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Il calcolatore di bolo per gestire
in autonomia la terapia insulinica
in un paziente diabetico con
leucemia
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Presentazione del caso (1)
• Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha dimostrato che il
buon controllo glicometabolico e la riduzione delle ipoglicemie
diminuiscono il rischio per complicanze microangiopatiche nel diabete
mellito di tipo 1 e, per raggiungere questi obiettivi, l’autocontrollo della
glicemia è l’arma più efficace come dimostrato da altri studi.
• Solo con un attento e costante monitoraggio della glicemia si può
individuare la terapia insulinica più appropriata e personalizzata per il
singolo paziente. Difatti, per normalizzare la glicemia e ridurre il rischio di
ipoglicemia, è pratica clinica ampiamente condivisa consigliare al paziente
diabetico di tipo 1 di misurare la glicemia prima di ogni iniezione di insulina
in modo tale da aggiustarne il dosaggio in base al valore della glicemia
misurata, al contenuto dei carboidrati del pasto e all’attività fisica svolta.
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Presentazione del caso (2)
• Pertanto, l’autocontrollo della glicemia è considerato una componente
essenziale nell’autogestione quotidiana di questi pazienti (1-2). Tale
evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2
insulino-trattato.
• Premesso ciò, avere a disposizione uno strumento avanzato, dotato di un
calcolatore di bolo, che sia in grado di suggerire la quantità di insulina da
iniettare è, decisamente, di grande aiuto.
• Il caso clinico qui presentato è quello di un persona con diabete di tipo 2
che, per necessità, ha dovuto adottare una terapia insulinica basal-bolus.
• Uomo, diabetico dal 2008, 38 anni, coniugato, due figli, agricoltore.
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Anamnesi e indagini diagnostiche (1)
Anamnesi familiare
•Padre affetto da ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, deceduto a 68 per ictus
•Madre affetta da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina
Anamnesi personale
•Non fumatore
•Non beve alcolici
•Sovrappeso postpuberale, ha seguito con scarsa compliance diete ipocaloriche
•Attività fisica media
•Glicemia a digiuno 151 mg/dl e 141 mg/dl eseguite nei giorni precedenti alla prima visita
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Anamnesi e indagini diagnostiche (2)
Esame obiettivo all’esordio•Peso 90 kg, altezza 171 cm, BMI 30,8 kg/m2
•Circonferenza vita 101 cm
•PA 120/85 mmHg, Fc 82 bpm
•Non soffi cardiaci né vascolari; polsi periferici presenti. Niente di patologico da segnalare
Esami ematochimici all’esordio•HbA1c 6,9%
•Colesterolo tot. 192 mg/dl, HDL 46 mg/dl, trigliceridi 145 mg/dl, LDL 117 mg/dl
•Creatininemia 0,9 mg/dl
•ALT 23 UI, AST 18 UI
•Restanti esami nella norma
Diagnosi: diabete mellito di tipo 2.
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• Viene prescritta la seguente terapia:
– correzione degli errori alimentari, con dieta da 1800 cal/die ricca in fibre e alimenti a basso indice glicemico;
– aumento graduale dell’attività fisica: passeggiata di 45 minuti a passo svelto, 3-4 volte a settimana;
– metformina 1000 mg, 1 cp dopo pranzo e cena.
• A 4 mesi dall’inizio della terapia tutti i parametri erano significativamente migliorati (peso 84 kg; PA 120/75; glicemia a digiuno 95 mg/dl; CT 162 mg/dl; HDL 48 mg/dl; TG 101 mg/dl; LDL 94 mg/dl; HbA1c 6,1%).
• Complicanze croniche clinicamente silenti:– esame fondo oculare: no segni di retinopatia;
– microalbuminuria (A/C): 11,5 mg/mmol;
– ECG: ritmo sinusale, frequenza 82 b/min;
– pressioni distali: dx 1,01, sn 0,95;
– test per neuropatia: ROT, pallestesia, filamento, BTBV e ortostatismo nella norma.
Proposte terapeutiche (1)
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Proposte terapeutiche (2)
• Fino a giugno 2012, il paziente è tornato a controllo ogni 6 mesi, riportando
compenso glicemico ottimo e stabile (HbA1c compresa tra 5,9 e 6,4%) e non
ha sviluppato alcuna complicanza cronica.
• A ottobre 2012 chiede di anticipare il controllo periodico. Alla visita riferisce
che, da circa 4 settimane, gli è stata diagnosticata una “leucemia acuta
promielocitica” e che, da 2 settimane, è in trattamento chemioterapico
secondo lo schema “GIMEMA AIDA 2000”, che prevede anche l’uso
periodico di prednisone a dose variabile.
• All’esame obiettivo appare notevolmente dimagrito, riferisce astenia,
esibisce controlli a domicilio della glicemia decisamente pessimi (250/350
mg/dl) e HbA1c 10,5%, controlli effettuati su consiglio dell’ematologo che lo
segue.
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Proposte terapeutiche (3)
• Si propone una dieta da 2200 kcal in sei pasti. In particolare, si educa il
paziente a rispettare gli spuntini previsti tra i pasti principali e a scegliere
pasti a uguale contenuto di carboidrati.
• Si sostituisce la metformina con terapia insulinica basal-bolus (analogo
rapido: 6 UI a colazione, 10 UI a pranzo, 10 UI a cena; analogo basale: 20
UI bedtime) e si danno istruzioni su somministrazione dell’insulina,
autocontrollo della glicemia e gestione delle ipoglicemie.
• Dopo una settimana, il paziente torna a controllo mostrando profili glicemici
accettabili. Riferisce che date le sue condizioni precarie e i continui controlli
presso il centro di Ematologia, trova difficoltoso rispettare gli appuntamenti
presso il nostro CAD e chiede di essere istruito per poter gestire in
autonomia il diabete.
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Proposte terapeutiche (4)
• Si raccomanda al paziente di aderire con maggiore attenzione alla terapia
nutrizionale prescritta, mantenendo costante il contenuto in carboidrati dei
pasti, e di praticare l’autocontrollo in maniera intensiva (almeno 5 glicemie
al giorno).
• Gli viene proposto, e quindi istruito all’uso, un nuovo glucometro con
calcolatore di bolo per migliorare l’autogestione della terapia insulinica in
particolare in relazione ai livelli di glicemia riscontrati prima dell’iniezione
della stessa.
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Misuratore con calcolatore di bolo
Vengono scelte le seguenti impostazioni:
• inserimento delle unità di insulina rapida ai pasti principali;
• correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 100 e 140 mg;
• fattore di correzione = 50 mg;
• durata dell'insulina = 4 h;
• uso della funzione insulina attiva.
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Follow-up
• Si invita il paziente a ritornare dopo un mese per eventuali correzioni della
terapia insulinica ma, in realtà, nei mesi successivi, egli sistematicamente
disdice telefonicamente gli appuntamenti e si giustifica dicendo che i valori
delle glicemie sono ottimi e che il suo principale pensiero rimane la lotta
contro la leucemia di cui soffre.
• A maggio 2013, finalmente, torna a controllo. Il suo umore e il suo aspetto
fisico sono migliorati e riferisce che la leucemia è in remissione. Mostra
esami ematochimici eccellenti e profili glicemici accettabili (slide successiva).
• Esami ematochimici:
– HbA1c 6,7%;
– glicemia a digiuno 114 mg/dl;
– restanti esami nella norma.
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Discussione
• Il caso presentato è molto particolare: il paziente in questione era
fortemente motivato a effettuare l’autocontrollo, a iniettare le dosi di insulina
suggerite dallo strumento, in particolare, a rispettare la dieta prescritta, al
fine di non aggravare le sue condizioni fisiche già precarie.
• Certamente è impensabile prescrivere uno strumento avanzato senza
adeguata educazione e senza un costante supporto da parte del
diabetologo di riferimento, ma i vantaggi dello stesso sono estremamente
evidenti.
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Conclusioni
• L’utilizzo del misuratore con calcolatore di bolo ha consentito al paziente di
adeguare la terapia insulinica ai livelli di glicemia rilevati a domicilio –
peraltro, in un periodo caratterizzato da un’estrema variabilità glicemica,
causata dall’uso periodico di cortisone previsto dallo schema
chemioterapico per la cura della leucemia – raggiungendo, così, una
maggiore sicurezza personale nell’autogestione del trattamento, ottenendo
profili glicemici accettabili, un’efficace prevenzione delle ipoglicemie e
riducendo, altresì, gli errori legati al calcolo delle dosi di insulina da
praticare.
• In altre parole, il reflettometro in questione è stato un valido alleato nella
gestione della terapia insulinica sia per la titolazione nelle fasi iniziali sia
per la personalizzazione nei mesi successivi.
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Bibliografia
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of
intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-
86.
2. Consensus Autocontrollo SID-AMD. “Raccomandazioni per l'autocontrollo della
glicemia nel paziente diabetico”: http://www.aemmedi.it/files/Linee-
guida_Raccomandazioni/2013/RACCOMANDAZIONI%20%20PER%20L%27AUT
OCONTROLLO-signed.pdf