Formulir Ijin Kerja Kontraktor (Contractor Work Permit)Rev. 0Halaman : 1 dari 1

INFORMASI UMUM

Nama Perusahaan :

Departemen Pengguna :

Lokasi Kerja :

Uraian Kerja :

Tanggal /Jam mulai: Tanggal/ Jam selesai:

DAFTAR PERIKSA Y T

1. Pekerja telah terlatih & kompeten untuk pekerjaan khusus ini?

2. Pengawas pekerjaan ini memiliki pengetahuan/ kecakapan yang dibutuhkan untuk mengawasi pekerjaan dimaksud?

3. Apakah pekerjaan ini memiliki Standard Operation Procedure (SOP)?

4. Penilaian Resiko (JSA) telah dilakukan? (lampirkan)

5. Penilaian Resiko telah mencakup rencana pertolongan darurat?

6. Peralatan Kerja dan peralatan keselamatan dalam kondisi layak dan aman untuk digunakan?

7. Pekerjaan tersebut menggunakan peralatan khusus yang terdaftar (misal: crane, boiler, dll)

8. Pekerjaan ini telah dikomunikasikan dengan pengawas dan karyawan?

IZIN TAMBAHAN Y T (lampirkan, jika jawabannya Ya) Y T

Electrical (Lock Out Tag Out) Izin Memasuki Ruang Terbatas

Ijin kerja bekerja diketinggian (1.8 meter) Izin Kerja Panas

Ijin penggunaan Bahan Berbahaya Beracun (B3)

BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T BAHAYA K3L BERESIKO TINGGI Y T

Api – bahan yang mudah menyala atau terbakar Sumber energi (listrik, uap, mekanis)

Percikan bunga api, pemotongan, dan penggerindan. Kerja pada ketinggian /Lubang terbuka

Debu/kabut/asap atau bahan kimia berbahaya Akses, jalan keluar dan pergerakan terbatas

PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA

Menyatakan bahwa lokasi kerja telah diperiksa, dan semuatindakan pencegahan akan dipatuhi.

Menyatakan bahwa prosedur keselamatan telah diperiksa dan izinbekerja diberikan.

Penerima permit - Nama Pemberi permit - Nama

Paraf Tanggal/ Jam Paraf Tanggal/ Jam

Ijin Kerja Ini berlaku sampai dengan hari/ tanggal / Jam :