29.7

07.006

.1

VUφ100　

2.98 15.27

Ｗ

（例）オフセット図　S=1/200

マンホールの芯までの距離を記入（3点から距離を測る）

VUφ100（管種・管径）2.98（取付管の延長）15.27（直近上流マンホール

からの延長）

第２３号様式（第１７条関係）

下水道施設工事施行（変更）承認申請書

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁 様

申請者 住所

氏名 印

連絡先

松山市下水道条例施行規則第１７条の規定により申請します。

施工場所 松山市

施工目的

工事概要

工事種別 施工数量

工事期間 （ 承 認 日 ） ～ 年 月 日

施工業者 住所

氏名 印

連絡先

添付書類

○位置図 ○平面図 ○縦断図 ○横断面図 ○構造図 ○申請箇所

写真 ○誓約書 ○土地所有者承諾書 ○建築計画図 ○土地公図

○土地要約書 ○工事工程表 ○その他必要書類及び図面

第２３号様式（第１７条関係）

下水道施設工事施行（変更）承認申請書

令和元年５月１５日

（あて先）松山市長 野志 克仁 様

申請者 住所 松山市二番町四丁目 7番地 2

氏名 ○○不動産 株式会社 印

連絡先 089－999－9999

松山市下水道条例施行規則第１７条の規定により申請します。

施工場所 松山市 松山市二番町四丁目 7番地 2

施工目的 土地利用形態変更のため

工事概要

工事種別 施工数量

雨水ます撤去

―〃―設置

汚水ます設置

汚水人孔（組立１号）

汚水管設置（VUφ150）

Ｎ＝１箇所

Ｎ＝１箇所

Ｎ＝１箇所

Ｎ＝１箇所

Ｌ＝15.0ｍ

工事期間 （ 承 認 日 ） ～ 令和元年６月３０日

施工業者 住所 松山市二番町四丁目 7番地 2

氏名 ○○水道 株式会社 印

連絡先 089－999－9999（担当：○○）

添付書類

○位置図 ○平面図 ○縦断図 ○横断面図 ○構造図 ○申請箇所

写真 ○誓約書 ○土地所有者承諾書 ○建築計画図 ○土地公図

○土地要約書 ○工事工程表 ○その他必要書類及び図面

提出日を記入し

てください

申請者は注文主

にしてください。

連絡先・担当は、工事の具

体的な計画について説明

できる方にしてください。

工期は余裕をもって

設定してください。

記入例

着 手 届

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所

氏 名 印

年 月 日着手しますからお届けします。

指 令 番 号

年 月 日付、松山市指令第 号

施 工 場 所

松山市

着 手 届

令和元年５月１５日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所 松山市二番町四丁目 7番地 2

氏 名 ○○不動産 株式会社 印

令和元年 ６月 １日着手しますからお届けします。

指 令 番 号

令和元年５月２０日付、松山市指令第９９９号

施 工 場 所

松山市 松山市二番町四丁目 7番地 2

承認書を

参考にしてください。

実際に現場で作業を始める

日を記入してください

記入例

施工場所

施工目的

住所

氏名

着　手 申請完成期限

延期完成期限 完　成　日

検　査　報　告　書 課長

※関係者記入欄 年 月 日

担当者 検査員

印

検査結果

年 月 日

完成報告書兼検査依頼書

松山市

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　　日付　　松山市指令第　　　　　　号

施工業者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

申

請

指令番号

者

　　　　年　 　　月　　 　　　　日 　　　　年　 　　月　　 　　　　日

　年　 　　月　　 　　　　日年 月 日

施工場所

施工目的

住所

氏名

着　手 申請完成期限

延期完成期限 完　成　日

検　査　報　告　書 課長

※関係者記入欄 年 月 日

担当者 検査員

印

検査結果

令和元年　 　６月　　 　　　１日 令和元年　 　６月　　 　　３０日

令和元年　 　６月　　 　　３０日年 月 日

施工業者松山市二番町四丁目7番地2　　○○水道　株式会社　　　089－999－9999（担当：○○）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

申

請

指令番号

者

令和元年　　　６月　　３０日

完成報告書兼検査依頼書

松山市　松山市二番町四丁目7番地2

松山市二番町四丁目7番地2

○○不動産 株式会社（089－999－9999）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

令和元年　５月　２０日付　　松山市指令第　　　９９９号

土地利用形態変更のため

承認書を参考

にしてください。

記入例

完 成 届

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所

氏 名 印

年 月 日完成しましたからお届けします。

指 令 番 号 年 月 日付，松山市指令第 号

施 工 場 所 松山市

完 成 届

令和元年６月３０日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所 松山市二番町四丁目 7番地 2

氏 名 ○○不動産 株式会社 印

令和元年 ６月３０日完成しましたからお届けします。

指 令 番 号

令和元年５月２０日付、松山市指令第９９９号

施 工 場 所

松山市 松山市二番町四丁目 7番地 2

承認書を

参考にしてください。

記入例

下水道施設の寄附申請書

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁 様

申請者 住所

氏名 印

TEL

施工業者 住所

氏名 印

TEL

松山市下水道条例施行規則第１７条の規定により、 年 月 日付、

松山市指令第 号にて承認を受けて施工した下記の下水道施設について寄付を

申請します。

下水道施設の

所在地 松山市

寄付目的 松山市に管理をしてもらうため。

寄付施設

種 別 数 量

寄付施設の

検査合格日 年 月 日

添付書類

○位置図 ○平面図 ○誓約書 ○土地公図 ○土地要約書

○オフセット図面等 必要書類

○汚水本管・雨水本管・マンホール等も寄付する場合は、各縦断面図等

も必要。

下水道施設の寄附申請書

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁 様

申請者 住所 松山市二番町四丁目 7番地 2

氏名 ○○不動産 株式会社 印

TEL 089－999－9999

施工業者 住所 松山市二番町四丁目 7番地 2

氏名 ○○水道 株式会社 印

TEL 089－999－9999（担当：○○）

松山市下水道条例施行規則第１７条の規定により、令和元年 ５月２０日付、

松山市指令第９９９号にて承認を受けて施工した下記の下水道施設について寄付を

申請します。

下水道施設の

所在地 松山市松山市二番町四丁目 7番地 2

寄付目的 松山市に管理をしてもらうため。

寄付施設

種 別 数 量

雨水ます撤去

―〃―設置

汚水ます設置

汚水人孔（組立１号）

汚水管設置（VUφ150）

Ｎ＝１箇所

Ｎ＝１箇所

Ｎ＝１箇所

Ｎ＝１箇所

Ｌ＝15.0ｍ

寄付施設の

検査合格日 令和元年 ６月１０日

添付書類

○位置図 ○平面図 ○誓約書 ○土地公図 ○土地要約書

○オフセット図面等 必要書類

○汚水本管・雨水本管・マンホール等も寄付する場合は、各縦断面図等

も必要。

承認書を参考にして

ください。

記入例

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所

氏 名 印

連絡先

誓 約 書

下記の下水道施設を寄付するにあたり，以下の事を誓約します。

1. 土地に埋設された下水道施設に，松山市にて他地区等の下水を連結することに対して異

議申立て致しません。

2. 松山市が，上記工事及び維持補修又は改築のため掘削等工事することに対して異議申立

てを致しません。

3. 下水道施設の敷設されている土地の上には，管理上支障となる施設は建築致しません。

4. 土地の公租公課は当方が負担します。

5. 当方の都合により，下水道施設の敷設替え又は敷設廃止を要する場合は，松山市に願い

出てその許可を受けると共に当該施設の敷設替え又は敷設廃止に要する経費は，当方の

負担で行ないます。

6. 土地の所有を第三者に譲渡又は土地に制限等の権利を設定する場合は，松山市に通知し

協議すると共に，上記の事項に関しては譲受人その他新たに権利を取得することとなる

者に対して継承致します。

7. 下水道施設の埋設について，第三者との間に紛争を生じた場合は，当方が責任を持って

解決するとともに，紛争中は当方にて施設を管理します。

記

下水道施設の所在地 松山市

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所

氏 名 印

連絡先

誓 約 書

下記の下水道施設（宅内ます）を寄付するにあたり，以下の事を誓約します。

1. 松山市が，維持補修又は改築のため掘削等工事することに対して異議申立てを致しません。

2. 公共下水道施設の敷設されている土地の上には，管理上支障となる施設は建築致しません。

3. 土地の公租公課は当方が負担します。

4. 当方の都合により，公共下水道の施設の敷設替え又は敷設廃止を要する場合は，松山市に

願い出てその許可を受けると共に当該施設の敷設替え又は敷設廃止に要する経費は，当方

の負担で行ないます。

5. 土地の所有を第三者に譲渡又は土地に制限等の権利を設定する場合は，松山市に通知し協

議すると共に，上記の事項に関しては譲受人その他新たに権利を取得することとなる者に

対して継承致します。

6. 下水道施設の埋設について，第三者との間に紛争を生じた場合は，当方が責任を持って解

決するとともに，紛争中は当方にて施設を管理します。

記

下水道施設の所在地 松山市

年 月 日

（あて先）松山市長 野志 克仁

申請者 住 所

氏 名 印

連絡先

誓 約 書

下記の下水道施設（宅内ます及び取付管）を寄付するにあたり，以下の事を誓約します。

1. 松山市が，維持補修又は改築のため掘削等工事することに対して異議申立てを致しません。

2. 公共下水道施設の敷設されている土地の上には，管理上支障となる施設は建築致しません。

3. 土地の公租公課は当方が負担します。

4. 当方の都合により，公共下水道の施設の敷設替え又は敷設廃止を要する場合は，松山市に

願い出てその許可を受けると共に当該施設の敷設替え又は敷設廃止に要する経費は，当方

の負担で行ないます。

5. 土地の所有を第三者に譲渡又は土地に制限等の権利を設定する場合は，松山市に通知し協

議すると共に，上記の事項に関しては譲受人その他新たに権利を取得することとなる者に

対して継承致します。

6. 下水道施設の埋設について，第三者との間に紛争を生じた場合は，当方が責任を持って解

決するとともに，紛争中は当方にて施設を管理します。

記

下水道施設の所在地 松山市

私 道 敷 使 用 貸 借 契 約 書

松山市（以下「甲」という。）と （以下「乙」という。）は私道敷の使用貸

借について、次のとおり契約を締結する。

第１条 乙は、その所有する私道敷のうち次の部分（以下「土地」という。）を、公共下水道敷

設用地として、甲に無償で使用させるものとする。

所 在 地

地 目 貸 付 面 積 位 置

松山市

第２条 土地の使用貸借期間は、公共下水道敷としての用途を廃止するまでとする。

第３条 乙が、土地の所有権を第三者に譲渡し、または土地について制限物権その他の権利を

設定し、若しくはこれらの権利を譲渡する場合は、乙は譲受人その他あらたに権利を取

得することとなる者に対し、この契約に基づき甲が有する土地使用貸借権を承継させ、

または承認させ、当該権利の行使に支障を生ぜしめてはならない。

第４条 乙は、土地の上に工作物を建築しない。

第５条 乙の都合により公共下水道の敷設廃止又は敷設替を要する場合は、乙は、甲に願い出

てその許可を受けるとともに、当該敷設廃止又は敷設替に要する経費を負担しなければ

ならない。この場合において、甲は、敷設廃止又は敷設替の対象施設の減価償却計算を

行い、その残存価格を乙に請求できるものとする。

第６条 乙がこの契約に違反し、甲に損害を与えたときは、乙は甲に損害賠償をしなければな

らない。

第７条 乙は、土地に敷設された公共下水道が他地区の下水に連結されても、甲に異議を申し

立てないものとする。

第８条 土地の公租公課は乙の負担とする。

第９条 道路施設（路面ます等）及び土地の維持管理については、乙の負担とする。

第１０条 公共下水道の破損等により維持管理に支障があるときは、甲は速やかに修理できる

ものとし、乙はその行為について承諾するものとする。

第１１条 前各条に記載のない事項その他この契約に疑義のある事項は甲乙協議のうえ解決す

るものとする。

上記契約の締結を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

年 月 日

甲 松山市二番町四丁目７番地２

松山市長 野 志 克 仁 印

乙

印