ﺪﻨﺘﺷاﺬﮔ ﺖﻏاﺮﻓ و ﺖﺣار زا ﺖﺳد ، ﺪﻧﺪﯿﮕﻨﺟ … ·...

دانشگاه تهران دانشکده محیط زیست

:عنوان

Tripod Beta تحلیل حوادث شغلی انسان ساخت به روش )1390 -1389در بازه زمانی شهرداري تهران 3منطقه هاي ساختمانیدرکارگاهمطالعه موردي حوادث رخ داده (

:نگارنده

هادي دي دري خمسه مطلق

:استاد راهنما ر حمیدرضا جعفريدکت

دکتر سعید گیوه چی پایان نامه براي دریافت درجه کارشناسی ارشد

در رشته ایمنی، بهداشت و محیط زیست

1392اردیبهشت ماه

:تقدیم به

تاریخ سبز دالور مردان سرزمینم که در صفحات

ایمان و عشق واژه هاي و زدند رقم را دیگر کربالیی

. خود تفسیر کردند خون سرخ و ایثار را با

.آنان که دلیرانه جنگیدند ، دست از راحت و فراغت گذاشتند

.آنان که جان خویش را فداي دین و میهن کردند

.مردانی که عصاره مقاومت یک ملت و انقالب بودند

.آنانی که چون انبیا و علما شفیع اند و شاهدان محفل انس

:تقدیم به

یادگاران هشت سال دفاع مقدس ،ایثارگرانو جانبازان

و

خانواده محترم شهدا و جانبازان هشت سال دفاع مقدس

:تقدیم به

پدرم

.کوهی استوار و حامی من در طول زندگی

مادرم

.سنگ صبوري که الفباي زندگی به من آموخت

همسرم

.که مسیح وار با صبرش در تمامی لحظات رفیق راه بود

ان و برادرانمخواهر

.مایه آرامش من است انشادي بخش و صفایش انکه وجودش

»اهللاب الو ما توفیقی ا ت علیهکولت لو انیبا یه«

»برمکنم و به درگاه او پناه میبم، بر او توکل میطلدر هر کاري از خدا توفیق می«

:تقدیر و تشکر

من علمنی حرفا فقد «و حدیث »من لم یشکر المخلوق لم یشکر الخالق«به مصداق حدیث از تمامی اساتید ارجمند که در طول مدت تحصیل در مقطع کارشناسی ارشد از »صیرنی عبدا

ژه از اساتید راهنماي محترم این پژوهش جناب آقاي ام، به ویمحضرشان کسب فیض و علم نمودهشان بهره بردم و همچنین جناب آقاي که در طول مراحل تحقیق از راهنمایی ارزنده جعفريدکتر که بزرگوارنه زحمت انجام این مسئولیت را تقبل فرمودند و در همه حال بدون گیوه چیدکتر

ختیار بنده گذاشتند، صمیمانه و متواضعانه تشکر و بهاي خود را در اکمترین محدودیتی وقت گران .کنمقدردانی می

، مهندس یونس نوکنده و مهندس آباديمهندس حسین شاه انعزیزم آقای انسرانجام از دوست .سپاسگذارم احسان جلیلوند

هادي دي دري خمسه مطلق

1392اردیبهشت

أ

بسمه تعالی

چکیده پایان نامه کارشناسی ارشد

ایمنی، بهداشت و محیط زیست :گروه آموزشی محیط زیست: دانشکده و آقاي دکتر گیوه چیآقاي دکتر جعفري : هادي دي دري خمسه مطلق استاد راهنما: نام و نام خانوادگی

Tripod Betaتحلیل حوادث شغلی انسان ساخت به روش : عنوان پایان نامه

1389- 1390شهرداري تهران در بازه زمانی 3مطالعه موردي حوادث رخ داده در کارگاه هاي ساختمانی منطقه

23/02/1392 :التحصیلی غخ فارتاری ایمنی، بهداشت ومحیط زیست :گرایش هداشت ومحیط زیست ایمنی، ب:رشته

ایمنی، تریپاد بتا، کارگاه ساختمانی، حوادث شغلی، علل پنهان ):کلمه 5تا 2(کلمات کلیدي

هاي این پژوهش به منظور شناسایی دالیل پنهان موثر در بروز حوادث شغلی رخ داده در کارگاه :چکیده هدف انجام این پژوهش، آشکارسازي دالیل پنهان . ه استساختمانی با استفاده از روش تریپاد بتا انجام گرفت

براي رسیدن به این هدف کلیه حوادث . موثر در بروز حوادث و ارائه راهکارهایی براي برطرف کردن آنها استجمع آوري 1389-1390شهرداري تهران طی سالهاي 3هاي ساختمانی در منطقه شغلی رخ داده در کارگاه

دث منجر به فوت، چهار نوع حادثه که بیشترین تکرار را درمیان حوادث داشتند انتخاب ازمیان کلیه حوا. شدبا انجام یک بررسی جامع و مصاحبه هاي الزم، کلیه فاکتورهایی که در توالی رویدادهایی که منجر به . شد

ا، مسیرهاي علی سپس با استفاده از روش تریپاد بت .وده اند، شناسایی و جمع آوري شدحادثه، داراي نقش ببراي هر حادثه ترسیم و علل وقوع حادثه تحلیل شد و عوامل پنهانی که در بروز حوادث نقش داشته اند آشکار

.گردید

نتایج این پژوهش نشان داد، هیچ یک از حوادث داراي پیچیدگی خاصی نبوده و تمامی حوادث در صورت همچنین با توجه به دالیل پنهانی که در . ري بوده اندرعایت قوانین ایمنی و اقدامات احتیاطی قابل پیشگی

بروز حوادث نقش داشته و آشکار شده اند، پیشنهادهایی براي پیش گیري از بروز حوادث یکسان و مشابه ارائه .شد

:تاریخ وامضاء استاد راهنما: تاریخ وامضاء دانشجو

ب

البفهرست مط

صفحه عنوان

1 .................................................................................................. اول فصل) 1

1 .......................................................................................................... مقدمه 1-1

2 .................................................................................................. مسئله تعریف1-2

3 .......................................................... آن انجام ضرورت و نظر مورد طرح از هدف1-3

4 ........................................................................................بتا تریپاد روش معرفی1-4

12 ...................................................................................... تحقیق اجراي روش1-5 12 ........................................................................... :اطالعات گردآوري روش1- 1-5 12 ................................................................................................. تحقیق روش2- 1-5 13 ..........................................................................تحقیق پرسشهاي یا پرسش3- 1-5

14 ......................................................................................................دوم فصل2

14 ............................................................................................................. :مقدمه2-1

15 ......................................................... حوادث بروز در انسانی فاکتورهاي نقش2-2 15 .............................................................................. علتی تک هاي تئوري2-2-1 15 .........................................................................علتی چند هاي تئوري2-2-2 16 .......................................................................................... انرژي تئوري2-2-3 17 ......................................................... مدیریت سیستم خطاهاي تئوري2-2-4 18 ................................................................................ اپیدمیولوژیک تئوري2-2-5 18 .................................................... اهداف ، عمل آزادي، هوشیاري تئوري2-2-6 18 ............................................................................... استرس تعدیل تئوري2-2-7 19 .................................................................................. پرتی واسح تئوري2-2-8 19 .................................................................... پترسون حادثه -رویداد تئوري2-2-9

20 ................................................................................... انسانی خطاي مفهوم2-3 21 .................................................................... انسانی خطاهاي بندي طبقه2-3-1 21 ...................................................................................... کلتز بندي طبقه2-3-2 21 ......................................... مستیا بیل دیدگاه از انسان خطاهاي بندي طبقه2-3-3

ج

22 .................................................... ریزن مدل اساس بر خطاي بندي طبقه2-3-4

23 ........................................................... ریسک ارزیابی و حوادث تحلیل هاي روش2-4 24 ................................................................................. ریسک ماتریس روش1- 2-4 25 ................................................................... خطا درخت تحلیل و تجزیه روش2- 2-4 26 ............................................................................................. مانع آنالیز روش3- 2-4 27 ......................................................................................... رویداد درخت آنالیز4- 2-4 27 ........................................................................... علت سیستماتیک آنالیز تکنیک5- 2-4 MTO .......................................................................................... 28 آنالیز روش2-4-6 28 .................................................................................. پیامد - علت تحلیل2-4-7

28 ................................................................................................... :تحقیق پیشینه2-5 28 ..................................................... بتا تریپاد تحلیلی روش با مرتبط مقاالت مرور1- 2-5 30 ...................................................... ساختمانی حوادث با مرتبط مقاالت مرور2- 2-5

38 ...................................................................................................... سوم فصل3

38 ............................................................................................................. :مقدمه3-1

38 ........................................................................................ تحقیق شناسی روش3-2 38 ................................................................................................. تحقیق روش1- 3-2 39 ........................................................................ :گردآوري روشهاي و ابزارها2- 3-2

39 ................................................................................ اي کتابخانه مطالعات1- 2- 3-2 39 ......................................................................................موردي مطالعات2- 2- 3-2

39 ........................................................................................... ریسک تحلیل انواع3-3 40 ......................................................................................... کمی ریسک تحلیل1- 3-3 40 ......................................................................................... کیفی ریسک تحلیل2- 3-3 40 .............................................................. )کیفی – کمی( ترکیبی ریسک تحلیل3- 3-3

41 .................................................................................................. تحقیق قلمرو3-4 41 ...................................................................... :تحقیق موضوعی قلمرو3-4-1 41 ............................................................................. :تحقیق زمانی قلمرو3-4-2

41 ....................................... .میباشد 1392 سال اردیبهشت تا 1391 سال شهریور اوایل از پژوهش این 41 ............................................................................ :تحقیق مکانی قلمرو3-4-3

42 ................................................................................... تهران شهر معرفی1- 3- 3-4 42 .......................................................... تهران شهرداري 3 منطقه معرفی2- 3- 3-4

47 :نشانی تشآ سازمان ایستگاههاي4- 3-4

د

48 ................................ تهران شهرداري 3 منطقه بحران مدیرت پشتیبانی ستادهاي5- 3-4 48 ........................................................................................... :تحقیق هاي داده6- 3-4 48 ............................................................................... :تحقیق اجراي روش7- 3-4 50 .......................................................................... :تحقیق هاي محدودیت3-4-8

51 ............................................................................................ چهارم فصل4

51 ............................................................................................................. :مقدمه4-1

52 کارگر سقوط: حادثه4-2 53 ............................................................................................ تحقیق هاي یافته1- 4-2

53 ................................................................................. ):نهایی( سوم رویداد1- 1- 4-2 54 ............................................................................................ دوم رویداد2- 1- 4-2 56 ........................................................................................... :اول رویداد3- 1- 4-2

59 ............................................. چاه در مقنی گرفتگی برق اثر بر فوت: دوم حادثه2- 4-2 60 ................................................................................. ):نهایی(هفتم رویداد1- 2- 4-2 61 ......................................................................................... :ششم رویداد2- 2- 4-2 62 ......................................................................................... :پنجم رویداد3- 2- 4-2 63 ........................................................................................ :چهارم رویداد4- 2- 4-2 64 .......................................................................................... :سوم رویداد5- 2- 4-2 65 ........................................................................................... :دوم رویداد6- 2- 4-2 66.................................................................................... :اول رویداد بررسی7- 2- 4-2

69 ..................................................... باالبر از استفاده اثر در فوت: سوم حادثه3- 4-2 70 ........................................ .کارگر جمجمه گیرکردن اثر بر کارگر مرگ: اصلی رویداد4-2-3-1

73 ......................................................... کارگر مرگ و گود ریزش: چهارم ثهحاد4- 4-2 74 ......................................................................................... چهارم رویداد1- 4- 4-2 75 ...................................................................................... 3 شماره رویداد2- 4- 4-2 76 ...................................................................................... 2 شماره رویداد3- 4- 4-2 77 ...................................................................................... 1 شماره رویداد4- 4- 4-2

80 ..................................................................................... پژوهش هاي یافته اهم4-3

81 .................................................................................................... پنجم فصل5

81 ............................................................................................................. :مقدمه5-1

81 ....................................................................... تحقیق هاي پرسش هب پاسخ5-2 82 ................................................................. وي مرگ و جوشکار کارگر سقوط1- 5-2 82 ............................................................. وي مرگ و چاه در مقنی گرفتگی برق2- 5-2

ه

83 .................................................................................... کارگر جمجمه گیرکردن3- 5-2 83 ........................................................... وي مرگ و کارگر روي بر گود ریزش4- 5-2

84 جلوگیري براي راهکارهایی ارائه5-3

93 ........................................................................................................ ها پیوست5-4

و

جداول

عنوان صفحه

6 ............................................................................................................................................بتا تریپاد مدل در اهداف گروه 1- 1 جدول

11 ............................................................................................................................................................ نهان اشکاالت لیست2- 1 جدول

32 .................................................................................................. ساخت مراحل برحسب دیدگان حادثه توزیع درصد 1- 2 جدول

32 ............................................................................................. حادثه وقوع عامل برحسب دیدگان حادثه توزیع درصد2- 2 جدول

32 ............................................................................................... حادثه وقوع علل برحسب دیدگان حادثه توزیع درصد3- 2 جدول

32 ...................................................................................................... حادثه نتیجه برحسب دیدگان حادثه توزیع درصد4- 2 جدول

34 ..................................................................................................... اجرایی کارهاي در ایمنی فقدان مسئولیت درصد 5- 2 جدول

52 ............................................................................................................................................... دیده حادثه فرد مشخصات 1- 4 جدول




ز

فهرست شکل ها

صفحه عنوان

5 ................................................................................. )1384، میراج( بتا تریپاد در مانع شکست یابی علت مدل1- 1 شکل 7 ................................................................................................... )1384، میراج( بتا تریپاد دیاگرام هسته ساختار2- 1 شکل 8 .............................................. ).1384، میراج( سوزي آتش حادثه یک به مربوط بتا تریپاد درختی دیاگرام 3- 1 شکل 9 .............................................................................. سوزي آتش حادثه یک به ربوطم بتا تریپاد درختی دیاگرام4- 1 شکل 10 ................................................................................................... )1391، امیدواري( مخاطرات مدیریت اقدامات5- 1 شکل 10 ................................................................................................ )1391، امیدواري( بتا تریپاد نهایی واره درخت 6- 1 شکل 16 .......................................................................................... )1389، حسینی حاجی( حوادث اي زنجیره مدل 1- 2 شکل 23 ....................................................................................................................................... ریزن انسانی خطاي تئوري2- 2 شکل 24 ............................................................................................................................................. ریسک ماتریس روش 3- 2 شکل 25 ......................................................................................................................... نشده تکمیل خطاي درخت نمونه 4- 2 شکل 36 ...................................................... کارگاه در ایمنی وضعیت به بخشیدن بهبود براي پیشنهادي چارچوب 5- 2 شکل 52 .............................................................................................................................................................. بتا تریپاد مدل1- 4 شکل 53 ....................................................................................................................... بتا تریپاد واره درخت مرکزي هسته2- 4 شکل 54 ............................................................................... )ایمنی حمایل( هارنس استفاده مانع شکست یابی علت 3- 4 شکل 55 ............................................................................................................... دوم رویداد و هدف، مخاطره بین رابطه 4- 4 شکل 56 ................................................................ ایمنی افسر نظارت و هاي دستورالعمل موانع شکست یابی علت 5- 4 شکل 57 ............................................................................................................... .اول رویداد و هدف، مخاطره بین رابطه 6- 4 شکل 57 ................................................................................................ اتصاالت مناسب طراحی مانع شکست یابی علت7- 4 شکل 58 ..................................................... ها هدف و مخاطرات، موانع، رویدادها تمامی شامل، حادثه کل دیاگرام 8- 4 شکل 60 ......................................................................................................................... بتا تریپاد درختواره مرکزي هسته 9- 4 شکل 61 .............................................................................فردي حفاظت وسایل از استفاده مانع شکست یابی علت 10- 4 شکل 62 ........................................................................................................... ششم رویداد و هدف، مخاطره بین رابطه11- 4 شکل 62 ......................................................................................... برق کابل براي ایمن مسیر مانع شکست یابی علت12- 4 شکل 63 ....................................................................................................... پنجم رویداد در هدف، مخاطره بین بطهرا 13- 4 شکل 63 ....................................................................................................... چهارم رویداد در هدف، مخاطره بین رابطه14- 4 شکل 64 ................................................................................................... چاه درپوش گذاشتن مانع شکست یابی علت15- 4 شکل 64 ........................................................................................................ سوم رویداد در هدف و مخاطره بین رابطه16- 4 شکل 65 ......................................................... استفاده از کارپس ابزار و وسایل آوري جمع مانع شکست یابی علت17- 4 شکل 65 ......................................................................................................... دوم رویداد در هدف و مخاطره بین رابطه18- 4 شکل 66 ........................................................................... مقنی توسط چاه درپوش گذاشتن مانع شکست یابی علت19- 4 شکل 66 ............................................................................................................ اول رویداد در هدف مخاطره بین رابطه20- 4 شکل 67 ........................................................................................................... نگهدارنده دیواره مانع شکست یابی علت21- 4 شکل

ح

68 .................................. ها هدف و موانع، رویدادها کلیه همراه به، مقنی رفتگی برق حادثه کلی دیاگرام 22- 4 شکل 70 .................................................................................................................. بتا تریپاد واره درخت مرکزي هسته 23- 4 شکل 70 ........................................................................ جهت سه از باالبر اتاقک بودن بسته مانع شکست یابی علت24- 4 شکل 71 .......................................... آن درب بودن باز زمان در باالبر حرکت از جلوگیري مانع شکست یابی علت25- 4 شکل 72 ............................................................................................................ نگهبان کارگر مرگ حادثه کلی دیاگرام 26- 4 شکل 74 .........................................................................................کارگر مرگ و گود ریزش حادثه مرکزي درختواره 27- 4 شکل 75 .............................................................................................. ایمنی کارشناس نظارت مانع شکست یابی علت28- 4 شکل

75 .................................................................................................... سوم رویداد در هدف و مخاطره بین بطهرا 29-4 شکل4 76 ................................................................................................................. مجري نظارت مانه شکست یابی علت30- 4 شکل 76 ........................................................................................................ دوم رویداد در هدف و مخاطره بین رابطه 31- 4 شکل 77 ...................................................................................................................نگهبان سازه مانع شکست یابی علت32- 4 شکل 77 ........................................................................................................ اول رویداد در هدف و مخاطره بین رابطه 33- 4 شکل 78 ........................................................................................................... ها هدف گود ریزش حادثه کلی دیاگرام 34- 4 شکل

1

اول فصل ١

مقدمه ۱-۱منابع انسانی یکی از فاکتورهاي اساسی در تولید است و نقش مهمی در توسعه پایدار جوامع دارد، بنابراین منابع انسانی دارائی استراتژیک است و نقص یا استفاده ناکارامد از این منابع، حتی در

.یا پایدار نمی شودب توسعه حقیقی جامعه اي با منابع طبیعی فراوان، سب

مرگ و میر شغلی زمانی اتفاق می افتد که فرد در محل کار یا در حال انجام کاري است که .وابسته به شغل است

نفر در اثر حوادث یا بیماري هاي ناشی از کار 6000طبق آمار منتشره، روزانه به طور متوسط .سال می باشدار در میلیون فوت ناشی از ک 2.2فوت می شوند که جمعا بیش از

فاکتورهاي سازمانی . جراحات شغلی ممکن است در اثر فاکتورهاي سازمانی و فردي رخ دهندفاکتورهاي فردي شامل . و مواجهه با عوامل زیان آور می باشدامل روش کار، جانمایی تجهیزات ش

خصیتی استسن، سابقه کار، استرس هاي شغلی و غیر شغلی، مصرف دارو و انواع ویژگی هاي ش)Mohammad Fam, 2009(.

حوادث ناشی از کار از سویی سبب ناراحتی فرد کارگر و از سویی دیگر سبب از بین رفتن سرمایه هماننـد انسـانی، (و تزلزل بنیان اقتصادي جامعه می شود، از این رو بسیار مهم است کـه فاکتورهـایی

نقش داشته باشند شناسایی کـرده و علـل ریشـه را که ممکن است در وقوع رویداد...) فنی، سازمانی و . اي آن ها تعیین شده و راه حل هاي مناسب براي پیش گیري از تکرار مجددشان ارائه شود

علی رغم توسعه قابل توجه در مهندسی ایمنی و معرفی ایمنی سیسـتم بـه عنـوان یـک رویکـرد نسـیل ایجـاد خطـا دارنـد، حـوادث براي جلوگیري از حوادث و یافتن مولفه هاي یک سیستم کـه پتا

بنـابراین .همچنان اتفاق می افتد و به نظر می رسد حذف کامل علـل رخـداد آنهـا غیـر ممکـن اسـت توسعه تکنیک هاي تحلیل خطر و استفاده درست از آن ها مانند پایـه اي بـراي توسـعه اقـدامات الزم

.(Pinto, 2011)کند عمل می جهت جلوگیري از رخ دادن حوادث و پیامدهاي آن ها در آینده

صنعت ساختمان، صنعتی پر خطر است که در آن حوادث شغلی کشنده و غیر کشنده با توجه بـه ذات صنعت به عنوان این .)Hyoung, 2009(افتد با بیشترین تکرار اتفاق می منحصر به فرد آن،

ﺪﻨﺘﺷاﺬﮔ ﺖﻏاﺮﻓ و ﺖﺣار زا ﺖﺳد ، ﺪﻧﺪﯿﮕﻨﺟ … ·...

Documents