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Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione
multidisciplinare
Dott. Carlo B. Giorda
M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte
Centro Studi e Ricerche AMD
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% DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001
PEDIATRIA ; 0,7%
CHIRURGIA GENERALE ; 3,5%
OCULISTICA ; 3,7%
UROLOGIA ; 4,1%
CARDIOLOGIA ; 7,4%
NEUROLOGIA ; 8,5%
CHIRURGIA VASCOLARE ; 8,6%
RIABILITAZIONE; 9,6%
CARDIOCHIRURGIA ; 9,6%
MEDICINA GENERALE ; 15,9%
NEFROLOGIA ; 19,9%
ENDOCRINOLOGIA; 37,7%
UNITA' CORONARICA ; 37,9%
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%
Serie1
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Prevalenza di diabete o alterazioni del metabolismo glucidico in pazienti con SCA
Solo dieta16%
Insulina29%
Ipogl orali50%
Terapia combinata
5%
Diabete14% IFG
5%
IGT32%
Normali49%
Diabete46%
IFG3%
IGT22%
Normali29%
Diabete noto 31%
Diabete non noto 69%
Totale
The Euro Heart Survey on diabetes and the heart
Bartnik M , European Heart Journal 2004; 25: 1880– 1890
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McGuire DK GUSTO-IIb Eur Heart J 2000; 21:1750-8
ST STDIAB
NO DIAB
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Cumulative event curves for different outcomes in patients with and without diabetes. RRs and CIs are given by univariate Cox regression analysis.
OASIS RegistryMalmberg K et al,Circulation 2000;102:1014
Patients affected byACS without ST elevation
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Mortalità dopo IMA in diabetici trattati con strategia invasiva precoce
1.3%
4.1%
4.9%
9.7%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Mortalità ospedaliera Mortalità a lungo termine
Non diabete Diabete
HR 3.47 (95% CI: 1.57 -7.4)
HR 2.11(95% CI: 1.33 to 3.36)
Müller C Diabetologia 2004; 47: 1188– 1195
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Per quali ragioni il diabete comporta una
prognosi particolarmente sfavorevolenell’ambito delle Sindromi Coronariche Acute
?
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dislipidemiadislipidemia
obesitàobesità
ipertensioneipertensione
trombofiliatrombofilia
iperglicemiaiperglicemia
insulino- resistenzainsulino-
resistenza
IL “CONTENITORE” DIABETE DI TIPO 2
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N.B. :L’Iperglicemia all’esordio della SindromeCoronarica Acuta può
presentarsi anche in soggetti non notiper essere diabetici
IPERGLICEMIA
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Dal diabete al ruolo dell’iperglicemia “da stress”:
due problematiche diverse
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Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA
Non diabetici
Diabetici
Capes SE, Lancet 2000; 355: 773– 78
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Metanalisi: iperglicemia e rischio relativo di mortalità entro 30 giorni dall’ictus
2.43
3.28
3.07
2
1.3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
emorragico
ischemico
ogni stroke
Non diabetici Diabetici
Iperglicemia definita da >110 a >144 mg/dl
Iperglicemia definita da >110 a >126 mg/dl
Iperglicemia definita da >120 a >126 mg/dl
Capes SE, Stroke 2001; 32:2426-2432
R.R.
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Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute MyocardialInfarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005 Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital
Mortality after Acute Myocardial Infarction
Predictor OR p
Age 1.06<0.0001SPB 0.98<0.0001HR/5 beats 1.13 <0.001Current smoker 0.29 0.02Previous Aspirin Use 0.350.002Peak troponin/10 U 1.020.02Admission Glucose
<161 mg/dl 1.0162-217 mg/dl 1.14 ns218-300 mg/dl 2.84 0.04>301 mg/dl 5.03 0.001
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Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute MyocardialInfarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005
HbA1c measured within 2 years OR (95% CI) before admission (>2)
First quartile 1.0Second quartile 0.64 (0.17-2.33)Third quartile 1.01 (0.31-3.27)Fourth quartile 1.08 (0.31-3.23)
HbA1c measured within 2 years before admission did not predictIn-hospital mortality after AMI in Diabetic Patients
CONCLUSION: ACUTE HYPERGLYCEMIA, AND NOT LONG-TERM GLYCEMIC CONTROL, AFFECTS IN-HOSPITAL AMI MORTALITYIN DIABETIC PATIENTS
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ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION.
Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005
Coagulationactivation
Amplified Inflammatory
Immune reactions
Endothelialdysfunction
FREE RADICALFORMATION
HYPERGLYCEMIA
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ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION.
Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005
Hyperglycemia during AMI
Arrhythmias and QT elongation
Impairment of ischemic pre-conditioning
Impaired LV function Increased infarct size
Increased incidence of no-reflow phenomenon
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Iperglicemia in corso di sindromi coronariche acute
Iperglicemia in paziente diabetico noto
Iperglicemia in paziente diabetico non diagnosticato
Iperglicemia in paziente NON diabetico:“da stress”
A qualunque gruppo appartenga, l’iperglicemia è sempre un fattore prognostico sfavorevole e
deve essere comunque trattataL’HbA1c durante il ricovero potrebbe aiutare la diagnosi
differenzialeEntro tre mesi dall’evento, OGTT !
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Cooperative Cardiovascular Project 2005
A QUALE LIVELLO DI GLICEMIA INIZIA IL RISCHIO ?
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Tutte le iperglicemie indipendentemente dalla diagnosi di diabete
Gli accertamenti diagnostici vanno eseguiti dopo
Chi trattare?
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Significato prognostico delle ipoglicemie nelle prime ore post-infartuali
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ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005
AIM: To investigate the associations between glycometabolic state at
admission and during hospitalization and 2 yrs all-cause mortality risk among a cohort of patients with diabetes admitted with ACS
-Unstable Angina-Non Q wave MI
using data from a single-centre consecutivepatient registry collected during 1988-98 (Goteborg,
Sweden)
713 consecutive patients : 105 on diet alone204 on insulin alone254 on SU alone 8 on MET alone 115 on combination therapies
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ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005
Adjusted all cause mortality according to the quartile ofBG at admission
Quartiles 1 2 3 4mg/dl <153 154-208 209-274 >275
(n=177) (n=168) (n=169) (n=172)
Adjusted HR quartile 4 vs 1 (95% CI)
Deaths in-hospital 2.46 (1.12-5.42) p<0.0001Deaths within 30 days 2.41 (1.22-4.77) p<0.0001Death within 2 years 1.69 (1.14-2.51) p<0.0001
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ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005
Association between the lowest recorded BG duringHospitalization and incidence of death within 2 years.
Adjusted HR (95% CI)
< 55 mg/dl (n=44) 1.93 (1.18-3.17)
56-119 mg/dl (n=364) 1.0
> 120 mg/dl (n=276) 1.48 (1.09-1.99)
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ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005
Hypoglycemia
Counterregulatory catecholamine increase
Precipitation or acceleration of ischemia
Increased Myocardial damage
The association of both hyper- and hypoglycemia with post-ACSMortality risk underscores the importance of continuous investigationTo define the optimal glycemic control strategies during and after ACS
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Le prove di efficacia dei trattamenti
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Studio DIGAMI: mortalità nei gruppi a rischio diverso
13,5%
6,5%
15,2%17,5%
12,3%13,0%
26,0%
22,0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
NI/ BR NI/ AR I/ BR I/ AR
Mortalità dopo 3 mesi
controllo infusione
18,0%
8,6%
31,8%
27,0%
21,5%18,5%
46,0%
36,0%
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
NI/ BR NI/ AR I/ BR I/ AR
Mortalità dopo 1 anno
controllo infusione
Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65
-52%; p= .046
-52%; p= .020
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
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Studio Van den Berghe 2001:mortalità intraospedaliera
8,0%
4,6%
1,8%1,7%
20,2%
10,6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Totale < 5gg UTI >5 gg
Mortalità in UTI
convenzionale intensiva
10,9%
7,2%
26,3%
16,8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
tutti UTI > 5 gg
Mortalità in ospedale
convenzionale intensiva
p<.04
p= .9
p= .005
p= .01
p= .01
Van den Bergh G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367
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Controllo glicemico nei 3 gruppi
Malmberg K. et al. EHJ 2005DIGAMI 2
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DIGAMI 2: mortalità
Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661
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DIGAMI 2: analisi epidemiologica
Predittori di mortalità
Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661
Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della Hb A1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20%
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E’ possibile eseguire RCT sull’iperglicemia un acuto nella
situazione attuale?
Riflessione
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Fallito per arruolamento insuffic
iente
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Come trattare?Schemi terapeutici
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Esempio di protocollo di terapia insulinica e.v.
Obiettivo glicemico: 80-180 mg/dL
Infusione: 10- 100 Unità/ 100 ml 0.9% Na Cl con pompa
Inizio terapia: I pazienti trattati con ipoglicemizzante orale entro 24 ore iniziano quando
glicemia >120 mg/dL. Tutti gli altri quando è >70 mg/ dl
Fine terapia: quando il paziente si alimenta ed ha ricevuto la prima dose di insulina s.c.
Fluidi endovenosi: 5-10 g di glucosio per ora (soluzioni glucosate, TPN, nutrizione
enterale…)
Markovitz L. Endocr Pract 2002, 8: 10– 18
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Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese
Glicemia Algoritmo (U/h di insulina)Glicemia Algoritmo (U/h di insulina)
11 22 33 44
<70<70 nono nono nono nono
70-10970-109 0.20.2 0.50.5 11 1.51.5
110-119110-119 0.50.5 11 22 33
120-149120-149 11 1.51.5 33 55
150-179150-179 1.51.5 22 44 77
180-208180-208 22 33 55 99
210-239210-239 22 44 66 1212
240-269240-269 33 55 88 1616
270-299270-299 33 66 1010 2020
300-329300-329 44 77 1212 2424
> 330> 330 44 88 1414 2828
((D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2430-2437, 2003)D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2430-2437, 2003)
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Nuove frontiere
Esiste un “door to needle” del trattamento insulinico
dell’iperglicemia?
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Diabete iperglicemia e outcomes
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Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (1)
La glicemia deve sempre essere presente negli esami di lab all’ingresso (evidenza A)
Prevedere il successivo monitoraggio glicemico (B)
Considerare trattamento intensivo per valori > 180. indipendentemente dalla diagnosi di diabete (B)
In assenza di evidenze conclusive, l’obiettivo da porsi è di mantenere tra 90 e 140 senza ipo
AHA Statement 2008
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Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (2)
L’infusione endovenosa di insulina è attualmente il trattamento più efficace (evidenza B)
Iniziare il trattamento il più presto possibile (C)
Se l’ospedalizzazione avviene in non ICU prevedere almeno terapia con insulina s.c. (B)
Nei soggetti senza diagnosi precedente di diabete definire la diagnosi prima della dimissione (OGGT, Hba1c) (B)
AHA Statement 2008
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La gestione multicollaborazione cardiologo diabetologo
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Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese
LG ESC EASD 2007
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Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese
Durata del ricoveroDurata del ricovero
Esistono molti lavori che evidenziano come la durata del ricovero dei diabetici sia aumentata sino al 60%, con aumento dei re-ricoveri(anche dati italiani).
Esistono più lavori (anche un trial) che evidenziano come la presenza di un team multidisciplinare intraospedaliero riduca la durata della degenza e la frequenza di re-ricovero
Non esistono dati di tale tipo specificamente su ricoveri cardiologici o SCA (auspicabili)
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Consensus SCA e diabete. Di Pasquale, Giorda, Novo e Rivellese
Necessità di nuovi modelli di Necessità di nuovi modelli di assistenzaassistenza
Auspicare superamento della consulenza, a favore della creazione di team medici e infermieristici per il problema delle SCA nel paziente iperglicemico
Arrivare a protocolli condivisi intraospedalieri. Raccolta dati per audit. Riunioni periodiche per la revisione
Formazione comune di tutti le figure coinvolte (anche infermieri)
Coinvolgimento del MMG già alla dimissione?
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LA POSIZIONE DELLA CARDIOLOGIA USA
Compelling evidence for tight glucose control in patients in the intensive care unit (…) supports the importance of intensive insulin therapy to achieve a normal blood glucose level in critically ill patients
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary. Circulation. 2004; 110: 588- 636
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Grazie per l’attenzione
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Effetti del GLP- 1 sulla disfunzione del VS in corso di infarto del miocardio
Lazaros A Circulation 2004; 109: 962- 965
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Protezione del miocardio ischemico con Glucagon Like Peptide- 1
In vivo In vitro
Controlli
GLP- 1
Controlli
GLP- 1
Bose AK Diabetes 2005; 54: 146– 151
Dimensione dell’infarto espressa come percentuale della zona a rischio