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Les IM : Etude épidémiologique, biochimique et étiologique d’une cohorte de

214cas.

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IInnttrroodduuccttiioonn HHiissttoorriiqquuee--DDééffiinniittiioonn


214cas.

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Les immunoglobinopathies monoclonales (IM), improprement appelées

gammapathies monoclonales (GM) regroupent des pathologies diverses pouvant

relever d’étiologies malignes ou bénignes.

Il faut remonter au XIX e siècle pour voir apparaître les premières notions

d’IM avec la description par le docteur S. Solly du premier cas du myélome en

1844. Ce n’est qu’en 1889 que le docteur Otto Kahler en fait une description

clinique détaillée et lui donne le nom éponyme de maladie de Kahler.

Parallèlement, le Dr. Henry Bence Jones met en évidence en 1848, une protéine

anormale dans les urines d’un patient atteint de myélome [1].

Plus tard, en 1944, le Dr. Jean Gösta Waldenström décrit une nouvelle

maladie caractérisée par la sécrétion d’une protéine anormale, la

macroglobulinémie ou maladie de Waldenström (MGW). En 1964, Jean

Waldenström sera le premier, à préciser le classement nosologique des IM et à

attirer l’attention sur des cas où celles-ci ne sont pas liées à un syndrome

immunoprolifératif malin [2]. Ce concept d’IM « bénigne » sera transformé par

Kyle en gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) du

fait de l’observation des cas de transformation maligne au cours de la

surveillance [3].

Les immunoglobulines monoclonales (Igm), constituent une population

homogène d’immunoglobulines identiques entre elles, présentes dans le sang

et/ou les urines et témoignant de l’expansion non contrôlée d’un clone

lymphocytaire B (lymphoplasmocytes ou plasmocytes). Elles se caractérisent

par une seule classe de chaîne lourde (γ, α, μ, δ, ε) et un seul type de chaîne

légère (κ ou λ). L’Igm peut être parfois incomplète représentée seulement par sa

chaîne lourde ou légère [4].


214cas.

3


214cas.

4

De nombreux contextes physiopathologiques peuvent conduire à

l’apparition d’une Igm avec des conséquences variables au niveau de

l’expression clinique et de l’évolution.

De nos jours, la prévalence des IM est importante. L’augmentation de leur

détection depuis deux décennies n’est toutefois pas univoque. Elle a une

explication évidente, liée au vieillissement de la population, à la systématisation

de l’électrophorèse des protéines sériques et à l’amélioration des techniques du

diagnostic biologique en termes de rapidité, de fiabilité, de sensibilité et de

facilité d’interprétation pour le biologiste [5].

Le caractère monoclonal de l’Ig n’est pas synonyme de malignité certaine

[6]. Une enquête étiologique semble donc indispensable.

La biologie et plus particulièrement la biochimie tient un rôle majeur dans

le dépistage et le diagnostic de ce type de pathologie. En effet les différentes

techniques électrophorétiques utilisées représentent un outil important dans la

mise en évidence mais également dans le typage de l’Igm.

Depuis l’an 2000, le laboratoire de biochimie de l’HMIMV de Rabat

répertorie les cas d’IM révélés à l’EPP sérique. Dans ce travail, nous nous

proposons donc d’exploiter dans ce contexte l’ensemble des données

biochimiques disponibles afin d’établir des profils de répartition d’une cohorte

de 214 cas d’IM diagnostiqués sur une période de 9 ans et d’étudier leurs

caractéristiques épidémiologiques et étiologiques.

Cette thèse s’articulera donc selon 2 axes principaux : Une première partie

consacrée à une revue de la littérature et une seconde partie présentant notre

manœuvre pratique, ainsi que les résultats que nous discuterons à la lumière des

données bibliographiques avant de conclure.


214cas.

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PPaarrttiiee tthhééoorriiqquuee:: RReevvuuee ddee lliittttéérraattuurree


214cas.

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I. LES IMMUNOGLOBULINES PHYSIOLOGIQUES: RAPPEL

A. Généralités et définition

Le terme d’immunoglobuline (Ig) a été proposé la première fois par

HEREMAS. Les Ig sont des glycoprotéines complexes de masse moléculaire

très élevée, présentes essentiellement, soit à la surface des lymphocytes B

(immunoglobulines de membrane), soit dans le milieu intérieur

(immunoglobulines circulantes), soit dans certaines secrétions externes

(immunoglobulines sécrétoires). Elles sont dénommées anticorps en raison de

leur fonction essentielle de liaison aux antigènes [7, 8].

Ces molécules sont caractérisées par un certains nombres de propriétés:

Dualité fonctionnelle : Les Ig sont des molécules bipolaires qui présentent

2 pôles fonctionnels : régions variables, impliquées dans les fonctions de

reconnaissance de l’Ag (Fab) et régions constantes (Fc), responsables des

fonctions effectrices,

Dualité structurale : Les Ig sont constituées par deux types de chaînes

légères et lourdes,

Hétérogénéité : Les Ig humaines sont utilisées comme immunogènes, ce qui

a permis de définir les différentes spécificités antigéniques qu’on peut classer en

trois types :

♦ Spécificité isotypique : Uniforme pour tous les individus d’une même

espèce, elle définit les catégories (classes, sous classe, types) des Ig. Chez

l’homme, appartiennent à ce type de spécificité les cinq classes principales d’Ig


214cas.

7

(G, A, M, D et E), ainsi que les sous classes de chaînes lourdes (G1 à G4,

A1/A2) et les types de chaines légères (κ et λ).

♦ Spécificité allotypique: Elle correspond au polymorphisme génétique

existant entre les différents individus d’une même espèce.

♦ Spécificité idiotypique : Elle est liée à l'hyper variabilité du site de

liaison à l'antigène. Cette variation est propre à chaque clone de lymphocyte B

[7,9].

B. Structure [8, 9, 10].

Malgré leur très grande diversité, les Ig se sont rapidement révélées être

toutes faites selon le même modèle par des chaînes lourdes ou Heavy (CH) et

légères ou Light (CL), comprenant des domaines variables V et constants C et

assemblées de manière monomérique ou polymérique.

Le modèle le plus général des Ig est celui de l’IgG, décrit ci-après :

- Chaque molécule d’Ig est composée de quatre chaînes polypeptidiques

identiques deux à deux : 2 chaînes légères (CL) et 2 chaînes lourdes (CH),

reliées entre elles par des ponts disulfures dits inter caténaires dont la

réduction n’altère généralement ni l’organisation de la molécule ni son

activité.

- Il existe aussi des ponts disulfures internes à chaque chaîne dits intra-

caténaires et qui sont difficiles à réduire mais essentiels au reploiement et à

l’activité des Ig, ils stabilisent les structures tertiaires.

La figure 1 illustre le modèle décrit.


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Figure 1 : Schéma illustrant la structure d’une Ig complète [8].

Les chaînes lourdes définissent la classe et la sous classe d’Ig. Les chaînes

µ, δ, α et ε correspondent respectivement aux classes des Ig M, G, A et E. Les

chaînes γ 1, γ2, γ3, γ4 correspondent aux sous-classes des IgG.

Alors que les chaînes légères définissent dans chaque classe 2 types d’Ig κ

et λ.

Les domaines entrant dans la formation des chaînes des immunoglobulines

ne sont que des séquences de 110 acides aminés environ de longueur. Et selon la

nature de ces séquences, on distingue les domaines constants et les domaines

variables pour chaque chaîne d’Ig. Chaque chaîne légère est constituée d'un

domaine constant (CL) et d'un domaine variable (VL).

http://fr.wikipedia.org/wiki/Acide_amin%C3%A9


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9

Les chaînes lourdes sont composées d'un fragment variable (VH) et de 3

ou 4 fragments constants CH1, CH2, CH3 et CH4 selon l'isotype.

C. Synthèse

Les Ig sont synthétisées et secrétées par des plasmocytes résultant de la

maturation des lymphocytes B. La présentation de l’Ag, la coopérativité des

cellules T et B sous l’action des cytokines font que les lymphocytes B

s’activent, se différencient, prolifèrent et produisent des anticorps ou des

immunoglobulines, dirigés contre les différentes épitopes de l’Ag [9, 10].

D. Fonctions [7]

Elles sont très nombreuses, on cite quelques unes :

Reconnaissance de l’Ag,

Fixation et activation du complément,

Propriétés cytophylitiques : opsonisation,

Neutralisation,

Agglutination et précipitation,

Autres fonctions particulières à la classe d’Ig :

- IgG (70 à 75 % d’Ig sériques) : constituant principal au cours de la réponse

immunitaire secondaire.

- IgM (10 % d’Ig sériques) : première classe d’Ig produite au cours de la

réponse immunitaire primaire,

- IgA (15 à 20 % d’Ig sériques) : protection des muqueuses,

- IgD (<1 % d’Ig sériques) : différenciation des lymphocytes B après activation,

- IgE (<0.1% d’Ig sériques) : action antiparasitaire et antiallergique.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Isotype


214cas.

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I. IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE (Igm)

A. Définition et caractéristiques

Il s’agit d’une Ig de structure le plus souvent normale mais en quantité

augmentée par rapport à l’état physiologique [11]. Elle peut être :

Complète, le plus souvent de classe G, A, M et rarement D ou E.

Ou incomplète sous forme de fragments d’Ig : Chaînes légères (souvent

appelées dans les urines protéine de Bence-Jones) ou chaînes lourdes [12,4]

.

A la différence des Ig physiologiques, les Ig monoclonales sont

synthétisées par un seul clone de cellules B malignes ou hyper stimulées, ce qui

leur confère un caractère homogène.

L’homogénéité des Igm est reflétée par les critères suivants [4,13]:

L’identité de charge électrique

Les molécules d’Igm ayant la même structure primaire, la même séquence

d’acide aminé, leur charge électrique globale est donc équivalente. Il en résulte

une mobilité électrophorétique homogène, objectivée par une bande étroite sur

le support de migration ou un pic étroit sur le tracé.

Ce pic les différencie des augmentations polyclonales d’Ig qui migrent

selon une bande large. Il est très souvent retrouvé dans la zone des

gammaglobulines en cas de mobilité anodique, il peut se trouver superposé à

d’autres protéines (zone α1 voir α2 plus rarement). Ce pic peut être discret voir

absent lorsque le composant monoclonal a un poids moléculaire suffisamment

faible pour franchir le filtre glomérulaire (CLL).


214cas.

11

L’identité structurale

La population d’Igm ne possède qu’un seul type de chaîne lourde et un

seul type de chaîne légère. Cette identité structurale sera d’ailleurs à la base du

typage immunochimique par les techniques d’immunoélectrophorèse ou

d’immunofixation.

L’identité immunologique

L’ensemble des Igm ont les mêmes déterminants iso-, allo- et idiotypiques.

Elles possèdent donc la même activité anticorps, mais celle-ci n’est que très

rarement recherchée.

B. Etapes d’identification biochimique

La recherche et la caractérisation d’une Igm, dans le sérum et les urines

des patients est une étape essentielle du diagnostic et du suivi évolutif des IM.

1- Lesquelles ?

Au laboratoire de biologie, l’exploration d’une Igm comporte trois volets

principaux : le diagnostic, l’évaluation du retentissement et le pronostic.

Le diagnostic biologique de l’Igm comporte les étapes suivantes :

- L’exploration protéinologique, visant à détecter et à caractériser l’Ig. elle

repose sur une panoplie de techniques réalisées concomitamment dans le sang et

dans les urines.

L’analyse du sérum comporte une détermination du taux de protides sériques

associée à la réalisation d’une électrophorèse, une IF(ou IS) pour typer le

composant monoclonal, un dosage des Ig sériques (permettant d’évoquer parfois

la classe de l’Ig en cause) et en fin la recherche d’une éventuelle cryoglobuline.


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12

L’analyse simultanée des urines bien souvent négligée quoiqu’essentielle,

associe à la recherche et au dosage de la protéinurie, la réalisation de

l’électrophorèse pour détecter une éventuelle PBJ et une IF en vue de déterminer

la nature de celle-ci et celle de l’Igm si elle est présente dans l’urine.

- La confirmation du diagnostic biologique, apportée par le myélogramme et/ou

la BOM.

Quand à l’évaluation du retentissement et du pronostic de l’Igm, elle se fait

par la pratique d’examens complémentaires sanguins et urinaires. Il est à

préciser que les renseignements cliniques sont importants à connaître par le

biologiste, pour que ce dernier puisse orienter les différentes explorations

biologiques. Cela est d’autant plus vrai lorsque les anomalies biologiques sont

peu évidentes (cas de MCL).

A côté de cela, le laboratoire joue un rôle indéniable dans la surveillance de

ce type de pathologie par la réitération périodique de certaines analyses comme

l’EPP et le dosage pondéral. Il permet, en effet, le suivi de l’efficacité du

traitement au cours des IMM et la surveillance des MGUS.

2- Diagnostic biologique : exploration protéinologique

2.1. La phase pré-analytique

Elle concerne toutes les étapes depuis le prélèvement jusqu’au démarrage

de l’analyse proprement dite. C’est une étape cruciale, car elle peut influencer

les résultats.


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2.1.1- Prélèvement sanguin

L’étude d’une Igm se fait impérativement sur un échantillon de sérum, soit

un prélèvement réalisé sur tube sec. En effet, le fibrinogène présent dans le

plasma peut simuler un pic monoclonal situé entre les zones β et γ globulines, à

l’origine de résultats faussement positifs.

Le prélèvement est réalisé par ponction veineuse sur tube sans gel séparateur

(les microgels interfèrent dans la réaction Ag-Ac).

Le patient doit être à jeun depuis 12h, les sérums troubles peuvent être à

l’origine d’une fausse interprétation des résultats (cryoglobulines faussement

positives).

Les prélèvements sont à conserver, à +4oc lorsque l’analyse est différée pour une

durée maximum d’une semaine [4,14].

L’étude correcte d’une cryoglobuline, ne peut être envisagée que si l’on

dispose d’un prélèvement de sang réalisé dans des conditions strictes de

prélèvement et de transport. Les cryoglobulines ont une amplitude thermique de

précipitation qui varie de +11 à +37°C, il faut donc impérativement éviter cette

précipitation tant que le sérum n’est pas décanté, sous peine de perdre le

cryoprécipité par absorption dans le caillot. C’est pour cette raison que le

prélèvement sanguin doit être maintenu à +37°C dés l’instant de la ponction

veineuse jusqu’à la séparation complète du sérum. Les spécimens sont

immédiatement placés dans un pot pour centrifugeuse préalablement réchauffé à

+ 37°C et couvert de coton cardé. Après centrifugation à + 37°C, 3000 tours/mn

pendant 10 minutes, les sérums sont placés au réfrigérateur à + 4°C et seront

observés chaque jour pendant une semaine [15,16].


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2.1.2- Recueil urinaire

L’envoi au laboratoire d’un échantillon d’urine issue d’une miction ou de

préférence d’un recueil de 24h (impérativement accompagné de valeur de la

diurèse) devrait être systématique.

Les urines sont collectées de préférence sur un antiseptique (azide de sodium ou

cristal de thymol) afin d’éviter l’altération des protéines par prolifération

bactérienne.

Par ailleurs l’existence d’une hématurie peut entrainer une majoration

importante de la protéinurie [17].

2.2. La phase analytique et post-analytique

2.2.1- Dosage des protéines totales sériques et urinaires

Ces examens de base non spécifiques, peuvent malgré tout, évoquer

l’existence d’une IM en cas d’hyperprotidémie importante voire même d’une

hypoprotidémie, ou lors d’une protéinurie significative en l’absence de maladie

rénale connue. De plus, ils sont indispensables à l’interprétation quantitative de

l’électrophorèse.

Technique :

La méthode de dosage de la protidémie actuellement recommandée, fait

partie du groupe des méthodes chimiques basées sur une réaction avec la liaison

peptidique, il s’agit de la technique au Biuret. Son principe repose sur la

propriété de Biuret de donner avec les solutions alcalines de cuivre une

coloration rose rouge. La réaction est fournie par la condensation des ions

cuivriques avec les liaisons peptidiques des protéines qui s’ionisent en milieu


214cas.

15

alcalin. Les atomes d’azote de la chaîne peptidique, forment de liaisons de

coordination avec le cuivre. La réaction développe une coloration rose qui, en

présence du réactif cuivrique bleu, conduit finalement à la coloration violette du

milieu réactionnel dont l’intensité peut être mesurée par spectrophotométrie

d’absorbance moléculaire à 540-550 nm [18].

De nombreux réactifs mettent à profit le principe réactionnel du Biuret, le plus

utilisé est le réactif de Gornall.

En ce qui concerne la réaction et le dosage d’une éventuelle protéinurie, le

biologiste doit être averti que les méthodes de détection par bandelette, basées

sur la réaction protéine/colorant sont surtout sensibles à l’albumine mais sous-

estiment les chaînes légères d’Ig dont la détection sera inconstante et donc

responsable de faux négatifs.

La méthode de dosage recommandée par la société française de biologie

clinique (SFBC) est la technique au rouge de pyrogallol. Elle présente

l’avantage d’être automatisable, d’avoir une bonne sensibilité, une bonne

praticabilité, une bonne répétabilité et une reproductibilité acceptable.

Le rouge de pyrogallol forme, en présence de molybdate en milieu acide, un

complexe bleu photométrable à 600 nm [4].

Résultat :

La protidémie normale chez l’adulte est de 62 à 85g/l.

Chez le sujet adulte sain, il existe une protéinurie physiologique

<0.15g/24h, non détectable par les méthodes habituelles de recherche et de

dosage [4].

Limites du dosage de la protidémie et de la protéinurie :


214cas.

16

L’albumine et les globulines ont une réponse variable au biuret selon la

technique utilisée (cinétique ou point final). Cette différence est encore

augmentée s’il existe une Igm. L’erreur analytique est alors proportionnelle à

son taux et le résultat de la protidémie peut varier de plus d’une dizaine de

grammes lorsqu’elle est dosée sur deux appareils utilisant des méthodologies

très différentes.

La PBJ est fréquemment prise en défaut par les bandelettes réactives et

certaines méthodes de dosage n’utilisant pas une réaction de type colorimétrique

comme le rouge de pyrogallol ou le bleu de Coomassie. C’est ainsi le cas des

méthodes turbidimétriques utilisant l’acide sulfosalicylique ou l’acide

trichloracétique qui sous-estiment les globulines et peuvent ne pas détecter des

chaînes légères libres présentes en faible concentration dans une urine [4].

2.2.2- L’électrophorèse du sérum et des urines

2.2.2.1. Principe

Il s’agit d’une analyse peu onéreuse, simple, actuellement totalement

automatisée, très utilisée en biologie clinique pour séparer les différentes

fractions protéiques contenues dans un milieu complexe comme le sérum ou les

urines. Introduite en 1930, comme technique de séparation, par le chimiste

suédois Arne Tiselius lors de l’étude des protéines du sérum [19,20], elle

représente l’examen de première intension, demandé dans l’exploration d’une

anomalie monoclonale.

L’électrophorèse est un phénomène physique qui désigne le déplacement

d’ions ou de particules chargées en suspension ou en solution sous l’influence

d’un champ électrique. Elle repose sur le principe suivant: Les protéines


214cas.

17

sériques ou urinaires sont séparées en fonction de leur mobilité

électrophorétique dans un tampon alcalin de faible molarité sous l’effet d’un

champ électrique. En solution, les protéines acquièrent une charge électrique et

sous l’effet d’un champ électrique, elles se déplacent dans un sens déterminé. Le

sens de leur migration dépend du pH de la solution étudiée et du pH

isoélectrique des protéines. En effet, la mobilité des protéines est principalement

déterminée par leur charge nette, très peu par leur taille, car les supports utilisés

(acétate de cellulose ou agarose) exercent très peu l’effet de tamisage

moléculaire [13, 21].

2.2.2.2. Electrophorèse sérique

Techniques

Les techniques électro phorétiques utilisées ont connu une évolution

considérable au fil du temps, en terme de support, rapidité et sensibilité d’où

l’existence de nombreuses méthodes pour la réalisation de cet examen.

Le laboratoire de biochimie de l’HMIMV a connu ce type d’évolution

durant la période d’étude puisqu’il est passé de l’utilisation de l’acétate de

cellulose en manuel, au gel d’agarose sur automate puis enfin au capillaire. Nous

allons essayer de décrire ces différentes méthodes.

♦ Techniques sur acétate de cellulose

La technique manuelle fait appel à un matériel simple ; une cuve de

migration dans laquelle est introduite la bande d’acétate de cellulose. Le rouge

ponceau va fixer les protéines séparées et les colorer en fonction de leur

concentration. Après ce traitement (fixation, coloration lavage…) les bandes

peuvent être analysées qualitativement par un examen visuel ou


214cas.

18

quantitativement par une intégration densitométrique afin d’obtenir un tracé

électrophorétique [22] (figure 2).


214cas.

19

Figure 2 : Résultat d’une EPP réalisée sur acétate de cellulose

(Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

♦ Technique sur gel d’agarose

Le gel d’agarose (figure3) nécessite une fixation préalable des protéines

ainsi qu’une déshydratation du gel, avant la coloration par «l’amidoschwartz»

permettant une meilleure résolution [19,22].

Cette technique est réalisée sur l’automate Hydrasys® de chez Sébia, où la

lecture densitométrique peut fournir un tracé caractérisé par une

individualisation des fractions β1 et β2,

Bande etroite en β

Bande d’acétate de cellulose (1)

Proteinogramme après lecture densitométrique

Pic monoclonal

en β


214cas.

20

Figure 3:Résultat de la migration des protéines sériques sur gel d’agarose /Hydragel

protéine 30 patients (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV)

Figure 4 : Protidogramme illustrant l’intégration densitométrique du cas n°27 sur le

gel d’agarose (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV)


214cas.

21

♦ Electrophorèse capillaire

L’électrophorèse capillaire (EC) est une technique analytique

d’introduction relativement récente, considérée aujourd’hui comme une méthode

de séparation analytique très performante, rapide, plus reproductible et plus

résolutive par rapport à l’EP en gel d’agarose. Cette technique utilise des

capillaires étroits (diamètre interne de 10 à 200µm).

Dans le laboratoire de biochimie de l’HMIMV, l’EC est réalisée sur le

Capillarys® (Sebia). Il s’agit d’un automate multicapillaire (8 capillaires) de

deuxième génération, avec une complète automatisation (identification code

barre) qui permet une analyse rapide et sécurisée.

Le principe général de l’EC repose sur la migration des espèces en

solution, porteuses d’une charge électrique globale, soumises à l’effet d’un

champ électrique, et au contact d’un support approprié. La mise en œuvre

consiste à utiliser un tube capillaire ouvert à ses extrémités, en verre de silice de

très faible diamètre (15 à 150 μm). Ce capillaire, d’une longueur L variant entre

20 et 80 cm, est rempli de la même solution aqueuse d’électrolyte tampon que

les deux réservoirs situés de part et d’autre. On applique aux électrodes une

différence de potentiel pouvant atteindre 30 kV. L’intensité ne doit pas dépasser

100 μA (soit une puissance dissipée d’environ 3 W maximum), pour éviter

l’échauffement du capillaire qu’il est préférable néanmoins de placer dans une

enceinte thermostatée.

Les espèces, qu’elles soient chargées positivement ou négativement, migrent en

général vers la cathode. Un système de détection est placé avant l’extrémité

avale du capillaire. En mode UV par exemple, le capillaire coupe le trajet


214cas.

22

optique entre la source et le photomultiplicateur, ce qui permet de mesurer

l’absorbance de la solution en évitant tout volume mort. Il en est de même pour

la détection électrochimique. De minuscules électrodes sont, dans ce cas,

insérées dans le capillaire.

La séparation repose donc sur 2 phénomènes [23]:

La différence de mobilité éléctrophorétique entre les analytes à séparer,

ce qui se traduit par des vitesses de migration différentes dans le tampon

d’électrophorèse à l’intérieur du capillaire,

Le courant d’électroendosmose qui est plus important, il permet dans la

même manipulation de séparer à la fois les anions et les cations.

Dans ces conditions les protéines, chargées négativement, migrent de l’anode

vers la cathode.

La figure 5 présente un schéma illustrant ce principe


214cas.

23

Figure 5:Schéma illustrant le principe de séparation des particules en EC [21].

Un logiciel permet la reconstitution des courbes sous forme de

protéinogramme [24].

Cette méthode présente de nombreux avantages en comparaison des

électrophorèses réalisées sur gel. Tout d’abord, c’est une technique

complètement automatisée qui fonctionne en vase clos, du prélèvement de

l’échantillon jusqu’à l’émission du tracé électrophorétique [25]. Ensuite, c’est

un système rapide effectuant 100 tests à l’heure avec la possibilité d’une

alimentation en continu des échantillons. Le système de lecture par code barre

permet, en outre, de diminuer les erreurs d’identification des tubes.

Enfin la résolution des pics est améliorée, tout comme la sensibilité (0.20g/l), ce

qui affine nettement la détection des composés monoclonaux [26].

Un exemple de tracé électrophorétique obtenu sur le Capillarys (EC) au

laboratoire de Biochimie de l'HMIMV est illustré par la figure 6.


214cas.

24

Figure 6: Exemple de tracé électrophorétique obtenu sur Capillarys (EC),

(Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

Résultat

Les résultats de cet examen sont présentés sous deux formes :

- Un graphique, résultat de l’intégration par densitométrie de la bande

électrophorétique ;

- Des valeurs chiffrées, pour chacune des fractions en pourcentage et en

concentration g/l calculée à partir de la protidémie totale.

Selon le support utilisé, 5 à 6 fractions sont alors bien individualisées :

La fraction albumine biochimiquement homogène, la plus importante des

protéines sériques et 4 groupes de globulines de migration α1, α2, β et γ

globulines.


214cas.

25

Figure 7 : Tracé électrophorétique illustrant les différentes fractions protéiques

après intégration densitométrique [27].

Normes des fractions protéiques dans le sérum :

Fractions % g/l

- Albumine 57-65 37-42

- α1-globulines 2-4 1-3

- α2-globulines 6-10 4-7

- β-globulines 8-12 5-8

- γ-globulines 12-19 8-12

L’interprétation rigoureuse d’une électrophorèse oblige à considérer

simultanément la migration électrophorétique sur gel, la courbe obtenue sur le

densitomètre et le résultat chiffré en g/l ou en pourcentage [21].


214cas.

26

Pièges

Les principaux pièges de l’électrophorèse sont :

- la présence de fibrinogène qui se traduit par la présence d’un pic à l’électro-

phorèse, fin de migration β ou γ très rapide,

- l’augmentation des α2- ou des β-globulines (transferrine, composant C3 du

complément, β-lipoproteines, hémolyse importante),

- pic masqué dans les β-globulines (petite IgA monoclonale),

- absence de pic en cas d’Igm à activité cryoprécipitante pour non respect des

conditions de prélèvement,

- existence de formes diversement polymérisées d’une Igm, responsable de

plusieurs pics,

- complexation de l’Igm à d’autres protéines, lui faisant perdre son homogénéité

de charge : α1 antitrypsine pour les chaînes légères, facteurs rhumatoïdes

monoclonaux [12].

2.2.2.3. Electrophorèse des urines

Technique

C’est la méthode la plus appropriée pour déceler la présence d’une PBJ

majoritairement constituée de chaînes légères libres d’Ig d’un seul type. Elle

doit être réalisée parallèlement à l’électrophorèse des protéines sériques.

L’électrophorèse sur acétate de cellulose est une méthode simple mais peu

discriminatoire dans l’étude des protéinuries. La nécessité d’une concentration

préalable dépendra de la quantité totale des protéinés urinaires [19].

Sont actuellement disponibles, des kits prêts à l’emploi, permettant

l’analyse d’échantillon d’urine sans concentration préalable.


214cas.

27

La séparation électrophorétique fractionne les protéines selon leur poids

moléculaire (Hydragel protéinurie : fig. 8) ou selon leur charge électrique

(Hydragel 7 HR ou 15HR : fig. 9) en fonction du kit commercial utilisé [28].

Cette technique permet aussi de détecter les Igm complètes en cas de leur

passage dans les urines.

Actuellement, l’utilisation de l’EC est difficilement applicable aux

échantillons urinaires et nécessite encore de nombreuses mises au point [29].

Comme pour l’Igm sérique, la nature monoclonale de la PBJ ne peut être

affirmée qu’après immunofixation [19].

Figure 8: Hydragel protéinurie: Séparation des protéines selon leur poids

moléculaire(A), Les différentes fractions séparées(B) [30].

B A


214cas.

28

Figure 9 : Hydragel 15HR(A) : Séparation des protéines selon leur charge

électrique, Les différentes fractions séparées (B) [31].

Résultat

La figure 10 présente un exemple des résultats d’électrophorèse urinaire sur

Hydragel protéinurie.

Figure 10 : Un exemple de profil tubulaire (5) [31].

A B


214cas.

29

Pièges

Les pièges de l’EPP urinaire concernent surtout la zone des β-globulines :

-Présence de sang dans les urines ; hémoglobinurie ou myoglobinurie importante

pouvant simuler un pic de PBJ dans la zone des β-globulines.

-Des chaînes légères libres polyclonales kappa et lambda peuvent apparaître

dans des atteintes tubulaires mais, dans ce cas, elles sont de 2 types, et en

concentration peu importante. La zone des gammaglobulines est diffuse sur

l’électrophorèse urinaire (absence de pic homogène comme dans une PBJ) [4]

2.2.3- Dosage immunochimique

2.2.3.1- Des Ig A, G, M, D, E

Intérêt et techniques

En cas de détection d’une Igm par électrophorèse, le dosage pondéral des

Ig résiduelles physiologiques est indispensable pour l’orientation diagnostique

et le suivi des IM.

Il ne doit être utilisé que pour quantifier les Ig polyclonales normales. Il permet

de mettre en évidence une diminution ou non des Ig résiduelles qui représente

un élément d’orientation vers le caractère plutôt malin de l’IM. Il ne doit en

aucun cas être utilisé pour quantifier le composant monoclonal car il ne

distingue pas l’Igm des Ig polyclonales de la même classe.

Il renseigne également sur les risques infectieux éventuels encourus par le

patient, en raison de l’hypogammaglobulinémie portant sur les Ig

physiologiques (anticorps responsables de l’immunité humorale) [4,12].

Différentes techniques peuvent être utilisées : néphélémétrie, turbidimétrie

ou immunodiffusion radiale (technique de Mancini). Il s’agit de méthodes


214cas.

30

immunochimiques utilisant des réactions d’immunoprécipitation.

L’immunoprécipitation résulte de la mise en évidence d’un Ag soluble et de son

Ac homologue ou immun sérum spécifique qui en se liant forme un complexe

immun insoluble pour un certain rapport Ag-Ac.

L’immunoturbidimétrie et l’immunonéphélémétrie sont des techniques

d’immunoprécipitation en milieu liquide. Les complexes Ag-Ac sont ainsi

formés en présence d’un excès d’Ac en solution, ces complexes diffusent de la

lumière de façon plus importante que les Ag ou les Ac libres. Il est dès lors

possible de mesurer la lumière diffusée (néphélémétrie) ou la lumière transmise

dans l’axe des faisceaux (turbidimétrie) [32].

L’immunodiffusion radiale de Mancini est une technique quantitative

d’immunodiffusion simple bidimensionnelle. C’est une technique de mise en

œuvre très simple mais demandant un temps de diffusion d’au moins 24h en

chambre humide. Elle n’est donc pas adaptée à l’urgence, mais demeure la

technique de référence et la méthode de choix pour les protéines se trouvant en

très faible concentration comme les IgD ou les sous-classes d’Ig [4,12].

Résultat

Les concentrations moyennes des immunoglobulines sériques sont

présentées dans le tableau I [12].

Tableau I : Taux normaux des Ig

IgG IgA IgM IgD IgE

Taux en (g/L) 7 - 16 0.7 - 4 0.4 – 2.3 0.1 – 0.3 0.1 – 0.5


214cas.

31

Pièges du dosage des Ig (G, A, M,..):

-Redissolution possible par excès d’Ag en cas d’Ig monoclonale en

concentration très importante (problème de plus en plus évité avec les

équipements actuels),

-Dosage normal des Ig en cas d’Ig monoclonale exclusivement

cryoglobulinique (notamment IgM dans la maladie de Waldenstrom) si le

prélèvement a été amené au laboratoire à température ambiante et non à 37°C,

-Penser à l’existence éventuelle d’une Ig D ou Ig E monoclonale s’il existe un

pic monoclonal associé à une hypo-gammaglobulinémie [4].

2.2.3.2- Dosage des CLL et rapport κ/λ

Intérêt et techniques

Utilisé depuis 1986, le dosage pondéral des chaînes légères libres (κ et λ)

est également réalisé par technique immunochimique, il permet le calcul du

rapport κ/λ.

Il s’agit d’un test biologique sensible, reproductible, disponible dans de

nombreux laboratoires hospitaliers et un critère biologique utile pour

l’exploration, le suivi et la prise en charge des myélomes à chaînes légères, des

myélomes peu ou non sécrétant et de l’amylose AL [33].

Différentes techniques de dosage permettant de quantifier spécifiquement la

forme libre des chaînes légères d’immunoglobulines, ont été mises au point [34],

mais aucune n’a été développée en routine. Depuis 2001, une méthode

immunologique automatisée (Freelite TM

) de dosage des chaînes légères libres κ

et λ est disponible [35].


214cas.

32

Cette technique permet le dosage des CLL dans le sérum ou les urines, par

immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie avec une sensibilité de 0,5 mg/l

et est adaptable sur différents automates de laboratoires. Elle utilise des Ac

polyclonaux monospécifiques des CLL κ ou λ adsorbés sur des particules de

latex, qui vont réagir et former des complexes immuns, dont la quantité est

directement proportionnelle à l’intensité de la lumière diffractée [36].

Les CLL κ et λ sont quantifiées séparément et le calcul du rapport κ/λ

permet de faire la différence entre une augmentation polyclonale des CLL (les

concentrations des 2 types de CLL sont augmentées mais le rapport κ/λ reste

normal) et une production monoclonale de l’une des CLL (rapport κ/λ perturbé).

Dans le deuxième cas le rapport κ/λ, aide également au typage de l’Igm (en

complément du dosage des Ig (G, A et M)) :

- rapport κ/λ élevé : Igm type kappa.

- rapport κ/λ diminué : Igm type lambda [37].

Résultats

Les valeurs normales sériques ont été définies par l’équipe de Katzmann

chez 127 donneurs de sang, âgés de 21 à 62 ans et 165 individus sains plus âgés

(51 à 90 ans). Les intervalles de normalité sont, pour les concentrations sériques

des CLL kappa de 3.3 à 19.4 mg/l, des CLL lambda de 5.7 à 26.3 et pour le

rapport κ/λ de 0.26 à 1.65 [37].

Difficultés de dosage de CL

Le dosage CLL présente un certain nombre de problèmes analytiques

inhérents à la technique néphélémétrique.


214cas.

33

Le phénomène de zone reste la principale limite de ce dosage. Phénomène

immunologique liée à un excès d’antigènes a été décrit chez plusieurs patients, il

se traduit par une sous-estimation, voir même une normalisation de la

concentration des CLL au dosage, alors qu’il existe une CLL monoclonale

importante à l’immunofixation [38].

2.2.4- Caractérisation isotypique

2.2.4.1. Techniques

Plusieurs méthodes combinent l’électrophorèse et des réactions Ag-Ac.

Elles permettent l’appréciation simultanée de l’homogénéité de charge et de la

restriction isotypique des Ig. L’IF est actuellement la plus répondue, elle a

totalement remplacé l’immunoélectrophorèse décrite par Grabar et Williams.

Par ailleurs l’avènement de l’électrophorèse capillaire a donné naissance à une

nouvelle méthode dite immunosoustraction pour le typage de l’Igm.

Immunoélectrophorèse (Figure 11)

Technique de référence avec laquelle, ont été faites les premières

identifications d’IM, l’immunoélectrophorèse est décrite à l’institut pasteur par

GRABAR et WILLIAMS dans les années 50. Il s’agit d’une réaction

d’immunoprécipitation en milieu gélifiée basée sur la combinaison de deux

méthodes effectuées en deux temps : l’électrophorèse de zone en agarose et

l’immunodiffusion en gel [19].

Le premier temps consiste en une migration électrophorétique, en tampon

alcalin pH 8.2-8.6, de différentes fractions protéiques de la solution à analyser

après son dépôt dans un puits creusé dans le gel.


214cas.

34

Le deuxième temps consiste à déposer un antisérum monospécifique ou poly

spécifique dans une rigole parallèle à la direction de migration. Une double

diffusion de l’antigène et de l’anticorps l’un vers l’autre se produit donnant ainsi

aux zones d’équivalence respectives autant d’arc de précipitation qu’il y a de

systèmes antigène-anticorps [12].

Cette analyse est toujours effectuée en comparaison avec un sérum humain

normal eu égard de la position, la forme et l’intensité des arcs.

Figure 11: Plaque d’IEP pour le typage des Igm (Laboratoire de biochimie de l’HMIMV)

L’IEP est un examen long, qui demande une bonne expérience. Elle tend à

être remplacée par des méthodes rapides, sensibles et d’interprétation facile [13].


214cas.

35

Immunofixation (IF)

Son principe fut décrit pour la première fois par Alfonso et Wilson en

1964, c’est une technique qualitative qui associe à une séparation

électrophorétique en tompan alcalin (pH=9.1), une immunoprécipitation par des

antisérums antichaînes lourdes γ, α, et μ et antichaînes légères κ et λ (libres et

liées), en première intension puis antichaines δ et anti ξ, antichaînes légères κ et

λ dans le cas où seules les chaînes légères ont réagi. Une première piste est mise

en évidence en contact avec un réactif fixateur de protéine pour servir de

référence.

Après l’IF, les protéines précipitées, sont colorées par une solution de

violet acide ou de noir amide.

Les Ig polyclonales sont révélées sous forme d’un précipité diffus, plus au

moins large. La présence d’Igm, se traduit par une bande étroite révélée par un

antisérum antichaîne lourde associée à une bande étroite révélée par un

antisérum antichaîne légère. Toutes deux sont précipitées au même niveau de

migration que la bande étroite présente sur la piste témoin d’EP.

Dans le cas particulier de MCL, l’IF révèle l’unique présence de CL κ ou λ sans

correspondance avec les chaînes lourdes.

Dans les rares cas de myélome non excrétant ou non synthétisant, l’IF se révèle

sans anomalie. Cette technique est également applicable pour la recherche et le

typage d’une PBJ avec ou sans concentration préalable. Les immuns complexes

utilisés sont alors : anti GAM, anti κ-totales, anti λ-totales, anti κ-free, anti λ-

free [39,4].


214cas.

36

Les avantages de l’IF sont nombreux : c’est une technique résolutive,

simple, pratique, rapide (délai de réponse en 3h), très sensible (0.5 à 1 g/l),

spécifique et d’interprétation facile [12,4].

Les figures12 et 13 illustrent des exemples d’IF sérique et urinaire réalisées au

laboratoire de Biochimie à l’HMIMV Rabat.

Immunosoustraction

La dernière et plus récente technique mise en place au laboratoire de

biochimie pour typer une Igm est l’immuno-soustraction (IS). Cette technique

s’est développée grâce à l’émergence de l’électrophorèse capillaire qui est son

support direct.

Dans le système de Paragon CZE 2000® (Beckman Coulter, USA), l’IS

consiste à faire réagir le sérum renfermant le composé monoclonal avec

différentes familles de billes de sépharose sur lesquelles a été greffé un anticorps

Figure 12: Résultat de l’immunotypage

par IF des protéines sériques sur gel

d’agarose (IM, Ig M de type kappa), (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

Figure 13: Résultat de la recherche

de la PBJ par IF des protéines

urinaires (PBJ de type λ), (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).


214cas.

37

spécifique réagissant contre les chaînes γ, μ, α, κ, ou λ. Après agitation puis

sédimentation des billes (précipitation de complexe antigène-anticorps, le

surnagent est ensuite prélevé et injecté dans les capillaires où a lieu l’étape

classique de séparation électrophorétique [40,41].

Dans le système de Sebia, la technique est basée sur l’utilisation des

anticorps spécifiques en milieu liquide ce qui présente l’avantage d’obtenir des

immuns complexes solubles. L’injection dans les capillaires se fait donc plus

rapidement, sans étape de sédimentation. Ces complexes ainsi formés, plus

lourds que les autres fractions protéiques vont migrer avant l’albumine ne

gênant pas la lecture des six traces d’électrophorèses [25].

La présence d’une Igm se traduit par la disparition ou la diminution d’un

pic observé en superposant l’électrophorégramme de référence (Figure14).


214cas.

38

Figure 14: Résultat de l’immunotypage par immunosoustraction sur le Capillarys

révélant une IM IgG/λ, (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

Le principal inconvénient de cette méthode est que l’identification d’une

Igm n’est possible qu’en présence d’un pic fin, étroit et bien individualisable à

l’électrophorèse. Ainsi, toute Igm migrant en dehors de la zone gamma et/ou en

dehors d’une vallée, peut passer inaperçue [25].

1. Profil témoin 2. Profil avec l’anti-γ

4. Profil avec l’anti-μ

bbμαααακμαγα

3. Profil avec l’anti-α

bbμαααακμαγα

5. Profil avec l’anti-κ 6. Profil avec l’anti-λ


214cas.

39

2.2.4.2- Pièges du typage de l’Igm:

Ils sont essentiellement représentés par la redissolution complète de l’arc en

immunoélectrophorèse en cas d’excès d’Ag, le phénomène de zone n’existant

pas en immunofixation où l’image obtenue reste interprétable (bande homogène

importante et zone centrale décolorée) [4].

2.2.5- Recherche, quantification et typage d’une cryoglobulinémie

Les cryoglobulinémies sont définies par la présence persistante dans le

sérum d'Ig qui précipitent au froid et se resolubilisent lors du réchauffement.

Cette définition permet de distinguer les cryoglobulinémies des autres

cryoprotéines, c'est-à-dire les cryofibrinogènes et les agglutinines froides [42,

43].

2.2.5.1 Mise en évidence d’une cryoglobuline

La recherche de cryoglobulinémie se justifie par le fait que certaines sont

constituées d’une Igm. Sa détection in vitro se base sur ses propriétés de

précipitation à basse température. Sa mise en évidence nécessite, comme cela a

été souligné, un protocole stricte depuis le prélèvement jusqu’au typage de la

cryoglobuline : le sérum doit être conservé au moins 7 jours au réfrigérateur à

47OC et observé quotidiennement. La cryoglobulinémie est positive s’il apparaît

au fond du tube un précipité blanchâtre et de granulation fine, donnant un aspect

en volutes de fumées s’il est doucement remis en suspension. Parfois c’est une

gélification de sérum, ou plus rarement l’apparition de cristaux précipitant au

fond du tube. Dans tous les cas, la redissolution doit être complète si le sérum

est placé à 37 OC, confirmant la nature cryoglobuliniques du précipité [16].


214cas.

40

2.2.5.2- Quantification et typage

Avant d’effectuer le dosage et le typage d’une cryoglobulinémie, il est

important de l’isoler et de la purifier par lavage et centrigufication.

Il n’existe pas de méthodes idéales de dosage de cryoglobulinémie dans la

mesure où les protéines entrant dans leur composition sont des Ig parfois de trois

classes différentes [4].

Une technique simple et sensible est proposée au biologiste sous forme

d’un coffret prêt à l’emploi, il s’agit d’une technique colorimétrique optimisée,

dérive de la méthode de biuret. Le typage est indispensable quand la

cryoglobuline est en quantité suffisante (>50 mg/l). L’immuno-empreinte

(Western Blot) est la technique de choix pour le typage des cryoglobulines mais

elle est assez longue, ce qui constitue un frein à son utilisation courante.

L’IF est une technique plus accessible applicable au typage des

cryoglobulinéemies [4,16]. Un exemple de typage de cryoglobuline par

immunofixation, réalisé au laboratoire, est représenté par la figure 15.

Figure 15 : Résultat de l’immunotypage par IF d’une cryoglobuline IgM/κ


214cas.

41

(Laboratoire de biochimie, HMIMV)


214cas.

42

2.2.5.3- Interprétation

La classification des cryoglobulines en trois types (I, II et III) proposée en

1974 par Brouet et al. [44] est toujours utilisée par la plupart des auteurs, mais

elle apparaît aujourd'hui incomplète car elle est basée sur l'analyse par IEP.

L'utilisation de l'IF, technique plus sensible et plus résolutive, a mis en évidence

un nouveau groupe de cryoglobulines comportant un profil oligoclonal [16].

Ainsi, la nouvelle classification proposée par Le Carrer [16] conserve le type I

monoclonal et le type mixte III polyclonal, mais subdivise le type mixte II en

deux sous-groupes: le type IIa monoclonal et polyclonal et le type IIb

oligoclonal et polyclonal.

2.2.5.4- Pièges de la cryoglobulinémie

Les pièges sont représentés par les faux négatifs et les faux positifs. Dans

le premier cas, le non respect des modalités du prélèvement et du transport peut

entrainer la précipitation de la cryoglobuline dans le caillot, donc sa perte dans

le sérum. Dans le deuxième cas, les lipides présents dans le sérum d’un patient

non à jeun ou avec une dyslipidémie importante peuvent donner un trouble qui

se redissout à 37oC.

3- Confirmation du diagnostic

Le myélogramme sternal est nécessaire pour établir le diagnostic. Il permet

de savoir si l’Igm est le témoin d’une prolifération lymphocytaire et ou

plasmocytaire avérée, ou si au contraire, elle est de nature bénigne.

La BOM est indiquée dans tous les cas où le myélogramme semble non

informatif ou infructueux.


214cas.

43

4- Examens évaluant le pronostic et le retentissement de l’Igm

4.1. Dosage de la β2microglobuline

La bêta2microglobuline (β2M) est une protéine de faible poids moléculaire

(11800 daltons), constitutive du système HLA, et présente à la surface de toutes

les cellules à l’exception des érythrocytes. Ce polypeptide est secrété

principalement sous forme libre, et son élimination est exclusivement rénale

[45,46]. Marqueur de la prolifération lymphoplasmocytaire, son augmentation

devra toujours être interprétée en fonction de l’état rénal [19].

Son dosage peut être déterminé par technique immunochimique :

immunoturbidimétrique, immunonéphélémétrique ou immunoenzymatique. Ces

techniques répondent le mieux à des exigences de rapidité, de sensibilité et de

spécificité.

Le taux chez l’adulte est en fonction des techniques de dosages utilisées,

variant de 1.2 à 3 µg/ml. Il est augmenté dans toute prolifération myélo- et

lymphocytaire et dans les tubulopathies [19].

La β2M permet d’évaluer la masse tumorale dans le myélome, de surveiller

la réponse au traitement et constitue un marqueur fiable d’appréciation

pronostique de la maladie de Kahler [4].

4.2. Bilan biochimique standard

L’hypercalcémie et l’hyper calciurie parallèles, dues aux destructions

osseuses sont fréquentes dans le myélome,

Le bilan rénal complet peut mettre en évidence une hypercréatininémie si

l’insuffisance rénale est déjà installée [4].


214cas.

44

4.3. Hémogramme

La NFS est également un examen capital dans le bilan diagnostique d’un

myélome. Elle met fréquemment en évidence une anémie (généralement

normocytaire), plus rarement une thrombopénie et de manière exceptionnelle,

une neutropénie. Dans de très rares cas, la NFS peut mettre en évidence des

plasmocytes circulants, signant alors une leucémie à plasmocytes. L’examen du

frottis met en évidence des rouleaux érythrocytaires, témoin du composant

monoclonal sérique [47].

4.4. Dosage de la CRP

La Protéine C Réactive est une glycoprotéine de masse moléculaire 120000

daltons, formée par l’union de 5 sous-unités identiques. Cette protéine porte son

nom en raison de sa propriété de précipiter au contact de polysaccharide C du

pneumocoque. C’est un marqueur très précoce de l’inflammation, s’élevant dans

les 2 à 4 heures après le début du processus inflammatoire [45].

Le taux normal varie de 0 à 6 mg/l.

Au cours du myélome multiple, l’interleukine 6 (IL6), produite en grande

quantité par le microenvironnement tumoral, stimule la synthèse de la CRP qui

est donc un bon critère d’efficacité thérapeutique, et surtout un indicateur

sensible de rechute pour les myélomes mis en rémission [4].


214cas.

45

II. LES IMMUNOGLOBULINOPATHIES MONOCLONALES

A. Classification des immunoglobulinopathies monoclonales [4]

1. Classification basée sur des critères immunochimiques

1.1. Hyperproduction sélective d’une Ig monoclonale complète (95 à

97% des cas environs)

Cette biosynthèse anormale concerne les IgG, les IgA, les Ig M et le plus

rarement les IgD ou les IgE. Elle sera en relation avec une

immunoglobulinopathie monoclonale maligne ou bénigne et en général, se

traduira par l’existence d’un pic monoclonal net à l’électrophorèse.

1.2. Hyperproduction de chaînes légères libres monoclonales (3à 5

% des cas environ)

Il existe dans ce cas une augmentation anormale de la biosynthèse des

chaînes légères libres de type κ ou λ.

Cette anomalie se rencontre presque exclusivement dans le myélome à chaînes

légères, constamment malin. Le pic monoclonal est en général absent ou très

discret sur l’électrophorèse du sérum, sauf s’il existe des polymères de chaînes

légères libres de poids moléculaire (PM) trop important pour passer le filtre

rénal. Une hypogammaglobulinémie d’accompagnement portant sur les trois

classes d’Ig est en général présente.


214cas.

46

1.3. Hyperproduction de chaînes lourdes libres monoclonales

structuralement anormale (très rare)

Ce type d’immunoglobulinopathie monoclonale concerne les chaînes

lourdes libres α, γ ou µ et se rencontre dans les pathologies rares et malignes des

maladies des chaînes lourdes (MCL). Leur diagnostic est difficile et le pic

monoclonal inconstant sur l’électrophorèse du sérum.

2. Classification basée sur des critères cliniques

2.1. Immunoglobulinopathies monoclonales malignes

Elles sont principalement représentées par les pathologies suivantes :

Le Myélome à IgG, IgA, chaînes légères ou plus rarement à IgD, IgE ou

IgM,

La Maladie de Waldenström à Ig M,

La Maladie des chaînes lourdes α, γ ou μ.

L’Ig monoclonale constitue ici un marqueur tumoral de diagnostic et de

surveillance de la maladie.

2.2. Gammapathies monoclonales de signification indéterminée

Elles concernent les IgG, IgM ou plus rarement IgA. Deux types de MGUS

peuvent être individualisés, l’Ig monoclonale détectée ne pouvant pas être

considérée comme un marqueur tumoral :

Les Gammapathies monoclonales associées à certaines pathologies

connues malignes ou bénignes du sujet jeune ou âgé.


214cas.

47

Les Gammapathies monoclonales idiopathiques, souvent

asymptomatiques chez le sujet âgé.

B. Les immunoglobulinopathies monoclonales malignes (IMM)

Les immunoglobulinopathies malignes regroupent les syndromes lympho-

prolifératifs à caractère tumoral. Dans ce groupe, les immunoglobinopathies

monoclonales de type IgG et IgA doivent être distinguées de celles de type IgM,

les premières témoignent d’un myélome multiple, les deuxièmes caractérisent la

maladie de Waldenström [48].

Selon le type et la concentration de l’Igm synthétisée, on peut distinguer les

différents tableaux cliniques abordés ci-après.

1. Myélome multiple

1.1. Définition

Décrit par Mac Intyre en 1850, le myélome multiple des os porte le nom de

maladie de kahler, lequel a contribué à sa description par une publication de

1889 [49].

C’est une hémopathie maligne développée à partir d’un clone lymphoïde

B, aboutissant à une prolifération de plasmocytes monoclonaux dans la moelle

hématopoïétique [50].

1.2. Épidémiologie

Le MM est la forme la plus fréquente des proliférations lymphocytaires

malignes. Les connaissances sur son épidémiologie descriptive sont rares.


214cas.

48

Dans les pays développés, elles donnent une incidence annuelle de 4 cas par

100000 habitants [50]. Alors qu’il n’existe pas de chiffre précis au Maroc [51].

Il représente 1% de l’ensemble des cancers et 15% des hémopathies

malignes [51].

D’une façon générale, la fréquence de la maladie augmente avec l’âge.

Selon des études, l’âge médian de diagnostic se situe entre 60 [38] et 71 ans

[48], avec un ratio H/F de 3/2 ; ce qui indique que les hommes sont plus souvent

atteints que les femmes.

1.3. Signes cliniques

C'est une maladie à symptomatologie très polymorphe : les signes cliniques

et biologiques sont dus en grande partie à la sécrétion des médiateurs sériques de

façon variable d’un malade à l’autre.

Lorsque le MM est symptomatique, le plus souvent, l’altération de l’état

général et les douleurs osseuses dominent le tableau clinique. Les fractures

pathologiques sont fréquentes et les tuméfactions osseuses possibles.

Les complications peuvent être inaugurales en particulier l’insuffisance rénale,

l’anémie, les complications osseuses ou infectieuses et rarement le syndrome

d’hyperviscosité [52,53].

1.4. Signes biologiques

-Anomalies protéiques

La réalisation d’une exploration des protéines sériques et urinaires est

indispensable. Dans 80% des cas, l’EPS met en évidence un pic étroit


214cas.

49

correspondant à une protéine monoclonale de type IgG ou IgA, migrant le plus

souvent dans la zone des gammaglobulines, parfois des β-globulines ou des α2

globulines. L’albuminémie est diminuée. La présence d’une protéine

monoclonale sérique est habituellement responsable d’une hyperprotidémie,

pouvant être supérieure à 100g/l (Figure 16). Parfois, il n’existe pas d’aspect de

pic étroit à l’EPS qui révèle en outre une hypogammaglobulinemie, cette

situation correspond surtout au MCL (Figure 18) ou au myélome de type IgD.

Plus rarement, il s’agit d’un MNE ou MNS. Il est également possible de détecter

une immunoglobulinopathie biclonale.

L’EPS est complétée par le dosage pondéral des Ig dont la principale indication

est l’évaluation du taux des Ig polyclonales (apprécié par l’effondrement des

autres classes d’Ig).

L’IF des protéines sériques permet de typer la protéine monoclonale pour sa

chaine lourde (G, A) et sa chaine légère (κ ou λ).

L’électrophorèse des protéines urinaires montre dans 90% des cas une

protéinurie de Bence-Jones et l’IF urinaire en précise le type.

-La VS est souvent augmentée pouvant dépasser 100 mm à la 1ère heure.

-L’hémogramme dévoile, dans plus de la moitié des cas, une anémie qui est

le plus souvent normochrome normocytaire arégénérative traduisant un

envahissement médullaire. La leucopénie et la thrombopénie sont rares et de

mauvais pronostic reflétant une importante masse tumorale.

-Le myélogramme montre une infiltration plasmocytaire habituellement

supérieure à 30%. (Figure 17)


214cas.

50

Sur le reste du bilan biologique, on pourra constater une augmentation de

la creatininémie ainsi que de la calcémie [52,53].

Figure 16 : Résultat de l’EPP et de l’IF sériques sur gel d’agarose dans le cas d’un

MM IgG de type κ, (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).


214cas.

51

Figure 17 : Résultat du myélogramme illustrant l’existence d’une plasmocytose

médullaire avec des éléments dystrophiques (Diagnostic positif du MM.

(Laboratoire d’Hématologie de l'HMIMV)

1.5. Critères diagnostiques

D’après « The international myeloma working group definition of multiple

myelome » réuni en 2003, le diagnostic du myélome multiple symptomatique

repose sur deux critères biologiques et un critère clinique [54] :

Sous le terme d’anomalie organique, on distingue :

- l’hypercalcémie

- l’insuffisance rénale

- l’anémie

- Les lésions osseuses, l’ostéoporose ou les fractures

- Autres : hyperviscosité, amylose, infections bactériennes récurrentes.

En outre, il est important de différencier le myélome multiple actif, de la

notion de « smoldering multiple myeloma » [52, 53] qui est le versant

asymptomatique du MM et qui est défini comme suit :

Igm dans le sérum et/ou les urines

+ plasmocytose médullaire.

+une anomalie organique

Igm dans le sérum ≥30 g/L

et / ou plasmocytose médullaire≥10%.


214cas.

52

D’autres variants moins connus du myélome multiple vont être abordés

dans le paragraphe suivant.

1.6. Formes cliniques de myélomes

1.6.1. Formes immunochimiques

Les myélomes multiples peuvent être définis par le type de l’Igm et par ordre

décroissant de fréquence, on individualise [53] :

Les myélomes à IgG (55 %)

Les myélomes à IgA (26 %)

Les myélomes à chaîne légère (14 % des cas) : Ceux-ci présentent les

caractéristiques suivantes :

- La VS est basse ou peu augmentée,

- L’EPP sérique montre le plus souvent une hypogamma-globulinémie

sans pic monoclonal (figure 18),

- L’IF révèle la présence de CLLm parfois dans le sang mais presque

toujours dans les urines avec des difficultés de dépistage (figure 18).

En effet la suspicion d’un MCL sera basée sur la visualisation d’une

seule bande de précipitation au niveau de l’un des immunsérums

antichaînes légères κ ou λ (première IF). Cet aspect est aussi retrouvé

dans les myélomes à IgD et IgE.

Le diagnostic d’un MCL ne pourra être posé qu’en recommençant l’IF

(deuxième IF) en utilisant deux types d’antisérums, l’un dirigé contre

les formes liées et libres et l’autre dirigé contre les formes libres de

chaînes légères. La même plaque d’IF (deuxième IF) permet la


214cas.

53

recherche indispensable d’une éventuelle IgD ou IgE monoclonale en

utilisant des immuns sérums anti IgD ou IgE. C’est la visualisation

d’une bande colorée dans la piste contenant les antisérums dirigés

contre les formes libres sans correspondance avec une chaine lourde

qui signera la présence de CLL dans le sang [55] (figure 19).

- Les MCL se compliquent très fréquemment d’insuffisance rénale

surtout si la protéinurie de Bence Jones est importante.

Les myélomes à IgD sont rares (3% des cas) et particulièrement graves.

La chaîne légère est lambda. Dans la majorité des cas, ils se compliquent

là encore d’insuffisance rénale ou d’amylose.

Le myélome non sécrétant ou non excrétant (2 % des cas):

l’immunotypage ne détecte aucune immunoglobuline ni dans le sérum ni

dans les urines. Le diagnostic repose sur l’association lésions osseuses et la

plasmocytose médullaire. Il est affirmé par l’immunofluorescence sur les

plasmocytes médullaires (non excrétant).

Les myélomes IgM et IgE sont exceptionnels.


214cas.

54

Figure 18 : Résultat de l’EPP et de l’IF sérique sur gel d’agarose dans le cas d’un

MCL de type λ, (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV)

Figure 19 : Résultat de l’IF sérique sur gel d’agarose montrant la présence de CLLm

de type λ (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

Lt : anti CL lambda totales

(libres et liées)

Lf : anti CL lambda libres

-Présence d’une anomalie avec l’antisérum anti-lambda totales « libres et liées » (1).

-Identification des chaînes légères libres sur une autre immunofixation avec les antisérums

anti-IgD, anti-IgE, anti-CL lambda totales et anti-CL lambda libres (2)

Première IF (1) Deuxième IF (2)


214cas.

55

1.6.2. Plasmocytome solitaire [56 ,57]

C’est une lésion plasmocytaire unique, de localisation osseuse

(plasmocytome vertébral, cranieofacial, d’un os long) ou extra-osseuse (cavum,

amygdale, fosses nasales, ganglions, parties molles, seins, tube digestif). Le

diagnostic est histologique. On peut trouver les anomalies protidiques

habituelles avec l’excrétion d’une Ig monoclonale qui disparaitra

progressivement après le traitement du plasmocytome.

1.6.3. Leucémie à plasmocytes [58]

La leucémie à plasmocytes réalise un tableau clinique proche de celui de

leucémie aiguë avec [58]:

- insuffisance médullaire marquée ;

- hépato-splénomégalie ;

- présence de signes généraux, fièvre.

Son diagnostic est basée sur la présence dans le sang périphérique d’un

pourcentage de plasmocytes >20% de leucocytes circulants [59]:

Le pronostic est particulièrement redoutable malgré les traitements actuels.

1.6.4. " POEMS syndrome " [60]

Le POEMS syndrome, dénommé syndrome de CROW-FUCASE

principalement au Japan, est une dyscrasie plasmocytaire rare. Cet acronyme,

proposé par Bardwick, se définit par l’association :

- P une polyneuropathie (Polyneuropathy),

- O une organomégalie (Organomegaly),


214cas.

56

- E une endocrinopathie (Endocrinopathy),

- M une dysglobulinemie monoclonale (Monoclonal protein) qui correspond

à une prolifération plasmocytaire avec immunoglobuline monoclonale,

- et S des anomalies cutanées (Skin abnormalities).

Typiquement, il comporte les cinq éléments annoncés. Cependant, il faut

souligner que les formes incomplètes sont les plus fréquentes, ce qui pose de

véritables problèmes diagnostiques.

1.7. Evolution et pronostic du myélome

Malgré la thérapeutique, le MM reste une hémopathie de pronostic

redoutable constamment mortelle. L’espérance de survie médiane est comprise

entre 3 et 5 ans selon les études. Cependant cette survie est très variable allant

de quelques mois dans les formes les plus graves, jusqu'à plus de 10ans

[52, 53, 61]. Cette hétérogénéité résulte de l’existence de plusieurs facteurs

pronostiques, on en distingue :

- Ceux liés à l’hôte : âge, atteinte rénale, réponse au traitement…

- Ceux liés à la tumeur : β2M sérique, anomalies cytogénétiques,

morphologie des plasmocytes…

La classification historique de Durie et Salmon, basée sur la masse

tumorale est encore utilisée (Tableau II). Néanmoins un nouveau système de

classification a apparu récemment, basé sur la mesure de l’International

Pronostic Index (IPI) qui détermine 3 stades de la maladie en fonction des

valeurs de deux paramètres biologiques : la β2M et l’albuminémie (Tableau III)

[61, 62]. Une β2M sérique élevée est associée à une survie plus courte.


214cas.

57

Les anomalies cytogénétiques prennent de plus en plus une importance

pronostique croissante. En effet le développement des techniques d’hybridation

in situ en fluorescence (FISH) sur cellules interphasiques a rendu possible

l’analyse de cellules plasmocytaires non proliférantes. De même, la

démonstration de la très grande fréquence des réarrangements illégitimes du

gène codant pour les chaines lourdes d’Ig dans les lignées cellulaires de MM a

permis d’identifier de nouvelles translocations récurrentes dans cette

pathologie.

De plus, des études ont montré que certaines de ces anomalies pouvaient se

rencontrer dès le stade préclinique, dans les MGUS [63].

Ces études ont permis de dresser un « catalogue » assez précis des anomalies

chromosomiques les plus fréquemment rencontrées (Tableau IV).


214cas.

58

Tableau II : La classification de Durie et Salmon [62].

Cette classification est basée sur la masse tumorale et comprend trois stades et

une sous-classification.

Critères

Stade I: -Myélome de faible masse tumorale

-Présence de tous les critères suivants :

1) Hémoglobine > 10 g/dl

2) Calcémie < ou = 3 mmol/l

3) Os normal ou un seul plasmocytome osseux

4) Faible taux d’immunoglobuline monoclonale :

IgG sérique < 50 g/l

IgA sérique < 30 g/l

Protéïnurie monoclonale < 4 g/24 h

Stade II: -Myélome de masse tumorale intermédiaire

-Regroupe les myélomes multiples ne répondant ni aux

critères de stade I, ni aux critères de stade III

Stade III: -Myélome de forte masse tumorale

-Présence d’un ou plusieurs des critères suivants :

1) Hémoglobine < 8.5 g/dl

2) Calcémie > 3 mmol/l

3) Atteinte ostéolytique multiple

4) Taux élevé d’immunoglobuline monoclonale :

IgG sérique > 70 g/l

IgA sérique > 50 g/l

protéïnurie monoclonale > 12 g/24 h

Sous-classification selon la fonction rénale

Stade A:

Stade B:

Créatinine < 20 mg/l

Créatinine > ou = 20 mg/l


214cas.

59

Tableau III : index du pronostic international de classification du myélome

multiple [48]

Bêta2-m : bêta2-microglobulinémie sérique

Tableau IV: Incidence des principales anomalies chromosomiques dans les

GMSI et le MM [63]

Stade Critères Survie (médiane)

Stade I Bêta2-m < 3.5 mg/l + albuminémie > ou

= 35 g/l 62 mois

Stade II Ni stade I, ni stade III 44 mois

Stade III Bêta2-m > ou = 5.5 mg/l 29 mois

Anomalies

chromosomiques

Incidence

GMSI (%) Incidence

MM (%)

Impact

pronostique

Réarrangement IGH 60 > 50 Inconnu

t (11;14) 15 – 20 20 Neutre

t (4; 14) 2 – 5 15 Défavorable +++

t (14;16)/t (14;20) 1 5 Défavorable +++

Hyperdiploïdie 50 – 60 50 – 60 Favorable +

Del (13) 30 – 50 45 – 50 Défavorable ++

Gains 1q 0 30 – 40 Défavorable ++

Del (17p) 0 10 Défavorable +++


214cas.

60

2. Macroglobulinémie de Waldenström

2.1. Définition

Initialement décrite par Jan Waldenström, la macroglobulinémie de

Waldenström (MGW) est une hémopathie lymphoïde chronique touchant la

cellule B. C’est une affection rare qui s’inscrit parmi les syndromes

lymphofrolifératifs [64].

Elle se définit par l’association d’une IgM monoclonale présente dans le sérum à

un taux supérieure à 5g/l et d’une infiltration lymphoïde médullaire, le plus

souvent polymorphe, lymphoplasmocytaire [65,66]. En amont, la présence d’une

IgM témoigne d’une prolifération lymphoïde B. En aval, les IgM ont des

conséquences clinicobiologiques propres, tantôt liées à leurs propriétés

anticorps, tantôt liées à leurs propriétés physico-chimiques [67].

2.2. Epidémiologie

La MGW est une affection rare. Elle est en effet, 3 à 4 fois moins fréquente

que le myélome, elle représente 6% des syndromes lymphoprolifératifs B et 2%

des hémopathies malignes et son incidence est inferieur 1 pour 100000 de la

population.

La maladie est exceptionnelle avant 30 ans. La médiane d’âge de survenue

est de 63 ans avec une nette prédominance masculine [68, 69].

2.3. Tableau clinique

La MGW a souvent une évolution progressive et de ce fait compatible avec

une survie prolongée.


214cas.

61

Les manifestations cliniques sont directement liées aux propriétés

physicochimiques et antigéniques de l’IgM secrétée, elles sont de deux ordres

[70, 71, 72]:

certaines liées à l’infiltration médullaire et représentées

essentiellement par un syndrome tumoral (adénopathie, splénomégalie

et hépatomégalie),

et d’autres liées aux propriétés physicochimiques et antigéniques de

l’IgM : syndrome d’hyperviscosité, syndrome hémorragique, anémie,

maladies des agglutinines froides, et neuropathie périphérique.

2.4. Biologie

Le principal paramètre biologique de la MGW c’est l’existence dans le sang

d’une Igm de type IgM (Macroglobuline monoclonale), avec un taux

élevé>30g/l chez le tiers des patients [73]. L’électrophorèse du sérum met en

évidence un pic habituellement situé dans la zone γ-globulines (fig.20). Le

dosage pondéral montre pour les autres Ig polyclonales, un taux normal, peu

diminué, ou augmenté modérément. On trouve parfois dans les urines une PBJ

en faible quantité [11].

D’autres manifestations biologiques peuvent faire penser à la MGW : les

rouleaux érythrocytaires sur frottis sanguin et la très forte accélération de la VS

résultante d’une hyper protidémie fréquente au cours de cette pathologie [11].

Une hyperlymhocytose inconstante, généralement discrète peut être observée.

L’hémogramme révèle en outre une anémie chez 60% et une thrombopénie chez

16% des patients [73,11].

Le myélogramme montre des cellules lymphoïde plus proche de lymphocytes

que de plasmocytes, mais l’aspect cytologique est habituellement pléomorphe.


214cas.

62

La BOM confirme l’infiltration lymphoïde.

La présence d’une cryoglobulinémie caractérise 10 à 20% des patients [11].

Figure 20: Résultat de l’EPP et de l’IF sériques sur gel d’agarose dans le cas d’une

MGW, IgM de type λ, (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

2.5. Diagnostic de la MGW

Les critères diagnostiques définis lors du 2ème workshop sur MGW, sont

les suivants: [72]

IgM monoclonale sérique quelle que soit la concentration ;

infiltration médullaire par de petits lymphocytes avec différenciation

plasmocytaire ;

infiltration à la biopsie médullaire souvent diffuse ;


214cas.

63

phénotype des cellules tumorales (immunophynotypage par cytométrie de

flux) : IgM+, CD5

–/+, C10

–, CD19

+, CD20

+, CD22

+, CD23

–, CD25

+,

CD27+, FMC7

+, CD103

–.

2.6. Pronostic :

La médiane de survie varie entre 5 et 10 ans selon les séries [74, 75, 76].

Dans la plupart des études pronostiques, 3 facteurs sont cités :

- l’âge avec seuil compris entre 60 et 70 ans [75, 76, 70,78].

- L’abaissement du taux d’hémoglobine [74, 75, 76, 77,78].

- L’élévation du taux de β-microglobulines [74,76, 77,78].

3. Amylose

3.1. Définition

C’est une maladie rare, secondaire au dépôt extracellulaire fibrillaire des

chaînes légères de l’Igm. On parle des fibrilles amyloïdes qui se précipitent au

niveau des organes, entrainant ainsi leur dysfonctionnement. Elle peut survenir

de façon primitive ou dans un contexte avéré de prolifération tumorale

lymphoïde B [79].

Les chaînes légères des Ig responsable des amyloses AL sont 2 à 4 fois plus

souvent λ que κ à la différence des IM usuelles [80].

3.2. Epidémiologie

L’amylose AL est 5 fois moins fréquent que le myélome avec une

incidence de 8 cas pour 1000000 d’habitants [81].

Il existe une prédominance masculine modérée de l’amylose AL.


214cas.

64

L’âge moyen au moment de diagnostic est entre 60 et 65 ans selon les séries,

mais l’amylose AL peut également s’observer chez les adultes jeunes.

La durée moyenne de survie est de 14ans [82].

3.3. Manifestations cliniques : [79,82, 83]

L’amylose est une maladie multi-viscérale susceptible de toucher

pratiquement tous les organes. Elle se manifeste cliniquement par :

- Une cardiomyopathie, cause du décès dans environs la moitié des cas. Elle

se manifeste initialement par une dyspnée, asthénie qui peut évoluer vers

une insuffisance cardiaque, s’accompagnent souvent de trouble de rythme,

- Une néphropathie (protéinurie et insuffisance rénale),

- Des atteintes digestives : macroglossie, hémorragie hépatobiliaire/

splénomégalie,

- Une atteinte cutanée : purpura ecchymotique…

3.4. Diagnostic

Une fois le diagnostic clinique de l’amylose est évoqué, il faut s’efforcer

d’en faire le diagnostic histologique pour la confirmer.

Cela implique donc la réalisation d’une biopsie et son étude après coloration

spécifique principalement par le rouge CONGO [82].

4. Maladies des chaînes lourdes.

4.1. Définition [11]

Ce sont des hémopathies peu fréquentes, caractérisées par une prolifération

monoclonales de cellules de la lignée B, qui sont sécrétantes mais d’Ig

incomplètes constituées uniquement de chaînes lourdes.


214cas.

65

On distingue trois variantes de maladies de chaines lourdes correspondant

aux 3 principales classes d’Ig secrétées et connues par ordre de fréquence :

Maladie de chaîne lourde α : IgA

Maladie de chaîne lourde γ : IgG

Maladie de chaîne lourde µ: IgM

4.2. Clinique et épidémiologie

4.2.1. Maladie des chaines lourdes γ

Décrite la première fois en 1964, cette maladie est aussi fréquente chez

l’homme que chez la femme. Elle n'a pas de distribution géographique ou raciale

particulière. L’âge moyen des malades au moment de diagnostic est de 60 ans,

mais elle peut s’observer chez des sujets jeunes voire chez l’enfant ou

l’adolescent.

L’aspect clinique se caractérise par une grande hétérogénéité. Elle se

présente comme une prolifération plasmocytaire avec quelques plasmocytes

touchant la moelle et fréquemment les ganglions, une hépatosplénomégalie est

également possible, la survenue de manifestations auto-immunes est fréquente

lors de cette maladie : polyarthrite, hémolyse auto-immune. Généralement, elle

présente un tableau clinique polymorphe proche de la MGW [11,84].

4.2.2. Maladie des chaines lourdes α

Décrite par Feligman en 1968, également appelée lymphome

méditerranéen.

Contrairement à la plupart des hémopathies lymphoplasmocytaires, la maladie

des chaînes lourdes alpha survient le plus souvent chez des sujets jeunes


214cas.

66

originaires pour la plupart d’entre eux du pourtour méditerranéen, d’Extrême et

de Moyen-Orient.

Depuis que le premier cas est répertorié en 1968, cette maladie se présente sous

deux formes cliniques principales [85,86] :

- La forme digestive la plus fréquente c’est l’expression d’un syndrome de

malabsorption et d’une entéropathie exsudative,

- Et la forme respiratoire qui reste très rare.

4.2.3. Maladie des chaînes lourdes µ

Exceptionnelle, car un petit nombre d’observations a été connu depuis la

description initiale de la maladie en 1970 par Forte et Franklin.

Cliniquement, elle se présente comme une leucémie lymphoïde chronique [11].

4.3. Diagnostic biologique [87,88]

Le diagnostic des maladies des chaînes lourdes repose uniquement sur

l’étude immunochimique des Ig sériques et éventuellement des Ig urinaires et

cellulaires.

Le taux sérique de la protéine pathologique est souvent peu important. L'EPS ne

met donc qu'inconstamment en évidence une bande anormale, qui est souvent

assez large, située habituellement dans la région:

- des γ ou β2-globulines pour les maladies des chaînes lourdes γ,

- des α2-globulines pour les maladies des chaînes lourdes µ,

- S’étendent au α2-globuline pour les maladies des chaînes lourdes α.

Dans ce cas, le typage (IF sérique avec les antichaines lourdes) du composant

monoclonal permet d’établir le diagnostic.

La protéine anormale est rarement retrouvée dans les urines.


214cas.

67

5. Autres hémopathies

Il existe de nombreuses autres affections malignes au cours desquelles un

pic monoclonal, qu’il soit de nature IgG, IgM ou IgA, peut être découvert.

Sans entrer dans les détails, nous pouvons citer notamment : la leucémie

lymphoïde chronique, les lymphomes non hodgkiniens, la leucémie

myélonormocytaire chronique, ainsi que certaines myélodysplasies.

C. Les gammapathies monoclonales de signification

indéterminée (MGUS)

Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS)

sont des affections asymptomatiques, caractérisées par l’existence d’un pic

d’immunoglobuline monoclonale dans le sérum, en dehors de tout signe

d’hémopathie lymphoïde [89].

1. Définition

Le terme classique de gammapathie monoclonale bénigne ne doit plus être

employé, au regard de leur potentiel évolutif [90,91]. On lui préfère donc celui

de GM apparemment bénigne ou plus souvent de GM de signification

indéterminée, traduction littérale de la terminologie anglosaxone MGUS

(Monoclonal Gammopathy of undetermined Significance).

Une MGUS est définie par l’association des critères suivants [92]:

- présence d’un pic d’Igm sérique de moins de 30g/l (quel que soit le type d’Ig);

- myélogramme contenant moins de 10 % de plasmocytes non dystrophiques;

- PBJ faible ou absente (<1g/24h) ;


214cas.

68

-absence de signes cliniques ou biologiques de toute lymphoprolifération

maligne (hypercalcémie, lésion osseuse, IR, ou médullaire).

Il s’agit donc d’une définition purement biologique : il faut cependant lui

ajouter, comme proposé par Durie, une stabilité pendant un minimum d’un an,

afin d’exclure les myélomes multiples découverts à leur tout début [90].

ajouter, comme proposé par Durie, une stabilité pendant un minimum d’un an,

afin d’exclure les myélomes multiples découverts à leur tout début [91].

Figure 21 : Résultat de l’EPP et de l’IF sériques sur gel d’agarose dans le cas d’une

MGUS, IgM de type κ, (Laboratoire de Biochimie de l'HMIMV).

2. Epidémiologie

Les MGUS représentent la majorité des cas d’IM [93,94], presque 60%

d’après les données de la Mayoclinic aux Etats unis [95].

;


214cas.

69

Leur fréquence est estimée à 3.4 %, chez les plus de 50 ans et augmente avec

l’âge allant de 1.7 % entre 50 et 59 ans à 6.6 % au delà de 80 ans [89,95].

L’âge médian du diagnostic se situe autour de 70 ans.

Comme pour le MM, les MGUS sont 2 fois plus fréquentes dans la race noire.

Leur prévalence est plus importante chez l’homme [96].

3. Exploration et diagnostic différentiel

La notion de MGUS ne peut être retenue qu’après exclusion de pathologie

lymphoïde détectable sous-jacente.

Si l’isotype de l’Ig est IgG ou IgA, il faut rechercher systématiquement un

myélome. L’anamnèse clinique recherche l’existence de douleurs osseuses,

d’infections récurrentes. Un minimum d’examens est nécessaire chez un patient

asymptomatique avec un examen clinique normal. Les résultats de l’étude

immunochimique des protéines sériques et urinaires, de la calcémie, de la

créatinémie, de l’hémogramme sont confrontés pour écarter l’hypothèse d’un

MM. Quand le pic monoclonal est d’importance modérée IgG<20g/l ou

IgA<10g/l, aucun autre examen complémentaire ne sera réalisé mais quand le

taux de composant monoclonal est plus important, il est conseillé d’effectuer

des radiographies osseuses, un myélogramme pour évaluer la plasmocytose et

un dosage de β2-microglobuline. Ces examens doivent être normaux et la

plasmocytose médullaire doit être inferieure à 10% pour parler de MGUS [97].

Si l’isotype est IgM, il faut éliminer une pathologie lymphoïde de type

MGW, LLC ou lymphome de bas grade. La recherche d’un syndrome tumoral

ganglionnaire ou hépatosplénique est obligatoire. L’échographie abdominale et


214cas.

70

éventuellement un scanner et la BOM si le pic est supérieur à 5g/l, évaluent la

prolifération lymphoïde latente.

Enfin, il faut toujours évoquer l’amylose AL et envisager le cas échéant un

prélèvement biopsique (glande salivaire accessoire ou graisse abdominale ou

rectum) avec coloration histologique adaptée [98].

Le diagnostic de MGUS posé, il est nécessaire d’informer le patient de la

nécessité d’un suivi annuel clinique et biologique, compte tenu du risque de

transformation en MM ou autre lymphoprolifération. Bien entendu, les rares cas

de transformations brutales nécessitent une réévaluation rapide en cas

d’apparition d’une symptomatologie clinique [98].

4. Les facteurs prédictifs de l’évolution maligne

La disparition d’une Igm est une éventualité rare, en dehors des IM

transitoires. Dans la majorité des cas ; le taux d’Igm reste stable sans

symptomatologies associées.

Le risque de transformation d’une MGUS en une hémopathie maligne est à

présent bien précisé. Il est de 10% à 10 ans, 21% à 20 ans, et 26% à 25 ans. Le

risque global de progression était de 1 % par an selon la série de Kyle [96].

Certains paramètres sont très utiles pour prédire la probabilité de cette

transformation maligne des MGUS, ils sont individualisés dans plusieurs études.

Décaux, Avet-Loiseau et Grosbois 2008, ont identifiés 4 facteurs de

transformation maligne des MGUS [92] :


214cas.

71

Isotypie de chaînes lourdes (du pic monoclonal)

Plusieurs études ont démontré que les patients avec une MGUS à IgA ou

IgM ont un risque plus accru à développer un MM ou une autre hémopathie

maligne que ceux avec une IgG [92].

Taux de composant monoclonal

Le risque d’évolution maligne est directement proportionnel à la

concentration de la protéine monoclonal au moment du diagnostic, il est évalué

à 5.3% à 5ans et à 15.2% à 10 ans lorsque le taux de composant monoclonal est

<15g/l, ce risque s’élève à 22.1% à 5ans et à 33.7% à 10 ans si le taux du

composant monoclonal est ≥15g/l [99,100].

Plasmocytose médullaire

Selon Decaux, la plasmocytose médullaire a été citée comme facteur

prédictif de l’évolution maligne avec une valeur seuil de 5%. [101]

L’incidence des hémopathies malignes est presque 2 fois plus importante avec

une plasmocytose > 5% par rapport à celle ≤ 5%.

Dosage des chaînes légères libres sériques

Un rapport de chaînes légères libres sériques κ/λ anormal était associé à un

risque de transformation plus élevé [99, 100, 102], et plus le rapport est éloigné

de valeurs normales, plus ce risque est important [102,104].

5. Affections associées aux MGUS

Les MGUS peuvent être associées à d’autres maladies d’autant plus qu’il

s’agit d’une anomalie qui survient sur une population d’âge avancé.


214cas.

72

On en distingue [104, 93,4] :

Les maladies hématologiques : maladie de Willebrand acquise, anémies

pernicieuse et réfractaire, thrombose veineuse,

Les maladies cancéreuses : cancers épithéliaux,

Les maladies hépatobiliaires : hépatite chronique, hépatite virales, cirrhose,

Les maladies dermatologiques : gangrène polydermique, xanthome plan

normocholesterolemique,…

Les endocrinopathies : hyperparathyroïdie, diabète,

Les Maladies auto-immunes : LED, polyarthrite rhumatoïde, syndrome de

Gougerot-Sjögren, sclérodermie, spondylarthrite ankylosante,

Les infections virales, bactériennes ou parasitaires : cytomégalovirus, virus

HIV, virus d’Epstein Barr (EBV), tuberculose, amibiase,…

Les neuropathies périphériques,

Autres pathologies associées : Maladie de Gaucher, néphropathies,…

D- Variantes d’immunoglobulinopathies

Les gammapathies biclonales sont habituellement rattachées par la plupart

des auteurs aux aspects oligoclonaux. Elles sont caractérisées sur l’EPP par la

présence de deux bandes étroites, homogènes et bien différenciées ; lorsque leur

mobilité électrophorétique est très proche, elles ne sont visibles que si le support

utilisé est suffisamment résolutif (gel d’agarose), et leur identification

immunochimique est en général aisée par une technique d’IF. Ce type d’image

apparait le plus souvent lorsque deux clones cellulaires indépendants

synthétisent deux populations d’Ig monoclonales bien distinctes (le plus souvent

de classes différentes et d’un même type de chaînes légères), on utilise alors


214cas.

73

dans ce cas préférentiellement au terme de gammapathie biclonale, celui de

gammapathie double. Le typage immunochimique des deux Ig en cause doit être

réalisé par IF.

Selon le contexte justifiant la réalisation d’une EPP et en fonction de

l’importance respective des deux Ig monoclonales visualisées sur l’EPP et

typées par l’IF ; deux cas sont à envisager quant à la signification clinique de

l’existence dune gammapathies biclonale dans le sérum d un patient :

- si l’une des deux bandes est prédominante et quantitativement très

importante, il s’agit en général d’une gammapathies biclonale maligne

rencontrée dans le cadre des anomalies protéiques d’un myélome (IgG ou IgA

prédominante), ou d’une maladie de Waldenström (IgM prédominante) ; il

existe bien souvent dans ce cas une baisse concomitante du taux des Ig

physiologiques ;

- si les deux Igm sont en faible concentration dans le sérum sans diminution

significative des autres Ig, leur présence doit obligatoirement être interprétée en

fonction des éléments clinico-biologiques : s’il existe un contexte

d’immunosuppression thérapeutique ou virale, leur interprétation sera identique

à celle de tout profil oligoclonal. S’il n ya pas notion d’immunosuppression, la

signification clinique d’une gammapathie double est la même que celle d’une

MGUS souvent associée à des pathologies dont l’étiologie peut être très variée

[105, 4].


214cas.

74


214cas.

75

PPaarrttiiee pprraattiiqquuee:: NNoottrree ééttuuddee


214cas.

76

Matériels et méthodes


214cas.

77


214cas.

78

I. MATERIELS

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur les cas d’IM répertoriés au

laboratoire de Biochimie de l’HMIMV de Rabat sur une période de 9 ans, depuis

l’an 2000 jusqu’à fin décembre 2008, et pour lesquels un dossier médical était

exploitable.

A- Patients inclus

Les registres de l’immunotypage (IF et IS) du laboratoire de biochimie de

l'HMIMV ont été utilisés pour identifier les cas d’IM répertoriés dans

l’ensemble des services depuis l’an 2000.

Les patients, pris en charge au moins une fois dans ces services à l’occasion

d’une consultation ou d’une hospitalisation, ont été enregistrés (n=300), mais

nous n’avons pu inclure dans la présente étude que 214 parmi eux, dont les

dossiers médicaux étaient archivés et exploitables.

Les patients inclus, sont originaires pour la grande majorité d'entre eux de

Rabat, Casa et les environs.

Certains sont pris en charge suite à l’apparition d’un signe évocateur d’une

IM. Pour d’autres, la découverte de la maladie, était fortuite, à l'occasion d’un

bilan de routine (NFS, VS, Calcémie, ...) ou d'un bilan d'extension d'une autre

pathologie.

Dans tous les cas, chaque patient présentant, à l'électrophorèse des protéines

sériques et/ou urinaires, une anomalie évoquant une IM (pic monoclonal,

hypogammaglobulinémie, hypoprotidémie,…), a fait l’objet d'une exploration

biochimique complémentaire.


214cas.

79

B- Caractéristiques étudiées

Une fiche d’exploitation (cf. annexe) a été renseignée pour chaque patient

lors de l’analyse de son dossier médical.

Cette fiche permet d’identifier les caractéristiques épidémiologiques (nom, âge,

sexe, origine) ainsi que les résultats des analyses biologiques, objet de l’étude :

protidémie, EPP sérique (zone de migration, taux du composant monoclonal),

recherche et/ou dosage de la protéinurie, immunotypage sérique et urinaire,

dosage pondéral des Ig, calcémie corrigée/PT, bilan rénal, β2-microglobuline,

CRP, VS, hémogramme, myélogramme).

C- Démarche diagnostique au laboratoire

Il semble intéressant de rappeler ici les étapes d'investigation d’une IM

suivant la démarche adoptée au laboratoire de biochimie de l’HMIMV. Cela

constitue la base analytique de notre travail.

L’exploration biochimique, comme cela a déjà été souligné auparavant, a

lieu aussi bien dans le sang que dans les urines avec une démarche similaire.

Pour chaque patient, sont réalisés, un prélèvement sanguin effectué sur tube sec

(sans anticoagulant) et un recueil des urines dans un tube sans conservateur.

Ces échantillons sanguins et urinaires sont acheminés au laboratoire puis

centrifugés avant d'être techniqués.

Une détermination de la protidémie, de même qu’une électrophorèse des

protéines sériques, est réalisée. L’interprétation du protéinogramme obtenu après

validation analytique, est ensuite effectuée par le biologiste. Celui ci décidera


214cas.

80

alors s'il serait nécessaire ou non d'ajouter une exploration complémentaire

(figure1).

En cas d’anomalie évoquant une IM, le jour suivant seront effectués, le

dosage pondéral des Ig concomitamment à l’F ou IS sur le même échantillon de

sérum conservé à +4°C.

L’analyse des urines suit la même démarche que celle du prélèvement

sanguin (recherche et dosage éventuel de la protéinurie, électrophorèse des

protéines urinaires et typage du composant monoclonal par IF) (figure 2).


214cas.

81

Interprétation GGGGGGFGREWGW

visuelle

Présence ou non de signes clinico-biologiques évocateurs (AEG, signes osseux, VS accélérée, hypercalcémie, anémie, syndrome tumoral, IR,…)

Dosage de la protidémie (Taux de protides sériques augmenté, hypoprotidémie)

Electrophorèse des protéines sériques (Hydrasys/Capillarys)

Figure 1: Schéma illustrant la démarche diagnostique dans l’exploration d’une Igm

dans le sérum (Laboratoire de Biochimie, HMIMV)

Commentaires Si suspicion d’IM exploration

Départ du dossier

Densitométrie

=

quantification

du pic selon

la protidémie

Dosage des IgG, IgA, IgM, κ, λ

IF ou

IS sérique

Patient

inconnu

Patient

connu

(Suivi)

Arrêt des

investigations

Interprétation visuelle

(Gel+tracé)

Aspect normal Aucun pic en γ, β ou α

Absence d’hypogamma-

globulinèmie

Aspect douteux Anomalie de la zone γ

ou zone β augmentée

Aspect anormal Pic bien visible

en zone β, γ ou α


214cas.

82

Recherche et Dosage de la protéinurie

Electrophorèse des protéines urinaires

(si réactifs disponibles/Hydrasys)

Présence ou non de signes clinico-biologiques évocateurs (pic monoclonal sérique, hypogammaglobulinemie ou hypoprotidemie)

Figure 2 : Schéma illustrant la démarche diagnostique dans l’exploration d’une

Igm dans les urines (Laboratoire de Biochimie, HMIMV)

Aspect normal Aucune ne bande en

β, γ ou α,

IF des urines

(Hydragel Bence

Jones)

Aspect douteux

Bande peu importante

ou superposition a

d’autres protéines

Interprétation visuelle

(Gel+tracé)

Arrêt

d’investigations

Patient

connu Patient

inconnu

Simple

densitométrie :

quantification de

la PBJ selon %

protéinurie

Commentaires Comparaison avec l’exploration du sérum

Aspect anormal Bande bien visible

en zone β, γ ou α

Départ du dossier

Aspect normal Aucune bande en β, γ

ou α,

Aspect douteux

Bande peu importante


214cas.

83

II. METHODES UTILISEES

L’ensemble des dossiers-patients analysés ont été conservés dans les

archives des services concernés sous format papiers, d’où la difficulté de les

consulter convenablement.

A- Paramètres biochimiques analysés

Les résultats biochimiques relevés à partir de ces dossiers concernent les

paramètres suivants :

Le taux des protides totaux sériques,

Les données du protidogramme sérique,

Le dosage pondéral des Ig associé au rapport kappa/lambda, lorsqu’il est

calculé, ainsi que d’autres tests explorant :

- la fonction rénale notamment la créatininémie et l’azotémie,

- le syndrome inflammatoire avec la CRP,

- la β2microglobuline pour l’évaluation du pronostic.

Il est à rappeler que le dosage de ces paramètres en particulier la β2-

microglobuline n’a pas été toujours disponible.

Dans des situations précises, une recherche de cryoglobulinémie était indiquée.

Dès lors, l’acheminement du prélèvement au laboratoire et son prétraitement,

ont été effectués selon les recommandations requises, déjà évoquées dans la

partie théorique. La recherche de la cryoglobulinémie et son typage éventuel

sont réalisés au laboratoire selon une démarche bien définie (Figure 3).

L’envoi au laboratoire d’un échantillon d’urine obtenu à partir d’un recueil de

24h, en même temps que le sérum est exigé mais n’a pas été toujours respecté.


214cas.

84

B- Techniques analytiques

Le dosage de la protidémie a été réalisé par technique colorimétrique de

biuret.

Concernant les techniques électrophorétiques utilisées au laboratoire, elles

ont connu une évolution durant la période de l’étude quant à la nature du support

employé, comme cela a été précisé dans la partie théorique :

Prélèvement (tube sec) apporté au laboratoire à 37 ºC

Coagulation et centrifugation à 37ºC

Observation pendant une semaine

Apparition progressive d’un précipité, d’un gel, de cristaux à 4ºC

Séparation et conservation du sérum à 4º C et à 37ºC

Recherche négative

Recherche positive

Isolement après lavage

Soluble à 37 ºC

Typage immunologique

Absence

Presence

Figure 3 : Schéma illustrant la démarche suivie pour la recherche et le typage

des cryoglobulines (Laboratoire de Biochimie, HMIMV)

non


214cas.

85


214cas.

86

2000-2001: L’acétate de cellulose a été utilisé comme support,

2001- Juin 2008: Le gel d’agarose a été introduit au laboratoire grâce a

l’acquisition de l’Hydrasys® de chez Sebia (Figure 4),

Depuis juin 2008 : La technique d’EC est employée sur le Capillarys® de

la même société (Figure 5).

Le typage des immunoglobulines monoclonales, initialement effectué par

immunoélectrophorèse, a été réalisé par IF sur l’Hydrasys. En Juin 2008, la

technique d’IS adaptée sur le Capillarys® a été introduite. Elle est pratiquée

particulièrement dans les cas typiques, ne posant pas de problème

d’interprétation.

Nous avons procédé à la détermination du taux du composant monoclonal à

partir du tracé électrophorétique.

Le dosage pondéral des Ig sériques G, A, M, des chaines légères κ et λ ainsi

que la détermination de la concentration de la β2-microglobuline sérique, ont été

réalisés par Immunonéphélémétrie d’abord sur BN-100 puis ensuite sur BN-

prospec de chez Behring® (Figure 6).

Les dosages de l’urée et la créatinine ont été pratiqués sur l’Intégra 400®

de Roche (Figure 7) et à partir de 2007 sur le Dimension RXL de chez Behring®

(Figure 8).

Dans le tableau I, sont reportés, les noms des trousses de réactifs ainsi que

les principes analytiques des différents paramètres biochimiques étudiés


214cas.

87

Figure 4: Automate Hydrasys® de chez Sébia

(Laboratoire de biochimie et de toxicologie, HMIMV).


214cas.

88


214cas.

89

Figure 5: Automate Capillarys® de chez Sébia

(Laboratoire de biochimie et de toxicologie, HMIMV).


214cas.

90

Figure 6: Auto-analyseur BN ProSpec® de la Société Dade Behring

(Laboratoire de biochimie et de toxicologie, HMIMV)


214cas.

91

Figure 7: Auto-analyseur COBAS Interga 400 de la Société ROCHE



214cas.

92


214cas.

93

Figure 8 : Auto-analyseur RXL Dimension de la Société Dade Behring



214cas.

94

Tableau I : Noms des trousses des réactifs ainsi que les principes analytiques

Analyse

biochimique

Principe

analytique

Valeurs

usuelles

Nom de la

trousse

Fabriquant

Protidémie Colorimétrie

(réaction de biuret)

[64 - 82g/l]

Flex PT Dade Behring

EPP Electrophorèse

Sur gel d’agarose

Fig. 9

(A) Kit Hydrazys Sébia

EPP Electrophorèse

capillaire

Fig. 9

(B) Kit Cappilarys

protein 5 β1/β2

Sébia

Immuno-typage IF Fig. 10

(A)

Hydragel IF Sébia

Immuno-typage IS Fig. 10

(B)

Kit cappilarys Sébia

PBJ UIF Fig. 11 Hydragel Bence

Jones

Sébia

Dosage

pondéral des Ig

Immuno-

néphélémétrie

Tableau II N- Antisérum

anti-Ig humaines

Dade Behring

Protéinurie Bandelette réactive Absence Uricheck Test Reactifs

Dosage de la

protéinurie

Colorimétrie

(rouge de pyrogallol)

<0,15g/24h UCFP Flex Dade Behring

Créatinine Colorimétrie

(réaction de Jaffé)

[6 -13mg/l] Flex CREA

Dade Behring

Calcium Complexométrie [85-101mg/l] Flex CA Dade Behring

CRP Immuno-

turbidimétrie

≤3 mg/l Flex CPR Dade Behring

β2-M Immuno-

néphélémétrie

[0,7-1,8mg/l] N latex β2M Dade Behring


214cas.

95

des différents paramètres biochimiques étudiés.


214cas.

96

A B

Fractions

Albumine

Alpha-1

Alpha-2

Beta1

Beta2

Gamma

Fractions

Albumine

Alpha-1 Alpha-2 Beta1

Beta2

Gamma

Normes en%

60-71

1,4- 2,7

7 - 11

6 - 9

2- 5

11,1-18,8

Normes en%

55,8 - 66,1

2,9 - 4,9

7,1 -11,8

4,7 - 7,2

3,2 - 6,5

11,1- 18,8

Normes en g/l

43 - 51

1 - 2

5 - 8

4 - 6

1- 4

6 -12

Normes en g/l

40,2- 47,6

2,1 - 3,5

5,1 - 8,5

3,4 - 5,2

2,3- 4,7

8,0 -13,5

Figure 9: Protidogramme normal (EPP/Hydrasys : A, EPP/Capillarys : B)


214cas.

97

IF (A) IS (B)

Figure 10 : Résultat normal de l’immunotypage par IF sérique/ Hydrasys (A)

et par IS/Capillarys (B)


214cas.

98

Figure 11: Résultat d’une recherche négative de la PBJ/IF

Tableau II : Normes du dosage pondéral des Ig polyclonales selon la pratique

du laboratoire de biochimie de l’HMIMV

Ig CL

G A M κ λ

Taux en (g/L)

7 - 16

0.7 - 4

0.4 - 2.3

1.7 - 3.7

0.9 - 2.1


214cas.

99

C- Diagnostic étiologique

Le diagnostic étiologique repose sur des investigations différentes selon

l’orientation diagnostique initiale. Nous rappelons ici les critères retenus pour le

diagnostic des IM dans la présente étude.

En ce qui concerne les MGUS, les critères sont ceux définis par Kyle

[106] :

- gammapathie monoclonale isolée sans argument clinique ou biologique

caractérisant une hémopathie maligne,

- taux du composant monoclonal inferieur à 30 g/l,

- protéinurie de Bence-Jonces négative ou inferieure à 1g/24h,

- hémogramme, taux de calcémie et de créatininémie normaux.

Les critères diagnostiques de myélome utilisés sont ceux définis par le

groupe international de myélome [54]. Dans les cas de myélome à plasmocytes

non excrétant, l’étude immunohistochimique des plasmocytes médullaires a

permis d’objectiver l’Igm dans leur cytoplasme et prouver ainsi le caractère

monoclonal.

Le diagnostic de la maladie de Waldenstrôm est basé sur la présence d’une IgM

monoclonale supérieure à 5g/l associée à une infiltration médullaire

lymphoplasmocytaire. Celui du lymphome repose sur les données histologiques

(biopsie ganglionnaire ou ostéomédullaires).

Quant aux leucémies à plasmocytes, les critères retenus sont ceux de l’OMS et

des papiers de référence sur cette pathologie [59]: présence dans le sang

périphérique de plus de 2G/L de plasmocytes ou un pourcentage de plasmocyte


214cas.

100

>20% des leucocytes circulants [107]. Le diagnostic de leucémie lymphoïde

chronique (LLC) est basé sur l’existence d’une hyperlymphocytose sanguine et

sur les données de l’immunophénotypage sanguin.

D- Analyse et traitement des données

Les données ont été saisies et traitées par les logiciels Excel 2007 et

SPSS10.0 pour Windows.

Les résultats ont été exprimés par la moyenne ± écart type pour les variables

continues et par pourcentage (effectif) pour les variables discontinues. Ils sont

reportés dans des tableaux, ou représentés sous formes d'histogrammes, de

secteurs ou de barres, …

La distribution normale des variables continues a été vérifiée par le test

Kolmogorov-Smirnov.

L’analyse de la variance (ANOVA) et le test post hoc ont été utilisés pour

la comparaison des variables continues entre groupes, alors que pour la

comparaison des variables discontinues on a utilisé un test non paramétrique, le

khi-deux.

Les résultats sont considérés statistiquement significatifs à partir d’une

valeur de p≤ 0.05.


214cas.

101

Résultats


214cas.

102

I.DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE A- Répartition des cas d’IM

Les 214 observations de notre cohorte se répartissent, comme l’illustre bien

le graphique 1, en 2 grandes catégories de populations :

Les immunoglobulinopathies monoclonales malignes (IMM) : 133 cas

(62%),

Les gammapathies monoclonales de signification indéterminées

(MGUS) : 81 cas (38%).

B- Répartition étiologique des IMM

Le graphique 2 et le tableau III représentent la répartition des cas d’IMM

selon le type d’hémopathie maligne en cause.

On note la plus forte prédominance du MM, stricto sensu, qui représente à lui

seul près de 80% des cas (n=106) répartis en :

75 cas (70.75%) de MM à Ig complète,

27 cas (25.47 %) de MCL,

3 cas (2.83%) de MNE,

1 seule observation de MNS (<1%).

La MGW et le lymphome occupent la seconde position avec près de 13 % des

cas.

Afin de pouvoir mieux exploiter les résultats de la présente étude, nous

avons sérié la population des IMM en 3 groupes :


214cas.

103

Le groupe des MM au sens large (n=113), auquel nous avons

rattaché les cas de leucémie à plasmocytes (n=3), de

plasmocytome (n=2) et de syndrome de POEMS (n=2),

La MGW (n=8),

Les autres syndromes lymphoprolifératifs (n=12).

Aucun cas d’IM à chaîne lourde sans association de chaîne légère n’a été

retrouvé dans cette série.


214cas.

104

.

Graphique 1 : Répartition de la population selon le type d’IM

Graphique 2 : Répartition étiologique des IMM


214cas.

105

Tableau III : Répartition étiologique des IMM

MM : Myélome Multiple.

MGW : Macroglobulinémie de Waldenstrom.

LLC : Leucémie Lymphoïde Chronique.

Etiologie n % dans IMM % dans IM

MM 106 79.7 49.5

MGW 8 6 3.7

Lymphomes 9 6.8 4.2

LLC 3 2.5 1.4

Leucémie à plasmocytes 3 2.5 1.4

Plasmocytome 2 1.5 0.9

POEMS 2 1.5 0.9

Total 133 100 62%


214cas.

106

II. DONNEES DEMOGRAPHIQUES ET

CLINIQUES A- Répartition des IM selon le sexe

La série étudiée comprend 153 sujets de sexe masculin et 61 de sexe

féminin, soit respectivement 71.5% et 28.5 % de l’ensemble des cas. Le sex-

ratio global (H/F) est de 2.51.

Ce ratio H/F est de 2.91 (99 Hommes et 34 Femmes) dans le groupe des IMM,

alors qu’il est de 2 dans le groupe des MGUS (54 Hommes et 27 Femmes).

Les graphiques 3 et 4 montrent la répartition des cas d’IM de notre cohorte

respectivement selon le sexe puis selon le sexe et le groupe étiologique.

Graphique 3 : Répartition de la population selon le sexe.


214cas.

107

Graphique 4 : Répartition selon le sexe et le groupe étiologique des IM.

Une nette prédominance masculine est bien illustrée sur les deux

graphiques : plus des 2/3 de la population étudiée sont des hommes.

Cette prédominance masculine est objectivée dans les 2 groupes étiologiques

(IMM et MGUS).

B- Répartition selon l’âge

1- Répartition des IM selon l’âge

L’âge au moment du diagnostic des cas d’IM de la cohorte étudiée varie

entre 23 et 97 ans, avec une moyenne de 59.87±12.46 ans et une médiane à 60

ans.


214cas.

108

Dans le groupe des IMM, l’âge est moyen de 59.29±11.84. Il n’est pas

significativement différent (p>0.05) de celui des MGUS (60.85±13.46).

Ce résultat est illustré par le graphique 5.

La distribution des patients selon les tranches d’âge et le groupe étiologique

est présentée dans le graphique 6.

Graphique 5 : Boite à moustaches des moyennes d’âges dans les IMM et les

MGUS

IMM MGUS

Type d’IM

Ag

e (a

ns)


214cas.

109

Graphique 6 : Répartition des IM en fonction de l’âge.

Le graphique 6 montre un aspect pyramidal, avec un pic de fréquence dans

la tranche d’âge comprise entre 60 et 69 ans, aussi bien pour l’ensemble des IM

que pour les IMM. Les MGUS montrent une répartition différente puisque les 3

tranches d’âges 50-59, 60-69, 70-79 ans sont représentées de façon comparable.

Néanmoins, la comparaison statistique ne révèle pas de différence

significative (p>0.05) entre les IMM et les MGUS quant à leur répartition selon

les tranches d’âge,


214cas.

110

2- Répartition des IMM selon l’âge

Les moyennes d’âge des IMM dans les groupes étiologiques sont reportées

dans le tableau IV. Le groupe MGW montre une médiane d’âge (66 ans) plus

élevée que celles des deux autres groupes MM (60 ans) et autres SL (58.50 ans)

qui se révèlent très proches.

La comparaison statistique n’a cependant pas montré de différence

significative (p=0.718) entre ces 3 groupes des IMM quant à leur répartition

selon l’âge (graphique 7).

La distribution des cas d’IMM selon les tranches d’âge et le type de

l’hémopathie maligne est représentée par le graphique 8. Ce dernier révèle un

pic de fréquence dans la tranche d’âge de 60-69 ans et ce dans les 3 groupes

étiologiques.

Tableau IV : Moyennes d’âges dans les 3 groupes des IMM.

Etiologie de l’IMM Moyenne d’âge

(ans)

Médiane d’âge

(ans)

Extrêmes d’âges

(ans)

MM 59.14±11.98 60 [31-84]

MGW 65.25±5.52 66 [58-73]

Autres SL 57.07±12.91 58.50 [35-72]


214cas.

111

Graphique 7 : Boite à moustaches des moyennes d’âges dans les MGUS et les

étiologies des IMM.

MGUS et les groupes étiologiques des IMM

MM Autres SL MGUS MGW

Ag

e (a

ns)


214cas.

112

Graphique 8: Répartition de la population selon les tranches d’âges et le type

de l’IMM.

C- Signes révélateurs des IM

Le tableau V regroupe les différents signes révélateurs, cliniques et/ou

biologiques, qui constituent très souvent des motifs d’hospitalisation, ainsi que

leurs fréquences dans la population étudiée.

Ces signes sont dominés par les douleurs osseuses et l’altération de l’état

général, qui représentent prés de la moitié des cas. Des anomalies biologiques

(anémie, hypercalcémie, accélération de la VS, hyperprotidémie….) et


214cas.

113

l’insuffisance rénale sont également fréquentes comme circonstances de

découverte dans la présente étude.

On note, par ailleurs, la prédominance de ces signes dans le groupe des

IMM comparativement au groupe des MGUS (43.6%, 15%, 11.3%, 7.5%

Versus 9.9%, 11.1%, 3.7%, 3.7%).

Tableau V: Signes révélateurs au cours des IM.

Motifs d’hospitalisation IMM MGUS IM

n % n % n %

Douleurs osseuses 58 43.6 8 9.9 66 30.8

AEG 20 15 9 11.1 29 13.5

Anomalies biologiques 15 11.3 3 3.7 18 8.4

IR 10 7.5 3 3.7 13 6.1

Maladies rhumatismales 0 0 12 14.8 12 5.6

Syndrome tumoral 7 5.3 2 2.5 9 4.2

Syndrome hémorragique 5 3.8 2 2.5 7 3.3

Syndrome néphrotique 1 0.8 4 4.9 5 2.3

Fractures pathologiques 4 3 0 0 4 1.9

Neuropathie 1 0.8 3 3.7 4 1.9

Autres (prostatisme, ictère, dyspnée,…) 7 5.3 30 37 37 17.3

Manquants 5 3.8 5 6.2 10 4.7

Total 133 100 81 100 214 100

D- Pathologies associées aux MGUS

Les pathologies associées aux cas de MGUS (n= 81) de la cohorte étudiée

sont reportées dans le tableau VI.


214cas.

114

D’après ces résultats, on peut relever que les maladies rhumatologiques, les

insuffisances rénales, les affections hépatobiliaires et le diabète représentent plus

de 50% des pathologies associées aux MGUS.


214cas.

115

Tableau VI : Pathologies associées aux MGUS.

Pathologies associées aux MGUS

n

%

Maladies rhumatologiques a

11 13.6

Insuffisance rénale et néphropathies b

17 21

Affections hépatobiliaires c 8 9.9

Endocrinopathies d

8 9.9

Affections hématologiques e 6 7.4

Maladies du système f 5 6.17

Infections g 4 4.9

HTA 4 4.9

Pathologies cutanées h 3 3.70

Autres 10 12.36

Aucune 5 6.17

Total 81 100

a Maladies rhumatologiques : polyarthrite rhumatoïde, oligoarthrite aigu, arthralgies, arthrose

lombaires, …

b Insuffisances rénales et néphropathies: insuffisance rénale aigu ou chronique, néphropathies,

syndrome néphrotique.

c Affections hépatobiliaires

: hépatite B ou C, cirrhose post-virale, hépatopathies,…

d Endocrinopathies: diabéte…

eAffections hématologiques: thrombopénie essentielle, anémie sévère, thrombose veineuse,...

f Maladies du système: syndrome de Gougerot-Sjogren, lupus érythémateux

g Infections: tuberculose, infections parasitaires, pneumopathie infectieuse, …

h Pathologies cutanées

: éruptions, psoriasis.


214cas.

116

III. EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES A. Protidémie

Dans le groupe des IMM, le taux moyen des protides totaux sériques est de

83.16 g/l ± 23.28, avec des extrêmes de 37 à 149.7g/l. La protidémie est

retrouvée augmentée dans 41.40% des cas, basse dans 15% des cas (16 cas de

myélome à chaînes légères, 4 cas de myélome à plasmocytes non sécrétant ou

non excrétant) et normale dans 43.60% des cas.

Dans le groupe des MGUS, la protidémie moyenne est nettement plus

basse : 70 g/l ± 8.27, avec des extrêmes de 48 à 90g/l. La protidémie est

retrouvée normale dans 90% des cas, basse dans 7.4% des cas et augmentée

dans seulement 2.6% des cas.

La comparaison statistique de la protidémie moyenne entre les 2 groupes

étiologiques d’IM, montre une différence très significative (p < 0.001).

Ces résultats sont reportés dans le tableau VII.

Par ailleurs, dans le groupe des IMM à Ig complète, la protidémie moyenne

est retrouvée significativement (p<0.001) plus augmentée que dans le groupe

des IMM à Ig incomplète (89.97 g/l ±21.67 versus 61.66 g/l ±21.63), comme le

montre bien le tableau VIII.

Tableau VII : Résultats de la protidémie dans les IMM et les MGUS.

Taux de PT

(g/l)

IMM MGUS p

Moyenne 83.16 70 <0.001

Ecart type 23.28 8.27


214cas.

117

Minimum 37 48

Maximum 149.7 90


214cas.

118

Tableau VIII : Résultats de la protidémie dans les IMM à Ig complète et les

IMM à Ig incomplète.

Taux de PT

(g/l)

IMM à Ig

complète

IMM à

Ig incomplète P

Moyenne

89.97

61.66

<0.001

Ecart type

21.67

21.63

Minimum

46

37,0

Maximum

149.7

84.0

B. Caractéristiques électrophorétiques et immuno-

chimiques 1- Electrophorèse des protéines sériques

Dans le tableau IX sont reportés les résultats de l’EPP sérique retrouvés

dans les IM étudiées d’une manière générale, mais aussi selon le groupe

étiologique, IMM ou MGUS.

Un pic, d’importance variable est objectivé chez 185 patients soit

(86.45%). Il est chiffré à 37.58±23.25 g/l (extrêmes : 6.9 -114) dans le cas des

IMM, à 14.74±5.72 g/l (extrêmes : 4.6 -33) dans le cas des MGUS.

La différence entre ces valeurs moyennes est statistiquement significative,

comme l’atteste p (<0.001).


214cas.

119

Le pic d’allure monoclonale est principalement situé au niveau de la zone γ

(n= 152, soit 82.16% versus n=33 soit 17.84% seulement au niveau de la zone

β). L’absence de pic monoclonal a été notée dans 29 cas d’IM (13.55%) où elle

est retrouvée associée à une hypogammaglobulinémie (28/29).

Les résultats de cette analyse permettent de noter :

o Une fréquence des pics β plus élevée dans les IMM (24%) par rapport

aux MGUS (9.9%), contrairement aux pics γ, qui sont le plus souvent

retrouvés dans les MGUS (90.1%) que dans les IMM (76%),

o Une hypogammaglobulinémie chez 28 patients de notre cohorte (13.1%

des cas) appartenant tous au groupe d’IMM (21cas de MCL, 3cas de

MNE, 1cas MNS, 1cas de Syndrome de POEMS et 1 cas de Leucémie à

plasmocytes).

Tableau IX : Résultats de l’EPP sérique selon le groupe étiologique.

Etiologie

n

Pic a l’EPP

Pic β

Pic γ

hypo γ

n % n % n % n %

IMM 133 104 78.19 25 24.04 79 75.06 28 21.05

MGUS 81 81 100 8 9.88 73 90.12 0 0

Total 214 185 86.45 33 17.84 152 82.16 28 13,1

n : nombre de cas


214cas.

120

2- Résultats de l’immunotypage 2.1- Distribution isotypique des IM

La répartition isotypique des IM de la série étudiée selon leur classe et leur

type figure dans le tableau X et est illustrée par les graphiques 9 et 10.

Tableau X : Distribution isotypique des IM.

N % κ (n1) λ (n2) κ/λ (n1/n2)

IgG 119 55.61 70 49 1.43

IgA 30 14.01 11 19 0.58

IgM 26 12.13 20 6 3.33

CLL 30 14.01 13 17 0.76

Biclonales1 5 2.37 07 03 2.33

NS2ou NE

3 4 1.87 - - -

Total 214 100

1 :immunoglobinopathies biclonales

2 : Non secrétant

3 :

Non excrétant

n : nombre


214cas.

121

Graphique 9: Répartition des IM selon la classe d’Igm.

Graphique 10 : Répartition des IM selon le type d’Igm.


214cas.

122

Les résultats présentés objectivent la prédominance de l’isotype IgG qui

représente à lui seul plus de la moitié des cas (56%). L’isotype IgA et les CLL

viennent en deuxième position avec un pourcentage de 14% chacun, suivis des

IgM (12%), des biclonales, des NS ou NE qui représentent chacun 2%.

Par ailleurs, les chaines légères kappa semblent majoritaires (56%) : la

chaine légère kappa (121 cas) est beaucoup plus représentée que la chaine légère

lambda (94 cas) avec un rapport κ/λ de 1.28.

2.2- Distribution isotypique selon le groupe étiologique

Les résultats de cette distribution sont reportés dans le tableau XI. On note

une prédominance de la classe des Ig G et des Ig M dans le groupe des MGUS

par rapport aux IMM (respectivement 72.8% versus 45.11% pour les Ig G, 13.6

% versus 11.28% pour les Ig M). Alors que les IgA monoclonales sont plus

fréquemment retrouvées dans les IMM (16.5%) que dans les MGUS (9.9%).

Dans tous les cas, la différence est statistiquement significative (p=0.0001).

Quant au type de l’Igm, la prédominance de chaines légères κ dans le

groupe des IMM quelque soit la classe est à souligner (κ/λ dans IMM > κ/λ dans

MGUS).


214cas.

123

Tableau XI : Distribution isotypique dans les IMM et les MGUS.

2.3- Répartition isotypique selon la zone de migration à l’EPP

Le tableau XIV et le graphique 11 précisent, selon le type du composé

monoclonal, la traduction à l’électrophorèse des 185 IF positives (185 EPP):

82.70% des Igm sont révélées par un pic dans la zone des γ- globulines et

17.3% le sont dans la zone des β-globulines. On constate, par ailleurs, que la

zone γ est le secteur de migration privilégiée des IgG (98.3%), des Ig M

(96.2%) et des biclonales (100%), alors que les IgA migrent très souvent dans

la zone β (93.8% des cas). Ces résultats sont statistiquement significatifs

(p=0.0001).

IMM MGUS p

n % κ/λ n % κ/λ

IgG 60 45.11 1.5 59 72.8 1.36 0.0001

IgA 22 16.5 0.83 8 9.9 0.14 0.0001

IgM 15 11.28 4 11 13.6 1.75 0.0001

CLL 30 22.56 0.76 0 0 _ _

I.Biclonales1 2 1.5 _ 3 3. 7 _ _

NS2ou NE

3 4 3.1 _ 0 0 _ _

Total 133 100 81 100


214cas.

124

Tableau XII : Répartition iso typique selon la zone de migration.

Graphique 11 : Répartition isotypique selon la zone de migration de l’Igm.

Isotype Zone β Zone γ Significativité

n % n %

IgG 2 1.7 117 98.3 0.0001

IgA 28 93.3 2 6.7 0.0001

IgM 1 3.8 25 96.2 0.0001

κ ou λ 1 20 4 80

I.Biclonales 0 0 5 100

Total (185) 32 17.3 153 82.7


214cas.

125

3- EPP comparée à l’IF

Nous avons comparé la mise en évidence ou non du composant monoclonal

par l’électrophorèse des protéines sériques selon le résultat de l’immunotypage.

Nous retrouvons cette mise en évidence plus difficile dans le cas des

chaines légères libres monoclonales : 25 faux négatifs sur 30 (soit 83 %),

comme le souligne les résultats reportés dans le tableau XIII.

Les deux techniques se sont révélées négatives dans les cas de myélome NS ou

NE.

Tableau XIII : Répartition par classe d’Ig du résultat de l’EPP.

EPP

positive EPP

négative Total par classe

d’Ig n % n % n

IgG 119 100 0 0 119

IgA 30 100 0 0 30

IgM 26 100 0 0 26

κ ou λ

libre

5 16.6 25 83.3 30

I.Biclonales 5 100 0 0 5

NS /NE 0 0 04 04 4


214cas.

126

Par ailleurs, nous avons considéré l’immunotypage (IF/ IS), comme

technique de référence. Sur 210 IF positives, 25 n’ont pas été décelées à l’EPP

(faux négatifs) comme nous l’avons déjà mentionné, alors qu’il n y a pas de faux

positifs (tableau XIV).

Tableau XIV : Résultats de l’électrophorèse par rapport à l’IF

IF positive IF négative Total

EPP (+) 185 0 185

EPP (-) 25 4 29

Total 210 04 214

Il en résulte pour L’EPP :

Une Sensibilité1 de 88.1%, IC à 95% : [83.02 - 91.81],

Une Spécificité2 de 100%, IC à 95% : [51.01 - 100].

1: 185/210 x 100 = 88.1%

2: 4/4 x 100 = 100%.

IC : intervalle de confiance

4- Exploitation des résultats du dosage pondéral

4.1- Taux d’Igm

Les résultats du dosage pondéral des immunoglobulines, réalisé pour 100

patients de la cohorte étudiée (tableau XV), ont objectivé pour les IMM une

augmentation du taux de :

L’Igm A ou G essentiellement dans le cas de MM à IgA ou à IgG,

L’Igm M dans les cas de MGW, de LLC et de lymphome.


214cas.

127

Dans le groupe des MGUS, un taux normal ou légèrement élevé de l’Igm

est retrouvé.

Tableau XV : Taux sérique moyen, écart type, valeurs extrêmes et intervalles de

confiance à 95% de l’Ig m selon l’étiologie.

m : moyenne, VE : valeurs extrêmes, IC : intervalle de confiance a 95%.

Pour comparer statistiquement ces valeurs moyennes, nous avons pris en

considération seulement les taux moyens, tous isotypes confondus.

La comparaison multiple des valeurs moyennes des taux de l’Ig m selon

l’étiologie, montre :

Une diminution statistiquement très significative des résultats dans les

MGUS par rapport au MM (12.77±9.99 versus 35.20±20.77; p<0.001),

mais également, de façon moins significative, par rapport aux autres IMM

(12.77±9.99 versus 32.77±24.22; p=0.004).

Type d’IM n Valeurs

Tous isotype

confondus

(g/l)

IgG(g/l) IgA(g/l) IgM (g/l)

Myélome

(stricto sensu) 48

m±écart type 35.20±20.77 42.00±19.79 33.8±23.37 _

VE [0.66 - 74] [28 - 56] [0.66 - 71.2] _

IC [29.17 - 41.24] [21.2 - 51] [20.86 - 46.7] _

autres IMM

11

m±écart type 32.77±24.22 35.84±19.84 18±1.41 34.36±28.41

VE [8.63 - 80] [4.5 - 74] [17 - 19] [8.63 - 80]

IC [16.51 - 49.04] [28.81 - 42.88] [5.29 - 30.7] [8.08 - 60.64]

MGUS

41

m±écart type 12.77±9.99 16.46±9.44 6.5±4.33 1.94±1.23

VE [0.5 - 45] [3.36 - 45] [3.68 - 14] [0.5 - 3.91]

IC [9.61 - 15.92] [12.86 - 20.05] [1.1 - 11.88] [0.80 - 3.07]


214cas.

128

4.2- Dosage des Ig polyclonales

Dans le tableau XVI sont présentés les résultats de cette analyse,

particulièrement la fréquence de la répression de synthèse des Ig plyclonales

selon l’étiologie (MM, IMM, MGUS).

Ainsi, par opposition aux MGUS où les Ig polyclonales demeurent

généralement à un taux normal (80-92%), on note au cours des IMM une

répression de synthèse des Ig polyclonales, plus accentuée dans le MM (100%

dans les cas du MCL, 80.6% dans le MM à Ig G et 76.9 dans le MM à Ig A).

Tableau XVI : Fréquence de la répression de synthèse des Ig plyclonales selon

l’étiologie.

Type d’IM Isotype Répression de

synthèse (n1/n

2)

% de la

répression

Résultat normal

(%)

Myélome

IgG 25/31 80.6 19.4

IgA 10/13 76.9 25.1

CLL 4/4 100 0

Autres IMM

IgG 31/64 48.4 51.6

IgA 11/19 57.9 42.1

IgM 3/14 21.4 78.6

MGUS

IgG 2/25 8 92

IgA 1/5 20 80

IgM 1/7 14.3 85.7

n1 : Tous les cas qui présentent une répression de synthèse d’une ou des 2 classes d’Ig polyclonales

n2 :

L’ensemble des cas pour lesquels un dosage pondéral des Ig polyclonales est réalisé


214cas.

129

La comparaison statistique des pourcentages de la répression de synthèse

chez les 3 groupes montre une différence très significative entre le myélome et

les MGUS (p<0.00001), alors que cette différence est statiquement moins

significative entre les IMM et les MGUS (p=0.016).

4.3- Rapport κ/λ : Sensibilité et spécificité par rapport à l’IF

Les critères pour les limites du rapport κ/λ sont ceux établis dans une

grande étude internationale multicentrique [108] :

♦ κ/λ est négatif quand 1.29≤ κ/λ≤2.61,

♦ κ/λ est positif si κ/λ<1.29 ou κ/λ >2.61.

En considérant l’IF comme référence, les résultats donnés par le tableau

XVII montrent un faux négatif et 4 faux positifs. Il en découle :

Une Sensibilité (75/76) de 98.68%, IC à 95% : [92.92-99.7],

Une Spécificité de 20% (1/5), IC a 95% : [3.62-62.45]

Tableau XVII : Résultat du rapport κ/λ par rapport à l’IF sérique.

IF (+) IF (-) Total

Rapport κ/λ (+) 75 4 79

Rapport κ/λ (-) 1 1 2

Total 76 5 81

κ/λ: taux de chaines légères kappa/taux de chaines légères lambda.

5- Protéinurie de Bence Jones

La PBJ a été recherchée chez 191sujets de la série étudiée (121 IMM et 70

MGUS), par la technique d’IF urinaire, au moment du diagnostic.


214cas.

130

Elle s’est révélée positive chez 68 patients, soit 35.6% (66 cas d’IMM et 02 cas

seulement de MGUS), négative dans 123 cas, soit 64.4% (55 IMM et 68

MGUS).

Cette différence de répartition de la PBJ entre les IMM et les MGUS est

statistiquement très significative (p < 0.001).

C. Recherche et typage d’une éventuelle cryo-

globulinémie

Sur une période de 6 ans, 53 demandes de cryoglobulinémies ont été

enregistrées, Seules 7 d’entre elles, se sont révélées positives (tableau XVIII) :

2 cas de type I, dont un associant un MM à un LED,

5 cas de type II, associés en majorité à des hépatites virales accompagnées

ou pas de néphropathies.

Tableau XVIII : Résultat de typage des cas de cryoglobulinémies trouvés

Type Anomalies monoclonales

Associées

Nombre

des cas Pathologies

I IgM/κ 1 HVC

IgG/λ 1 MM + LED

II IgM/κ +Ig polyclonales 3

HVC, HVC+IR,

HVC+GNA

IgG/λ +Ig polyclonales 2 HVC

GNA : Glomérulonéphrite aigu

LED: Lupus érythémateux disséminée

HVC: Hépatite virale C


214cas.

131

IV. AUTRES PARAMETRES BIOLOGIQUES

Le tableau XIX résume toutes les données recueillies du tableau Excel

concernant les autres paramètres biologiques étudiés, selon l’étiologie de l’IM.

Seront comparées les moyennes observées pour chacun des paramètres en

fonction de l’étiologie (IMM ou MGUS) et la significativité (p) de leur

différence déterminée.

Tableau XIX: Comparaison des résultats des paramètres biologiques

déterminés dans les 2 groupes d’IM, les IMM et les MGUS.

m : moyenne, VE : Valeurs extrêmes

La créatininémie moyenne est augmentée dans les IMM (30.53

mg/l) comparativement au groupe des MGUS (16.43 mg/l). La différence entre

les deux groupes est statistiquement significative (p<0.001).

Paramètres biologiques IMM MGUS p

Créatininémie (mg/l) m

VE

30.53

[6 - 219]

16.43

[4 - 30]

<0.001

Calcémie corrigée

(mg/l)

m

VE

101.56

[78 - 163]

88.43

[85 - 108]

<0.001

β2micro-

globulinémie (mg/l)

m

VE

13.29

[1.20 - 32.50]

5.07

[0.90 - 6.70]

0.02

CRP (mg/l) m

VE

47.28

[0.01 - 317]

45.68

[0.80 - 320]

0.90

VS (mm/h) m

VE

72.74

[3 - 177]

37.54

[4 - 88]

<0.001


214cas.

132

Une IR, attestée par une créatininémie > 20 mg/l est objectivée chez 51 patients

atteints d’IMM (20 MCL, 30 MM à Ig complète et 1 cas de leucémie à

plasmocytes).

La calcémie corrigée par rapport au taux de protides, oscillait entre

des valeurs extrêmes allant de 78 à 163 mg/l dans les IMM, alors qu’elle reste

normale dans les MGUS.

La différence de calcémie moyenne est statiquement très significative

(p<0.001) entre ces deux groupes étiologiques.

La β2microglobulinémie moyenne est statistiquement

significativement plus augmentée dans les IMM que dans les MGUS (p=0.02).

Le taux moyen de la CRP n’est pas significativement différent entre

les IMM et les MGUS.

La VS moyenne trouvée dans le groupe des IMM est

significativement très élevée par rapport à celle des MGUS (p < 0.001),

Par ailleurs, une anémie normochrome normocytaire arégénérative a été

objectivée dans 81% des cas de MM.

V. CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES

CAS DE MM SELON DURIE ET SALMON.

Dans la présente série, les 106 cas de MM se repartissent selon les critères

pronostiques de Durie et Salmon, comme suit :

Stade I : 4 cas,

Stade II A: 12 cas,

Stade II B : 10 cas,

Stade III A : 38 cas,


214cas.

133

Stade III B : 42 cas,

Le graphique 12 permet de mieux illustrer cette répartition.

Graphique 12 : Résultat de la classification pronostique des cas de MM

(Durie et Salmon).

D’après ce graphique, on constate que plus des ¾ (76%) des cas de

myélomes de notre série, sont classés stade III (A ou B). La majorité de MCL

(93%) sont à ce stade terminal (tableau XX). La différence dans la répartition

des stades est statistiquement significative (p=0.006) entre les MM à Ig

complète et les autres myélomes (MCL, MNS et MNE).

Tableau XX: Etude comparative des résultats de la classification de Durie et

Salmon dans le MM à Ig complète, le MCL, MNS et MNE.

Stade du Myélome I IIA IIB IIIA IIIB Total

M à Ig complète 4 9 7 34 21 75

MCL 0 0 2 4 21 27


214cas.

134

MNS et MNE 0 3 1 0 0 4

Total 4 12 10 38 42 106

VI. REPARTITION DES IM SELON LE

SERVICE CLINIQUE

Tableau XXI : Répartition des cas d’IM par service.

CRRF : centre de rhumatologie et de rééducation fonctionnelle

CCV : chirurgie cardiovasculaire

Service clinique Nombres des cas %

Médecine interne 138 64.48

Hématologie clinique 34 15.88

CRRF 20 9.34

Néphrologie-Dialyse-

Transplantation rénale 5 2.34

Neurologie 4 1.87

Neurochirurgie 4 1.87

Traumatologie 4 1.87

Pneumologie 3 1.4

CCV 1 0.47

Réanimation 2 0.93

Total 214 100


214cas.

135

Le premier point à signaler pour cette cohorte est la grande diversité des

services cliniques dont sont originaires les cas étudiés.

Nous avons ainsi pu dénombrer les différents services prescripteurs dont 3

sont principaux avec 80% des cas: médecine interne, hématologie clinique, et

CRRF.

Le service de médecine interne à lui seul, rassemble prés de 2/3 des cas

admis à l’HMIMV.


214cas.

136

Discussion


214cas.

137

Les IM représentent un problème fréquent en pratique clinique quotidienne.

Nous avons pu constater, lors de l’exploitation des dossiers, une

augmentation des cas d’une année à l’autre et plus particulièrement depuis 2001.

Une des explications possibles, est l’amélioration des techniques de

l’électrophorèse.

Les premières études épidémiologiques concernant les IM, datent de plus

de 20 ans [109 et 110]. Elles concernaient des populations non définies

géographiquement ou des patients hospitalisés. Par ailleurs, les techniques de la

détection utilisées étaient moins sensibles que les électrophorèses actuelles. La

fréquence des IM était estimée à environs 1% de la population

I- REPARTITION ET FREQUENCE DES IM

SELON LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les IM, groupe très hétérogène de maladies, relèvent d’étiologies diverses.

Le présent travail souligne la prédominance des IMM par rapport aux

MGUS.

Afin de mieux comprendre les particularités de la répartition dans la

présente étude, nous avons rassemblé dans le tableau XXII, les résultats obtenus

dans plusieurs études internationales.

Il ressort de cette comparaison que nos résultats se trouvent comparables à ceux

objectivés dans les travaux suivants : une étude marocaine [111], deux séries

tunisiennes [112,113] et 2 cohortes françaises [114,115].


214cas.

138

En revanche les MGUS sont plus fréquentes dans d’autres études [116, 117,

118, 119,120], où elles représentent entre 40.5 et 71% d’IM.

Il est néanmoins important de nuancer les résultats obtenus en fonction de

la démarche adoptée par toutes ces études en termes de recrutement des patients

et de méthodologie. A cet effet le nombre restreint des MGUS dans notre série

s’explique par un recrutement fondé exclusivement sur des malades hospitalisés

généralement symptomatiques. En effet, dans les autres séries internationales,

une bonne partie des sujets recrutés sont asymptomatiques et ont été dépistés

dans le cadre d’un bilan, réalisé régulièrement à l’occasion d’un check-up. Cela

semble justifier la fréquence élevée des MGUS dans ces séries.

Par ailleurs les résultats peuvent être influencés par les techniques

d’analyses. Entre les études les plus anciennes qui utilisaient l’acétate de

cellulose et l’IEP, et les plus récentes qui utilisent l’agarose ou le capillaire et

l’IF, il existe de grande différence. En effet, certains pics peu importants ou de

migration très proches étaient plus difficiles à visualiser avec les techniques

anciennes, d’où une sous-estimation probable. L’évolution de la biologie est

donc à prendre en compte dans l’interprétation des résultats.

La place occupée par les MGUS dans les grandes séries internationales,

l’est dans la nôtre par l’IMM particulièrement le MM qui représente à lui seul

près de la moitie des cas.

La faible fréquence de la MGW dans notre série (3.7%) est retrouvée dans

la plupart des séries de la littérature ou elle représente de 1.1 à 4.8%. Seuls

Youinou et al. [115], Fine et al. [114] en France et Pick et al. [119] en Israël


214cas.

139

rapportent une proportion relativement importante de la MGW allant de 8.7%

jusqu’au 21.7%.

De la même façon, le plasmocytome et les lymphomes sont retrouvés à des

pourcentages faibles respectivement de 0.9 et 4.2%, comme dans les autres

séries de la littérature ou leur fréquence varie :

- de 0 à 5.5% pour le plasmocytome [112, 114,115, 117, 121,122],

- de 0 à 5.8% pour les lymphomes [112, 114,115].

Quant à l’amylose primitive et à la maladie des chaines lourdes, aucun cas

n’a été enregistré dans la cohorte étudiée. La fréquence de l’amylose primitive

est en effet faible selon les données de littérature (0 à 3.8%). Seul Kyle aux

Etats-Unis rapporte une fréquence relativement élevée allant jusqu'à 12% des

cas [122]. Par ailleurs, d’autres types d’IM peu fréquentes ont été enregistrés

dans notre cohorte : LLC (1.4%), Leucémie a plasmocytes (1.4%) et Syndrome

de POEMS (0.93%).


214cas.

140


214cas.

141

Tableau XXII: Répartition étiologique des IM selon la présente étude et les

séries de la littérature.

Etiologie :

Les (%)

Séries

MGUS

MM

MGW

Plasmo

cytome

Lymphome Amylose

primitive

Chaines

lourdes

Autres

Youinou [115]

1977Brest

152 cas

25.7 61.8 11.8 0 0 0 0 0.7

Pick [119] 1979

Israel 423 cas 40.5 22.4 12.4 _ _ 3.8 _ _

Fine 1985 [114]

Paris 1182 cas 20.1 56.3 21.7

0

0 0 0 1.9

Malacrida[116]

1987

Italie 375 cas

69.6 25.6 1.1 _ 1.6 1.1 _ _

Kyle [118]

1989Mayo-clinic

873 cas

64.2 15.6 2.4 1.5 5.8 8 0 2.5

Makini[112] 1990

Tunis 198 cas 22.7 58.1 2 0 0 0 17.2 0

Kyle [122] 1995

Mayoclinic 882 cas 55 21 2 2 3 12 0 5

Yvette [116] 1996

Hong Kong 157 cas

59.6

28.8 2.7 1.4 5.5 _ _ _

Ong [117] 1997

Hollande 1275 cas 71 18 3.7 _ 3.5 _ _

Mseddi [113] 2003

Sfax270 cas 27 58.2 4.8 1.1 3.4 1.8 2.2 _

Decaux [121] 2007

Rennes 1051cas 64.1 14.1 8.7 0.3 4.2 0.9 _ _

Decaux [121] 2007

Blois 1282cas

77.6 12.1 4.4 0.2 3.2 0.3 _ _

Etude [111] 2007

Rabat 310 cas 29.3 53.5 2.9 5.5 _ 0.65 _ _

Notre étude 2008

Rabat 214 cas 37.8 49.5 3.7 0.9 4.2 0 0 3.9


214cas.

142

II. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES

ET CLINIQUES A. Répartition des IM selon le sexe et l’âge

1. Sex-ratio

La forte prédominance masculine notée dans cette étude (sex-ratio : 2.51)

est un résultat cohérent avec les données des différentes séries citées

précédemment.

Des études notamment celle de Saleum [110], de Makini et de Mssedi en

Tunisie [112,113], retrouvent un chiffre proche. Ces résultats peuvent être

confirmés par les données de la littérature sur le myélome (ratio de 1.4) [123], et

sur la MGW [124].

Il est à souligner toutefois que notre résultat soit un peu plus élevé

comparativement aux autres études citées, cela pourrait s’expliquer par le fait

que les patients recrutés sont majoritairement militaires, donc de sexe masculin.

Enfin si l’on s’attache à observer plus particulièrement la répartition chez les

plus de 80 ans, on constate une prédominance féminine. Ce résultat est en

accord avec celui retrouvé par Kyle 2002 [96] et dans l’étude danoise [125].

Cela pourrait être attribué à l’espérance de vie plus grande des femmes.

2. Age

Dans la présente étude, l’âge moyen du diagnostic est de 60 ans avec un pic

de fréquence pour les tranches d’âge de 60 à 69 ans. Ce chiffre est en accord


214cas.

143

avec l’étude tunisienne [112] et l’étude espagnole [126] qui présente une

moyenne d’âge autour de 62 ans.

En revanche il est intéressant de noter que d’autres études notamment françaises

[121,127] et nordiques menés en Hollande et en Islande [117,128] affichent une

moyenne d’âge plus élevée variant entre 69 et 71 ans. Seuls les patients de la

série de Blois [121] présentent un chiffre plus élevée à 79 ans.

D’un autre côté, la compilation des résultats de plusieurs études

européennes montre que la fréquence des Igm chez les sujets âgés en bonne

santé augmente avec l’âge [114].

Le graphique suivant représente par tranches d’âges, le pourcentage des IM

retrouvées dans 5 études, dont la nôtre.

(%)


214cas.

144

Graphique 13 : Répartition du nombre d’IM par âge, étude comparative

Pour toutes les séries représentées ici, la répartition en fonction de l’âge

suit un modèle similaire pseudo-pyramidal, centré autour de 60-69 ans ou de

70-79 ans. Le pic de fréquence, selon la tranche d’âge est différent d’une étude à

l’autre, situé entre 60 et 69 ans dans la série tunisienne [113] et la nôtre. Il est en

revanche retrouvé dans la tranche comprise entre 70 et 79 ans dans les autres

cohortes [110, 114, 127,129].

Tout cela permet de conclure que les IM sont majoritairement des

pathologies de la personne âgée : 53% de nos patients ont plus de 60 ans.

(ans)


214cas.

145

A cela, quelques nuances peuvent être apportées en fonction du type de

l’IM. Selon les études, l’âge moyen varie entre 60 et 71 ans pour le myélome (à

peu près 60 ans dans la présente étude) et entre 63 et 68 ans pour le MGW

(65ans dans la présente étude).

De même, les données concernant les MGUS ne semblent pas différer

significativement des autres pathologies bien que la prévalence de ces affections

augmente avec l’âge. La moyenne d’âge décrite est de 67.9 ans dans l’étude de

Gregersen 2006 [125], de 72 ans dans l’étude de Kyle 2002 [96] et de 61 ans

dans la nôtre.

Globalement, les données de la littérature sur les principales IM,

concordent parfaitement avec nos résultats.

Enfin, si l’on s’intéresse aux patients les plus jeunes, on constate que la part

représentée par les moins de 40 ans reste relativement faible puisque l’on

dénombre à peine (12 cas). Néanmoins, ce chiffre n’est pas négligeable au vu

des résultats de Saleum [110] qui, en 1982, ne décrivait aucune IM en dessous

de 30 ans.

Ainsi l’augmentation de la part des patients jeunes serait probablement liée

à l’accroissement du nombre de demandes (tous âges confondus), et d’autre part,

à l’amélioration des techniques d’électrophorèse, plutôt qu’à une augmentation

réelle du nombre des IMM chez les sujets jeunes.

B. Signes révélateurs


214cas.

146

Les signes révélateurs sont divers et variés. Il peut s’agir d’un examen

biologique de routine pratiqué en raison d’une AEG, hypercalcémie, hyper

protidémie.

Dans d’autres cas ce sont des signes cliniques qui peuvent constituer des

circonstances de découverte : syndrome anémique, syndrome douloureux...

Parfois l’hémopathie est révélée au stade de complications (infections, IR,

fractures pathologiques, compression médullaire, manifestation viscérale d’une

amylose, …)

Dans la présente étude, les douleurs osseuses sont majoritaires au cours des

IMM particulièrement dans le MM. Selon les données de la littérature, les

manifestations osseuses cliniques sont très fréquemment révélatrices du MM.

Elles sont présentes dans le diagnostic d’environs 70% des cas et intéressent

surtout le squelette axial (rachis, côtes, bassin).

L’atteinte osseuse est liée à l’augmentation de la résorption osseuse

ostéolytique, le plus souvent associée à un découplage entre formation et

résorption. Des lymphokines activant les ostéoclastes tels l’interleukine-1β,

l’interleukine-6 ou le TNF (tumor necrosis factor) produit par les plasmocytes

ou leur microenvironnement, sont impliqués dans cette symptomatologie [130].

Les anomalies biologiques (hypercalcémie, VS accélérée, anomalie de la

NFS) représentent dans notre série une circonstance de découverte dans 8.4%

des cas d’IM avec une prédominance au cours des IMM.

L’hypercalcémie décrite dans le MM est un reflet de la résorption

ostéoclastique. Elle représente un élément de gravité, et risque d’entrainer une

détérioration rapide de la fonction rénale. [52]


214cas.

147

La VS est souvent très augmentée (>100 mm à la 1ière

h). Cet élément doit

faire évoquer chez un sujet âgé, hors contexte infectieux ou inflammatoire avéré,

le diagnostic du MM tout au moins d’IMM et faire compléter le bilan en ce sens.

Une VS accélérée peut également se voir au cours d’une MGUS, mais ce terme

de MGUS, ne peut être retenu qu’après exclusion d’une pathologie lymphoïde

détectable sous-jacente. Parfois la VS est peu augmentée voire normale, c’est le

cas des MCL, MNE ou lorsque l’Igm précipite à basse température

(cryoglobuline). Cette caractéristique est la conséquence de la faible

concentration sérique, en chaînes légères (cas de MCL) et de

l’hypoglobulinémie globale, souvent de règle. Un syndrome inflammatoire

associé peut mettre en défaut cette observation (VS augmentée) [131].

L’hémogramme peut être également révélateur : anémie normochrome

normocytaire arégénérative, dans le MM, hématies en rouleaux sur le frottis

sanguin dans le cas d’une MGW. De nombreux mécanismes peuvent expliquer

l’anémie : la prolifération plasmocytaire médullaire, un déficit relatif en

érythropoïétine, une suppression de l’érythropoïèse par les cytokines ou un

phénomène d’hémodilution [52].

Quant à l’IR, représentant prés de 6.1% de circonstances de découverte au

cours d’IM notamment le MM du présent travail, elle serait multifactorielle. Elle

correspond le plus souvent à une néphropathie tubulo-interstitielle liée au dépôt

des chaînes légères. Il peut aussi s’agir de la conséquence d’une hypercalcémie.

[131]. Elle est appréciée dans la classification de Durie et Salmon [60].

Elle est souvent majorée par divers facteurs comme la déshydratation ou les

infections [53].


214cas.

148

C. Pathologies associées aux MGUS

Les MGUS sont révélées au moment de la prise en charge des pathologies

évolutives pour lesquelles, les patients sont admis à l’hôpital.

Il s’agit dans notre cohorte essentiellement des maladies rhumatologiques, IR,

affections hépatobiliaires et diabète qui représentent prés de 50% des cas. Cela

semble vérifié dans la littérature [4].

III. EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES A. Protidémie

Le taux moyen des protides sériques variant entre 37 et 149 g/l au cours des

IMM de la présente cohorte (augmenté dans 41% des cas et diminué dans 15%

des cas) permet de souligner l’intérêt voire la nécessitée de le compléter par une

électrophorèse et une IF dans les deux cas de figures.

L’hyperprotidémie objectivée, est en rapport avec l’augmentation de la

masse protéique totale circulante due à l’Igm.

L’hypoprotidémie paradoxale décrite dans les MCL, les MNE ou MNS

serait liée à la diminution de la synthèse des Ig polyclonales et de l’albumine

[55, 4].

Dans le groupe de MGUS, la protidémie moyenne est retrouvée normale

dans 90% des cas. Elle montre une différence statiquement significative avec les

chiffres retrouvés dans les IMM. Il s’agit d’un des critères différentiels de

diagnostic biochimique entre les IMM et les MGUS [4].

Néanmoins, dans 44% des cas d’IMM, la protidémie normale ne permet pas

d’exclure le diagnostic d’une IMM.


214cas.

149

B. EP sérique

Examen très souvent systématique, l’EP sérique permet une meilleure

séparation des globulines. Une IM est habituellement révélée à l’EP par la

présence d’une bande étroite objectivée sur le tracé électrophorétique par un pic

pointu homogène d’allure monoclonale. Cette découverte orientera les

investigations nécessaires.

Dans la série étudiée, l’EP s’est révélée positive (montrant un pic

monoclonal) dans 86% des cas. Le pic objectivé était principalement situé au

niveau de la zone des γ-globulines (82% cas), moins souvent dans la zone des β-

globulines (17% des cas).

L’EP n’a pas montré de pic dans 29 cas d’IMM (13.5%) dont 28 étaient

associés à une hypogammaglobulinémie. Cette dernière constitue un excellent

signe d’appel, permettant de suspecter le MCL, le MNE, le MNS ou même le

myélome à IgD ou à IgE. Tous les cas enregistrés, appartiennent au groupe des

IMM, représentés par des MCL, les MNS, les MNE, un syndrome de POEMS et

un cas de leucémie à plasmocytes.

Ceci témoigne de la sensibilité insuffisante de cet examen, qui ne permet pas

d’exclure une IM. Ce constat a été vérifié par d’autres travaux [132, 113].

L’électrophorèse des protéines réalisée sur agarose ou sur Capillaire représente

une technique performante, certes pour la détection des IM à Ig complètes, mais

demeure insuffisante dans les autres situations.

Si on prend le cas des MM, pathologie de loin la plus fréquente des IMM,

l’examen électrophorétique permet de détecter le pic monoclonal dans 75% des

cas selon les données de la littérature [133].


214cas.

150

Dans les autres cas, le plasmocyte n’excrète pas son Ig. L’aspect de l’EP

est celui d’une hypogammaglobulinémie majeure. Exceptionnellement, il s’agit

d’un vrai myélome non secrétant parfois, c’est un myélome secrétant mais non

excrétant. Le plus souvent, il s’agit d’un myélome n’excrétant que les chaines

légères. Le plasmocyte pathologique n’est alors pas capable de combiner

chaînes lourdes et chaînes légères : la chaînes légère est libérée dans les urines,

constituant la PBJ qui expose au risque d’insuffisance rénale [133].

Dans la série étudiée, le taux du composant monoclonal évalué par

électrophorèse oscillait entre 7 et 114g/l dans les IMM, intégrant les cas

extrêmes d’hypo et d’hypergammaglobulinémie. Ces valeurs étaient

significativement plus élevées par rapport aux MGUS. D’ailleurs, un taux faible

de l’Igm représente également un des critères différentiels de diagnostic

biologique entre les IMM et les MGUS.

Seule l’électrophorèse, permet en règle générale, lorsque le pic est bien

individualisé, de quantifier de façon fiable une Igm après balayage

densitométrique et intégration. Elle permet aussi d’apprécier l’importance des Ig

polyclonales résiduelles : un pic dans la vallée, signifie une répression de

synthèse des Ig polyclonales normales, un pic dans la colline signifie l’absence

de cette répression. Dans le premier cas, il existe une réelle

hypogammaglobulinemie fonctionnelle. Et on comprend dés lors un type de

complication fréquent dans le myélome : les infections [133].

C. Immunotypage

1. Répartition selon la classe d’Ig


214cas.

151

Concernant, la distribution isotypique dans le groupe d’IM d’une manière

générale, le type IgG est prédominant suivi des IgA, des CLL et des IgM.

La place prépondérante qu’occupent les IgG dans notre série est retrouvée

également dans les grandes séries internationales où leur proportion varie de

43% à 65% (tableauXIII).

Les IgA occupent la deuxième place dans notre série avec prés de 14% des

cas, ce résultat est trouvé dans d’autres travaux [134, 135, 112, 113, 128,111].

Alors que dans la plupart des séries internationales, ce sont les IgM qui occupent

la seconde place avec un pourcentage allant de 21% à 32% (tableau XXIII).

Ces différences peuvent, en partie, être expliquées par la forte prévalence

de la macroglobulinémie de Waldenström en Europe de l’ouest par rapport au

bassin méditerranéen (tableau XXII).

D’autres facteurs génétiques et environnementaux non encore parfaitement

connus devraient intervenir [136]

La dernière caractéristique que l’on peut relever dans notre distribution par

type d’Igm, concerne le pourcentage de CLL qui s’élève à 14%. Alors que dans

les séries internationales (tableau XXIII), la fréquence de ce type d’IM va de

2.7% à 9.8%, ce qui témoigne de la forte prévalence du MCL dans notre série et

les séries tunisiennes [112, 113]. Dans l’étude marocaine menée en 2007 [111],

la fréquence retrouvée est relativement diminuée de moitié par rapport à la

nôtre. Cette constatation est peut être due en partie au terme utilisé, mais aussi

probablement à la démarché diagnostique adoptée au laboratoire.


214cas.

152

En effet, dans la plupart des études, un amalgame est fait entre CLL

sériques et PBJ. Le plus souvent, le pourcentage communiqué concerne

uniquement les CLL détectées dans les sérums des malades.

Par ailleurs, au laboratoire de biochimie de l’HMIMV de Rabat, la démarche

diagnostique adoptée devant une hypoprotidémie avec ou sans

hypogammaglobulinémie, consiste à pratiquer un immunotypage, ce qui

augmente la probabilité de détecter des CLL surtout en l’absence de

renseignements cliniques.


214cas.

153

Tableau XXIII : Répartition isotypique des IM selon la présente étude et les

séries de littérature.

n= nombre total des cas dans la série.

Type d’Ig

Séries (%)

IgG

IgA IgM κ ou λ biclonales IgD Chaînes

lourdes

Ameis [134] 1976

USA n=1242 58.4 14.7 13.0 9.8 2.5 1.0

Hurez [135] 1985

Brest n=4193 46.9 12.4 31.6 4.6 4.2 0.3

Makini [112] 1990

Tunis n=198 47. 7 15.3 3.5 13.2 / 3.1 17.2

Giraldo [126] 1994

Espagne n=1203 63.3 17.8 9.5 5.3 3.8 / /

Ong [117] 1997

Hollande n=1275 64.8 11 21.2 7 11 <1 /

HM.O [128] 2002

Islande n=614 55 13 32 / / / /

Mseddi [113] 2003

Sfax 51.7 20.8 8.7 13.6 2.1 1 2.1

Decaux [121] 2007

Rennes n=1051 42.8 8.9 31.9 6.6 9.8 / /

Decaux [121] 2007

Blois n=1282 59.7 11.8 25.7 2.7 / 0.2 /

Etude Rabat [111]

2007 n=310 58.4 21.29 10 7.75 1.28 1.28 /

Notre étude 2008

Rabat n=214 56 14 12 14 2 / /


214cas.

154

2. Répartition selon le type de chaines légères

En ce qui concerne le type de chaines légères, le rapport κ/λ est, dans

notre série, plus élevé pour les IgG et les IgM que pour les IgA. Ceci concorde

avec les données de la littérature [137 et 113].

D’ailleurs physiologiquement, les chaînes κ sont synthétisées en excès par

rapport aux chaînes λ, le ratio κ/λ est proche de 2. Il parait donc tout à fait

cohérent de retrouver une telle proportion au sein des IM.

3. Répartition selon la zone de migration à l’EP

Les résultats de cette répartition concordent avec les données de la

littérature qui confirment la migration privilégiée des IgG et des IgM dans la

zone des γ-globulines et des IgA dans la zone des β-globulines [4].

4. L’EPP comparée à l’IF

La performance de l’électrophorèse pour la détection des Igm est soulignée

dans plusieurs études, y compris la nôtre (100% de positivité en cas d’Igm à Ig

complète). Mais sa faible sensibilité (88%), selon notre étude, demeure

insuffisante dans la pratique clinique et ne permet pas d’exclure une IM.

Les faux négatifs sont représentés par les MCL, les MNS et les MNE [132].

D. Dosage pondéral des Ig

1. Taux d’Igm et d’Ig polyclonales

Les résultats du dosage de l’Igm, permettent de retenir deux types de

profils anormaux :


214cas.

155

- Profil très évocateur de MM à IgA ou à IgG caractérisé par une

augmentation respective du taux de l’Igm A ou de l’IgG,

- Un autre orientant vers la MGW, LLC ou lymphome et où le taux de

l’IgM est retrouvé augmenté.

Le taux moyen de l’Igm est nettement plus élevé et de façon statiquement très

significative dans les IMM et particulièrement le myélome que dans les MGUS.

L’augmentation du taux moyen dans les MGUS, tient au fait que les résultats se

trouvent majorés par le cumul des Ig polyclonales de même classe, lors du

dosage de l’Igm.

Par opposition aux MGUS, où les Ig polyclonales demeurent à un taux normal,

une baisse d’au moins une classe des Ig polyclonales prédomine dans les MM

de notre série. Un résultat similaire est objectivé dans d’autres travaux (série de

Mssedi) [113].

Le dosage pondéral des Ig a été intégré avec l’électrophorèse, le rapport κ/λ

dans la démarche diagnostique de certains laboratoires pour limiter partiellement

le nombre d’IF [132]. Néanmoins, cet examen semble entaché, de façon quasi-

constante d’une erreur par excès. Ceci en raison d’un excès d’Ag dans le sérum

par rapport à la fraction d’Ac lui correspondant dans l’immun sérum du système

du dosage utilisé. En effet, les techniques de dosage des Ig ne distinguent pas

l’Igm des Ig polyclonales de même classe. De ce fait, quand l’Ig est bien

individualisée, la quantification par électrophorèse est la seule méthode

d’évaluation valable, ce qui n’est bien sûr pas le cas pour les Ig polyclonales,

pour lesquelles, le dosage immunochimique reste la meilleure technique [4].


214cas.

156

2. Le rapport κ/λ

Utilisés depuis 1986, les dosages des chaines légères κ et λ libres et liées,

permettent de détecter la présence des CLL si le rapport κ/λ est perturbé et

aident au typage d’une Igm (en complément de dosage pondéral des Ig G, A, M)

si celle-ci est en quantité importante.

Dans le présent travail, le rapport κ/λ parait très sensible pour la détection

des IM (99% des cas). En comparaison, Burnat [138] détecte 87% des Igm par le

rapport κ/λ sur une série de 386 Igm.

Dans l’étude de Peronnet, la sensibilité du rapport κ/λ est de 76% sur

l’ensemble des IF positives. Selon cette même étude, le rapport κ/λ associé à

l’hypogammaglobulinémie, constitue un examen complémentaire bien utile

pour orienter vers le diagnostic de MCL. [132].

E. Protéinurie de Bence Jones

La PBJ formée de CLL à différents états de polymérisation, est connue

depuis 1847 date à laquelle Henris Bence Jones l’a décrite la première fois

[138].

La recherche de cette protéinurie fait partie de la démarche diagnostique

d’une IM, particulièrement dans le MCL car, elle est généralement positive et

reste un des moyens de détection les plus simples.

Rappelons que les CLL κ sont présentes dans le sérum sous forme de

monomères et sont filtrées par le glomérule rénal plus vite que les CLL λ qui

circulent sous forme de dimères ou de tétramères. Ce métabolisme explique que

la concentration sérique des CLL λ soit supérieure à celle des CLL κ, alors que


214cas.

157

c’est l’inverse dans l’urine. Physiologiquement, on ne retrouve pas de CLL dans

l’urine puisque près de 99% sont réabsorbées par le tube proximal. En revanche

dans les IMM, elles sont synthétisées en excès, s’accumulent au niveau sérique

et commencent à être éliminées dans l’urine lorsque le seuil de réabsorption est

dépassé, ce qui constitue la PBJ [4].

Le biologiste doit être averti que la méthode de détection, à l’aide de

bandelettes urinaires au bleu de tétrabromophénol, est généralement négative,

seule la présence concomitante d’albumine, témoin d’une altération rénale,

favorise la positivité de cette réaction. Il en résulte un résultat faussement

négatif [4,138], comme nous l’avons mentionné dans la partie théorique. Ainsi

dans la série de Stone [139], 28% des recherches à la bandelette sont négatives.

Dans notre cohorte, la PBJ détectée par technique d’IF s’est révélée

positive dans presque de 50% des cas d’IMM et seulement 2.4% de MGUS.

Cette différence de répartition entre les deux groupes étiologiques est

statistiquement très significative.

Selon les données de la littérature, la PBJ est présente dans 2/3 des cas de

myélome, ce qui explique la fréquence de l’atteinte rénale dans ce type d’IMM.

Elle est cependant moins souvent retrouvée dans la MGW ou du moins présente

à un taux faible [4].

Dans les MGUS, elle est retrouvée chez 5 à 10% des patients, mais elle est

rarement inferieure à 1g/l, ce qui constitue d’ailleurs l’un des critères

diagnostiques de la maladie. Son augmentation progressive est un argument

essentiel contre le diagnostic de MGUS [92].


214cas.

158

F. Recherche et typage d’une éventuelle

cryoglobulinémie

Dans la pratique clinique quotidienne de l’HMIMV, les prescriptions de

demandes de recherche de cryoglobulines sont relativement récentes (fin 2002)

et souvent peu courantes. Ceci explique le faible nombre des cas positifs

enregistrés (7 : 2type I/ 5type II).

Rappelons ici qu’une cryoglobuline est une Ig qui a la propriété de

précipiter à froid et de se dissoudre à 37 °C. Son étude immunochimique permet

d'en reconnaître trois types, selon Brouet [41], que nous avons déjà définis dans

la partie théorique.

Sa recherche peut être motivée par l'apparition de signes biologiques

d'orientation non spécifiques: vitesse de sédimentation fluctuante, diminution

des fractions de la voie classique du complément, auto-agglutination des

hématies sur lame et modifications de l'électrophorèse des protéines sériques

(soit hypergammaglobulinémie polyclonale, soit immunoglobuline

monoclonale, soit aspect d'hypogammaglobulinémie).

Les signes cliniques des cryoglobulines varient depuis des formes

asymptomatiques jusqu'à des formes graves. Parmi les manifestations cliniques

accompagnant une cryoglobulinémie, on distingue: les manifestations cutanées

(purpura vasculaire pétéchial), les atteintes vasomotrices (syndrome de

Raynaud...) et les manifestations neurologiques (polynévrites, neuropathies

périphériques...).

Chacun des types de la cryoglobuline est rattaché à un groupe d'étiologie

[140, 16]. Ainsi, les cryoglobulinémies détectées au cours des hémopathies


214cas.

159

malignes comportent presque toujours un composant monoclonal (cryoglobuline

de type I ou II). Par ordre de fréquence, on distingue la macroglobulinémie de

Wadenström, le myélome multiple, la leucémie lymphoïde chronique et les

lymphomes non hodgkiniens (LMNH). L'isotype IgM est le composant

monoclonal le plus fréquemment retrouvé [140].

Les cryoglobulines associées aux maladies auto-immunes sont

habituellement mixtes (type II ou III). Il s'agit le plus souvent de lupus

érythémateux disséminé (LED) ou de syndrome de Gougerot-Sjogren. De

nombreuses cryoglobulinémies mixtes essentielles se sont révélées être des

cryoglobulinémies associées à des hépatites virales B ou C mais beaucoup plus

rarement A [141]. Mais, généralement, les maladies hépatiques (hépatites,

cirrhoses) et infectieuses (virales, bactériennes et parasitaires) s'accompagnent

essentiellement de cryoglobulinémies polyclonales (type III) [140, 15]. Parmi

les agents infectieux impliqués, le rôle du virus de l'hépatite C dans la

pathogénie des cryoglobulinémies mixtes est démontré [140]. En effet, 70 à 100

% des cryoglobulines de type III ont été associées au VHC [142, 143].

Par ailleurs, certains auteurs confirment l'étroite relation entre l'infection

par le VHC, les LMNH, la macroglobulinémie de Wadenstrom et les autres

gammapathies monoclonales [144,145]. La persistance virale dans le système

immunitaire pourrait être responsable d'une stimulation antigénique répétée à

l'origine de la prolifération ou de l'expansion clonale des lymphocytes B [146,

147]. Au cours de l'évolution, la cryoglobulinémie initialement polyclonale peut

se transformer en cryoglobuline oligoclonale [16, 148], suggérant une transition

entre une stimulation polyclonale des lymphocytes B vers l'émergence d'un


214cas.

160

nombre limité de clones (stimulation oligoclonale), puis d'un clone prépondérant

(stimulation monoclonale) [148, 149].

IV. AUTRES PARAMETRES BIOLOGIQUES

Si la créatinémie est le plus souvent retrouvée normale au cours des

MGUS, constituant un des critères diagnostiques de cette pathologie [111], elle

se révèle fréquemment augmentée au cours de l’évolution d’une IMM. On

constate, en effet, une élévation de la créatinémie dans plus de 50% des cas de

MM et la déficience rénale est la seconde cause de décès chez ces patients [150].

Dans notre série, une insuffisance rénale est objectivée dans 38% des cas

(51/133) d’IMM, tous des cas de MM. L’atteinte rénale est fréquente au cours

de myélome, elle constitue une des complications les plus redoutées de cette

pathologie en raison de sa gravité et du mauvais pronostic ultérieur qu’elle

annonce, comme cela a été souligné.

L’existence d’une protéinurie glomérulaire reste l’indication de choix de la

ponction biopsie rénale (PBR) afin d’éliminer une amylose ou une maladie des

chaines légères. Dans les autres cas, l’indication et l’intérêt de cet examen

histologique est discutable, compte tenu de ses complications potentielles.

Des facteurs déclenchant l’IR au cours du MM doivent être recherchés et

constamment prévenus au cours de l’évolution de la maladie, il s’agit de

l’hypercalcémie, la déshydratation extracellulaire, ainsi que toutes les autres

causes de déshydratation comme la fièvre, la diarrhée, les diurétiques, …

[151,152].

L’infection des voies urinaires, les antibiotiques visant à la traiter, ainsi que

les examens d’imagerie utilisant des produits de contraste iodés (UIV, Scanner


214cas.

161

avec injection) sont d’autres facteurs favorisants. Cela prouve le caractère

multifactoriel et complexe de l’atteinte rénale dans le MM [151, 131, 152, 52].

Concernant les résultats de la calcémie, une différence statistiquement

significative entre les deux groupes étiologiques est objectivée dans notre série.

Les valeurs normales retrouvées dans les MGUS, aussi bien dans notre cohorte

que dans la littérature, représente également un critère diagnostique de ce groupe

étiologique.

L’hypercalcémie retrouvée dans le groupe étiologique des IMM,

notamment au cours du MM, résulte de l’augmentation de la résorption osseuse.

Elle favorise l’IR en favorisant la déshydratation, une vasoconstriction et des

dépôts intra tubulaires du calcium [153].

Quant au dosage de la β2microglobuline sérique, sa place est justifiée

comme analyse complémentaire dans l’exploration d’une IM.

Son dosage est particulièrement utile en cas de déficience des marqueurs

classiques : MCL ou MNS [4].

L’augmentation de ce paramètre devra toujours être interprétée en fonction

de l’état rénal [4].

Son dosage associé à celui de l’albumine sérique a conduit à la construction

d’une classification pronostique internationale (ISS) .Cette classification permet

de séparer les patients en trois groupes de pronostic différents comme cela a été

précisé dans la partie théorique. Néanmoins, cette stratification pronostique

proposée en 2005 n’est pas encore utilisée partout et mérite d’être mieux validée

[154].

Le présent travail révèle un taux moyen de la β2microglobulinémie

statistiquement significativement plus élevé dans les IMM que dans les MGUS.


214cas.

162

Pour ce qui est du dosage de la CRP, nos résultats n’objectivent pas de

différence significative entre les IMM et les MGUS.

L’augmentation de ce paramètre n’étant pas spécifique des IMM, elle peut se

voir aussi dans les syndromes inflammatoires et infectieux.

La synthèse de la CRP au cours du myélome, en particulier, est stimulée

par l’Il6 (interleukine 6). La CRP est un bon critère d’efficacité thérapeutique et

surtout un indicateur sensible de rechute pour les myélomes mis en rémission

[4].

V. EVALUATION PRONOSTIQUE

L’évaluation pronostique dans le cadre de la prise en charge des MM est

incontournable, les indications thérapeutiques en dépendent.

Elle a connu récemment une évolution dans la manière et les méthodes.

Outre, les paramètres biologiques préalablement cités (β2-microglobuline,

albumine), la cytogénétique rêvait un caractère pronostic capital. Le recours à

des techniques de cytogénétique moléculaire comme la FISH est souhaitable

sinon indispensable.

Les principales anomalies cytogénétiques reliées à un pronostic

défavorable sont la translocation t(4,14), la délétion 17(17p13) et la

translocation t(14,16). En couplant ces anomalies avec le dosage de la

β2microglobuline, il est possible de construire un modèle pronostique très

performant [155]. A l’avenir, il est probable que des techniques beaucoup plus

sophistiquées, comme les puces à ADN, permettront encore d’améliorer la

définition du pronostic des patients présentant un myélome [156, 157]. L’on se


214cas.

163

demande si à l’avenir, il serait également possible de diagnostiquer précocement

ce type d’hémopathie afin d’améliorer son pronostic jusqu’ici redoutable.

VI. REPARTITION EN FONCTION DES

SERVICES PRESCRIPTEURS

Dans cette dernière partie de la discussion, nous saisissons l’occasion pour

aborder, plus en détail, certains contextes cliniques susceptibles d’être associés à

des anomalies monoclonales.

Nous pouvons simplement signaler que le pôle de médecine interne

regroupe les quatres services de médecine (A1, A2, B1et B2) et que jusqu'à

octobre 2006, le service d’Hématologie Clinique n’existait pas. Cela explique la

fréquence élevée de recrutement des IM dans les services de médecines internes.

Ces résultats sont le reflet d’un large éventail de patients et d’autant de

pathologies.

Le pourcentage de recrutement des IM dans les services d’hématologie

clinique n’est pris en compte que depuis octobre 2006, comme cela a été

souligné.

Le nombre des cas enregistrés dans le CRRF se justifie étant donné la

fréquence élevée de manifestations osseuse caractérisant les MM

particulièrement.

Le service de néphrologie représente environ 3% des demandes enregistrées

au laboratoire. Ce chiffre est sous-estimé car les prescriptions relevant de la

spécialité de néphrologie étaient pour la plupart comptabilisées dans le pôle de

médecine interne.


214cas.

164

Les conséquences cliniques directes des IM, notamment du MM justifient

ces prescriptions. En effet, les anomalies de la fonction rénale sont des

complications fréquentes dans les IMM.


214cas.

165

Limites de l’étude


214cas.

166

L’absence de l’outil informatique au laboratoire a rendu difficile

l’exploitation des données. En effet, un important travail de leur regroupement

était nécessaire afin d’obtenir un seul et même tableau Excel plus facilement

exploitable et de retirer les doublants.

La recherche des informations manquantes pour un grand nombre de

patients, de même que la perte de certains dossiers anciens, nous a obligé de les

soustraire de la cohorte.

Pour toutes ces raisons, le nombre de patients répertoriés durant la période

d’étude nous semble sous estimé.

Enfin, Il faut rappeler la différence en terme de performance et de

sensibilité entre les techniques les plus anciennes (acétate de cellulose) et celles

dont nous disposons actuellement (gel d’agarose et électrophorèse capillaire).

L’amélioration analytique des techniques contribue sans doute au meilleur

dépistage et suivi des IM.

Par ailleurs, l’indisponibilité provisoire de certains réactifs au moment de

l’étude, explique que les résultats de certains paramètres biochimiques n’ont pu

être exploités ni discutés.


214cas.

167

CCoonncclluussiioonn


214cas.

168

Les IM, groupe très hétérogène de maladies, représentent un problème

fréquent en pratique clinique.

Cette étude a été l’occasion d’exploiter des données biologiques,

épidémiologiques et étiologiques des IM, recueillies pendant une période de 9

ans écoulée, par le laboratoire de biochimie de l’HMIMV, et de les comparer

avec les résultats de nombreuses autres études menées dans le même cadre que

la nôtre.

Ainsi ce travail, mené sur une cohorte de 214 cas d’IM, nous a permis de

confirmer certaines particularités :

La forte prévalence des IM chez le sujet âgé avec une prédominance

masculine remarquable,

La prédominace de l’isotype IgG/κ dans les MM, pathologie de loin la

plus fréquente dans le groupe des IMM,

L’absence de pic monoclonal à l’électrophorèse des protides qui ne doit

nullement faire écarter le diagnostic d’une IM,

La nette augmentation du taux moyen de l’Ig m dans les IM malignes, en

particulier le myélome, comparativement aux MGUS.

Par rapport à la plupart des grandes séries internationales, notre série se

distingue par :

o La faible fréquence de la macroglobulinémie de Waldenström,

o La fréquence relativement élevé des MM à chaines légères,

o Le retard dans le diagnostic des IMM, particulièrement du MM,

expliquant la lourdeur de la prise en charge des patients.


214cas.

169

Par ailleurs, l’amélioration des techniques, allant de pair avec l’évolution

de la biologie, joue probablement un rôle prépondérant dans la mise en évidence

de profils diversifiés.

A la lumière de nos résultats, il serait intéressant de pouvoir compléter ce

travail, par une exploitation ultérieure davantage ciblée sur une IM précisée (le

MM par exemple) ou pourquoi pas le suivi de l’évolution des MGUS, états pré

néoplasiques.

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