma

GRS: GRS: Mejor estudio para el estadiaje inicial y la Mejor estudio para el estadiaje inicial y la

detección de metastásisdetección de metastásis No detecta el 50% de los tumores < de 1 cmNo detecta el 50% de los tumores < de 1 cm

USIO y duodenotomía precedida de USIO y duodenotomía precedida de transiluminación debe hacerse en todos los transiluminación debe hacerse en todos los pacientes en la cirugíapacientes en la cirugía

PET-CT (no con 18 F-fluorodeoxyglucose)PET-CT (no con 18 F-fluorodeoxyglucose)