iii clasificacion

Clasificacin

71

Nuestra experiencia en el manejo de la fisura labiopalatina congnita nos ha

mostrado que las caractersticas morfolgicas de la fisura determinan su tra-

tamiento individual segn el protocolo usado por el programa.

No todas las fisuras son iguales a pesar de corresponder al mismo tipo de

fisura segn las clasificaciones tradicionales.

III

Clasificacin

Fisura labial unilateral incompleta.

Fisura labial unilateral completa.

Tratamiento de la Fisura Labio Palatina

72

La deficiencia de tejidos en la fisura labial es variable y se puede estimar de

manera prctica en sentido vertical (deficiencia de tejidos blandos) y horizontal

(ancho de la fisura palatina primaria).

Las observaciones realizadas en un numero de 1043 pacientes tratados con

diagnstico de fisura labiopalatina, muestran que el porcentaje de buenos resulta-

dos es mayor en fisuras leves en comparacin con fisuras severas. (1)

Otros estudios muestran conclusiones similares acerca del tema. (2) (3) (4)

(5) (6)

Esto nos motivo a establecer una clasificacin y correspondiente protocolo

en relacin a la severidad de la fisura labial y palatina.

Clasificacin de severidad Outreach Program Lima Per

El concepto de los 4 componentes en la fisura labiopalatina ilustra la magnitud

de la distorsin de la fisura y establece pautas para el planeamiento quirrgico.

El primer paso en la descripcin de esta clasificacin es determinar estos

componentes de la fisura labial congnita y sus caractersticas. Estos son:

a. Componente nasal.

b. Componente labial.

c. Componente palatino primario y secundario.

Fisura labial bilateral.

Clasificacin

73

Fisura labial unilateral

a. Evaluacin del componente nasal.

La nariz en la fisura labial presenta cambios segn la severidad de la fisura, es-

tos afectan a sus componentes cutneos y cartilaginosos.

El componente cartilaginoso ms afectado es el cartlago lateral inferior, el cual

se encuentra desplazado hasta en 3 ejes segn la severidad de la fisura unilateral.

As se pueden considerar 3 grados de severidad en relacin al componente

nasal:

1. LEVE, donde se observa un desplazamiento horizontal hacia fuera de la pun-

ta y ala nasal en el lado fisurado. Se asocia con frecuencia un desplazamiento

hacia abajo leve, pero ste no va ms all del piso nasal del lado sano. (Foto 34)

2. MODERADO, donde se observa un desplazamiento en 2 ejes: horizontal y ver-

tical hacia abajo por debajo del piso nasal en el lado fisurado. (Foto 35)

A esto se agrega un componente septal y de la crura medial los cuales se

encuentran desviados en grado leve a moderado.

Componentes de la fisura labial

A: Nasal B: Labial C: Paladar primario


74

3. SEVERO, donde se observa un desplazamiento hasta en 3 ejes: horizontal,

vertical y posterior de la punta y ala nasal en el lado fisurado. (Foto 36)

A esto se agrega tambin un componente septal y de la crura medial.

Este grado de deformidad se encuentra asociado con ms frecuencia a fisuras

con colapso e/o hipoplasia del maxilar.

b. Evaluacin del componente labial.

El componente labial muestra la deficiencia de los tejidos blandos en la fisura la-

bial. Esta involucra los planos anatmicos constitutivos del labio: piel, msculo,

mucosa y es usualmente ms marcada en el segmento medial que en el lateral.

Segmento medial.

El elemento anatmico tomado como referencia para medir esta deficiencia de

tejidos en el segmento medial de la fisura es el arco de cupido y el grado de ro-

tacin de este.

Para determinar el ngulo de rotacin se ubican los 3 puntos que delimitan el

arco de cupido tal como se hace en la tcnica de Millard y se traza una horizontal

por el punto ms inferior y una lnea que une los puntos extremos del arco de

cupido. (Foto 37)

La interseccin de estas 2 lneas forma el ngulo de rotacin del arco de cupido.

En el grupo de pacientes operados se pudo observar un incremento de ma-

los resultados en casos con mayor ngulo de rotacin del arco de cupido en com-

paracin con pacientes con menor ngulo de rotacin del arco de cupido.

Este ngulo es un indicativo del grado de deficiencia de tejidos blandos

que existe.

El ngulo de rotacin del arco de cupido sirve adems como referencia en el

planeamiento quirrgico de la ciruga de fisura labial. (Ver tcnica quirrgica)

As se pueden considerar 3 tipos de fisura unilateral en relacin al compo-

nente labial:

1. LEVE, cuando el ngulo de rotacin del arco de cupido es igual o menor de

30 grados.

Indica una deficiencia menor de los tejidos en sentido vertical. (Foto 38)

2. MODERADO, aqu el ngulo de rotacin del arco de cupido esta entre 30 a

60 grados.

Indica una deficiencia moderada de los tejidos en sentido vertical. (Foto 39)

3. SEVERO, con un ngulo mayor a los 60 grados de rotacin.

Indica deficiencia severa de los tejidos en sentido vertical. (Foto 40)

Clasificacin

75

Se ha observado que no existe una relacin directa entre el componente labial

y los otros componentes de la fisura labial motivo por el cual este componente se

considera como un subtipo en nuestra clasificacin.

Segmento lateral.

Las deficiencias observadas en el segmento lateral de la fisura son menos fre-

cuentes que las observadas en el segmento medial.

Para estimar la severidad de la deficiencia en el segmento lateral se utiliza

la diferencia en el dimetro horizontal del segmento lateral entre el lado sano y

el fisurado.

COMPONENTE NASAL FISURA LABIAL UNILATERAL

Foto 37. Rotacin del arco de cupido.

Foto 36. Severa.Foto 34. Leve. Foto 35. Moderada.

COMPONENTE LABIAL FISURA LABIAL UNILATERAL


76

Foto 38. Componente labial leve. Foto 39. Componente labial moderado.

Foto 41. Fisura unilateral con colapso.Foto 40. Componente labial severo.

Foto 44. Severo.Foto 42. Leve. Foto 43. Moderado.

COMPONENTE PALATINO PRIMARIO FISURA LABIAL UNILATERAL

Clasificacin

77

As, se mide la distancia desde la comisura labial en el lado sano al punto 1

del arco de cupido (extremo del arco de cupido en el lado sano) y se compara con la

distancia medida desde la comisura en el lado fisurado al punto 5 (lugar donde

finaliza la lnea blanca).

La diferencia entre estos 2 segmentos determinar la severidad de afeccin del

segmento lateral de la fisura unilateral, as:

1. LEVE, cuando la diferencia es de 0 a 5 mm.

2. MODERADO, cuando la diferencia es de 5 a 10 mm.

3. SEVERO, cuando la diferencia es mayor de 10 mm.

Debido a que la deficiencia del segmento lateral es poco frecuente en compa-

racin con la del segmento medial, la estimacin del componente labial se hace a

travs de la descripcin del segmento medial.

Sin embargo, para un adecuado diagnstico de la fisura se recomienda consi-

derar la descripcin del segmento lateral en el diagrama de reloj como se detallar

ms adelante.

c. Evaluacin del componente palatino primario.

El componente palatino primario da una muestra de la deficiencia horizontal de

los tejidos en la fisura labial.

Este componente est definido por la distancia entre los bordes de la fisura los

cuales pueden encontrarse alineados o colapsados segn sea el caso. (Foto 41)

El grado de severidad de esta fisura maxilar es variable tal como se ha visto

en los otros componentes de la fisura labiopalatina.

No existe un acuerdo ni muchas publicaciones acerca de cuando considerar

una fisura como severa o no, as algunos autores como Nordhoof consideran una

fisura severa cuando es mayor de 10 mm.

De manera arbitraria en relacin con la experiencia obtenida con nuestros

pacientes y otros estudios similares, se pueden considerar 3 tipos de fisura unila-

teral en relacin al componente palatino primario: (2) (3) (4) (7)

1. LEVE, cuando la distancia de la fisura maxilar es desde 0 a 5 mm. (Foto 42)

2. MODERADO, cuando la distancia de la fisura maxilar es de 5 a 15 mm. (Foto 43)

3. SEVERO, cuando la distancia de la fisura maxilar es mayor de 15 mm. (Foto 44)


78

Fisura labial bilateral

Al igual que la fisura unilateral tiene los mismos componentes slo que la des-

cripcin de estos tiene caractersticas particulares. Esto hace que la estimacin y

clasificacin de la fisura bilateral se haga en base a los 3 componentes descritos

para la fisura labial. Esta guarda similitud con la de Stark, utilizando la longitud

alcanzada por tercios. (8) (9)

a. Evaluacin del componente nasal.

Tal como se describi en el captulo de anatoma en este libro, la nariz en la fisura

bilateral es ms simtrica en comparacin con la fisura unilateral, salvo en algu-

nos casos de asimetra muy marcada.

La deformidad en la fisura bilateral se caracteriza por la falta de proyeccin

de la punta nasal adems de un acortamiento de la columella nasal.

La afeccin se centra sobre la lnea media, as estructuras tales como la

columela y la punta nasal se encuentran distorsionadas en diferentes grados.

COMPONENTE NASAL FISURA LABIAL BILATERAL


COMPONENTE LABIAL FISURA LABIAL BILATERAL


Clasificacin

79

Considerando dentro de los parmetros estticos de la nariz, que la columela

debe medir unos 2/3 de la altura nasal (medido del ngulo nasolabial al vrtice

de la punta nasal) (10), se pueden considerar 3 grados de severidad en relacin al

componente nasal:

1. LEVE, aqu la columella tiene un longitud entre 1/3 a 2/3 de la altura nasal.

(Foto 45)

2. MODERADO, donde se observa una columela que llega a medir hasta 1/3 de

la altura nasal. (Foto 46)

3. SEVERO, donde la columela nasal es casi inexistente, las cruras mediales de

los cartlagos alares se encuentran desplazadas hacia fuera formando parte de

las alas nasales. (Foto 47)

b. Evaluacin del componente labial.

Segmento medial.

Las caractersticas del componente labial en la fisura bilateral, denominado pro-

labio, presentan gran variacin entre los diferentes grados de severidad en la fi-

sura bilateral.

Esta variacin est en relacin con el tamao de este segmento. As se puede

clasificar de acuerdo a la longitud del eje mayor vertical del prolabio como: (Foto

48, 49 y 50)

1. LEVE, cuando la altura del prolabio es 2/3 o ms de la altura del segmento lateral.

2. MODERADO, cuando la altura del prolabio es entre 1/3 a 2/3 de la altura del

segmento lateral.

3. SEVERO, cuando la altura del prolabio es 1/3 o menos de la altura del seg-

mento lateral.

Existe una correlacin directa entre la severidad del componente nasal y labial.

As un prolabio poco desarrollado tiene usualmente un componente nasal pequeo.

Segmento lateral.

La evaluacin del segmento lateral se hace de manera similar al unilateral esta-

bleciendo las diferencias entre ambos segmentos laterales. As:


80

1. LEVE, cuando la diferencia es de 0 a 5 mm.

2. MODERADO, cuando la diferencia es de 5 a 10 mm.

3. SEVERO, cuando la diferencia es mayor de 10 mm.

Sin embargo, para un adecuado diagnstico de la fisura se recomienda consi-

derar la descripcin del segmento lateral en el diagrama de reloj como se detalla-

ra mas adelante.

c. Evaluacin del componente palatino primario.

El componente maxilar da una muestra de la deficiencia horizontal de los teji-

dos al igual que en la fisura labial unilateral.

Este componente est definido por la distancia entre los bordes de la fisura

maxilar los cuales pueden encontrarse alineados o colapsados o la premaxila

hiperproyectada segn sea el caso.

La clasificacin de la fisura bilateral est determinada por el componente

maxilar, siendo el lado fisurado ms severamente afectado el que determina el tipo

de fisura.

As se pueden considerar 3 tipos de fisura bilateral en relacin al componen-

te maxilar, considerando el lado ms severo e independiente del colapso o ali-

neamiento:

1. LEVE, cuando la distancia de la fisura maxilar es desde 0 a 5 mm. (Foto 51)

2. MODERADO, cuando la distancia de la fisura maxilar es de 5 a 15 mm. (Foto 52)

3. SEVERO, cuando la distancia de la fisura maxilar es mayor de 15 mm. (Foto 53)

Clasificacin

81

Fisura palatina

Evaluacin del componente palatino secundario para ambos tipos de fisura.

La evaluacin inicial de este componente es susceptible de sufrir cambios

producto de la reconstruccin primaria de la fisura labial a travs de la accin

ortodoncica del msculo orbicular reconstituido.

As la fisura a este nivel tiende a estrecharse, perdiendo importancia la esti-

macin inicial de severidad del defecto. Es la evaluacin prequirrgica (antes

de la ciruga palatina, al ao de edad) la que determina finalmente la severidad

de la fisura palatina.

Se le estima cuantitativamente a travs de la proporcin existente entre el

ancho de la fisura y la sumatoria de los segmentos palatinos, de la siguiente

manera: (Foto 54)

X: Ancho de la fisura. Tomado a nivel de la unin del paladar blando y duro.

Y: Dimetro de cada segmento palatino (izquierdo y derecho), tomado al mis-

mo nivel.

Proporcin: X / Y1 + Y2

Se les clasific de acuerdo a la severidad de la fisura, de la siguiente forma:

1. LEVE, cuando la proporcin es menor de 0.20.

2. MODERADO, cuando la proporcin esta entre 0.20 y 0.40.

3. SEVERO, cuando la proporcin es mayor de 0.40.

Esta evaluacin se basa en la observacin de una mayor incidencia de fstulas

palatinas e insuficiencia velofarngea en las fisuras palatinas ms severas.

COMPONENTE PALATINO PRIMARIO FISURA LABIAL BILATERAL



82

Foto 54. Evaluacin del componente palatino secundario.

Clasificacin de severidad Outreach Program LimaPer

Fisura labial unilateral

Tipo A. Fisuras leves.

Se caracteriza por:

Componente palatino primario ausente o leve (0 a 5 mm) con /sin colapso

maxilar.

Componente nasal leve.

El componente labial determina los subtipos:

A 1- Fisura leve + Componente labial medial leve. (Fotos 55 y 56)

A 2- Fisura leve + Componente labial medial moderado. (Fotos 57 y 58)

A 3- Fisura leve + Componente labial medial severo. (Fotos 59 y 60)

Todas las fisuras incompletas estn incluidas en este tipo de fisura.

Clasificacin

83

Tipo B. Fisuras moderadas.

Se caracteriza por:

Componente palatino primario moderado (5 a 15 mm) con /sin colapso maxilar.

Componente nasal moderado.


B 1- Fisura moderada + Componente labial medial leve. (Fotos 61 y 62)

B 2- Fisura moderada + Componente labial medial moderado. (Fotos 63 y 64)

B 3- Fisura moderada + Componente labial medial severo. (Fotos 65 y 66)

Tipo C. Fisuras severas.

Se caracteriza por:

Componente palatino primario severo (mas de 15 mm) con /sin colapso maxilar.

Componente nasal severo.


C 1- Fisura severa + Componente labial medial leve. (Fotos 67 y 68)

C 2- Fisura severa + Componente labial medial moderado. (Fotos 69 y 70)

C 3- Fisura severa + Componente labial medial severo. (Fotos 71 y 72)

Foto 55. A1. Foto 56. A1. Foto 57. A2.


84

Foto 58. A2. Foto 60. A3.

Foto 61. B1.

Foto 59. A3.

Foto 62. B1. Foto 63. B2.

Foto 64. B2. Foto 65. B3. Foto 66. B3.

Clasificacin

85

Fisura labial bilateral

Tipo A. Fisuras Leves.

Se caracteriza por:

Componente palatino primario ausente o leve (0 a 5 mm) con /sin colapso

maxilar en el lado mas severo. (Foto 73)

De acuerdo al componente nasal y labial puede ser:

A 1 (Leve) A 2 (Moderado) A 3 (Severo)

Todas las fisuras incompletas bilaterales (ambos lados) estn incluidas en

este tipo.

Foto 67. C1.

Foto 70. C2.

Foto 68. C1. Foto 69. C2.

Foto 72. C3.Foto 71. C3.


86


Se caracteriza por:

Componente palatino primario moderado (5 a 15 mm) con /sin colapso maxi-

lar en el lado mas severo. (Foto 74)


B 1 (Leve) B 2 (Moderado) B 3 (Severo)


Se caracteriza por:

Componente palatino primario severo (mas de 15 mm) con /sin colapso maxi-

lar en el lado mas severo. (Foto 75)


C 1 (Leve) C 2 (Moderado) C 3 (Severo)

IMPORTANTE:

Los casos en los cuales no hay una correspondencia directa entre el componente

nasal y labial deben ser graficados para su correcta apreciacin y clasificacin.

Asimismo, se recomienda la descripcin del segmento lateral en el diagrama

de reloj.

Foto 73. Tipo A Fisura labial bilateral.

A 1 (Leve) A 3 (Severo)A 2 (Moderado)

Clasificacin

87

Fisura palatina

Tipo A. Fisuras leves.

Se caracteriza por:

Componente palatino secundario leve (menor de 0.2) (Foto 76)

Todas las fisuras palatinas secundarias incompletas (solo paladar blando y

parte del duro) y las fisuras palatinas submucosas estn incluidas en esta clasifi-

cacin.

Foto 74. Tipo B Fisura labial bilateral.

B 1 (Leve) B 2 (Moderado) B 3 (Severo)

C 1 (Leve) C 2 (Moderado) C 3 (Severo)

Foto 75. Tipo C Fisura labial bilateral


88


Se caracteriza por:

Componente palatino secundario moderado (entre 0.2 a 0.4) (Foto 77)


Se caracteriza por:

Componente palatino secundario severo (mayor de 0.4) (Foto 78)

Es importante mencionar que existen otros componentes importantes en la

evaluacin de la fisura palatina que no son considerados en esta clasificacin.

As: tono muscular, angulacion de la base craneal y volumen del tejido adenoideo.

Se recomienda el examen fsico as como la toma de radiografas y tomografa

para evaluar estos parmetros adicionalmente.

Se puede concluir que esta clasificacin se basa en el hecho de que la forma

inicial de la fisura determina el posible resultado a obtener.

As, existen estudios que avalan que las fisuras ms severas tienen un porcen-

taje ms alto de malos resultados y por ende necesidad de cirugas secundarias. (3)

(13) (14)

Asimismo, se ha relacionado el tipo de fisura con una mayor incidencia de

complicaciones respiratorias perioperatorias. (15)

Sin embargo, algunos estudios como el de Johnson que estn en desacuerdo. (16)

Existen otras clasificaciones en la literatura que buscan describir en detalle la

naturaleza de la fisura, sin embargo, son ms elaboradas y difciles de recordar as

destacan la de Mortier, Gonzles-Posadas, Friedman y Berkowitz. (17) (18) (19) (20)

Foto 76. Fisura palatina leve.

Clasificacin

89

Foto 77. Fisura palatina moderada.

Foto 78. Fisura palatina severa.


90

Diagrama.

Dado que el manejo de la fisura labial es de tipo interdisciplinario, es necesario

tener una forma de comunicarse sencilla e ilustrativa.

Debido a que la clasificacin anterior no es absoluta, la idea de usar un es-

quema ilustrativo que complemente a esta clasificacin en la bsqueda de esti-

mar el grado de severidad de la fisura, se hace necesaria.

El esquema descrito por Kernahan (11) (12) (Figura 6) est muy difundido en

diferentes mbitos, sin embargo, tiene limitaciones para describir severidad del

compromiso nasal, labial y maxilar as como no estima la deficiencia vertical u

horizontal de la fisura.

As se tienen a continuacin 2 casos con un esquema de Kernahan similar,

pero de naturaleza (grado de severidad) diferente. (Fotos 79 y 80)

Diagrama de reloj del Programa Outreach Center Lima.

Dadas las limitaciones del esquema descrito anteriormente nos motivo a elabo-

rar un esquema que muestre ms en detalle las caractersticas de la fisura labial

y palatina y describa los segmentos afectados y el grado de severidad en que es-

tos estn afectados.

El esquema es un crculo dividido en 4 cuadrantes, cada cuadrante corres-

ponde a un componente de la fisura. (21)

A su vez cada cuadrante se divide en tres segmentos que corresponden a los 3

grados de severidad de cada componente. As se asignan los nmeros del 1 al 12

a cada grado de severidad de los 4 componentes. (Figura 7)

a) Cuadrante superior derecho.

Corresponde a la descripcin de la deformidad nasal de acuerdo a los ejes afec-

tados tal como se ha descrito para la clasificacin en este capitulo. As para la

fisura unilateral:

H: Horizontal V: Vertical P: Posterior

En el esquema correspondiente a la fisura bilateral se consideran 3 grados:

leve ( 1 ), moderado ( 2 ) y severo ( 3 ) tal como se ha descrito anteriormente.

b) Cuadrante inferior derecho.

Corresponde al segmento medial del componente labial en sus tres formas: leve,

menor de 30 grados moderado, de 30 a 60 grados y severo, ms de 60 grados de

rotacin del arco de cupido. Se divide en 3 zonas: 30 grados ( 4 ), 60 grados ( 5 ) y

90 grados ( 6 )

Clasificacin

91

El segmento lateral de la fisura unilateral se grafica de manera adicional de

acuerdo a la diferencia con el lado sano o entre ambos lados afectados en el bilate-

ral, as:

0 a 5 mm (leve) (l), 5 a 10 mm (moderado) (m) y mayor de 10 mm (severo) (s).

En el esquema correspondiente a la fisura bilateral se consideran 3 grados:

leve ( 4 ), moderado ( 5 ) y severo ( 6 ) tal como se ha descrito anteriormente.

c) Cuadrante inferior izquierdo.

Corresponde al componente palatino primario en sus 3 formas: leve, de 0 a 5 mm

( 7 ), moderado, de 5 a 15 mm ( 8 ) y severo, mas de 15 mm ( 9 ), de fisura maxilar.

En la fisura bilateral si ambas fisuras corresponden a el mismo grado se

grafican en el mismo segmento indicando el lado con una letra (D derecha o I

izquierda).

d) Cuadrante superior izquierdo.

Corresponde al componente palatino secundario en sus 3 formas: leve, de 0 a 0.2

(10), moderado, de 0.2 a 0.4 (11) y severo, mas de 0.4 (12).

Figura 6. Diagrama de Kernahan.


92

Foto 79

Figura 7. Diagrama del Programa Outreach Surgical Center Lima

para las fisuras labio palatinas.

Foto 80

Clasificacin

93

Ejemplos.

Caso 1.

Fisura labial unilateral izquierda completa segn denominacin clsica.

Fisura labial unilateral de tipo severa C1 segn clasificacin Programa Outreach

Lima.

Componente nasal severo. (H + V + P) = 3

Componente labial medial leve (menor de 30 grados).= 4 y lateral (0 a 5 mm) =

leve (l)

Componente palatino primario severo (17 mm). = 9

Componente palatino secundario severo = 12

Caso 2.

Fisura labial unilateral incompleta izquierda segn denominacin clsica.

Fisura labial unilateral de tipo leve A1 segn clasificacin Programa Outreach

Lima.

Componente nasal leve. (H) = 1

Componente labial medial leve. (menor de 30 grados) = 4 y lateral (0 a 5 mm) =

leve (l)

Componente palatino primario izquierdo leve (0) = 7

Componente palatino secundario leve (0) = 10

Caso 3.

Fisura labial bilateral completa segn denominacin clsica.

Fisura labial bilateral de tipo moderada B2 segn clasificacin Programa

Outreach Lima.

Componente nasal moderado = 2.

Componente medial labial moderado = 4 y lateral (0 a 5 mm) = leve (l).

Componente palatino primario derecho leve (0) = 7

Componente palatino primario izquierdo moderado (6) = 8

Componente palatino secundario moderado = 11


94

Caso 1. Fisura labial unilateral completa izquierda. (C1)

Cdigo: 3 4(l) 9 1 (Foto 81a y Figura 8)

Caso 2. Fisura labial unilateral incompleta izquierda. (A1)

Cdigo: 1 4(l) 7 10 (Foto 81b y Figura 9)

Clasificacin

95

Caso 3. Fisura labial bilateral. (B2)

Cdigo: 2 - 5(l) 7 (8) 11 (Foto 81c y Figura 10)


96

Referencias:

(1) ROSSELL P.

Nueva clasificacin de severidad de fisuras labiopalatinas.

Acta Medica Peruana. Vol. 23, N 2, Mayo-Agosto 2006.

(2) PELTOMAKI T VENDITELLI B GRAYSON B CUTTING C.

Associations between severity of clefting and maxillary growth in patients with unila-

teral cleft lip and palate treated with infant orthopedics.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 38, N 6, Nov 2001.

(3) HENKEL K GUNDLACH K SAKA B

Incidence of secondary lip surgeries as a function of cleft type and severity.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 35, N 4, July 1998.

(4) NAKAMURA N. SUZUKI A. TAKAHASHI H,

A longitudinal study on influence of primary facial deformities on maxillofacial growth

in patients with cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofacial Journal, Vol. 42(6): 633-40, Nov 2005.

(5) GOOD P. MULLIKEN J. PADWA B.

Frequency of Le Fort I osteotomy after repaired cleft lip and palate or cleft palate.

Cleft Palate Craniofacial Journal, Vol. 44(4): 396-401, July 2007.

(6) YUN SHAN P. TRISTAN DE CHALAIN

Incidence of oronasal fistulae and velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair.

Cleft Palate Craniofacial Journal, Vol. 45 (2), March 2008.

(7) YEOW VK, HUANG MH, LEE ST, FOOK CHONG SM

An anthropometric analysis of indices of severity in the unilateral cleft lip.

J Craniofac Surg. Jan; 13(1):68-74, 2002.

(8) HABBABY A.

Enfoque integral del nio con fisura labiopalatina.

Ed Panamericana, Primera ed., 2000.

(9) STARK R.

Cleft palate: A multidisciplinary approach.

Hoeber Medical Division. New York 1968.

(10) MILLARD RALPH JR,

The Cleft Craft. The evolution of its surgery. I

Little Brown Ed Boston US First Ed.

(11) KERNAHAN D STARK R

A new classification for cleft lip and palate.

Plast Recons Surg. 22: 435, 1958.

(12) KERNAHAN D

The striped Y a symbolic classification for cleft lip and palate.

Plast Recons Surg; 47: 469-70, 1971.

Clasificacin

97

(13) SUSKI A MUKAI Y OHISHI M MIYANOSHITA Y y col

Relationship between cleft severity and dentocraniofacial morphology in Japanese sub-

jects with isolated cleft palate and complete unilateral cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac Journal; 30: 175-181, 1993.

(14) HONDA Y SUSUSKI A NAKAMURA N OHISHI M

Relationship between primary palatal form and maxillofacial growth in Japanese chil-

dren with unilateral cleft lip and palate: infancy to adolescence.

Cleft Palate Craniofac J. Sep; 39(5): 527-34, 2002.

(15) TAKEMURA H, YASUMOTO K, TOI T, HOSOYAMADA A.

Correlation of cleft type with incidence of perioperative respiratory complications in

infants with cleft lip and palate. Paediatr Anaesth Sep; 12(7):585-5, 2002.

(16) JOHNSON N WILLIAMS A SINGER S y col.

Initial cleft size does not correlate with outcome in unilateral cleft lip and palate.

Eur J Orthod; 22: 93-100, 2000.

(17) ORTIZ-POSADAS M. VEGA-ALVARADO L.

A new approach to classify cleft lip and palate.

Cleft Palate Craniofac Journal, Vol. 38, N 6, Nov 2001.

(18) FRIEDMAN H. SAYETTA R. COSTON G. HUSSEY J

Symbolic representation of cleft lip and palate.


(19) MORTIER P. MARTINOT V ANASTOSSOV Y. y col

Evaluation of the results of cleft lip and palate surgical treatment.


(20) BERKOWITZ S DUNCAN R

Timing of cleft palate closure should be based on the radio of the area of the cleft to

that of the palatal segments and not on age alone.

Plast. Recons. Surg. Vol. 115: N 6, 2005.

(21) ROSSELL P.

New diagram for cleft lip and palate description: The clock diagram.

Cleft Palate Craniofacial Journal. Vol. 46, N 2, March 2009.

iii clasificacion

Documents